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También publicado en inglés con el título:
Nutrition and an active life: from knowledge to action.


ISBN 92 75 11612 1
© Organización Panamericana de la Salud, 2006


Biblioteca Sede OPS – Catalogación en la fuente


Organización Panamericana de la Salud
Nutrición y vida activa: del conocimiento a la acción.


Washington, D.C.: OPS, © 2006.
(Publicación Científica y Técnica No. 612)


ISBN 92 75 31612 0


I. Título II. Serie
1. NUTRICIÓN
2. PROGRAMAS DE NUTRICIÓN
3. POLÍTICAS DE NUTRICIÓN
4. EJERCICIO
5. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES


NLM QU 145


La Organización Panamericana de la Salud dará consideración muy favorable a las
solicitudes de autorización para reproducir o traducir, íntegramente o en parte, alguna
de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de información deberán dirigirse
al Área de Publicaciones, Organización Panamericana de la Salud, Washington, DC, Es-
tados Unidos de América, que tendrá sumo gusto en proporcionar la información más
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comiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de
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CONTENIDO


Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v


Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii


Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix


La contribución de la ciencia a la acción


Repercusiones normativas y programáticas de la investigación sobre
la importancia de la nutrición en la primera infancia a largo plazo:
lecciones aprendidas del estudio de seguimiento del INCAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Reynaldo Martorell


Aporte de la investigación a las políticas de alimentación
del lactante en América Latina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Cesar Victora, Elaine Albernaz y Chessa Lutter


Micronutrientes: intervenciones exitosas para remediar las
deficiencias específicas


Control de los desórdenes por deficiencia de yodo:
la contribución de la experiencia ecuatoriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Wilma B. Freire, Koenraad Vanormelingen y Joseph Vanderheyden


Programa de fortificación de azúcar con vitamina A en Guatemala:
logros y dificultades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Omar Dary, Carolina Martínez y Mónica Guamuch


Control de la deficiencia de vitamina A en Nicaragua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
José O. Mora, Gloria E. Navas, Josefina Bonilla e Ivette Sandino


Fortificación de la harina de trigo con ácido fólico y prevención
de defectos del tubo neural en Chile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Eva Hertrampf


Estrategias integradas al nivel local


Análisis de lactancia materna en el Brasil: de las recomendaciones
internacionales a la política local . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Marina Ferreira Rea y Maria de Fátima Moura de Araújo


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Proyecto “La mejor compra” en el Perú: recomendaciones sobre nutrición
en el contexto real del mercado urbano local . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Bruno M. Benavides


Agita São Paulo: promoción de una vida activa como
forma de vida en el Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Sandra Mahecha Matsudo y Victor Rodrigues Matsudo


Promoción de modos de vida activos y espacios urbanos saludables:
la transformación cultural y espacial de Bogotá, Colombia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Ricardo Montezuma


Estrategias integradas al nivel nacional


Mejorar la nutrición en México: el uso de la investigación para la toma
de decisiones sobre políticas y programas de nutrición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Juan A. Rivera


Respuesta de las políticas públicas a la transición epidemiológica
y nutricional: el caso de Chile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Fernando Vio y Ricardo Uauy


Transporte, desarrollo urbano y seguridad ciudadana en América Latina:
su importancia para la salud pública y una vida activa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Enrique R. Jacoby, Ricardo Montezuma, Marilyn Rice, Miguel Malo y Carlos Crespo


Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261


iv Contenido


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PREFACIO


La presente obra, escrita por destacados expertos en el ámbito de la salud pública in-
ternacional vinculados con la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y con va-
rias instituciones colaboradoras de esta, muestra la manera en que la investigación en
materia de nutrición y promoción de modos de vida activos ha sentado las bases para
la formulación de políticas públicas y para el diseño, la ejecución, el seguimiento y la
evaluación de programas.


Los conocimientos científicos en esta esfera y sus aplicaciones nos benefician a todos.
Se describen aquí diferentes tipos de intervenciones dirigidas a las madres y los niños,
la población económicamente activa, los adultos mayores y todos los grupos etarios
cuyo modo de vida sedentario favorece la aparición de enfermedades no transmisibles
como los trastornos cardiovasculares, la diabetes mellitus y diversos tipos de cáncer.


En conjunto, las colaboraciones aquí reunidas abordan una amplia gama de temas.
Cabe destacar las medidas dirigidas a los individuos, como las que recalcan la impor-
tancia de la lactancia materna y la prevención de las deficiencias de micronutrientes, la
mala nutrición, el sobrepeso y la obesidad. A un nivel más complejo e intersectorial, se
destacan el efecto de la urbanización rápida sobre los perfiles epidemiológicos; los be-
neficios y las limitaciones de la comunicación social y el mercadeo social para fomentar
una mejor nutrición y un modo de vida más activo, y la función de la planificación y la
estructura urbanas para generar comportamientos más saludables y lograr los niveles
recomendados de actividad física. Por último, se exploran los efectos sinérgicos sobre la
salud humana y la calidad de la vida urbana que puede ejercer el establecimiento de
lazos estrechos de asociación entre la salud pública y los sectores de desarrollo urbano,
que juntos pueden aumentar la seguridad vial, reducir la delincuencia y la violencia ur-
bana, proteger el ambiente y preservar los espacios públicos.


De las aldeas rurales remotas a las metrópolis más grandes del mundo, Nutrición y
vida activa: del conocimiento a la acción abarca una diversidad de entornos latinoamerica-
nos y estrategias eficaces y bien integradas. En cada caso, se describen los factores de-
terminantes físicos, sociales, culturales y económicos de la salud, en particular su rela-
ción con los hábitos alimentarios y el nivel de actividad física, así como la forma en que
la implantación de políticas públicas favorables a la salud y las intervenciones basadas
en datos científicos pueden mejorar tanto el estado de salud como la calidad de vida en
el plano individual y el poblacional.


Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) adoptados por las Naciones Unidas
en el año 2000 han hecho surgir la idea de que invertir en la salud del pueblo debe ser
el núcleo central del programa mundial de desarrollo. Los ODM relacionados con la
salud se han establecido como la base fundamental para la cooperación técnica de la
OPS durante el próximo decenio. La serie de resultados de investigación que se presen-
tan en Nutrición y vida activa: del conocimiento a la acción aspira a prestar apoyo a los Es-
tados Miembros de la Organización para que cuenten con instrumentos eficaces y prác-


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ticos que les ayuden a armonizar los planes y prioridades nacionales de salud con los
ODM.


Cinco de los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio reciben atención especial en
este libro, a saber: objetivo 1: erradicar la pobreza extrema y el hambre; objetivo 4: re-
ducir la mortalidad de los niños menores de 5 años; objetivo 5: mejorar la salud ma-
terna; objetivo 7: garantizar la sostenibilidad del medio ambiente; y objetivo 8: fomen-
tar una asociación mundial para el desarrollo socioeconómico.


Los Objetivos de Desarrollo del Milenio son hitos importantes para el progreso en la
esfera del desarrollo humano que incorporan indicadores pertinentes de la eficacia de
los sistemas sanitarios para abordar los problemas fundamentales de salud que pueden
responder a las intervenciones. Mediante el fomento de la participación social y el au-
mento de los conocimientos básicos sobre los asuntos de salud pertinentes, la OPS pre-
tende habilitar a la comunidad mundial para que colabore en el cumplimiento de los
ODM. En este sentido, Nutrición y vida activa: del conocimiento a la acción es un aporte im-
portante que reviste un interés especial para los profesionales y los investigadores que
trabajan en los ámbitos de la promoción de la salud y la educación de la comunidad, la
nutrición, la salud maternoinfantil, la actividad física, la formulación de políticas públi-
cas, la planificación sanitaria y el desarrollo urbano, y la comunicación social.


Mirta Roses Periago
Directora
Organización Panamericana de la Salud


vi Prefacio


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AGRADECIMIENTOS


La Organización Panamericana de la Salud se propuso reunir en este libro la produc-
ción científica y las experiencias exitosas de los últimos años en las Américas de los pro-
gramas de nutrición y de la promoción de modos de vida activa, y difundir así en los
países de la Región y en otras regiones del mundo las lecciones aprendidas. Desde un
primer momento, la propuesta fue muy bien recibida, por lo cual expresamos nuestro
profundo agradecimiento a los autores que se hicieron eco del proyecto y con gran entu-
siasmo asumieron la responsabilidad de escribir los capítulos. La suma de estos aportes
ofrece un conjunto de conocimientos y experiencias de incalculable valor, que servirá de
guía para el diseño y la ejecución de políticas y programas similares, y ayudará a redu-
cir la alta prevalencia de trastornos por enfermedades nutricionales y crónicas.


En segundo término, quisiéramos agradecer a la doctora Gina Tambini, gerente del
Área de Salud de la Familia y la Comunidad de la OPS, su respaldo a este esfuerzo por
hacer conocer las experiencias y trabajos latinoamericanos sobre nutrición en una obra
de consulta dirigida a investigadores, académicos, estudiantes, formuladores de políti-
cas y directores de programas. Confiamos en que esta publicación les resultará muy útil
en sus actividades de investigación y docencia, así como en la ejecución de los diversos
programas y políticas de salud.


También deseamos manifestar nuestro especial agradecimiento a la doctora Judith
Navarro y su equipo del Área de Publicaciones de la OPS, quienes pusieron al servicio
de este proyecto su competencia y dedicación.


Wilma B. Freire1


Editor


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1Codirectora del Centro de Investigación en Salud y Nutrición de la Universidad San Francisco de Quito,
Ecuador. Hasta abril de 2005 fungió como Jefe de la Unidad de Nutrición de la Organización Panamericana
de la Salud, en Washington, DC, Estados Unidos de América.


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INTRODUCCIÓN


En los últimos años, la situación de salud en las Américas ha mostrado un progreso
apreciable debido no solo al mejoramiento de las condiciones de vida y al mayor acceso
a los servicios de salud, sino también a la puesta en marcha de programas y políticas de
nutrición de amplio alcance. Sin embargo, los trastornos por deficiencias nutricionales
persisten, y ahora, además, van acompañados de sobrepeso y obesidad, problemas que
son producto de prácticas inadecuadas de alimentación y de modos de vida poco salu-
dables. Esta coexistencia de trastornos de deficiencia nutricional y problemas de con-
sumo calórico excesivo se observa en casi todos los países. Mientras que la malnutrición
continúa afectando a los niños menores de 3 años y se manifiesta en forma de retraso
de la talla y anemia, el sobrepeso y la obesidad constituyen trastornos en aumento no
solo entre la población adulta sino también en la infantil.


El retraso de la talla oscila entre 10,5% en el Brasil y 46,4% en Guatemala, y las preva-
lencias más altas se registran en Bolivia, Ecuador, El Salvador, Haití, Nicaragua y Perú.
El bajo peso para la edad presenta prevalencias más elevadas en Ecuador, Guatemala,
Haití y Nicaragua, con niveles comprendidos entre 11% y 24%. Tanto las deficiencias de
micronutrientes como los problemas de sobrepeso y obesidad son el resultado de una
alimentación inadecuada y afectan sobre todo a los niños de corta edad y a las mujeres
durante el embarazo. La anemia en niños menores de 5 años, medida por valores bajos
de hemoglobina, está presente en todos los países con niveles de alrededor de 20%. En
las mujeres embarazadas las prevalencias están por encima de 30%, mientras que en las
mujeres en edad fértil son de alrededor de 25%. Al mismo tiempo, las prevalencias de
sobrepeso y obesidad en mujeres en edad fértil sobrepasan el 30% y afectan a la ma-
yoría de los países, con la excepción de Haití; además, también afectan a niños en edad
escolar.


Sin embargo, en las últimas décadas se ha logrado controlar varios de los trastornos
nutricionales, hasta el punto de que han dejado de constituir problemas de salud pú-
blica. Los logros obtenidos son el resultado de la aplicación de estrategias eficaces que
han demostrado que es factible luchar contra estos problemas y disminuir sus de-
vastadoras consecuencias.


Este libro recoge políticas y programas ejecutados en la Región que han contribuido
al mejoramiento global de la salud de la población, al reducir las altas prevalencias de
los trastornos nutricionales y promover modos de vida saludable. Es de esperar que
estas propuestas sirvan de ejemplo para que experiencias semejantes puedan reprodu-
cirse en otras comunidades y países, tanto dentro como fuera de la Región de las Amé-
ricas.


No todas las experiencias aquí presentadas han sido objeto de evaluaciones ri-
gurosas de efectividad. No obstante, luego de efectuar un análisis cuidadoso de los
programas considerados exitosos hemos decidido incluirlos por las siguientes razones:
ofrecen lecciones de programación por haber sido concebidas con visiones muy inno-
vadoras; se han ejecutado mediante procesos viables, por lo general suscitaron una


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amplia participación multisectorial, y han conseguido que las poblaciones benefi-
ciadas se sensibilicen sobre su derecho a la buena salud y nutrición. Los lectores sabrán
apreciar estos elementos y encontrarán en los programas una fuente de información,
consulta y reflexión.


Los capítulos del libro se organizaron en cuatro secciones: el primero consiste en una
revisión de las pruebas científicas y el segundo se enfoca en las intervenciones exitosas
en materia de micronutrientes. Las últimas dos secciones presentan estrategias, tanto
locales como nacionales, sobre factores relacionados con la nutrición y la adopción de
modos de vida más activos y saludables. Después de estas cuatro secciones, hay un ca-
pítulo que resume los mensajes del libro más sobresalientes y ofrece conclusiones basa-
das en ellos.


La primera sección consta de dos capítulos. En el primero de ellos Martorell examina
las consecuencias a largo plazo de la desnutrición temprana y la manera en que la in-
vestigación puede contribuir a mejorar las políticas y los programas en esta materia. El
capítulo se basa en las lecciones extraídas de una serie de estudios longitudinales, va-
rios iniciados en 1960 y aún en curso, realizados por el Instituto de Nutrición de Cen-
tro América y Panamá (INCAP) y por el mismo autor. Se trata de estudios únicos, por-
que comienzan con intervenciones a edades muy tempranas y sus efectos se siguen
hasta la adultez y la siguiente generación. En el capítulo siguiente, preparado por Vic-
tora, Albernaz y Lutter, también se revisan estudios realizados en América Latina en la
segunda mitad del siglo XX y su contribución al diseño de políticas relacionadas con la
alimentación infantil. Esta revisión se centra en el papel de los resultados de investiga-
ción al demostrar cómo repercute la lactancia materna en la salud y el crecimiento
infantiles.


La segunda sección, referente a las estrategias eficaces de los programas de micronu-
trientes, incluye cuatro capítulos. El primero, de Freire, Vanormelingen y Vanderhey-
den, describe la experiencia exitosa del programa de control de los desórdenes deriva-
dos de la deficiencia de yodo en el Ecuador; este programa constituyó un verdadero
hito, ya que promovió con gran éxito la yodación de la sal como la medida más efectiva
y de más bajo costo para combatir los trastornos derivados de la deficiencia de yodo en
las Américas. El segundo capítulo, de Dary, Martínez y Guamuch, trata del programa
de fortificación del azúcar con vitamina A ejecutado en Guatemala, una iniciativa que
no solo logró reducir los casos de ceguera por deficiencia de vitamina A, sino también
la morbilidad y mortalidad infantiles, al mejorar la respuesta inmune; esta experiencia
llevó a otros países a adoptar programas similares, como El Salvador, Honduras,
Nicaragua y Nigeria y Zambia. El capítulo resume la evolución de la fortificación de
azúcar en Guatemala de 1988 a 2005 y sus vicisitudes, y actualiza y complementa do-
cumentos previamente publicados sobre el tema. El tercer capítulo, de Mora, Navas,
Bonilla y Sandino, describe la experiencia del programa de control de la deficiencia de
vitamina A en Nicaragua y destaca las lecciones extraídas para que otros puedan
aprovecharlas. Nicaragua, al igual que otros países, reconoció la importancia de la vi-
tamina A en la salud y supervivencia de los niños y decidió adoptar un plan nacional
de control para mejorar su consumo, mediante las estrategias de suplementación y for-
tificación, porque son las más efectivas y de menor costo que podían implementarse en
el ámbito nacional. El cuarto capítulo, de Hertrampf, describe la exitosa experiencia
chilena de fortificación de la harina de trigo para disminuir la incidencia de defectos del
tubo neural, basada en el hecho de que la fortificación de alimentos ha demostrado ser
efectiva en la prevención de estas malformaciones, estrategia que ha tenido repercusión


x Introducción


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en países donde es posible identificar un alimento de consumo masivo susceptible de
fortificación. Hertrampf parte de una revisión del papel de los folatos en el proceso
metabólico, luego presenta algunas características epidemiológicas y clínicas de los de-
fectos del tubo neural y las estrategias efectivas para prevenirlos, y concluye con una
revisión de la experiencia chilena en la que demuestra los beneficios de la fortificación
de la harina de trigo con ácido fólico.


La tercera sección se centra en el análisis de las estrategias integradas al nivel local e
incluye cuatro capítulos. El primero, de Rea y Araújo, describe la experiencia brasileña
de promoción efectiva de la práctica de la lactancia materna exclusiva durante los pri-
meros 6 meses de edad y, después de la introducción de alimentos complementarios,
continuar la lactancia materna hasta los 2 años de edad o más; entre las diversas estra-
tegias utilizadas en esta experiencia, se destacan las campañas de promoción y los ban-
cos de leche humana. El segundo capítulo, preparado por Benavides, describe el pro-
grama denominado “La mejor compra”, que implementó el Instituto de Investigación
Nutricional de Lima (Perú) en alianza con organizaciones de base (comedores popula-
res), medios masivos de comunicación, el sector privado y la cooperación internacional.
El programa efectuó un seguimiento periódico de los precios de los alimentos en Lima,
la capital del país, con el propósito de identificar en los mercados locales los productos
alimenticios que contengan las unidades energéticas y proteicas más económicas. Esta
información sirvió para elaborar en los comedores populares recetas nutricionalmente
adecuadas, a precios más accesibles para los grupos de población de bajo ingreso. La di-
fusión de las recetas se acompañó de mensajes divulgados por los medios masivos de
comunicación y en actividades educativas. La evaluación del programa demostró, des-
pués de un período de solo cinco meses, que es posible mejorar la accesibilidad a ali-
mentos de alta calidad nutricional. El tercer capítulo, de Matsudo y Matsudo, se refiere
a un modelo exitoso para la promoción de una vida activa, el Programa Agita São Paulo.
Esta experiencia demuestra la efectividad de construir alianzas con organismos nacio-
nales e internacionales y de contar con respaldo político y un fuerte sustento científico.
El capítulo describe las características y evolución del programa, haciendo hincapié en
el enfoque multisectorial. La sección concluye con el capítulo de Montezuma sobre la
relación entre un entorno urbano y el aumento de la actividad física. El autor describe
la transformación de Bogotá, Colombia, proceso que contribuyó a contrarrestar la ten-
dencia de una creciente dependencia del transporte motorizado individual. Esa tenden-
cia se relaciona con el incremento del sedentarismo, factor que contribuye al aumento
del sobrepeso y la obesidad en los habitantes urbanos. La experiencia de Bogotá de-
muestra que el diseño urbano de las ciudades influye en forma directa e indirecta sobre
muchos comportamientos relacionados con la actividad física o el sedentarismo de las
personas, y que los cambios positivos en el ambiente físico tienen mayor potencial de
incrementar la actividad física que el que tienen las políticas dirigidas al comporta-
miento individual. Estos cambios incluyen mayor acceso a los medios del transporte
masivo y la creación de espacios públicos para peatones (como plazas, aceras y calles
peatonales), las ciclorrutas y los parques urbanos.


La cuarta sección se ocupa de las estrategias integradas adoptadas al nivel nacional
e incluye tres capítulos. El primero, de Rivera, demuestra que la investigación con una
misión en salud pública permite mejorar las condiciones de salud de la población me-
diante la aplicación del método científico al estudio de distintos objetos y niveles de
análisis. El autor demuestra que esta propuesta metodológica permite analizar en pro-
fundidad las condiciones de salud de la población mediante un enfoque multidiscipli-


Freire xi


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nario para generar información y puede mejorar la respuesta social organizada, lo que
resulta en políticas y programas de nutrición mejor diseñados. Asimismo, presenta
pruebas sobre el uso de resultados de investigaciones científicas que han generado ac-
ciones de gran impacto en la prevención y el control de la malnutrición en México. El
segundo capítulo, de Vio y Uauy, describe la historia de los problemas nutricionales en
Chile y los cambios logrados gracias a la adopción de políticas, la asignación de recur-
sos y la ejecución de programas que han permitido controlar en forma efectiva diversos
problemas nutricionales. Esta experiencia acumulada en un marco institucional nacio-
nal ha conducido a la búsqueda de otras intervenciones que tienen como propósito mo-
dificar el emergente problema del sobrepeso y la obesidad. Finalmente, y también sobre
esta temática, se presenta un capítulo de Jacoby, Montezuma y Malo, en el que se ana-
liza la situación común a las ciudades urbanas en las Américas: inseguridad, violencia,
estrés, inactividad física y desintegración social, factores reconocidos como de alto
riesgo para la salud de las personas y responsables de las epidemias de enfermedades
cardiovasculares, salud mental y obesidad que causan cerca de 60% de las muertes en
la Región. A diferencia del enfoque de los salubristas, Jacoby y sus colegas plantean que
los urbanistas deben abordar los problemas con un enfoque colectivo más que indivi-
dual, es decir, mejorando la calidad de vida urbana, preservando los ambientes salu-
dables y proporcionando infraestructura pública eficiente, como sistemas eficaces de
transporte y uso apropiado del suelo urbano.


Nos enorgullece presentar este libro a nuestros lectores, con la certidumbre de que
encontrarán estrategias, herramientas y perspectivas útiles para enfrentar los retos de
salud y nutrición en sus comunidades. Como se manifiesta a lo largo de sus páginas, no
existen soluciones mágicas; no obstante, es posible lograr progresos significativos me-
diante la selección de diversas acciones, dependiendo de la naturaleza del problema y
del entorno en que se ejecutan los programas. No hay una receta única, lo importante
es basarse desde el principio en pruebas científicas, y revisar las experiencias que han
resultado exitosas en otros contextos y que pueden proporcionar indicios confiables
para la viabilidad de una intervención dada y su adaptación a las circunstancias locales
de su propia comunidad o la región.


Wilma B. Freire


xii Introducción


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La contribución de la ciencia a la acción


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INTRODUCCIÓN


La malnutrición infantil es un grave pro-
blema de salud pública en América Latina y el
Caribe según el 5º Informe sobre la Situación de
la Nutrición en el Mundo publicado por el Co-
mité Permanente de Nutrición del Sistema de
las Naciones Unidas (1). Por ejemplo, se pro-
yecta que 11,8% de los niños preescolares en
esta Región tendrán retraso del crecimiento a
finales de 2005. Se informa que las tasas [de
prevalencia] de anemia en los niños pequeños
son alarmantemente altas; se ha observado
que de la mitad a tres cuartas partes de los
niños preescolares están anémicos (< 11 g/dL)
en Bolivia, Haití y Perú, según estimaciones
de encuestas nacionales recientes (1).


La malnutrición infantil es un problema
todavía más grave en África y Asia, donde se
proyecta que 34,5% y 25,7% de los niños
preescolares, respectivamente, tendrán re-
traso del crecimiento a finales de 2005. Sin
embargo, hay focos de malnutrición infantil
en varias subregiones de América Latina y el
Caribe donde ese problema es tan extenso
como en África y Asia. Se estima que en 2005
las tasas de retraso del crecimiento de los
niños preescolares son de 7,4% en el Caribe,
9,6% en América del Sur y 18% en América
Central. Entre los países con bajas tasas de
retraso del crecimiento de los niños preesco-


lares cabe citar a Chile, Cuba y Costa Rica,
con 1,5%, 4,6% y 6,1%, respectivamente. En
el otro extremo, los países con las máximas
tasas de retraso del crecimiento de los niños
preescolares son Guatemala, Honduras y Bo-
livia con 46,4%, 29,2% y 26,8%, respectiva-
mente; estas tasas son similares a las obser-
vadas en muchos países de África al Sur del
Sahara. La encuesta nacional de nutrición de
1998–1999 hecha en México demostró que en
el nivel nacional 17,8% de los niños preesco-
lares tenían retraso del crecimiento; sin em-
bargo, hubo una considerable variación en el
nivel subnacional, que guardó relación con
variaciones en el desarrollo económico regio-
nal (2). Las regiones del norte y del centro y
el Distrito Federal tuvieron tasas de retraso
del crecimiento de 7,1%, 14,5% y 13,2%, res-
pectivamente; estas tasas son inferiores a las
del sur, más pobre y con una población indí-
gena más numerosa, donde se observó que
29,2% de los niños preescolares tenían re-
traso del crecimiento. En la región meridio-
nal de México, las tasas fueron de 17,8% en
las zonas urbanas y de 42,4% en las rurales.


REPERCUSIONES NORMATIVAS Y
PROGRAMÁTICAS DE LA INVESTIGACIÓN


SOBRE LA IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN
EN LA PRIMERA INFANCIA A LARGO PLAZO:
LECCIONES APRENDIDAS DEL ESTUDIO DE


SEGUIMIENTO DEL INCAP


Reynaldo Martorell1


3


1Director, Departamento de Salud Mundial, Escuela
Rollins de Salud Pública, Universidad de Emory,
Atlanta, Georgia, EUA. Investigación apoyada por el
Centro Internacional Fogarty, Institutos Nacionales de
Salud, Bethesda, Maryland, EUA.


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El desarrollo económico, al igual que el re-
traso del crecimiento, varía entre regiones y
países. América Latina tuvo un ingreso na-
cional bruto (INB) per cápita de US$ 3.610 en
2001, comparado con US$ 519 y US$ 449 en
las regiones de África al Sur del Sahara y de
Asia meridional (que incluye a la India), res-
pectivamente (3). Los países menos desarro-
llados, un grupo formado por las naciones
más pobres del mundo que incluye sola-
mente un país americano, Haití, tuvieron un
INB per cápita de US$ 295. Guatemala, el
país con la máxima prevalencia de retraso
del crecimiento en la Región de las Américas,
tuvo un INB per cápita de US$ 1.670.


Se pueden hacer varias observaciones
sobre la malnutrición infantil y los ingresos
nacionales a partir de estos datos. Las tasas
de malnutrición infantil en las Américas son
incongruentes con el grado de desarrollo
económico nacional alcanzado en la Región.
La mayoría de los países, Guatemala y Mé-
xico, por ejemplo, poseen los recursos nece-
sarios para reducir en gran medida sus altas
tasas de malnutrición infantil, pero primero
deben hacer de esta meta una prioridad na-
cional. En segundo lugar, los países necesitan
poner en práctica políticas y programas efi-
caces en función del costo para abordar el
problema de la malnutrición infantil. Para
lograrlo, esas políticas y programas deben
orientarse por las mejores pruebas científicas
disponibles, y es preciso observar y evaluar
los programas para mejorar su funciona-
miento y ampliar al máximo su efecto en la
nutrición infantil.


El objetivo de este capítulo es analizar los
aportes a las políticas y programas prove-
nientes de un conjunto de estudios singular
en la historia de las investigaciones sobre nu-
trición infantil en el mundo, a saber, los estu-
dios longitudinales y de seguimiento del
INCAP (4). Estos estudios, realizados por el
Instituto de Nutrición de Centro América y
Panamá, un centro científico y técnico de la
Organización Panamericana de la Salud con
sede en la Ciudad de Guatemala, comenza-
ron en los años sesenta y continúan hasta la


fecha. Son singulares porque comenzaron
con una intervención nutricional en la pri-
mera infancia, cuyos efectos pueden seguirse
hasta la edad adulta y la generación si-
guiente. Los resultados de este conjunto de
estudios del INCAP muestran de una forma
convincente que la mejora de la nutrición en
la primera infancia tiene consecuencias favo-
rables a corto y largo plazos (5), lo que, por lo
tanto, ofrece una razón justificativa para acti-
vidades de fomento a los interesados en con-
vencer a las autoridades normativas de in-
vertir en nutrición maternoinfantil y también
permite informar a los administradores de
programas sobre la mejor forma de diseñar
las intervenciones nutricionales.


Siguen tres secciones: una descripción del
estudio longitudinal original y de sus princi-
pales resultados, un análisis de las caracterís-
ticas y de los principales resultados de los
estudios de seguimiento de 1988–1989 y de
otros subsiguientes, y un debate sobre el
aporte de los estudios del INCAP a diferen-
tes políticas y programas.


EL ESTUDIO LONGITUDINAL DEL
INCAP Y LOS PRINCIPALES RESULTADOS


Los estudios del INCAP comenzaron en
cuatro pueblos del departamento de El Pro-
greso en la región oriental de Guatemala.
Esta es una zona del país raras veces visitada
por turistas; el ambiente es seco y polvo-
riento y la población es ladina (es decir, mes-
tiza de habla hispana). Los pueblos se selec-
cionaron después de un largo y cuidadoso
proceso en el cual se escogieron dos pares de
pueblos similares; luego se escogió al azar un
pueblo de cada par que recibiría un suple-
mento nutritivo y los dos restantes, una be-
bida empleada como testigo.


Intervenciones nutricionales y médicas


En otras publicaciones se hacen descrip-
ciones detalladas de los estudios del INCAP
(4). El estudio longitudinal comenzó en 1969


4 Lecciones aprendidas del estudio de seguimiento del INCAP


01-Chap 1--1-22 4/17/06 1:36 PM Page 4




y duró hasta 1977. Su principal fin fue eva-
luar el efecto del mejoramiento de la ingesta
de proteína en el desarrollo mental de los
niños preescolares. En esa época se creía que
la deficiencia de proteína era la principal
causa de gran parte de la malnutrición infan-
til en el mundo. La bebida “de tratamiento”
se formuló como atole, una papilla caliente
consumida en Guatemala, hecha de Incapa-
rina, una mezcla de proteína vegetal prepa-
rada por el INCAP, con leche en polvo des-
cremada, azúcar y agentes saborizantes. El
atole proporcionó 11,5 g de proteína de alta
calidad por taza (180 ml). También contenía
energía (163 kcal/taza) así como vitaminas y
minerales, pero no era una buena fuente de
zinc. Este estudio se realizó con la intención
de proporcionar esta potente bebida nutri-
tiva a las mujeres y a los niños y luego medir
su efecto en el desarrollo mental al comparar
los resultados de varias pruebas en los pue-
blos de tratamiento y testigos.


El atole se proporcionó en un centro de su-
plementación alimentaria dos veces al día, a
media mañana y a media tarde con el fin de
reducir al mínimo las posibles influencias en
los patrones de consumo de las comidas en la
casa. Se permitió la asistencia de todos los
pobladores; sin embargo, se registró sola-
mente la de las mujeres embarazadas y lac-
tantes y los niños menores de 7 años de edad.
Se ofreció una taza a cada sujeto del estudio,
pero se proporcionó más si la persona lo de-
seaba. Se registró cuidadosamente la ingesta,
después de substraer las sobras de la canti-
dad proporcionada.


La bebida testigo carecía de proteína y
tenía solamente una pequeña cantidad de
azúcar y de agentes saborizantes; se le llamó
fresco y era similar a las bebidas locales ser-
vidas a la temperatura ambiente. El fresco
proporcionó 59 kcal/taza. El temor del con-
sumo de “calorías vacías” y el deseo de des-
tacar más el contraste del contenido de pro-
teína de las dos bebidas llevó a agregar
vitaminas y minerales al fresco para lograr
concentraciones similares a las encontradas
en el atole.


Los psicólogos del proyecto expresaron
preocupación de que la interacción social es-
tablecida como resultado de la asistencia al
centro de suplementación alimentaria, en sí,
pudiera influir en el desarrollo infantil. Por
esa razón, los procedimientos seguidos en
los pueblos consumidores de atole y fresco
fueron similares, incluso el diseño de los cen-
tros de suplementación alimentaria y el re-
gistro de la asistencia y la ingesta.


Otro cambio importante fue el estableci-
miento de dispensarios proveedores de ser-
vicios de atención preventiva y curativa, ad-
ministrados por auxiliares de enfermería
bajo la supervisión de un médico. Esos servi-
cios eran gratuitos y no estaban vinculados a
la participación en el estudio.


Efecto alimentario


Se cuantificó la alimentación casera de la
madre y del niño en encuestas de recorda-
ción de 24 horas y, con un análisis de los
datos de la ingesta de alimentos y suplemen-
tos, fue posible estimar el efecto neto de los
suplementos en la ingesta total de nutrientes.


El programa de administración de su-
plementos se diseñó para establecer una
enorme diferencia en la ingesta neta de pro-
teína entre los sujetos del estudio en los pue-
blos consumidores de atole y fresco, y eso se
logró en las mujeres y los niños. Sin em-
bargo, se produjeron diferencias imprevistas
en otros nutrientes porque los patrones de
consumo de los suplementos por parte de
las mujeres y los niños fueron diferentes en
los pueblos consumidores de atole y fresco.
Las mujeres bebían mayores volúmenes de
fresco que de atole, a tal punto que el aporte
energético del fresco y del atole era similar
a pesar de la diferencia en la densidad de
energía de ambas bebidas. Eso significó
también que la ingesta de vitaminas y mine-
rales por parte de las mujeres fue mayor en
los pueblos consumidores de fresco que en
los consumidores de atole porque se encon-
traban en concentraciones iguales en los
suplementos.


Martorell 5


01-Chap 1--1-22 4/17/06 1:36 PM Page 5




Por otra parte, en los niños menores de 3
años de edad, la ingesta de suplementos fue
mucho menor en los pueblos consumidores
de fresco que en los consumidores de atole, a
tal punto que la ingesta de proteína, pero
también de energía y otros nutrientes, fue
mayor en los últimos. La alimentación casera
de los niños pequeños se cuantificó cada 3
meses hasta los 36 meses de edad, a partir de
los 15 meses y luego cada 3 meses de ahí en
adelante, con un total de 8 veces en ese inter-
valo. Con estos datos y esta información
sobre la ingesta diaria de suplementos, el
promedio de la ingesta diaria total de pro-
teína (alimentación casera más suplemento)
fue de 9 g más en los pueblos consumidores
de atole que en los consumidores de fresco
(cuadro 1) (6). El promedio de la ingesta dia-
ria total de energía fue de 90 a 100 kcal más
en los pueblos consumidores de atole. Los
niños consumidores de atole pueden haber
reducido ligeramente su ingesta de alimenta-
ción casera según lo comprueba la mayor in-
gesta de alimentación casera en los pueblos
consumidores de fresco. Además, la ingesta
de vitaminas y minerales fue mayor en los
niños pequeños de los pueblos consumido-
res de atole (excluidos del cuadro 1). Por úl-
timo, los niños de 3 a 7 años de edad, al igual


que las mujeres, consumieron un mayor vo-
lumen de fresco que de atole.


Estos patrones de consumo probable-
mente reflejan la naturaleza y el atractivo de
las bebidas. Las madres y los niños de mayor
edad podrían beber mayores cantidades de
fresco, una bebida leve, que de atole, una be-
bida caliente y espesa. Por otra parte, las ma-
dres pueden haber considerado el atole como
un alimento y el fresco como una bebida re-
frescante y haberse sentido más motivadas a
ofrecer atole a los niños pequeños. Por tanto,
el diseño de la “proteína” se complicó por
causa de la percepción y de los patrones de
comportamiento de los sujetos del estudio.
En el caso de las mujeres, ambos suplemen-
tos aportaron cantidades de energía casi si-
milares, pero solamente uno contenía pro-
teína. En el caso de los niños pequeños, el
aporte a la alimentación fue amplio y no se li-
mitó a la proteína.


Resultados de importancia clave


Uno de los principales resultados del estu-
dio fue el hecho de que la administración de
suplementos alimentarios mejoró el peso al
nacer (7). Sin embargo, este análisis no habría
sido posible con el diseño aleatorizado. La


6 Lecciones aprendidas del estudio de seguimiento del INCAP


CUADRO 1. Contribución de los suplementos a la ingesta total de energía y proteína en niños de 15 a
36 meses de edad.a


Varones Niñas Desviación
Atole Fresco Atole Fresco estándar


(n = 128) (n = 135) Dif. (n = 118) (n = 104) Dif. agregada


Energía, kcal/d
Alimentación casera 785 814 –29 718 756 –37 213
Suplemento 156 26 130 150 2,3b 127 79
Ingesta total 941 840 101 868 779c 89 226


Proteína, g/d
Alimentación casera 20,1 22,5b –2,4 19,3 21,0 –1,7 5,9
Suplemento 11,0 0,0 11,0 10,5 0,0b 10,5 5,4
Ingesta total 31,1 22,5b 8,6 29,8 21,0b 8,8 7,5


aLos valores correspondientes a la alimentación casera son promedios hasta de ocho encuestas de recordación realizadas a los 15 meses
y cada 3 meses de ahí en adelante hasta cuando los niños cumplan 36 meses.


bp < 0,001.
cp < 0,01.
Fuente: Martorell R, Habicht JP, Klein RE. Anthropometric indicators of changes in nutritional status in malnourished populations. En:


Underwood B, ed. Proceedings, Methodologies for Human Population Studies in Nutrition Related to Health. Washington, DC: US Depart-
ment of Health and Human Services, National Institutes of Health; 1982:96–110. (NIH, Publicación No. 82-2462).


01-Chap 1--1-22 4/17/06 1:36 PM Page 6




comparación del peso medio al nacer de los
hijos de las mujeres consumidoras de atole
durante el embarazo con el de los hijos de las
consumidoras de fresco mostró solo una pe-
queña pero insignificante diferencia a favor
de los pueblos consumidores de atole. Sin
embargo, se realizaron otros análisis que
mostraron que el consumo de atole y, de ma-
nera imprevista, de fresco también, mejoró el
peso al nacer. Los análisis también mostraron
que la energía, en lugar de la proteína u otros
nutrientes del suplemento, permitía explicar
mejor la relación existente entre la ingesta de
suplementos durante el embarazo y el au-
mento del peso al nacer. Fue posible hacer
análisis para apoyar esta afirmación por las
escalas superpuestas en la ingesta de energía
proveniente de suplementos durante el em-
barazo en los pueblos consumidores de atole
y fresco. Puesto que el aporte de energía de
los suplementos fue similar en ambos tipos
de pueblos, por el hecho de que las mujeres
consumieron una mayor cantidad de fresco
menos rico en energía que el atole, los análi-
sis de la intención de tratar no pudieron de-
mostrar una diferencia entre los pueblos con-
sumidores de atole y los de fresco. Sin
embargo, la comparación de los grupos de
consumo alto y bajo indicó aumentos del
peso al nacer. En particular, las mujeres que
consumieron más de 20.000 kcal aportadas
por los suplementos durante el embarazo
(aproximadamente 111 kcal diarias si el con-
sumo había tenido lugar durante los últimos
6 meses del embarazo), en los pueblos consu-
midores de atole o de fresco, estuvieron
expuestas a la mitad del riesgo de tener un
bebé con bajo peso al nacer (< 2.500 g),
en comparación con quienes consumieron
menos de 20.000 kcal. Se tuvo cuidado de
controlar los posibles factores de confusión,
lo cual fue muy necesario por haberse dejado
de utilizar el diseño experimental en estos
análisis.


El principal resultado del estudio fue el
desarrollo mental. El crecimiento físico fue
un importante resultado del estudio, en gran
medida porque se necesitaba confirmar la


eficacia biológica del atole con el fin de inter-
pretar en la debida forma sus efectos en el
desarrollo mental. Por ejemplo, la falta de un
efecto en el crecimiento podría indicar que el
experimento de nutrición carecía de eficacia
y crear dudas sobre cualquier posible conclu-
sión referente a sus efectos en el desarrollo
mental. Se comprobó que el atole tuvo un
marcado efecto en el crecimiento, pero sola-
mente en los 3 primeros años de edad (8). Las
razones del efecto en los 3 primeros años de
edad, pero no entre los 3 y los 7 años, inclu-
yen mayores tasas de crecimiento, mayores
necesidades nutricionales relativas y enfer-
medades diarreicas más frecuentes y graves
en los niños más pequeños. Los patrones de
falta de crecimiento en los sujetos del estudio
apoyan la afirmación de una mayor vulnera-
bilidad de los niños pequeños; la falta de cre-
cimiento fue particularmente aguda en los
niños menores de 18 meses. A los 24 meses,
la talla de los niños aumentó a una tasa que
no fue diferente de la observada en los niños
de los países desarrollados (9). Por lo tanto,
aunque hubo falta de crecimiento antes de
los 2 años de edad, los niños de Guatemala
mantuvieron una cierta capacidad para cre-
cer mejor hasta su tercer año de vida en res-
puesta a una mejor nutrición.


Habicht, Martorell y Rivera (10) emplea-
ron un sencillo análisis fiel al diseño aleatori-
zado para examinar el efecto de la interven-
ción nutricional en el crecimiento infantil. Se
empleó el pueblo como unidad de análisis y
se compararon los pueblos consumidores de
atole y de fresco en cuanto a la talla de los
niños a los 3 años de edad antes y después de
la administración de suplementos (cuadro 2)
(6). La información de referencia provino de
una encuesta transversal de niños realizada
en 1968, un año antes del comienzo del estu-
dio. Las similitudes de los cuatro pueblos del
nivel de referencia son evidentes y reflejan el
cuidado con el cual se emparejaron; las dife-
rencias [en la talla de los niños] entre los pue-
blos grandes consumidores de atole y los
consumidores de fresco fueron de 0,15 cm
(mayores en los consumidores de atole) y


Martorell 7


01-Chap 1--1-22 4/17/06 1:36 PM Page 7




entre los pueblos pequeños, de 0,75 cm (ma-
yores en los consumidores de fresco). Asi-
mismo, las madres de los niños consumido-
res de atole en época temprana de la infancia
tenían 148,9 cm de estatura, casi idéntica a la
de las madres de los pueblos consumidores
de fresco, que tenían 149,0 cm de estatura,
con una desviación estándar agregada de 5,3
cm (11). Los niños consumidores de atole du-
rante toda la vida tenían 3,25 cm y 2,55 cm
más de talla en los pueblos grandes y peque-
ños, respectivamente, mientras que los con-
sumidores de fresco cambiaron poco y
aumentaron solo 0,70 cm y 0,20 cm, respecti-
vamente. El pequeño cambio en los pueblos
consumidores de fresco puede atribuirse al
azar, pero podría deberse también a la ener-
gía y a otros nutrientes del fresco, a los efec-
tos del fresco en el peso al nacer, al programa
de atención médica o a cualquier conjunto de
estos factores. Las diferencias en el cambio
neto (las diferencias logradas con el atole
menos las diferencias logradas con el fresco
con respecto a los valores de referencia) fue-
ron de 2,55 cm en los pueblos grandes y de
2,35 cm en los pequeños. La media de esas
diferencias fue de 2,45 y la desviación están-
dar, de 0,10 cm. A pesar de tener solamente
dos grados de libertad, la prueba t fue de
24,5, con una probabilidad bilateral de
p < 0,005. Puesto que para el análisis se em-


pleó el diseño aleatorizado, los posibles efec-
tos de los factores de confusión se incorpora-
ron a la declaración de probabilidad lo
mismo que el programa de atención médica.
Solo en un reducido número de análisis pu-
blicados del estudio se ha empleado el di-
seño aleatorizado porque el poder estadístico
se convierte en algo muy limitante, aunque
es alentador saber que las pruebas de un
efecto en la talla del niño son consistentes.


La figura 1 contiene una mejor explicación
de la importancia de estos resultados para la
salud pública (12); presenta, por tipo de su-
plemento, el porcentaje de niños con casos
graves de retraso del crecimiento (definido
como más de 3 desviaciones estándar por de-
bajo de la mediana en la población de refe-
rencia de la OMS/NCHS) en 1969, período
inicial del estudio, y en 1976–1977, período
final del estudio. En la población de referen-
cia, alrededor de uno de cada 1.000 niños
tendría una estatura tan baja; esa cifra re-
presenta aproximadamente la misma pro-
porción observada en niños preescolares
mexicano-estadounidenses cuya talla se de-
terminó en la Encuesta de Salud y Nutrición
de los Hispanos (HHANES, por su sigla en
inglés: Hispanic Health and Nutrition Examina-
tion Survey). La prevalencia de casos graves
de retraso del crecimiento en los pueblos del
estudio fue extremadamente alta en 1969,


8 Lecciones aprendidas del estudio de seguimiento del INCAP


CUADRO 2. Tallaa de los niños de 3 años antes y después de la administra-
ción de suplementos por tamaño del pueblo y tipo de suplemento.


Pueblos grandes Pueblos pequeños


Atole Fresco Atole Fresco


Despuésb 86,70 84,00 85,95 84,35
Antesc 83,45 83,30 83,40 84,15
Cambio 3,25 0,70 2,55 0,20


Diferencia en el cambio 2,55 2,35


Diferencia general en el cambio: media = 2,45 ± 0,10, prueba t = 24,50, p < 0,005 (probabilidad
bilateral; grados de libertad = 2).


aMedias de datos específicos por sexo calculados a partir del cuadro 3 en Martorell, Habicht y Klein
(1982).


bNacidos entre 1969 y 1973.
cMedida en 1968.
Fuente: Habicht JP, Martorell, R, Rivera JA. Nutritional impact of supplementation in the INCAP lon-


gitudinal study: Analytic strategies and inferences. J Nutr 1995;125(4Suppl):1042S–1050S.


01-Chap 1--1-22 4/17/06 1:36 PM Page 8




cuando comenzó el estudio, y se fijó en un
45%, pero fue similar en los pueblos consu-
midores de atole y fresco (figura 1) (12).
Puesto que el origen racial de los mexicanos
y guatemaltecos es similar (es decir, es pro-
ducto del mestizaje europeo e indígena), la
baja estatura poco común de los niños del es-
tudio no puede atribuirse a la herencia gené-
tica. Al final del estudio, la prevalencia de
casos graves de retraso del crecimiento se re-
dujo a la mitad en los pueblos consumidores
de atole pero se mantuvo más o menos igual
en los consumidores de fresco. Las tenden-
cias por agrupaciones anuales (1969, 1970–
1971, 1972–1973, 1974–1975 y 1976–1977) se
presentan en otras publicaciones (12). Los
análisis de estos datos mostraron reduccio-
nes estadísticamente significativas en los
casos graves de retraso del crecimiento en los
pueblos consumidores de atole (n = 451), en
mayor proporción en las niñas, pero no en
los pueblos consumidores de fresco (n = 429).


Hubo otros efectos biológicos que van
más allá del crecimiento físico. Se registró
una marcada reducción de las tasas de mor-


talidad infantil; en comparación con las tasas
registradas entre 1949 y 1968, la mortalidad
infantil observada entre 1969 y 1977 se re-
dujo 66% en los pueblos consumidores de
atole y 24% en los consumidores de fresco
(13). Si bien el número de días de enferme-
dad de los niños con diarrea no se redujo con
la intervención nutricional, la diarrea no
atrasó el crecimiento físico de los niños con-
sumidores de atole, pero sí de los consumi-
dores de fresco (14). Se ha informado sobre
un efecto protector similar de la administra-
ción de suplementos nutricionales en un es-
tudio de niños colombianos (15). Los niños
emaciados (es decir, sumamente delgados)
recobraron sus proporciones de peso normal
para la talla más pronto después de consu-
mir atole que después de consumir fresco
(16).


El efecto del atole en el desarrollo mental
fue leve, obviamente mucho menor de lo
previsto en los años sesenta cuando se conci-
bió el estudio. Pollitt y colaboradores (17)
examinaron el extenso conjunto de pruebas
psicológicas administradas durante la infan-
cia y el período preescolar. Se empleó una es-
cala compuesta para lactantes con objeto de
evaluar el desarrollo mental y motor a los 6,
15 y 24 meses de edad, con adaptaciones de
escalas bien conocidas y ajuste de las mismas
al ambiente local. El conjunto de exámenes
preescolares consistió en 10 pruebas admi-
nistradas anualmente a todos los niños de 3 a
7 años de edad y otras 12 pruebas adminis-
tradas anualmente a todos los niños de 5 a 7
años de edad. El conjunto de pruebas se di-
señó para comprobar los índices tradiciona-
les de desarrollo cognoscitivo así como los
conceptos de Piaget. Cabe recalcar que estas
pruebas se adaptaron a la situación local. El
desempeño en el conjunto de pruebas escola-
res guardó relación con el criterio de los
adultos de los pueblos sobre “la brillantez”
de determinados niños y también sobre su
capacidad de realizar tareas comunes, lo que
indica validez para el contexto local.


En el estudio de Pollit y colaboradores (17)
se examinaron las actividades previas reali-


Martorell 9


0


10


20


30


40


50


1969 1976–1977


Atole
Fresco


FIGURA 1. Porcentaje de niños de 3 años con
retraso grave del crecimiento (< –3 desviaciones
estándar por debajo de la mediana de referencia)


en 1969, al comienzo del estudio, y en
1976–1977, al final del estudio, por tipo


de suplemento.


Fuente: Datos tomados de Martorell R. Overview of long-term nu-
trition intervention studies in Guatemala, 1968–1989. Food Nutr
Bull 1993;14(3):270–277.


01-Chap 1--1-22 4/17/06 1:36 PM Page 9




zadas por investigadores del INCAP para es-
tablecer una relación entre la intervención
nutricional y el desarrollo infantil y se llegó a
la conclusión de que a pesar de la variedad
de métodos seguidos, con diferencias en el
diseño analítico, el tamaño de las muestras y
las variables de resultados finales, todos los
resultados de los diversos estudios mostra-
ron posibles efectos favorables pequeños
pero constantes del suplemento de atole. Los
autores también reanalizaron los datos del
INCAP, empleando el análisis de los factores
en el caso del conjunto de pruebas preescola-
res con el fin de reducir a uno o más factores
la información contenida en las numerosas
pruebas. La exposición al consumo de atole
en los 24 primeros meses de edad guardó re-
lación con un mejor desempeño de las fun-
ciones motoras, como se había demostrado
en análisis anteriores. Además, los resultados
obtenidos con el conjunto de pruebas prees-
colares fueron compatibles con los resultados
anteriores y los autores llegaron a la conclu-
sión de que “los resultados de análisis pre-
vios así como los nuevos análisis aquí pre-
sentados indican que hubo algunos efectos
moderadamente beneficiosos de la exposi-
ción al suplemento de atole” (17).


Los resultados fueron desalentadores para
los psicólogos que participaron en el estudio
longitudinal del INCAP. A pesar del cono-
cimiento generalizado de que todo lo que
importa para el progreso científico es hacer
preguntas importantes y responderlas rigu-
rosamente, la naturaleza humana aspira a
obtener resultados impresionantes. Estos úl-
timos ofrecen mayores posibilidades de ade-
lanto en la carrera y de aceptación para pu-
blicación en revistas de importancia.


ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO Y OTROS


Por la situación existente al final del estu-
dio longitudinal del INCAP en 1977, se llegó
a la conclusión de que la mejora de la alimen-
tación de los niños preescolares guatemalte-
cos redujo drásticamente la falta de creci-


miento durante los 3 primeros años de vida,
pero tuvo una influencia apenas modesta en
el desarrollo mental. El estudio longitudinal
del INCAP podría haberse olvidado casi por
completo si su utilidad no hubiera mejorado
mucho con estudios de seguimiento que re-
gistran hasta hoy las repercusiones de la in-
tervención nutricional del decenio de 1970.
Los estudios de seguimiento han permitido
preguntarse si los beneficios observados en
la primera infancia persisten hasta la edad
adulta. Un aporte novedoso está en permitir
el examen de los efectos en la capacidad fun-
cional que solo pueden medirse en etapa
avanzada de la vida, con lo que se amplía el
horizonte para evaluar las intervenciones
nutricionales.


Estudio de seguimiento de 1988–1989


El primer estudio de seguimiento se rea-
lizó en 1987–1988 cuando los sujetos tenían
entre 11 y 26 años de edad (4). La intención
era probar la hipótesis de que “una mejor nu-
trición en la primera infancia lleva a una
edad adulta con mayor potencial de tener
una vida sana y productiva”. El uso de la pa-
labra “potencial” fue deliberado puesto que,
en ese entonces, muchos de los sujetos del es-
tudio eran adolescentes, muchos estaban
creciendo todavía, algunos estaban aún en la
escuela y muchos no se habían casado ni tra-
bajaban en la ocupación escogida. Por lo
tanto, en 1988–1989 no se podía medir la pro-
ductividad, solamente el potencial.


Los sujetos del estudio eran todos anti-
guos participantes en el estudio longitudinal
del INCAP nacidos entre 1962 y 1977 (4). Se
incluyeron inmigrantes, pero solo quienes
habían emigrado a la Ciudad de Guatemala
o a la capital provincial cerca de la zona del
estudio. La muestra escogida como objetivo
en los cuatro pueblos del estudio estuvo for-
mada por casi 2.000 sujetos y la tasa de co-
bertura fue de 72%. Excluidos los emigran-
tes, la cobertura fue de 89%. Los datos
recolectados incluyeron el tamaño y la com-
posición corporal, la edad ósea, la salud fí-


10 Lecciones aprendidas del estudio de seguimiento del INCAP


01-Chap 1--1-22 4/17/06 1:36 PM Page 10




sica, la fortaleza, la capacidad de trabajo y la
actividad física, la fecundidad, la asistencia a
la escuela y los antecedentes de migración,
además de pruebas de inteligencia, lectura,
matemáticas y otras pruebas de la capacidad
funcional.


Se recolectaron datos para muchos resul-
tados de la capacidad funcional pero, en esta
breve visión panorámica de los resultados,
solamente se destacarán cuatro aspectos: el
tamaño y la composición corporal, la capaci-
dad de trabajo, los hitos referentes a la fecun-
didad y el desempeño intelectual. Todos
estos cuatro aspectos son muy importantes y
las mejoras en uno o en todos se considera-
rían como factores contribuyentes a la forma-
ción de capital humano.


Se destacan tres aspectos de los resultados
del estudio sobre el tamaño y la composición
corporal. Primero, los adolescentes consumi-
dores de atole durante los 3 primeros años de
vida tenían mayor estatura y mayor masa cor-
poral magra que los consumidores de fresco
(11). Sin embargo, hubo alguna atenuación de
los efectos observados a los 3 años de edad
causada por un crecimiento ligeramente
mayor desde los 3 años hasta la edad adulta
en los pueblos consumidores de fresco en
comparación con los consumidores de atole.
Es interesante señalar que los mayores efectos
antropométricos se observaron en las mujeres.
El valor límite inferior a 149 cm, equivalente a
una estatura de 4 pies y 11 pulgadas, se em-
plea a menudo como criterio de riesgo obsté-
trico en las mujeres. En el grupo de mujeres
consumidoras de suplementos desde el naci-
miento hasta los 3 años de edad, 49% de las
consumidoras de fresco tenían muy baja esta-
tura en comparación con 34% de las consumi-
doras de atole (18). También se destacan las
diferencias en la masa corporal magra. Las
mujeres de los pueblos consumidores de atole
tenían 2,1 kg más de masa corporal magra que
las mujeres de los consumidores de fresco o
aproximadamente 0,5 unidades de desviación
estándar (11), lo que Cohen, el autor de un po-
pular libro sobre el poder estadístico (19), de-
finiría como un efecto mediano.


El estudio de seguimiento indica que la
baja estatura característica de los adultos
guatemaltecos se debe sobre todo a falta de
crecimiento en la primera infancia (20). Este
análisis comienza dividiendo a las mujeres
del grupo de seguimiento en tres grupos
según el grado de retraso del crecimiento a
los 3 años de edad: leve (superior al valor lí-
mite de –2 desviaciones estándar por debajo
de la media de referencia de la OMS/NCHS),
moderado (entre –3 y –2 desviaciones están-
dar por debajo de esa media), y grave (infe-
rior a –3 desviaciones estándar). Los valores
medios de la estatura de los niños a los 3
años de edad (con substracción de 1 cm de
los valores de la estatura) para los tres gru-
pos guatemaltecos se designan como el pri-
mer componente de la estatura (figura 2).
También se incluyen datos para los niños
mexicano-estadounidenses obtenidos en la
encuesta de HHANES de 1982–1984 citada
antes. Antes de la pubertad (~12–13 años),
los niños mexicano-estadounidenses tienen
una estatura similar a la de los niños de la
población general de los Estados Unidos,
pero terminan en el 25º percentil de estatura
en la edad adulta. Estos patrones no han
cambiado en datos recientes de los Estados
Unidos. Es poco probable que la desviación
que ocurre en la adolescencia se deba a nutri-
ción o a salud; más bien, la causa puede ser
de origen genético (20). Los niños mexicano-
estadounidenses tienen origen étnico similar,
es decir, son producto del mestizaje europeo
e indígena, y pueden ser una referencia apro-
piada para evaluar el crecimiento durante la
pubertad en nuestra muestra guatemalteca.
Cabe preguntar si hay recuperación del creci-
miento entre los 3 años de edad y la edad
adulta (18 años o más), designado como el
segundo componente de la estatura en la fi-
gura 2. Obviamente no hubo recuperación
del crecimiento. Los tres grupos guatemalte-
cos crecieron en la misma proporción desde
los 3 años hasta la edad adulta y su creci-
miento fue similar al de los mexicano-
estadounidenses. Se observaron resultados
similares en los hombres y las mujeres. Estos


Martorell 11


01-Chap 1--1-22 4/17/06 1:36 PM Page 11




datos indican que el período de la primera
infancia es el único período de falta de creci-
miento en la población guatemalteca.


La capacidad de trabajo mejoró mucho en
los sujetos que recibieron suplementos en los
3 primeros años de vida, pero solamente en
los varones (21). Los hombres consumidores
de atole tuvieron un consumo máximo de
oxígeno (VO2 max) que fue 0,38 L/min
mayor que el observado en los consumidores
de fresco. La diferencia es equivalente a cerca
de 0,7 unidades de desviación estándar y se
acerca a lo que Cohen (19) llamaría un ta-
maño de efecto grande. Otro resultado inte-
resante radica en que la mayor capacidad de
trabajo de los hombres consumidores de
atole no se pudo explicar por diferencias en
la masa corporal magra (por ejemplo, el VO2
max/kg de masa corporal magra fue aún


mayor en los pueblos consumidores de
atole). No está claro cuál es la naturaleza de
estas diferencias cualitativas en la masa cor-
poral entre los sujetos consumidores de atole
y de fresco.


La exposición al consumo de atole no ade-
lantó la menarquía (22), pero sí aceleró la pri-
mera relación sexual y el primer nacimiento
cerca de 1 año; sin embargo, los efectos nutri-
cionales en los hitos referentes a la fecundi-
dad fueron menores en comparación con los
efectos de demora de la asistencia a la es-
cuela (23). La edad mediana en el primer na-
cimiento se atrasó más de 4 años en quienes
terminaron la escuela primaria en compara-
ción con quienes no lo hicieron.


Una característica de todos los análisis
realizados hasta la fecha con respecto a las
medidas de desempeño intelectual es el con-


12 Lecciones aprendidas del estudio de seguimiento del INCAP


92,2
88,6


84,6
79,5


66,3 66,3 66,0 66,8


0


10


20


30


40


50


60


70


80


90


100


Leve
(> 2 de)


Grave
(< 3 de)


Moderado
(–3 de


< –2 de)


MEX-EST Leve
(> 2 de)


Grave
(< 3 de)


Moderado
(–3 de


< –2 de)


MEX-EST


2o componente (3 años–edad adulta)1er componente (3 años)


GUATEMALA GUATEMALA


FIGURA 2. Componentes de la estatura (cm) de las mujeres guatemaltecas adultas en comparación con
las mexicano-estadounidenses, por grado de retraso del crecimiento a los 3 años de edad.


Fuente: Datos tomados de Martorell R, Rivera JA, Schroeder DG, Ramakrishnan U, Pollit E, Ruel MT. Consecuencias a largo plazo del re-
tardo en el crecimiento durante la niñez. Archivos Latinoamericanos de Nutrición 1995;45(1S):109S–113S.


01-Chap 1--1-22 4/17/06 1:36 PM Page 12




trol ejercido en los años de escolaridad por-
que los pueblos difirieron en cuanto a los pa-
trones de asistencia a la escuela desde antes
de comenzar el estudio. En este análisis se
pueden subestimar los efectos del desem-
peño intelectual si la intervención también
influyó en la asistencia a la escuela. Uno de
los descubrimientos fascinantes fue el hecho
de que el desempeño intelectual se vio más
afectado durante la adolescencia y la edad
adulta que durante la primera infancia (17).
Las diferencias entre el consumo de atole y
de fresco observadas en los niños fueron in-
feriores a 0,2 desviaciones estándar en com-
paración con las diferencias cercanas a 0,6
desviaciones estándar observadas en la ado-
lescencia con una variable de resumen del
desempeño intelectual (es decir, una puntua-
ción de factores en los que se juntan la alfabe-
tización, las matemáticas, los conocimientos
generales, las matrices progresivas de Raven,
la lectura y el vocabulario). Para usar las cla-
sificaciones de Cohen, los efectos observados
en los niños se pueden describir como pe-
queños en tanto que los observados en los
adolescentes se pueden clasificar entre me-
dianos y grandes. También hay indicaciones
evidentes de que los efectos en la adolescen-
cia se observaron solamente en las cohortes
que recibieron suplementos durante el emba-
razo y los 2 primeros años de vida. El exa-
men de los subcomponentes de la variable de
resumen muestra que se observaron efectos
en cuatro de seis pruebas. También se obser-
varon en los hombres y las mujeres.


Estudios generacionales y
del peso al nacer


Además del estudio de seguimiento, se
realizaron estudios en los años noventa para
observar el peso al nacer de los bebés de mu-
jeres participantes en el estudio longitudinal
original; también se realizó un estudio longi-
tudinal del crecimiento y desarrollo en los 3
primeros años de esos niños entre 1996 y
1999. Lamentablemente, en esos estudios no
se incluyeron emigrantes y el estudio longi-


tudinal se restringió a las mujeres que tenían
hijos menores de 3 años durante el período
del estudio.


La intervención nutricional mejoró el cre-
cimiento de una manera importante en los 3
primeros años como se indica en el cuadro 2,
y el estudio de seguimiento realizado en el
período 1998–1999 mostró que eso aumentó
el tamaño corporal en la edad adulta. En las
mujeres, la exposición al consumo de atole
comparado con el consumo de fresco oca-
sionó una pequeña pero constante mejora del
crecimiento de sus hijos y ese efecto fue me-
diado por un mayor tamaño corporal de la
madre. Varios análisis inéditos muestran que
los recién nacidos de mujeres consumidoras
de atole al comienzo de la vida tenían más
peso (60 g) y mayor talla (0,23 cm) al nacer. El
crecimiento posnatal también mejoró. Los
hijos de madres consumidoras de atole
cuando niñas eran, en promedio, 0,80 cm
más altos que los niños cuya madre había re-
cibido fresco (24).


El estudio longitudinal de 1996–1999 in-
cluyó actualizaciones de los antecedentes es-
colares y del desempeño intelectual de las
mujeres, que permitieron reconfirmar las
comprobaciones de Pollit y colaboradores
(17) a partir del seguimiento de las activida-
des de 1988–1989, realizado un decenio más
tarde (25). Se juntaron cinco pruebas de ren-
dimiento escolar (lectura, vocabulario, com-
prensión, matemáticas y conocimientos ge-
nerales) en una sola puntuación con posibles
valores de 0 a 100 (la mediana fue de 71, cua-
dro 3). Li y colaboradores (26) observaron
una interacción sumamente importante entre
el tratamiento y la escolaridad en la puntua-
ción del rendimiento escolar. La puntuación
mediana del rendimiento escolar se presenta
en la figura 3 para los cuatro grupos partici-
pantes en la interacción: mujeres que no ter-
minaron la escuela primaria (< 6 años de es-
colaridad) y que consumieron atole o fresco
en los dos primeros años de vida y mujeres
que terminaron la escuela primaria y consu-
mieron atole o fresco. El efecto del atole fue
de –1 punto cuando las mujeres no termina-


Martorell 13


01-Chap 1--1-22 4/17/06 1:36 PM Page 13




ron la escuela pero de 9 puntos cuando lo hi-
cieron. El efecto de terminar la escuela pri-
maria fue muy pronunciado: 13 puntos sin
consumo de atole y 23 puntos con este. Por lo
tanto, la nutrición en las primeras etapas de
la vida es importante para el rendimiento es-
colar solamente cuando los niños asisten a la
escuela, y la recompensa por terminar la es-
cuela aumenta cuando va precedida de una
mejor nutrición al comienzo de la vida.


Un estudio de los factores de riesgo de
enfermedades cardiovasculares (1998–1999)


proporcionó los datos para elucidar la impor-
tancia relativa de la falta de crecimiento pre-
natal y postnatal temprano, definido por Li y
colaboradores (26) como desde el nacimiento
hasta los 2 años de edad, para el tamaño y la
composición corporal de hombres y mujeres
en la edad adulta. Se observó que el retraso
del crecimiento prenatal y postnatal eran fac-
tores determinantes de igual importancia de
la reducción de la estatura, el peso y la masa
corporal magra en la edad adulta; por otra
parte, ningún aspecto guardó relación con la
gordura ni con los patrones de acumulación
de grasa (27). Se realizaron análisis similares
del rendimiento escolar con datos del estudio
longitudinal de 1996–1999 (27). Por contraste
con los resultados sobre el tamaño corporal,
solamente el componente posnatal guardó re-
lación con el rendimiento escolar. Por lo
tanto, la falta de crecimiento prenatal afecta el
tamaño y la composición del cuerpo en la
edad adulta, pero no el rendimiento escolar;
por otra parte, la falta de crecimiento postna-
tal afecta el tamaño del cuerpo y el rendi-
miento escolar.


También se ha investigado la relación
entre la nutrición en la primera infancia y los
factores de riesgo de enfermedad cardiovas-
cular en la edad adulta. La idea de que la


14 Lecciones aprendidas del estudio de seguimiento del INCAP


65


78


64


87


0


20


40


60


80


100
Puntuación Interacción


p = 0,003


Fresco Atole Fresco Atole
< 6 años de estudio ≥ 6 años de estudio


• Efecto del atole
< 6 años: –1 (64–65)
≥ 6 años: 9 (87–78)


• Efecto de ≥ 6 años de estudio
sin atole: 13 (78–65)
con atole: 23 (87–64)


Fuente: Datos tomados de Li H, Stein AD, Barnhart HX, Ramakrishnan U, Martorell, R. Associations between
prenatal and postnatal growth and adult body size and composition. Am J Clin Nutr 2003;77(6);1498–1505.


FIGURA 3. Puntuación mediana del rendimiento escolar (variable de resumen:
0–100 puntos) según el grado de escolaridad y el tipo de suplemento.


CUADRO 3. Medida de resumen del rendimiento
escolar.a


Pruebas Puntos


Lecturab 20
Vocabulariob 20
Comprensiónb 20
Matemáticas 20
Conocimientos generales 20


100


aEscala de 10 a 95, mediana, 71; dividida en una escala ordinal
de 5 puntos para análisis.


bLos analfabetos reciben una puntuación de “0” en estas prue-
bas. El vocabulario y la comprensión son parte de la prueba de la
Serie de Lectura Interamericana.


Fuente: Li H, Stein AD, Barnhart HX, Ramakrishnan U, Marto-
rell, R. Associations between prenatal and postnatal growth and
adult body size and composition. Am J Clin Nutr 2003;77
(6);1498–1505.


01-Chap 1--1-22 4/17/06 1:36 PM Page 14




mala nutrición en la primera infancia au-
menta el riesgo del síndrome metabólico en
época avanzada de la vida, llamada hipótesis
de Barker (28), se ha convertido en un popu-
lar tema de estudio. Como se señaló antes, no
se encontró ninguna relación en nuestros
datos entre el crecimiento prenatal y postna-
tal y la gordura o el patrón de acumulación
de grasa en la edad adulta (27). Además, no
observamos que el peso al nacer guarde rela-
ción con la prevalencia de factores de riesgo
de enfermedad cardiovascular, como las con-
centraciones de lípidos, la glucosa en ayunas
y la tensión arterial (29). En forma similar, la
relación entre la administración de suple-
mentos y los factores de riesgo de enferme-
dad cardiovascular fue débil e incoherente
(30). Por lo tanto, contrario a los resultados
obtenidos por otros investigadores, no obser-
vamos que la nutrición en la primera infan-
cia guarde relación con los factores de riesgo
de enfermedades crónicas de origen alimen-
tario en la edad adulta. La población del es-
tudio es relativamente joven todavía y quizá
eso no nos permita descubrir esas relaciones
en este momento. Sin embargo, otros investi-
gadores han observado esas relaciones aun a
una edad más temprana. Quizá las relaciones
entre la nutrición en la primera infancia y la
enfermedad en época más avanzada de
la vida dependen de factores relacionados
con el huésped o con el medio ambiente
cuya comprensión está aún fuera de nuestro
alcance.


Estudio de seguimiento durante el
período 2002–2004


Se realizó un segundo estudio transversal
de seguimiento en 2002–2004 en los mismos
cuatro pueblos donde se efectuó el estudio
longitudinal del INCAP en 1969–1977 y en
los lugares a donde habían emigrado los par-
ticipantes en el estudio original. Esta vez, se
incluyeron emigrantes a todos los pueblos y
ciudades pequeñas de Guatemala y no sola-
mente a la Ciudad de Guatemala y a la capi-
tal provincial cerca de la zona del estudio. En


el momento de iniciarse la recolección de
datos para el estudio de seguimiento de
2002–2004 los sujetos tenían entre 27 y 42
años de edad. Este seguimiento reciente nos
dio la oportunidad de actualizar los antece-
dentes de los sujetos del estudio y determi-
nar la situación prevaleciente de muchos de
los aspectos incluidos en el primer estudio
de seguimiento. Lo que es más importante,
pudimos enfocarnos en los aspectos econó-
micos, puesto que todos los sujetos eran para
entonces adultos en las profesiones de su
elección. Pudimos estudiar la formación de
los matrimonios. En particular, se recolecta-
ron datos sobre la estructura y la composi-
ción de las familias; las características de los
pueblos, incluso las instalaciones y servicios
lo mismo que la trayectoria de desarrollo de
cada pueblo; los antecedentes de escolari-
dad; el desempeño intelectual (prueba de la
Serie de Lectura Interamericana y prueba de
Raven); antropometría; régimen de alimenta-
ción; actividad física; buen estado físico; an-
tecedentes reproductivos; historia clínica y
examen físico; análisis de sangre (concentra-
ciones de lípidos, glucosa en ayunas y hemo-
globina); uniones conyugales previas y bie-
nes aportados por el matrimonio; con-
sumo en los hogares; actividad económica
actual; ocupación y antecedentes de emigra-
ción; ingreso salarial; actividades no agro-
pecuarias y empresariales propias; y partici-
pación en actividades agropecuarias. Se
recolectaron datos entre enero de 2002 y abril
de 2004 y en el momento de la preparación
del presente capítulo, está casi completo el
trabajo de depuración de los datos y genera-
ción de las variables de resumen y se han ini-
ciado los análisis correspondientes. El segui-
miento de 2002–2004 ampliará nuestros
resultados previos que vinculaban la nutri-
ción en la primera infancia con la formación
de capital humano, medido por el capital fí-
sico y educativo, para incorporar los ingresos
y el patrimonio. Esto permitirá hacer una
evaluación más integral de la importancia
que tiene la nutrición en la primera infancia a
largo plazo.


Martorell 15


01-Chap 1--1-22 4/17/06 1:36 PM Page 15




APORTE DE LOS ESTUDIOS DEL
INCAP A PROGRAMAS Y POLÍTICAS


Los estudios del INCAP tienen importan-
tes repercusiones en las políticas y los pro-
gramas de lucha contra la malnutrición in-
fantil. Analizaremos primero algunas de las
principales lecciones aprendidas sobre la
mejor forma de diseñar programas de nutri-
ción y luego examinaremos la posible in-
fluencia de los resultados en la actividad de
fomento de las intervenciones nutricionales
en la primera infancia.


Repercusiones para el diseño de
intervenciones nutricionales


(1) Se pueden lograr efectos con cantidades re-
lativamente pequeñas de alimentos. La primera
lección aprendida indica que la mejora de la
ingesta alimentaria de las mujeres y los niños
puede tener importantes efectos en el peso al
nacer y el aumento de la talla de los niños pe-
queños. Esos efectos se pueden lograr con
cantidades relativamente pequeñas de ali-
mentos, el equivalente de unas 100 kcal de
mejora neta diaria en las mujeres y los niños.
El exitoso proyecto integrado de nutrición de
Tamil Nadu proporcionó 140 kcal y 6 g dia-
rios de proteína a los niños menores de 2
años (31). El también exitoso programa Pro-
gresa de México proporcionó 194 kcal y 6 g
diarios de proteína a los niños menores de 2
años de edad (32).


Es importante cuidarse de reducir el reem-
plazo del consumo de alimentos en la casa.
Muchos programas de ayuda alimentaria
proporcionan mayores cantidades diarias
por persona que las suministradas por los
programas citados, pero la pérdida, la susti-
tución y la mala calidad de los nutrientes dis-
minuyen su aporte neto (33).


En el experimento guatemalteco se em-
pleó la administración de suplementos ali-
mentarios como forma de manipulación ex-
perimental porque no se podía administrar
ni medir con facilidad. Los resultados no
deben considerarse como algo aplicable en


sentido limitado solamente a la administra-
ción de suplementos alimentarios; también
se prevé que otras intervenciones que mejo-
ran eficazmente la ingesta de alimentos, in-
cluso los programas de educación nutricio-
nal bien diseñados, mejorarán el crecimiento.
Los resultados se pueden generalizar a pro-
gramas que verdaderamente aumenten el
consumo de alimentos de mejor calidad que
los consumidos de ordinario en la casa, por
contraposición a intervenciones basadas en
el uso de micronutrientes específicos, como
administración de suplementos alimentarios
o fortificación, que han producido efectos
muchos menores en el crecimiento. Un meta-
nálisis de la administración diaria de suple-
mentos de zinc y del crecimiento infantil
mostró un efecto promedio de 0,3 unidades
de desviación estándar (34). Un metanálisis
reciente no mostró ningún efecto prove-
niente de intervenciones basadas en la admi-
nistración de hierro y vitamina A, pero sí uno
de 0,3 desviaciones estándar proveniente de
intervenciones basadas en la administración
de varios micronutrientes (35). Puesto que
todas esas últimas intervenciones proporcio-
nan zinc, es probable que este sea el único
micronutriente que puede mejorar el creci-
miento. La intervención del INCAP basada
en la administración de suplementos alimen-
tarios mostró una diferencia de 2,6 cm a los 3
años de edad, es decir, un tamaño de efecto
grande de 0,7. Cabe recordar que el atole no
es una buena fuente de zinc.


Es alentador que en el programa Progresa,
en el que se empleó un suplemento alimenta-
rio en polvo de fácil preparación solo con
agregar agua, se observaron importantes
efectos en el crecimiento físico y las reservas
de hierro (33). Al igual que el atole, la leche
fue un ingrediente importante; el suple-
mento administrado en el programa Pro-
gresa se fortificó con micronutrientes de
buena biodisponibilidad, excepto en el caso
del hierro, proporcionado en forma de hierro
reducido. Al cabo de 1 año se observó una
mejora de 1,1 cm en la talla de los niños me-
nores de 6 meses en el punto de referencia y


16 Lecciones aprendidas del estudio de seguimiento del INCAP


01-Chap 1--1-22 4/17/06 1:36 PM Page 16




de bajas condiciones socioeconómicas. A
pesar de no haber empleado una buena
fuente de hierro biodisponible, las tasas de
incidencia de anemia mejoraron 1 año des-
pués de la administración de suplementos
(55% en los niños que recibieron suplemen-
tos frente a 44% en los testigos). En el pro-
yecto integrado de nutrición de Tamil Nadu
se empleó una comida especialmente prepa-
rada para los niños de unos 2 años de edad,
pero esa comida se hacía con plantas y no se
había fortificado con micronutrientes; sin
embargo, dicho proyecto redujo eficazmente
la insuficiencia de peso grave y moderada
(32).


(2) La meta de los programas para eliminar la
malnutrición infantil debe centrarse en los niños
menores de 2 años. Una lección aprendida del
estudio longitudinal del INCAP indica que la
meta de los programas de nutrición destina-
dos a reducir la falta de crecimiento y la mal-
nutrición debe centrarse en los niños meno-
res de 2 años de edad. Esos programas
necesitan mejorar el peso al nacer, promover
la lactancia materna exclusiva en los 6 prime-
ros meses de vida y trabajar muy ardua-
mente para mejorar la alimentación comple-
mentaria de los niños de 6 a 24 meses de
edad. Si bien en el estudio del INCAP se ob-
servó que había una respuesta a la adminis-
tración de suplementos alimentarios hasta el
tercer año de vida, los efectos fueron mayo-
res en los niños menores de 2 años. Además,
en la mayoría de los lugares donde existe
malnutrición, incluso en las zonas rurales de
Guatemala, la puntuación z de la talla para la
edad se reduce rápidamente en la infancia y
se estabiliza más o menos a los 2 años, lo que
indica que hay falta de crecimiento antes de
esa edad.


El proyecto integrado de nutrición de
Tamil Nadu (32) y el programa Progresa (33)
son ejemplos de programas diseñados para
cubrir a los niños de 3 y 2 años, respectiva-
mente. La concentración en los niños peque-
ños puede ser la razón primordial por la cual
estos dos programas mejoraron con éxito el


crecimiento mientras que muchos otros pro-
gramas de administración de suplementos
alimentarios no lo lograron (34). Otras razo-
nes pueden ser la frecuente falta de suminis-
tro de alimentos nutritivos apropiados para
los niños pequeños y la falta de esfuerzos por
reducir las pérdidas o la poca eficacia de los
realizados.


¿Por qué responden más los niños peque-
ños a una mejor nutrición y los niños mayo-
res menos? La respuesta tiene que ver con las
mayores tasas de crecimiento y las mayores
necesidades nutricionales relativas de los
niños pequeños y con su mayor susceptibili-
dad a las infecciones como las enfermedades
diarreicas. El estudio del INCAP demostró
que el atole, aunque no previene la diarrea,
contrarrestó los efectos de las enfermedades
diarreicas en el crecimiento.


(3) Repercusiones para los programas de se-
guimiento del crecimiento: los programas de se-
guimiento del crecimiento se han enfocado
siempre en los niños preescolares; es decir, en
los niños menores de 5 años. Dichos progra-
mas a menudo dejan de cubrir a los niños
más necesitados, incluso a los más pobres y
los menores de 2 años de edad. Junto con una
gestión deficiente de promoción de un mejor
crecimiento por medio de educación sanita-
ria y nutricional o de intervenciones específi-
cas, la mayoría de los programas de segui-
miento del crecimiento del pasado pueden
clasificarse de fracasos. Los programas de se-
guimiento y promoción del crecimiento
deben enfocarse en los niños pequeños y des-
tinarse a aumentar las tasas de lactancia ma-
terna exclusiva en los 6 primeros meses de
edad y a mejorar la alimentación comple-
mentaria, el cuidado infantil, el acceso a ser-
vicios de atención de salud preventiva y cu-
rativa y el uso de los mismos. Además, esos
programas deben estar anclados en sólidos
esfuerzos por mejorar la nutrición de las mu-
jeres durante el embarazo y la lactancia. Ape-
nas se puede especular sobre lo que lograría
un programa como Progresa si también tu-
viera un sólido componente educativo. El


Martorell 17


01-Chap 1--1-22 4/17/06 1:36 PM Page 17




proyecto integrado de nutrición de Tamil
Nadu empleó un suplemento menos nutri-
tivo pero incluyó un sólido componente edu-
cativo. Por ende, una importante cuestión,
particularmente para las regiones de Amé-
rica Latina y del Caribe que tienen medios
para incluir alimentos en los programas, es la
medida en la cual puede mejorar el efecto de
los suplementos nutritivos mediante el se-
guimiento y la promoción del crecimiento.


(4) Repercusiones para los programas de ali-
mentación escolar: no es raro oír argumentar a
los proponentes de los programas de alimen-
tación escolar que estos últimos se necesitan
para mejorar las tasas de crecimiento y corre-
gir la falta de crecimiento ocurrida durante la
primera infancia. No se ha comprobado la
veracidad de esas afirmaciones. Hemos visto
cómo los estudios del INCAP muestran que
los niños de las zonas rurales de Guatemala,
que presentaban una elevada tasa de retraso
del crecimiento a los 3 años de edad, pudie-
ron crecer desde los 3 años hasta la edad
adulta igual que los mexicanos residentes en
los Estados Unidos. Los únicos períodos de
falta de crecimiento generalizada que se sabe
que existen en los países en desarrollo son la
vida intrauterina y los 2 primeros años de
vida.


Eso no significa que los programas de ali-
mentación o nutrición escolar no se necesiten
ni sean útiles. La alimentación escolar puede
ser una intervención eficaz en función del
costo para intensificar la asistencia a la es-
cuela y mejorar la atención y el aprendizaje.
Los alimentos o los suplementos alimenta-
rios, según su contenido nutricional, puede
reducir la anemia y otras deficiencias de
micronutrientes y de esa forma afectar el
aprendizaje.


Efectos a largo plazo y su repercusión en
las actividades de fomento


Los estudios del INCAP demuestran que
las intervenciones nutricionales durante las
etapas críticas del embarazo y los 2 primeros


años de vida tienen un efecto inmediato en
resultados de importancia clave como la su-
pervivencia infantil, el peso al nacer, el creci-
miento infantil y el desarrollo motor. Estos
resultados tienen usos obvios para promover
los programas de nutrición maternoinfantil,
pero no son particulares de los estudios del
INCAP. La singularidad de estos estudios ra-
dica en que proporcionan información sobre
la importancia a largo plazo de la mejora de
la nutrición en la primera infancia. Por lo
tanto, aquí se hace hincapié en los posibles
usos de esta singular contribución a las acti-
vidades de fomento


Se presentaron ejemplos de muchos efec-
tos a largo plazo, pero aquí solo se necesita
recalcar algunos. Primero, la nutrición en la
primera infancia guarda una relación directa
con el tamaño y la composición del cuerpo
en la edad adulta. La baja estatura observada
a menudo en personas que viven en la po-
breza en muchos países de América Latina y
del Caribe, que suelen ser de origen indígena
con más frecuencia que las de otras clases so-
cioeconómicas, en gran medida es producto
de la nutrición deficiente y de la infección
antes de los 2 años de edad. El estudio del
INCAP mostró que al mejorar la alimenta-
ción de la madre y del niño aumentará el ta-
maño corporal y la masa muscular en la edad
adulta. Esos efectos tienen importancia fun-
cional. Un mayor tamaño corporal y una
mayor masa corporal magra en las mujeres
mejorarán el peso al nacer y el crecimiento
posnatal de la generación siguiente, como se
ha demostrado en los estudios del INCAP. La
baja estatura es un factor de riesgo de des-
proporción cefalopélvica y de mortalidad
materna obstétrica y es de esperar que los
programas de nutrición en la primera infan-
cia reduzcan las complicaciones obstétricas
futuras y mejoren la supervivencia materna.


En el estudio de seguimiento del INCAP
efectuado entre 1988 y 1989 se demostró que
una mejor nutrición infantil aumentó la masa
corporal magra y la capacidad de trabajo en
la edad adulta. Es de esperar que una mayor
capacidad de trabajo aumente la productivi-


18 Lecciones aprendidas del estudio de seguimiento del INCAP


01-Chap 1--1-22 4/17/06 1:36 PM Page 18




dad de las personas dedicadas al trabajo fí-
sico intenso.


No todos los efectos de la mejora de la nu-
trición en la primera infancia serán conside-
rados deseables por todos los lectores. La in-
tervención del INCAP mostró que la mejor
nutrición infantil adelantó la edad nupcial y
la edad de la mujer en el primer parto, pero
cabe recalcar que esto ocurrió en una pobla-
ción con bajas tasas de uso de anticoncepti-
vos modernos. Estos resultados revelan un
mejor potencial biológico para atraer a una
pareja, concebir y dar a luz a un niño a edad
más temprana y no son razones para opo-
nerse a los programas de nutrición en la pri-
mera infancia. La solución obvia es mejorar
la nutrición infantil y, al mismo tiempo, pro-
mover programas de atención de salud re-
productiva, incluso de planificación familiar.


Por otra parte, los efectos en el desempeño
intelectual serán considerados favorables
por todos los lectores. Uno de los resultados
más interesantes de los estudios del INCAP
fue el contraste entre los resultados obteni-
dos sobre la primera infancia y los corres-
pondientes al seguimiento en cuanto a los
efectos en el desarrollo mental. Se observó
una influencia mínima de la nutrición en la
primera infancia en los resultados de las
pruebas psicológicas en el período preesco-
lar, pero una influencia considerable en el
rendimiento educativo en la adolescencia y
la edad adulta. Es particularmente impor-
tante señalar que esta intervención interac-
tuó con los años de escolaridad. Se pueden
presentar estos datos a los ministerios de
educación para argumentar de una manera
convincente que los rendimientos de la esco-
laridad pueden multiplicarse al invertir en la
nutrición en la primera infancia. El corolario
también es verdad. Las inversiones en la nu-
trición infantil nunca tendrán efectos en el
desempeño intelectual si la escolaridad que
reciben los niños es poca o nula. El mejor re-
sultado proviene de un buen comienzo nutri-
cional en época temprana de la vida y de la
oportunidad de avanzar más allá de la es-
cuela primaria. Una mente cultivada es valo-


rada por todas las sociedades y por los pa-
dres de familia en todas partes como recono-
cimiento de que las mejoras en el desempeño
intelectual, con seguridad, amplían la capaci-
dad de la persona para funcionar en varios
medios. Esto nos permite considerar otras
dos indicaciones. Una de ellas se centra en
que esas mejoras podrían ampliar las oportu-
nidades de empleo y aumentar los ingresos.
Otra, en que los adultos con mejores dotes
intelectuales serán mejores padres de familia
al ser mejores proveedores y tener mayor ca-
pacidad de atender las necesidades de de-
sarrollo de sus hijos. Los datos del estudio de
seguimiento de 2002–2004 y de otros estu-
dios recién financiados permitirán someter a
prueba esas expectativas.


REFLEXIONES FINALES


Los estudios del INCAP se recordarán por
su singular aporte a varios programas y polí-
ticas. Representan el único medio en que se
sigue la trayectoria de los efectos de una in-
tervención nutricional en la primera infancia
a lo largo del ciclo de vida. Sus resultados
ofrecen un valioso insumo para los adminis-
tradores de programas con respecto al diseño
de los programas de nutrición y presentan
pruebas persuasivas de los beneficios a largo
plazo de las intervenciones nutricionales en
las primeras etapas de la vida. El estudio de
seguimiento de 2002–2004 permitirá obser-
var la influencia de la mejor nutrición en la
primera infancia más allá de la obtención de
mejor capital humano, hasta el aumento de
los ingresos y del patrimonio.


La razón justificativa de los programas de
atención de salud maternoinfantil se puede
abordar desde dos puntos de vista. El pri-
mero indica que la salud y la nutrición ade-
cuadas son derechos humanos básicos. Los
gobiernos tienen la obligación de atender
esas necesidades y el desarrollo económico
en sí se debe justificar y juzgar en definitiva
por el grado en el cual mejore la calidad
de vida de las poblaciones. Los estudios del


Martorell 19


01-Chap 1--1-22 4/17/06 1:36 PM Page 19




INCAP, a pesar de estar incompletos en el
momento de la preparación del presente ca-
pítulo, ofrecen otra poderosa razón justifica-
tiva (figura 4). Los programas de atención de
salud y nutrición destinados a la madre y al
niño llevarán a ampliar el potencial humano
y, por lo tanto, deben considerarse como es-
trategias de desarrollo económico a largo
plazo porque pueden mejorar la productivi-
dad económica. En análisis continuos se so-
meterá a prueba el eslabón perdido de esta
cadena de efectos y la hipótesis de que una
mejor nutrición en la primera infancia redun-
dará en un aumento de los ingresos y del pa-
trimonio por medio de mayor acumulación
de capital físico y educativo.


REFERENCIAS


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World Nutrition Situation. Nutrition for Improved De-
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10. Habicht JP, Martorell R, Rivera JA. Nutritional im-
pact of supplementation in the INCAP longitudinal


Programas de salud y
nutrición destinados a las


mujeres y los niños pequeños


Mejor crecimiento
y desarrollo


Mejor capital
humano


Mayor
productividad


FIGURA 4. Interrelación de los programas de nutrición de la primera infancia,
la formación de capital humano y la productividad económica.


Fuente: Datos tomados de: Li H, Stein AD, Barnhart HX, Ramakrishnan U, Martorell, R. Associations between prenatal and postnatal
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01-Chap 1--1-22 4/17/06 1:36 PM Page 20




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Martorell 21


01-Chap 1--1-22 4/17/06 1:36 PM Page 21




01-Chap 1--1-22 4/17/06 1:36 PM Page 22




En el presente capítulo analizaremos la
forma en que la investigación realizada en
América Latina contribuyó a forjar la política
regional y mundial sobre alimentación del
lactante en los tres últimos decenios del siglo
XX. En particular, abordaremos la importan-
cia de los estudios que muestran la forma en
que la lactancia materna promueve la salud
y el crecimiento del lactante y del niño pe-
queño. No abordaremos los estudios sobre
los factores determinantes de las prácticas de
alimentación del lactante ni los referentes a
los beneficios de la lactancia para la madre.
Además, América Latina ha aportado investi-
gación seminal sobre la mejor manera de pro-
mover la lactancia materna, que también ha
influido en la política mundial. Estos estudios
se analizan en otra parte de este libro (1).


En la demostración de interés en la inves-
tigación sobre la lactancia materna realizada
dentro de América Latina influyó la reduc-
ción de las tasas de lactancia materna obser-
vada en muchos países durante los primeros
75 años del siglo pasado que, ya en los años
setenta, llevaron a la Región de las Américas
a presentar algunos de los períodos más bre-
ves de lactancia materna en el mundo en de-
sarrollo (2-7).


La tendencia predominante en esa época
era establecer una relación entre el modo de
vida moderno y la alimentación con biberón


(2). Esto motivó a varios investigadores de los
campos de salud infantil, nutrición y salud
pública a estudiar los posibles efectos perju-
diciales de la alimentación artificial para la
salud del niño, lo que dio como resultado una
arraigada tradición de investigaciones sobre
lactancia materna persistente hasta hoy.


En la próxima sección destacaremos algu-
nos de los principales resultados de la inves-
tigación provenientes de países de América
Latina, que han ayudado a forjar las políticas
regionales y mundiales de alimentación del
lactante. Para preparar este capítulo realiza-
mos búsquedas bibliográficas en Medline
(desde 1966) e ISI (desde 1981) con los térmi-
nos “breast-feeding”, “breast feeding” e “in-
fant feeding” [lactancia materna y alimenta-
ción del lactante], en busca de autores
residentes en cualquiera de los países de
América Latina. En la búsqueda en ISI, se or-
denaron los documentos que cumplían con
esos criterios según el número de citas. Cabe
reconocer que Medline y, en particular, ISI re-


APORTE DE LA INVESTIGACIÓN A
LAS POLÍTICAS DE ALIMENTACIÓN DEL


LACTANTE EN AMÉRICA LATINA


Cesar Victora,1 Elaine Albernaz2 y Chessa Lutter3


23


1Profesor de Epidemiología, Programa de Posgrado
en Epidemiología, Universidad Federal de Pelotas, Pelo-
tas, Rio Grande do Sul, Brasil.


2Profesora Asociada, Curso Superior de Salud y Com-
portamiento, Universidad Católica de Pelotas, Pelotas,
Rio Grande do Sul, Brasil.


3Asesora Regional en Alimentación y Nutrición, Área
de Salud Familiar y Comunitaria, Organización Pan-
americana de la Salud, Washington, DC, EUA.


02-Chap 2--23-32 4/17/06 1:38 PM Page 23




gistran sobre todo artículos publicados en
lengua inglesa en un número relativamente
pequeño de revistas y que esos artículos no
necesariamente producen reformas de polí-
tica en el ámbito nacional. Por lo tanto, la
búsqueda bibliográfica se complementó con
búsquedas en la base de datos de Literatura
Latinoamericana en Ciencias de la Salud
(LILACS) y con una amplia revisión reali-
zada por la Organización Panamericana de
la Salud (OPS) (8).


La búsqueda en Medline dio como resul-
tado ocho documentos publicados entre 1966 y
1969; 58 entre 1970 y 1979; 193 entre 1980 y
1989; 366 entre 1990 y 1999; y 194 entre 2000 y
mediados de 2004 (que corresponden a un
poco más de 400 documentos en el decenio,
con la hipótesis de una velocidad de publica-
ción constante). Muchos de esos documentos
se refieren a los efectos de la lactancia para la
madre o a los factores determinantes y a la pro-
moción de la lactancia materna; sin embargo,
el marcado aumento es notable. Una búsqueda
similar hecha en la base de datos de LILACS
(1981–2004) dio como resultado 820 publica-
ciones, aproximadamente el mismo total obte-
nido en la búsqueda hecha en Medline.


El resto de este capítulo se ha organizado
en orden cronológico y destaca las principa-
les publicaciones y su efecto en la política.


LOS AÑOS SETENTA: LA LACTANCIA
MATERNA REDUCE LA MORBILIDAD


A partir de 1970 aproximadamente, se pu-
blicaron varios estudios pioneros hechos por
investigadores afiliados al Instituto de Nutri-
ción de Centro América y Panamá (INCAP),
con sede en la Ciudad de Guatemala, Guate-
mala. Leonardo Mata y colegas describieron
la flora intestinal de los lactantes amamanta-
dos y destetados (9, 10) y más tarde docu-
mentaron la protección conferida por la lac-
tancia materna contra las enfermedades
diarreicas (11, 12). El estudio hecho por Mata
sobre los niños de Santa María Cauqué sigue
siendo una publicación clásica hasta hoy (13).


Los investigadores de América Latina tam-
bién comenzaron a destacar la importancia de
la lactancia materna como factor contribu-
yente al estado nutricional de los niños (14).


Además empezaron a acumularse prue-
bas de un efecto protector de la lactancia ma-
terna contra la mortalidad. Aunque los estu-
dios realizados en Europa y los Estados
Unidos en la primera mitad del siglo XX ya
documentaban importantes diferencias de la
mortalidad relacionadas con la lactancia ma-
terna (15), fue necesario duplicar esos resul-
tados por medio de estudios locales. En las
zonas rurales de Chile, Plank y Milanesi en-
trevistaron a las madres que habían dado a
luz en los tres años precedentes a la encuesta;
sus resultados mostraron que los niños ali-
mentados con biberón antes de los 3 meses
de edad tenían el triple de posibilidades de
morir en la infancia que los alimentados ex-
clusivamente con leche materna (16).


A mediados del decenio de 1970 también
se publicaron varias revisiones y comenta-
rios de autores muy reconocidos, que habían
trabajado en América Latina fomentando la
importancia de la lactancia materna e influ-
yendo en la actitud de los pediatras y trabaja-
dores de salud pública (17–19).


Algunos de los estudios realizados en los
años setenta, si se juzgaran por las normas de
investigación epidemiológica de hoy, se criti-
carían por dejar de abordar las fuentes de
sesgo, como la falta de representatividad y la
confusión o la inhibición de la causalidad (es
decir, una enfermedad conducente a la inte-
rrupción de la lactancia materna, en lugar de
lo contrario). Sin embargo, esos estudios de-
sempeñaron una importante función de in-
fluencia en la política y casi todos sus resul-
tados se confirmaron más tarde con estudios
cuidadosamente diseñados.


ADELANTOS EN MATERIA DE
POLÍTICA EN LOS AÑOS SETENTA


Las pruebas acumuladas durante los años
setenta, provenientes de América Latina y


24 Aporte de la investigación a las políticas de alimentación del lactante en América Latina


02-Chap 2--23-32 4/17/06 1:38 PM Page 24




de otras partes del mundo, produjeron im-
portantes adelantos en materia de política.
En 1979, la Organización Mundial de la
Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones
Unidas para la Infancia (UNICEF) organiza-
ron una reunión conjunta sobre la alimenta-
ción del lactante y del niño pequeño para
abordar las crecientes preocupaciones por la
reducción mundial de la lactancia materna.
Las recomendaciones de esta reunión contri-
buyeron a la preparación del Código Inter-
nacional de Comercialización de Sucedá-
neos de la Leche Materna aprobado en 1981
en la 34ª Asamblea Mundial de la Salud de la
OMS (20). El Código tenía como objetivo
“contribuir a la nutrición sana y adecuada
del lactante, protegiendo y promoviendo la
lactancia natural y asegurando el uso apro-
piado de los sucedáneos de la leche materna,
cuando éstos sean necesarios, con base en la
información pertinente y en las modalidades
adecuadas de comercialización y distribu-
ción”. Ha demostrado ser un instrumento
indispensable para contrarrestar la fuerte
presión ejercida por la industria de alimen-
tos para lactantes en las madres y los trabaja-
dores de salud.


Tres países latinoamericanos —Brasil, Cuba
y Guatemala— estuvieron representados en la
reunión de la OMS con el UNICEF en 1979.
Los países latinoamericanos también estuvie-
ron entre los primeros en poner en vigor el
Código Internacional de Comercialización de
Sucedáneos de la Leche Materna, mediante la
incorporación del Código como ley (Brasil,
Costa Rica, Guatemala, Panamá, República
Dominicana y Uruguay) o de muchas de las
disposiciones del Código como ley (Colombia
y México).


LOS AÑOS OCHENTA: ESTUDIOS
DE CAUSAS ESPECÍFICAS Y LA


IMPORTANCIA DE LA LACTANCIA
MATERNA EXCLUSIVA


En los años ochenta, el número de estu-
dios de América Latina sobre la lactancia ma-


terna y temas afines citados en Medline au-
mentó notablemente a cerca de 200.


Varios autores investigaron la función de
la lactancia materna para conferir protección
contra la morbilidad por diarrea, tanto para
el número general de episodios (21, 22) como
para los ocasionados por agentes etiológicos
específicos (23, 24).


Los investigadores latinoamericanos tam-
bién notificaron que la lactancia materna en
la infancia guardaba relación con una mejor
nutrición (25, 26), aunque en otros estudios
se advirtió que los niños amamantados por
más de 12 meses tenían menos peso para la
talla que los ya destetados (27), posiblemente
debido a un consumo inadecuado de alimen-
tos complementarios (éste ocupa el quinto
lugar entre los trabajos provenientes de
América Latina citados con más frecuencia,
con 58 citas en ISI).


En 1984, Feachem y Koblinsky (15) revisa-
ron las publicaciones sobre lactancia materna
y diarrea. Esta fue una serie de famosos ar-
tículos de revisión que la OMS mandó prepa-
rar con el fin de ayudar a determinar las in-
tervenciones preventivas prioritarias contra
las enfermedades diarreicas. Cuando se
cuantificó el efecto de la lactancia materna en
la morbilidad, los autores incluyeron estu-
dios de Colombia (12), Guatemala (28) y
Costa Rica (29). Llegaron a la conclusión de
que las pruebas existentes indicaban a todas
luces un efecto de la lactancia materna —par-
ticularmente de la lactancia materna exclu-
siva— en la morbilidad por diarrea, pero exi-
gieron estudios mejor diseñados, en general,
y estudios de mortalidad por causas específi-
cas, en particular.


Un estudio retrospectivo, realizado en el
nordeste del Brasil, confirmó la relación exis-
tente entre la lactancia materna exclusiva y la
mortalidad infantil general (30). Sin em-
bargo, hubo pruebas limitadas sobre la canti-
dad de leche materna necesaria para conferir
protección contra diferentes causas de mor-
talidad. En 1987, Victora y colaboradores pu-
blicaron los primeros resultados de un estu-
dio de casos y testigos realizado en el sur del


Victora, Albernaz y Lutter 25


02-Chap 2--23-32 4/17/06 1:38 PM Page 25




Brasil para investigar este asunto, en el que
se empleó un moderno sistema epidemioló-
gico, a saber, un diseño de casos y testigos
basado en la población (31). Se investigaron
los patrones de alimentación de los casos
(357 niños que murieron por una enferme-
dad infecciosa) inmediatamente antes del co-
mienzo del episodio mortal y de los testigos
en una edad similar. La razón de posibilida-
des de las defunciones por diarrea fue de
14,2 para los niños no amamantados y de 4,2
para los parcialmente amamantados, en rela-
ción con quienes recibieron leche materna
con exclusividad. La razón de posibilidades
correspondiente a defunciones por neumo-
nía fue de 3,6 y de 1,6. En lo que respecta a
otras enfermedades infecciosas, los niños to-
talmente destetados tuvieron 2,5 veces más
posibilidades de morir que los amamanta-
dos. Esas diferencias se ajustaron según di-
versas variables de confusión. Este docu-
mento fue la referencia más ampliamente
citada sobre lactancia materna proveniente
de América Latina, con 234 citas en ISI a me-
diados de 2004. En un segundo documento,
los autores mostraron que al agregar infusio-
nes de hierbas o agua al régimen de alimen-
tación de un lactante amamantado aumen-
taba considerablemente la mortalidad por
diarrea (32).


Poco después, un grupo de investigadores
con sede en el Perú y los Estados Unidos
mostró un impacto similar de la lactancia
materna exclusiva y parcial en la morbilidad
(33). Brown y colaboradores mostraron que
en los niños menores de 6 meses, la prevalen-
cia de diarrea (% de días de enfermedad) en
quienes recibían lactancia materna parcial
era el doble (15,2%) de la observada en quie-
nes recibían lactancia materna exclusiva
(7,1%). Los niños que se habían dejado de
amamantar tenían una prevalencia de 27,6%.
Se observó un claro patrón de dosis-
respuesta con la exclusividad de la lactancia
materna. También se observaron gradientes
similares de dosis-respuesta en relación con
las infecciones de las vías respiratorias supe-
riores e inferiores. Este trabajo ocupó el se-


gundo lugar entre los artículos sobre lactan-
cia materna de la Región citados con más fre-
cuencia, con 154 citas a mediados de 2004.


En estos dos estudios, así como en un ter-
cer trabajo de las Filipinas (34) publicado en
1990, se emplearon modernos métodos epi-
demiológicos para documentar la forma en
que la introducción de líquidos o alimentos
además de la leche materna produjo un im-
portante aumento de la incidencia y grave-
dad de diarrea, y de la mortalidad por esa
causa. A continuación se discute el efecto de
estos documentos en la política mundial y
regional.


ADELANTOS EN MATERIA DE
POLÍTICA EN LOS AÑOS OCHENTA


Indiscutiblemente, el principal adelanto
en materia de política en los años ochenta
fue el cambio en virtud del cual se dejó de
prestar atención a la promoción de la lactan-
cia materna para concentrarse en la promo-
ción específica de la lactancia materna exclu-
siva. Eso fue reconocido en una importante
reunión celebrada en Florencia, Italia, en
1990, de la cual emanó lo que llegó a cono-
cerse como la Declaración de Innocenti (35).
En ese documento, que tuvo una gran in-
fluencia, se reconoció que la lactancia ma-
terna “reduce la incidencia y la gravedad de
las enfermedades infecciosas, disminuyendo
la morbilidad y mortalidad infantiles” y que
“investigaciones recientes han permitido de-
terminar . . . que estos beneficios aumentan
cuando el lactante es amamantado exclusi-
vamente . . . durante los seis primeros meses
de vida y, posteriormente, se procede a un
período prolongado de amamantamiento
combinado con una alimentación comple-
mentaria”.


El paso del respaldo de la lactancia ma-
terna en general a la promoción de la lactan-
cia materna exclusiva produjo un amplio
efecto en las políticas mundiales y regiona-
les. Como seguimiento de la Declaración de
Innocenti, en 1991 el UNICEF y la OMS pro-


26 Aporte de la investigación a las políticas de alimentación del lactante en América Latina


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cedieron al lanzamiento internacional de la
Iniciativa de los Hospitales Amigos del Lac-
tante como medio estratégico de alcanzar las
metas de lactancia materna fijadas para el
decenio de 1990 (36).


Los especialistas latinoamericanos en lac-
tancia materna participaron activamente en
la planificación y ejecución de una serie de
reuniones internacionales conducentes a la
Declaración de Innocenti y siete países, a
saber, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador, Gua-
temala, Honduras y México, fueron signata-
rios de la Declaración. Tanto la Declaración
de Innocenti como la Iniciativa de los Hospi-
tales Amigos del Lactante impulsaron la ac-
ción en América Latina. Entre 1981 y 1986, el
Brasil realizó una campaña en los medios de
comunicación, creó el cargo de coordinador
nacional de lactancia materna y movilizó la
acción social y comunitaria para fomentar la
lactancia materna (37). También se empren-
dieron actividades nacionales para educar a
los proveedores de atención de salud, poner
en práctica varias políticas de alojamiento
conjunto y restringir la distribución de leche
en polvo para lactantes a las nuevas madres.
En Honduras, una campaña nacional ejecu-
tada en el quinquenio comprendido entre
1982 y 1988 promovió la lactancia materna
por medio de enmiendas de las normas de
los hospitales, capacitación de los proveedo-
res de atención de salud, orientación ma-
terna prenatal y posnatal, charlas educativas
en la comunidad e impresión de materiales
(38). Estas actividades se complementaron
con una campaña en los medios de comuni-
cación. En varios otros países de la Región de
las Américas se introdujeron campañas su-
mamente exitosas en los medios de comuni-
cación, se certificaron los hospitales como
“amigos del lactante”, se adiestró a los pro-
veedores de atención de salud y se preparó
material impreso.


Varios países de América Latina también
trabajaron activamente en el seguimiento del
Código Internacional de Comercialización
de Sucedáneos de la Leche Materna y la di-
vulgación de sus resultados a las autoridades


sanitarias, los medios de comunicación y las
organizaciones internacionales.


ESTUDIOS EN LOS AÑOS NOVENTA:
DURACIÓN ÓPTIMA DE LA


LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA


A comienzos de los años noventa se acep-
taba ampliamente que la lactancia materna
exclusiva era el régimen de alimentación óp-
timo en los primeros meses de vida debido a
la protección que confiere contra las enfer-
medades infecciosas, particularmente la dia-
rrea. Sin embargo, se expresó preocupación a
efectos de que la leche materna no proporcio-
nara todos los nutrientes que necesitan los
niños de 4 a 6 meses de edad porque los es-
tudios provenientes de los países en desarro-
llo mostraban que los recién nacidos alimen-
tados exclusivamente con leche materna
crecían con menos rapidez en esa escala de
edad que los alimentados con leche en polvo
(39), resultado confirmado en América La-
tina (40). Sin embargo, en aquella época, los
organismos internacionales no estaban de
acuerdo con respecto a la duración recomen-
dada de la lactancia materna exclusiva:
¿debería ser “aproximadamente de 6 meses”
como lo proponía el UNICEF (41) o de 4 a 6
meses como lo recomendaba la OMS (42, 43)
en ese entonces? La diferencia entre las dos
recomendaciones puede parecer pequeña,
pero un posible cambio en la recomendación
de la OMS podría haber tenido importantes
repercusiones económicas en la comerciali-
zación de alimentos industrializados para el
lactante (20), no permitidas entre los 4 y los 6
meses de edad.


Un estudio realizado en Honduras a me-
diados del decenio de 1990 desempeñó una
función de gran importancia en la ayuda
para resolver esa controversia. Fue uno de
los pocos ensayos aleatorizados que presen-
taron un informe sobre el efecto de la lactan-
cia materna en la salud y el crecimiento abor-
dando específicamente la duración óptima
de la lactancia materna exclusiva. Cohen y


Victora, Albernaz y Lutter 27


02-Chap 2--23-32 4/17/06 1:38 PM Page 27




colaboradores asignaron al azar a las madres
para que recibieran sólido apoyo para seguir
con la lactancia materna exclusiva hasta los 6
meses o recibir alimentos complementarios
preparados con prácticas higiénicas, así
como leche materna, a partir de los 4 meses.
Sus resultados fueron negativos: a ambos
grupos les fue igualmente bien en cuanto al
crecimiento (44). Con 65 citas, este docu-
mento ocupa el cuarto lugar en la clasifica-
ción de la lactancia materna en América La-
tina hecha en ISI. En otras publicaciones de
los mismos autores se ofrecen más detalles
(45), y más tarde se realizó un segundo en-
sayo entre los lactantes nacidos a término
con bajo peso, con conclusiones similares
(46). Como se discutirá más adelante, los es-
tudios hechos en Honduras tuvieron una
gran repercusión en la política de la OMS.


En los años noventa se informó sobre mu-
chos otros estudios hechos en América La-
tina. Se confirmó el efecto de la lactancia ma-
terna contra la mortalidad infantil por todas
las causas en análisis provenientes de México
(47) y Brasil (48), en tanto que la protección
conferida contra diferentes causas de defun-
ción se cuantificó con un metanálisis de
datos de seis países en desarrollo coordina-
dos por investigadores brasileños (49). Esta
última publicación ocupa el tercer lugar
entre los trabajos sobre lactancia materna
provenientes de América Latina incluidos en
la lista de ISI, con 106 citas.


Varios otros estudios confirmaron la pro-
tección proporcionada por la lactancia ma-
terna contra la morbilidad debida a infeccio-
nes diarreicas, respiratorias y de otra índole
(50–58). Otros estudios hechos en América
Latina contribuyeron a entender qué compo-
nentes de la leche materna permiten explicar
la protección que confiere contra las infeccio-
nes (59).


Un documento particularmente bien dise-
ñado que se publicó a fines del decenio de
1990 fue un ensayo aleatorizado de promo-
ción de la lactancia materna por madres
orientadoras en México, que mostró no sola-
mente un efecto en la duración de la lactan-


cia materna sino también en la morbilidad
por diarrea (60). Esta publicación ocupa el
sexto lugar entre los trabajos provenientes de
América Latina incluidos en la lista de ISI,
con 53 citas.


LOS AÑOS NOVENTA Y POSTERIORES:
REPERCUSIONES EN MATERIA


DE POLÍTICA


El intenso debate sobre la duración óp-
tima de la lactancia materna exclusiva movi-
lizó a la comunidad científica y normativa a
comienzos del nuevo siglo. En 2000, la OPS
organizó una “Consulta técnica sobre la du-
ración recomendada de la lactancia materna
exclusiva: pruebas científicas y prioridades
de investigación” y en marzo de 2001 la OMS
organizó una “Consulta técnica sobre la ali-
mentación del lactante y del niño pequeño”.
La publicación de referencia para la reunión
de la OMS fue una revisión sistemática de las
publicaciones que tratan específicamente de
la lactancia materna exclusiva y del creci-
miento entre los 3 y los 6 meses de edad (61).
Los resultados de los estudios efectuados en
Honduras (44, 46) desempeñaron una fun-
ción destacada en esta revisión que también
se basó en otros estudios latinoamericanos
(49, 62–64).


La consulta llevó a la adopción de una Es-
trategia Mundial para la Alimentación del
Lactante y del Niño Pequeño (65) en 2002,
formulada conjuntamente por la OMS y el
UNICEF, aprobada en la 55ª Asamblea Mun-
dial de la Salud de la OMS. La estrategia
afirma que “durante los seis primeros meses
de vida los lactantes deberían ser alimenta-
dos exclusivamente con leche materna para
lograr un crecimiento, un desarrollo y una
salud óptimos”.


La mayoría de los países latinoamericanos
tenía como recomendación y norma la lac-
tancia materna exclusiva durante seis meses
antes de la revisión sistemática de la OMS.
De los 19 países, solamente dos seguían reco-
mendando un período de cuatro a seis meses


28 Aporte de la investigación a las políticas de alimentación del lactante en América Latina


02-Chap 2--23-32 4/17/06 1:38 PM Page 28




en 2000 (66) y la mayoría había modificado
sus recomendaciones en los años noventa.


TENDENCIAS ACTUALES DE
LA LACTANCIA MATERNA:


PRUEBAS DE ÉXITO


Al comienzo del presente capítulo presen-
tamos pruebas de las tendencias negativas
en la duración de la lactancia materna en la
Región de las Américas durante los primeros
75 años del siglo pasado. Como argumenta-
mos en este capítulo, si es cierto que las in-
vestigaciones realizadas en América Latina
hicieron un gran aporte a las políticas mun-
diales y regionales, es de esperar un cambio
rotundo de esas tendencias negativas. Hoy
en día es evidente que esto ha ocurrido en
realidad.


Varios análisis, basados en encuestas de
demografía realizadas desde los años se-
tenta, indican que la duración total de la lac-
tancia materna ha venido aumentando en la
Región (67–70). En fecha reciente, Pérez-
Escamilla analizó los datos de 23 Encuestas
de Demografía y Salud de países de la Re-
gión que habían realizado más de una en-
cuesta en diferentes épocas (71). Hubo una
tendencia definitiva hacia una mayor dura-
ción de la lactancia materna, en particular
entre las mujeres con mayor grado de ins-
trucción y el autor indicó que la tendencia
favorable puede atribuirse a medidas ten-
dientes a promover, proteger y apoyar la lac-
tancia materna.


El posible impacto de los programas de
promoción de la lactancia en la mortalidad ya
había sido el tema de muchos estudios efec-
tuados en América Latina. En Costa Rica,
Mata y colaboradores (72) notificaron un po-
sible efecto en los años setenta. Monteiro y
colaboradores estimaron el efecto de la pro-
moción de la lactancia materna en la reduc-
ción de la tasa de mortalidad infantil en São
Paulo, Brasil, y llegaron a la conclusión de
que se estimaba que las prácticas mejoradas
de lactancia materna representaban una


cuarta parte de la reducción de la mortalidad
registrada entre 1981 y 1987 (37, 73). En un re-
ciente análisis hecho con un método similar,
Betrán [sic] llegó a la conclusión de que 55%
de las defunciones de lactantes por causa de
diarrea e infecciones respiratorias agudas en
América Latina son prevenibles con mejores
prácticas de lactancia materna (74).


CONCLUSIONES


Es posible que las investigaciones en curso
y futuras sobre la lactancia materna en la Re-
gión de las Américas tengan un efecto conti-
nuo en las políticas. Un ejemplo de esa clase
es el Estudio Multicéntrico de Referencia
sobre el Crecimiento efectuado por la OMS,
un proyecto realizado en seis países que in-
cluye un sitio latinoamericano (75, 76). A
fines de 2005, este estudio producirá nuevos
conjuntos de curvas de crecimiento para eva-
luar el crecimiento de los niños menores de 5
años, a partir de los lactantes amamantados
y reemplazando las referencias existentes
que se basan en lactantes alimentados sobre
todo con biberón.


Los investigadores latinoamericanos han
hecho aportes indispensables a las políticas
regionales y mundiales de alimentación del
lactante en los tres últimos decenios del siglo
XX. Las políticas mejoradas han ayudado a
neutralizar la tendencia descendente de la
duración de la lactancia materna observada
en la Región. Aunque todavía hay mucho
campo para mejorar, particularmente en lo
que respecta a la duración de la lactancia ma-
terna exclusiva, esta revisión ha mostrado
cómo se puede convertir efectivamente la in-
vestigación en acción para mejorar la salud
pública.


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32 Aporte de la investigación a las políticas de alimentación del lactante en América Latina


02-Chap 2--23-32 4/17/06 1:38 PM Page 32




Micronutrientes: intervenciones
exitosas para remediar las


deficiencias específicas


03-Chap 3--33-44 4/17/06 1:40 PM Page 33




03-Chap 3--33-44 4/17/06 1:40 PM Page 34




INTRODUCCIÓN


La deficiencia de yodo es uno de los prin-
cipales problemas nutricionales de salud pú-
blica en el mundo. Los desórdenes causados
por esta deficiencia constituyen un conjunto
de trastornos nutricionales de tremenda re-
percusión en la salud, y sus consecuencias
afectan en forma directa al desarrollo social y
económico de las poblaciones presentes y
futuras.


Hace varias décadas, cuando se empezó a
reconocer la importancia de los trastornos
por deficiencia de yodo (DDI), estos solo se
percibían en su manifestación más visible, el
bocio, que hoy se reconoce como el indicador
de la severidad de la deficiencia. La informa-
ción actualmente disponible permite estable-
cer que la gama de desórdenes producidos
por deficiencia de yodo van desde conse-
cuencias negativas para el desarrollo fetal
hasta alteraciones neurológicas irreversibles
a lo largo de todo el ciclo de vida, pasando
por cuadros de anomalías congénitas, au-
mento de la mortalidad perinatal e infantil,
cretinismo neurológico acompañado de defi-
ciencia mental, sordomudez, diplejía espás-
tica, cretinismo mixedematoso y retraso del
desarrollo psicomotor (1).


A comienzos del decenio de 1990 se estimó
que por lo menos 1.500 millones de personas


en el mundo se encontraban en riesgo per-
manente de sufrir algún trastorno por defi-
ciencia de yodo (2). En el año 2000, 159 países
reconocieron a los DDI como problema de
salud pública y establecieron metas para su
reducción y control (3). Por entonces, todos
los países consideraban que el solo hecho de
asegurar en forma sostenible a toda la pobla-
ción el acceso universal a la sal yodada ga-
rantizaba el control de los DDI.


En casi todos los países de las Américas se
ejecutan programas efectivos de yodación de
la sal y se puede decir que más de 80% de la
población consume regularmente sal yo-
dada. Estos logros no son casuales, pues fue
justamente en América Latina, y en particu-
lar en el Ecuador, donde se demostró que es
posible controlar en forma sostenida la defi-
ciencia de yodo con una medida muy senci-
lla y de muy bajo costo: agregar yodo a la sal.


A partir de la experiencia exitosa de con-
trol de la deficiencia de yodo realizada en el
Ecuador, este artículo procura demostrar que


CONTROL DE LOS DESÓRDENES
POR DEFICIENCIA DE YODO:


LA CONTRIBUCIÓN DE LA
EXPERIENCIA ECUATORIANA


Wilma B. Freire,1 Koenraad Vanormelingen2
y Joseph Vanderheyden3


35


1Codirectora del Centro de Investigación en Salud y
Nutrición de la Universidad San Francisco de Quito,
Ecuador.


2Jefe del Departamento de Salud y Nutrición de UNI-
CEF en China.


3Funcionario de despacho del Fondo Belga de Super-
vivencia. Servicio Público Federal Belga para Asuntos
Extranjeros, Comercio Exterior y Cooperación para el
Desarrollo, Bruselas, Bélgica.


03-Chap 3--33-44 4/17/06 1:40 PM Page 35




es posible vincular el desarrollo científico
con la acción. En los años ochenta, cuando se
planteaba una profunda discusión entre
quienes defendían la aplicación de un crite-
rio puramente biológico para solucionar los
problemas derivados de la deficiencia de
yodo y quienes se inclinaban por utilizar un
enfoque epidemiológico de salud pública, el
Ecuador logró demostrar que el cambio de
paradigma de manejo de los DDI de una
perspectiva biomédica a un enfoque predic-
tivo permitió controlar un problema de salud
pública y proteger a miles de individuos y a
las nuevas generaciones (4).


Si bien ya se sabía que la sal yodada era un
excelente vehículo para asegurar la disponi-
bilidad y consumo diario de yodo, la expe-
riencia ecuatoriana es una de las contribucio-
nes más importantes para demostrar la
eficacia de la estrategia de yodación de la sal
para el control de los DDI, porque se llevó a
cabo un proceso metodológico operacional
basado en pruebas científicas que guió el
tránsito desde la caracterización del pro-
blema hasta su manejo y control.


En este artículo se presenta en primer
lugar un resumen de las causas de los DDI,
se describe luego la experiencia ecuatoriana
y por último se exponen brevemente las lec-
ciones aprendidas.


ANTECEDENTES


Las zonas geográficas bociógenas se carac-
terizan por suelos pobres en yodo. La mayor
concentración de yodo en la naturaleza se
encuentra en los océanos. El yodo es absor-
bido por la atmósfera y llega a las zonas
montañosas por medio de las lluvias, la
nieve y otros factores, pero luego baja nueva-
mente al mar, transportado por los ríos. No
hay un equilibrio entre el yodo que llega a las
montañas a través de la atmósfera y el que
baja al mar. Las lluvias frecuentes y la nieve
hacen que el contenido de yodo del suelo se
pierda más rápidamente, por lo que los ali-
mentos que se producen en esos suelos con-


tienen poco yodo. La ausencia de yodo en el
suelo es indefinida en esas zonas montaño-
sas (5, 6).


Este es el caso del Ecuador, en cuyo calle-
jón interandino las zonas montañosas son
pobres en yodo. La población rural, que en
buena proporción se concentraba hasta hace
pocos años en esas zonas, consumía alimen-
tos pobres en yodo, sazonados con sal de
minas, que también es pobre en este nu-
triente, o con sal de mar refinada que du-
rante el proceso de producción y limpieza
perdía su contenido de yodo. Por ello, los
problemas derivados de la deficiencia de
yodo existían desde tiempos inmemoriales y
su signo más evidente, el bocio, era muy fa-
miliar para las poblaciones rurales de las
zonas montañosas (7).


El Ecuador, al igual que el Perú y Bolivia,
es uno de los países más afectados por la de-
ficiencia de yodo (5). Diversos estudios han
señalado reiteradamente que el bocio consti-
tuía un problema de enorme magnitud en la
población de la Sierra (8, 9, 10). Una encuesta
llevada a cabo en 1983 en la población esco-
lar de 10 provincias de la Sierra indicó que
36,5% de los niños tenían bocio. Las preva-
lencias registradas fluctuaban entre 29,9% en
Cañar y 48% en Tungurahua (cuadro 1). Se
observó que el incremento de la prevalencia
de bocio iba acompañado de aumento de la
altitud y disminución de los niveles de yodo
urinario. Los resultados de la encuesta indi-
caron que una proporción muy grande de la
población escolar asentada en el callejón
interandino, en particular en la zona rural,
padecía de bocio, y que 5% presentaba, ade-
más, cretinismo neurológico. Esta población
correspondía sobre todo al área rural de la
zona central interandina (11).


PROGRAMA ECUATORIANO-BELGA
DE LUCHA CONTRA EL BOCIO Y


EL CRETINISMO ENDÉMICOS


En 1984, el Ministerio de Salud, con la
ayuda técnica y financiera del Gobierno de


36 Control de los desórdenes por deficiencia de yodo


03-Chap 3--33-44 4/17/06 1:40 PM Page 36




Bélgica, puso en marcha un programa piloto
denominado Proyecto Bilateral Ecuatoriano-
Belga de Lucha Operacional contra el Bocio y
el Cretinismo Endémicos. A este esfuerzo se
sumaron el Consejo Internacional para el
Control de los Desórdenes por Deficiencia de
Yodo (ICCIDD), el UNICEF y la OPS. La eje-
cución de esta fase piloto se realizó en tres
provincias de la zona central del país: Coto-
paxi, Tungurahua y Chimborazo, y tuvo tres
años de duración. En 1987 el programa se ex-
pandió a toda la población andina (4).


Durante la ejecución del programa, se esta-
bleció una alianza entre los ministerios de
Salud y Educación, que fueron las institucio-
nes ejecutoras. El Ministerio de Salud puso
en funcionamiento una unidad operacional a
cargo del programa, que contó con el aseso-
ramiento del Gobierno de Bélgica y de los or-
ganismos internacionales mencionados.


En el decenio de 1970, el Ecuador, al igual
que la mayoría de los países americanos,
había establecido por ley la obligación de
adicionar yodo a la sal para consumo hu-
mano (12). Sin embargo, esta ley no se apli-
caba en forma universal ni de modo soste-
nido, lo que significaba que una proporción
muy importante de la población se encon-
traba en riesgo permanente de desarrollar
DDI. Además, tanto las autoridades de salud
como la población en general desconocían
las causas y consecuencias de la falta de
yodo, y a pesar de que estaban acostumbra-
dos a ver personas con hipertrofia del cuello,


no relacionaban la solución de esta enfer-
medad con la aplicación de una medida tan
simple como asegurar el consumo de sal
yodada.


Por entonces, tanto la comunidad cientí-
fica nacional como la internacional ya tenían
argumentos para fomentar la yodación de la
sal como medida efectiva de salud pública.
Las primeras experiencias realizadas en Mich-
igan, EUA (13), y Suiza (14) demostraron
que la administración de sal yodada podía
controlar el bocio. En los años siguientes,
Australia, Canadá, Noruega y Nueva Zelan-
dia, entre otros países, mostraron los mismos
resultados. En las Américas, Guatemala con-
siguió reducir la prevalencia del bocio de
74% a 5,2% en los años cincuenta, cifras simi-
lares a las obtenidas en Colombia, pero la au-
sencia de sistemas efectivos de control de ca-
lidad y vigilancia epidemiológica hizo que
esos logros se revirtieran. Sin embargo, la in-
formación obtenida de esas experiencias de-
mostró que era posible y necesario expandir-
las a otros países (5, 12).


En este contexto, el Gobierno de Bélgica se
comprometió a apoyar un proyecto para la
eliminación del bocio endémico en el Ecua-
dor, y ambos países suscribieron un con-
venio para la erradicación del bocio y el
cretinismo endémicos. Otros objetivos del
proyecto eran contribuir al diseño y aplica-
ción de programas de educación nutricional.


El éxito del programa radicó en el desarro-
llo y aplicación de una metodología de eva-
luación operacional de riesgo que se fue per-
feccionando a medida que se ejecutaba el
programa; la adopción progresiva de medi-
das de control, dependiendo del nivel de
riesgo, y la utilización de estrategias de mer-
cadeo social dirigido a grupos de población
con capacidad de facilitar y apoyar al pro-
grama. Al mismo tiempo, se aplicó un sis-
tema de vigilancia de la deficiencia de yodo
en la población, se utilizaron técnicas de con-
trol de calidad de la sal yodada, y se logró la
adhesión de los máximos niveles políticos (4).


La metodología operacional se fue defi-
niendo durante la fase piloto del programa.


Freire, Vanormelingen y Vanderheyden 37


CUADRO 1. Prevalencia de bocio en escolares.
Provincia Prevalencia de bocio (%)


Carchi 39,0
Imbabura 40,0
Pichincha 30,0
Cotopaxi 43,0
Tungurahua 48,0
Chimborazo 30,0
Bolívar 37,0
Cañar 29,9
Azuay 36,0
Loja 33,0


Promedio 36,5


Fuente: Rivadeneira, 1991.


03-Chap 3--33-44 4/17/06 1:40 PM Page 37




Comenzaba con un diagnóstico clínico clá-
sico basado en dos indicadores: la palpación
de la glándula tiroides y la concentración uri-
naria de yodo. El análisis de los datos confir-
maba la presencia de bocio y la deficiencia de
yodo, pero la metodología utilizada resul-
taba muy costosa como para aplicarla a toda
la población. Este análisis condujo a la adop-
ción de un diagnóstico epidemiológico en el
que se tomó como indicador adicional el tipo
de sal consumida. Existían dos tipos de sal, la
de origen industrial, denominada sal refi-
nada, y la sal cruda, en grano, que se obtenía
de las minas. En un primer momento se
pensó que este indicador, aplicado a la comu-
nidad, permitía discriminar mejor el nivel de
riesgo de la población. Sin embargo, si bien
se redujeron los costos y se logró mejorar la
especificidad y el valor predictivo negativo
del indicador, su sensibilidad no resultaba
adecuada (4).


Al expandirse el programa al ámbito na-
cional, se fueron afinando los indicadores y
se simplificó el proceso de selección de las
poblaciones en riesgo. Para tal efecto, y luego
del análisis de la información recolectada, se
determinó que el indicador más útil para la
selección de las comunidades era el tamaño
de las escuelas primarias en relación con el
consumo de sal no yodada. Se estableció que
si la escuela tenía más de 120 alumnos la pro-
babilidad de que el consumo de sal no yo-
dada fuera inferior a 20% era de 84%, con
una sensibilidad de 86%. Sobre la base de
estos indicadores se construyó una matriz de
selección de riesgo que permitió calificar a
las comunidades en cuatro niveles de riesgo:
latente, leve, moderado y alto, como se ob-
serva en la figura 1 (4). Una vez calificadas
las comunidades, se decidía qué estrategia
de intervención debía aplicarse (figura 2). Se
podía seleccionar desde la medida menos


38 Control de los desórdenes por deficiencia de yodo


Muestra preliminar
positiva


Consumo de sal en grano
> 50% de hogares


Mediana de yodurias
< 3 g de yodo


Riesgo alto


no


no


no


no


Escuela < 120 niños


Riesgo latente


Riesgo latente


Riesgo leve


Riesgo moderado


Fuentes de información


Ministerio de Educación:
información de
las provincias


Profesores: encuestas
escolares


Ministerio de Salud:
30 muestras de orina










FIGURA 1. Estrategia de selección.


Fuente: Vanormelingen K, Vanderheyden JM. Innovative Aspects in Controlling Iodine Deficiency Disorders: The Case
of Ecuador. Quito: Pan American Health Organization; 1994. (PAHO/HPN/ECU 94-1). Adaptado por Vanormelingen
para esta publicación.


03-Chap 3--33-44 4/17/06 1:40 PM Page 38




compleja (la yodación de la sal) hasta un pa-
quete de cuatro intervenciones: yodación de
la sal, mensajes de radio, educación a docen-
tes y educación intensiva en el ámbito de la
comunidad (4).


La yodación de la sal requirió la creación
de espacios de diálogo y negociación con los
productores de sal refinada, para que acepta-
ran adicionar yodo a la sal y se comprometie-
ran a hacerlo. El diálogo condujo a negocia-
ciones entre el Gobierno y las empresas
privadas para acordar compromisos, dere-
chos y obligaciones que aseguraran que toda
la sal de consumo humano fuera yodada.
Mientras las empresas se comprometían a
yodar la sal, el Gobierno también asumía la
obligación de controlar que toda la sal refi-
nada fuera yodada y que llegara a toda la po-
blación. Así, se puso en funcionamiento un
sistema de control de calidad de la sal yo-
dada, a fin de detectar a las industrias que no
cumplían con los compromisos y obligacio-


nes establecidos por ley, en cuyo caso se las
multaba y denunciaba a través de los medios
de comunicación (4).


Se prepararon mensajes en español y que-
chua —el idioma nativo de gran parte de la
población rural—, para su difusión por radio
a todo el país. Para la elaboración de los
mensajes se contó con el apoyo de expertos
que utilizaron grupos focales en la población
rural para recoger información sobre creen-
cias, prácticas y actitudes en torno al con-
sumo de sal, y sobre los problemas derivados
de la carencia de yodo (4). Además, se con-
trató a dos antropólogas, que vivieron meses
en las comunidades de una de las provincias
afectadas, la provincia de Bolívar, donde es-
tudiaron los valores simbólicos y étnicos de
la sal en la vida campesina. Con esta infor-
mación se analizaron en forma conjunta con
las comunidades las ventajas y desventajas
de la sal yodada y no yodada, y como pro-
ducto de este análisis se elaboraron mensajes


Freire, Vanormelingen y Vanderheyden 39


Fuente: Vanormelingen K, Vanderheyden JM. Innovative Aspects in Controlling Iodine Deficiency Disorders:
The Case of Ecuador. Quito: Pan American Health Organization; 1994. (PAHO/HPN/ECU 94-1). Adaptado por Va-
normelingen para esta publicación.


FIGURA 2. Estrategia de intervención progresiva.


PARTICIPACIÓN


YODACIÓN DE
LA SAL


MENSAJES DE
RADIO


EDUCACIÓN DE
PROFESORES


EDUCACIÓN
INTENSIVA


COSTO


RIESGO


03-Chap 3--33-44 4/17/06 1:40 PM Page 39




con información sobre las “nuevas” ventajas
de la yodación de la sal, que se utilizaron en
las campañas de mercadeo social realizadas
en diversos medios de comunicación. Los
mensajes radiales se adaptaron a grupos es-
pecíficos de población y se realizaron me-
diante técnicas participativas que incluyeron
la grabación de los mensajes con personas de
las mismas comunidades.


Por su parte, el personal de salud brindó
capacitación e información a los docentes
sobre los mensajes de radio, para que pudie-
ran impartir conocimientos al respecto en las
aulas escolares. Se diseñaron módulos de ca-
pacitación específicos, en los que se hacía
hincapié en el consumo de sal yodada como
forma de protección contra el bocio y el creti-
nismo (4). Los docentes también fueron res-
ponsables de realizar encuestas sobre el con-
sumo de sal en las comunidades, para lo cual
solicitaron a 30 niños que trajeran sal de sus
casas para determinar el tipo de sal que con-
sumían: la refinada blanca y muy fina o la sal
en grano procedente de las minas de sal, que
era de color oscuro y de partículas gruesas.
Esta información tuvo por sí sola una
enorme repercusión en las pautas de con-
sumo de sal.


Asimismo, se capacitó al personal de salud
responsable de las actividades de educación
intensiva en el manejo de técnicas de comu-
nicación y se les proporcionó material audio-
visual para ayudarlos tanto en los aspectos
didácticos como en la motivación de cambios
de comportamiento de los miembros de las
familias a las que visitaban en las comunida-
des identificadas como de alto riesgo (4). Las
actividades de educación, comunicación e in-
formación se ejecutaron de acuerdo al nivel
de riesgo identificado en la población. Así,
cuando una población no presentaba riesgo
latente, de todas maneras había que asegu-
rarse de que tuviera acceso a la sal yodada.
En las poblaciones calificadas como de riesgo
leve se realizaron campañas radiales, en que-
chua y en español, a favor del consumo de
sal yodada. En las comunidades de riesgo
moderado, se brindó capacitación básica a


los docentes para que pudieran transmitirla
en las escuelas, las reuniones de padres y
otras asociaciones locales. En las poblaciones
de alto riesgo se agregaron actividades muy
intensas de educación a nivel de las comuni-
dades y de los hogares. Al inicio del pro-
grama, y en estos últimos casos, se adminis-
traron también inyecciones intramusculares
de aceite yodado, actividad que resultó inne-
cesaria cuando las comunidades dejaron de
ubicarse en la categoría de población de alto
riesgo (4).


Paralelamente a esas actividades, se rea-
lizó un control permanente de la calidad de
la sal yodada con el fin de asegurar que esta
mantuviera las cantidades de yodo recomen-
dadas en los niveles de producción, distribu-
ción y venta al por menor. Se estableció tam-
bién un sistema de vigilancia y seguimiento
de los progresos del programa, lo que permi-
tió hacer ajustes oportunos con racionaliza-
ción y ahorro sustantivo de recursos (4). La
información se comunicaba permanente-
mente a los niveles políticos más altos, que,
convencidos de los beneficios de la sal yo-
dada, continuaban brindando su apoyo al
programa, cuyos costos eran, además, relati-
vamente bajos.


En 1993, una comisión constituida por
miembros de la OPS/OMS, UNICEF, los Cen-
tros para el Control y la Prevención de En-
fermedades (CDC), el Consejo Internacional
para el Control de los Desórdenes por Defi-
ciencia de Yodo (ICCIDD), la Agencia Interna-
cional para la Cooperación y el Desarrollo del
Reino de Bélgica (AGCD), el Ministerio de
Salud y otros expertos nacionales e interna-
cionales efectúo la evaluación del programa.
El grupo de evaluación indicó que hacia 1992,
90% de la sal de expendio contenía niveles
adecuados de yodo equivalentes a 20 ppm al
nivel del consumidor, y la mediana de yodu-
ria se incrementó de 8,6 µg/dL a 15,6 µg/dL,
cambios que revirtieron las altas prevalencias
de bocio en la sierra ecuatoriana (4).


La evaluación que se llevó a cabo demos-
tró que era factible controlar los DDI en el
ámbito nacional y con costos relativamente


40 Control de los desórdenes por deficiencia de yodo


03-Chap 3--33-44 4/17/06 1:40 PM Page 40




bajos, mediante el empleo de una estrategia
basada en el desarrollo y aplicación de un
diagnóstico de riesgo, el uso de indicadores
predictivos no biológicos y la adopción de
medidas de control de intensidad creciente
según el nivel de riesgo detectado, combi-
nada con el diagnóstico y la medición de im-
pacto y con medidas de mercadeo social para
asegurar el apoyo al programa (4). A ello se
agregó la utilización de un sistema de eva-
luación y de retroalimentación continua que
permitió efectuar ajustes oportunos en las di-
versas actividades de diagnóstico, interven-
ción y seguimiento, así como reducir costos y
producir resultados medibles de impacto en
cuanto a la situación nutricional del yodo en
la población.


CONCLUSIONES Y
LECCIONES APRENDIDAS


El programa de control de la deficiencia de
yodo en el Ecuador no ha sido el único pro-
yecto exitoso de yodación de la sal, pero la
amplia documentación que lo acompañó
desde su inicio ayuda a distinguir los aspec-
tos que posibilitaron la obtención de resulta-
dos espectaculares. El resumen de Vanorme-
lingen y Vanderheyden (4) sobre el proyecto
permite identificar esos aspectos y demues-
tra que mediante procedimientos científicos
es posible arribar a soluciones concretas. El
método también partió del principio de que
la solución a los problemas de los DDI no era
exclusivamente médica, sino que requería
del concurso de otros sectores, como el de
educación y el privado, que debían asumir
responsabilidades concretas cuya ejecución
no podía recaer solo en el sector de la salud.


El punto de partida fue la caracterización
del problema. La información disponible y
los datos obtenidos por medio de una en-
cuesta permitieron confirmar que la preva-
lencia de bocio endémico constituía un pro-
blema de enorme magnitud que afectaba
sobre todo a la población rural de la región
interandina.


Un segundo elemento importante fue la
recopilación de experiencias de otros países,
que demostraban que la sal constituye un ex-
celente vehículo para asegurar el consumo
masivo diario de una cantidad mínima de
yodo; sin embargo, era necesario recolectar
datos sobre las pautas locales de consumo.
De esa información se desprendió que la po-
blación más afectada consumía casi en su to-
talidad sal no yodada, que es un producto en
bruto, color café, de partículas gruesas.


El costo de la sal yodada era 2,5 veces más
elevado y, por lo tanto, este producto era
menos accesible para los estratos más pobres
de la población. En cambio, la sal no refinada
y no yodada se vendía al por menor en los
mercados de las comunidades rurales a pre-
cios accesibles, y las unidades de venta po-
dían ser múltiples de acuerdo a la demanda
del cliente (libras, medias libras, onzas y por-
ciones). La distribución de la sal yodada ga-
rantizaba la disponibilidad del producto en
las zonas urbanas más que en las rurales. A
partir de estos datos, se estableció un diálogo
con los productores de sal refinada para ase-
gurar la yodación, de acuerdo con los niveles
recomendados, de toda la sal de consumo
humano, y su distribución a las zonas rura-
les. Además, se realizaron negociaciones
entre el Gobierno y los productores de sal
concernientes al abastecimiento adecuado de
yodo a fin de garantizar la producción de sal
yodada para que los salineros pudieran colo-
car la sal en los mercados y para que la po-
blación pudiera acceder a ella.


Las negociaciones se consolidaron cuando,
de mutuo acuerdo, se estableció un sistema
permanente de control de calidad y de vigi-
lancia de la situación nutricional del yodo en
la población. Todo ello fue posible porque
también se dispuso de información sobre la
infraestructura industrial y del sector de la
salud, que sería el responsable de vigilar que
el programa se ejecute de acuerdo con los
planes de trabajo acordados. Los producto-
res de sal eran solo nueve en total, de los cua-
les uno cubría el 80% del mercado, lo que
facilitó las negociaciones. Un sistema de con-


Freire, Vanormelingen y Vanderheyden 41


03-Chap 3--33-44 4/17/06 1:40 PM Page 41




trol que imponía sanciones e informaba a la
población en caso de que no se cumpliera
con la ley y sus regulaciones reforzaba las ne-
gociaciones.


Un tercer elemento que contribuyó al éxito
del programa fue la capacitación del perso-
nal de los ministerios de Salud y Educación
responsable de las actividades educativas,
tanto al nivel central como local. Además,
ambos ministerios realizaron esfuerzos inter-
sectoriales basados en el principio de que los
DDI no constituían solo un problema mé-


dico. Para ello, se llevaron a cabo diversas y
continuas actividades de capacitación para
todo el personal involucrado en los diferen-
tes niveles del programa, con material dise-
ñado para esos fines.


El cuarto elemento fue el uso de técnicas
de mercadeo social dirigido a varias audien-
cias con el fin de educar a grupos específicos
de población, para que faciliten y apoyen al
programa. Estas técnicas también sirvieron
para informar permanentemente sobre los
progresos del programa, difundir las venta-
jas del consumo de sal yodada y denunciar a
las industrias que no cumplían con sus obli-
gaciones.


También fue muy importante reconocer
que eran suficientes indicadores simples
para medir el impacto del programa y orga-
nizar un sistema de vigilancia de bajo costo y
fácil implementación a fin de garantizar que
la sal esté adecuadamente yodada y llegue a
toda la población, y controlar que estén cu-
biertas las necesidades de yodo de la pobla-
ción (4).


Finalmente, resultó fundamental contar
con una gerencia consustanciada con el pro-
grama, constituida por un grupo coordina-
dor que desempeñó una gran labor de pro-
moción, propiciando alianzas y acuerdos
entre el Gobierno, el sector privado y los or-
ganismos internacionales, y logrando el com-
promiso de todos los sectores involucrados y
la adhesión del más alto nivel político (15).


En resumen, el programa de control de los
DDI en el Ecuador se ejecutó siguiendo los
pasos que se recomiendan para desarrollar
un programa exitoso, y son válidos para
cualquier programa de fortificación (1). El di-
seño de un modelo predictivo, la recolección
de información, el uso de los datos y la flexi-
bilidad para ajustar las actividades, resulta-
ron elementos esenciales. Por ello, esta y las
demás experiencias exitosas de control de los
DDI constituyen el sustento para la promo-
ción de programas de fortificación con mi-
cronutrientes en esta y otras regiones del
mundo.


42 Control de los desórdenes por deficiencia de yodo


CUADRO 2. Componentes de una propuesta de
fortificación.


Componentes


Razones para la Ventajas
fortificación Oportunidades


Limitaciones


Población objetivo Población total
Embarazadas
Menores de 2 años
Adolescentes


Selección de vehículo Alimentos de consumo
masivo y bajo costo


Definición de Legislativo
responsabilidades Garantía de calidad


Vigilancia epidemiológica
Financiamiento


Infraestructura Industrial
Sector de la salud
Tecnología


Selección de fortificante Costo
Disponibilidad y acceso
Efecto en la preparación de


la comida en el hogar
Aceptabilidad


Comunicación Promoción
Mercadeo social
Educación


Monitoreo del proceso Al nivel industrial
Al nivel del consumo


Evaluación de impacto Población en riesgo
Población total
Sustentabilidad


Fuente: Adaptado de: UNICEF/WHO Joint Committee on Health
Policy. Strategic approach to operationalizing selected end decades
goals: reduction of iron deficinecy anemia. JCHP 30/95/4.5. Ge-
neva: WHO; 1995.).


03-Chap 3--33-44 4/17/06 1:40 PM Page 42




REFERENCIAS


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Strategic approach to operationalizing selected end
decades goals: reduction of iron deficiency anemia.
JCHP 30/95/4.5. Geneva: WHO; 1995.


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Freire, Vanormelingen y Vanderheyden 43


03-Chap 3--33-44 4/17/06 1:40 PM Page 43




03-Chap 3--33-44 4/17/06 1:40 PM Page 44




INTRODUCCIÓN


El azúcar se utiliza actualmente como ve-
hículo de vitamina A, en forma de palmitato
de retinol, en El Salvador, Guatemala, Hon-
duras, Nicaragua, Nigeria y Zambia; por tal
motivo, en estos países el azúcar se ha con-
vertido en la principal fuente de vitamina A
para la población. Costa Rica, Filipinas,
India, Malawi y Uganda tienen planes con-
cretos para establecer un programa similar.
El origen de esta práctica se remonta a 1975,
cuando Costa Rica y Guatemala comenzaron
a utilizar en gran escala el procedimiento
desarrollado por el doctor Guillermo Arro-
yave y sus colaboradores en el Instituto de
Nutrición de Centro América y Panamá
(INCAP). Pocos años después, ambos países
interrumpieron el programa. Guatemala lo
reinició en 1988, gracias al impulso del Mi-
nisterio de Salud y Asistencia Social, y al
apoyo del UNICEF y el INCAP. Ese año, se
reconoció mundialmente que la vitamina A
era importante para la disminución de la
mortalidad infantil, ya que mejoraba no sola-
mente la función visual sino también la res-
puesta inmunológica. Desde entonces hasta
la fecha (2005), la fortificación del azúcar se
ha mantenido sin interrupciones, y Guate-
mala es el país con mayor experiencia en la
aplicación de un programa de esta natura-


leza. Este artículo resume la evolución y
vicisitudes de la fortificación del azúcar en
Guatemala de 1988 a 2005, y actualiza y com-
plementa documentos previos publicados
sobre el tema (1, 2).


La idea de agregar vitamina A al azúcar
formó parte de las recomendaciones del in-
forme de la evaluación nutricional de la po-
blación de Centroamérica y Panamá de los
años 1965–1967 (3), como una medida ade-
cuada para eliminar la hipovitaminosis A,
que constituía un problema de salud pública
en esta región. Se seleccionó el azúcar porque
su consumo estaba ampliamente difundido
entre la población, en general en cantidades
apropiadas (en esa época, entre 20 y 40 g/
día), y porque la producían en forma centrali-
zada unos pocos ingenios azucareros. Otros
alimentos que podrían haber sido candidatos
fueron desechados por distintas razones: la
harina de masa de maíz, porque a pesar de su
alto consumo por la población, se procesaba
en cientos de molinos artesanales; la harina
de trigo y el aceite, porque no formaban parte


PROGRAMA DE FORTIFICACIÓN DE
AZÚCAR CON VITAMINA A EN GUATEMALA:


LOGROS Y DIFICULTADES


Omar Dary,1 Carolina Martínez2 y Mónica Guamuch3


45


1Asesor en Fortificación de Alimentos, MOST, Pro-
grama de Micronutrientes de USAID, Arlington, VA.


2Laboratorio de Bioquímica Nutricional, INCAP/
OPS, Guatemala.


3Laboratorio de Composición de Alimentos, INCAP/
OPS, Guatemala.


04-Chap 4--45-62 4/17/06 1:46 PM Page 45




de la dieta habitual de los grupos más necesi-
tados; y la sal, porque era de mala calidad, su
precio se elevaría mucho debido a la fortifica-
ción, y porque ésta se producía por cientos
de pequeños recolectores de sal de mar.


Una vez desarrollada la metodología de
agregar vitamina A al azúcar, el Ministerio de
Salud de Guatemala y el INCAP convencie-
ron a los profesionales de la salud sobre la
viabilidad y beneficios de esta intervención, y
luego, con el respaldo de asociaciones de pro-
fesionales de la salud, promovieron la sanción
de una ley en el Congreso que daba carácter
obligatorio a la fortificación. La iniciativa fue
rechazada en septiembre de 1973, pero con la
presión que ejercieron el Comité Nacional Pro
Ciegos y Sordomudos de Guatemala y otras
instituciones sociales y de salud, y con el
ejemplo de un acuerdo gubernativo similar
emitido por Costa Rica, en junio de 1974 se
consiguió la aprobación de la ley.


La fortificación del azúcar con vitamina A
se inició en 1975, acompañada de un estudio
de campo para verificar su efectividad bioló-
gica. En varias poblaciones rurales de Guate-
mala se mostró que el consumo de azúcar
fortificada había incrementado en menos de
seis meses los niveles de retinol plasmático,
el retinol en la leche humana y las reservas
de retinol hepático en personas sanas que ha-
bían muerto accidentalmente. En menos de
un año, la deficiencia de vitamina A estaba
bajo control (4, 5). Así nació un ejemplo clá-
sico de intervención exitosa de la nutrición
pública en el mundo.


EVOLUCIÓN DE LA TECNOLOGÍA


La vitamina A es liposoluble y líquida, y el
azúcar es un cristal seco y soluble en agua.
La combinación de ambas sustancias fue po-
sible gracias al desarrollo de compuestos hi-
drodispersables de vitamina A (75 g de vita-
mina por kilogramo del producto) que en
forma de microcápsulas sólidas se adhieren
al cristal de azúcar por medio de una capa de
aceite vegetal. Se forma así la premezcla de


azúcar con vitamina A, que contiene 15 g de
vitamina A por kg de azúcar en forma de pal-
mitato de retinol. Esta premezcla seca se
agrega luego al azúcar en una proporción de
1:1.000 para obtener un contenido teórico
promedio de 15 mg de vitamina A por kg de
azúcar. Las microcápsulas de vitamina A ori-
ginales contenían gelatina animal (250-CWS
de Hoffman-La Roche y 250-CWD de BASF),
pero con la aparición de la enfermedad de las
vacas locas y la intención de extender este
proceso a poblaciones que no consumen pro-
ductos de origen animal, la gelatina fue sus-
tituida por almidones vegetales. El cambio
no resultó fácil porque las primeras micro-
cápsulas vegetales producidas se segregaban
(separaban) del cristal de azúcar, en especial
si esta era azúcar refinada. Actualmente, el
INCAP recomienda dos productos vegetales
para fortificar el azúcar: 250-SN/B de DSM y
250-MS CWD de BASF.


Cuando se inició la fortificación del azúcar
en 1975, la premezcla se agregaba manual-
mente dentro de las centrífugas, justo antes
de la descarga del azúcar húmeda sobre las
fajas de transporte hacia las turbinas de se-
cado, y de ahí hacia las tolvas de envasado.
Las turbinas de secado y enfriado actúan
como grandes mezcladoras. El sistema fun-
cionó bien, y el producto final tenía una va-
riación de 15% a 20%; sin embargo, durante
el proceso se perdía de 20% a 30%. Al reini-
ciarse el programa en 1988, muchos ingenios
azucareros se habían modernizado y conta-
ban con centrífugas automáticas cerradas.
Fue necesario entonces incorporar dosifica-
dores que dispensaran automáticamente la
premezcla al azúcar durante su transporte de
las centrífugas a los sitios de envasado. El in-
geniero Leonel Anleu, de la Asociación de
Azucareros de Guatemala (ASAZGUA), con
el apoyo del doctor Oscar Pineda, del
INCAP, diseñó varios modelos, primero vi-
bratorios y luego tolvas verticales de acero
inoxidable, que dosifican la premezcla utili-
zando un tornillo sin fin con velocidad regu-
lable (6). La dosificación de la premezcla
logró controlarse satisfactoriamente.


46 Programa de fortificación de azúcar con vitamina A en Guatemala


04-Chap 4--45-62 4/17/06 1:46 PM Page 46




A fin de reducir la pérdida de vitamina A
durante el secado, se decidió trasladar el
punto de aplicación de la premezcla cerca de
las tolvas de envasado. Sin embargo, esos
cambios aumentaron la heterogeneidad del
contenido de vitamina A en el producto (7).
Con la introducción de una turbina de mez-
clado —también diseñada por Leonel Anleu—
previo al envasado, la homogeneidad logró
recuperarse hasta obtenerse una variación de
alrededor de 30%. La invención de estos
equipos (dosificadores y turbinas de mez-
clado) permitió que el proceso de fortifica-
ción también pudiera hacerse independiente-
mente de la producción de azúcar en el
ingenio. A partir de 2002, ASAZGUA estuvo
de acuerdo en que algunos centros de enva-
sado comenzaran a fortificar el azúcar. La ho-
mogeneidad del contenido y la estabilidad
de la vitamina A son mejores cuando la forti-
ficación se realiza en los centros de envasado,
debido a que estos manejan volúmenes de
azúcar mucho menores que los ingenios, y a
que utilizan azúcar ya seca. Sin embargo, la
mayor parte del azúcar en Guatemala conti-
núa siendo fortificada en los ingenios debido
a que los centros de envasado son insuficien-
tes para satisfacer toda la demanda, y porque
los costos de producción son menores.


El costo de los equipos (dosificador y mez-
clador) en cada sitio de fortificación (ingenio
o centro de envasado) es de aproximada-
mente US$ 35.000, lo que significa que el país
tiene una inversión de unos US$ 800.000 en
infraestructura para la fortificación del azú-
car. Guatemala invierte alrededor de US$ 4,5
millones anuales para fortificar 0,5 millones
de toneladas métricas de azúcar para una po-
blación de 12 millones de habitantes, lo que
representa US$ 0,009 por kilogramo de azú-
car o US$ 0,37 al año por persona, conside-
rando un consumo personal de 45 kg/año o
120 g/día. Esto incluye el azúcar incorporada
a la dieta por medio de alimentos producidos
industrialmente, tales como pasteles, gaseo-
sas, postres y similares. La Encuesta Nutricio-
nal de Micronutrientes realizada en 1995 (8)
indicó que el consumo de azúcar en forma di-


recta en el hogar era de 24,6 kg/año o
67,5 g/día/persona. El costo de la fortifica-
ción representa 1,8% del precio del azúcar al
consumidor final (US$ 0,51/kg); el insumo
más caro es el compuesto de vitamina A, que
representa 90% del costo total.


EVOLUCIÓN DE LAS NORMAS
TÉCNICAS Y REGLAMENTOS


La Ley de Fortificación del Azúcar con Vi-
tamina A de 1974 (Decreto Legislativo 56–74)
se aplicó de acuerdo a lo señalado en el regla-
mento correspondiente (Acuerdo Guberna-
tivo 105–74), que especificaba que el azúcar
debía contener 15 mg de vitamina A por kg,
con una variación de 10% alrededor de este
valor. En 1990, esta medida provocaba con-
flictos entre los productores y los funciona-
rios de control de alimentos del Ministerio de
Salud de Guatemala, porque técnicamente
era imposible cumplir con ella, ya que la va-
riación usual de la fortificación en el ingenio
era de 30%.


En 1992 se promulgó una Ley General de
Fortificación de Alimentos (Decreto Legisla-
tivo 44–92), y en 1993 se emitió un nuevo Re-
glamento para la fortificación del azúcar
(Acuerdo Gubernativo 497–93) que ampliaba
a 33% el intervalo del contenido de vitamina
A, es decir, de 10 mg/kg a 20 mg/kg. Sin em-
bargo, esta norma resultó insuficiente para re-
flejar la realidad técnica del programa, ya que
dejó de tomar en cuenta que la vitamina A
se pierde paulatinamente durante el año en
una proporción de 50%.4 Por ello, en el Re-
glamento de 1998 (Acuerdo Gubernativo
15–98) se estipuló que el azúcar debía conte-
ner un mínimo de 5 mg/kg de vitamina A
durante toda su vida de comercialización.
No obstante, se mantuvo el criterio de que en
los ingenios el azúcar debía contener de 10 a


Dary, Martínez y Guamuch 47


4Morales de Canahui E, Dary O, de León L. Retinol
stability of fortified sugar in Guatemala. Abstract. En:
IVACG Secretariat. Report of the XVII International Vita-
min A Consultative Group Meeting. Washington, DC:
IVACG; 1996:80.


04-Chap 4--45-62 4/17/06 1:46 PM Page 47




20 mg/kg, pero sin especificar que esto era
válido solo en el momento de la fortificación
y cuando el azúcar sería almacenada hasta
por un año. Posteriormente, para establecer
un criterio razonable de homogeneidad e
inocuidad, y teniendo en cuenta la variación
del proceso, se recomendó que el nivel má-
ximo tolerable de fortificación fuera de 25
mg/kg. Pese a que en los años siguientes se
emitieron muchos otros reglamentos, esta
medida aún no ha sido adoptada. Hasta la
fecha, se ha mantenido el criterio de 10 a 20
mg/kg cuando la muestra de azúcar se ob-
tiene en los ingenios, ya sea que se tome en el
punto de fortificación o en sus bodegas, lo
que siguió creando conflictos entre las auto-
ridades de control de alimentos y el sector
productor. La razón del frecuente cambio en
la reglamentación se describe más adelante
en la sección sobre las crisis político-econó-
micas del programa.


La legislación guatemalteca en vigencia
exige la fortificación con vitamina A de toda
la azúcar de consumo interno, independien-
temente de su uso. En algún momento se
consideró exceptuar al azúcar para la pro-
ducción de gaseosas, ya que gran parte de la
vitamina A se pierde durante ese proceso (9);
sin embargo, ante la incertidumbre de que el
azúcar sin fortificar para este uso fuese efec-
tivamente controlada y así evitar que se fil-
trara al consumidor final, se decidió que era
preferible asumir ese costo adicional (30%)
que poner en riesgo la calidad de todo el pro-
grama. A la fecha, todos los productos ali-
menticios elaborados con azúcar fortificada
contienen vitamina A; aquí se incluyen galle-
tas, panes dulces, caramelos, postres y simi-
lares. Más de 80% de la vitamina A del azú-
car se mantiene en estos productos (10).


EVOLUCIÓN DEL MONITOREO
(CONTROL DE CALIDAD, INSPECCIÓN


Y VIGILANCIA)


Como parte del proceso de fortificación
del azúcar en 1975, los investigadores del


INCAP (11) diseñaron un método analítico
basado en la reacción de Carr-Price (12), que
produce un compuesto de color azul transi-
torio cuando el reactivo reacciona con el reti-
nol. La ventaja de este método es que la can-
tidad de retinol presente en el azúcar puede
determinarse visualmente, sin necesidad de
ningún equipo, comparando la intensidad
del color contra una escala hecha con solu-
ciones de sulfato de cobre a diferentes con-
centraciones. El procedimiento se revisó en
los años noventa para mejorar su resolución
analítica, y para que efectivamente pudiera
utilizarse como método semicuantitativo en
los ingenios azucareros (13). Se estableció
que la determinación debía hacerse por
medio de una solución preparada con 10 g a
20 g de azúcar por lo menos, basándose en el
hecho de que solo un cristal de azúcar en
1.000 acarrea la vitamina A. Además, se de-
sarrolló una alternativa más simple del mé-
todo para determinar rápidamente la presen-
cia o ausencia de la vitamina alrededor de un
punto de corte fijo. Se seleccionaron los nive-
les de 3,5 mg/kg y 5,0 mg/kg para utilizar-
los en las pruebas de tamizaje en las activida-
des de vigilancia en los hogares y en los sitios
de venta, respectivamente. Se seleccionó ese
punto de corte en los hogares (3,5 mg/kg)
porque asegura el suministro de al menos
200 µg de vitamina A con el consumo ha-
bitual de azúcar de los guatemaltecos, lo
que representa de 33% a 50% de la ingesta
nutricional recomendada de este nutriente.
El costo del método semicuantitativo es de
US$ 1,00 por muestra, y el del tamizaje,
US$ 0,50 por muestra.5 La mayor ventaja de
este último método es que una sola persona
puede procesar cerca de 200 muestras por
día, frente a 20 a 30 muestras diarias con el
método semicuantitativo.


48 Programa de fortificación de azúcar con vitamina A en Guatemala


5Calzia R, Martínez C, Domínguez P, Dary O. Qualita-
tive method to determine vitamin A in sugar and other
foods for fast screening in monitoring programs. Ab-
stract W35. En: IVACG Secretariat. Report of the XXI In-
ternational Vitamin A Consultative Group Meeting. Improv-
ing the Vitamin A Status of Populations. Washington, DC:
IVACG; 2003:76.


04-Chap 4--45-62 4/17/06 1:46 PM Page 48




En apoyo a las mediciones cuantitativas de
retinol en el azúcar, el INCAP diseñó un mé-
todo espectrofotométrico basado en la ex-
tracción del retinol en hexano y su medición
por medio de su absorbancia a 325 nm (13).
El límite de cuantificación de este método es
de 1,5 mg/kg, con un costo de US$ 3,00 por
muestra. La cantidad mínima de azúcar a di-
solver es de 10 g para azúcares refinadas y
20 g para azúcares blancas directas o sulfata-
das. Sin embargo, para garantizar la repro-
ducibilidad de los resultados, la práctica ac-
tual es disolver 100 g de azúcar, cualquiera
que sea su tipo.


Simultáneamente al desarrollo de los ensa-
yos químicos analíticos, se introdujeron prác-
ticas de muestreo e informes periódicos para
las diferentes etapas del monitoreo del pro-
grama. El monitoreo comprende el control y
aseguramiento de la calidad por parte de los
ingenios (monitoreo externo). A continua-
ción, funcionarios del Departamento de Re-
gulación y Control de Alimentos del Ministe-
rio de Salud realizan prácticas de inspección
y auditoría a los centros de producción y
aduanas de importación (monitoreo externo)
y a los centros de distribución y venta (moni-
toreo comercial). Las acciones del Gobierno
constituyen el monitoreo regulatorio y po-
seen connotación legal. El sistema se com-
pleta con la obtención de muestras a nivel de
los hogares para establecer la utilización y
calidad del producto en la mesa de los consu-
midores (monitoreo en hogares).6


Cada año, profesionales de los laboratorios
del INCAP han colaborado con ASAZGUA
impartiendo cursos de capacitación y actua-
lización para los responsables de los departa-
mentos de control de calidad de los diferen-
tes ingenios del país. ASAZGUA publicó en
2002 un manual detallado del control de cali-


dad del programa de fortificación del azú-
car.7 En resumen, el sistema consiste en esti-
mar diariamente en forma cuantitativa el
contenido de vitamina A en la premezcla de
azúcar. Independientemente del volumen de
producción, los ingenios determinan cada 1 a
4 horas —y con mayor frecuencia si la homo-
geneidad es insatisfactoria— el contenido de
vitamina A en el azúcar fortificada que están
produciendo. Se utiliza el método colorimé-
trico semicuantitativo, aunque algunos in-
genios ya han introducido el método espec-
trofotométrico cuantitativo. Además, cada
ingenio prepara una muestra compuesta dia-
ria para enviar a un laboratorio de referencia.
El contenido de vitamina A se determina en
ese laboratorio utilizando el método espec-
trofotométrico. Al momento de la fortifica-
ción, el objetivo es mantener el contenido de
vitamina A por encima de 10 mg/kg. Todos
los resultados quedan registrados en cada in-
genio, y, hasta el año 2003, copia de ellos se
enviaba al gerente del programa de fortifica-
ción de ASAZGUA, quien producía informes
periódicos integrando los resultados de
todos los ingenios del país. Actualmente, el
control del programa está a cargo de la em-
presa “Máquinas Exactas”, que forma parte
del consorcio azucarero. Como control ex-
terno, se envían muestras de azúcar al
INCAP para corroborar los resultados de su
control interno de calidad.


Durante la zafra azucarera los Funciona-
rios del Departamento de Regulación y Con-
trol de Alimentos han visitado los ingenios
para observar el cumplimiento del proceso y
tomar algunas muestras a fin de corroborar
su contenido en vitamina A (monitoreo ex-
terno). Aunque menos sistemáticamente,
también han tomado muestras de los sitios
de venta (monitoreo comercial). Estas accio-
nes se intensificaron a partir del año 2000. El
Laboratorio Nacional de Salud analiza las
muestras por medio de un método espectro-
fotométrico.


Dary, Martínez y Guamuch 49


6Dary O, Martínez C, Alfaro C, Chinchilla D, Lacayo
M. Quality control (QC)/quality assurance (QA) and
monitoring system of the sugar fortification program in
Central America. Abstract W60. En: IVACG Secretariat.
Report of the XXI International Vitamin A Consultative
Group Meeting. Improving the Vitamin A Status of Popula-
tions. Washington, DC: IVACG; 2003:83.


7ASAZGUA. Protocolo del Programa de Fortificación
del Azúcar con Vitamina A.


04-Chap 4--45-62 4/17/06 1:46 PM Page 49




Desde 1995, el UNICEF y el INCAP han
motivado al Ministerio de Educación a parti-
cipar en el monitoreo de hogares de los pro-
gramas de fortificación de alimentos. El
sistema se denomina Escuelas Centinelas Mi-
cronutrientes y consiste en obtener 20 mues-
tras de azúcar (y sal) a través de igual nú-
mero de alumnos, de 420 escuelas rurales
públicas del país seleccionadas en forma
aleatoria del listado oficial. El primer año se
analizó una muestra individual de cada 4
—para bajar los costos y el tiempo de análi-
sis—, pero de 1996 a 2000 se prepararon dos
muestras compuestas combinando 10 mues-
tras individuales por escuela, bajo el su-
puesto de que el azúcar de una misma comu-
nidad proviene de la misma fuente. A partir
de 2001 el sistema se perfeccionó. Todas las
muestras se tamizan utilizando el método
simple de punto de corte a 3,5 mg/kg. Luego
se preparan dos muestras compuestas por
escuela con las muestras individuales que
superen ese punto de corte, y su contenido
de vitamina A se determina cuantitativa-
mente utilizando el método espectrofotomé-
trico. El laboratorio de Bioquímica Nutricio-
nal del INCAP ha realizado este trabajo. El
tamizaje sirve para estimar la cobertura del
programa, esto es, la proporción de muestras
con contenido de vitamina A por encima del
punto de corte, mientras que los datos cuan-
titativos sirven para establecer el contenido
promedio de vitamina A de las muestras ade-
cuadamente fortificadas.8 El UNICEF pu-
blicó dos informes con los resultados de este
programa en 1995 y 1999. A partir de 2000,
los resultados de esta actividad se incluyen
en los informes anuales de los programas de
fortificación de alimentos publicados por la
Comisión Nacional de Fortificación, Enri-
quecimiento y/o Equiparación de Alimentos


(CONAFOR), el INCAP y el UNICEF. El Sal-
vador, Honduras y Nicaragua también han
producido estos informes, en los cuales, en
lugar de la CONAFOR, figura el Ministerio
de Salud Pública. Esto no fue posible en Gua-
temala debido al conflicto entre el Gobierno
y los productores de alimentos, especial-
mente de azúcar, que se describe en la sec-
ción sobre la crisis económico-política de este
programa.


El cuadro 1 presenta un resumen de los re-
sultados disponibles del monitoreo de hoga-
res. El sistema completo, incluido el mues-
treo y análisis de las muestras de azúcar y sal
(para yodo) y de un pan (para hierro y una
vitamina del complejo B) por cada cinco es-
cuelas, y el informe, tiene un costo aproxi-
mado de US$ 25.000 al año. Cuenta con
financiación de UNICEF y con fondos prove-
nientes de proyectos otorgados al INCAP
por USAID, y la Iniciativa de Micronutrien-
tes (MI, por sus siglas en inglés) patrocinada
por el Gobierno de Canadá.


Entre 2000 y 2003, la CONAFOR decidió
poner en práctica un sistema de vigilancia en
los sitios de venta paralelamente a la inspec-
ción oficial realizada por el Ministerio de
Salud, ante el temor de que esta resultara in-
suficiente para controlar la calidad del pro-
ducto importado sin fortificar, que por ley
debía fortificarse previamente a su venta. El
sistema, denominado “auditoría social”, es-
tuvo a cargo de la Liga del Consumidor y
contó con la financiación del UNICEF. En el
cuadro 2 se comparan los resultados de la ins-
pección gubernamental con los obtenidos por
la auditoría social. Es interesante observar
que los resultados son coincidentes, con ex-
cepción de los datos gubernamentales corres-
pondientes a 2002, los cuales fueron mucho
más bajos que los obtenidos por la auditoría
social, y también que los del monitoreo en ho-
gares del mismo año. Ello quizá se deba a que
ese año el muestreo realizado por el Ministe-
rio de Salud se centró en las marcas que no
estaban cumpliendo con la norma.


El sistema completo de monitoreo estable-
cido en Guatemala ha permitido determinar


50 Programa de fortificación de azúcar con vitamina A en Guatemala


8Domínguez P, Martínez C, Molina R., Dary O. Eva-
luation of a surveillance system for the program of sugar
fortification with vitamin A at the household level. Ab-
stract W59. En: IVACG Secretariat. Report of the XXI In-
ternational Vitamin A Consultative Group Meeting. Improv-
ing the Vitamin A Status of Populations. Washington, DC:
IVACG; 2003:83.


04-Chap 4--45-62 4/17/06 1:46 PM Page 50




que el azúcar, en el momento de su fortifica-
ción en el ingenio, contiene un promedio de
12 mg de vitamina A por kilo; al llegar a los
sitios de venta el contenido es de 10 mg/kg, y
en la mesa de los consumidores, 7,5 mg/kg.
El proceso tecnológico se diseñó para que el
azúcar contuviera 15 mg de vitamina A por
kilo, sin considerar ninguna pérdida. Esto
significa que al consumidor le llega 50% de la
vitamina A que se agrega en los ingenios, re-


sultado que coincide con las conclusiones ob-
tenidas en los experimentos de estabilidad
realizados por el INCAP. El descenso paula-
tino de vitamina A durante el almacena-
miento es normal, y ocurre en cualquier otro
alimento fortificado con este nutriente. Los
resultados son aceptables, considerando una
vida de comercialización del azúcar de un
año, que es aproximadamente el momento en
que se efectúa el monitoreo de hogares.


Dary, Martínez y Guamuch 51


CUADRO 1. Evolución de la cobertura y calidad del Programa de Fortificación del Azúcar
en Guatemala a nivel de los hogares.a


Porcentaje de
muestras Porcentaje de


individuales escuelas Cobertura Calidad
examinadas participantes (% criterio de [Vit. A]


Año (n = 8.400) (n = 420) referenciab) (mg/kg)


> 5,0 mg/kg
1995 85 100 51 6,6
1996 — 42 79 7,0
1997 — 72 75 6,9
1998 — 65 76 6,9
1999 — 95 80 7,9
2000 — 100 79 7,5


> 3,5 mg/kg
2001 64 100 77 9,3
2002 23 43 68 7,4
2003 36 75 85 9,5


aCobertura significa el porcentaje de muestras que cumplen el criterio mínimo especificado, y calidad se refiere al
contenido promedio de vitamina A en esas muestras.


bLos criterios utilizados han sido > 5 mg/kg y a > 3,5 mg/kg. El criterio de cobertura se cambió de > 5 mg/kg de vita-
mina A a > 3,5 mg/kg porque a partir de 2001 se utilizó un método de tamizaje en muestras individuales, mientras que
en los años anteriores el criterio se aplicaba a muestras compuestas formadas por la combinación de 10 muestras indivi-
duales. Cuando se utilizó ese sistema, de 97% a 99% de las muestras compuestas contenían niveles detectables de vita-
mina A (arriba de 1,5 mg/kg).


Fuente: CONAFOR/INCAP/UNICEF. Informes anuales de la situación de los alimentos fortificados, años 2000, 2001,
2002 y 2003.


CUADRO 2. Comparación de la calidad del azúcar fortificada en fábricas y sitios de venta.
Inspección gubernamentala Auditoría socialb


> 5 mg/kg [Vit. A] > 5 mg/kg [Vit. A]
Año n (%) (mg/kg) n (%) (mg/kg)


2000 122 75 9,8 — — —
2001 112 82 11,1 264 82 9,3
2002 430 42 5,9 102 84 10,9
2003 311 81 13,3 — — —


aDatos de muestras tomadas en ingenios y sitios de venta por funcionarios del Departamento de Regulación y Control
de Alimentos del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.


bDatos de muestras tomadas en sitios de venta al por menor en los diferentes departamentos geográficos del país por
voluntarios de la Liga del Consumidor (LIDECON) y analizadas por el INCAP.


Fuente: CONAFOR/INCAP/UNICEF. Informes anuales de la situación de los alimentos fortificados, años 2000, 2001,
2002 y 2003.


04-Chap 4--45-62 4/17/06 1:46 PM Page 51




EFECTOS BIOLÓGICOS
DEL PROGRAMA


Estudios de Arroyave y sus colaboradores
(4, 5) demostraron claramente el impacto
biológico del consumo de azúcar fortificada
con vitamina A, cuando el programa se ini-
ció, en los años setenta. Otros estudios de
fortificación de alimentos también indicaron
que la vitamina A utilizada en la fortificación
es bien absorbida, indistintamente de la ma-
triz alimentaria (14). Por lo tanto, a fin de
predecir los efectos sobre la salud, basta con
medir la ingesta adicional de vitamina A por
esta vía para estimar los beneficios de la
fortificación.


Los resultados del monitoreo de hogares
(cuadro 1), y los datos sobre el consumo
usual de azúcar en Guatemala —sin tomar en
cuenta el azúcar proporcionada por los ali-
mentos industriales y fabricados con azúcar
fortificada— de 60 g/día a 120 g/día en adul-
tos y de 30 g/día a 60 g/día en niños, sugie-
ren que los guatemaltecos están recibiendo
entre 60% y 150% de la ingesta recomendada
de este nutriente. Ello significa que el azúcar
complementa la dieta en cuanto a las necesi-
dades diarias de vitamina A. El azúcar está
proporcionando más vitamina A que el resto
de los otros alimentos combinados (15).


La Encuesta Nacional de Micronutrientes
de Guatemala de 1995 (8) reveló que solo
15,8% de los preescolares (1 a 5 años de edad)
tenían niveles bajos de retinol plasmático
(< 0,7 µmol/L o < 20 µg/dL), lo que significa
que la deficiencia de vitamina A estaba bajo
control. El Grupo Consultivo Internacional
sobre Vitamina A (IVACG) ha sugerido que
un valor mayor a 15% de niveles subnorma-
les de vitamina A indica que el estado nutri-
cional de esta vitamina es inadecuado en la
población (16). Guatemala parecería estar to-
davía en esa situación. Sin embargo, los
datos de la encuesta mencionada no se ajus-
taron en función de las infecciones e inflama-
ciones, las cuales provocan la reducción de la
proteína que transporta el retinol (17) y, por
lo tanto, también del retinol plasmático. Es


de esperar, entonces, que el estado nutricio-
nal de los preescolares guatemaltecos sea
mucho mejor que el sugerido por la encuesta
de 1995. Por otro lado, solo los menores de 3
años presentaron proporciones mayores a
15% de niveles bajos de retinol plasmático
(cuadro 3). Además, la calidad de la fortifica-
ción del azúcar es mejor ahora que en 1995
(cuadro 1). Quizá solo los niños menores de
24 meses no amamantados por la madre, es-
tarían dejando de satisfacer sus necesidades
de vitamina A. Por esta razón, Guatemala
mantiene un programa de suplementación
preventiva con dosis altas de vitamina A,
cada seis meses, para los niños de 6 a 35
meses de edad.


Una comprobación indirecta del efecto po-
sitivo de la fortificación del azúcar es la eli-
minación casi completa de la xeroftalmia (ce-
guera causada por la deficiencia de vitamina
A) en el país. En los últimos años se han en-
contrado muy pocos casos, y ellos han estado
asociados a cuadros de desnutrición aguda
proteinoenergética, que ha afectado a algu-
nas localidades del país. El cuadro 4 presenta
la incidencia de perforación del globo ocular
en niños que sufrían de deficiencia de vita-
mina A, de acuerdo con los registros de los
hospitales del Comité Pro Ciegos y Sordo-
mudos de Guatemala, en las dos ciudades
más pobladas del país (ciudad de Guatemala
y Quetzaltenango). Cabe destacar que las
afecciones oculares debidas a la hipovitami-
nosis A han desaparecido casi en su totalidad
después de la campaña de suplementación
con dosis altas de vitamina A en 1987 y la


52 Programa de fortificación de azúcar con vitamina A en Guatemala


CUADRO 3. Prevalencia de niveles bajos de retinol
plasmático en niños y niñas de Guatemala en 1995
(< 20 µg/dL o < 0,7 µmol/L).
Edad Niveles bajos de retinol palasmático
(meses) (%)


12–23 19,9
24–35 17,7
36–47 13,1
48–59 11,9


Fuente: Guatemala, Ministerio de Salud Pública y Asistencia
Social. Encuesta nacional de micronutrientes, 1995. Guatemala:
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social; 1996.


04-Chap 4--45-62 4/17/06 1:46 PM Page 52




reintroducción de la fortificación del azúcar
en 1988.


FUTUROS TEMAS DE INTERÉS
EN SALUD PÚBLICA


En los años setenta, la idea de adicionar vi-
tamina A al azúcar se basó en el supuesto de
que el consumo de este producto se manten-
dría invariable y se prohibió hacer publicidad
basándose en la condición de fortificación.
Sin embargo, en los años noventa se recono-
ció que era necesario que el consumidor tu-
viese información sobre la importancia del
azúcar como vehículo de vitamina A para
poder defender la existencia misma del pro-
grama. Este objetivo se logró, y la población
en general reconoce ahora que el azúcar debe
contener este nutriente. Durante los últimos
30 años, el consumo de azúcar —tanto la que
se consume en forma directa como la que se
agrega a los alimentos producidos industrial-
mente— ha aumentado y es ahora superior a
100 g/día por persona. Esta pauta no coin-
cide con las recomendaciones de la OMS (18)


en el sentido de que el consumo de azúcares
simples debe restringirse a 10% de la ingesta
calórica diaria, lo que significa cerca de 45 a
70 g/día de azúcar. Probablemente la fortifi-
cación haya tenido poca influencia en el au-
mento del consumo de azúcar en Guatemala,
pero lo que sí está sucediendo es que algunos
empresarios ya han comenzado a explotar el
interés de la población por los micronutrien-
tes, y por iniciativa propia han lanzado al
mercado azúcar que contiene también hierro.
Hasta el momento, se carece de información
sobre la calidad técnica y el valor biológico
real de la fortificación con hierro, así como
sobre su influencia en la promoción del con-
sumo de azúcar. El exceso del consumo de
azúcar, el potencial exceso de ingesta de vita-
mina A y la fortificación del azúcar con otros
micronutrientes son áreas nuevas de trabajo
en el ámbito de la salud pública.


LA CRISIS POLÍTICO-ECONÓMICA
DEL PROGRAMA


El programa de fortificación del azúcar de
Guatemala goza de reconocimiento nacional
e internacional. Guillermo Arroyave ha sido
galardonado con la Orden del Quetzal, la
máxima condecoración de Guatemala, prin-
cipalmente por haber concebido y promo-
vido este programa, y en enero de 1998, el
rey de Tailandia le confirió el reconocimiento
Príncipe de Mahidol, por contribuciones uni-
versales en beneficio de la salud pública de la
humanidad. Por su parte, el UNICEF entregó
en 1996 un reconocimiento público al Go-
bierno de Guatemala y a los productores de
azúcar por haber alcanzado la fortificación
universal de este producto en el país. Sin em-
bargo, y a pesar de la importancia y prestigio
del programa y de sus comprobados efectos
positivos, el Gobierno de Guatemala, en
Consejo de Ministros, en su primera Resolu-
ción de enero de 1998 (Acuerdo Gubernativo
01–98) derogó la vigencia del Reglamento
para la fortificación obligatoria del azúcar
(Acuerdo Gubernativo 497–93). La medida


Dary, Martínez y Guamuch 53


CUADRO 4. Incidencia de ulceraciones y ojos
perforados en Guatemala asociados a la
deficiencia de vitamina A.


Casos


Niños Niños
Año < 4 años 4–10 años Total


1982 6 3 9
1985 3 2 5
1986 4 2 6
1987a 1 0 1
1988b 1 0 1
1989 1 0 1
1990 2 0 2
1991 1 0 1
1994 1 0 1
1997 0 0 0


aEse año se llevó a cabo una campaña nacional de distribución
de cápsulas de vitamina A.


bEse año se reinició el programa de fortificación del azúcar con
vitamina A.


Fuente: INCAP, Laboratorio de Bioquímica Nutricional, datos
no publicados obtenidos de los registros de los hospitales del Co-
mité Pro Ciegos y Sordomudos de Guatemala, en las ciudades de
Guatemala y Quetzaltenango.


04-Chap 4--45-62 4/17/06 1:46 PM Page 53




buscaba favorecer la importación de azúcar
en respuesta a la elevación de 10% del precio
del producto decidida por los productores en
diciembre de 1997, que significó un incre-
mento de US$ 0,56/kg a US$ 0,60/kg, equi-
valente a US$ 1,00 por persona al año, consi-
derando un consumo doméstico directo de
25 kg/año por persona. La avalancha de pro-
testas, tanto en la sociedad civil nacional
como en el ámbito internacional, figuró en la
portada de todos diarios y recibió amplia co-
bertura en los demás medios de comunica-
ción. El hecho de que el programa estuviera
respaldado por un decreto del Congreso emi-
tido en 1992 y declarado de urgencia nacio-
nal, hizo que también intervinieran otros or-
ganismos del Estado. Por otra parte, seguía
en vigencia la Ley de Fortificación del Azú-
car de 1974, también del Congreso.


Ante la unánime oposición social, el Go-
bierno emitió un nuevo Reglamento el 13 de
enero de 1998 (Acuerdo Gubernativo 15–98),
que restauraba la obligatoriedad de fortificar
el azúcar. Este Reglamento dejó abierta la po-
sibilidad de que el azúcar sin fortificar se im-
portara, pero previamente a su distribución y
venta debía de fortificarse con vitamina A.
Simultáneamente, los productores accedie-
ron a retrotraer el precio del azúcar al vigente
en diciembre de 1997. Dada la importancia
internacional del programa en el área de la
salud pública, la revista Sight and Life publicó
un resumen de Solomons y Bulux (19) sobre
estos hechos.


A pesar de haberse abierto la posibilidad
de importar azúcar a Guatemala, ninguna
empresa lo hizo. Guatemala es el tercer ex-
portador de azúcar de Latinoamérica, des-
pués del Brasil y Cuba; produce 1,8 millones
de toneladas métricas de azúcar al año, de las
cuales exporta 1,3 millones (72%), y destina
0,5 millones (28%) para suplir la demanda in-
terna del país. El azúcar, que es una de las
principales fuentes de divisas del país, en
2004 superó al café en importancia.9 En 1998,


la producción de azúcar de Guatemala equi-
valía a la producción total combinada del
resto de los países centroamericanos. Ade-
más, el precio local de este producto era el
más bajo de la región, a excepción de Belice,
que subsidia la producción azucarera.


En diciembre de 1999 la historia se repitió:
los productores aumentaron el precio del
azúcar de US$ 0,48/kg a US$ 0,54/kg (pre-
cios inferiores a los de 1998 debido a la deva-
luación de la moneda nacional en relación
con el dólar estadounidense) y el Gobierno
derogó el Reglamento para la Fortificación
del Azúcar de 1998 (Acuerdo Gubernativo
15–98) y permitió el ingreso y venta de
10.000 toneladas métricas (aproximadamente
25% de la demanda mensual) de azúcar sin
fortificar por 30 días, período en el que de-
bían instalarse los equipos necesarios para
fortificarla. El 15 de enero de 2000 habría
cambio de autoridades, por lo que el Go-
bierno saliente emitió otro Reglamento para
la Fortificación del Azúcar el 7 de enero de
2000 (Acuerdo Gubernativo 021–2000), que
era semejante al de enero de 1998 pero men-
cionaba la exoneración de la fortificación
para las 10 000 toneladas métricas que ha-
bían sido autorizadas. Las especificaciones
técnicas de este Reglamento son las que si-
guen en vigencia hasta la fecha (año 2005).


Con el nuevo Gobierno, el conflicto se
agravó y comenzó un enfrentamiento abierto
con los productores de azúcar. Un nuevo
Acuerdo Gubernativo (121–2000) autorizó el
ingreso, libre de impuestos, de 218 922 tone-
ladas métricas de azúcar (44% de la de-
manda nacional anual), de las cuales 72 974
no requerían fortificación porque se destina-
rían para uso industrial. El Gobierno res-
paldó estas medidas argumentando que los
guatemaltecos estaban pagando 5 veces más
por el azúcar, refiriéndose al precio del
azúcar cruda en la bolsa de Nueva York
(US$ 0,11/kg). Los productores adujeron que
el precio del azúcar blanca era más elevado
que el del azúcar cruda en el mercado inter-
nacional, y que este no incluía los gastos de
transporte, almacenaje, envasado y comer-


54 Programa de fortificación de azúcar con vitamina A en Guatemala


9Prensa Libre 20 de julio de 2004, sección Económicas.
Disponible en: www.prensalibre.com


04-Chap 4--45-62 4/17/06 1:46 PM Page 54




cialización. También se hicieron públicas las
tarifas de importación de azúcar de otros
países (30%–40%) y los precios del azúcar, lo
que puso de relieve que en Guatemala este
precio era en promedio 17% más bajo que en
los otros países centroamericanos y México,
con la excepción de Nicaragua.10 En esta oca-
sión, las protestas de la sociedad civil en de-
fensa del programa fueron menores, y la cri-
sis se centró en el posible daño que causaría
esa decisión a la economía del país. Después
de una intensa campaña en los medios de co-
municación y de manifestaciones públicas
del sector azucarero y las industrias asocia-
das, el Gobierno y los productores acordaron
en abril que el precio del azúcar retornaría a
los valores existentes en los años previos. El
Gobierno solo autorizaría la importación de
5.000 toneladas métricas al año de azúcar
fortificada, libre de impuestos, cantidad que
podría aumentar según las necesidades.
Además, podría importarse libremente azú-
car fortificada pagando 20% de impuestos.11


Se derogó el Acuerdo 121–2000 y se emitió el
Acuerdo 151–2000.


En julio de 2000 ingresó al país el primer
lote (5.000 toneladas métricas) de azúcar de
Cuba12 (luego, entrarían lotes procedentes
del Brasil). Se trataba de azúcar sin fortificar,
ya que, según la empresa importadora y el
Gobierno, se destinaría a uso industrial. Pos-
teriormente se reveló que se distribuiría en
los mercados para consumo directo, pero
antes se fortificaría en el almacén aduanal.13


Comenzó entonces una batalla publicitaria y
legal entre los productores nacionales y la
empresa importadora. Los primeros aduje-
ron que el Acuerdo 151–2000 se aplicaba a la
importación de azúcar fortificada y no sin
fortificar; por su parte, los importadores y el


Ministerio de Salud denunciaron pública-
mente que los productores nacionales esta-
ban incumpliendo con el requisito de la forti-
ficación14 y basaron su denuncia en datos
surgidos de las actividades de inspección del
Ministerio de Salud, que coincidían con los
resultados oficiales presentados en el cuadro
2 para ese año. A fin de evitar que se dañara
el aprecio público hacia el programa, que es-
taba operando satisfactoriamente, la CONA-
FOR se vio obligada a hacer una aclaración
pública sobre esta declaración engañosa y
malintencionada.15 Después de varias sema-
nas de disputas, el azúcar importada co-
menzó a comercializarse en el país. Su precio
era de US$ 0,006/kg, más bajo que el pro-
ducto nacional, lo que significaría un ahorro
anual de US$ 0,15 por persona para aquéllos
que compraran este azúcar.


En agosto del siguiente año (2001) se mo-
dificó el Acuerdo 151–2000 para permitir el
ingreso legal y sin pago de impuestos de
5.000 toneladas métricas de azúcar no fortifi-
cada (Acuerdo Gubernativo 350–2001). Los
productores nacionales reaccionaron nue-
vamente, amenazando con interrumpir la
fortificación debido a que no se había garan-
tizado que el azúcar importada fuese fortifi-
cada.16 Por su parte, la CONAFOR, ante la
incertidumbre de la situación, creó un sis-
tema de auditoría social para monitorear la
calidad del azúcar en el mercado guatemal-
teco. El monitoreo realizado en 2001–2002
indicó que la mayoría de las muestras de
azúcar de marcas nacionales estaban fortifi-
cadas, y que solo una marca de azúcar refi-
nada de producción nacional y una del pro-
ducto importado se estaban distribuyendo
sin vitamina A. Los resultados de la audito-
ría social se hicieron públicos en 2002, con
mención de todas las marcas analizadas. El
Gobierno reaccionó confiscando el azúcar re-
finada de la marca identificada y puesta en


Dary, Martínez y Guamuch 55


10El Periódico 28 de marzo de 2000:25; Prensa Libre 5 de
abril de 2000:30.


11Prensa Libre 11 de abril de 2000:3, sección Nacional;
Siglo Veintiuno 11 de abril de 2000:3.


12Prensa Libre 15 de julio de 2000:17, sección Eco-
nómicas.


13Siglo Veintiuno 9 de agosto de 2000:35; Prensa Libre 10
de agosto de 2000:41.


14Siglo Veintiuno 1 de septiembre de 2000:40; Prensa
Libre 1 de septiembre de 2000, sección Económicas.


15Prensa Libre 11 de septiembre de 2000:37.
16Prensa Libre 10 de septiembre de 2001:19, sección


Económicas.


04-Chap 4--45-62 4/17/06 1:46 PM Page 55




venta en los supermercados de la ciudad de
Guatemala, pero no efectuó ninguna acción
en contra del producto importado. Además,
se iniciaron trámites contra varios ingenios
nacionales aduciendo incumplimiento de la
fortificación.


La tensión continuó, aunque apaciguada,
hasta diciembre de 2003, cuando, después
de las elecciones presidenciales, los pro-
ductores aumentaron el precio del azúcar de
US$ 0,48/kg a US$ 0,53/kg. El Gobierno
derogó el Acuerdo 350–2001 y emitió el
Acuerdo 1–2004, que permite el ingreso sin
pago de aranceles de 100.000 toneladas mé-
tricas de azúcar sin fortificar.17 Los producto-
res solicitaron a la Corte de Constitucionali-
dad que decretara la inconstitucionalidad de
ese acuerdo. La Corte resolvió a favor.18


Cuando el nuevo Gobierno asumió el poder,
el Acuerdo Gubernativo 1–2004 quedó defi-
nitivamente sin efecto y se pactó dejar el pre-
cio del azúcar en un valor intermedio entre el
anterior y el nuevo (US$ 0,51/kg).19 Es inte-
resante destacar que en septiembre de ese
mismo año, el Ministerio de Salud advirtió a
la población a través de los periódicos que el
azúcar importada del Brasil se estaba comer-
cializando sin que previamente se hubiese
obtenido el registro sanitario que exigían las
leyes del país.20


Estos años de crisis afectaron la vida del
programa, que, si bien se mantuvo, desme-
joró en cuanto al monitoreo de hogares, ya
que en 2002 solo se obtuvieron muestras de
43% de las escuelas (cuadro 1), faltando in-
cluso las del área metropolitana. En 2003, la
situación comenzó a mejorar, pero todavía
está por debajo del rendimiento alcanzado
en 2001 y los años anteriores. También la au-
ditoría social dejó de realizarse en 2003 por
falta de financiación. Por otra parte, la conti-
nua exposición a mensajes encontrados refe-


rentes a la vitamina A en el azúcar, ha
llevado a crear la sensación de que la fortifi-
cación del azúcar fue una invención de los
productores nacionales para proteger su
mercado y aumentar sus ventas. En este mo-
mento se desconoce la opinión de la pobla-
ción sobre el programa.


IMPORTANCIA Y PAPEL
DE LA CONAFOR


La Ley de Fortificación de Alimentos de
Guatemala de 1992 creó una entidad inter-
institucional e intersectorial para coordinar y
supervisar los programas de fortificación de
alimentos de importancia para la salud pú-
blica: la Comisión Nacional de Fortificación,
Enriquecimiento y/o Equiparación de Ali-
mentos, integrada por representantes de los
ministerios de Salud Pública y Asistencia
Social; Agricultura, Ganadería y Alimenta-
ción; Economía, y Gobernación, de los gre-
mios o asociaciones de alimentos afectados
por esa ley (azúcar, sal y harina de trigo), y
de la Liga del Consumidor. Cuenta con el
asesoramiento de la Universidad Nacional,
el INCAP, la OPS y el UNICEF. Todos sus
miembros se desempeñan ad honorem, y sin
percibir ningún incentivo económico por
asistir a las sesiones de trabajo. La CONA-
FOR se reúne sistemáticamente desde su
creación, con periodicidad casi mensual.
Aunque la ley que estableció la Comisión no
especificaba un reglamento para la distribu-
ción de cargos, sus miembros designaron
presidente a uno de los representantes del
sector privado (asociaciones de productores
de azúcar, sal y harina de trigo), que rotan
cada dos años, mientras que la Secretaría se
asignó permanentemente al Ministerio de
Salud.


La CONAFOR favoreció la comunicación
y cooperación entre el personal técnico de los
sectores público y privado, y con las entida-
des de cooperación internacional (esta afir-
mación sigue siendo cierta a pesar de los
conflictos experimentados en el período


56 Programa de fortificación de azúcar con vitamina A en Guatemala


17Prensa Libre 3, 7 y 8 de enero de 2004, sección
Económicas.


18Prensa Libre 13 de enero de 2004, sección Económicas.
19Prensa Libre 11 de febrero de 2004, sección


Económicas.
20Prensa Libre 30 de septiembre de 2004.


04-Chap 4--45-62 4/17/06 1:46 PM Page 56




1998–2004). La Comisión se constituyó así en
un foro válido y efectivo para dirimir dife-
rencias. Por lo general, existe un ambiente de
cordialidad entre sus miembros, que a veces
se ve alterado por las presiones que estos
ejercen sobre el Departamento de Regulación
y Control de Alimentos para que redoble los
esfuerzos encaminados a lograr que todas las
marcas de alimentos del mercado cumplan
con la fortificación del azúcar, la sal y la ha-
rina de trigo.


La CONAFOR realizó actividades de pro-
moción y educación en materia de fortifica-
ción de alimentos, dirigidas a funcionarios
públicos, productores y consumidores. Su
trabajo influyó para que la formulación de la
harina de trigo incluyera ácido fólico y se
sustituyera el hierro elemental reducido por
fumarato ferroso. Otro de sus logros fue el
apoyo para la preparación de un Reglamento
que pide la adición de flúor, además del
yodo, a la sal de consumo humano. También
se ha esforzado por conseguir la fortificación
de la harina de masa de maíz. Finalmente, es
importante mencionar que la CONAFOR se
organizó para preparar propuestas orienta-
das a obtener financiación internacional a fin
de fortalecer las acciones de monitoreo, vigi-
lancia, evaluación y educación de los progra-
mas de fortificación de alimentos.


Los conflictos entre el Gobierno y el sector
privado nacional amenazaron el trabajo y la
continuidad de la CONAFOR. En los mo-
mentos más críticos, los representantes del
sector público se retiraban, pero a la primera
señal de aminoramiento de las tensiones re-
gresaban. Hubo, sin embargo, ocasiones en
que representantes del Ministerio de Salud
manifestaron su deseo de que el Congreso
modificara la Ley de Fortificación de Ali-
mentos para convertir a la CONAFOR en un
simple ente asesor, por considerar que las
funciones de supervisión de programas son
de la exclusiva competencia del Gobierno. La
CONAFOR también ha sido atacada por al-
gunos empresarios privados, que la acusa-
ban de ser un medio que los productores na-
cionales de azúcar, harina de trigo y sal


utilizaban en su propio beneficio. Sin em-
bargo, puede decirse que el trabajo continuo
y perseverante de la CONAFOR ha mante-
nido, desde su creación en 1993, el interés en
los programas de fortificación de alimentos,
y que su participación ha sido importante
durante los momentos de crisis que amena-
zaron la existencia de estos programas.


DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES


De 1987 hasta 2005, el programa de fortifi-
cación del azúcar en Guatemala se ha ido per-
feccionando cada vez más. Ahora se conoce
mejor su naturaleza y características, con lo
cual pueden controlarse mejor los factores
que determinan su eficacia. Las microcápsu-
las de vitamina A hidrodispersable contienen
ahora ingredientes vegetales en vez de gelati-
nas animales, lo que favorece la introducción
de este proceso en muchas sociedades que no
consumen alimentos de origen animal. El
desarrollo tecnológico de la industria azuca-
rera demandó la invención de dosificadores
automáticos y mezcladores especiales, que no
solo han contribuido a mejorar la automatiza-
ción y homogeneidad del proceso en los inge-
nios, sino que también abrieron la posibili-
dad de que el azúcar pudiera ser fortificada
en los centros de envasado. Esto último es
importante, ya que permite la fortificación
del azúcar que se importe o almacene sin
fortificar. Se ha determinado que la variación
del proceso es de 10% a 30%, siendo mayor
cuando la fortificación se lleva a cabo en los
ingenios azucareros. La estabilidad de la vita-
mina A en el azúcar es semejante a la de otros
alimentos fortificados y, en el caso de Guate-
mala, el recobro es de 80% en ingenios, 67%
en los sitios de distribución y venta, y 50% en
los hogares un año después que el azúcar
haya sido fortificada. Teniendo en cuenta
todos estos factores, el costo máximo de la
fortificación es de US$ 0,009/kg para lograr
un contenido mínimo de 3,5 mg/kg y un pro-
medio de 7,5 mg/kg de vitamina A en la
mesa de los consumidores.


Dary, Martínez y Guamuch 57


04-Chap 4--45-62 4/17/06 1:46 PM Page 57




El caso de la fortificación del azúcar en
Guatemala ilustra la importancia de que se
precise la naturaleza de un programa antes
de emitir normas y reglamentos. Muchas
veces esos instrumentos legislativos deman-
dan especificaciones imposibles de alcanzar
debido a las características técnicas de los
procesos. Esta incompatibilidad crea conflic-
tos cuando las autoridades de control de los
alimentos tratan de confirmar el acatamiento
a las especificaciones basándose en normas
puramente teóricas.


Se ha concluido que es mejor especificar
un nivel mínimo de fortificación y no un
margen de variación. El nivel se calcula des-
pués de considerar la variación del proceso y
la disminución del nutriente durante el al-
macenamiento. En Guatemala, ese nivel se
fijó en 5,0 mg/kg, valor que asegura un pro-
medio de vitamina A igual o superior a 7,5
mg/kg, con el cual la población guatemal-
teca recibe de 60% a 150% de los requeri-
mientos nutricionales diarios de vitamina A
por medio del azúcar.


La vitamina A es uno de los nutrientes que
posee un valor máximo tolerable de ingesta
(UL) (20, 21), que en su caso es 3.000 micro-
gramos al día para adultos (para otros gru-
pos de edad, los valores de UL son menores).
Con el propósito de evitar que las personas
ingieran más de esa cantidad, se debe fijar un
nivel máximo tolerable de fortificación. Este
nivel depende de la pauta de consumo, y
será más bajo a medida que el consumo del
alimento vehículo aumente. En el caso de
Guatemala, el nivel que se ha recomendado
como el máximo tolerable de fortificación es
25 mg/kg. La práctica ideal de fortificación
es que el alimento contenga el nutriente de
interés por encima, pero lo más cercano posi-
ble, del nivel mínimo de fortificación. El
nivel máximo tolerable de fortificación tiene
importancia para garantizar que el contenido
de micronutrientes sea lo más homogéneo
posible, y siempre dentro de niveles inocuos.


El sistema de monitoreo (control de cali-
dad, inspección y vigilancia) del programa
de fortificación del azúcar en Guatemala


ilustra que el apoyo químico-analítico es
esencial, y no requiere la utilización de ensa-
yos sofisticados ni equipamiento caro. Las
pruebas analíticas deben ser seleccionadas
de acuerdo a su finalidad y a la premura con
que los resultados deben conocerse. Por
ejemplo, con el fin de tener resultados inme-
diatos puede reducirse la resolución analítica
(método semicuantitativo utilizado en los in-
genios), pero siempre buscando que la exac-
titud del método sea satisfactoria dentro del
intervalo de concentraciones que sirven para
la toma de decisiones. Por otro lado, ensayos
discriminativos de punto de corte fijo son
útiles para estimar la cobertura, mientras que
métodos cuantitativos ayudan a tener mejor
idea de la cantidad de nutrientes que se está
proporcionando a la población. Conocer el
contenido del nutriente en el alimento fortifi-
cado es útil para estimar la ingesta. Un as-
pecto importante del monitoreo es presentar
y divulgar los resultados. La documentación
de la experiencia en Guatemala ha facilitado
narrar su historia, ilustrar su evolución, y
descubrir cuándo la información es alterada
o mal interpretada con intereses ajenos al
área técnica. La disponibilidad de esta infor-
mación permitió defender al programa
cuando su calidad estaba siendo cuestio-
nada. Puede especularse que quizás en la au-
sencia de estos datos el programa hubiese
dejado de existir. El punto débil del monito-
reo del azúcar fortificada en Guatemala, es
que este ha dependido financieramente de
entidades de cooperación internacional. El
costo no es excesivo, pero por lo general los
gobiernos de los países en desarrollo dejan
de reservar fondos con este fin.


Otra debilidad del programa es la ausencia
de un sistema de vigilancia epidemiológico-
nutricional que permita conocer con cierta
regularidad la calidad de la dieta y el estado
nutricional de la población. La información
más reciente se remonta a 1995, cuando se
determinó que la hipovitaminosis A estaba
bajo control. Sin embargo, hubiese sido im-
portante establecer la situación alimentaria y
nutricional en los años subsiguientes, así


58 Programa de fortificación de azúcar con vitamina A en Guatemala


04-Chap 4--45-62 4/17/06 1:46 PM Page 58




como determinar la posibilidad de que se hu-
biese llegado a niveles excesivos de ingesta.
Esta información es básica ante la amenaza
siempre latente de que el programa se inte-
rrumpa. En el caso hipotético de que el pro-
grama se interrumpiera, el argumento más
sólido para promover su restauración sería
descubrir un resurgimiento de la deficiencia
de vitamina A. La falta de sistemas de vigi-
lancia es común en los países en desarrollo,
lo que ha influido para que muchas decisio-
nes en nutrición pública se adopten sobre la
base de suposiciones, ideologías y buenas in-
tenciones, y no de pruebas científicas y de-
ducciones sensatas.


El papel del INCAP en el programa guate-
malteco de fortificación del azúcar ha sido
vital desde su inicio. El proceso se originó
gracias a las investigaciones en epidemiolo-
gía nutricional y en tecnología de alimentos
realizadas en esa institución. La credibilidad,
capacidad de convocatoria y prestigio del
INCAP favorecieron la promoción, lanza-
miento y defensa del programa. La experien-
cia durante el período 1988–2005 muestra la
importancia de la existencia de entidades
técnico-científicas. Los programas de fortifi-
cación de alimentos están continuamente en
evolución, por lo que requieren de mejoras
continuas en los aspectos técnicos, científicos
y normativos, y sobre todo de su monitoreo y
evaluación biológica. Ningún progreso
puede concebirse y lograrse si no se cuenta
con centros independientes de investigación
y desarrollo. Es más, sin ellos quizá resulta-
ría imposible mantener los logros alcanza-
dos. De ahí la importancia de velar por que
la naturaleza técnico-científica de centros se-
mejantes al INCAP perdure y se fortalezca.


La combinación de un consumo excesivo
de azúcar y niveles altos de vitamina A con-
lleva el riesgo de superar el valor máximo to-
lerable de ingesta. Si se acepta que el nivel
máximo permisible de fortificación es de 25
mg/kg, entonces bastaría con consumir 120 g
de azúcar al día para alcanzar la ingesta de
3.000 microgramos de vitamina A, que es el
UL de este nutriente para adultos (21). Esto es


altamente probable en Guatemala, donde ya
se ha señalado la combinación de consumos
altos de azúcar con niveles elevados de vita-
mina A.21 El análisis anterior se ha hecho sin
incluir otros alimentos de producción indus-
trial de la dieta que también contienen vita-
mina A en forma de retinol, y cuya presencia
está aumentando en el mercado. Esta situa-
ción hace necesaria la emisión urgente de re-
gulaciones no solo para ajustar el contenido
de vitamina A en el azúcar al perfil actual de
su consumo, sino también para restringir la
adición de este nutriente a cualquier otro ali-
mento producido industrialmente.


El azúcar es un vehículo ideal para la forti-
ficación en muchos países como Guatemala,
ya que la población la consume regular-
mente en cantidades suficientes, y es produ-
cida en pocos centros con un desarrollo in-
dustrial aceptable. Resulta entonces atractivo
pensar en añadir al azúcar otros nutrientes.
La idea es buena, pero todavía requiere un
desarrollo tecnológico apropiado, especial-
mente para evitar la segregación de los nu-
trientes de los cristales de azúcar (son sólidos
de diferente tamaño), y prolongar su estabili-
dad —en el caso de las vitaminas— durante
la vida de comercialización del azúcar.


Un ejemplo de lo anterior es la iniciativa
de incorporar hierro al azúcar, pero falta pro-
bar que el nutriente permanece adherido a
los cristales, que la presencia del hierro es
compatible con los usos del azúcar, y que, en
efecto, la cantidad de hierro que se agrega
causa efectos biológicos significativos. Mien-
tras no se cuente con pruebas concretas al
respecto, la fortificación del azúcar con
hierro —o cualquier otro nutriente— es pu-
ramente una estrategia de venta de los pro-
ductores y comerciantes. En cualquier cir-
cunstancia, por tratarse de un alimento cuyo
consumo debería ser limitado (18), todo tipo
de fortificación del azúcar debiera de hacerse
siguiendo reglamentos y normas emitidas
por las autoridades de salud pública de cada
país.


Dary, Martínez y Guamuch 59


21Noel W. Solomons, comunicación personal.


04-Chap 4--45-62 4/17/06 1:46 PM Page 59




Guatemala se convirtió en el sitio experi-
mental para conocer las fuerzas que influyen
en los programas de fortificación de alimen-
tos de amplio consumo, y que van más allá
de los intereses en nutrición y salud pública.
La fortificación involucra costos, y aunque
mínimos, al extrapolarlos a los volúmenes de
consumo de estos alimentos pueden condu-
cir a grandes pérdidas financieras (disminu-
ción en la proporción del mercado de un pro-
ducto debido a una diferencia de pocos
centavos en su precio) o a grandes ganancias
(declarar falsamente que un producto está
fortificado, o restringir la competencia). En
este juego de relaciones económicas, los go-
biernos pueden actuar en beneficio de algu-
nos sectores de su interés, y los programas de
fortificación de alimentos se convierten en
obstáculos a la flexibilidad que desean para
ejecutar sus decisiones. La fortificación no es
una barrera a la competencia comercial, si las
reglas y su cumplimiento son claras y se apli-
can a todos los involucrados. Sin embargo,
para ello se requiere que los gobiernos cuen-
ten con sistemas de inspección y control de
alimentos confiables, constantes y eficaces.
Lamentablemente, en muchos países en de-
sarrollo este requisito raramente se cumple,
ya sea por falta de recursos o por prácticas de
corrupción. Bajo estas circunstancias, la par-
ticipación del consumidor en defensa de sus
derechos pareciera ser una solución apro-
piada. Con tal propósito, la promoción del
establecimiento de auditorías sociales ejecu-
tadas por organizaciones no gubernamenta-
les de defensa de los consumidores, y de en-
tidades con relativa independencia de acción
para la supervisión de los programas, como
lo ha sido la CONAFOR, parecieran consti-
tuir mecanismos factibles. El trabajo de estos
entes podría crear fricciones con las autori-
dades gubernamentales de control de ali-
mentos y con algunos empresarios y comer-
ciantes de alimentos, pero esto es normal en
cualquier sociedad humana. Lo importante
es garantizar que estos programas de salud
pública, que aprovechan estructuras econó-
micas de producción, puedan mantener su


calidad y tener permanencia en beneficio de
la mayor parte de los miembros de esas mis-
mas sociedades.


Las vicisitudes del programa de fortifica-
ción del azúcar en Guatemala durante el pe-
ríodo 1998–2004 ponen de relieve que las
alianzas entre el sector público y el privado
son metas más que realidades. Esas relacio-
nes son difíciles y deben atenderse constan-
temente, ya que cambian de un momento a
otro dependiendo de los funcionarios del
momento. El programa de fortificación del
azúcar implementado entre 1975 y 1977 sur-
gió por presión del sector de la salud, pero
careció del apoyo unánime del sector pro-
ductor, y por lo tanto fue fácil encontrar ra-
zones para interrumpirlo. Su reinicio en 1988
fue también motivado por intereses de salud,
pero en esta ocasión se fue creando paulati-
namente una mejor colaboración y respeto
mutuo, especialmente entre el personal téc-
nico de ambos sectores. Una vez que los pro-
gramas estuvieron constituidos, fueron ex-
tendiéndose a otras esferas distintas a la de
salud, pero fueron perdiendo la atención de
este último sector, sobre todo cuando se pone
en evidencia su debilidad para hacer acatar
las regulaciones. En Guatemala, la situación
se agravó por el hecho de estar estos progra-
mas basados en productos de gran interés
económico y político, que relegaron los obje-
tivos de salud a un segundo plano. Esto pone
de relieve el escaso convencimiento sobre la
importancia de estos programas por los deci-
sores políticos durante esos años, y muestra
la necesidad de una constante defensa de la
causa, y de la divulgación periódica de los
resultados de monitoreo y evaluación de los
programas.


La creación de la CONAFOR por una ley
del Congreso, como entidad independiente
para la coordinación y supervisión de los
programas de fortificación de alimentos, re-
sultó ser una estrategia adecuada, ya que au-
mentó el compromiso y la motivación de sus
miembros respecto de estos programas. Qui-
zás una de las limitaciones sea que el lide-
razgo del Ministerio de Salud quedó rele-


60 Programa de fortificación de azúcar con vitamina A en Guatemala


04-Chap 4--45-62 4/17/06 1:46 PM Page 60




gado al no delegar este su participación en
funcionarios de alto nivel, cuando la impor-
tancia de la CONAFOR así lo requería. Esta
restricción es fácilmente solucionable, ya que
tan solo es necesaria una decisión política de
compromiso para así estimular el desarrollo
de alianzas con el sector privado. En todo
caso, la importancia de la CONAFOR como
ente independiente quedó confirmada, y su
existencia se justificaría por el solo hecho de
ejercer la función de promoción constante de
los programas ante los funcionarios de Go-
bierno, los empresarios y los consumidores.


En conclusión, los programas de fortifica-
ción de alimentos son complejos, requieren
de la participación de muchas instituciones y
sectores, y son vulnerables a intereses econó-
micos y luchas de poder, pero si se estructu-
ran adecuadamente tienen la capacidad de
producir grandes beneficios con costos muy
bajos para la sociedad en su conjunto. La
evaluación, documentación y divulgación
continua de la calidad y los logros de estos
programas pareciera ser la clave para con-
vencer a todos los involucrados acerca de su
importancia para el bienestar de la sociedad
actual. Quizá sería provechoso que organis-
mos de desarrollo internacional considera-
ran promover en forma continua y perma-
nente las auditorías sociales, el monitoreo de
hogares, y las evaluaciones alimentarias y
nutricionales asociadas a estos programas,
ya que los beneficios son muy grandes en
comparación con el monto de la inversión.


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62 Programa de fortificación de azúcar con vitamina A en Guatemala


04-Chap 4--45-62 4/17/06 1:46 PM Page 62




INTRODUCCIÓN


La deficiencia subclínica de vitamina A en
América Central se documentó por primera
vez a mediados de los años sesenta (1). La es-
casa frecuencia de los signos clínicos puede
haber explicado el grado relativamente bajo
de prioridad asignada en ese entonces al con-
trol de la deficiencia de vitamina A (DVA)
que, por mucho tiempo, se consideró sobre
todo como un problema ocular (2, 3). En
1973-1974 se realizaron algunas actividades
de distribución en masa de cápsulas de vita-
mina A en El Salvador (4) y en 1988 en El Sal-
vador y Guatemala. Ya a mediados del de-
cenio de 1970, el Instituto de Nutrición de
Centro América y Panamá (INCAP) de la Or-
ganización Panamericana de Salud (OPS)
había creado la tecnología para la fortifica-
ción del azúcar con vitamina A y demostrado
el efecto de esa intervención para reducir la
DVA (5, 6). La fortificación se consideraba
como un método más sostenible y de mayor
alcance que la administración de suplemen-
tos farmacéuticos. Por lo tanto, la fortifica-
ción del azúcar se introdujo con rapidez en
Costa Rica, Guatemala y Honduras en 1977
por medio de legislación de cumplimiento
obligatorio. No obstante, estos programas
duraron solamente algunos años. Siguió un
prolongado período en que las medidas to-


madas fueron pocas o nulas (7), excepto por
la reanudación de la fortificación del azúcar
en Guatemala y Honduras a fines del dece-
nio de 1980.


A comienzos de los años ochenta, era evi-
dente que aun la deficiencia subclínica de vi-
tamina A guardaba relación con un riesgo
mucho mayor de morbilidad y mortalidad
infantil por causa de enfermedades infeccio-
sas (8, 9). Eso se confirmó ulteriormente con
los resultados de varios ensayos de campo
que demostraron el efecto que tenían en la
reducción de la mortalidad infantil los mayo-
res niveles de vitamina A ya fuera por medio
de administración de suplementos o de forti-
ficación de los alimentos (10). Al establecerse
la relación entre la DVA, la inmunidad, la
morbilidad y la mortalidad en la niñez, la
DVA pasó a reconocerse como una grave
amenaza para la salud y la supervivencia de
los niños. Desde entonces, se le ha asignado
máxima prioridad como parte de los planes


CONTROL DE LA DEFICIENCIA
DE VITAMINA A EN NICARAGUA


José O. Mora,1 Gloria E. Navas,2 Josefina Bonilla3
e Ivette Sandino4


63


1Asesor Técnico Principal, Proyecto USAID/MOST,
Arlington, Virginia, EUA.


2Coordinadora de País en Nicaragua, INCAP; ex Di-
rectora del Departamento de Nutrición, Ministerio de
Salud de Nicaragua.


3Directora Ejecutiva, Red de ONG NicaSalud, Nicara-
gua; ex Asesora local residente en Nicaragua, Proyectos
USAID/OMNI y MOST.


4Asesora en Atención Primaria de Salud y Nutrición,
UNICEF/Nicaragua


05-Chap 5--63-98 4/17/06 1:48 PM Page 63




de salud y nutrición de varios países donde
la DVA es un grave problema de salud pú-
blica, y la administración periódica de altas
dosis de vitamina A como suplemento se ha
promovido como una forma económica y su-
mamente eficaz de mejorar con rapidez los
niveles de vitamina A, la salud y la supervi-
vencia de los niños; en realidad, se ha pre-
sentado como una de las estrategias de su-
pervivencia infantil más eficaces en relación
con el costo a disposición de los planificado-
res y programadores de actividades de salud
pública (11–13).


De conformidad con las recomendaciones
de la Organización Mundial de la Salud (OMS),
la distribución de suplementos se incorporó
más tarde a los Días Nacionales de Inmuni-
zación en varios países (14). A pesar de los
programas de control de la DVA en curso, in-
cluida la administración de suplementos de
alta potencia en 85 países, hoy en día la DVA
afecta a unos 127 millones de niños preesco-
lares (15) y es suficientemente grave para
causar la muerte o la ceguera de más de 1 mi-
llón de niños anualmente (16). Por lo general,
además de la administración de suplemen-
tos, se recomienda emplear un método ba-
sado en la alimentación, que incluya fortifi-
cación y diversificación de los productos
alimentarios, como parte de una estrategia
integrada para abordar eficazmente la DVA y
sus repercusiones para la salud y la supervi-
vencia (17, 18).


Cuando en 1993 el Ministerio de Salud de
Nicaragua confirmó que la DVA era un pro-
blema nacional de salud pública, las activi-
dades de promoción se beneficiaron de los
resultados de los ensayos y metanálisis de
mortalidad infantil (10), y la administración
de suplementos en masa fue entonces la res-
puesta inmediata a esa emergencia. En 1995,
se formuló un Plan Nacional de Micronu-
trientes (PNM), que incluyó un componente
bien definido de control de la DVA, ejecu-
tado con éxito en los últimos 10 años.


El propósito de este documento es descri-
bir la experiencia nicaragüense en el control
de la DVA en el último decenio y destacar al-


gunas de las principales lecciones aprendi-
das. Para los países todavía afectados por la
DVA la experiencia nicaragüense puede ser
útil al abordar su propia situación.


ANTECEDENTES


Nicaragua ocupa el segundo lugar entre
los países más pobres de la región de Amé-
rica Latina y el Caribe después de Haití. En el
siglo XX, el país pasó de un prolongado pe-
ríodo de dictadura encabezada por una fami-
lia, que terminó a finales de los años setenta,
a un decenio de disturbios sociales y políti-
cos seguido de un período de transición a la
estabilidad democrática en el decenio de
1990. El PNB per cápita, que se redujo drásti-
camente en años ochenta, ha tenido una mo-
desta recuperación en época reciente. Casi
toda la población de 5,5 millones de habitan-
tes de Nicaragua (según estimaciones de
2003) ocupa la mitad del país correspon-
diente a la zona de la costa del Océano
Pacífico, que se encuentra en un punto inter-
medio a lo largo de la Cordillera Centro-
americana; cerca de 60% de la población del
país vive en las zonas urbanas. Alrededor de
una tercera parte de la población adulta es
analfabeta.


La mortalidad de lactantes y niños meno-
res de 5 años de edad se ha reducido mucho
de 140 y 209 por 1.000 nacidos vivos, respec-
tivamente, en 1960, a 31 y 40 por 1.000 en
2001. Las tasas de cobertura de inmunización
han alcanzado constantemente > 90% y el
uso de la terapia de rehidratación oral para la
diarrea ascendió a 82% en 2001. De conformi-
dad con el proceso de descentralización en
marcha del Ministerio de Salud, el sector de
salud de Nicaragua comprende 17 distritos o
Sistemas Locales de Atención Integral en
Salud (SILAIS), que gozan de una gran auto-
nomía administrativa y de autonomía presu-
puestaria parcial. Las dependencias centrales
del Ministerio de Salud prestan servicios de
orientación normativa y técnica, adiestra-
miento y supervisión a los distritos. Nicara-


64 Control de la deficiencia de vitamina A en Nicaragua


05-Chap 5--63-98 4/17/06 1:48 PM Page 64




gua tiene una larga trayectoria de participa-
ción comunitaria en iniciativas de salud y
nutrición.


A mediados de los años sesenta, el INCAP
promovió y apoyó la celebración de encues-
tas nacionales de nutrición en casi todos los
países de América Central, con la coopera-
ción y asistencia del Programa de Nutrición
del Servicio de Salud Pública de los Estados
Unidos (1). Se observaron varias deficiencias
nutricionales generalizadas en la región. En
Nicaragua, se cubrió a 600 familias de 30 lo-
calidades excluida la Región del Atlántico.
La alimentación regular de 68% de las fami-
lias de todo el país (75% en las zonas rurales)
permitía atender menos del 50% de sus nece-
sidades de vitamina A (5). No se observaron
signos clínicos de DVA, pero alrededor de
20% de los niños menores de cinco años te-
nían deficiencia subclínica (retinol sérico < 20
µg/dL). Sin embargo, no se inició ninguna
medida específica para controlar la DVA
como resultado de la encuesta de nutrición.
En ese entonces, la DVA se consideraba sobre
todo como un problema ocular y los signos
clínicos oculares eran poco comunes en la
mayoría de los países de la región (19). Ex-
cepto por el establecimiento de la yodación
de la sal en 1978, se pusieron en práctica
pocas consideraciones programáticas y nor-
mativas en cuanto a las deficiencias de mi-
cronutrientes en Nicaragua antes del decenio
de 1990.


En 1993, 28 años después de realizar la en-
cuesta de nutrición, en respuesta a las activi-
dades de fomento iniciadas por la Agencia
de los Estados Unidos para el Desarrollo In-
ternacional (USAID) y el INCAP/OPS, el Mi-
nisterio de Salud realizó la primera Encuesta
Nacional de Micronutrientes para evaluar el
nivel de vitamina A y la anemia, con asisten-
cia del Proyecto de Apoyo de Campo sobre
Vitamina A (VITAL) de la USAID (20). La en-
cuesta cubrió una muestra nacional de 1.791
familias con niños de 1 a 4 años de edad. Se
recolectaron especímenes de sangre para
análisis en los laboratorios del INCAP en
Guatemala con el método de espectrofoto-


metría. Se realizó una evaluación de la in-
gesta alimentaria en un período de recorda-
ción de 24 horas en 900 familias. Se confirmó
que la deficiencia persistente de vitamina A
era un problema de importancia para la
salud pública: 31,3% de los niños tenían defi-
ciencia subclínica de vitamina A (retinol
plasmático < 20 µg/dL) sin diferencias por
región, y 7,9% mostraron deficiencias graves
(retinol plasmático < 10 µg/dL). Alrededor
de 59% de los niños de 12 a 59 meses de edad
y 71% de las familias consumían menos de
50% de la cantidad diaria recomendada de
vitamina A.5 Para entonces, de los 10 países
latinoamericanos con datos nacionales, Nica-
ragua ocupaba el segundo lugar entre los
países con mayor prevalencia de DVA des-
pués de El Salvador (19). Sin embargo, no se
encontraron signos clínicos de DVA.


Cuando se notificaron los resultados de la
encuesta de 1993, se había comprobado y re-
conocido en el ámbito internacional, con fre-
cuencia cada vez mayor, que la DVA era una
grave amenaza para la supervivencia infan-
til. Se había dado amplia divulgación a los
resultados de metanálisis de ensayos de
campo que demostraban un importante
efecto de la mejora de los niveles de vitamina
A en la mortalidad infantil. Como resultado,
las actividades de fomento del control de la
DVA como problema que merecía atención
prioritaria se vincularon más estrechamente
al movimiento en marcha a favor de la super-
vivencia infantil.


Contra este telón de fondo, el Departa-
mento de Nutrición del Ministerio de Salud
de Nicaragua creó y puso en marcha un plan
de acción trienal sobre el fomento del uso de
micronutrientes (1993–1996), que incluyó
una dinámica campaña de sensibilización
para crear conciencia de los problemas exis-
tentes de deficiencia de micronutrientes y
sus repercusiones. Durante este período se
creyó que no se podía lograr ningún compro-
miso firme para abordar las deficiencias de


Mora, Navas, Bonilla y Sandino 65


5Cabe recalcar que esta estimación se basó en un fac-
tor de conversión de beta-caroteno en vitamina A de 6:1.


05-Chap 5--63-98 4/17/06 1:48 PM Page 65




micronutrientes sin dinámicas actividades
de concientización y sensibilización. La cam-
paña se concentró en el personal técnico del
Ministerio de Salud, los políticos, las insti-
tuciones académicas, los profesionales de
salud, la industria alimentaria, las ONG, los
grupos comunitarios, las redes de los medios
de comunicación y la población en general.
El propósito era lograr un compromiso polí-
tico para abordar el problema de la DVA y
otras deficiencias de micronutrientes. Los
mensajes principales sobre la vitamina A re-
calcaban que “la DVA es un grave problema
contribuyente a la mortalidad infantil por
enfermedades infecciosas y a la reducción de
la supervivencia infantil”; “uno de cada tres
niños nicaragüenses está afectado por defi-
ciencia de vitamina A”; “la deficiencia de vi-
tamina A empeora la gravedad y prolonga la
duración de las enfermedades infecciosas en
los niños”; “el problema exige medidas prio-
ritarias”; y “los suplementos de vitamina A y
los alimentos fortificados son eficaces para
controlar la deficiencia de vitamina A”.


Los resultados de la encuesta tuvieron am-
plia difusión. Se programaron exposiciones
para el personal técnico del Ministerio de
Salud en los niveles central y distrital
(SILAIS), los representantes de la industria
alimentaria y el medio académico; se ex-
pidieron en repetidas ocasiones varios comu-
nicados de prensa; se prepararon y distribuye-
ron ampliamente breves documentos técnicos
sobre la deficiencia de los tres micronutrientes
de mayor importancia; y se celebraron reunio-
nes frecuentes con funcionarios de alto rango
del Ministerio de Salud y de otros ministerios.
Se realizó una evaluación del medio norma-
tivo y programático y se hizo un inventario de
los recursos técnicos e institucionales disponi-
bles que podrían emplearse para abordar el
problema. Se logró un compromiso político en
los más altos niveles del gobierno.


Como parte del plan trienal, el Ministerio
de Salud decidió que la administración de
suplementos de vitamina A debería iniciarse
de inmediato como medida de emergencia
para mejorar la DVA mientras podía estable-


cerse un sistema de fortificación universal de
un alimento básico. No se consideró necesa-
rio un programa vertical autónomo de suple-
mentación para fines de distribución de vita-
mina A solamente. La dificultad consistía en
asegurar una alta cobertura de los niños de 6
a 59 meses de edad. A pesar de algunas preo-
cupaciones iniciales sobre la sostenibilidad
de un método similar a una campaña, el Mi-
nisterio de Salud decidió que la incorpora-
ción de suplementos de vitamina A en las
Jornadas Nacionales de Vacunación, bien es-
tablecidas y de mucho éxito, ofrecía la mejor
opción programática. Por lo tanto, las Jorna-
das Nacionales de Salud ampliadas, celebra-
das dos veces al año, fueron encabezadas por
inmunizaciones y reemplazaron a las Jorna-
das Nacionales de Vacunación a partir de
mayo de 1994. En ese momento, las preocu-
paciones expresadas por la comunidad mé-
dica sobre la posible toxicidad y los efectos
indeseables a largo plazo de los suplementos
de vitamina A en altas dosis se abordaron
con éxito por medio de reuniones técnicas
para la distribución y discusión de la litera-
tura pertinente.


Con el fin de asegurar una alta cobertura,
se amplió el alcance de las Jornadas Naciona-
les de Vacunación a un conjunto integrado
de servicios preventivos de atención prima-
ria de salud maternoinfantil que debería po-
nerse en práctica dos veces por año. Además
de la distribución de suplementos de vita-
mina A y de hierro/ácido fólico, el conjunto
incluía inmunizaciones regulares, medica-
mentos antihelmínticos, educación para la
salud, sales de rehidratación oral, anticon-
ceptivos, cloruro para el tratamiento del
agua y pediculicidas. Esto exigió el estableci-
miento de un ciclo semestral de actividades
distritales para mejorar el uso de las instala-
ciones para los servicios preventivos, así
como extensión comunitaria empleando los
predios escolares y los hogares de los líderes
comunitarios o de los brigadistas o de ambos
grupos, como puestos de prestación de servi-
cios. Luego se estableció la administración
universal de suplementos de vitamina A


66 Control de la deficiencia de vitamina A en Nicaragua


05-Chap 5--63-98 4/17/06 1:48 PM Page 66




para los niños de 6 meses a 10 años por
medio de las Jornadas Nacionales de Salud y
más tarde (1997) se volvió a concentrar el tra-
bajo en los niños de 6 a 59 meses de edad.


En 1994, la máxima prioridad asignada
por el gobierno central a la prevención y al
control de las deficiencias de micronutrientes
se materializó en la creación de la Comisión
Nacional de Micronutrientes presidida por el
Viceministro de Salud para elaborar el Plan
Nacional de Micronutrientes para el quin-
quenio 1996–2000 y coordinar su ejecución.
Dicha Comisión está compuesta por más de
20 instituciones miembros del público, los
sectores filantrópico y privado, incluidos los
Ministerios de Salud, Educación, Cultura y
Deportes, y Desarrollo, Industria y Comer-
cio, así como organismos de cooperación in-
ternacional (USAID, UNICEF, INCAP/OPS),
la Liga de Consumidores y la industria ali-
mentaria (productores de sal, azúcar y harina
de trigo).


EL PLAN NACIONAL DE
MICRONUTRIENTES, 1996–2000


En 1994 la Comisión Nacional de Micro-
nutrientes designó un grupo de trabajo espe-
cial para preparar un Plan Nacional de Mi-
cronutrientes (PNM) para el quinquenio
1996–2000, que debería comenzar a ejecu-
tarse en 1996. El plan terminó en 1995 con
ayuda del Proyecto de Oportunidades para
Intervenciones en Micronutrientes de la
USAID (USAID/OMNI), el UNICEF y el
INCAP/OPS y en consulta con grupos aca-
démicos, la industria alimentaria, el personal
técnico del Ministerio de Salud y autoridades
decisorias de alto nivel. La participación de
estas personas en reuniones y debates perió-
dicos durante el proceso resultó ser de suma
utilidad y permitió realizar otras actividades
de fomento y fortalecimiento del compro-
miso político. El PNM adoptó una estrategia
integrada para abordar principalmente las
deficiencias de vitamina A y yodo así como
la anemia nutricional, y fomentó una mayor


integración sistemática de los programas de
administración de suplementos de vitamina
A con los de control de la anemia.


El PNM se convirtió en el plan maestro
para poner en marcha, según lo permitieran
las circunstancias, una serie de actividades
específicas sobre administración de micronu-
trientes, que incluyeron las siguientes: (1) ad-
ministración de suplementos de vitamina A
y de hierro/ácido fólico a los niños y a las
mujeres embarazadas y puérperas, prevista
para realización inmediata; (2) fortificación
de alimentos básicos con vitamina A o hierro
y vitaminas del complejo B, además de yoda-
ción continua de la sal; (3) información, edu-
cación y comunicaciones (IEC) para intensifi-
car la sensibilización y promover la demanda
de suplementos y un mayor consumo de ali-
mentos ricos en micronutrientes; (4) otras
medidas de salud pública como la desparasi-
tación periódica de los niños preescolares y
de edad escolar; (5) adiestramiento del per-
sonal de servicios de atención de salud, el
cuerpo docente de las profesiones de la salud
y estudiantes y voluntarios de la comunidad;
(6) creación de sistemas de seguimiento y
evaluación de programas, y sistemas de
vigilancia; y, por último, (7) investigaciones
operativas.


Las intervenciones del PNM, en lugar de
lanzarse simultáneamente, se introdujeron
en secuencia, es decir, la administración de
suplementos y la desparasitación comenza-
ron en 1994, la fortificación de los alimentos
se inició en 1997 y 2000 y la IEC, en 1999. En
una actividad afín en 1997–1998, con asisten-
cia de la USAID/OMNI, se elaboraron conte-
nidos referentes a nutrición y micronutrien-
tes para incorporación en el plan de estudios
de pregrado de las escuelas de profesiones
de la salud (medicina, enfermería y nutri-
ción) con manuales didácticos y materiales
prototípicos preparados junto con el INCAP.
En 1998, la USAID mandó hacer una evalua-
ción externa de mediados del período del
proyecto y un análisis de la cartera del PNM
y de las políticas y programas de administra-
ción de micronutrientes y las oportunidades


Mora, Navas, Bonilla y Sandino 67


05-Chap 5--63-98 4/17/06 1:48 PM Page 67




de asistencia continua. Este ejercicio fue su-
mamente útil para señalar los puntos fuertes
y débiles en la ejecución del PNM, con hinca-
pié en el programa de control de la DVA, y
para evaluar el punto hasta el cual se habían
logrado las metas del PNM, con el fin de es-
tablecer prioridades programáticas y definir
las cuestiones que necesitaban atención
inmediata.


EL PROGRAMA DE CONTROL DE LA
DEFICIENCIA DE VITAMINA A


La DVA se abordó por medio de una estra-
tegia integrada que cubría administración de
suplementos en masa a los niños y las muje-
res puérperas, fortificación del azúcar, IEC,
desparasitación periódica, capacitación y se-
guimiento y evaluación de programas. Las
intervenciones programáticas se introduje-
ron gradualmente por fases, y la administra-
ción de suplementos y la desparasitación se
introdujeron en 1994 y la fortificación del


azúcar, la capacitación y la IEC en 1999–2000.
Si bien se esperaba que la desparasitación
ayudara a controlar la DVA y la anemia, la
capacitación y la IEC se concibieron como
sistemas integrales de apoyo comunes a pro-
gramas específicos, con lo que se adoptó un
sistema integrado de control de la DVA y la
anemia (figura 1). El seguimiento y la evalua-
ción de los programas se incorporaron pro-
gresivamente hasta llegar a establecer un sis-
tema integrado de seguimiento y evaluación
de la nutrición en 2002.


Administración de suplementos


La decisión política sobre la administra-
ción de suplementos de vitamina A se
adoptó en 1994, año en que comenzó a ejecu-
tarse; por lo tanto, precedió a la elaboración
general del PNM. En 1995, los suplementos
de vitamina A se incluyeron oficialmente en
la lista de medicamentos esenciales del Mi-
nisterio de Salud. Se formularon directrices
técnicas para la administración de suplemen-


68 Control de la deficiencia de vitamina A en Nicaragua


MAYOR INGESTA
Y ABSORCIÓN DE
HIERRO/ÁCIDO


FÓLICO


FORTIFICACIÓN
OBLIGATORIA DE


LA HARINA DE TRIGO


DESPARASITACIÓN


MENORES TASAS
DE PREVALENCIA


DE ANEMIA


SUPLEMENTACIÓN
CON VITAMINA A


FORTIFICACIÓN
OBLIGATORIA
DEL AZÚCAR


COMUNICACIONES
PARA EL CAMBIO


DE COMPORTAMIENTO


SUPLEMENTACIÓN
CON HIERRO/ÁCIDO


FÓLICO


MAYOR INGESTA
Y ABSORPCIÓN
DE VITAMINA A


MAYORES
NIVELES DE
VITAMINA A


FIGURA 1. Método integrado de control de la DVA y la anemia en Nicaragua.


05-Chap 5--63-98 4/17/06 1:48 PM Page 68




tos enfocadas en los niños y las mujeres
puérperas, observando las recomendaciones
de la OMS. Desde el principio, la administra-
ción de suplementos de vitamina A fue un
componente integral de las Jornadas Nacio-
nales de Salud. Las unidades locales de
salud, en definitiva, tienen la responsabili-
dad de la distribución de vitamina A y de
otros suplementos. La coordinación de la
realización de las Jornadas Nacionales de
Salud es una responsabilidad de los distritos.
Las dependencias centrales del Ministerio de
Salud tienen la responsabilidad de preparar
el terreno para coordinar y apoyar la realiza-
ción de las Jornadas Nacionales de Salud dos
veces al año (por lo general, en mayo y octu-
bre), mediante el aporte de suficientes sumi-
nistros y la provisión de adiestramiento
según sea necesario en los distritos que, a su
vez, lo ofrecen a los servicios locales de
salud.


Los comités de coordinación distritales y
locales hacen los arreglos necesarios para la
participación de los diferentes asociados,
buscan los puestos de prestación de servicios
(por ejemplo, las unidades locales de salud,
escuelas, los hogares de los líderes comunita-
rios y los brigadistas) y coordinan la planifi-
cación y ejecución en el ámbito distrital y
local. También se presta apoyo de los medios
de comunicación a los distritos con el fin de
sensibilizar y movilizar a las comunidades y
conseguir la participación del amplio cuadro
de brigadistas de larga trayectoria para
apoyar las Jornadas Nacionales de Salud.
Durante la celebración de las mismas, se mo-
viliza en masa a las comunidades (particular-
mente a las mujeres y a los niños) con la par-
ticipación de los medios de comunicación,
las autoridades municipales, la Iglesia y
otros grupos comunitarios y, en forma muy
activa, los maestros de primaria, los estu-
diantes de secundaria y los universitarios de-
dicados a las ciencias de la salud, los volun-
tarios de la comunidad, el personal de
partería tradicional, los miembros de las
fuerzas militares y las ONG. También se des-
taca mucho la necesidad de aprovechar la va-


riedad de servicios de atención primaria de
salud prestados en los establecimientos de
salud locales y los sitios de distribución.


Cada Jornada Nacional de Salud puede
durar una semana en las zonas urbanas y
hasta cuatro semanas en las zonas rurales
aisladas, donde las actividades de este tipo
son prácticamente la única oportunidad de
contacto que tiene la población local con los
sistemas de salud pública. La administración
de suplementos de vitamina A es solamente
uno de los servicios prestados, si bien es de
suma importancia. Hoy en día se concentra
en los niños de 6 a 59 meses y las mujeres
puérperas. Si bien la mayor parte de la cober-
tura de inmunización se logra en la primera
ronda del año, la segunda ronda ofrece una
oportunidad para aplicar dosis de refuerzo y
llegar a los niños no cubiertos en la primera
ronda con el conjunto completo de servicios
de atención primaria de salud; ambas rondas
se usan con éxito para la distribución de su-
plementos de vitamina A. Las dependencias
centrales del Ministerio de Salud y los distri-
tos planean con cuidado y en conjunto cada
Jornada, que es financiada sobre todo por
donantes internacionales además de asigna-
ciones del presupuesto ordinario del Minis-
terio de Salud. Con el fin de lograr la máxima
cobertura posible por medio de las Jornadas
Nacionales de Salud, se insta a los distritos a
aprovechar otras oportunidades de contacto
con las madres y los niños para asegurarse
de la entrega adicional de suplementos por
medio de servicios de salud regulares; sin
embargo, la cobertura con esta última clase
de servicios ha sido baja (< 1%).


Se ha establecido un sistema de supervi-
sión y seguimiento que, además de servir
para vigilar la ejecución, ofrece información
periódicamente sobre la cobertura de la po-
blación lograda en cada distrito por medio
de las Jornadas Nacionales de Salud y la dis-
tribución ordinaria adicional. La entrega de
suplementos se anota en la tarjeta de sanidad
de cada niño y en las hojas de registro de in-
munización recopiladas mensualmente en
las unidades de salud y presentadas a los


Mora, Navas, Bonilla y Sandino 69


05-Chap 5--63-98 4/17/06 1:48 PM Page 69




distritos (SILAIS). A su vez, estos últimos en-
vían la información a las dependencias cen-
trales del Programa Ampliado de Inmuniza-
ción (PAI) y al Departamento de Estadística
del Ministerio de Salud, donde se registra en
una base de datos sistematizada y se tramita
para estimar la cobertura de inmunización y
de administración de vitamina A. Se publi-
can informes semestrales con tasas de cober-
tura por grupo de edad y distrito para discu-
sión en los niveles central y distrital en
reuniones de evaluación posteriores a las Jor-
nadas, en las que se examina la calificación
de la cobertura de los distritos y se discuten
las opciones para mejoras futuras. El recono-
cimiento del público y de los profesionales
anima al personal de salud a lograr altas
tasas de cobertura. No se han notificado
efectos adversos de la administración de
suplementos.


Se establecieron directrices para las activi-
dades de administración de suplementos
que deben cumplir las unidades y el personal
de atención de salud, incluso los brigadistas.
Se han realizado esfuerzos en forma paralela
para mejorar el sistema de adquisición y dis-
tribución de suplementos de micronutrientes
y de logística pertinente, aunque todavía no
se ha establecido un sistema específico de lo-
gística para la gestión. Sin embargo, en la
práctica, esto se ha convertido en una restric-
ción más importante para la administración
de suplementos de hierro/ácido fólico que
de vitamina A por medio de las Jornadas Na-
cionales de Salud. Hasta 1997 se hicieron
asignaciones presupuestarias anuales para la
adquisición de la mayoría de los suplemen-
tos de vitamina A. Desde entonces, el Go-
bierno del Canadá, por medio de la Iniciativa
de Micronutrientes, los Gobiernos de Japón,
España y Suecia; la OPS/OMS, el UNICEF, el
Club de Leones de Wisconsin y los Amigos
de las Américas han hecho donaciones en
gran escala. Los distritos preparan solicitu-
des periódicas basándose en las necesidades
estimadas. Se ha logrado el suministro opor-
tuno de suplementos donados y su distribu-
ción a puntos de entrega junto con otros su-


ministros para las Jornadas Nacionales de
Salud, pero no para los servicios de atención
de salud ordinarios; en realidad, sigue
siendo una necesidad crítica la creación de
un sistema de logística para la gestión de los
suplementos de micronutrientes en los servi-
cios de salud fuera de los ofrecidos por las
Jornadas Nacionales de Salud.


A fines del decenio de 1990, la OPS prestó
servicios de cooperación técnica para fortale-
cer el sistema de seguimiento de la adminis-
tración de suplementos mediante la incorpo-
ración de la entrega de los mismos en las
tarjetas de inmunización infantil y de sani-
dad materna y en las hojas de registro corres-
pondientes, así como la integración de la ad-
ministración de suplementos a los niños con
la aplicación de la vacuna antipoliomielítica
y la administración de suplementos en el pe-
ríodo puerperal con la aplicación de la va-
cuna BCG. En 2001, la OPS documentó los
logros alcanzados en 10 países de América
Latina donde se había incorporado la admi-
nistración de suplementos de vitamina A a
las actividades de inmunización (21). A pesar
de haber logrado algún progreso, solamente
cinco países tenían programas nacionales, y
varias restricciones programáticas impidie-
ron el logro de una cobertura constante-
mente alta de los niños. Nicaragua fue un
ejemplo sobresaliente. Sin embargo, a co-
mienzos de 2003 se había realizado sola-
mente una Jornada Nacional de Salud al año.


Fortificación del azúcar


El diálogo de política y las negociaciones
destinadas a establecer la fortificación obli-
gatoria del azúcar con vitamina A comenza-
ron en 1994. Se consideró que el azúcar era
un vehículo apropiado a partir de los datos
de producción y consumo correspondientes:
se producía en un lugar central en solo siete
ingenios de propiedad particular, era consu-
mido con regularidad por más de 95% de las
familias nicaragüenses y la oferta interna per
cápita ascendía a unos 30 kg anuales o sea
80 g diarios. El pequeño número de ingenios


70 Control de la deficiencia de vitamina A en Nicaragua


05-Chap 5--63-98 4/17/06 1:48 PM Page 70




azucareros y la falta de azúcar importado ha-
rían menos complejo el control de la fortifica-
ción por parte del Estado. El proceso de ne-
gociación fue agenciado conjuntamente por
la USAID/OMNI, el INCAP/OPS y el UNI-
CEF. Por medio de la participación de repre-
sentantes de la industria en actividades ante-
riores de concientización, se habían abierto
canales de comunicación con el fin de crear
una asociación de los sectores público y pri-
vado. Los productores de azúcar estaban
conscientes de la DVA, la necesidad de forti-
ficación del azúcar y los beneficios que re-
portaba para la población; sin embargo,
obraron con cautela ante la posibilidad de
contraer un compromiso firme.


A pesar de la concientización de la indus-
tria y del interés del Gobierno de Nicaragua
en esta iniciativa, el establecimiento de una
asociación era un proceso complejo que lle-
vaba mucho tiempo. Fue difícil lograr un
compromiso formal por parte de la industria
puesto que los ingenios azucareros todavía
estaban en proceso de recuperación de un
largo período de inestabilidad después de la
nacionalización por el Estado en el decenio
de 1980. El informe de una evaluación de fac-
tibilidad técnica y económica independiente
que mandó hacer el Comité Nacional de Pro-
ductores de Azúcar en 1995 fue favorable,
pero persistían algunas cuestiones todavía
sin resolver. De profunda preocupación para
la industria era el costo de la fortificación, así
como la necesidad de divisas y las considera-
ciones relacionadas con la factibilidad del
traspaso del costo de la fortificación al consu-
midor. El clima político y económico reinante
en un difícil período de transición política
hacia la democracia y de lenta recuperación
económica haría de las alzas de precios una
cuestión delicada por razones políticas. Otra
preocupación era la incertidumbre con res-
pecto a la propiedad de los ingenios azucare-
ros, que habían sido confiscados por el go-
bierno anterior y aún no había concluido el
proceso legal que rodeaba la devolución por
parte del nuevo gobierno a los propietarios
originales.


Durante todo el proceso inicial de nego-
ciaciones, que duró cuatro años, tanto el go-
bierno como los organismos de cooperación
externa adoptaron una actitud favorable pero
cautelosamente optimista, y manejaron con
cuidado las actividades de fomento según lo
determinaron las circunstancias. Cuando el
proceso parecía estar perdiendo terreno, se
exploró la posibilidad de fortificación del
aceite vegetal como opción en caso de que se
presentara una situación imprevista. Se eva-
luaron los patrones de mercado, compra, uso,
almacenamiento y consumo del aceite comes-
tible con resultados prometedores, pero un
análisis económico y de mercado de la indus-
tria nacional del aceite reveló graves proble-
mas que afectaban la factibilidad económica
de la fortificación y, después de todo, se aban-
donó la idea. Durante todo el proceso, un se-
cretario ejecutivo del Comité Nacional de
Productores de Azúcar sumamente motivado
y de gran valor, el fallecido Noel Chamorro,
fue el adalid de la causa de la administración
de suplementos de vitamina A e hizo hinca-
pié en la responsabilidad social que tiene la
industria de colaborar con el gobierno para
fomentar la adopción de soluciones eficaces a
los problemas de salud pública mediante la
conciliación de los intereses de la industria
con los de la salud pública.


Las negociaciones con la industria azuca-
rera se materializaron en octubre de 1998
cuando el director ejecutivo del Comité Na-
cional de Productores de Azúcar informó al
gobierno de que la industria estaba lista para
seguir adelante con la fortificación y solicitó
asistencia para la búsqueda de fuentes de
apoyo financiero para sufragar el costo de los
suministros de fortificación en el primer año,
estimado en US$ 1,4 millones. El principal in-
genio azucarero del país (San Antonio) se se-
leccionó como el sitio para la construcción de
la planta de preparación de la premezcla. Se
vio con buenos ojos la solicitud de asistencia
presentada por la industria al sector público
para conseguir apoyo financiero (un prés-
tamo con baja tasa de interés). Se obtuvo un
préstamo en condiciones favorables con un


Mora, Navas, Bonilla y Sandino 71


05-Chap 5--63-98 4/17/06 1:48 PM Page 71




período de gracia de 10 años del Fondo Nór-
dico para el Desarrollo, institución multilate-
ral, que se trasladó a la industria. La Oficina
de Relaciones Internacionales del Ministerio
de Salud obró con suma eficiencia en la ace-
leración del proceso de concesión del prés-
tamo. Luego se preparó un anteproyecto de
acuerdo en virtud del cual se establecía ofi-
cialmente una asociación entre el gobierno y
la industria con el fin de iniciar la fortifica-
ción del azúcar en la zafra de 1999–2000. El
acuerdo se suscribió oficialmente en una ce-
remonia especial celebrada en febrero de
1999 en la cual el Presidente de Nicaragua
sirvió de testigo oficial.


En el acuerdo se definieron las responsabi-
lidades específicas del gobierno y de la in-
dustria con respecto al reglamento jurídico;
la asistencia del sector público en la bús-
queda de apoyo financiero; la libre importa-
ción de equipo y suministros de fortificación;
una futura alza del precio del azúcar para
crear un fondo rotatorio destinado a asegu-
rar la sostenibilidad del programa de fortifi-
cación; una campaña de información al con-
sumidor; adiestramiento para establecer
sistemas de control de calidad de la indus-
tria, sistemas gubernamentales de segui-
miento y vigilancia de la fortificación del
azúcar y elaboración y ejecución conjuntas
de un plan de trabajo con medidas concretas
para iniciar la fortificación. Los productores
de azúcar prometieron cubrir la inversión
inicial en equipo e instalaciones locales.


Se preparó un plan de trabajo de 12 meses,
ejecutado conjuntamente por el gobierno y la
industria azucarera, con asistencia del Pro-
grama de Estrategias y Técnicas Operativas
sobre Micronutrientes de la USAID (USAID/
MOST), el UNICEF y el INCAP/OPS. El plan
incluyó seis medidas específicas destinadas
al establecimiento de la fortificación univer-
sal del azúcar en la zafra de 1999–2000: (1)
asegurar asistencia financiera inicial, (2) esta-
blecer reglamentos y normas técnicos, (3)
adiestrar al personal de la industria, (4) insta-
lar la planta de preparación de la premezcla
y el equipo de mezcla, (5) realizar un ensayo


piloto y adaptar la tecnología de fortifica-
ción, (6) establecer sistemas de control de ca-
lidad por parte de la industria y de segui-
miento por parte del gobierno y (7) diseñar y
ejecutar una campaña de información al con-
sumidor. También fue preciso definir las ne-
cesidades de capacitación y asistencia técnica
y los recursos asignados por los organismos
de cooperación. Se preparó una versión pre-
liminar de las especificaciones técnicas y los
reglamentos para la fortificación del azúcar
con el fin de discutirla con la industria. Esa
versión preliminar se basó en los reglamen-
tos comunes regionales preparados por la
Iniciativa de Micronutrientes de la USAID/
OMNI-INCAP para Centroamérica a co-
mienzos de 1998.


El Banco Mundial sirvió de agente fidu-
ciario para la administración del préstamo
del Fondo Nórdico para el Desarrollo desti-
nado a la adquisición de fortificante de la vi-
tamina A (palmitato de retinol) que debería
enviarse al Comité Nacional de Productores
de Azúcar. Sin embargo, puesto que el de-
sembolso inicial de los fondos aportados por
el Fondo Nórdico para el Desarrollo llevó
más tiempo de lo previsto, el gobierno y la
USAID se comunicaron con la Iniciativa de
Micronutrientes del Canadá para efectos de
una donación destinada a sufragar el costo
de la importación del fortificante durante los
tres primeros meses de ejecución. Dicha Ini-
ciativa donó US$ 350.000 dólares para sufra-
gar el costo de este suministro inicial de forti-
ficante hasta que se hiciera efectivo el
préstamo del Fondo Nórdico para el De-
sarrollo. La industria azucarera sufragó
todos los costos relacionados con la construc-
ción y la dotación de equipo de la planta de
preparación de la premezcla y con la adquisi-
ción del equipo de mezcla (dosificadores)
para los ingenios azucareros, por un total
cercano a US$ 250.000 dólares. El UNICEF
donó el fortificante de vitamina A importado
que se empleó para la prueba y adaptación
de la tecnología de fortificación.


El INCAP y la USAID/MOST proporcio-
naron asistencia técnica y capacitación en los


72 Control de la deficiencia de vitamina A en Nicaragua


05-Chap 5--63-98 4/17/06 1:48 PM Page 72




sistemas de garantía y control de calidad del
azúcar fortificado y de seguimiento corres-
pondientes que se habían creado y sometido
a prueba en el vecino país de Honduras.
Desde finales de los años noventa, la Divi-
sión de Control de Alimentos del Ministerio
de Salud había implantado un sistema de se-
guimiento de la reglamentación de los ali-
mentos fortificados (sal y harina de trigo)
por medio de inspecciones periódicas de los
ingenios productores y las tiendas minoris-
tas, al que se agregó seguimiento de la for-
tificación del azúcar en el año 2000. La pro-
ducción de azúcar fortificado comenzó en
noviembre de 1999 con la zafra anual de caña
de azúcar de 1999–2000. El saldo de azúcar
sin fortificar de la zafra anterior siguió co-
mercializándose hasta comienzos de 2000,
cuando el producto fortificado comenzó a
llegar a los consumidores.


Ya en 2004 la fortificación del azúcar era
un programa bien establecido. Al final de ese
mismo año, la producción total de azúcar au-
mentó a cerca de 450.000 toneladas métricas
anuales, de las cuales se exportó un 60% sin
fortificar y un 40%, o sea 180.000 toneladas
métricas, se ha fortificado para consumo in-
terno como azúcar de mesa o agregado a
productos comerciales (bebidas gaseosas,
dulces, productos horneados, etc.). El sumi-
nistro interno estimado per cápita es de
31,7 kg anuales o sea 87 g diarios, de los cua-
les alrededor de 65 g se consumen como azú-
car de mesa.


Información, educación y comunicación
(IEC)


En el Plan Nacional de Micronutrientes se
contempló la diversificación alimentaria
como un método para abordar la DVA a
largo plazo, sobre todo por medio de una es-
trategia de información, educación y comu-
nicación (IEC) bien diseñada. El objetivo de
la estrategia era incrementar la ingesta de vi-
tamina A de fuentes naturales mediante la
promoción de cambios en la alimentación ha-
bitual de las mujeres y los niños, además del


fomento de la demanda y aceptación de su-
plementos. Se puso en práctica un plan de in-
vestigación formativa en 1997 para poder en-
tender mejor los conocimientos, actitudes y
prácticas de la población en general con res-
pecto a la alimentación del lactante, del niño
y de la mujer embarazada y a la administra-
ción de suplementos a todos esos grupos. El
plan también comprendió investigaciones
sobre la anemia, la administración de suple-
mentos de hierro y las prácticas de alimenta-
ción de las mujeres embarazadas y lactantes
y los niños menores de 3 años de edad. Los
métodos empleados consistieron en entrevis-
tas detalladas, discusiones con grupos foca-
les y ensayos de mejores prácticas con muje-
res de edad reproductiva (embarazadas,
lactantes y otras), padres, abuelos, personal
de atención de salud y brigadistas. La
USAID/OMNI prestó asistencia técnica por
medio del Grupo Manoff.


A partir de los resultados de la investiga-
ción formativa, en 1998 se ideó una estrategia
de IEC, discutida en un taller al que asistió
un grupo multidisciplinario que incluyó au-
toridades de salud pública, académicos, fun-
cionarios del Ministerio de Acción Social6 y
representantes de los organismos de coope-
ración externa. El plan abarcó los medios de
comunicación en masa y la educación de una
persona a otra por medio de servicios de
salud. Se diseñaron mensajes que luego se
sometieron a prueba, y se produjeron mate-
riales de comunicación, ensayados y duplica-
dos para uso en el campo. En los materiales
se recalcaron la importancia y las fuentes de
vitamina A y de hierro y la necesidad que tie-
nen los niños de tomar suplementos de vita-
mina A y de hierro y de consumir fuentes ali-
mentarias ricas en vitamina A y hierro,
incluso alimentos fortificados. En 1998 se
realizó una encuesta básica de conocimien-
tos, actitudes y prácticas en una muestra na-
cional representativa de hogares, aunque no
se han hecho otras evaluaciones. Por desgra-
cia, los dos componentes de comunicación


Mora, Navas, Bonilla y Sandino 73


6Este Ministerio se cerró en 2002.


05-Chap 5--63-98 4/17/06 1:48 PM Page 73




no se pudieron poner en práctica en forma
concomitante debido a restricciones presu-
puestarias; la campaña en los medios de co-
municación fue lanzada a comienzos de 1999
por el Ministerio de Acción Social con finan-
ciamiento de la USAID y del Programa del
Título II de la Ley Pública 480, en tanto que la
capacitación del personal de atención de
salud en el componente de educación de una
persona a otra se realizó gradualmente y
continuó a lo largo de 1999 y 2000 con apoyo
de la USAID.


El plan del IEC se revisó a mediados de
2000 con el fin de fortalecer su eficacia para
producir un cambio de comportamiento. El
plan revisado proporciona un marco y un
método más integrado de comunicaciones
para el cambio de comportamiento, y per-
mite identificar los patrones de comporta-
miento específicos que deben cambiarse y
tener en cuenta los factores ambientales y de
otra naturaleza que inciden en esos patrones
de comportamiento, además de proponer
mensajes educativos concretos y medios
apropiados para trasmitirlos, con particular
atención a los resultados esperados en rela-
ción con el comportamiento. También fija ob-
jetivos específicos en lo referente a sensibi-
lización y fomento; suministro, calidad,
entrega y utilización de servicios; y conoci-
mientos, actitudes y prácticas de la población
destinataria. Por último, describe las diferen-
tes actividades que se deben ejecutar en ma-
teria de coordinación, capacitación, presta-
ción de servicios, participación comunitaria,
apoyo de los medios de comunicación en
masa y orientación individual, así como se-
guimiento y evaluación. Los mensajes educa-
tivos sobre la vitamina A se concentran en la
importancia y los beneficios de esa vitamina,
los suplementos para los niños y las mujeres
puérperas; los intensificadores de la absor-
ción de vitamina A; la distribución de suple-
mentos por medio de las Jornadas Naciona-
les de Salud y los servicios de salud
regulares; el registro de la entrega de suple-
mentos en la tarjeta de sanidad de los niños;
los alimentos naturalmente ricos en vitamina


A (leche materna, calabaza amarilla, mango,
papaya y plátano amarillo); y recetas para
preparación de comidas. Hasta el momento
de redactar el presente documento, no se
había evaluado aún la ejecución del plan de
IEC.


A comienzos de 2000 se realizó una cam-
paña de información en masa a través de la
radio y la televisión, apoyada por la
USAID/MOST y el UNICEF junto con el lan-
zamiento de la fortificación del azúcar. En
esta campaña se recalcó la necesidad de au-
mentar el consumo de fuentes naturales de
nutrientes además de alimentos comercial-
mente fortificados y se informó al público de
que hoy en día la fortificación del azúcar es
obligatoria y universal. En la campaña se
presentó a un personaje especial llamado
Dulcito, un dibujo animado, y se destacó que
debía preferirse el azúcar fortificado pero
que el consumo excesivo no sería saludable.
Se recalcó la importancia que representa para
el niño (y para la madre inmediatamente
después del parto) la administración de altas
dosis de suplementos de vitamina A, junto
con orientación sobre el lugar donde pueden
obtenerse y la oportunidad que ofrecen las
Jornadas Nacionales de Salud. Aún no se ha
evaluado esa campaña.


Otras medidas de salud pública


Estas medidas incluyeron intervenciones
que posiblemente mejorarán de una forma
directa o indirecta los niveles de vitamina A
y el estado anémico, por ejemplo, adminis-
tración periódica de medicamentos antihel-
mínticos a los niños preescolares y de edad
escolar (albendazol o mebendazol en dosis
únicas de 400 mg y 500 mg, respectivamente)
y medidas paralelas para corregir la anemia
ferropénica (administración de suplementos
de hierro/ácido fólico a las mujeres embara-
zadas y a los niños menores de 5 años y forti-
ficación de la harina de trigo con hierro y
vitaminas del complejo B). Desde el estable-
cimiento de las Jornadas Nacionales de
Salud, la distribución de albendazol o de me-


74 Control de la deficiencia de vitamina A en Nicaragua


05-Chap 5--63-98 4/17/06 1:48 PM Page 74




bendazol a los niños de 2 a 5 años de edad y
a los que asisten a la escuela elemental se ha
convertido en parte del conjunto normal de
servicios prestados dos veces al año. A co-
mienzos de los años noventa, la prevalencia
general de parásitos intestinales en los niños
preescolares había llegado a un 60%. A partir
de 1997 la desparasitación se ha restringido a
los niños de 24 a 59 meses de edad.


Capacitación


Se preparó un plan de capacitación para el
componente de persona a persona dentro del
plan de IEC. Como se mencionó antes, a fines
del decenio de 1990, se habían hecho esfuer-
zos particulares por incorporar el contenido
de nutrición general y de micronutrientes es-
pecíficos al currículo regular de pregrado de
los profesiones de la salud (facultades de me-
dicina, enfermería y nutrición). Esto produjo
un alto grado de sensibilización y de interés
en los micronutrientes entre los nuevos pro-
fesionales de salud que hoy en día están más
motivados y dispuestos a colaborar en la eje-
cución de los programas de nutrición, pro-
porcionar un aporte a la Comisión Nacional
de Micronutrientes y, a la larga, ampliar su
participación en proyectos de investigación y
en otras actividades de campo.


A partir de 1999, el personal de atención
de salud pública (médicos, nutricionistas y
personal de enfermería principal y auxiliar)
y los profesores y estudiantes universitarios
de ciencias de la salud recibieron formación
integral en el uso de micronutrientes en 50
talleres de capacitación de dos días de dura-
ción en los 17 distritos de salud (SILAIS). Se
prepararon un currículo y un manual de ca-
pacitación. Se establecieron directrices técni-
cas, por ejemplo, sobre la administración de
suplementos y el uso de los diferentes mate-
riales de comunicación. Se emplearon méto-
dos de capacitación que incluyeron presenta-
ciones con diapositivas, ejercicios prácticos,
sesiones de dinámica de grupo, dramas so-
ciales y debates en sesión plenaria. Las sesio-
nes de capacitación se evaluaron sistemática-


mente por medio de exámenes preliminares
y finales. En 1999–2000, se adiestró a un total
de 1.492 trabajadores de atención de salud en
todos los aspectos del control de la deficien-
cia de micronutrientes (vitamina A, hierro/
anemia y yodo) con hincapié en la adminis-
tración de suplementos, la fortificación de los
alimentos y las comunicaciones para el cam-
bio de comportamiento, por ejemplo, el uso
de mensajes y materiales educativos. La
USAID/MOST y el UNICEF apoyaron la ca-
pacitación. También se adiestró al personal
de las ONG y las organizaciones voluntarias
privadas asignado al campo. Además, se ha
ofrecido actualización anualmente a los mé-
dicos recién graduados inscritos en el servi-
cio social obligatorio de un año en las zonas
rurales.


Seguimiento y evaluación del programa


El seguimiento del programa de adminis-
tración de suplementos se ha incorporado
dentro del sistema de información existente
del PAI. En las actividades de capacitación se
recalcó la necesidad de que el personal de
prestación de servicios registre la adminis-
tración de suplementos de vitamina A en la
tarjeta de sanidad del niño, que se modificó
para ese fin, y lo mismo en los formularios y
hojas de registro empleados para inmuniza-
ciones, revisados para crear espacio para la
vitamina A. La corriente de información va
desde las unidades locales hasta los distritos
y el Departamento de Estadística, órgano de
nivel central del Ministerio de Salud, donde
se tramitan dos veces al año. El Departa-
mento prepara un informe relativo a la co-
bertura de la administración de suplementos
y de inmunización después de cada Jornada
Nacional de Salud. El informe se distribuye a
los distritos y es empleado por el equipo de
coordinación central como base para talleres
de evaluación celebrados dos veces al año.


De importancia crítica para el éxito del
programa de fortificación del azúcar ha sido
el establecimiento de un sistema eficaz de ga-
rantía y control de calidad por parte de la in-


Mora, Navas, Bonilla y Sandino 75


05-Chap 5--63-98 4/17/06 1:48 PM Page 75




dustria, con muestreo periódico y análisis de
laboratorio por los ingenios azucareros y un
sistema de seguimiento gubernamental de
los alimentos fortificados sencillo pero prác-
tico. El sistema de seguimiento gubernamen-
tal tiene dos componentes: el seguimiento re-
glamentario y el seguimiento domiciliario
(22). El seguimiento reglamentario com-
prende un sistema de visitas de inspección
periódicas y la recolección de muestras de
azúcar de los ingenios productores y de las
tiendas comerciales minoristas para análisis
de retinol en el laboratorio. El seguimiento
domiciliario se realiza por medio de visitas
domiciliarias para la recolección de muestras
de azúcar con el fin de determinar el conte-
nido de retinol en el punto de consumo. A la
Unidad de Control de Alimentos del Minis-
terio de Salud se asignó la responsabilidad
general del seguimiento reglamentario de los
alimentos fortificados (azúcar, sal y harina de
trigo) por parte del gobierno en los ingenios
productores y las tiendas minoristas.


El INCAP/OPS y la USAID/MOST pres-
taron asistencia para el establecimiento del
sistema de garantía y control de calidad y se-
guimiento de la fortificación. Se capacitó a la
industria en el uso de procedimientos de ga-
rantía y control de calidad, muestreo y méto-
dos de análisis de laboratorio. La garantía y
el control de calidad por la industria han pro-
cedido sin contratiempos, puesto que los in-
genios azucareros están relativamente bien
desarrollados y habían mantenido su propio
sistema de garantía y control de la calidad
para otras normas de calidad del azúcar; por
lo tanto, la adición de una nueva prueba no
suscitó ningún problema grave. Aunque con
algunas restricciones financieras (por ejem-
plo, falta de asignaciones presupuestarias
para transporte y otros gastos), el segui-
miento de la reglamentación ha procedido,
con todo, según lo previsto, por ejemplo, se
han hecho inspecciones periódicas y se ha re-
colectado el número previsto de muestras. El
seguimiento domiciliario se ha incorporado
como un elemento de las encuestas naciona-
les, por ejemplo, la Encuesta Nacional de


Micronutrientes de 2000 y el Sistema Inte-
grado de Vigilancia de las Intervenciones en
Nutrición (SIVIN) de 2002–2003. Sin em-
bargo, la sostenibilidad del seguimiento do-
miciliario periódico ha pasado a depender
más de recursos externos y se prevé que esta
tendencia continuará por lo menos a corto
plazo en el futuro.


Desde mediados del decenio de 1990, el
Ministerio de Salud, con asistencia de los or-
ganismos de cooperación externa, se ha es-
forzado por mejorar e intensificar el alcance
de la información sobre los indicadores de
los programas de salud y nutrición, incluida
la incorporación de datos pertinentes sobre
nutrición en las Encuestas de Demografía y
Salud (DHS); por ejemplo, el fortalecimiento
del sistema de información sobre la adminis-
tración de suplementos anexo al PAI y la
recolección de datos específicos sobre nutri-
ción por medio de las Encuestas de Demo-
grafía y Salud de 1998 y 2001. Con apoyo de
la USAID/MOST, se realizó la Segunda En-
cuesta Nacional de Micronutrientes (2000)
con el doble propósito de evaluar los posi-
bles cambios futuros en la prevalencia de
DVA, los trastornos por deficiencia de yodo
y la anemia desde la primera encuesta (1993)
y proporcionar información de referencia
para futuras evaluaciones del programa de
fortificación del azúcar. Si bien se han reali-
zado encuestas específicas de nutrición y ad-
ministración de micronutrientes, en las En-
cuestas de Demografía y Salud no se han
incluido regularmente evaluaciones de defi-
ciencias de micronutrientes hechas en el
laboratorio.


En 2001, con asistencia técnica y financiera
de la USAID/MOST, los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades
(CDC) de los Estados Unidos, la Iniciativa de
Micronutrientes, el UNICEF y el INCAP/
OPS, el Ministerio de Salud diseñó el Sistema
Integrado de Vigilancia de las Intervenciones
en Nutrición (SIVIN), que comenzó a esta-
blecerse a mediados de 2002. El objetivo final
del SIVIN es contribuir a mejorar la salud
y el estado nutricional de las mujeres y los


76 Control de la deficiencia de vitamina A en Nicaragua


05-Chap 5--63-98 4/17/06 1:48 PM Page 76




niños por medio de la recolección periódica,
la sistematización, el análisis y el uso de in-
formación pertinente sobre el proceso y los
resultados de la ejecución de los programas
de nutrición, así como sobre los indicadores
biológicos del estado nutricional. El propó-
sito es optimizar la adopción de decisiones
políticas y programáticas para lograr una
mayor eficacia en la reducción de las defi-
ciencias de nutrientes.


Los objetivos específicos del SIVIN son re-
colectar, analizar y utilizar información sobre
seguimiento y evaluación referentes a la ad-
ministración de suplementos de vitamina A
y de hierro/ácido fólico a las mujeres y los
niños con el fin de mejorar el suministro, la
utilización y la cobertura de suplementos e
intensificar la eficacia del programa. Ade-
más, se busca fortalecer e integrar el sistema
existente de seguimiento y evaluación de ali-
mentos básicos universalmente fortificados
con micronutrientes con el fin de evaluar la
cobertura y calidad del programa en el ám-
bito domiciliario y recolectar, analizar y utili-
zar información para seguir la trayectoria de
las tendencias del estado nutricional de los
grupos de la población expuestos a riesgo de
deficiencias nutricionales, con acento en las
deficiencias de micronutrientes en las muje-
res y los niños, para poder evaluar el impacto
de las intervenciones nutricionales.


El SIVIN es un sistema centralizado, mo-
dular e integrado de información para la ges-
tión destinado al seguimiento y evaluación
periódicos y a la adopción de decisiones en
los programas de nutrición. En un principio,
se ha hecho hincapié en los programas de
micronutrientes (administración de suple-
mentos y fortificación de los alimentos), la
lactancia materna y los indicadores de antro-
pometría. En el futuro podrán integrarse
otros programas relacionados con la nutri-
ción. El SIVIN abarca tanto procesos progra-
máticos como seguimiento de resultados con
indicadores del desempeño, y evaluación del
impacto con indicadores biológicos de vigi-
lancia. Depende de tres fuentes de informa-
ción, a saber, estadísticas de servicios, que


consisten en datos recolectados habitual-
mente por los servicios locales de salud (por
ejemplo, cobertura de los servicios relaciona-
dos con la nutrición, como administración
de suplementos de vitamina A y de hierro);
sistemas de seguimiento de programas de
nutrición existentes (por ejemplo, datos de
sistemas de seguimiento de programas parti-
culares en curso, como el de alimentos fortifi-
cados); y una encuesta nacional de hogares,
incluida la recolección de especimenes bioló-
gicos (sangre y orina) y muestras de alimen-
tos. El sistema modular permite agregar o
suprimir módulos de información específi-
cos anualmente.


RESULTADOS DEL SEGUIMIENTO
Y DE LA EVALUACIÓN


Desempeño de los programas


Las tasas de cobertura con la administra-
ción de suplementos para los niños por
medio de las Jornadas Nacionales de Salud
entre 1994 y 2003, por año y por ronda (pri-
mera y segunda) se presentan en las figuras 2
a 4. La cobertura aumentó gradualmente en
ambas rondas desde 1994 y se han sostenido
niveles superiores a 70% desde 1999. La co-
bertura general de la segunda ronda ha sido
casi tan alta como la de la primera (66%
frente a 74%); este es un logro notable dado
que a menudo el logro de altas tasas de co-
bertura en la segunda ronda es un desafío di-
fícil de enfrentar. La cobertura de los lactan-
tes de 6 a 11 meses de edad ha sido solo un
poco mayor (73%) que la de los niños de 12 a
59 meses (70%); esto no debe considerarse
como un logro notable puesto que las opor-
tunidades de contacto para servicios de
salud con los niños suelen reducirse con la
edad (a menos que se emplee un enfoque
como el de las Jornadas Nacionales de
Salud). Las estimaciones de la cobertura de
la población se basan en proyecciones poste-
riores al censo; por lo tanto, pueden ser algo
imprecisas debido a la migración interna


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FIGURA 2. Cobertura de los niños de 6 a 59 meses de edad con suplementos de vitamina A
por medio de Jornadas Nacionales de Salud semestrales. Nicaragua, 1994–2003.


Fuente: Departamento de Estadística, Ministerio de Salud de Nicaragua.


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Primera ronda


Segunda ronda


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FIGURA 3. Cobertura de los lactantes de 6 a 11 meses de edad con suplementos de vitamina A
por medio de Jornadas Nacionales de Salud semestrales. Nicaragua, 1994–2003.


Fuente: Departamento de Estadística, Ministerio de Salud de Nicaragua.


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después de los desastres naturales (por ejem-
plo, el huracán Mitch en 1998). Las tasas de
cobertura en los niños según la distribución
regular por medio de los servicios locales de
salud son insignificantes (< 1%), y la admi-
nistración de suplementos a las mujeres
puérperas sigue siendo mínima (12%). En
2001, una evaluación transversal de los servi-
cios de atención de salud en todo el país re-
veló que había suplementos de vitamina A
en 77% de los 1.011 establecimientos de salud
pública del país y en 44% de los 203 estable-
cimientos privados, o sea en un total de
55%.


Según las directrices técnicas para la forti-
ficación del azúcar, se espera que la adición
de vitamina A en los ingenios productores
oscile entre 5 y 25 mg/kg de azúcar, con un
promedio cercano a 15 mg/kg y que, por lo
menos, 90% de las muestras tengan más de
5 mg/kg. El INCAP recomendó estos niveles
a partir de las pérdidas previstas de la vita-
mina durante el proceso de producción y co-
mercialización con el fin de proporcionar


una cantidad considerable a los consumido-
res teniendo en cuenta la ingesta habitual de
azúcar. El sistema de seguimiento propor-
ciona información periódica sobre los resul-
tados obtenidos con la fortificación del azú-
car, la sal y la harina de trigo. Los principales
resultados correspondientes al azúcar en el
período de 2002 a 2003 se presentan en el
cuadro 1. En 2000, seis de los siete ingenios
azucareros fortificaron su producto para con-
sumo interno (el azúcar de exportación no se
fortifica) y todas las muestras contenían más
de 5 mg/kg y un promedio de 13,2 mg/kg.
El pequeño ingenio que no inició la fortifica-
ción en 2000 tenía graves dificultades finan-
cieras (se salió del mercado en 2001) y otro
ingenio pequeño cerró operaciones en 2002;
por lo tanto, ahora hay cinco ingenios azuca-
reros. En las tiendas minoristas cerca de una
quinta parte de las muestras estaban sin for-
tificar y 62% tenían > 5 mg/kg, con una
media de 7,3 mg/kg; sin embargo, estas ci-
fras no se obtuvieron de una muestra repre-
sentativa de tiendas minoristas.


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Primera ronda


Segunda ronda


FIGURA 4. Cobertura de los niños de 12 a 59 meses con suplementos de vitamina A
por medio de Jornadas Nacionales de Salud semestrales. Nicaragua, 1994–2003.


Fuente: Departamento de Estadística, Ministerio de Salud de Nicaragua.


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Después de descontar las pérdidas ocurri-
das entre la salida del producto de los inge-
nios y su llegada al consumidor, el contenido
medio de vitaminas del azúcar en los hoga-
res se previó en un principio en un mínimo
de 5 µgER/g; en fecha más reciente, teniendo
en cuenta la estabilidad y las pérdidas “nor-
males” de la vitamina en las condiciones am-
bientales imperantes, se ha considerado
aceptable un mínimo de 3,5 µgER/g porque
todavía permitiría corregir una proporción
importante de la deficiencia en la ingesta. En
Nicaragua, la producción de azúcar (simultá-
nea con la zafra de caña de azúcar) lleva
unos seis meses del año (desde noviembre
hasta abril) y el intervalo entre la producción
y el consumo en el período que no es de zafra
puede ser hasta de seis meses. En 2000, alre-
dedor de 73% de las muestras tomadas de
los hogares contenían ≥ 3,5 µgER/g y el con-
tenido medio alcanzó 5,4 µgER/g. Con un
consumo promedio de 65 g diarios por per-
sona, el azúcar de mesa proporcionó cerca de
351 µgER, lo que permite atender alrededor
de 85% del requisito promedio estimado.


La fortificación del azúcar se debilitó en
2001. A pesar de que las muestras de los in-
genios contenían una media de 13,5 mg/kg,
solamente 51% de las muestras de las tiendas


minoristas contenían > 5 mg/kg, con un pro-
medio de 6,3 mg/kg y cerca de 90% de las
muestras tomadas de los hogares mostraron
< 5 mg/kg (el promedio se redujo a 3,1
mg/kg). Al parecer, este fue el resultado del
uso provisional de un compuesto menos
estable de fortificación de la vitamina A.
En 2002 y 2003, 93% y 88% de las muestras
de los ingenios, así como 58% y 74% de las
tomadas en las tiendas minoristas conte-
nían ≥ 5 mg/kg con un promedio de 10,3 y
12,3 mg/kg en los ingenios y 6,7 y 8,7 mg/kg
en las tiendas minoristas. En el mismo pe-
ríodo, 54% de las muestras tomadas en los
hogares contenían por lo menos 5 mg/kg,
con una media de 5,2 mg/kg.


En el período 2002–2003 el azúcar de mesa
proporcionó alrededor de 338 µgER diarios
por persona. Un nivel medio de vitamina A de
12,3 mg/kg en los ingenios productores dio
como resultado un promedio de 5,2 mg/kg
en los hogares (consumidores) o alrededor de
42% del nivel de la adición original. En la ac-
tualidad, los productores de azúcar han cam-
biado el empaque de 50 kg, que se divide en
otros paquetes de menor tamaño en las tien-
das minoristas con una posible degradación
de la vitamina A, por otros más pequeños, por
ejemplo, de 400 g y 2 kg para uso directo por
los consumidores. La meta es que en 3 años
salgan al mercado solamente pequeños pa-
quetes rotulados (de 1 libra a 2 kg). Con esto
se espera mejorar la estabilidad de la vita-
mina A. El precio actual al consumidor es de
cerca de nueve córdobas (US$ 0,55) por kg de
azúcar de mesa.


La cobertura de la población para la distri-
bución periódica (dos veces al año) de medi-
camentos antihelmínticos a los niños de 2 a 4
años de edad siguió siendo constantemente
alta durante el período 1994–2003 (figura 5),
sin ninguna diferencia por ronda. La cober-
tura de los niños de 2 a 4 años de edad con
medicamentos antihelmínticos por medio de
las Jornadas Nacionales de Salud alcanzó un
promedio de 81% (89% en la primera ronda y
73% en la segunda). Las tasas de cobertura
fueron particularmente altas (superiores a


80 Control de la deficiencia de vitamina A en Nicaragua


CUADRO 1. Seguimiento de la fortificación del
azúcar por el Ministerio de Salud. Nicaragua,
2000–2003.a


2000 2001 2002 2003


Ingenios productores
≥3,5 mg/kg 100 100 96 100
>5 mg/kg 100 95 93 88
Media (mg/kg) 13,2 13,5 10,3 12,3


Tiendas minoristas
≥3,5 mg/kg NA 70 72 97
>5 mg/kg 62 51 58 74
Media (mg/kg) 7,3 6,3 6,7 8,7


Hogares 2002–2003
≥3.5 mg/kg 73 90 69
>5 mg/kg 55 10 54
Media (mg/kg) 5,4 3,1 5,2


aPorcentaje de muestras de azúcar.


05-Chap 5--63-98 4/17/06 1:48 PM Page 80




95%) durante la segunda mitad del período.
Como ocurre en el caso de la administración
de suplementos, la cobertura estimada de la
desparasitación de la población puede ser
algo imprecisa debido a las diferencias entre
las proyecciones basadas en el censo de 1995
y la población actual como resultado de la
migración interna.


Efecto del programa


El efecto del programa de control de la
DVA puede estimarse a partir de las tenden-
cias de prevalencia de esa deficiencia con el
tiempo, siempre y cuando se tengan en
cuenta otras explicaciones verosímiles de los
futuros cambios de prevalencia. Aunque
puede ser más difícil atribuirlas a una causa
particular, las tendencias en la mortalidad in-
fantil y en la niñez pueden proporcionar
pruebas complementarias indirectas del
efecto del programa. Es posible que las en-
cuestas nacionales de hogares se empleen
para evaluar el efecto de los programas de


control de la DVA en los indicadores biológi-
cos (23). Sería de esperar que hubiera algún
efecto en los niveles de retinol plasmático de
los niños menores de 5 años de edad.


La Encuesta Nacional de Micronutrientes
realizada antes de la primera Jornada Nacio-
nal de Salud de 2000 reveló una drástica re-
ducción de la prevalencia de DVA (retinol
plasmático < 20 µg/dL) en los niños de 12
a 59 meses de edad de 31,1% en 1993 a 8,6%
en 2000 y un aumento significativo en el
nivel medio de retinol plasmático de 23,8 a
31,7 µg/dL (24). La DVA grave (retinol plas-
mático < 10 µg/dL) se redujo de 7,9% a 0,2%.
Por lo tanto, el efecto del programa en la re-
ducción de la DVA en los niños se alcanzó
por primera vez en 2000, justamente antes de
comenzar la fortificación del azúcar. Dada la
ausencia de otras intervenciones específicas
entre 1993 y 2000, la reducción importante de
la DVA se atribuyó principalmente al efecto
acumulativo de la administración periódica
de suplementos de vitamina A en altas dosis
con una cobertura constantemente alta. No


Mora, Navas, Bonilla y Sandino 81


98


66


81
87


75


95
98 98 98 98


72
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98


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98 98 98


13


0


10


20


30


40


50


60


70


80


90


100


1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003


Primera ronda


Segunda ronda


C
ob


er
tu


ra
%


FIGURA 5. Cobertura de los niños de 2 a 4 años con medicamentos
antihelmínticos. Nicaragua, 1994–2003.


Fuente: Departamento de Estadística, Ministerio de Salud de Nicaragua.


05-Chap 5--63-98 4/17/06 1:48 PM Page 81




se observó que la deficiencia de la vitamina
A en las mujeres constituyera un problema
de importancia para la salud pública (10% de
prevalencia nacional).


Según los conocimientos convencionales,
se espera que la mayor parte del efecto de
una dosis alta de vitamina A en los niños
desaparezca al cabo de 3 a 4 meses (25); sin
embargo, no se ha informado en la literatura
sobre estudios relativos al efecto acumula-
tivo a largo plazo de las rondas repetidas de
administración de suplementos. En Nicara-
gua, las tasas de cobertura de la población
continuamente altas mantenidas en el sexe-
nio precedente a la encuesta pueden haber
aumentado en forma gradual las reservas he-
páticas y los niveles plasmáticos de retinol
con el tiempo. Otra explicación parcial sería
una contribución definida a la mejora obser-
vada en algunos indicadores sociales y eco-
nómicos, que ha oscilado entre modesta y
moderada, como se indica en el cuadro 2. La
alta cobertura de la desparasitación de los
niños de 24 a 59 meses de edad también
puede haber contribuido a mejorar el nivel
de vitamina A, y en un reciente estudio del


Ministerio de Salud hecho en 1996 se observó
que la prevalencia general de parásitos intes-
tinales se había reducido de 60% a 30% y no
se encontraron infestaciones graves.


La evaluación más reciente de la DVA en
los niños, realizada en 2002–2003 como parte
del SIVIN, muestra que la distribución plas-
mática de retinol ha aumentado en forma
drástica hasta convertirse en un valor per-
fectamente normal, con 0,3% de los valores
< 20 µg/dL y una media general de 36,8 ±
5,5 µg/dL, lo que indica que la deficiencia
subclínica de vitamina A en los niños y tal
vez en otros grupos de la población está
prácticamente controlada (26). La prevalen-
cia de infección indicada por los altos niveles
de glucoproteína ácida-α (AGP) se mantuvo
alrededor de 20% entre 2000 y 2003 y se ob-
servó una relación inversa entre la AGP y los
niveles de retinol plasmático; sin embargo, el
efecto de la infección, al parecer, no fue sufi-
cientemente intenso como para llevar al reti-
nol plasmático a niveles deficientes.


Los cambios en la distribución del retinol
plasmático en los niños observados entre
1993 y 2003 se presentan en la figura 6 y las


82 Control de la deficiencia de vitamina A en Nicaragua


CUADRO 2. Cambios en algunos indicadores socioeconómicos. Nicaragua, 1993 y 2001.
Indicador 1993 2001


% de hogares con acceso a agua corriente (zonas urbanas/rurales) 54 (76/21) 77 (91/59)
% de hogares con acceso a instalaciones sanitarias (zonas urbanas/rurales) 27 (30/16) 85 (95/72)
% de hogares en situación de pobreza (zonas urbanas/rurales) 50,3 (31,9/76,1) 45,8 (30,1/67,8)
% de hogares en situación de extrema pobreza (zonas urbanas/rurales) 19,4 (7,3/36,3) 15,1 (6,2/27,4)
% de uso de la terapia de rehidratación oral 40 82
% de matrícula en la escuela primaria (H/M) 76 (74/77) 80 (79/80)
% de niños matriculados que terminan la escuela primaria 29 55
% de matrícula en la escuela secundaria (H/M) 38 (31/44) 60 (55/65)
Crecimiento demográfico bruto/1.000 habitantes 2,9 2,8
Tasa bruta de natalidad/1.000 habitantes 41 33
Esperanza de vida al nacer (años) 66 69
Tasa total de fecundidad por mujer 5,1 3,2
% de crecimiento del PNB en los últimos 10 años –4,4 –0,1
% de la tasa de inflación 584 45
% del gasto público en:


Salud 11 13
Educación 9 15
Defensa 50 6


Duración de la lactancia materna exclusiva (meses) 0,6 2,5
% de partos atendidos por personal adiestrado 73 90


Fuentes: 1993: UNICEF. The State of the World’s Children; 1996.
2001: Encuesta Nicaragüense de Demografía y Salud (ENDESA); 2001.


05-Chap 5--63-98 4/17/06 1:48 PM Page 82




tendencias de la prevalencia de DVA, en la fi-
gura 7. El cambio observado entre 1993 y
2000 podría atribuirse sobre todo a la admi-
nistración de suplementos en tanto que la
drástica aceleración de 2000 a 2003 muy posi-
blemente será sobre todo el resultado del
efecto conjunto de la administración de su-
plementos y la fortificación del azúcar, com-
plementadas por otras medidas (desparasita-
ción y comunicaciones para el cambio de
comportamiento) y modestas mejoras socia-
les y económicas. Durante el período 1993-
2003, el programa de administración de su-
plementos mantuvo regularmente altas tasas
de cobertura dos veces al año y, desde 2000,
se ha introducido la fortificación del azúcar
con buena calidad y cobertura (el azúcar es
consumido por 99,3% de las familias del
país). Un mecanismo indirecto verosímil me-
diante el cual la fortificación del azúcar
puede haber contribuido más a mejorar el
nivel de vitamina A en los niños es el mayor


contenido de retinol de la leche materna.
Esto se ha documentado en varios estudios y
parece ser cierto en Nicaragua, donde el reti-
nol en la leche materna después de la fortifi-
cación en cuatro comunidades rurales al-
canzó niveles casi normales (67 µgER/dL) a
pesar de la baja cobertura de administración
de suplementos en el período puerperal (N.
Solomons, comunicación personal).


Ya en 2003, además de la ingesta diaria de
unos 329 µgER provenientes de suplementos
de vitamina A (dos dosis de 200.000 unida-
des internacionales al año), los niños prees-
colares que consumían 20 g diarios de azúcar
ingerían alrededor de 104 µgER adicionales
provenientes del azúcar de mesa fortificado
(además de cantidades adicionales de vita-
mina A provenientes de productos comercia-
les fabricados con azúcar), lo que da una in-
gesta total superior a 433 µgER diarios, que
permitiría atender las necesidades de nu-
trientes aun teniendo en cuenta las crecientes


Mora, Navas, Bonilla y Sandino 83


FIGURA 6. Distribución de retinol plasmático en los niños de 12 a 59 meses de edad.
Nicaragua, 1993, 2000 y 2003.


0


5


10


15


20


25


30
2003


2000


1993


< 10 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–49 50–59 60+


Retinol plasmático (µg/dL)


Po
rc


en
ta


je


Fuente: Informe del primer año del SIVIN (2002–2003). Ministerio de Salud de Nicaragua.


05-Chap 5--63-98 4/17/06 1:48 PM Page 83




necesidades relacionadas con la morbilidad
por infecciones comunes. Hay otras pruebas
justificativas de un efecto importante de la
fortificación del azúcar en el nivel de vita-
mina A provenientes de un estudio realizado
por la Universidad de Nicaragua en el pe-
ríodo 2000–2001 antes y después de la fortifi-
cación en un grupo de 21 niños escolares de
cuatro comunidades rurales de Nicaragua,
en quienes se observó una duplicación de las
reservas corporales de vitamina A (estima-
das por la técnica de dilución de retinol deu-
terado) y los niveles hepáticos de vitamina A
después de la fortificación, y un marcado au-
mento (19%) de los niveles de retinol plasmá-
tico como consecuencia de ello (N. Solo-
mons, comunicación personal). Es posible
que algunos factores externos al programa
relacionados con una mejora moderada de
los indicadores sociales y económicos, por
ejemplo, el crecimiento del PNB, la inflación,
la cobertura de atención de salud, la lactancia
materna exclusiva, las condiciones sanita-
rias, la fecundidad y la reducción de la po-


breza (cuadro 2), también hayan tenido una
función complementaria en la reducción de
la DVA.


A partir de los resultados de estudios ex-
perimentales (10) es de esperar una reduc-
ción de la tasa de mortalidad infantil o en la
niñez o de ambas clases como resultado del
efecto biológico de la administración de su-
plementos, particularmente en los países con
deficiencia grave de vitamina A y elevadas
tasas de mortalidad infantil. La interpreta-
ción de los cambios en las tasas de mortali-
dad infantil y en la niñez estimadas a partir
de las encuestas nacionales se complica por
problemas metodológicos y por los muchos
factores interrelacionados que pueden influir
en la mortalidad infantil. La atribución de las
tendencias de mortalidad a factores específi-
cos es particularmente difícil en los países en
desarrollo con una tendencia secular hacia
una reducción constante de las tasas de mor-
talidad, como es el caso de Nicaragua. Las
tasas estimadas de mortalidad infantil y en la
niñez por quinquenios entre 1973 y 2001 se


84 Control de la deficiencia de vitamina A en Nicaragua


FIGURA 7. Prevalencia de DVA (retinol plasmático < 20 µg/dL) en los niños de 12 a 59 meses.
Nicaragua 1993, 2000 y 2003.a


7,9


0,3 0


23,4


8,3


0,3


0


5


10


15


20


25


30


35


1993 2000 2003


DVA grave (< 10 µg/dL)


DVA moderada (10–19 µg/dL)


Po
rc


en
ta


je


aExcluida la Región del Atlántico.
Fuente: Informe del primer año del SIVIN (2002–2003). Ministerio de Salud de Nicaragua.


05-Chap 5--63-98 4/17/06 1:48 PM Page 84




presentan en la figura 8. Las tasas de mortali-
dad infantil y en la niñez se reducen constan-
temente en cerca de 70% en relación con los
tres últimos decenios. La alta velocidad ini-
cial de la reducción disminuyó en el período
1983–1988 y 1988–1993, pero se reanudó en
1993–1998 y 1996–2001. Es interesante seña-
lar que esta aceleración de la tasa de reduc-
ción de la mortalidad, que antes había mos-
trado una tendencia descendente, coincide
con la puesta en práctica de la administración
de suplementos de vitamina A y, aunque po-
dría haber otras explicaciones, una explica-
ción verosímil puede ser el aporte de la admi-
nistración de suplementos de vitamina A.


Costos del programa


Lamentablemente, la información sobre
los costos del programa dista de ser com-
pleta. El desarrollo y la ejecución de políticas


y programas han sido financiados con los
propios recursos presupuestarios del Minis-
terio de Salud así como de donantes exter-
nos, por ejemplo, donaciones de suplemen-
tos, cooperación técnica y fondos progra-
máticos proporcionados por organizaciones
internacionales de cooperación. Este grupo
incluye a la USAID que, con mucho, es la
principal fuente de apoyo financiero por
medio del apoyo de campo prestado por la
USAID/Nicaragua y los fondos básicos de
MOST, así como la Iniciativa de Micronu-
trientes y, en menor grado, el UNICEF, el
INCAP/OPS y el Banco Mundial. El costo
del seguimiento domiciliario de los alimen-
tos fortificados hasta ahora ha sido cubierto
completamente por donantes externos (la
Iniciativa de Micronutrientes, MOST y los
CDC).


Durante el período 1998–2003, el apoyo
de campo prestado por la USAID a los pro-


Mora, Navas, Bonilla y Sandino 85


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1973–1978 1978–1983 1983–1988 1988–1993 1993–1998b 1996–2001b


Ta
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p
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1
.0


00
n


ac
id


os
v


iv
os


Mortalidad en la niñez
Mortalidad infantil


FIGURA 8. Tendencias de la mortalidad infantil y en la niñez por quinquenios.
Nicaragua 1974–1998.a


aEstimadas a partir de las Encuestas de Demografía y Salud de Nicaragua.
bLas dos últimas encuestas se llevaron a cabo en 1998 y 2001; es decir, hubo un intervalo de 3 años a diferencia de los anteriores, de 5 años.


05-Chap 5--63-98 4/17/06 1:48 PM Page 85




gramas de micronutrientes en Nicaragua as-
cendió a US$ 1.149.000 (sin incluir el apoyo
al SIVIN), de los cuales US$ 468.700 cubrie-
ron la cooperación técnica y US$ 680.300 el
apoyo directo para la ejecución de progra-
mas. Se utilizaron unos US$ 300.000 para
apoyar la Encuesta Nacional de Micronu-
trientes de 2000. La USAID prestó apoyo de
campo para ayudar en la ejecución general
del Programa Nacional de Micronutrientes,
del cual el control de la DVA fue solo un
componente. Para la ejecución de dicho pro-
grama, se asignó prioridad al control de la
anemia y de la DVA y esta última gozó de
máxima prioridad hasta 2000, cuando ya no
se consideró un problema de importancia;
desde entonces, se ha asignado la mayor
prioridad al control de la anemia. Por lo
tanto, sería razonable suponer que alrededor
de 50% del apoyo de campo prestado por la
USAID/MOST en el período de 1998–2003
(alrededor de US$ 575.000 o sea US$ 115.000
anuales) se destinó al programa de control
de la DVA, de los cuales alrededor de
US$ 235.000 se habrían destinado a coopera-
ción técnica y US$ 340.000 a ejecución de
programas.


Desde 1994 hasta 1997 el Ministerio de
Salud adquirió y financió la mayoría de los
suplementos de vitamina A con asignaciones
del presupuesto ordinario. El costo por dosis
osciló entre US$ 0,015 y US$ 0,020. El prome-
dio de dosis distribuidas a los niños de 6 a 59
meses de edad fue alrededor de 350.000 por
ronda de 1994 a 1997 y de alrededor de
450.000 por ronda desde 1998. El costo total
del suplemento por año ascendió a cerca de
US$ 14.000 hasta 1997 y se fijó en US$ 18.000
desde 1997. En el Ministerio de Salud, el
costo anual estimado de US$ 1,02 por niño
que recibió una dosis (dos rondas por año),
incluidos los costos de suministros y entrega,
el costo total anual del programa de adminis-
tración de suplementos a los niños preescola-
res habría ascendido a un monto situado
entre US$ 714.000 y US$ 918.000.


El costo de la fortificación de 180.000 tone-
ladas métricas de azúcar para consumo in-


terno asciende a cerca de US$ 1.500.000 (ad-
quisición de vitamina A, amortización de la
inversión inicial de capital, garantía y control
de calidad y seguimiento gubernamental) o
sea US$ 8,33 por tonelada métrica que, según
lo previsto, en su mayoría se trasladaría al
consumidor. El costo estimado del segui-
miento gubernamental se acerca a US$ 20.000
al año. A partir de las cifras de consumo ac-
tual, el costo de la fortificación del azúcar
para el consumidor es de alrededor de
US$ 0,26 por persona al año, o sea alrededor
de 1,5% del gasto anual del consumidor en
azúcar (US$ 17,46 por persona al año).


DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES


La DVA en los niños y presuntamente en
otros grupos expuestos a riesgo se ha contro-
lado casi por completo en Nicaragua en el
decenio transcurrido entre 1994 a 2003. Eso
se debe en gran medida al resultado del com-
promiso contraído por el Gobierno de Nica-
ragua de controlar la DVA, en colaboración
con el sector privado (ONG e industria ali-
mentaria) y organismos de cooperación ex-
terna, por medio de una estrategia integrada
eficaz e intervenciones normativas y progra-
máticas destinadas principalmente a aumen-
tar la ingesta de vitamina A por parte de la
población expuesta a riesgo. El cuadro 3
muestra la cronología de los acontecimientos
relacionados con la DVA en el período de 40
años transcurrido entre 1965 y 2005. Se han
realizado exitosos programas que señalan un
control casi total de la DVA ocurrido en los
últimos 10 años. Como ha sido a menudo el
caso en los países en desarrollo, la iniciación
de las medidas de administración de micro-
nutrientes, incluidos los programas de con-
trol de la DVA, recibió impulso, en gran
parte, de los donantes; los organismos inter-
nacionales han desempeñado una función de
importancia en la divulgación de informa-
ción, las medidas de fomento y la sensibiliza-
ción del público y han proporcionado parte
del capital de iniciación y otros fondos de


86 Control de la deficiencia de vitamina A en Nicaragua


05-Chap 5--63-98 4/17/06 1:48 PM Page 86




manera continua. Sin embargo, con un sólido
compromiso político, con el transcurso del
tiempo se ha fortalecido la capacidad institu-
cional del Ministerio de Salud y su acepta-
ción de este proyecto como propio. Aunque
continúa recibiéndose apoyo técnico y algún
apoyo financiero de fuentes externas para la
ejecución del programa, en este momento los
programas de control de la DVA son autóno-
mos en gran medida a pesar de que el Minis-
terio de Salud no ha preparado oficialmente
ningún Plan Nacional de Micronutrientes
con fines de seguimiento después del año
2000.


Se logró una mayor ingesta de vitamina A
para subsanar la deficiencia existente con un
conjunto de medidas de administración de
suplementos farmacéuticos y fortificación
del azúcar, complementadas con IEC y des-
parasitación periódica de los niños preesco-
lares. En lugar de lanzar simultáneamente un
conjunto completo de actividades programá-
ticas, se ejecutó en forma progresiva una se-
cuencia de intervenciones en la medida en
que el tiempo y los recursos lo permitieron.
El nivel de retinol plasmático tuvo un mar-
cado aumento como consecuencia de la ad-
ministración de suplementos en altas dosis y
la desparasitación dos veces al año durante
el sexenio transcurrido entre 1994 y 2000 y
ulteriormente llegó a niveles normales des-
pués de realizar un conjunto de intervencio-
nes basadas en administración continua de
suplementos, desparasitación y actividades
de IEC, además de la fortificación del azúcar
desde el año 2000.


Nicaragua parece ser el primer país con
DVA que logra y documenta el control casi
total de la DVA como resultado de medidas
concretas para corregirla. Las pruebas de-
muestran claramente que la DVA se puede
controlar por medio de un conjunto de inter-
venciones programáticas ejecutadas en se-
cuencia. Sigue existiendo el interrogante de
que si la administración de suplementos per
se en las altas tasas de cobertura lograda en
los últimos 10 años podría ser suficiente para
controlar la DVA. Un estudio realizado en


Guatemala a mediados del decenio de 1990
señaló que la fortificación del azúcar es una
medida de un costo-eficacia mucho mayor
que la administración de suplementos o la
diversificación alimentaria por medio de un
programa de huertas caseras (27); con todo,
en lugar de asignar una calificación al costo-
eficacia de cada intervención, la medida
práctica sigue siendo la selección del mejor
conjunto de intervenciones factibles y poten-
cialmente eficaces en un medio determinado.


El Gobierno de Nicaragua adoptó una se-
cuencia de intervenciones, iniciadas con la
administración inmediata de suplementos y
la desparasitación como medidas de emer-
gencia a corto plazo, complementadas y sus-
tituidas a la larga con la fortificación de pro-
ductos básicos e IEC como un método
presuntamente más sostenible a largo plazo.
Las negociaciones destinadas a la fortifica-
ción exigieron mucho tiempo, razón por la
cual la administración de suplementos se
convirtió en una necesidad; sin embargo, se
ha demostrado que la fortificación, una vez
establecida, puede tener un alto grado de
sostenibilidad en el marco de la situación po-
lítica, el mercado y el comercio de Nicaragua
en la actualidad. El conjunto de intervencio-
nes de control de la DVA adoptado, debida-
mente planeado y ejecutado, fue eficaz para
producir los efectos previstos.


Nicaragua ofrece un destacado ejemplo de
la distribución sucesiva, periódica, activa,
institucionalizada e integrada de suplemen-
tos de vitamina A a los niños, con manteni-
miento de una alta tasa de cobertura en un
período de 10 años. También se ha demos-
trado que la incorporación de la administra-
ción de suplementos como parte de un con-
junto de servicios básicos de salud que se
deben prestar dos veces al año por medio de
las Jornadas (Semanas o Días) Nacionales de
Salud es un instrumento viable, asequible y
eficaz para lograr tasas de cobertura constan-
temente altas en otros lugares (28). La acepta-
ción del programa como propio se refleja en
las actividades sistemáticas de planificación
y ejecución en los distritos. Al parecer, las


Mora, Navas, Bonilla y Sandino 87


05-Chap 5--63-98 4/17/06 1:48 PM Page 87




88 Control de la deficiencia de vitamina A en Nicaragua


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05-Chap 5--63-98 4/17/06 1:48 PM Page 89




Jornadas Nacionales de Salud son aceptadas
y respaldadas con más facilidad por las auto-
ridades sanitarias que las campañas vertica-
les aisladas para la distribución de vitamina
A sola. A medida que los Días Nacionales de
Inmunización se reduzcan o eliminen gra-
dualmente en muchos países, las Jornadas
Nacionales de Salud ofrecen otra estrategia
eficaz para mantener la entrega de suple-
mentos de vitamina A a los niños pequeños
con las tasas de cobertura necesarias para lo-
grar su pleno potencial con el fin de reducir
la DVA. La entrega de suplementos de vita-
mina A dos veces al año por medio de una
distribución sincronizada en las Jornadas
Nacionales de Salud ha producido excelentes
resultados en Nicaragua.


La cobertura adicional con suplementos
por medio de los servicios de salud regulares
ha sido insignificante para los niños y mí-
nima para las mujeres puérperas. Aunque en
principio, la incorporación de la administra-
ción de suplementos dentro de los servicios
de salud regulares es una meta deseable, esta
estrategia en sí no ha demostrado ser eficaz
para alcanzar altas tasas de cobertura. La fre-
cuencia con que se lleva a los niños a los esta-
blecimientos de salud en busca de servicios
preventivos y oportunidades de contacto
tiende a reducirse drásticamente después del
primer año de edad, lo que dificulta el logro
de una cobertura adecuada de los niños
preescolares. Las Jornadas Nacionales de
Salud han sido el vehículo más apropiado
para la distribución periódica de suplemen-
tos con altas tasas de cobertura y otras medi-
das preventivas como la inmunización. La
continuación de las Jornadas Nacionales de
Salud dos veces al año en Nicaragua, o su su-
presión, dependerá en gran medida del com-
promiso sostenido del gobierno y de la dis-
ponibilidad de recursos; no obstante, sigue
habiendo grandes posibilidades de que así
suceda. Sería crítico mantener dos rondas
por año para otras intervenciones en salud y
nutrición también, particularmente para in-
munizaciones, desparasitación y administra-
ción de suplementos de hierro a los niños pe-


queños. Dado el sólido compromiso a largo
plazo tanto del gobierno como de la indus-
tria en materia de fortificación del azúcar, la
administración de suplementos puede con-
centrarse ahora en los niños más pequeños
que no tienen posibilidades de recibir sufi-
ciente vitamina A del azúcar fortificado, aun-
que no se dispone de información cuantita-
tiva sobre la ingesta de azúcar de los niños.


La creación de una asociación entre los
sectores público y privado para efectos de
fortificación fue posible por un grado de
compromiso sin precedentes tanto del go-
bierno como de la industria. Se celebraron
negociaciones constantemente con una acti-
tud imparcial en un medio cooperativo sin
confrontación. Fue indispensable planificar y
ejecutar el programa cuidadosamente, una
vez logrados los acuerdos. La rápida res-
puesta del gobierno para ayudar a la indus-
tria con apoyo financiero inicial y con la pro-
mulgación oportuna de leyes y reglamentos
es ejemplo de su firme compromiso con res-
pecto al cumplimiento de sus responsabili-
dades. Resultó ser de importancia crítica la
formulación conjunta de un plan de trabajo
preparatorio con plazos concretos para ase-
gurarse del lanzamiento de la fortificación y
tanto la industria como el gobierno cumplie-
ron lo prometido. La industria construyó la
planta de preparación de la premezcla den-
tro del plazo estipulado y el gobierno pro-
porcionó el adiestramiento necesario al per-
sonal de la industria en forma oportuna.


El Comité Nacional de Productores de
Azúcar recomendó encarecidamente la forti-
ficación obligatoria universal como medio de
prevenir la futura competencia desleal de los
productores de azúcar importado sin fortifi-
car. En América Central, incluso en Nicara-
gua, existen actualmente condiciones favora-
bles para la fortificación del azúcar, puesto
que la industria azucarera local está prote-
gida por legislación que impone altos gravá-
menes al azúcar importado, lo que hace que
las importaciones sean poco atractivas a
pesar de que el precio internacional del azú-
car se ha reducido mucho más que el precio


90 Control de la deficiencia de vitamina A en Nicaragua


05-Chap 5--63-98 4/17/06 1:48 PM Page 90




interno. Hasta cierto punto, la actitud favora-
ble del Comité Nacional de Productores de
Azúcar hacia la fortificación puede expli-
carse por el hecho de que la fortificación obli-
gatoria universal proporcionaría una impor-
tante base de apoyo sanitario para mantener
el statu quo.


Los intentos por eliminar los aranceles de
importación sobre el azúcar han amenazado
la sostenibilidad de la fortificación de ese
producto en otros países centroamericanos
(29). Varias amenazas similares surgidas en
Nicaragua, cuando el programa de fortifica-
ción estaba en sus primeras etapas, dieron
lugar a un esfuerzo concertado por parte del
gobierno central, los organismos de coopera-
ción externa y otros grupos contra el pro-
yecto de ley que, a la larga, quedó anulado.
En los cuatro primeros años de fortificación
del azúcar, han surgido algunas dificultades
relacionadas con la capacidad del gobierno
de seguir y aplicar la ley. Por ejemplo, el go-
bierno dejó de aplicar la ley en 2000 cuando
un pequeño ingenio azucarero se retiró del
Comité Nacional de Productores de Azúcar y
no cumplió la ley sobre fortificación. A la
larga, el problema terminó con el cierre de
operaciones del ingenio que dejó de cumplir
la ley.


La desparasitación y la IEC, a pesar de su
ejecución relativamente tardía, pueden haber
contribuido a mejorar la ingesta de vitamina
A y el estado nutricional de los niños. La-
mentablemente, ninguna de estas interven-
ciones se ha evaluado en la debida forma
para determinar su impacto en la reducción
de la infestación parasitaria de los niños
preescolares y el cambio de patrones de com-
portamiento específicos. Una importante res-
tricción identificada en la revisión de la IEC
de 2000 fue la falta de atención prestada a la
mejora de las aptitudes de comunicación del
personal de atención de salud y de los briga-
distas; sin embargo, eso no se ha abordado
ulteriormente por causa de otras prioridades
opuestas.


Aunque el control casi total de la DVA
puede permitir la nueva focalización de al-


gunos programas de intervención (por ejem-
plo, administración de suplementos), Nica-
ragua no puede darse el lujo de dejar que
languidezcan los logros en el control de la
DVA. Hoy en día, la dificultad más crítica
que enfrenta el Gobierno de Nicaragua en la
prevención y el control de la DVA es asegu-
rar la sostenibilidad política, institucional y
financiera de las políticas y programas de
control de la DVA a largo plazo y los logros
en ese sentido. Eso exigirá mantenimiento
del alto grado de compromiso político exis-
tente desde 1994. Las autoridades centrales
del Ministerio de Salud y los organismos de
cooperación internacional necesitarán hacer
un esfuerzo concertado por conservar el alto
grado actual de voluntad política y de priori-
dad asignado a los micronutrientes en gene-
ral y a la vitamina A en particular. Contrario
a lo que ocurre en el caso de las enfermeda-
des prevenibles con inmunización, las defi-
ciencias de nutrientes como la DVA se pue-
den controlar casi por completo pero no
erradicar en forma permanente con interven-
ciones en el campo de la salud pública. Se ne-
cesitan continuas actividades de fomento,
promoción de la sostenibilidad social por
medio de mayor sensibilización de la pobla-
ción, movilización social y demanda de ser-
vicios (Jornadas Nacionales de Salud, suple-
mentos, medicamentos antihelmínticos y
alimentos fortificados), así como continuas
actividades de IEC. De igual importancia
sería mantener la integración de la DVA y de
otros programas de administración de micro-
nutrientes.


Puede haber amenazas a la sostenibilidad
del programa provenientes de las limitacio-
nes conducentes a la suspensión o reducción
de la frecuencia de las Jornadas Nacionales
de Salud, la presión para anular la legislación
comercial vigente que protege a la industria
azucarera y la falta de recursos asignados a
los programas de salud y nutrición cuando
no hay financiamiento de donantes. Es posi-
ble que las futuras restricciones financieras
afecten la continuidad de las Jornadas Nacio-
nales de Salud, la adquisición de suministros


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de importancia crítica (por ejemplo, suple-
mentos) y los viajes del personal relaciona-
dos con la ejecución de programas, supervi-
sión y seguimiento. Si no hay una importante
ingesta adicional de vitamina A de los suple-
mentos y los alimentos fortificados, es posi-
ble que vuelva a haber DVA.


LECCIONES APRENDIDAS


Han pasado casi tres decenios sin ninguna
acción después de la identificación inicial de
la DVA como problema de importancia para
la salud pública. Entonces, pasaron varios
años más después del surgimiento de prue-
bas convincentes de la importante función de
la vitamina A en la supervivencia infantil
antes de iniciarse medidas concretas en ma-
teria de política y programas en Nicaragua
para abordar el problema. Después de obte-
ner y divulgar esas pruebas y una vez inicia-
das las actividades de fomento internacional,
se necesitó una evaluación actualizada y acti-
vidades especiales de sensibilización para lo-
grar un compromiso de acción por parte del
gobierno. En un principio se documentó un
efecto importante en la DVA después de seis
años de administración de suplementos en
gran escala con una elevada tasa de cober-
tura y desparasitación (sin ninguna evalua-
ción de la DVA mientras tanto) y se logró un
control casi total después de otros tres años
de un conjunto de medidas de administra-
ción de suplementos, desparasitación, fortifi-
cación e IEC. El caso de Nicaragua es un
ejemplo de la variedad y del alcance de las
dificultadas normalmente encontradas en el
largo y complejo camino conducente de la
ciencia a los programas de salud pública (30)
y al logro de resultados concretos medidos
por indicadores biológicos.


Además de motivación, compromiso, ap-
titudes técnicas y objetivos claros sin prece-
dentes, el personal encargado de fomentar,
planificar y ejecutar programas también ne-
cesita persistencia y paciencia para asegu-
rarse de que todos los recursos humanos y fi-


nancieros contribuyentes sigan bien engra-
nados durante el pesado y a menudo frus-
trante proceso conducente al éxito definitivo
en el logro de las metas de salud pública en
el marco de los países en desarrollo. Una im-
portante lección aprendida de Nicaragua ra-
dica en que la mejor forma de lograr un
efecto sostenido consiste en tener un con-
junto de intervenciones múltiples realizadas
en secuencia, en lugar de un método de un
solo punto. Varios elementos clave parecen
guardar relación con el desempeño y la efica-
cia de los programas de control de DVA en
Nicaragua y en ese sentido se han aprendido
muchas lecciones durante el proceso de for-
mulación de política y planificación y ejecu-
ción de programas. Muchas de estas leccio-
nes podrían parecer obvias y otras no tanto,
con todo, se han tomado de un decenio de
actividades persistentes planificadas, fraca-
sos ocasionales y logros continuos.


(1) La identificación adecuada de proble-
mas es crítica, pero no suficiente, para fo-
mentar la acción. El acopio de información
nacional o subnacional actualizada, caracte-
rística del problema de la DVA, reviste im-
portancia crítica para la sensibilización, las
actividades de fomento y la formulación,
planificación y evaluación de políticas y pro-
gramas. Como mínimo, se deben facilitar
datos sobre la magnitud del problema (indi-
cadores clínicos y bioclínicos e ingesta de vi-
tamina A) y los recursos institucionales, téc-
nicos y financieros real o potencialmente
disponibles para abordarlo. La mejor forma
de acopiar esa información es por medio de
encuestas nacionales o subnacionales que cu-
bran muestras representativas de hogares y
utilicen una muestra suficientemente grande
para dividir los resultados según los princi-
pales estratos geográficos o de otra índole.
En Nicaragua, quizá por su tamaño relativa-
mente pequeño, no se observaron diferencias
significativas por distrito de salud ni siquiera
por región geográfica (excepto en la sub-
poblada Región del Atlántico que abarca
la costa norte). Los indicadores bioquímicos


92 Control de la deficiencia de vitamina A en Nicaragua


05-Chap 5--63-98 4/17/06 1:48 PM Page 92




son útiles, particularmente cuando la defi-
ciencia clínica de vitamina A no es obvia.
Quizá no se necesiten investigaciones com-
plejas ni costosas, pero es posible que los in-
dicadores representativos comúnmente dis-
ponibles, como la mortalidad infantil, no
permitan definir adecuadamente el pro-
blema para fines de fomento y planificación.
Cuando los recursos son limitados, tal vez
los datos sobre el suministro de alimentos
sean suficientes para permitir la identifica-
ción de posibles vehículos para fortificación
sin tener que recurrir a costosas encuestas de
ingesta alimentaria que, por lo general, no
son factibles en los países en desarrollo.


(2) La sensibilización eficaz de las ins-
tancias decisorias y la población en general
no debe dejarse de lado. Como se ha de-
mostrado en el caso de Nicaragua durante el
decenio de 1960, no basta señalar el pro-
blema. Después de la encuesta de 1993, las
dinámicas actividades de difusión de infor-
mación y de sensibilización revistieron im-
portancia crítica para crear conciencia sobre
la deficiencia de vitamina A como problema
prioritario de salud pública. Dentro de este
contexto, la disponibilidad de información
estadísticamente válida sobre la magnitud y
distribución del problema fue de enorme
valor. En Nicaragua, la comunidad de inves-
tigación, los académicos y las autoridades de
salud pública habían sabido de la existencia
de la DVA como problema grave desde los
años sesenta. Con todo, no se inició ninguna
acción hasta cuando se hizo una evaluación
actualizada, se determinó el problema y se
logró un firme compromiso de actuación con
intensas actividades de sensibilización y fo-
mento centradas en las autoridades deciso-
rias y los interesados. Puesto que las tasas de
mortalidad infantil y en la niñez no eran
muy altas (40–60 por 100.000 nacidos vivos)
en comparación con las de otros países en
desarrollo y se había documentado una clara
tendencia descendente en curso, las activida-
des de fomento hicieron más hincapié en el
posible efecto del control de la DVA en la


gravedad y la duración de la morbilidad in-
fecciosa de alta frecuencia que en la mortali-
dad infantil. El argumento sobre la mortali-
dad es menos convincente en los países con
tasas de mortalidad infantil bajas o en rápido
descenso.


(3) Un firme compromiso político conti-
nuo es un requisito para el éxito del pro-
grama. Se aseguró una sólida motivación y
un firme compromiso político mediante la
presentación de argumentos sociales (salud y
nutrición) y económicos y la propuesta de
soluciones políticamente factibles y para las
cuales había recursos institucionales disponi-
bles o podían facilitarse. Las personas influ-
yentes, los académicos, los profesionales
técnicos de prestigio y los medios de infor-
mación pública desempeñaron una función
critica. Una vez que las personas influyentes
y la población en general reconocieron plena-
mente la necesidad de acción, las autorida-
des decisorias se sintieron profundamente
motivadas para actuar. Por otra parte, se ex-
presó el compromiso político del gobierno en
las decisiones sobre política y presupuesto.
En Nicaragua, como en otras partes del
mundo, obviamente las buenas intenciones
en sí no habrían sido suficientes para respon-
der al problema existente y, en realidad, un
compromiso político simbólico no reflejado
en las decisiones políticas y presupuestarias
adoptadas habría sido inútil. La propia
Ministra de Salud del país, quien había con-
traído un firme compromiso, adoptó la de-
cisión referente a la administración de suple-
mentos de vitamina A como medida de
emergencia, acompañada de asignaciones
presupuestarias para la adquisición de su-
plementos y el financiamiento al menos par-
cial de la ejecución de las Jornadas Naciona-
les de Salud, seguidas de directrices técnicas
para la ejecución divulgadas y empleadas
con fines de capacitación.


(4) Las asociaciones eficaces de los secto-
res público y privado con la industria y las
ONG abren el camino hacia la ejecución. Se


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necesitan asociaciones de los sectores pú-
blico y privado para fomentar la fortificación
(gobierno e industria alimentaria) y asegurar
una alta tasa de cobertura de la administra-
ción de suplementos (gobierno y ONG). En
Nicaragua, la creación de asociaciones entre
el gobierno y la industria para fines de forti-
ficación exigió cuidadosa planificación y en-
trañó un prolongado y, a veces, frustrante
proceso afectado menos por restricciones téc-
nicas que por cuestiones políticas, económi-
cas y comerciales. Se necesitó mucha pacien-
cia y una verdadera comprensión mutua de
los intereses y limitaciones de la otra parte,
una actitud consensual y de justa actuación y
una sólida motivación para superar cual-
quier problema antiguo de desconfianza. Las
organizaciones de cooperación externa de-
sempeñaron un valioso papel de intermedia-
ción que les permitió servir de facilitadoras
del proceso de formación de asociaciones.


(5) La integración del control de la defi-
ciencia de vitamina A a las actividades de
salud pública y nutrición en marcha es su-
mamente deseable. La experiencia de Nica-
ragua demostró claramente que los progra-
mas integrados pueden ser más atractivos
para las autoridades normativas del sector
de salud y más eficaces y sostenibles con el
tiempo que las intervenciones verticales ais-
ladas. Los programas integrados aprovechan
los procesos operativos comunes y los meca-
nismos y canales de prestación de servicios y
animan al personal a compartir metas comu-
nes. En Nicaragua, la integración se facilitó
por la antigua tradición de servicios comuni-
tarios de atención de salud. En las activida-
des de control de la DVA se aprovechó la
singular oportunidad para integrar la admi-
nistración de suplementos de vitamina A
ofrecida por el programa de inmunización ya
establecido y de gran éxito con un método
basado en campañas, que no se limitó a apli-
cación de vacunas antipoliomielíticas una
vez al año como en el caso de los Días Nacio-
nales de Inmunización. Se ha mantenido la
integración o, por lo menos, una estrecha


coordinación no solamente dentro de inter-
venciones específicas de control de la DVA
sino también con otros programas de admi-
nistración de micronutrientes (por ejemplo,
control de la anemia) y, más ampliamente,
dentro de los servicios principales de aten-
ción primaria de salud y nutrición. Los pro-
gramas de administración de suplementos
impulsados por donantes pueden tender a
ser únicos y verticales, quizá como resultado
del anhelo que tenían los donantes de mos-
trar efectos a largo plazo; se espera que, en
ese caso, el alcance de los servicios pueda
ampliarse gradualmente mediante la inte-
gración de otros servicios preventivos.


(6) El adiestramiento y la actualización
del personal de servicios de salud y de los
brigadistas son esenciales para la viabili-
dad del programa. Un cuadro de personal
bien adiestrado, motivado y debidamente
supervisado, con los conocimientos teóricos
y prácticos necesarios, es la clave para la efi-
caz ejecución del programa. El adiestra-
miento ha sido una característica destacada
en el programa de control de micronutrien-
tes de Nicaragua. En un principio, cuando se
incorporó la administración de suplementos
de vitamina A a las Jornadas Nacionales de
Salud, se realizó un rápido plan de adiestra-
miento para concentrarse en la nueva inter-
vención. Más tarde, se asignó un monto con-
siderable de recursos técnicos y financieros,
incluso financiamiento de la USAID/MOST
y otros donantes, para permitir un adiestra-
miento más amplio: en 1999–2000, se adies-
tró a alrededor de 1.500 funcionarios de
atención de salud del Ministerio de Salud y
de ONG, junto con brigadistas, en la admi-
nistración de suplementos de micronutrien-
tes. Desde entonces, la actualización se ha
incluido sistemáticamente en las actividades
de supervisión.


(7) La adopción del programa como pro-
pio por los distritos y unidades locales de
salud ofrece una sólida base para la sosteni-
bilidad institucional. En la fase inicial de


94 Control de la deficiencia de vitamina A en Nicaragua


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sensibilización, la participación del personal
de salud de los distritos en talleres de difu-
sión de información y planificación de pro-
gramas y las actividades ulteriores de uso
compartido de información por el personal
de distrito con las unidades locales estable-
cieron la base para la adopción del programa
general y las actividades específicas como
propios. Esa adopción se refleja en la partici-
pación regular de los distritos en actividades
de planificación y evaluación, por ejemplo,
de las Jornadas Nacionales de Salud, en que
la administración de suplementos de vita-
mina A se presenta como una intervención
clave y en el seguimiento de la fortificación
de los alimentos. Se han programado reunio-
nes de evaluación con los SILAIS dos veces al
año para discusión de los resultados de las
Jornadas Nacionales de Salud, incluida la
cobertura de la administración de suplemen-
tos, y una vez al año para discutir los infor-
mes anuales del seguimiento de la fortifica-
ción de los alimentos. La adopción del
programa como propio por los distritos lleva
a una competencia sana entre los distritos
sobre la cobertura de la administración de
suplementos y anima a las autoridades dis-
tritales a tomar las providencias necesarias
en forma oportuna para mejorar los resulta-
dos del programa.


(8) La gestión especializada del pro-
grama y la selección del momento de en-
trega de suministros son aspectos críticos,
particularmente para la administración de
suplementos. Las Jornadas Nacionales de
Salud son administradas por los distritos con
gran motivación y muchas aptitudes, al igual
que el seguimiento de la fortificación del
azúcar en los ingenios azucareros en los dis-
tritos donde están localizados. La organiza-
ción de Jornadas Nacionales de Salud dos
veces al año es un proceso que exige mucho
tiempo y requiere administración especiali-
zada y coordinación eficaz de los diferentes
socios participantes (servicios de salud,
ONG, brigadistas y otros grupos comunita-
rios). La planificación y coordinación son


una responsabilidad de los comités de coor-
dinación técnica de los niveles central y dis-
trital. La movilización social eficaz se logra
por medio de un esfuerzo conjunto encabe-
zado por los distritos con gran apoyo de co-
municaciones aportado por el nivel central.
La naturaleza semestral de la campaña del
programa de administración de suplementos
permite asegurar suministros mediante la
presentación oportuna de solicitudes de su-
plementos de vitamina A a los donantes
mucho antes de la realización de las Jornadas
Nacionales de Salud. Sin embargo, la falta de
un sistema eficaz de logística para la gestión
de suplementos ha contribuido a una cober-
tura sumamente baja por medio de servicios
de salud regulares.


(9) La ampliación sobre la base de una
sólida infraestructura de salud y apoyo co-
munitario proporciona una importante ven-
taja. Parte del éxito alcanzado en Nicaragua
puede atribuirse a su extensa infraestructura
de servicios locales de salud. Con 28 centros
de salud locales con camas, 144 centros de
salud sin camas y 814 puestos de salud en
149 municipios, Nicaragua se siente orgu-
llosa de su infraestructura de salud pública,
con toda la razón. También goza de una larga
tradición de movilización comunitaria en
apoyo de programas de salud y tiene antece-
dentes de exitosas intervenciones en salud
pública (por ejemplo, control casi total de los
trastornos por deficiencia de yodo, una co-
bertura relativamente alta de atención prena-
tal y obstétrica por personal adiestrado, una
mayor tasa de lactancia materna exclusiva y
tasas de inmunización constantemente altas)
y una lista de casi 10.000 brigadistas (uno por
600 habitantes) adiestrados o adiestrables y
motivados. En ese sentido, Nicaragua ofrece
un contexto ideal para las intervenciones lo-
cales en salud pública; por desgracia, ese
quizá no sea el caso en muchos países en de-
sarrollo. Pero presenta un caso convincente
con respecto a la necesidad de construir de
abajo arriba tanto en lo que respecta a in-
fraestructura básica como a movilización de


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05-Chap 5--63-98 4/17/06 1:48 PM Page 95




las actividades de fomento de la comunidad,
participación y un espíritu de pertenencia
con respecto a la intervención o a las inter-
venciones necesarias.


(10) Los sistemas de supervisión y de se-
guimiento y evaluación proporcionan in-
formación oportuna para la adopción de de-
cisiones. Desde el principio se estableció un
sistema de supervisión que incluyó las direc-
trices prácticas que deben seguir los supervi-
sores de distrito. La ejecución del sistema ha
sido plenamente operativa para las Jornadas
Nacionales de Salud, pero no tanto para los
servicios de salud regulares debido a limita-
ciones de recursos; por ejemplo, falta de fon-
dos asignados para transporte. Ha habido li-
mitaciones similares para la puesta en
práctica de los sistemas de seguimiento y
evaluación, particularmente para el segui-
miento de la fortificación de alimentos. Sin
embargo, estos obstáculos, en su mayoría, se
han superado por medio de apoyo financiero
de donantes externos; por ejemplo, el segui-
miento domiciliario de los alimentos fortifi-
cados se incorporó a la Encuesta Nacional de
Micronutrientes de 2000 por medio del pa-
trocinio de la USAID y otros donantes, se
realizó en 2001 con el apoyo financiero del
INCAP y de la Iniciativa de Micronutrientes
y se integró al SIVIN financiado por donan-
tes en 2002. Este apoyo ha permitido que el
seguimiento y la evaluación procedan sin
contratiempos y, así, ha proporcionado re-
troalimentación oportuna a los gerentes del
programa; por desgracia, el proceso de adop-
ción de decisiones de utilizar al máximo los
resultados del seguimiento y la evaluación es
todavía dolorosamente lento. Por otra parte,
la administración de suplementos está plena-
mente integrada al sistema de supervisión y
seguimiento de inmunizaciones.


(11) Una estrategia eficaz de informa-
ción, educación y comunicación es crucial.
Las comunicaciones sociales han recibido
máxima prioridad y, por consiguiente, tanto
el Gobierno de Nicaragua como los donantes


han asignado un monto considerable de re-
cursos para ese fin. En un principio, en 1994–
1995, se realizó una campaña de información
destinada a crear conciencia y a realizar acti-
vidades de fomento para conseguir un com-
promiso. En ese entonces se elaboró un plan
de IEC que comenzó a ponerse en práctica en
1999 después de intensivo adiestramiento
del personal de campo. Se realizaron campa-
ñas educativas para que coincidieran con el
lanzamiento de los programas de fortifica-
ción, uno en 1997 junto con la fortificación de
la harina de trigo y el otro en 2000 con la for-
tificación del azúcar.


(12) La movilización social y la participa-
ción comunitaria en las Jornadas Naciona-
les de Salud permiten alta cobertura de los
servicios. Como se señaló antes en la novena
lección, la movilización social y la activa
participación comunitaria no son fenómenos
nuevos en Nicaragua. Este dinamismo tam-
bién nutre los preparativos para las Jornadas
Nacionales de Salud por medio de esfuerzos
concertados por los comités de coordinación
técnica centrales y distritales del Ministerio
de Salud. Las Jornadas Nacionales de Salud
comenzaron a prepararse con varias sema-
nas de anticipación. Además de conseguir
suministros para los diferentes servicios pre-
ventivos ofrecidos (vacunas, suplementos
de vitamina A, medicamentos antihelmínti-
cos, sales de rehidratación oral y formularios
de registro), los comités de coordinación lan-
zan regularmente una campaña nacional de
comunicación de una semana con el fin de
informar a la población sobre la importancia
y las fechas de las próximas Jornadas Nacio-
nales de Salud y de invitar a las comunida-
des y a los socios pertinentes a movilizar
apoyo para dichas Jornadas y a participar en
ellas. Las actividades de movilización social
para las Jornadas Nacionales de Salud reci-
ben apoyo regular del Ministerio de Salud
y de donantes internacionales y se han
establecido asociaciones que consiguen re-
cursos para ejecución fuera del sector de
salud.


96 Control de la deficiencia de vitamina A en Nicaragua


05-Chap 5--63-98 4/17/06 1:48 PM Page 96




(13) La cooperación internacional sinér-
gica y no competitiva es factible y gratifi-
cante. Además de desempeñar una constante
labor de fomento, la USAID y su personal de
campo local, el INCAP, la OPS, el UNICEF, la
Iniciativa de Micronutrientes y, en fecha más
reciente, otros donantes, han contraído un
firme compromiso de prestar apoyo técnico
y financiero a la Comisión Nacional de Mi-
cronutrientes y al Ministerio de Salud para
ejecución y evaluación del Plan Nacional de
Micronutrientes, incluido el programa de
control de la VDA. Se ha establecido un
grado de coordinación interinstitucional sin
precedentes con un espíritu de colaboración
desinteresada en lugar de un espíritu de
competencia. Además de la asistencia técnica
y financiera directa de la USAID por medio
de sus proyectos VITAL, OMNI y MOST, en
1999 la USAID/Nicaragua lanzó la iniciativa
PROSALUD, una actividad coordinada para
ampliar la cobertura de los servicios de su-
pervivencia infantil en tres provincias por
medio de mayor participación de las organi-
zaciones voluntarias privadas proveedoras
de servicios (CARE, Save the Children, Part-
ners of the Americas, el Proyecto HOPE, Ad-
ventist Development and Relief Agency
International y el Proyecto Concern Interna-
tional), incluidos los de administración de
suplementos e IEC. El INCAP/OPS ha ayu-
dado con actividades de fomento y prestado
cooperación técnica para el seguimiento y la
evaluación de programas (por ejemplo, ga-
rantía y control de calidad de los alimentos
fortificados y actividades de seguimiento
pertinentes y el SIVIN). A fines de los años
noventa, la OPS proporcionó asistencia deci-
siva para fortalecer el sistema de informa-
ción para el seguimiento y evaluación de la
administración de suplementos. Varias ONG
internacionales y locales trabajan activa-
mente en supervivencia y nutrición infantil y
participan en la ejecución de programas de
micronutrientes en la comunidad, particular-
mente en la administración de suplementos
de vitamina A y hierro/ácido fólico e IEC,
después del adiestramiento inicial.


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1998;68(2 Suppl):513S–516S.


98 Control de la deficiencia de vitamina A en Nicaragua


05-Chap 5--63-98 4/17/06 1:48 PM Page 98




ANTECEDENTES


Hasta el decenio de 1990, la ingesta reco-
mendada de folato se basaba en la preven-
ción de la anemia, particularmente durante
el embarazo, un período de gran vulnerabili-
dad a la deficiencia de ese micronutriente.
Desde entonces, se ha comprobado que una
baja ingesta de folato, aun si es suficiente
para evitar la anemia, guarda relación con
importantes efectos desfavorables para la
salud. Hoy en día, la baja ingesta de folato es
común alrededor del mundo en consumido-
res de un régimen alimentario limitado y
poco variado. Algunas pruebas concluyentes
muestran que cuando aumenta la ingesta de
folato se producen importantes beneficios
para la salud. Casi todos los defectos del
tubo neural (DTN) pueden prevenirse con la
ingestión de ácido fólico en el período peri-
concepcional (1, 2). No obstante, las concen-
traciones sanguíneas de folato que son ade-
cuadas para prevenir la anemia acarrean un
mayor riesgo de DTN (3). Asimismo, los ni-
veles de folato eritrocítico que antes eran
aceptables pueden representar un mayor
riesgo de enfermedad cardiovascular y acci-
dente cerebrovascular (4). Los niveles de fo-
lato sérico y eritrocítico en el extremo inferior
de la escala normal también pueden aumen-
tar el riesgo de cáncer colorrectal (5). A partir


de este nuevo y creciente conjunto de prue-
bas, el enfoque actual en el campo de la salud
pública internacional ya no se limita a la pre-
vención de la anemia, sino más bien se ha
ampliado para incluir la prevención de de-
fectos congénitos como los DTN y una reduc-
ción del riesgo de enfermedades cardio y ce-
rebrovasculares y algunos tipos de cáncer.
Las fehacientes pruebas científicas que vincu-
lan los aumentos de la ingesta de ácido fólico
con una reducción del riesgo de DTN se han
convertido en políticas de salud pública por
medio de recomendaciones internacionales,
en las que se reconoce que todas las mujeres
de edad reproductiva deben aumentar su in-
gesta de folato para reducir el riesgo de tener
un hijo con DTN (6, 7).


La dificultad actual está en introducir es-
trategias que sean apropiadas para la pobla-
ción con el fin de prevenir los DTN. Varios
países desarrollados han puesto en práctica
diversas políticas sobre el régimen de ali-
mentación, el uso de suplementos y la fortifi-
cación de los alimentos con el fin de aumen-
tar la ingesta de folato de las mujeres de edad
reproductiva. Se ha demostrado que la forti-
ficación de los alimentos es eficaz para la


FORTIFICACIÓN DE LA HARINA DE TRIGO
CON ÁCIDO FÓLICO Y PREVENCIÓN DE
DEFECTOS DEL TUBO NEURAL EN CHILE


Eva Hertrampf1


99


1Profesora Asociada, Instituto de Nutrición y Tecnolo-
gía de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile, San-
tiago.


06-Chap 6--99-114 4/17/06 1:49 PM Page 99




prevención de los DTN, en tanto que los
cambios alimentarios y la administración
profiláctica de suplementos de ácido fólico
tienen solamente un efecto limitado. Por lo
tanto, en las comunidades carentes de recur-
sos, la fortificación de los alimentos parece
ser la intervención con mayor potencial de
éxito para aumentar la ingesta de folato.


En la primera parte de este capítulo se
presenta un panorama general de las princi-
pales cuestiones relacionadas con la impor-
tancia del folato en los procesos metabólicos
humanos, así como una discusión de algunas
características clínicas y epidemiológicas de
los DTN y de las estrategias de prevención
pertinentes actualmente utilizadas así como
de su eficacia. Estas consideraciones van se-
guidas de una descripción de la puesta en
práctica del sistema de fortificación obligato-
ria de la harina de trigo con ácido fólico re-
cientemente introducido en Chile, una expe-
riencia que podría servir de estudio de casos
para otros países de la Región de las Améri-
cas y otras partes del mundo.


EL FOLATO EN LOS PROCESOS
METABÓLICOS HUMANOS


El folato es un término general empleado
para describir los compuestos que tienen una
actividad vitamínica común, incluidos los
compuestos que se encuentran naturalmente
en los alimentos y la forma sintética, el ácido
fólico, que se emplea en los suplementos y la
fortificación de los alimentos. El ácido fólico,
la forma monoglutamílica completamente
oxidada, es más estable en los alimentos y
muestra mayor biodisponibilidad que el fo-
lato natural (8).


Las fuentes alimentarias de folato inclu-
yen las verduras de hoja oscura, las frutas cí-
tricas y sus jugos, el pan integral y las legum-
bres. Los folatos naturales son muy lábiles y
esa característica ocasiona una importante
pérdida de actividad bioquímica durante la
cosecha, el almacenamiento, la elaboración y
la preparación, que puede ocurrir en perío-


dos de días o semanas; eso presenta un con-
traste con la estabilidad de la forma sintética
de ácido fólico encontrada en los alimentos
fortificados, que puede mantenerse casi to-
talmente estable aun por años. Todos los fo-
latos naturales de los alimentos se conjugan a
una cadena poliglutamílica que contiene di-
ferentes números de ácidos glutámicos. Esta
cadena poliglutamílica se descompone en
monoglutamato en el borde estriado de las
células mucosas por la acción de la enzima
γ-glutamilhidrolasa antes de su absorción en
el intestino, ya que solamente las formas de
monoglutamato son transportadas a las célu-
las (8, 9). Puesto que el ácido fólico contiene
solamente un glutamato, su biodisponibili-
dad es mayor que la del folato natural. Como
consecuencia, la poca biodisponibilidad (de
25% a 50%) y la falta de estabilidad química
del folato natural indican que el suministro
de folato proveniente del régimen de alimen-
tación es bastante deficiente por contraste
con la importante cantidad suministrada por
los alimentos fortificados. Este concepto
tiene una aplicación práctica en la definición
del equivalente de folato alimentario (EFA),
que se emplea para convertir todas las for-
mas de folato alimentario y de ácido fólico de
los alimentos fortificados en cantidades equi-
valentes. Puesto que el ácido fólico en los
productos fortificados tiene una biodispo-
nibilidad 1,7 veces superior a la del folato
de los alimentos, 100 µg consumidos en la es-
pinaca serían equivalentes a 100 µg EFA y
100 µg consumidos en el pan fortificado con
ácido fólico serían equivalentes a 170 µg
EFA. Por lo tanto, el EFA de un régimen
mixto se calcularía de la siguiente manera:
µg de folato alimentario + (1,7 × µg de ácido
fólico sintético) (6).


Una vez transportado a las células, el
ácido fólico y los folatos alimentarios natura-
les se convierten en tetrahidrofolato, con lo
que pasan a tener una estructura química-
mente idéntica. La forma primaria de folato
que entra a la circulación humana es el mo-
noglutamato de 5-metiltetrahidrofolato. Du-
rante el proceso metabólico muchos folatos


100 Fortificación de la harina de trigo con ácido fólico y prevención de defectos del tubo neural en Chile


06-Chap 6--99-114 4/17/06 1:49 PM Page 100




naturales y el ácido fólico se convierten en
las formas coenzimáticas necesarias para
numerosas reacciones de transferencia de
monocarbono que intervienen en la síntesis,
interconversión y modificación de los nu-
cleótidos (purina y timidina), los aminoáci-
dos (metionina de la homocisteína) y otros
compuestos estructurales y reguladores
esenciales (10). La mayoría de estas reaccio-
nes son sensibles a la deficiencia de folato y
también pueden alterarse cuando no existe
esa deficiencia. Las deficiencias de vitamina
B12 (también de hierro y riboflavina) pueden
ser similares a una deficiencia de folato y
exacerbar una deficiencia primaria de este
último. Al mismo tiempo, la acción de esas
deficiencias en el metabolismo del folato se
ve adversamente afectada por la herencia
genética (11).


BIOMARCADORES DEL NIVEL DE
FOLATO EN TODO EL CUERPO


Los biomarcadores del nivel de folato in-
cluyen las concentraciones de folato sérico y
eritrocítico, los valores elevados de homo-
cisteína 100 sérica y S-adenosilhomocisteína
(SAH), el aumento del contenido de uracilo
del ADN, la hipometilación del ADN, la ane-
mia megaloblástica y la hipersegmentación
de los neutrófilos. Los más comúnmente
usados son los niveles de folato sérico y eri-
trocítico y de homocisteína sérica. El folato
sérico refleja el consumo de ácido fólico en
fecha muy reciente; las concentraciones se
reducen con rapidez después de disminuir
la ingesta y podrían ser artificialmente altas
cuando hay deficiencia de vitamina B12. Por
lo tanto, el examen del nivel de folato sérico
no es suficiente para determinar el nivel de
folato. Sin embargo, el folato eritrocítico re-
fleja una ingesta a plazo más largo, ya que el
folato se mantiene en los eritrocitos durante
todo el ciclo de vida de estos últimos, que es
de 120 días; tiene una estrecha correlación
con las reservas hepáticas y, por consi-
guiente, tisulares. La homocisteína sérica es


un indicador sensible del nivel de folato. Se
ve afectada no solamente por una escala de-
ficiente de folato eritrocítico, sino también
por niveles normales o aun superiores a los
normales del mismo (12). La homocisteína
también puede aumentar cuando hay defi-
ciencia de vitamina B12 o B6. Cualquier ele-
vación de la homocisteína, aun a niveles en
que la deficiencia evidente de folato no pre-
senta problemas, puede ser indeseable por-
que existe un factor de riesgo de enferme-
dad crónica.


En la actualidad hay algunas restricciones
con respecto a la definición de la deficiencia
de folato en la población, especialmente en
los países en desarrollo. Primero, la mayoría
de los estudios del nivel de folato se basan
solamente en las determinaciones de folato
plasmático. Segundo, hay una variabilidad
reconocida de la metodología analítica para
cuantificar el folato, lo que da como resul-
tado niveles más altos de ese micronutriente
cuando se emplean radioinmunovaloracio-
nes, en lugar de valoraciones microbianas
(13). Tercero, los actuales valores límite se fi-
jaron a partir de valoraciones microbianas (6)
y suelen aplicarse a los resultados obtenidos
con otras técnicas. Parece importante anali-
zar los valores límite.


El deterioro del metabolismo del folato
guarda relación con el riesgo de anomalías y
trastornos congénitos, incluidos los defectos
del tubo neural, las enfermedades cardio y
cerebrovasculares y el cáncer. Tanto los nive-
les de nutrientes como la herencia genética
son factores de riesgo independientes de esas
enfermedades, pero interactivos. Sin em-
bargo, se desconoce el mecanismo causante
de la patología y las razones por las cuales el
folato evita la manifestación y recidiva de
esos trastornos.


DEFECTOS DEL TUBO NEURAL


Los defectos del tubo neural son un grupo
importante de defectos congénitos que ocu-
rren cuando el cerebro, la médula espinal o la


Hertrampf 101


06-Chap 6--99-114 4/17/06 1:49 PM Page 101




estructura de revestimiento de esos órganos
(huesos y músculos) no se han desarrollado
en la debida forma. Estas malformaciones
congénitas comprenden espina bífida abierta,
anencefalia y encefalocele y se consideran
trastornos causados por deficiencia de vita-
minas que pueden prevenirse con la obser-
vancia de medidas apropiadas de salud pú-
blica. La anencefalia y la espina bífida son los
tipos más comunes de DTN. Los niños con
anencefalia nacen muertos o mueren a las
pocas horas de nacer. La espina bífida se pro-
duce cuando la columna vertebral no cierra
durante el primer mes de embarazo. Los
niños con espina bífida pueden tener varios
grados de parálisis de las extremidades infe-
riores, estar confinados a una silla de ruedas
o tener problemas del intestino o de la vejiga
urinaria.


Después de los defectos cardíacos, los
DTN son los defectos congénitos más
comunes alrededor del mundo. La tasa de
prevalencia de esos defectos varía en los di-
ferentes países, grupos étnicos y niveles
socioeconómicos. Se ha notificado un pro-
medio mundial de 20 por cada 10.000 naci-
dos vivos, con cifras que varían entre 0,25 en
10.000 (Finlandia) y 125 en 10.000 (Sur de
Gales) (14). Los DTN son de origen poligé-
nico multifactorial, lo que significa que son
determinados por la interacción de varios
genes y sus alelos con algunos factores am-
bientales, entre los cuales el folato desem-
peña una función de importancia. Las altera-
ciones del metabolismo del folato y la
ingesta inadecuada de este micronutriente
desempeñan un papel fundamental entre los
factores afines determinantes de los DTN.
Además, los polimorfismos genéticos que
codifican las principales enzimas y los re-
ceptores del metabolismo y transporte del
folato guardan relación con un mayor riesgo
de DTN (11). Sin embargo, no se han identi-
ficado todavía los mecanismos bioquímicos
y congénitos conducentes a esta enferme-
dad, ni tampoco los que permiten emplear
folato para prevenir con éxito la manifesta-
ción y recidiva de estas enfermedades.


COMPROBACIÓN DE LA EFICACIA
DEL ÁCIDO FÓLICO EN LA
PREVENCIÓN DE LOS DTN


La relación entre el régimen de alimenta-
ción, la clase social y las malformaciones
congénitas se describió por primera vez en
Inglaterra en el decenio de 1970 (15). Un
grupo de investigadores observó que las
malformaciones congénitas que afectan el
sistema nervioso central, incluso los DTN,
eran más comunes en las mujeres de bajas
condiciones socioeconómicas que también
tenían bajos niveles de folato eritrocítico en
el primer trimestre de embarazo. Se señaló
que los bajos niveles séricos de vitaminas re-
presentaban un régimen de alimentación de-
ficiente y que la administración de suple-
mentos multivitamínicos en el período
periconcepcional podría evitar algunas ano-
malías congénitas, incluso los DTN. El Con-
sejo de Investigaciones Médicas de Ingla-
terra realizó un estudio controlado con
placebo en el que se empleó un diseño facto-
rial con cuatro grupos: multivitaminas con
ácido fólico (4 mg diarios), vitaminas solas,
ácido fólico solo (4 mg diarios) y un placebo.
La finalidad era comprobar en las mujeres
con un embarazo previo afectado por DTN
si había un efecto preventivo real y, de ser
así, si el ácido fólico solo era el ingrediente
activo o si la ingesta de un complejo multivi-
tamínico había causado un efecto positivo.
En 1991, el estudio mostró que los DTN po-
dían reducirse un 75% y eso se debió a la ad-
ministración de suplementos de ácido fólico
y no a un complejo multivitamínico sin
ácido fólico (1). En 1992, Czeizel y Dudas
publicaron los resultados de un ensayo alea-
torizado de un complejo multivitamínico
(que incluyó 800 µg diarios de ácido fólico)
en mujeres que descontinuaron el uso de
métodos anticonceptivos para quedar emba-
razadas. Las 2.104 mujeres que tomaron el
complejo multivitamínico con ácido fólico
tuvieron una menor tasa de malformaciones
congénitas en general y no registraron
DTN, en comparación con seis casos de DTN


102 Fortificación de la harina de trigo con ácido fólico y prevención de defectos del tubo neural en Chile


06-Chap 6--99-114 4/17/06 1:49 PM Page 102




en las 2.052 mujeres tratadas con placebo,
que representan la tasa de incidencia pre-
vista (2).


MÉTODOS PARA AUMENTAR LA
INGESTA DE FOLATO


Es poco probable que el aumento de folato
únicamente por medio de fuentes alimenta-
rias aumente los niveles de folato de una
mujer lo suficiente para reducir el riesgo de
un embarazo con afectación del niño por
DTN. La biodisponibilidad del folato natural
es solamente la mitad de la del ácido fólico
agregado por medio de administración de
suplementos o fortificación de los alimentos.
Por lo tanto, para cumplir con el equivalente
de 400 µg de ácido fólico diarios, se necesita
consumir unos 800 µg diarios de folato ali-
mentario. Por ejemplo, una mujer debe con-
sumir 500 g diarios de espinaca cruda o 900 g
de espinaca hervida o de brócoli crudo con el
fin de reducir verdaderamente el riesgo de
un embarazo con afectación del niño por
DTN.


En los últimos decenios, ha sido obvio que
las mujeres con el máximo riesgo de DTN tie-
nen pocas posibilidades de obtener cantida-
des suficientes de folato natural de los ali-
mentos y que, por lo tanto, se les debe instar
a tomar un suplemento de ácido fólico en el
período periconcepcional o a consumir ali-
mentos fortificados con ácido fólico con el fin
de aumentar su consumo de ese micronu-
triente. Con todo, las gestiones en el campo
de la salud pública para promover el uso de
suplementos no han surtido efecto para pre-
venir los DTN. En los Estados Unidos (16), el
Reino Unido (17) y los Países Bajos (18),
donde se planea alrededor de 50% de los em-
barazos, aun con un dinámico sistema de
comunicaciones y campañas educativas,
menos de 40% de las mujeres consumen su-
plementos de ácido fólico en el período peri-
concepcional. Estos datos indican que el co-
nocimiento adquirido sobre el ácido fólico no
se ha traducido en un cambio de comporta-


miento. En los países en desarrollo, se puede
esperar que la cobertura sea aún más baja de-
bido a la disponibilidad de menores recursos
para campañas educativas, las dificultades
para asegurar el cumplimiento y la falta de
acceso a información sobre la administración
de suplementos de ácido fólico en el período
periconcepcional y de servicios pertinentes.


Mientras tanto, con la fortificación de ce-
reales con ácido fólico se han demostrado
grandes aumentos de los niveles de folato
sanguíneo (19, 20) y también importantes re-
ducciones de la frecuencia de casos de DTN
en los Estados Unidos y el Canadá (21, 22).
Después de la fortificación obligatoria de
todos los productos de cereales enriquecidos
desde enero de 1998 en los Estados Unidos,
los niveles eritrocíticos de folato aumentaron
de un promedio de 410 nmol/L a 714 nmol/L
(19). La prevalencia de nacimientos con
DTN se redujo de 37,8 por 10.000 nacidos
vivos antes de la fortificación a 30,5 por
10.000 nacidos vivos concebidos después
de la fortificación obligatoria con ácido fó-
lico, lo que representa una baja de 19% (21).
En el Canadá, la fortificación con ácido fólico
guardó relación con una reducción aún más
notable de 48% del número de casos de
DTN (22).


Por esas razones, el aumento de los nive-
les de folato por medio de la fortificación de
los alimentos con ácido fólico es una impor-
tante estrategia de salud pública para llegar a
un extenso número de miembros de la pobla-
ción destinataria. En la actualidad, 19 países
de las Américas han fortificado la harina de
trigo con ácido fólico, además de hierro. No
se ha evaluado el efecto de esta estrategia en
la mejora del nivel de folato y la prevención
de DTN en ningún país, excepto en Costa
Rica (23). En fecha reciente, en una consulta
técnica patrocinada por la Organización Pa-
namericana de la Salud, los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades de
los Estados Unidos y The March of Dimes se
recomendaron pautas para seleccionar el
nivel óptimo de fortificación con ácido fólico,
teniendo en cuenta el requisito nutricional, el


Hertrampf 103


06-Chap 6--99-114 4/17/06 1:49 PM Page 103




nivel de consumo del vehículo alimentario y
los costos con el fin de maximizar la eficacia
de los programas de fortificación (24).


FORTIFICACIÓN DE LA HARINA DE
TRIGO CON ÁCIDO FÓLICO EN CHILE


Las anomalías congénitas se han conver-
tido en causas más importantes de morbili-
dad y mortalidad infantil a medida que han
disminuido las tasas de prevalencia de enfer-
medades infecciosas y carencias nutriciona-
les en la infancia. Ese es el caso de Chile,
donde la mortalidad infantil es de 8,9/1.000
(25). Las malformaciones congénitas son la
segunda causa en importancia de la mortali-
dad infantil en este país, después de la pre-
maturidad. En Chile, la incidencia corres-
ponde a 1,7/1.000 nacidos vivos, según el
registro del Estudio Colaborativo Latinoa-
mericano de Malformaciones Congénitas
(ECLAMC) y las tasas no cambiaron entre
1967 y 1999 (26). Según esta tasa de inciden-
cia de DTN, se estima que cada año nacen
unos 400 niños afectados por DTN. Además,
la ley chilena no permite la terminación del
embarazo ni el aborto terapéutico.


Varios factores, tales como el alto costo de
la atención médica durante toda la vida para
los pacientes con espina bífida y el incalcula-
ble costo emocional para las familias afecta-
das por DTN han transformado esta afección
en un grave problema de salud pública en el
país. Esta situación llevó a un grupo de aca-
démicos y planificadores de programas del
Ministerio de Salud así como a representan-
tes de la industria molinera nacional, a seña-
lar la fortificación de la harina de trigo con
ácido fólico como una estrategia promete-
dora para aumentar la ingesta de ácido fólico
de la población. Esta conclusión se alcanzó
después de varias consideraciones: (1) la ha-
rina de trigo es un alimento básico en todo el
país; (2) la molienda de trigo para panadería
corresponde a 90% del total del trigo molido,
y más de 70% de la harina de trigo se usa
para fabricar los tipos de pan consumidos tí-


picamente por los chilenos (80 g de harina de
trigo/100 g de pan), conocidos como marra-
quetas y hallullas; (3) los molinos de harina
del país tienen una tecnología bien desarro-
llada y ya se han establecido sistemas de ga-
rantía de la calidad para la fortificación; estas
características han permitido, desde 1951, el
exitoso proceso de fortificación de la harina
de trigo con hierro como sulfato ferroso
(30 mg/kg), tiamina (6,3 mg/kg), riboflavina
(1,3 mg/kg) y niacina (13,0 mg/kg) (27); (4)
la ingesta media de harina de trigo como pan
en Chile es muy alta, aproximadamente de
200 g diarios (28); (5) el Instituto de Salud Pú-
blica del Ministerio de Salud se encarga de la
supervisión reglamentaria permanente de
los vendedores de premezcla y los molinos;
(6) el costo de la adición de suplementos de
ácido fólico a la premezcla es bajo (aproxima-
damente US$ 0,15 por tonelada de harina de
trigo) para que la industria molinera pueda
absorberlo (29) y (7) el costo total de la reha-
bilitación de un niño afectado por espina
bífida en Chile se ha estimado en unos
US$ 120.000 (desde el nacimiento hasta los
18 años de edad), en tanto que el costo de la
adición de ácido fólico se ha estimado en
US$ 175.000 anuales (29); por lo tanto, la pre-
vención de un solo caso anual de DTN per-
mitiría recuperar casi todo el costo de la forti-
ficación de la harina de trigo con ácido fólico
durante todo un año.


A partir de enero de 2000, el Ministerio de
Salud de Chile expidió un reglamento que
exige agregar ácido fólico en proporción de
2,2 mg/kg a la premezcla de uso corriente
para harina de trigo. Se esperaba que esa po-
lítica, basada en el consumo de pan del
grupo destinatario, diera como resultado
una ingesta media adicional de unos 400 µg
diarios en las mujeres de edad reproductiva
(de 15 a 44 años de edad). Es importante se-
ñalar que los alimentos fortificados con ácido
fólico, como los cereales para el desayuno no
existen en todas partes, por razones econó-
micas están fuera del alcance de la mayoría
de la población y no son culturalmente acep-
tados. Al mismo tiempo, es muy escaso el


104 Fortificación de la harina de trigo con ácido fólico y prevención de defectos del tubo neural en Chile


06-Chap 6--99-114 4/17/06 1:49 PM Page 104




consumo de suplementos de ácido fólico, si
lo hay. Dentro de este contexto, se consideró
que el pan fortificado con ácido fólico repre-
sentaba la principal fuente del nutriente que
beneficiaría a toda la población.


EVALUACIÓN DEL EFECTO DEL
PROGRAMA DE FORTIFICACIÓN


DE LA HARINA DE TRIGO
CON ÁCIDO FÓLICO


La situación descrita anteriormente pro-
porcionó una excelente oportunidad para
evaluar la eficacia del programa de fortifica-
ción de la harina de trigo con ácido fólico
para la reducción del riesgo de DTN en una
población con características diferentes de
las observadas en el Canadá y los Estados
Unidos. La evaluación del efecto de la inter-
vención chilena estuvo a cargo de un grupo
de investigadores compuesto de nutricionis-
tas y genetistas del Instituto de Nutrición y
Tecnología de los Alimentos (INTA) de la
Universidad de Chile. Fue patrocinado por la
Organización Panamericana de la Salud y fi-
nanciado por The March of Dimes, los Cen-
tros para el Control y la Prevención de Enfer-
medades (CDC) y el Ministerio de Salud de
Chile, con la colaboración de la Universidad
de Florida. La evaluación se enfocó en la efi-
cacia de los programas de fortificación de ha-
rina de trigo con ácido fólico para incremen-
tar el contenido de folato del pan y mejorar el
nivel de folato en las mujeres de edad repro-
ductiva, así como en la eficacia del programa
para reducir la frecuencia de DTN en la po-
blación, y los niveles de ingesta de folato del
grupo del estudio se evaluaron antes y des-
pués de la ejecución del programa en Chile.


Contenido de ácido fólico del pan


El Instituto de Salud Pública, que es la di-
visión científica y técnica del Ministerio de
Salud de Chile, vigila el contenido de hierro
y vitaminas del complejo B, pero no de ácido
fólico de la harina de trigo porque no existe


actualmente un método adecuado para fines
de seguimiento. Para cuantificar el ácido fó-
lico en el pan, se compró 1 kg de pan (marra-
quetas y hallullas) en 50 panaderías seleccio-
nadas al azar en la zona metropolitana de
Santiago. Se obtuvieron muestras tres y seis
meses después de iniciar la fortificación en
las mismas panaderías. Se extrajo el folato de
las muestras con una modificación del mé-
todo de extracción trienzimático (30). Se
cuantificó el contenido de folato en la Uni-
versidad de Florida con una adaptación en
microplaca de la valoración microbiológica
(31). El contenido de folato de las 100 mues-
tras de pan fue de 202 ± 94 µg/100 g de pan
(escala de 22 a 416 µg/100 g). Solo 9 de 100
contenían < 37 µg de ácido fólico por 100 g,
lo que indica que esas muestras se hicieron
con harina sin fortificar. La distribución de
los valores confirmó que la harina de trigo se
había fortificado cuatro meses después de
que la ley exigiera la fortificación con ácido
fólico con el contenido previsto.


Consumo de ácido fólico proveniente
del pan y cambios en la concentración
de folato sanguíneo


El Programa de Salud Maternoinfantil del
Servicio Nacional de Salud cubre por lo
menos a 70% de la población chilena y fun-
ciona por medio de una serie de centros de
atención primaria localizados en todo el país,
que prestan servicios a pacientes ambulato-
rios. Se estudiaron 751 mujeres, todas de
edad reproductiva, que habían tenido por lo
menos un hijo (pero sin antecedentes familia-
res de DTN) y utilizaban los servicios de uno
de tres centros de atención ambulatoria (Ale-
jandro del Río, La Granja y La Faena) en San-
tiago de Chile. Las mujeres se reclutaron y
estudiaron entre octubre y diciembre de 1999
(antes de la fortificación) y se evaluaron de
nuevo entre octubre y diciembre de 2000
(después de la fortificación). Terminaron el
seguimiento 605 mujeres (81%). Las causas
de la deserción antes del seguimiento fueron
las siguientes: traslado a un lugar donde fue


Hertrampf 105


06-Chap 6--99-114 4/17/06 1:49 PM Page 105




imposible encontrarlas (75), rechazo de la se-
gunda venopunción (65), muerte (2) y encar-
celamiento (2). Las participantes en ambas
evaluaciones y las perdidas antes del segui-
miento fueron similares con respecto al con-
sumo de pan y a la concentración de folato
sanguíneo. Otras características del grupo in-
cluyeron las siguientes: (1) índice de masa
corporal (26,4 kg/m2 ± 5,1); (2) multiparidad
(2,2 ± 1,2 hijos); (3) prevalencia de anemia en
12,6% (Hgb < 12 g/dL); (4) práctica de la lac-
tancia natural del último hijo > 6 meses por
75% de las madres; (5) uso de anticoncepti-
vos orales por 23%; y (6) abstención del con-
sumo de tabaco y de alcohol en ~ 60%. En el
grupo de seguimiento, el consumo promedio
de pan se estimó a partir de una encuesta de
recordación de 24 horas y un cuestionario de
la frecuencia del consumo de alimentos espe-
cíficamente diseñado para evaluar el con-
sumo de pan y de otros alimentos fabricados
con harina de trigo, alimentos fortificados
con ácido fólico y suplementos vitamínicos.
El consumo estimado de ácido fólico se cal-
culó a partir del consumo de pan según el
valor medio de los datos obtenidos en las en-
cuestas de recordación de 24 horas y los
cuestionarios de la frecuencia del consumo
de alimentos, además del contenido medio
de folato del pan. El efecto de la fortificación
en la concentración sanguínea de folato se
evaluó en un estudio de seguimiento. Se ana-
lizaron las concentraciones de folato sanguí-
neo y eritrocítico y de vitamina B12 con el es-
tuche de valoración de folato QuantaPhase II
de los Laboratorios Bio-Rad (Hercules, Cali-
fornia, 1989).


Consumo de ácido fólico


El consumo mediano estimado de pan fue
de 245 y 239 g diarios antes y después de la
fortificación, respectivamente. A diario, 98%
de las mujeres consumían pan y 89% consu-
mían más de 180 g diarios. Noventa y siete
por ciento del pan analizado, correspon-
diente al tipo de pan comúnmente consu-
mido en Chile, era de fabricación industrial.


Ninguno de los sujetos consumió otros ali-
mentos fortificados con ácido fólico ni de-
claró que tomaba suplementos de ácido fó-
lico. La ingesta media de ácido fólico fue de
427 g diarios (IC de 95%, 409-445) a partir de
estimaciones de la ingesta diaria de ácido fó-
lico proveniente del pan fortificado y del
consumo declarado por las mujeres estudia-
das. Casi la mitad de ellas (48%) consumían
> 400 ± g diarios de ácido fólico. Solamente
3% consumían < 100 ± g diarios. La ingesta
de ácido fólico proveniente del pan obser-
vada en el resto del grupo (49%) correspon-
dió a valores que oscilaron entre 100 y 400 ± g
diarios (30).


Cambios en la concentración de folato
sanguíneo


El efecto del consumo habitual de alimen-
tos fortificados con ácido fólico en los niveles
de folato se acepta como el mejor método
para determinar si la población consume más
ácido fólico. La evaluación de los niveles nu-
tricionales de folato en las 605 mujeres del
grupo de seguimiento confirmó la mejora de
la ingesta de folato, lo que muestra un nota-
ble aumento de las concentraciones de folato
sérico y eritrocítico después de ejecutar el
programa. Antes de la fortificación, las con-
centraciones medias de folato sérico y eritro-
cítico eran de 9,7 ± 4,3 y de 290 ± 102 nmol/L,
respectivamente, en comparación con 37,2 ±
9,5 y 707 ± 179 nmol/L después de la fortifi-
cación (p < 0,0001). Como era de esperarse,
las concentraciones de vitamina B12 no cam-
biaron durante este período (266 ± 105 y 268
± 165 pmol/L). Las curvas de distribución de
las concentraciones de folato sérico y eritrocí-
tico antes y después de la fortificación mues-
tran un asombroso cambio hacia la derecha
(A y B), por contraste con las curvas de distri-
bución de la vitamina B12, que no mostraron
ningún cambio (C) (figura 1).


Estos resultados demuestran que el con-
sumo regular de un alimento básico fortifi-
cado con ácido fólico es sumamente eficaz
para mejorar los niveles de folato de las mu-


106 Fortificación de la harina de trigo con ácido fólico y prevención de defectos del tubo neural en Chile


06-Chap 6--99-114 4/17/06 1:49 PM Page 106




jeres de edad reproductiva. Las concentracio-
nes de folato sanguíneo y eritrocítico aumen-
taron notablemente después de 10 meses de
consumo de harina de trigo fortificada con
ácido fólico. Esta mejora del nivel de folato


sanguíneo puede atribuirse al consumo de
harina de trigo fortificada con ácido fólico. El
grupo de estudio no consumió otros alimen-
tos fortificados con ácido fólico. Además,
ninguno de los sujetos del estudio tomó su-
plementos de ácido fólico puesto que los ser-
vicios de salud pública de Chile no los ha-
bían recetado ni facilitado a este grupo de
población de bajos ingresos. Por lo tanto, el
pan de trigo fortificado con ácido fólico fue
la principal fuente de este nutriente en la po-
blación estudiada.


Deficiencia de folato en el grupo


Se aplicaron los valores límite de las con-
centraciones de folato sérico y eritrocítico es-
tablecidos por los CDC (32) y el Instituto de
Medicina de los Estados Unidos (6) a los aná-
lisis de radiovaloración realizados en este es-
tudio. La prevalencia de bajos niveles de fo-
lato, que acarrean un riesgo de deficiencia,
varió ampliamente, lo que recalca la necesi-
dad de examinar los criterios para definir la
deficiencia de folato (cuadro 1). Es impor-
tante destacar que aunque la mayoría de la
población del estudio demostró tener bajas
concentraciones de folato plasmático y eri-
trocítico antes de iniciar la fortificación, sola-
mente cinco mujeres presentaron anemia re-
lacionada con esos bajos valores y ningún
sujeto presentó macrocitosis medida según el
volumen corpuscular medio (Hertrampf E,
observaciones inéditas). Por lo tanto, su nivel
de folato no era suficientemente bajo para
causar signos clínicos como anemia.


EFECTOS DE LA FORTIFICACIÓN
DEL ÁCIDO FÓLICO EN LA


POBLACIÓN ANCIANA


En un grupo de ancianos chilenos (mayo-
res de 70 años), sometidos a seguimiento por
un grupo de investigadores del INTA al
mismo tiempo que se iniciaba la fortificación
con ácido fólico, se notificaron importantes
aumentos de los niveles de folato sérico des-


Hertrampf 107


Fuente: Hertrampf E, Cortés F, Erickson D, Cayazzo M, Freire W,
Bailey LB, et al. Consumption of folic acid-fortified bread impro-
ves folate status in women of reproductive age in Chile. J Nutr
2003;133(10):3166–3169. Reprinted with permission.


FIGURA 1. Curvas de distribución de folato sé-
rico, folato eritrocítico y vitamina B12, antes
de y después de la fortificación de la harina
de trigo con ácido fólico en mujeres de edad


fecunda, Santiago, Chile.


0 20 40 60 80 100


0 200 400 600 800 1000 1200


0 200 400 600 800


70


60


50


40


30


20


10


0


50


40


30


20


10


0


50


40


30


20


10


0


Vitamina B12 (pmol/L)


Folato eritrocítico (nmol/L)


Folato Sérico (nmol/L)


Antes de la fortificación
Después de la fortificación


Su
je


to
s


(%
)


Su
je


to
s


(%
)


Su
je


to
s


(%
)


A


B


C


06-Chap 6--99-114 4/17/06 1:49 PM Page 107




pués de seis meses de fortificación (33).
Puesto que este grupo de edad está expuesto
a un mayor riesgo de deficiencia de vitamina
B12, el aumento de la ingesta de ácido fólico
proporcionada por la harina de trigo fortifi-
cada podría considerarse como una objeción
a la fortificación de alimentos en masa de-
bido al riesgo de enmascaramiento de la defi-
ciencia de la vitamina B12 (la deficiencia de
vitamina B12 sin anemia por causa de la in-
gesta adicional de ácido fólico). La deficien-
cia de vitamina B12 se presenta con anemia,
síntomas neurológicos o ambos. Las altas
dosis de ácido fólico pueden corregir la ane-
mia causada por la deficiencia de vitamina
B12 (porque el ácido fólico y la vitamina B12
tienen un efecto similar) y pueden ocasionar
una demora en el diagnóstico de la deficien-
cia subyacente de vitamina B12, lo que causa
daño neurológico irreversible. Los especialis-
tas alrededor del mundo aceptan que esto
puede suceder solamente con una ingesta de
folato > 1 mg diario (6, 34).


Hasta ahora, no hay pruebas de lesión con
concentraciones de ácido fólico suministra-
das por alimentos fortificados. Cabe señalar
que en un reciente estudio un grupo de 1.573
ancianos en los Estados Unidos no mostró
pruebas de un aumento de las bajas concen-
traciones de vitamina B12 sin anemia des-
pués de la fortificación de los cereales con
ácido fólico (35). En Chile, a partir de datos
que indican que la población anciana (33–36)
y las mujeres de edad fecunda (31) están ex-
puestas al riesgo de deficiencia de vitamina
B12, un método apropiado para resolver este


problema consistiría en introducir la fortifi-
cación de la harina de trigo con vitamina B12
además de ácido fólico. Es importante seña-
lar que la deficiencia de folato también está
propagada en los ancianos (36); por lo tanto,
la corrección de la hiperhomocisteinemia por
medio de la fortificación con ácido fólico po-
dría reducir considerablemente el número de
defunciones por cardiopatía coronaria y acci-
dente cerebrovascular.


CAMBIOS EN LA FRECUENCIA DE DTN


Se ha demostrado que los niveles de folato
sanguíneo guardan relación con el consumo
de folato y también, al parecer, con las tasas
de prevalencia de DTN (37, 38). Sin embargo,
los niveles sanguíneos de folato son un resul-
tado intermedio. La verdadera medida del
efecto del mayor consumo de ácido fólico es
la reducción de las tasas de prevalencia de
DTN. Decidimos observar si la prevalencia
de DTN se reducía después de la fortifica-
ción obligatoria con ácido fólico como forma
de evaluar su eficacia.


En Chile se atiende un 99% de los partos
en instituciones y 80% de esa proporción, en
establecimientos pertenecientes al sistema
nacional de atención de salud pública. Alre-
dedor de 40% de las malformaciones congé-
nitas se diagnostican durante las consultas
prenatales de control; sin embargo, como se
señaló antes, la ley prohíbe la terminación
del embarazo y el aborto terapéutico. Un
programa de examen neonatal de fenilceto-


108 Fortificación de la harina de trigo con ácido fólico y prevención de defectos del tubo neural en Chile


CUADRO 1. Riesgo de deficiencia de folato en un grupo de mujeres
de edad fecunda, según diferentes valores de referencia.
Folato sérico CDCa < 3,2 nmol/L IMb < 7 nmol/L
(% debajo valores ref.) 1,3 25,0


Folato eritrocítico CDCa < 181 nmol/L IMb < 305 nmol/L
(% debajo valores ref.) 10,6 65,0


a Centro Nacional de Estadísticas de Salud, CDC, EUA.
b Instituto de Medicina, Academias Nacionales, EUA.


Fuente: Adaptado de: Hertrampf E, Cortés F, Erickson D, Cayazzo M, Freire W, Bailey
LB, et al. Consumption of folic acid-fortified bread improves folate status in women of re-
productive age in Chile. J Nutr 2003;133(10):3166–3169.


06-Chap 6--99-114 4/17/06 1:49 PM Page 108




nuria e hipotiroidismo congénito cubre a
98% de los nacimientos en el país. El registro
de DTN es parte de la atención neonatal or-
dinaria y puesto que los DTN se consideran
anomalías graves, solo en casos raros esca-
pan al diagnóstico. Los recién nacidos con es-
pina bífida se dan de alta después de some-
terse a cirugía. Se debe fiscalizar el número
de nacidos muertos para asegurar atención
médica apropiada, y la autopsia es obligato-
ria en todos los casos.


En 1998, el único sistema de vigilancia de
las malformaciones congénitas en Chile era
el perteneciente al ECLAMC (26), que regis-
tra 7% de todos los nacimientos en el país, en
tres hospitales de maternidad, ninguno de
los cuales eran hospitales públicos localiza-
dos en Santiago. El certificado de nacimiento
no incluye información sobre malformacio-
nes y dado que el sistema de salud chileno
no tiene un registro nacional de defectos con-
génitos, con asistencia de los CDC y del
ECLAMC establecimos un sistema de vigi-
lancia hospitalaria en los nueve hospitales
públicos con sede en Santiago para registrar
los DTN. En forma prospectiva, el registro
incluyó todos los nacidos vivos y muertos a
partir de 1999 con un peso al nacer de 500 g.
El número de nacimientos ocurridos en esos
hospitales es aproximadamente de 60.000 al
año, lo que representa 60% de los nacimien-
tos en Santiago y 25% en todo Chile. A falta
de un registro nacional, este sistema de vigi-
lancia se consideró como un mecanismo po-
tencialmente útil para proporcionar un pano-
rama más preciso de la frecuencia de DTN al
corregir parcialmente las fuentes de subesti-
mación de DTN, como la terminación de los
embarazos afectados y el registro inade-
cuado de los nacidos muertos.


El equipo de investigación de cada hospi-
tal reclutó y adiestró a un miembro del per-
sonal (un neonatólogo o una enfermera di-
plomada) para que examinara todos los
nacimientos y luego los registrara y descri-
biera todos los casos de DTN. Los tipos de
DTN registrados fueron anencefalia, encefa-
locele y espina bífida, independientemente


de que estuvieran vinculados o no a otras
malformaciones. En casos en que ocurrieron
dos DTN simultáneamente en un recién na-
cido, se consideró el defecto ocurrido en un
lugar más alto a lo largo de la columna verte-
bral. Se contrató a un genetista clínico espe-
cialmente adiestrado para vigilar el registro
correcto de DTN durante los cuatro años en
que duró (1999–2002). Los datos obtenidos se
examinaron mensualmente empleando las
siguientes fuentes: fiscalización de las defun-
ciones de niños menores de 1 año, fiscaliza-
ción de las muertes fetales, informes de alta
hospitalaria, registros de partos, registros de
recién nacidos, registros de recién nacidos
con malformaciones, registro de nacidos
muertos, protocolos de autopsia y fichas clí-
nicas. El resto del equipo de investigación
realizó periódicamente una validación de los
datos recolectados por medio de las fuentes
de información citadas. Se calcularon las
tasas de prevalencia total como el número
total de defectos del tubo neural por cada
10.000 nacimientos.


En enero de 2000 se estableció la fortifica-
ción obligatoria de ácido fólico, y el cumpli-
miento con esa disposición se verificó en
abril de 2000 por medio de la valoración del
contenido de ácido fólico del pan. Los datos
se dividieron en dos grupos definidos según
el tiempo, a saber, el período anterior a la for-
tificación, que consistió en datos recopilados
entre enero de 1999 y diciembre de 2000 por-
que el desarrollo del tubo neural de los niños
nacidos durante ese período no estuvo ex-
puesto a la fortificación con ácido fólico (se
ha comprobado que la fortificación de la ha-
rina de trigo ya se había establecido desde
abril de 2000, de manera que pudieron bene-
ficiarse los niños concebidos a partir abril de
2000 y nacidos desde enero de 2001), y el pe-
ríodo posterior a la fortificación, con datos
recopilados entre enero de 2001 y diciembre
de 2002.


El análisis preliminar de los datos presenta-
dos en el cuadro 2 revela que la tasa total de
prevalencia de DTN, incluidos los nacimien-
tos de niños vivos y muertos, se redujo 40%


Hertrampf 109


06-Chap 6--99-114 4/17/06 1:49 PM Page 109




entre el período anterior a la fortificación
(1999–2000) y posterior a esta (2001–junio de
2002), de 17,2 a 10,1 por 10.000 nacimientos
(razón de tasas, 0,60, IC de 95%, 0,46–0,77).
Estos resultados indican que la fortificación
de la harina de trigo con ácido fólico es facti-
ble a escala nacional y que esta estrategia tiene
un gran potencial para la prevención eficaz de
DTN solamente en un período breve.


La evaluación de las intervenciones de
salud pública es de gran importancia, puesto
que este mecanismo genera información de-
cisiva para planificación futura y ofrece la
base para las actividades de fomento referen-
tes a la eficacia y sostenibilidad de la inter-
vención que, a su vez, facilita la adquisición
de los recursos necesarios y el financia-
miento para su ejecución. El diseño óptimo
de la evaluación del impacto de un programa
es una “evaluación de probabilidad”, que en-
traña la comparación de dos grupos asigna-
dos al azar, expuestos al programa o ex-
cluidos del mismo (39). Esto permite la
generación de resultados y conclusiones
sobre el desempeño del programa con la má-
xima confianza y permite establecer la causa-
lidad después de controlar los posibles facto-
res de confusión. Sin embargo, su uso está
limitado por razones económicas, logísticas y
éticas. En el presente estudio, empleamos un
diseño de “evaluación de verosimilitud” (39)
en que se comparó la situación inicial (antes
de la fortificación) con la situación final (des-
pués de la fortificación). Esto nos permite
formular un argumento de verosimilitud a
efectos de que la reducción de la tasa de pre-
valencia de DTN que ocurrió en un período


muy breve y coincidió en el tiempo con el
programa fue en realidad un efecto de este
último. Otros dos aspectos que apoyan este
argumento de verosimilitud son la mayor in-
gesta de ácido fólico proveniente del pan
fortificado y el notable cambio de los niveles
de folato en un grupo de mujeres de edad
reproductiva.


COSTO-EFICACIA DE LA
FORTIFICACIÓN CON ÁCIDO FÓLICO


En un estudio de costo-eficacia actual-
mente en curso (40) se evaluó el costo incre-
mental de la fortificación con ácido fólico
comparando los costos totales de un año de
fortificación con los de un año sin fortifica-
ción. En este análisis se incluyeron los costos
asumidos por la industria molinera (la agre-
gación de ácido fólico a la premezcla y el
control de calidad) y los costos ahorrados
por caso de espina bífida evitado (atención
médica, cirugía y rehabilitación durante 20
años). Se excluyeron del presente análisis los
costos de la infraestructura de la industria
molinera (puesto que ya existía), los costos
de las complicaciones médicas adicionales y
los costos económicos y emocionales indirec-
tos para los familiares y los proveedores de
cuidado. Aunque esto último representa una
enorme carga para las personas afectadas,
los familiares y la sociedad en general, la
propia naturaleza de esa clase de costos hace
difícil su conversión en cifras.


Los resultados de este análisis han mos-
trado que el costo de la fortificación con


110 Fortificación de la harina de trigo con ácido fólico y prevención de defectos del tubo neural en Chile


CUADRO 2. Tasas totales de defectos del tubo neural (DTN) antes de la fortifica-
cióna con ácido fólico (enero de 1999 a diciembre de 2000) y despuésb (enero de
2001 a junio de 2002), Santiago, Chile (resultados preliminares).


Prefortificación Postfortificación RR (IC 95%) % disminución


Tasas de DTNc 17,0 10,1 0,60 (046–0,77) 40


a120.636 nacimientos.
b88.538 nacimientos.
cNacidos con DTN/10.000 nacidos, vivos o muertos.


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ácido fólico por mujer de edad reproductiva
que recibe una ingesta de 400 µg diarios to-
mada como objetivo fue apenas de US$ 0,16.
Se demostró que el costo de la cirugía y la
rehabilitación (durante 20 años) por niño
con espina bífida era aproximadamente de
US$ 100.000. Cuando se aplica ese costo a los
110 casos de espina bífida prevenidos con el
programa de fortificación con ácido fólico, el
ahorro total para el sistema de atención de
salud fue de unos US$ 11 millones.


FACTORES CONTRIBUYENTES AL
ÉXITO DE LA INTERVENCIÓN BASADA


EN FORTIFICACIÓN


Varios factores pueden haber desempe-
ñado una función clave en el éxito de esta
intervención. Entre ellos cabe citar: (1) la
existencia de un grupo de miembros com-
prometidos de la comunidad académica que
fomentan la ejecución de un programa nacio-
nal de fortificación con ácido fólico; (2) el
mandato ulterior de la fortificación de la ha-
rina apoyado por los legisladores; (3) la dis-
posición de la industria molinera a aceptar la
adición de ácido fólico a la premezcla en uso
y a incurrir en gastos adicionales en relación
con ese proceso; (4) el bajo costo del pro-
grama; y (5) la colaboración científica y el
apoyo financiero recibidos de los organismos
internacionales en todas las etapas de la
intervención.


CAMPOS QUE NECESITAN FUTURA
INVESTIGACIÓN


(1) ¿Es posible mejorar el grado de pre-
vención ya logrado en Chile con la
fortificación de la harina de trigo con
ácido fólico? Según estudios de efica-
cia, 70% de los DTN son prevenibles
con la administración controlada de
suplementos de ácido fólico. Sin em-
bargo, los resultados de los estudios
de eficacia realizados en el Canadá,


Chile y los Estados Unidos han mos-
trado una reducción de 40% en la tasa
de prevalencia de DTN. No está claro
si al modificar ciertos factores, como
la superación de las barreras técnicas
y prácticas en el proceso de fortifica-
ción y la mejora de los niveles de vita-
mina B12 en las mujeres de edad re-
productiva, se podría ampliar este
límite máximo actual.


(2) Subsanar una deficiencia crítica en el
seguimiento de los programas de for-
tificación con fines reglamentarios
mediante la adaptación de un método
sencillo, rápido y relativamente eco-
nómico para medir el contenido de
ácido fólico de la harina de trigo y de
otros vehículos alimentarios.


(3) Evaluar, entre otros factores, los efec-
tos favorables a mediano y largo pla-
zos de la mayor ingesta de ácido fó-
lico en las enfermedades vasculares
que ocurren durante el embarazo y la
edad adulta.


(4) Evaluar la vigilancia de los efectos
desconocidos y posiblemente nocivos
de la fortificación con ácido fólico.


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Estrategias integradas al nivel local


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RESUMEN


Las recientes estadísticas sobre la lactancia
materna en el Brasil,3 indicativas de altas
tasas de esa práctica (duración media cer-
cana a 10 meses), son alentadoras e impresio-
nantes, particularmente al compararlas con
las cifras del censo nacional de 1975, según
las cuales una de cada dos mujeres lactantes
brasileñas la había descontinuado totalmente
a los dos o tres meses del nacimiento del
niño. En forma similar, la Encuesta de Demo-
grafía y Salud de 1986 reveló una tasa nacio-
nal de lactancia materna solamente de un
4%, la mínima tasa de lactancia materna ex-
clusiva registrada entre los 0 y los 4 meses de
edad en toda América Latina.


El presente capítulo se enfoca en la evolu-
ción del Programa Nacional de Incentivo a la
Lactancia Materna (PNIAM) del Brasil y re-
calca la importancia de las recomendaciones
internacionales de la Organización Mundial
de la Salud (OMS) y del Fondo de las Nacio-
nes Unidas para la Infancia (UNICEF) en ma-
teria de política internacional para transfor-
mar la situación de la lactancia materna en
un país que no solamente es el de mayor ex-
tensión geográfica de América Latina, sino
que se caracteriza por una dinámica diversi-
dad cultural, étnica y socioeconómica. Se ex-
plorará también la posible utilidad de la for-


mulación de políticas e intervenciones adop-
tadas en el Brasil como base para la creación
y el examen de nuevas políticas internacio-
nales y, a la vez, su posible forma de adapta-
ción dentro de los marcos nacionales y comu-
nitarios existentes.


En el Brasil, los estudios que proporcio-
nan datos sobre la lactancia materna permi-
ten dividir el análisis del presente capítulo
en cuatro períodos, a saber, el decenio de
1970, que marcó el comienzo de las reaccio-
nes en pro y en contra de la lactancia ma-
terna y también coincidió con el uso máximo
de leche maternizada; el decenio de 1980,


ANÁLISIS DE LA LACTANCIA MATERNA EN
EL BRASIL: DE LAS RECOMENDACIONES


INTERNACIONALES A LA POLÍTICA LOCAL


Marina Ferreira Rea1 y Maria de Fátima Moura de Araújo2


117


1Directora de la División de Salud Maternoinfantil,
Instituto de Salud, Ministerio de Salud de São Paulo,
Brasil; doctora en medicina; investigadora científica
principal y profesora de estudios superiores, Universi-
dad de Campinas, São Paulo; especialista en lactancia
materna de Wellstart International; y miembro de la Red
Internacional de Grupos pro Alimentación Infantil
(IBFAN).


2Profesora Asistente, Fundación para la Enseñanza de
Ciencias de la Salud, Ministerio de Salud del Distrito Fe-
deral, Brasilia, Brasil; especialista en nutrición clínica y
humana; ex Coordinadora de las Acciones Nacionales
de Lactancia Materna, Ministerio de Salud del Brasil
(1998–2003).


3Los datos sobre las intervenciones en lactancia ma-
terna citados para el período más reciente descrito en
este capítulo, particularmente los correspondientes al
período de finales del decenio de 1990 y de 2000–2002,
se tomaron parcialmente de documentos y exposiciones.
La responsabilidad de su modificación y análisis es ex-
clusiva de las autoras.


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cuando las campañas de promoción de la
lactancia materna en gran escala recibieron
extensa cobertura en los medios de comuni-
cación; el decenio de 1990, cuando comenza-
ron a arraigarse las políticas en defensa de la
lactancia materna y las actividades de plani-
ficación y adiestramiento para promoverla;
y, por último, el siglo XXI. La dificultad en
esta fase inicial del nuevo siglo es la necesi-
dad de promover la lactancia materna exclu-
siva hasta el sexto mes de vida y continuarla
de ahí en adelante, con la provisión de ali-
mentos complementarios apropiados, por lo
menos hasta los dos años de edad (decisión
adoptada por la OMS en 2001 y apoyada por
el liderazgo brasileño en la 54ª Asamblea
Mundial de la Salud de la OMS) y, al mismo
tiempo, tener en cuenta los grupos especia-
les, de conformidad con la Estrategia Mun-
dial OMS/UNICEF para la Alimentación del
Lactante y del Niño Pequeño. La red de ban-
cos de leche humana —campo en que el Bra-
sil ha ejercido liderazgo mundial— puede
ser la mejor alternativa para esos grupos es-
peciales, como los niños de madres VIH-
positivas que no pueden amamantarlos. En
este capítulo también se describirá la inicia-
tiva sobre los bancos de leche materna, así
como otras medidas innovadoras, dificulta-
des y posibles soluciones que permiten recu-
rrir a la experiencia del Brasil.


INTRODUCCIÓN


Los tres desafíos principales que enfren-
tan los programas de promoción de la lactan-
cia materna en el siglo XXI se pueden resu-
mir de la manera siguiente:


(1) cómo asegurar la práctica de la lactan-
cia materna exclusiva desde el naci-
miento hasta los seis primeros meses
de vida;


(2) cómo introducir alimentos comple-
mentarios, inocuos y adecuados al ré-
gimen de alimentación sin interrum-
pir la lactancia materna desde los seis


meses hasta los dos años de edad y
después; y


(3) cómo promover la nutrición infantil
adecuada de los grupos cuyas necesi-
dades especiales no se abordan dentro
del marco de las recomendaciones
sobre lactancia materna enfocadas en
la población en general, como es el
caso de las madres VIH-positivas, las
madres con niños sin protección legal
en el lugar de trabajo, las madres en si-
tuaciones de emergencia (por ejem-
plo, las víctimas de desastres natura-
les, las guerras civiles o los episodios
de hambruna y las residentes en asen-
tamientos de refugiados) y otras cuyas
singulares circunstancias exigen la
aplicación especializada de las reco-
mendaciones sobre lactancia materna.


En mayo de 2001, los Ministros de Salud
asistentes a la 54ª Asamblea Mundial de la
Salud de la OMS recomendaron que todos
los niños recibieran leche materna exclusiva-
mente hasta alrededor de los seis meses de
vida y que la lactancia materna continuara
de ahí en adelante por un período mínimo
hasta los dos años (1). Esta decisión de polí-
tica se adoptó después de un cuidadoso exa-
men de las publicaciones científicas (2) y de
años de debate en el cual se consideraron los
intereses comerciales que no siempre han
sido favorables a las metas de salud pública.
En el documento se señala que la recomen-
dación mundial se ha formulado como guía
para las prácticas de alimentación del lac-
tante y del niño pequeño y que, al aplicarla,
las autoridades de salud pública deben tener
en cuenta las circunstancias locales, incluso
los factores de riesgo ambientales, culturales
y de otra naturaleza. Por otra parte, se re-
calca que con el fin de lograr la lactancia ma-
terna exclusiva durante los seis primeros
meses de vida, las madres necesitan protec-
ción y apoyo para la lactancia, una realidad
lograda solamente por medio de claras polí-
ticas y leyes nacionales en materia de salud
maternoinfantil.


118 Análisis de la lactancia materna en el Brasil


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En 1984 se publicó el primer metanálisis
que mostró que la lactancia materna exclu-
siva desde el nacimiento hasta los cuatro o
seis meses de edad protege a los niños contra
la muerte por enfermedades infecciosas (3).
Este análisis fue seguido por un estudio de
casos y testigos realizado en Porto Alegre y
Pelotas, que arrojó datos hoy citados exhaus-
tivamente en las publicaciones científicas.
Dichos datos cuantifican esa protección y le
asignan un significado, es decir, cuanto ma-
yor sea el grado de lactancia materna exclu-
siva de los niños, menor será el riesgo de que
mueran de diarrea o de otras infecciones pre-
valentes en la infancia, en particular durante
los dos primeros meses de vida (4).


Sin embargo, por razones que todavía no
están claras, la validación científica de este
tipo de estudio no siempre se ha empleado
para promover la lactancia materna. A pesar
de ello, los conocimientos acumulados en el
último decenio y medio sobre el tema han
sido poco menos que revolucionarios: se ha
demostrado a todas luces que cuando se deja
de realizar la lactancia materna pueden em-
peorar varias enfermedades o afecciones, in-
cluso la enterocolitis necrosante (5), la diabe-
tes (6), las alergias (7) y la neumonía (8). La
lactancia materna es muy importante para
los niños prematuros y con bajo peso al nacer
y da como resultado mayores tasas de inteli-
gencia (9), agudeza visual (10) e hipotensión
arterial en adolescentes de 13 a 16 años de
edad (11). Hoy en día sabemos que la lactan-
cia materna, además de proporcionar una
dosis adecuada y vital de inmunoglobulina
al comienzo de la vida, sigue siendo una im-
portante fuente de proteína (algunas singula-
res e irremplazables) y de calorías, así como
de micronutrientes, tales como vitamina A,
durante el segundo año de vida de un niño;
además, proporciona una tercera parte de la
energía necesaria para el crecimiento infantil
(12).


La leche maternizada se recetó por mu-
chos años, dada la falta de conocimientos y
comprensión sobre el valor nutritivo e inmu-
nitario de la leche materna, la importancia de


la lactancia materna en cuanto a sus benefi-
cios fisiológicos y emocionales y su función
en la reducción de la morbimortalidad infan-
til. Las mujeres también reciben los benefi-
cios de la lactancia materna, como se ha com-
probado por la menor tasa de prevalencia de
cáncer ovárico (13–15) y mamario (16–20) y
de subluxación coxofemoral debido a osteo-
porosis (21–23) así como la esterilidad puer-
peral prolongada que ofrece, con lo que per-
mite un mayor espaciamiento entre los
embarazos (24–26).


Hasta fines de los años setenta, los progra-
mas y las actividades de promoción de la lac-
tancia materna se diseñaban con un mínimo
de coordinación, análisis o criterios. Las con-
sideraciones influyentes en la decisión de
dejar de amamantar, por ejemplo, los factores
culturales y socioeconómicos determinantes,
la comercialización de sucedáneos de la leche
materna y la orientación inadecuada, junto
con la información imprecisa dada por los
profesionales de atención de salud sobre los
problemas relacionados con el seno al co-
mienzo del período puerperal, siguieron ha-
ciendo estragos. Como consecuencia, esos
factores, considerados junto con los progra-
mas y servicios de lactancia materna mal di-
señados, pueden haber causado las crecientes
tasas de destete precoz y el uso de leche ma-
ternizada y biberones durante ese período.


Hacia fines de los años setenta y durante
todos los años ochenta se comenzó a demos-
trar que varias actividades de promoción de
la lactancia materna en otras partes del
mundo eran prometedoras para ampliar esa
práctica. Las de más éxito entre ellas eran
bien estructuradas, pero, sobre todo, multi-
sectoriales en su método y bien coordinadas
entre los socios participantes. En 1975, el
Hospital Baguio de las Filipinas fue un im-
portante precursor (27). La mortalidad in-
fantil se redujo 95% en ese establecimiento
después de la ejecución de una serie de acti-
vidades de promoción directa o indirecta de
la lactancia materna, como la prohibición del
uso de biberones, la introducción de la prác-
tica del alojamiento conjunto del lactante y


Rea y Araújo 119


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de la madre, el uso de leche materna para los
niños recién nacidos enfermos o prematuros
y el adiestramiento didáctico del equipo de
atención de salud. En los hospitales y dispen-
sarios donde se prestaba atención prenatal y
puerperal a las mujeres, el niño recibía aten-
ción en el período puerperal y las madres,
orientación adecuada y apoyo para la lactan-
cia materna exclusiva y la alimentación com-
plementaria, y los profesionales de salud po-
dían aumentar las tasas de lactancia materna.


Este tipo de apoyo debe incluir, entre otras
cosas, información sobre el mejor momento
para iniciar la lactancia materna; la forma de
colocar debidamente al niño y de acercarlo al
seno; las ventajas de la lactancia materna; la
necesidad de alimentar al bebé cada vez que
se solicite; los inconvenientes de usar chupe-
tes, pezoneras y biberones; y la instrucción
sobre la forma de exprimir la leche materna
manualmente (28).


Dentro de un marco más extenso, el Ca-
nadá ofrece quizá el mejor ejemplo para ilus-
trar la evolución de una política nacional de
promoción de la lactancia materna (29). En
ese país, entre 1965 y 1971, solamente 25% de
las madres amamantaron a sus hijos. En
1978, al darse cuenta de la importancia de
conseguir amplio apoyo de los médicos antes
de iniciar cualquier programa de lactancia
materna, la respetada revista Canadian Jour-
nal of Public Health publicó un documento de
posición. Este fue el catalizador para iniciar
una política nacional de promoción de la lac-
tancia materna. En la primera fase del de-
sarrollo de la política, concentrada en los
profesionales de salud, los planificadores de
política analizaron los factores básicos del
éxito de la industria farmacéutica para con-
seguir el respaldo y el uso de sus productos
por los médicos y sus pacientes. Por lo tanto,
con el fin de “vender” el producto —en este
caso la lactancia materna— se preparó un
atractivo juego de materiales que incluyó ex-
plicaciones de fondo sobre la base científica
de la lactancia materna, información sobre el
manejo clínico de la misma, un cartel que
podía exhibirse en los establecimientos de


atención de salud maternoinfantil y cartas de
respaldo de las principales asociaciones pro-
fesionales científicas y del Ministro de Salud
del país. Se distribuyeron unos 62.000 juegos
de materiales. Ulteriormente, se evaluó el
impacto de esos materiales en una muestra
de 3.000 profesionales, quienes indicaron
que eran útiles para fines autodidácticos y
que el cartel era muy eficaz para despertar
un mayor interés de sus pacientes en las
cuestiones relativas a la lactancia materna.


La segunda fase se concentró en las ma-
dres primíparas con un folleto titulado How
Breastfeeding Works [Cómo funciona la lactan-
cia materna], publicado por la Academia Ca-
nadiense de Pediatría, la Liga de la Leche del
Canadá y el Departamento de Salud de ese
país. Después de distribuir unos 850.000
ejemplares se estudió el efecto del folleto en
una muestra de 500 madres que indicaron,
en alto porcentaje, que la información pre-
sentada era nueva para ellas y la considera-
ban útil. En una tercera fase del programa, se
presentaron películas sobre la lactancia ma-
terna en talleres de grupos, dirigidos a un
público de unas 150.000 personas. En la
cuarta fase, se realizó una encuesta para de-
terminar el número de niños menores de dos
años en todo el país que recibían lactancia
materna. De conformidad con ello, se descu-
brió que la tasa de lactancia materna de 25%
entre 1965 y 1971 había subido a 69% en
1982. Esta encuesta también incluyó pregun-
tas sobre la distribución de muestras de leche
maternizada en los pabellones de materni-
dad y reveló que las posibilidades de descon-
tinuar la lactancia materna durante el primer
mes del puerperio observadas en las madres
que habían recibido esas muestras, según in-
dicación propia, eran tres veces mayores que
las observadas en otras. Entre quienes las re-
cibieron, de 80% a 90% siguieron dando a sus
niños la misma marca de leche maternizada
de las muestras recibidas en el hospital. La
quinta fase del programa de desarrollo de
política fue el respaldo por parte del Canadá
del Código Internacional de Comercializa-
ción de Sucedáneos de la Leche Materna, que


120 Análisis de la lactancia materna en el Brasil


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se describirá más adelante en este capítulo, y
apoyo a una política de promoción de la lac-
tancia materna en todos los hospitales.


Papua Nueva Guinea es otro país que ha
reconocido por mucho tiempo la necesidad
de apoyar las intervenciones en la promo-
ción de la lactancia materna con políticas cla-
ramente definidas (30). Se lanzó una cam-
paña escolar de promoción de la lactancia
materna en respuesta a las bajas tasas de esta
última. Se entregaron a los maestros juegos
de materiales informativos sobre la lactancia
materna que incluyeron ayudas audiovisua-
les y descripciones de las actividades reco-
mendadas. La campaña también incluyó
anuncios por radio y artículos en la prensa y
gozó del apoyo de la comunidad empresa-
rial, a cuyos miembros se instó a que limita-
ran las ventas de biberones. Como resultado
de la campaña, se observó claramente que la
promulgación de leyes de apoyo de las inter-
venciones en curso podría ayudar a incre-
mentar las tasas de lactancia materna en el
país. Como consecuencia, se promulgó una
ley de prohibición de la propaganda comer-
cial de sucedáneos de la leche materna, así
como un reglamento sobre la venta de bibe-
rones, chupetes y pezoneras. De conformi-
dad con ello, los biberones se vendían sola-
mente cuando los recetaba un profesional de
salud. Al cabo de algún tiempo de vigencia
de la ley, se observó que los biberones pasa-
ron a usarse solamente con receta y que au-
mentaron las tasas de lactancia materna.


La experiencia del Canadá y de Papua
Nueva Guinea ofrece una singular oportuni-
dad de apreciación instantánea de la eficacia
de varias estrategias destinadas a incremen-
tar las tasas de lactancia materna, dado que,
por alguna razón, en muy pocos de los estu-
dios realizados hasta la fecha se ha tratado de
evaluar el efecto de medidas y programas es-
pecíficos de promoción de dicha práctica.
Para ello se realizó en el Brasil una encuesta
de esa naturaleza en las zonas metropolitanas
de São Paulo, en el sudeste del país, y de Re-
cife, en el nordeste, tanto antes (1981) como
seis años después (1986) del lanzamiento del


Programa Nacional de Incentivo a la Lactan-
cia Materna (PNIAM) (31). Se necesitan más
estudios de este tipo por razones que discuti-
remos más adelante en este capítulo.


Al reflexionar sobre las circunstancias que
rodearon al PNIAM, tanto antes de existir el
programa como después de crearlo, y al
haber tenido la oportunidad de experimen-
tar varios de esos momentos en la historia de
la lactancia materna tanto dentro como fuera
del país, las autoras de este capítulo tratarán
de presentar una perspectiva histórica sobre
la forma en que el Brasil pudo lograr las es-
pectaculares mejoras en sus tasas nacionales
de lactancia materna descritas al comienzo
de este capítulo. Sin embargo, reconocemos
que podrían faltar algunos elementos por
causa de documentación incompleta. Por
consiguiente, el uso de investigaciones que
incluyan entrevistas a las protagonistas en
diferentes fases, las búsquedas de registros
en pequeñas ciudades y las disertaciones y
tesis inéditas serían bastante útiles con el fin
de aclarar algunas preguntas sin respuesta
por ahora sobre lo que se hizo hasta 1989 (32).


Después de una exposición de la perspec-
tiva histórica, las autoras discutirán el re-
planteamiento de las políticas y medidas
para promover, proteger y apoyar la lactan-
cia materna —políticas e intervenciones que,
en la actualidad, se desarrollan en el ámbito
nacional e internacional—; comenzarán por
determinar cuáles se han ejecutado o no y, en
caso negativo, describirán algunas de las di-
ficultades y los posibles obstáculos para su
plena ejecución. La influencia de la política y
las experiencias del Brasil en las decisiones
adoptadas en conferencias internacionales y,
asimismo, la puesta en práctica de recomen-
daciones internacionales en el Brasil, son
temas que merecen debate y estudio más de-
tallado por los científicos y los administrado-
res de salud. Para los fines de este capítulo,
como se indicó antes, el debate del proceso
en el Brasil se dividirá en orden cronológico
en el decenio de 1970 y el período anterior, el
decenio de 1980, el decenio de 1990 y el siglo
XXI.


Rea y Araújo 121


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EL DECENIO DE 1970 Y EL PERÍODO
ANTERIOR: SENSIBILIZACIÓN
SOBRE LOS BENEFICIOS DE LA


LACTANCIA MATERNA


Si bien no hay estudios nacionales de po-
blación que documenten las tasas de lactan-
cia materna en los decenios anteriores al de
1970, varios estudios aislados indican que la
práctica de la lactancia materna en el Brasil
llegó al mínimo jamás registrado en el dece-
nio de 1970. Un análisis de la Encuesta Na-
cional de Hogares corrobora este punto e in-
dica que en 1975 la tasa mediana de lactancia
materna entre las mujeres brasileñas era de
2,5 meses (33).


Varias fuerzas estaban en juego en ese pe-
ríodo, que de una forma manifiesta o sutil
desalentaban la adopción de la práctica de la
lactancia materna. Entre ellas cabe citar las
siguientes:


(1) Pediatras con pocos conocimientos del
manejo de la lactancia (34). En decenios
anteriores, los pediatras solían fomen-
tar el uso de biberones y leche mater-
nizada según un sistema individuali-
zado, los horarios fijos de lactancia
materna y la administración de agua y
té entre las comidas del bebé; receta-
ban especialmente el biberón si creían
que un niño no engordaba tan rápido
como debía, y diagnosticaban el pro-
blema como “hipogalactia”.


(2) Promoción comercial de sucedáneos de la
leche materna. En ese tiempo, se anun-
ciaban en forma poco ética la leche
maternizada y los productos para
bebé (incluidos los biberones y chupe-
tes) en forma regular en los medios de
comunicación en masa, y la demanda
de esos productos se creaba en parte
por medio del uso de etiquetas hábil-
mente diseñadas que mostraban niños
atractivos y bien alimentados en un
medio agradable. También se vendían
sucedáneos de la leche materna (que


en ese tiempo se anunciaban “como
iguales a la propia leche de la madre”),
empleando varias tácticas incluso
concursos de belleza entre los bebés,
atractivas fotografías de propaganda y
la práctica del suministro gratuito de
leche maternizada a los hijos de los pe-
diatras. Además, no había incentivo
para que los pediatras promovieran la
práctica de la lactancia materna en las
instituciones de aprendizaje especiali-
zadas en enfermedades y anomalías
pediátricas, puesto que los represen-
tantes de las compañías fabricantes de
leche maternizada ya tenían libre ac-
ceso a los profesores y estudiantes de
esas facultades, situación que resultó
ser provechosa con el tiempo como
una técnica de comercialización suma-
mente eficiente y sostenible (35).


(3) Distribución gratuita de leche materni-
zada. El Gobierno se encargó de esta
práctica casi siempre por medio de co-
nocidos programas de alimentación
complementaria en que las madres te-
nían derecho a recibir leche materni-
zada o leche entera a partir del naci-
miento del niño. En 1979, había nueve
de esos programas en funcionamiento
en el país (36). La distribución tam-
bién se hacía en forma de donaciones
de exceso de leche de los países pro-
ductores —esta práctica estaba parti-
cularmente generalizada en los esta-
dos del nordeste del país y tuvo el
efecto de hacer que los sectores más
pobres de la población pasaran a de-
pender del uso del mingau (una mez-
cla similar a una papilla preparada de
harina y leche maternizada) para ali-
mentar a los lactantes; este fenómeno
está bien documentado en un estudio
antropológico de Nancy Schepper-
Hughes (37). Surge la pregunta sobre
si esta “cultura del mingau” que se es-
tableció en el decenio de 1970 es la
causa de los bajos indicadores de lac-


122 Análisis de la lactancia materna en el Brasil


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tancia materna exclusiva que persis-
ten hasta hoy en el nordeste del Brasil.


(4) Rígidas prácticas habituales en los pabe-
llones de maternidad. Los niños se man-
tenían en salas de recién nacidos (o
unidades neonatales de cuidados in-
tensivos) y a las madres se les llevaba
a esos lugares para amamantarlos en
determinadas horas del día. No se
permitía el amamantamiento noc-
turno. Las prácticas habituales de los
pabellones de maternidad también in-
cluían el establecimiento de pausas de
alimentación después del nacimiento
del niño y la introducción de líquidos
prelácteos, el uso de biberones en la
sala de recién nacidos, instrucciones
inadecuadas e imprecisas, una exce-
siva preocupación por la higiene de
los pezones y total ausencia de orien-
tación sobre la forma de colocar al
bebé al seno y de cargarlo para la lac-
tancia (38, 39).


En 1974, la preocupación por el destete
prematuro y la importancia dada a los pro-
ductos que obstaculizaban la lactancia ma-
terna llevó a Fernando Figueira, Ministro de
Salud de Pernambuco, a prohibir los bibero-
nes y la leche maternizada gratis en las uni-
dades de salud y los hospitales de materni-
dad del estado.4


El primer estudio en documentar las prác-
ticas inapropiadas de comercialización de
sucedáneos de la leche materna en el Brasil
se publicó en 1977 (35). Describía las técnicas
de propaganda empleadas en las publicacio-
nes populares desde 1916, así como las que
figuraban en respetadas revistas científicas
como Pediatria Prática y el Jornal de Pediatria.
Este estudio demuestra claramente cómo co-
menzaron las madres y los pediatras a recibir
influencia progresiva con mensajes sublimi-


nales que idealizaban el uso de los biberones
como una práctica fácil y conveniente, prác-
tica que los pediatras podían manipular para
ventaja propia al crear y prolongar la depen-
dencia de las madres con respecto al uso del
biberón.


Ya a mediados de los años setenta, la aten-
ción internacional se había concentrado en el
polémico informe titulado The Baby Killer
(40) de Mike Muller, periodista sudafricano,
que denunciaba la promoción y venta poco
éticas de productos de leche maternizada en
el Tercer Mundo, particularmente en las co-
munidades rurales pobres de África, donde
las altas tasas de malnutrición y mortalidad
infantiles presentaban una grave preocupa-
ción para la salud pública. Ese informe se tra-
dujo al portugués y se hizo circular extensa-
mente en el Brasil. Por consiguiente, como
parte del estudio en colaboración de la OMS
acerca de la lactancia natural, la Organiza-
ción Mundial de la Salud evaluó a 15 compa-
ñías, incluidas Abbott-Ross, American Home
Products, Wyeth, Borden, Carnation, Gerber
y Nestlé (41) que, según se creía, participa-
ban en prácticas de promoción engañosas
orientadas hacia los médicos, los comercios
minoristas y las madres de recién nacidos. El
estudio muestra en forma concluyente que la
mayoría de las compañías hacían caso omiso
de las acusaciones hechas en su contra, nega-
ban que hubieran hecho algo erróneo y en
muchos casos culpaban a las propias madres
de no entender bien y de usar sus productos
incorrectamente. Muchos representantes de
compañías también negaron que tenían inte-
rés en competir con la práctica de la lactancia
materna o en fomentar la sustitución de ésta
con sus productos, señalando que sus activi-
dades de comercialización recalcaban el uso
de sus productos solamente cuando faltaba
leche materna y destacando, en defensa pro-
pia, que en respuesta al estudio de la OMS,
esos mensajes se habían modificado aún más
para acentuar que la “leche materna es mejor
pero que . . . cuando no es posible dar leche
materna, se puede usar [el producto X o Y]


Rea y Araújo 123


4Decreto No. 99 publicado el 12 de marzo de 1974 en
el Diário Oficial de Pernambuco.


07-Chap 7--115-142 4/17/06 1:50 PM Page 123




con resultados eficaces si se siguen debida-
mente las instrucciones”.


La información descubierta por este estu-
dio sirvió de voz de alerta y llevó a las orga-
nizaciones internacionales a reconsiderar sus
procesos de adopción de decisiones. Por
ejemplo, los datos recolectados en Etiopía,
las Filipinas, India y Nigeria aclararon la
enorme disponibilidad de sucedáneos de la
leche materna vendidos a las madres (por
ejemplo, solo en las Filipinas se vendían 54
de esos sucedáneos) y el alto costo de esos
productos (de 15% a 30% del PIB per cápita
en ese mismo país).


En 1979, se celebró la Reunión Conjunta
OMS/UNICEF sobre Alimentación del Lac-
tante y del Niño Pequeño que incluyó expo-
siciones sobre actividades de lactancia ma-
terna por los participantes y debates entre los
protagonistas internacionales en el campo
que ya estaban preocupados por la práctica
generalizada del destete precoz. Una de las
recomendaciones de esta reunión exigió la
redacción de un código de conducta ética
para orientar la comercialización de produc-
tos que obstaculizaran la lactancia materna y
fomentaran el destete precoz. La delegación
brasileña enviada a esa Reunión Conjunta
fue encabezada por el Presidente del Insti-
tuto Nacional de Alimentación y Nutrición
(INAN), que colaboró en la preparación de
ese código. Las autoras de este capítulo creen
que el aporte del INAN al proceso de redac-
ción facilitó mucho el lanzamiento en el Bra-
sil de su propio Programa Nacional de Incen-
tivo a la Lactancia Materna (PNIAM) solo
dos años después.


El trabajo del equipo del INAN en la pre-
paración de los materiales de referencia y los
documentos preliminares que, a la larga se
incorporaron al Código Internacional de Co-
mercialización de Sucedáneos de la Leche
Materna también tuvieron consecuencias in-
ternas, en el sentido de que llevaron al
equipo a discutir estrategias de mayor al-
cance para abordar los propios problemas de
destete precoz observados en el país. En 1980
el INAN buscó asistencia de la Organización


Panamericana de la Salud (OPS) y del UNI-
CEF para la elaboración de un video de pro-
moción de la lactancia materna destinado a
sensibilizar a los principales protagonistas,
incluso a los políticos, las autoridades de
salud pública, los medios de información en
masa, los dirigentes comunitarios y la Igle-
sia, y a fomentar el apoyo entre todos ellos.
En el video se presentó el testimonio de pe-
diatras bien conocidos y un mensaje especial
del presidente del país, João Baptista de Oli-
veira Figueiredo, se colocó el valor de la
leche materna dentro de un contexto econó-
mico, y se hizo un llamamiento al público es-
pectador a considerar la vasta extensión y
numerosa población del país y la carga eco-
nómica que representaban los productos de
leche maternizada para las madres y el país.
El video se presentó en lugares de todo el
país, incluso en una reunión de Ministros de
Estado de Salud y Seguridad Social del Bra-
sil, quienes se comprometieron a dar su
apoyo colectivo a la decisión para poner en
práctica el PNIAM.


Las experiencias del Brasil durante este pe-
ríodo indican a todas luces que el surgimiento
de una conciencia política nacional a favor de
la lactancia materna, apoyado por los argu-
mentos expresados en el ámbito internacional
por los participantes en la Reunión Conjunta
OMS/UNICEF de 1979, proporcionaron la
base de apoyo esencial para las actividades de
programación locales (42). En ese sentido, la
decisión política adoptada por las autoridades
brasileñas en 1981 de lanzar el PNIAM
—administrado por medio de cooperación
entre varios ministerios gubernamentales y
organismos afines— podría considerarse
como una estrategia que aprovechó con éxito
un clima internacional cada vez más favora-
ble a la promoción de la lactancia materna.
Al mismo tiempo, la política abordó directa-
mente las preocupaciones del sector de salud
pública con respecto a las altas tasas de de-
stete precoz en el país y ofreció pruebas cien-
tíficas y económicas concretas de la nece-
sidad que tenían las madres brasileñas de
volver a la práctica de la lactancia materna.


124 Análisis de la lactancia materna en el Brasil


07-Chap 7--115-142 4/17/06 1:50 PM Page 124




EL DECENIO DE 1980: CONSECUCIÓN
DE APOYO PARA UN PROGRAMA


NACIONAL


Una evaluación de la lactancia materna
hecha en 1981 en las zonas metropolitanas de
São Paulo y Recife reveló que la duración
media de la lactancia materna era de 2,8 y 2,4
meses, respectivamente, lo que significa que
50% de las mujeres amamantaban a sus hijos
menos de tres meses (31). Dados los datos
del censo de 1975 presentados antes a efectos
de que la tasa mediana de lactancia materna
era de 2,5 meses, se observó claramente que
el cambio de las tasas de lactancia materna
en el Brasil en los seis años intermedios había
sido poco o nulo.


En febrero de 1981, el Gobierno asignó al
INAN la coordinación del PNIAM5 por
medio de un equipo de gestión y un grupo
de trabajo técnico especialmente nombrados.
Las actividades más destacadas emprendi-
das en esa época fueron las siguientes: (1) la
provisión de coordinación nacional y de
apoyo a las iniciativas estatales y comunita-
rias; (2) la movilización de todos los protago-
nistas clave que trabajan en el campo de la
lactancia materna; y (3) la seguridad de la
realización de campañas bien organizadas en
los medios de comunicación. Como conse-
cuencia, en una evaluación del PNIAM reali-
zada en 1986 se observó que en São Paulo la
duración de la lactancia materna había au-
mentado de 2,8 a 4,2 meses, en tanto que en
Recife, las cifras eran de 2,4 a 3,5 meses. En
Recife, la lactancia materna exclusiva, cuya
duración era extremadamente baja (solo 15
días), aumentó a un promedio de 32 días (31)
al determinarla en poblaciones comparables
y con instrumentos similares de recolección y
análisis de datos.


El proceso de movilización social, que co-
menzó con presentaciones nacionales del
video descrito en la sección anterior, fue se-
guido de la primera campaña en los medios


de comunicación con cobertura de casi 100
canales de televisión que llegaron a 15,5 mi-
llones de familias y 600 estaciones de radio
con un público oyente de unos 20 millones
de hogares. También se lanzaron cuatro cam-
pañas por la prensa escrita con el objetivo de
atraer el apoyo de conocidas personalidades
con capacidad de influir en la opinión pú-
blica. Además, por un período de 45 días se
imprimió el lema “Amamante a su hijo por lo
menos durante los seis primeros meses de
vida” en unos 10 millones de boletos de la lo-
tería deportiva; las facturas de servicios do-
miciliarios de abastecimiento de agua, elec-
tricidad y teléfono; los estados de cuentas
bancarias personales y otros tipos de docu-
mentos comerciales similares. Se prepararon
y transmitieron 17 anuncios por radio, cada
uno enfocado en un aspecto diferente de las
desventajas del destete precoz y los guiones
de esos anuncios también se grabaron para
distribución por medio de unos 9.000 siste-
mas de anuncios públicos en uso en reunio-
nes oficiales y extraoficiales de las comuni-
dades. Esta fase de la campaña también
incluyó la impresión de 1,5 millones de folle-
tos instructivos para las madres y de 400.000
folletos para los profesionales de salud, ade-
más de un manual ilustrado de capacitación
sobre la lactancia materna orientado hacia
este último grupo.


A fines de 1981, se había logrado la meta
de establecer una oficina en cada uno de los
estados brasileños, que pudiera, a su vez,
coordinar el trabajo de las instituciones loca-
les y de otros grupos participantes en el pro-
grama. Ese éxito se atribuyó en gran medida
a la destacada función desempeñada por la
Iglesia Católica, el movimiento de alfabetiza-
ción, los grupos de madres y las asociaciones
profesionales como la Federación Brasileña
de Ginecología y Obstetricia y la Sociedad
Brasileña de Pediatría; esta última abrió es-
pacio para el tema de la lactancia materna en
el programa de congresos científicos y otras
celebraciones afines, proporcionó espacio
gratuito en la revista y otras publicaciones de
la Sociedad y utilizó su red profesional para


Rea y Araújo 125


5Establecido por Decreto del 2 de octubre de 1981, pu-
blicado en el Diário Oficial da União.


07-Chap 7--115-142 4/17/06 1:50 PM Page 125




distribuir más de 70.000 ejemplares de mate-
riales impresos a sus afiliados.


Quizá nunca se sepa el número exacto de
celebraciones realizadas durante el proceso
de movilización social ni el número de parti-
cipantes en su organización ni de madres y
otros familiares que se beneficiaron directa-
mente de ellas. Lo que sí se sabe es que antes
de las campañas de movilización social, bási-
camente no existían normas ni métodos uni-
formes relacionados con la lactancia materna
ni tampoco material didáctico fidedigno.
Entre los pocos textos que existían en portu-
gués (pero que no se publicaron oficialmente
sino hasta más tarde) estaba uno de Mura-
hovski y colaboradores (43) basado en un
proyecto pionero de enseñanzas sobre la lac-
tancia materna en Santos.


Con el apoyo del UNICEF, se realizaron
dos encuestas nacionales. La encuesta cuan-
titativa proporcionó al PNIAM datos básicos
sobre la situación de la lactancia materna en
el Brasil (34) —algunos de los cuales ya se
han citado en este capítulo— y en la encuesta
cualitativa se procuró determinar la forma
más eficaz en que se podría llegar a las ma-
dres y a los profesionales de salud en futuras
campañas de sensibilización con mensajes
bien diseñados para combatir las prácticas
de destete precoz.6


Después del lanzamiento del PNIAM, el
Ministerio de Seguridad Social instituyó una
serie de cambios en las políticas de atención
hospitalaria y obstétrica, incluida la política
del alojamiento conjunto que permitiría a las
madres y a sus recién nacidos compartir el
mismo cuarto. Como ya se señaló, antes de
esta época, los pabellones de maternidad so-
lían observar rígidas prácticas habituales que
incluían la separación física de la madre y el
niño durante el cuidado puerperal, el empleo
de dextrosa sérica como producto ordinario
para la alimentación preláctea y la imposi-
ción de un horario específico de lactancia
materna y otras medidas similares indicati-
vas de un manejo clínico inadecuado de la


lactancia (34). Por lo tanto, en su época, la
adopción de la política de alojamiento con-
junto de la madre y el niño representó un
enorme cambio con respecto a las prácticas
tradicionales de atención de salud.


Las políticas destinadas a proteger las
prácticas de lactancia materna comenzaron a
surgir en el decenio de 1980, apoyadas y for-
talecidas por la aprobación del Código Inter-
nacional de Comercialización de Sucedáneos
de la Leche Materna por parte del Brasil en la
34a Asamblea Mundial de Salud de la OMS
celebrada en mayo de 1981 y la adopción por
parte del Gobierno de ese código como ley
oficial. De particular preocupación eran los
problemas de las madres trabajadoras y los
beneficios tangibles que podrían derivar
ellas y sus pequeños hijos como resultado del
reglamento nacional de protección de su
salud.


Desde antes de la adopción nacional del
Código y, de una forma más sistemática,
desde que entró en vigor, las compañías pro-
ductoras de leche maternizada han estado
bajo la intensa presión ejercida por los pro-
motores de la Red Internacional de Grupos
pro Alimentación Infantil (IBFAN)7 para mo-
dificar las etiquetas de la leche maternizada
y detener sus prácticas de comercialización
poco éticas. El número de afiliados del capí-
tulo brasileño inicial de la IBFAN, que co-
menzó sus actividades en 1983, era pequeño
y tal vez por esa razón fue difícil para el
grupo realizar una extensa vigilancia de las
prácticas de comercialización. Por otra parte,
a la luz del boicot internacional de la IBFAN
a los productos de leche maternizada de
Nestlé y del monopolio casi total que mante-
nía esta compañía en las ventas de leche ma-
ternizada en el Brasil, el país recibió benefi-
cios indirectos, puesto que las etiquetas de la
leche maternizada de Nestlé y sus técnicas
de comercialización se modificaron allá tam-


126 Análisis de la lactancia materna en el Brasil


6Datos inéditos.


7Una red de ONG y de personas naturales fundada en
Ginebra, Suiza, en 1979 con el fin de defender la lactan-
cia materna de las prácticas abusivas de comercializa-
ción por los fabricantes de sucedáneos de la leche
materna.


07-Chap 7--115-142 4/17/06 1:50 PM Page 126




bién (44). En un principio, ese boicot se can-
celó después de una reunión celebrada en
México en 1984 una vez que Nestlé acordó
cumplir con los requisitos del Código y fue
vigilada estrictamente por un período de seis
meses por el Comité Internacional del Boicot
a Nestlé en ocho regiones diferentes alrede-
dor del mundo.


Entre 1982 y 1983 se lanzó en el Brasil una
segunda campaña de promoción de la lactan-
cia materna en los medios de comunicación
en masa. Ampliando las experiencias de la
campaña de 1981 y conscientes de los resul-
tados emanados de las encuestas cuantita-
tiva y cualitativa realizadas ese mismo año,
la campaña incluyó un componente de plani-
ficación estratégica.8 Puesto que la encuesta
cuantitativa había mostrado que de 85% a
90% de las madres habían iniciado la lactan-
cia materna (34), en la campaña se diseñaron
mensajes bien orientados que, en lugar de
instar a las madres solamente a amamantar a
sus recién nacidos (como hubiera sido el
caso, por ejemplo en los Estados Unidos,
donde menos de 60% de las madres iniciaron
la lactancia materna), animaban a las mujeres
a apoyar la práctica en general y, específica-
mente, a continuarla por medio de lemas
como “Lactancia materna: manténgala, ¡toda
mujer puede!”. Al mismo tiempo, al abordar
las causas del destete precoz, la campaña se
basó en información acopiada de la encuesta
cualitativa, que reveló que las mujeres que
creían que su leche era “débil” estaban pro-
pensas a ansiedad y, por tanto, a la introduc-
ción temprana de alimentación complemen-
taria con biberón; otras mujeres temían que
los senos se les cayeran como consecuencia
de la lactancia materna; otras creían que tra-
bajar fuera de casa les impediría continuar la
lactancia materna; y por último, algunas mu-
jeres creían que deberían seguir las instruc-


ciones de sus pediatras, cuya formación aca-
démica durante ese período los habían lle-
vado a concentrarse más en la forma de rece-
tar leche maternizada que en el manejo
clínico de la lactancia y la transmisión de co-
nocimientos a sus pacientes. Se incorporaron
mensajes especiales para responder a esas
preocupaciones en cinco anuncios de servi-
cio público por televisión y radio presenta-
dos por populares personalidades brasileñas
de la industria del espectáculo, quienes do-
naron su tiempo y sus honorarios a la cam-
paña.


Las tres redes principales de televisión del
país transmitieron anuncios de promoción
durante los recesos para avisos comerciales;
a menudo se presentaban de una forma des-
tacada junto con las novelas de mayor sinto-
nía de la televisión brasileña. Esta cobertura
llegó a un público televidente de unas
500.000 personas en São Paulo y 169 [sic] mi-
llones en Recife,9 así como a un público
igualmente numeroso en otras ciudades del
Brasil. Cabe señalar que durante este período
no se hizo ningún anuncio de la leche mater-
nizada; por otra parte, se transmitieron con
frecuencia anuncios de alimentos para bebé
fabricados por Nestlé, así como de varios bi-
berones y chupetes artificiales; también se
observaron en forma esporádica anuncios de
leche líquida de la marca Ninho de produc-
ción local, empleada para la preparación de
la leche maternizada en casa.


Las actividades de planificación de las
campañas también incluyeron la distribu-
ción de juegos de materiales de información
básica sobre la promoción de la lactancia ma-
terna a los corresponsales de la prensa es-
crita, cuyo interés en el tema dio como resul-
tado la publicación de 78 artículos en revistas
populares entre el 13 de febrero y el 27 de
marzo de 1983 en 25 ciudades del Brasil.10


Rea y Araújo 127


9Departamento de Medios de Comunicación de Cas-
telo Branco, documento sin fecha.


10Jelliffe EFP, Jelliffe DB. The Brazilian National Breast-
feeding Program. Informe sobre un viaje realizado en
1983.


8Erica Witte, miembro del equipo de relaciones públi-
cas encargado de la campaña, en un discurso grabado en
video titulado “Breast-feeding: Who Wins, Who Loses”
(IFBAN, Brasil, 1989, dirigido por S. Afran).


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En los meses siguientes a la segunda cam-
paña, se realizó una serie de actividades. En
diciembre de 1983, la débil coordinación
existente llevó al Ministerio de Salud a res-
cindir la designación de programa dada a las
intervenciones en promoción de la lactancia
materna y a incluirlas más bien como activi-
dades dentro de la estructura de las Acciones
Integradas de Salud. Por otra parte, entre
1984 y 1986, se siguieron organizando varias
actividades de promoción de la lactancia ma-
terna en determinados estados del Brasil.
Durante ese período, el UNICEF comenzó a
cambiar sus prioridades hacia las interven-
ciones en atención primaria de salud del
niño dentro del programa GOBI (vigilancia
del crecimiento, rehidratación oral, lactancia
materna e inmunización).


En 1985, el INAN y el Instituto Fernandes
Figueira de Rio de Janeiro trabajaron juntos
para fundar varios bancos de leche humana
que, antes de esa época, habían existido sola-
mente en un reducido número de hospitales
del país.


En el plano internacional, en 1986 ocurrió
un hecho trascendental en la historia de la
lactancia materna, cuando la 39ª Asamblea
Mundial de la Salud expidió una resolución
para aclarar el Artículo 6 del Código Interna-
cional de Comercialización de Sucedáneos
de la Leche Materna. Indicaba que, “Dado
que la gran mayoría de los niños nacidos en
las salas y los hospitales de maternidad
nacen a término, no necesitan más alimento
que el calostro durante las primeras 24–48
horas de vida. . .” y que “en esas institucio-
nes solo se necesitan por lo general pequeñas
cantidades de sucedáneos de la leche ma-
terna para atender las necesidades de una
minoría de lactantes, y esos productos deben
administrarse únicamente de manera que no
sea contradictoria con la protección y el fo-
mento de la lactancia natural para la mayo-
ría”. La resolución instó a los estados miem-
bros de la OMS “a que velen por que las
pequeñas cantidades de sucedáneos de la
leche materna destinados a la minoría de lac-
tantes que los necesiten . . . se obtengan por


los cauces normales de adquisición y no me-
diante suministros gratuitos o subvenciona-
dos”. Por último, en referencia a la leche ma-
ternizada de venta comercial para los niños
mayores de seis meses de edad, la resolución
señaló que “la práctica que se está implan-
tando en algunos países de administrar a los
lactantes leches especialmente elaboradas
(llamadas ‘leches de seguimiento’) no es
necesaria”.


Los últimos años del decenio de 1980 re-
presentaron un período de renovada coordi-
nación programática y las etapas finales de la
ejecución de actividades por varios comités
técnicos cuyo trabajo se había enfocado en
cuestiones específicas de la lactancia materna
desde la fundación del PNIAM. De confor-
midad con ello, en 1987, se asignó máxima
importancia al Comité del Código Interna-
cional de Comercialización de Sucedáneos
de la Leche Materna, al Comité del Banco de
Leche Materna, al Comité sobre las Mujeres
Trabajadoras, al Comité de Educación y al
Comité de la Comunidad. Los resultados
fueron decisivos y en 1988 se sentaron las
bases para por lo menos cuatro políticas de
promoción de la lactancia materna: en di-
ciembre, el Brasil aprobó su propia versión
del Código Internacional de Comercializa-
ción de Sucedáneos de la Leche Materna, co-
nocido como Norma Brasileña para la Co-
mercialización de Alimentos para Lactantes
(NBCAL) y expidió una amplia directriz pú-
blica estableciendo los requisitos operativos
para los bancos de leche materna del país.
Otro logro histórico para el movimiento de
promoción de la lactancia materna fue la in-
corporación en la nueva Constitución del
Brasil de dos nuevos beneficios en apoyo de
la lactancia materna, a saber, el derecho de
las trabajadoras a cuatro meses de licencia
de maternidad para facilitar la lactancia ma-
terna exclusiva y el derecho de los padres a
cinco días de licencia por paternidad con el
fin de dar apoyo durante el período crítico
posterior al egreso de la madre y del niño del
establecimiento de atención de salud y el re-
greso a casa.


128 Análisis de la lactancia materna en el Brasil


07-Chap 7--115-142 4/17/06 1:50 PM Page 128




En mayo de 1988, el Ministerio de Salud
expidió una serie de reglamentos sobre las
normas de salud de los bancos de leche ma-
terna y proporcionó el adiestramiento téc-
nico al personal de esos establecimientos.
Los reglamentos también transformaron el
primer banco de leche materna del país, esta-
blecido en Rio de Janeiro en 1943, en un cen-
tro nacional de referencia encargado de coor-
dinar el desarrollo y la vigilancia de los
bancos de leche materna. También vale la
pena señalar que el equipo de coordinación,
además de establecer los bancos de leche ma-
terna para la recolección, el tratamiento y al-
macenamiento de la leche materna en cada
lugar para distribución a los niños recién na-
cidos necesitados, utilizó también esos esta-
blecimientos como centros de actividades de
promoción de la lactancia materna. Con el
tiempo, muchos de los bancos de leche ma-
terna llegaron a conocerse como Centros de
Promoción de la Lactancia Materna y siguen
funcionando bajo ese nombre hasta hoy, uti-
lizando y reforzando la misma filosofía bajo
la cual se establecieron en un principio.


En 1989, la OMS y el UNICEF redactaron
un documento que hoy desempeña una fun-
ción decisiva en todas las actividades progra-
máticas para el trabajo de los campos de
atención prenatal y la iniciación y continua-
ción de la lactancia materna. La declaración
conjunta OMS/UNICEF sobre la protección,
promoción y apoyo de la lactancia natural: la
función especial de los servicios de materni-
dad (45), estableció una serie de recomenda-
ciones tituladas “Diez pasos hacia una feliz
lactancia natural” que juntos resumen las
medidas esenciales que deben tomar los esta-
blecimientos de atención de salud. Entre esas
medidas cabe citar las de disponer de una
política por escrito relativa a la lactancia na-
tural y capacitar a todo el personal de salud
para poner en práctica esa política. Después
de esa capacitación, los proveedores de aten-
ción de salud tendrían la responsabilidad de
informar a todas las mujeres embarazadas
sobre los beneficios y el manejo de la lactan-
cia natural; ayudar a las madres a iniciar la


lactancia durante la media hora siguiente al
parto; mostrarles cómo se debe dar de
mamar al niño y cómo mantener la lactancia
incluso si han de separarse de sus hijos; faci-
litar la cohabitación de las madres y los lac-
tantes durante las 24 horas del día; fomentar
la lactancia natural cada vez que se solicite;
desestimular el uso de biberones, chupetes y
pezoneras; fomentar el establecimiento de
grupos de apoyo a la lactancia natural y pro-
curar que las madres se pongan en contacto
con ellos a su salida del hospital o clínica.
Puesto que no había directrices internaciona-
les establecidas durante ese período para la
capacitación de personal sobre las prácticas
de la lactancia materna y las prácticas habi-
tuales de atención prenatal y obstétrica, la
iniciativa de la OMS/UNICEF llenó un vacío
muy importante en la comunidad de profe-
sionales de atención de salud pública y
privada.


EL DECENIO DE 1990:
LA POLÍTICA GENERAL ESTIMULA


LA ACCIÓN LOCAL


El metanálisis previamente citado, reali-
zado por Feachem y Koblinsky en 1984 (3), y
el estudio de Victora y colaboradores (4), que
demostraron a todas luces el importante estí-
mulo dado a la salud de los niños por las ma-
dres que practicaban la lactancia natural ex-
clusiva en los primeros meses de vida, se
habían divulgado extensamente en el Brasil a
comienzos del decenio de 1990. Para enton-
ces, el mensaje sobre los beneficios de la lac-
tancia materna estaba muy claro: la lactancia
materna exclusiva (es decir, la alimentación
con leche materna exclusivamente, sin nin-
gún otro líquido, ni siquiera agua ni té)
desde el nacimiento hasta los 4 a 6 meses de
edad protegía a los niños contra las enferme-
dades diarreicas, las infecciones respiratorias
y otras enfermedades infecciosas. Estos co-
nocimientos, que se reflejan en las publica-
ciones científicas de ese período, podrían
emplearse ahora como el punto de apoyo


Rea y Araújo 129


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para formular nuevos indicadores, recomen-
daciones a los médicos, mensajes a las ma-
dres y a sus familias y, en realidad, para
reestructurar el contenido orgánico de los
propios programas de promoción de la lac-
tancia materna.


Al terminar el decenio de 1980, dotadas de
estos nuevos conocimientos, las autoridades
de la OMS, el UNICEF y varias organizacio-
nes bilaterales y técnicas se unieron para for-
mular una estrategia que permitiera evaluar
los diversos factores determinantes que obs-
taculizaban la práctica de la lactancia ma-
terna exclusiva y reexaminar los programas
de particular eficacia para promoverla.
Como resultado de ese empeño, se creó el
Grupo Interinstitucional de Acción en Lac-
tancia Materna (IGAB), que promovió una
serie de reuniones técnicas específicas con el
objetivo de poder entender mejor la función
de esos factores determinantes. Se organiza-
ron reuniones para concentrarse en temas
como los servicios de atención de salud y los
hospitales, los grupos de madres y otros gru-
pos comunitarios, las actividades de adies-
tramiento, comunicación y educación, el Có-
digo Internacional de Comercialización de
Sucedáneos de la Leche Materna y la situa-
ción de la mujer trabajadora, la última de las
cuales se celebró en el Brasil en marzo de
1990. Este proceso culminó con la prepara-
ción y adopción de la Declaración de Inno-
centi sobre la protección, la promoción y el
apoyo de la lactancia natural por los partici-
pantes en la reunión de autoridades normati-
vas de la OMS/UNICEF sobre “La lactancia
materna en el decenio de 1990: una iniciativa
a nivel mundial”, celebrada en Florencia, Ita-
lia, del 30 de julio al 1 de agosto de 1990. El
Gobierno del Brasil y el presidente del INAN
estuvieron entre los invitados a compartir
sus experiencias en el desarrollo de progra-
mas de promoción de la lactancia materna.


¿Por qué es tan importante la Declaración
de Innocenti? Por contraste con documentos
internacionales anteriores preparados por las
autoridades sanitarias, la Declaración de In-
nocenti fue el fruto de un largo proceso de


análisis de carácter sumamente participa-
tivo, que llevó a establecer metas y objetivos
de operación claramente definidos que debe-
rían alcanzar los países en los cinco años si-
guientes. Esencialmente, la Declaración reco-
mienda que se apoye y promueva la decisión
de las mujeres de amamantar exclusiva-
mente a sus hijos durante los cuatro a seis
primeros meses de vida y se siga acompa-
ñando la lactancia materna de alimentos
complementarios apropiados y adecuados
hasta los 2 años de edad y después. Para lo-
grar esos fines, en la Declaración se recomen-
daron cuatro estrategias principales según
las cuales para el año 1995 todos los gobier-
nos deberían: (1) nombrar a un coordinador
nacional sobre lactancia natural que cuente
con la autoridad apropiada y establecer un
comité nacional multisectorial de lactancia
natural integrado por representantes de los
departamentos gubernamentales pertinen-
tes, de organizaciones no gubernamentales y
de asociaciones de profesionales de la salud;
(2) garantizar que todas las instituciones que
proporcionen servicios de maternidad prac-
tiquen plenamente la totalidad de los “Diez
pasos hacia una feliz lactancia natural” que
aparecen en la declaración conjunta OMS/
UNICEF sobre lactancia natural y servicios
de maternidad; (3) tomar medidas para
poner en práctica los principios y objetivos
del Código Internacional de Comercializa-
ción de Sucedáneos de la Leche Materna y
las subsiguientes resoluciones pertinentes de
la Asamblea Mundial de la Salud en su tota-
lidad; y (4) aprobar leyes innovadoras que
protejan los derechos de amamantamiento
de las trabajadoras y establezcan medios
para llevarlas a la práctica.


Es importante señalar que en el momento
de la Declaración se recomendó la lactancia
materna exclusiva durante los cuatro a seis
primeros meses de vida, ya que no se habían
realizado extensos estudios para documentar
los efectos de un régimen de alimentación
exclusivo con leche materna durante la tota-
lidad del período inicial de seis meses de
vida, en cuanto al crecimiento y la nutrición


130 Análisis de la lactancia materna en el Brasil


07-Chap 7--115-142 4/17/06 1:50 PM Page 130




adecuados del niño, ni se habían reconocido
los beneficios de esa práctica en cuanto a la
morbimortalidad del niño y la salud de la
madre. En otras palabras, la gran mayoría de
los revolucionarios resultados de la investi-
gación sobre los beneficios de la lactancia
materna para el niño (3–12) descritos en la
Introducción de este capítulo no surgieron
sino hasta época más avanzada de los años
noventa, y gran parte de la información
sobre el efecto favorable de la lactancia ma-
terna en la salud de la madre (13–26) es aún
más reciente. Por estas razones, la recomen-
dación de la lactancia materna exclusiva du-
rante los seis primeros meses de vida (en
lugar de cuatro meses) surgió solo después
de una reseña bibliográfica de más de 3.000
referencias publicadas en el período 2000–
2001 (2) y de una evaluación técnica de la
OMS sobre ese tema (1).


En septiembre de 1990, se celebró en la ciu-
dad de Nueva York la Cumbre Mundial en
Favor de la Infancia, a la cual asistieron Jefes
de Estado y de Gobierno, representantes de
varios organismos de las Naciones Unidas y
un extenso número de ONG internacionales.
En las metas establecidas para el decenio se
pidió a los gobiernos que, en materia de nutri-
ción, se esforzaran por “lograr que todas las
mujeres amamanten a sus hijos durante cua-
tro a seis meses y continúen la lactancia con la
adición de alimentos complementarios hasta
bien entrado el segundo año”. Se solicitó ade-
más que velaran por que en 1995 50% de los
hospitales que atendieran más de 1.000 partos
al año recibieran la certificación de “hospital
amigo del lactante” y pusieran fin a la práctica
de distribución de sucedáneos de la leche ma-
terna en los establecimientos de atención de
salud (46). Estas metas también tenían por fin
facilitar el trabajo de alcanzar los objetivos fi-
jados año tras año, proceso que, a su vez, pro-
porcionó la información necesaria sobre el
desempeño del PNIAM con respecto al logro
de todas sus metas e indicó los campos que
exigían actividades especiales.


En el Brasil, el decenio de 1990 fue una
época caracterizada por la ejecución y conso-


lidación continuas de medidas puestas en
marcha anteriormente y, lo que es más im-
portante, por el adiestramiento en gran es-
cala de los profesionales de salud y la inicia-
ción de otras actividades de apoyo y
sensibilización, como la iniciativa de los hos-
pitales amigos del lactante, la celebración de
la Semana Mundial de la Lactancia Materna,
el proyecto de carteros amigos de la lactancia
materna (descrito posteriormente en esta sec-
ción), el proyecto bomberos de la vida (des-
crito en la sección de este capítulo que trata
del siglo XXI) y varias encuestas sobre lac-
tancia materna.


En 1991, la OMS y el UNICEF lanzaron la
iniciativa del hospital amigo del lactante con
el fin de transformar las prácticas seguidas en
los hospitales de maternidad del mundo
entero y de facilitar la lactancia materna ase-
gurándose de que las mujeres que reciban
atención de maternidad tengan plena infor-
mación y sólido apoyo para amamantar a sus
hijos en un ambiente libre de influencias co-
merciales. A los establecimientos de salud as-
pirantes a la acreditación como hospitales
amigos del lactante se les exigía que siguieran
las pautas establecidas por las dos organiza-
ciones citadas en los “Diez pasos hacia una
feliz lactancia natural”, la más exigente de las
cuales era que en ningún caso se deberán
ofrecer suministros gratuitos ni de bajo costo
de sucedáneos de la leche materna. La inicia-
tiva creó el primer referente para evaluación
internacional solamente de los hospitales,
que contribuyó a la humanización de la aten-
ción de salud pública maternoinfantil (47).


En marzo de 1992, el Ministerio de Salud,
al trabajar por intermedio del PNIAM/
INAN y el Grupo de Defensa de la Salud del
Niño y con el apoyo técnico y financiero del
UNICEF y de la OPS, comenzó a dar los
pasos iniciales para poner en práctica la ini-
ciativa de los hospitales amigos del lactante
en el Brasil.


En junio de 1994, el Ministerio de Salud11


normalizó el proceso de acreditación de los


Rea y Araújo 131


11Decretos No. 1.113 y 155.


07-Chap 7--115-142 4/17/06 1:50 PM Page 131




hospitales públicos para efectos de la certifi-
cación como hospitales amigos del lactante.
En 1996, el PNIAM agregó cinco requisitos
para dicha certificación, que deberían em-
plearse como indicadores para medir la cali-
dad de la atención de salud maternoinfantil
en un establecimiento determinado. Hasta
donde llegan los conocimientos de las auto-
ras del presente capítulo, el Brasil es el único
país del mundo que exige una fase de pree-
valuación para determinar el cumplimiento
de las directrices establecidas en los “Diez
pasos hacia una feliz lactancia natural” y de
otros requisitos como parte de la certificación
como hospital amigo del lactante y, hasta
donde pueden determinar las autoras, que
ofrece incentivos financieros para esa certifi-
cación (48).


El proceso de certificación es relativa-
mente sencillo, pero minucioso. Un hospital
aspirante a la certificación debe llenar pri-
mero un cuestionario de autoevaluación, que
deben solicitar las autoridades sanitarias
pertinentes. Inmediatamente después, esas
autoridades envían un evaluador certificado
por el Ministerio de Salud en cada estado
para realizar una preevaluación del hospital
y luego presentar un análisis de los resulta-
dos. Cuando se estime que los resultados de
la preevaluación del hospital son aceptables,
el evaluador recomendará que el Ministerio
realice una evaluación general del hospital,
que estará a cargo de dos evaluadores certi-
ficados independientes, externos al lugar
donde se encuentra el hospital. Los resulta-
dos de la evaluación general se envían luego
a las autoridades de la unidad de coordina-
ción de la lactancia materna del Ministerio
de Salud para análisis final y divulgación de
los resultados. Como se señaló antes, los hos-
pitales que deseen recibir la certificación
deben cumplir primero con los “Diez pasos
hacia una feliz lactancia natural” observando
por lo menos 80% de los criterios generales
ampliados establecidos por la OMS y el
UNICEF para cada paso. Una vez que el hos-
pital haya terminado el proceso de certifica-
ción y cumplido a satisfacción con todos los


criterios exigidos, recibirá un cartel con una
reproducción de la pintura Maternidad de
Pablo Picasso (1963), que es el símbolo inter-
nacional y el logotipo de la iniciativa de los
hospitales amigos del lactante. En la mayoría
de los casos, se organiza una ceremonia con-
memorativa especial en la que las autorida-
des locales y federales pertinentes entregan
el cartel al hospital (48, 49).


En caso de que la institución solicitante no
satisfaga los criterios de una etapa dada (por
ejemplo, la preevaluación o la evaluación ge-
neral), se le ofrecen directrices para ayudarle
a cumplir con los requisitos pertinentes y se
procede a fijar un nuevo plazo para la pró-
xima evaluación.


En 1999, siete años después de la ejecución
de la iniciativa del hospital amigo del lac-
tante en el Brasil, surgieron preguntas sobre
la calidad, eficacia y sostenibilidad de esta
estrategia. En respuesta a esa situación, el
Ministerio de Salud reevaluó 137 hospitales
amigos del lactante, que representaron 90%
de las 152 instituciones certificadas que fun-
cionaban en el país en ese momento (50).
Dado que en esa época no existía un instru-
mento uniforme apropiado para reevalua-
ción de los hospitales amigos del lactante, se
empleó el instrumento de preevaluación de
cada hospital. En el estudio se descubrieron
algunas dificultades relacionadas con el
cumplimento de los “Diez pasos” estableci-
dos por la iniciativa, en particular el paso 5
(“Mostrar a las madres cómo se debe dar de
mamar al niño y cómo mantener la lactancia
incluso si han de separarse de sus hijos”), se-
guido del paso 10 (“Fomentar el estableci-
miento de grupos de apoyo a la lactancia na-
tural” y procurar que las madres se pongan
en contacto con ellos a su salida del hospital
o clínica”) y el paso 2 (“Capacitar a todo el
personal de salud de forma que esté en con-
diciones de poner en práctica esa política”).
La reevaluación de la iniciativa hecha por el
Ministerio de Salud reveló que 92% de los
137 hospitales seguían cumpliendo con los
“Diez pasos” con el grado deseado de cali-
dad, con lo que aseguraban el derecho de los


132 Análisis de la lactancia materna en el Brasil


07-Chap 7--115-142 4/17/06 1:50 PM Page 132




niños a tener acceso a la leche materna. El
proceso de reevaluación demostró ser indis-
pensable como medio de verificación de la
eficacia y continuidad de la iniciativa, con lo
que garantizó que las medidas tomadas ayu-
darían a lograr los resultados y objetivos pre-
vistos y señalarían campos en necesidad de
ajuste; a su vez, eso permitiría que los servi-
cios de salud fomentaran los objetivos gene-
rales del PNIAM.


En 1992, el Instituto de la Madre y del
Niño de Pernambuco, localizado en la ciu-
dad de Recife, fue el primer hospital en reci-
bir certificación como hospital amigo del
lactante. Ulteriormente, cuatro hospitales re-
cibieron la certificación en 1993, seguidos de
otros ocho en 1994 —es decir, el doble del nú-
mero certificado en el año anterior. En 1995,
el número de hospitales certificados se tri-
plicó a 26. En 1996 se certificó a un total de 39
hospitales y en 1997 solo a 16, debido a una
acusada baja del número de solicitudes para
evaluaciones generales de los hospitales. En
1998, otros 20 hospitales recibieron la certifi-
cación, seguidos de otros 26 en 1999 (48). En
ese mismo año, los resultados de una reeva-
luación de un hospital hicieron que un hospi-
tal amigo del lactante en el estado de Rio
Grande do Norte perdiera su acreditación.
Quizá la vasta extensión del Brasil y sus es-
trictos criterios de evaluación de la iniciativa
permiten explicar la desaceleración del pro-
ceso de certificación de hospitales amigos del
lactante, que se redujo en 1997 después de
agregar los cinco nuevos requisitos de certifi-
cación. Un estudio realizado en 1998 en 45
hospitales de maternidad no certificados de
São Paulo reveló que cerca de una cuarta
parte de los hospitales públicos y una tercera
parte de los privados dejaron de cumplir con
alguno de los “Diez pasos” de la iniciativa.
Solamente dos hospitales públicos habían
adoptado por lo menos siete de los “Diez
pasos”. En el estudio se llegó a la conclusión
de que en los hospitales de la zona de São
Paulo (51) seguían observándose con un alto
grado de frecuencia prácticas perjudiciales
para la iniciación y el establecimiento de la


lactancia materna, como la separación de la
madre y del niño después del nacimiento y el
uso generalizado de productos y suplemen-
tos prelácteos para el niño lactante.


Si los nuevos hospitales de maternidad
hubieran seguido recibiendo la certificación
al ritmo observado en 1995, el Brasil muy
probablemente habría tenido unos 400 hospi-
tales certificados como parte de la iniciativa
en el año 2000. En la Cumbre Mundial en
Favor de la Infancia celebrada en los años no-
venta, el país se había comprometido a cum-
plir con la meta de certificación de hasta 50%
de sus hospitales con camas obstétricas y
más de 1.000 nacimientos por año en 1995
(48). Con todo, dado el enorme número de
hospitales de maternidad en el Brasil, los
promotores de la salud maternoinfantil sa-
bían aun entonces, en el momento de cele-
brarse la Cumbre Mundial en Favor de la
Infancia, que el país, en realidad, muy proba-
blemente llegaría apenas a una meta de certi-
ficación de 15% y no de 50% de los hospita-
les. Como consecuencia, hubo que reajustar
la planificación en ese sentido, como se dis-
cutirá en la próxima sección del presente
capítulo.


Preocupados por la imposibilidad de eje-
cutar las políticas acordadas a comienzos de
los años noventa y las metas de importancia
crítica relacionadas con ellas, no solamente
en el Brasil sino en los demás países del
mundo, el UNICEF, varias ONG (IBFAN, la
Liga de la Leche, la Asociación Internacional
de Consultores en Lactancia y Wellstart In-
ternational, entre otras) y destacados espe-
cialistas en lactancia materna y promotores
de la salud maternoinfantil se unieron para
crear la Alianza Mundial pro Lactancia Ma-
terna (WABA) en febrero de 1992. Esta coali-
ción demostró ser decisiva para movilizar la
participación de grupos y personas clave du-
rante la Semana Mundial de la Lactancia Ma-
terna, celebrada cada año durante la primera
semana de agosto, ocasión que, a la vez, sir-
vió para destacar y reforzar varios mensajes
sobre asuntos como la iniciativa de los hospi-
tales amigos del lactante, la situación de las


Rea y Araújo 133


07-Chap 7--115-142 4/17/06 1:50 PM Page 133




trabajadoras, la educación sobre la importan-
cia de la lactancia materna y el Código Inter-
nacional de Comercialización de Sucedáneos
de la Leche Materna. Hoy en día, en el Brasil,
la Semana Mundial de la Lactancia Materna
se celebra en comunidades grandes y peque-
ñas de todo el país, con lo que se realiza en
letra y espíritu la función de movilización so-
cial para la cual se estableció la conmemora-
ción en un principio (52).


Antes de 1995, la Alianza Mundial pro
Lactancia Materna sirvió de coordinadora de
las actividades de conmemoración de la Se-
mana Mundial de la Lactancia Materna, des-
pués de lo cual el Ministerio de Salud se
encargó de la producción de todos los mate-
riales de la campaña, orientándolos para que
observen el tema internacional específico de
la Alianza Mundial para la celebración de
cada año. Como parte de las actividades de
la Semana Mundial de la Lactancia Materna
de 1996, en un principio se estableció en el
estado de Ceará una asociación con el servi-
cio postal conocida como el proyecto de car-
teros amigos de la lactancia materna. En
1999, el Ministerio había ejecutado ese pro-
yecto en nueve estados del nordeste del país.
Como parte de la iniciativa, los carteros reci-
ben adiestramiento en las unidades de salud
para poder responder preguntas básicas
sobre la lactancia natural. Al comienzo de la
Semana Mundial de la Lactancia Materna y
durante todo el mes usan chalecos amarillos
especialmente diseñados y estampados con
mensajes de promoción y distribuyen un fo-
lleto informativo a las casas de las madres
embarazadas y de los niños pequeños en sus
rutas de entrega postal (53).


A mediados del decenio de 1990, la OMS y
el UNICEF lanzaron un conjunto de cuatro
cursos de capacitación sobre la lactancia ma-
terna dirigidos a diferentes poblaciones: un
curso de 18 horas sobre la certificación como
“amigos del lactante” para los equipos de los
hospitales; un curso de capacitación de 80
horas para los facilitadores de cursos de lac-
tancia materna; un curso de orientación de 40
horas para las personas en interacción di-


recta con las madres y los lactantes; y un
curso de sensibilización de 12 horas para los
administradores y supervisores de los servi-
cios de atención de salud. Todos estos mate-
riales se tradujeron al portugués por inicia-
tiva de la IBFAN del Brasil para empleo
posterior por el Ministerio de Salud.


Hacia finales del decenio de 1990, la capa-
citación de los recursos humanos se había
convertido en una de las actividades más im-
portantes del PNIAM. Emanada de las acti-
vidades de administración iniciadas en 1998,
la planificación se basó en metas y recursos
bien definidos, que incluyeron la reevalua-
ción de la eficacia de los diversos componen-
tes que servían de apoyo al PNIAM, entre
ellos, la capacitación relacionada con la Se-
mana Mundial de la Lactancia Materna, la
iniciativa de los hospitales amigos del lac-
tante, y la observancia del Código Interna-
cional de Comercialización de Sucedáneos
de la Leche Materna. Entre las actividades
emanadas de éstas se destacan un curso de
capacitación para el personal de los bancos
de sangre humana y otro sobre la Norma
Brasileña para la Comercialización de Ali-
mentos para Lactantes (NBCAL), la versión
brasileña del Código Internacional de Co-
mercialización de Sucedáneos de la Leche
Materna, ofrecido por los miembros de la
IBFAN. Este intenso grado de actividad dio
como resultado la capacitación de un mayor
número de profesionales entre 1998 y 2002
que en cualquier otro período de la trayecto-
ria del PNIAM.


Se invitó a las autoridades de salud pú-
blica encargadas de la vigilancia de la debida
rotulación y propaganda de los productos
alimentarios, al personal del campo de pro-
tección a los consumidores y a los funciona-
rios de las Procuradurías Generales de los
Estados a recibir adiestramiento sobre la
NBCAL. Estos cursos de capacitación se cele-
braron entre 1999 y 2000 e incluyeron un
componente práctico de vigilancia del cum-
plimiento que, por primera vez, proporcionó
al Ministerio de Salud datos que le permitie-
ran determinar el grado de cumplimiento de


134 Análisis de la lactancia materna en el Brasil


07-Chap 7--115-142 4/17/06 1:50 PM Page 134




la NBCAL por parte de la industria en la pro-
paganda y comercialización de alimentos
para bebé, chupetes, pezoneras y biberones.


En la Encuesta Nacional de Prevalencia de
la Lactancia Materna, realizada por el Minis-
terio de Salud en todas las capitales de los es-
tados brasileños y en el Distrito Federal, se
analizó una muestra de 48.845 niños meno-
res de 1 año. Los resultados de este estudio
mostraron que durante el primer mes de
vida, 53,1% de los niños de las zonas estudia-
das recibieron lactancia materna exclusiva,
en tanto que las tasas de prevalencia de la
lactancia materna exclusiva se redujeron en
forma acusada de ahí en adelante, hasta lle-
gar a 9,7% en un intervalo de 151 a 180 días.
Con respecto a la introducción oportuna de
alimentación complementaria (leche ma-
terna, junto con alimentos complementarios,
entre los 6 y los 9 meses de edad), 48,9% de
los niños estudiados recibieron alimentación
complementaria oportunamente. En el grupo
de 9 a 12 meses de edad, solo 44,2% de los
niños siguieron recibiendo leche materna.12


EL SIGLO XXI: RESPUESTA A LAS
DEFICIENCIAS EXISTENTES


Desde 1999, con apoyo de un asesor jurí-
dico de la Procuraduría General del Distrito
Federal, el Ministerio de Salud ha mantenido
un diálogo continuo con la industria de ali-
mentos y otros productos para bebé e im-
puesto multas y otras medidas punitivas que
deben aplicarse a las empresas que cometan
infracciones contra cualquiera de los artícu-
los de la NBCAL, considerada como ley. Esta
coordinación entre las entidades guberna-
mentales constituyó una coyuntura crítica en
sí en el sentido de que señaló la necesidad de
enmendar la NCBAL por segunda vez (su
primera enmienda se había realizado en
1992). El Código se reformó entre 2000 y 2001
y dio como resultado la publicación de nue-
vos decretos más amplios y detallados. Des-


pués de la publicación de la segunda en-
mienda de la NBCAL, en 2002, el Ministerio
de Salud, junto con la IBFAN, organizó un
curso actualizado para formar nuevos capa-
citadores y dictar un curso de actualización
para los inspectores de inocuidad de los ali-
mentos y los profesionales de salud pública.


La acreditación de los hospitales amigos
del lactante, que se había reducido al mínimo
punto de su historia en 1997, quizá por ha-
berse agregado cinco requisitos más, experi-
mentó luego una recuperación y mostró una
tendencia ascendente. En 2001, el Ministerio
de Salud decidió poner en práctica un pro-
grama de reevaluaciones sistemáticas de los
hospitales amigos del lactante13 cada tres
años, que estaría a cargo de evaluadores ex-
ternos certificados por el Ministerio, con el
empleo de un instrumento de reevaluación
creado por el UNICEF para ese fin.


Las actividades de planificación destina-
das a acelerar la acreditación de los hospita-
les amigos del lactante en el Brasil incluyeron
la creación de un programa de capacitación
intensiva con 42 cursos sobre esa iniciativa,
en que participaron 1.819 administradores
sanitarios y gerentes de unidad de 859 hospi-
tales y pabellones de maternidad en 24 esta-
dos, entre 2000 y 2002 (50). La serie de capa-
citación culminó con la redacción, a cargo de
los pasantes, de un plan de acción específico
para la ejecución de la iniciativa de los hospi-
tales amigos del lactante en los estableci-
mientos bajo su responsabilidad. Aproxima-
damente un año después de la capacitación,
los participantes se reunirían con el personal
del Ministerio de Salud local y especialistas
técnicos para discutir y llenar un formulario
especial sobre los “Diez pasos hacia una feliz
lactancia natural” y los cinco requisitos adi-
cionales con los que deben cumplir los hos-
pitales amigos del lactante en el país. Al
determinar si se había cumplido total o par-
cialmente, o se había dejado de cumplir, cada


Rea y Araújo 135


13Ministerio de Salud, Decreto No. 29 del 22 de junio
de 2001.12Ministerio de Salud, datos inéditos, 1999.


07-Chap 7--115-142 4/17/06 1:50 PM Page 135




uno de los pasos y requisitos, los participan-
tes pudieron concentrarse mejor en las difi-
cultades particulares relacionadas con el
cumplimiento, lo que, a la vez, facilitó un
proceso de mutuo apoyo y de resolución
conjunta de problemas (50).


En 2002, otros 57 establecimientos recibie-
ron la certificación de hospitales amigos del
lactante, con lo cual en diciembre de ese año
el total ascendió a 258 hospitales distribuidos
en los 24 estados del Brasil. Ese año también
marcó el mayor número de certificaciones de
hospitales amigos del lactante alcanzado
hasta la fecha, logro debido muy probable-
mente, por lo menos en parte, a la función fa-
vorable desempeñada por la capacitación y
las reuniones de seguimiento entre los admi-
nistradores de hospitales y los gerentes de
unidades con los equipos de revisión de la
iniciativa de los hospitales amigos del lac-
tante. Se celebraron reuniones de esa clase en
18 estados diferentes y se demostró que per-
miten ayudar a acelerar el proceso de certifi-
cación citado al proporcionar valiosos co-
mentarios y apoyo a los administradores de
los hospitales y los gerentes de unidad para
superar los obstáculos restantes en su ca-
mino hacia la certificación oficial (50).


No hay una distribución geográfica uni-
forme de los hospitales amigos del lactante
en el Brasil, quizá por los diversos grados de
motivación y de capacidad de organización
de los equipos regionales. Sin embargo,
según un estudio publicado en 2003, la má-
xima concentración de hospitales amigos del
lactante se encuentra en el nordeste del país,
donde 48% de los hospitales han recibido
certificación, seguidos por el sudeste (17%),
el sur (17%), el centro oeste (13%) y el norte
(5%). De esos hospitales, 47% son públicos,
34% filantrópicos, 9% privados, 8% hospita-
les universitarios y 2% militares (50).


El mismo estudio reveló que solamente
163 de 630 establecimientos con más de 1.000
partos por año tenían la certificación de hos-
pitales amigos del lactante, equivalente a
26% de la meta fijada para 1995. De los 27 es-
tados del Brasil, solamente siete pudieron


cumplir esa meta. Los demás estados no lo-
graron la certificación de 50% de sus hospita-
les con más de 1.000 partos atendidos al año
sino hasta diciembre de 2002. Este estudio
subrayó la necesidad de reconsiderar las es-
trategias y planear nuevos tipos de interven-
ciones. Sin embargo, por varias razones que
todavía no se han analizado lo suficiente, la
certificación se redujo en 2003 y 2004: sola-
mente 290 hospitales habían recibido la certi-
ficación de hospitales amigos del lactante a
finales de 2003, y 300, en junio de 2004. En
otras palabras, teniendo en cuenta que en
2004 había más de 3.000 hospitales con
camas de maternidad en el país, menos de
10% de ellos habían recibido certificación
como hospitales amigos del lactante.


El crecimiento de la red de bancos de leche
materna, cuyo número actual es de 160, ha
sido notable en los últimos años, sobre todo
por causa de vigilancia y adiestramiento de
equipos en todas partes del país. Cada año,
nacen en el Brasil unos 44.500 niños prema-
turos y 187.000 con bajo peso (es decir, más
de 230.000 niños), además de los nacidos con
varias otras clases de afecciones, incluso
niños de madres VIH-positivas (este último
grupo representa actualmente menos de 1%
en el Brasil). Solo en 1999, los bancos de leche
materna beneficiaron a unos 100.000 niños,
en tanto que en 2000, unas 60.000 donantes
inscritas aportaron 79.000 litros de leche ma-
terna. A pesar de esas cifras, esta red tiene to-
davía mucho trabajo pendiente para atender
la demanda constante, a pesar de que la reco-
lección domiciliaria de donaciones de exceso
de leche ha aumentado mucho en los estados
donde se ha realizado el proyecto de los
bomberos de la vida. En ese proyecto, los
bomberos reciben formación para instar a las
madres a donar el excedente de leche ma-
terna, responder preguntas básicas y ofrecer
consejos a las madres donantes sobre los pro-
blemas relacionados con la lactancia natural,
como la higiene apropiada para la extracción
y el almacenamiento de las donaciones he-
chas a los bancos de leche humana. En 1997,
8.242 de los 12.203 litros de leche materna re-


136 Análisis de la lactancia materna en el Brasil


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colectados en un estado brasileño correspon-
dieron a las estaciones locales de bomberos
(50). En 2002, el Ministerio de Salud organizó
el primer seminario nacional jamás realizado
dentro del proyecto de bomberos de la vida,
que incluyó la participación de administra-
dores de las estaciones de bomberos de todos
los rincones del país. Un objetivo de la reu-
nión fue sensibilizar a los bomberos y animar
a las estaciones de cada estado y comunidad
a adoptar el proyecto y participar en el
mismo. Con el aumento de la popularidad
de estas asociaciones comunitarias, crecerá la
necesidad de evaluar su impacto en los ám-
bitos local, estatal y nacional.


Los niños prematuros o con bajo peso al
nacer cuya madre es VIH-positiva pueden
recibir leche pasteurizada de los bancos de
leche materna; sin embargo, por causa de las
actuales limitaciones de la oferta, no se pro-
porciona leche materna pasteurizada a esos
niños cuando nacen a término o con peso
normal. Como consecuencia, la política del
programa de VIH/SIDA sobre la alimenta-
ción de esos recién nacidos recomienda que
no se amamante al niño y que se emplee
leche maternizada distribuida gratuitamente
por el Estado durante los seis primeros
meses de vida y, de ahí en adelante, leche en-
tera distribuida.


Desde 2001 se han intensificado los es-
fuerzos para fomentar la participación de las
sucursales locales del servicio postal de todo
el país en actividades realizadas junto con la
Semana Mundial de la Lactancia Materna.
En 2002, casi 23.400 carteros recibieron capa-
citación sobre la forma de transmitir eficaz-
mente mensajes básicos referentes a la im-
portancia y las ventajas de la lactancia
materna a los hogares de sus rutas ordinarias
de entrega de correo. Como en el caso de las
iniciativas en las cuales se emplea la colabo-
ración de los bomberos nacionales, hasta la
fecha no se ha evaluado el efecto ni el alcance
de las iniciativas en las que participa el servi-
cio postal (53), aunque esas actividades han
mostrado resultados iniciales prometedores.
En 2002 se estimó que se beneficiaron de


ellas cerca de 3.400.000 madres embarazadas
y niños menores de 1 año.


Entre 2001 y 2002, el Ministerio de Salud
lanzó un nuevo proyecto de promoción de la
lactancia materna llamado Iniciativa Unidad
Básica Amiga de la Lactancia Materna
(IUBAAM), como forma de promover, prote-
ger y apoyar la lactancia materna por medio
de las unidades básicas de salud del país, con
el objetivo final de adoptar en cada una los
preceptos de los “Diez pasos hacia una feliz
lactancia natural” promulgados por la inicia-
tiva de hospitales amigos del lactante. Esta
iniciativa es otra actividad que pueden em-
prender las unidades básicas de salud, junto
con los hospitales, para consolidar la lactan-
cia materna como práctica universal y, al
mismo tiempo, les permite hacer su propio
aporte de importancia a la salud y al bienes-
tar de las madres y los niños a quienes dis-
pensan cuidado. Los “Diez pasos hacia una
feliz lactancia natural” de la IUBAAM se for-
mularon a partir de un examen sistemático
(54) que incluyó intervenciones experimenta-
les y semiexperimentales realizadas como
parte de la atención prenatal y durante la vi-
gilancia de la madre y del lactante y demos-
traron ser un instrumento eficaz para prolon-
gar la duración de la lactancia materna. Si
bien se basa en los “Diez pasos” de la inicia-
tiva de hospitales amigos del lactante, en la
versión de la IUBAAM se sustituye el texto
del paso 4 de aquella (Ayudar a las madres a
iniciar la lactancia durante la media hora si-
guiente al parto) por “Escuchar las preocu-
paciones, experiencias y dudas de las muje-
res embarazadas y de las madres sobre la
práctica de la lactancia materna y cimentar
su confianza en sí mismas”, y el texto del
paso 7 (Facilitar la cohabitación de las ma-
dres y los lactantes durante las 24 horas del
día) por “Instruir a las madres lactantes
sobre el método de control de la natalidad
basado en la amenorrea de la lactancia y
otros métodos anticonceptivos compatibles
con la lactancia natural”.


La ejecución de la IUBAAM, además de
proporcionar beneficios para las madres y los


Rea y Araújo 137


07-Chap 7--115-142 4/17/06 1:50 PM Page 137




niños que acceden a la atención de la red bá-
sica de atención de salud, fortalecerá también
a los hospitales certificados como amigos de
los niños en el Brasil, puesto que las unidades
básicas de salud con certificación de “amigos
de la lactancia materna” pueden convertirse
en referencia para los hospitales, en lo que
respecta al cumplimiento de los pasos 3 (“In-
formar a todas las embarazadas de los bene-
ficios que ofrece la lactancia natural y la
forma de ponerla en práctica”) y 10 (“Fomen-
tar el establecimiento de grupos de apoyo a la
lactancia natural y procurar que las madres se
pongan en contacto con ellos a su salida del
hospital o clínica”) de la iniciativa de hospita-
les amigos del lactante. Como se indicó antes
en este capítulo, la reevaluación de los hospi-
tales amigos del lactante hecha en 1999 dejó
en claro varias dificultades en materia de
cumplimiento de los hospitales con algunos
de los pasos. En opinión del Ministerio de
Salud y de los consultores en lactancia ma-
terna, si la IUBAAM (que funciona solo en un
estado brasileño hasta el momento de redac-
tar el presente capítulo) y el proceso continuo
de certificación como hospitales amigos del
lactante llegan a realizarse debidamente con
carácter de programa público oficial, pueden
ser agentes fortalecedores de mutuo beneficio
en la consolidación de los logros del PNIAM
del Brasil hasta la fecha.


EL FUTURO DE LA
LACTANCIA MATERNA


Al acercarse el mundo al nuevo milenio y
la Declaración de Innocenti a su décimo ani-
versario, la comunidad de organizaciones in-
ternacionales reconoció la necesidad de rea-
nalizar las metas de la Declaración y, en 2002,
reconsiderar lo que llegó a conocerse como la
Estrategia Mundial para la Alimentación del
Lactante y del Niño Pequeño.14 El funda-
mento de esta estrategia es la reafirmación de


los principios básicos de la Declaración, es
decir, la necesidad de promover, proteger y
apoyar la lactancia materna exclusiva por
seis meses como recomendación general de
salud pública y buscar formas óptimas para
introducir alimentos complementarios ino-
cuos y apropiados, sin interrupción de la lac-
tancia materna, por lo menos hasta el se-
gundo año de vida y más allá. La estrategia
también abarca la gran dificultad de los pri-
meros años del presente siglo que es cómo
poner en práctica esas dos recomendaciones
en grupos con necesidades especiales, in-
cluso los de las madres infectadas por el VIH,
las familias que viven en situaciones de
emergencia, como desastres naturales, episo-
dios de hambruna y disturbios sociales; las
familias residentes en campamentos de refu-
giados; y las madres y los niños que enfren-
tan otra clase de circunstancias excepcional-
mente difíciles.


Algunas organizaciones ya han comen-
zado a intensificar sus esfuerzos para enfren-
tar este desafío: la OMS y el UNICEF han or-
ganizado un curso de orientación sobre
alimentación del lactante para las madres
infectadas por el VIH; en tanto que el
ONUSIDA, la OMS y el UNICEF han prepa-
rado materiales sobre el VIH y la alimenta-
ción del lactante, la forma de abordar la lac-
tancia materna y el uso de sucedáneos de la
leche materna en situaciones de emergencia
y consejos prácticos y advertencias sobre la
alimentación complementaria.


En el Brasil, los mensajes y políticas de
promoción de la lactancia materna exclusiva
durante los seis primeros meses de vida han
estado disponibles y vigentes por más de 10
años. Por consiguiente, el Gobierno del Bra-
sil pudo tomar medidas decisivas para ayu-
dar a asegurar la adopción de una resolución
de la OMS en la que se instaba encarecida-
mente a los países a proteger, promover y
apoyar la lactancia materna exclusiva du-
rante seis meses como recomendación gene-
ral de salud pública en la 54a Asamblea Mun-
dial de la Salud celebrada en 2001, siempre y
cuando el país hubiera comprobado de ma-


138 Análisis de la lactancia materna en el Brasil


14Aprobada como Resolución 25 en la 55a Asamblea
Mundial de la Salud de la OMS, mayo de 2002.


07-Chap 7--115-142 4/17/06 1:50 PM Page 138




nera concluyente que es posible aumentar la
prevalencia de la lactancia materna exclu-
siva. Las encuestas nacionales confirmaron
un aumento de casi 10 veces en la prevalen-
cia de la lactancia materna exclusiva de los 0
a los 4 meses de edad, que era aproximada-
mente de 3,8% en 1986 y había aumentado
casi 10 veces para 1996 (55), con tasas que lle-
garon a 35,6% en las capitales de los estados
del país en 1999.15


Habida cuenta de los éxitos y las deficien-
cias del programa nacional de lactancia ma-
terna en los últimos años y de la necesidad
de seguir mejorando las tasas de prevalencia
de lactancia materna, las actividades centra-
les del PNIAM en el futuro inmediato y a
mediano plazo incluirán las siguientes: se-
guir apoyando y fortaleciendo las numerosas
iniciativas de promoción de la lactancia ma-
terna en marcha en los ámbitos comunitario,
estatal y nacional; transformar el enfoque de
la capacitación en salud y la práctica de los
profesionales hacia la atención amiga de los
recién nacidos y animar a los hospitales aún
no certificados a esforzarse por lograr la cer-
tificación de hospitales amigos del lactante lo
más pronto posible; prestar apoyo para ase-
gurarse de que todos los hospitales amigos
del lactante en la actualidad mantengan su
certificación en el futuro e intensificar el
apoyo a los programas de lactancia materna
en el nivel de atención primaria por medio
de actividades orientadas hacia la ejecución
universal por las unidades básicas de salud
de la IUBAAM. Como equipos de atención
de la familia y promotores de salud comuni-
taria, nuestro desafío será también evaluar la
función desempeñada por las numerosas in-
tervenciones discutidas en este capítulo en el
logro de la espectacular mejora que llevó a
decuplicar las tasas de prevalencia de la lac-
tancia materna exclusiva en los dos últimos
decenios, así como cuantificar el impacto re-
lativo de cada una en las tasas nacionales de
morbimortalidad y de desarrollo físico y
mental de la población infantil. Las autoras


de este capítulo creen que una evaluación de
este tipo se ha necesitado por mucho tiempo
y ofrecería un plan maestro claro para acción
futura al validar las extensas actividades rea-
lizadas por diferentes personas e institucio-
nes sobre este asunto hasta la fecha y dar res-
puestas claras a quienes todavía cuestionan
la importancia crucial de la lactancia ma-
terna para proteger y mejorar la salud mater-
noinfantil integral.


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07-Chap 7--115-142 4/17/06 1:50 PM Page 142




RESUMEN


Con el fin de resolver la inseguridad ali-
mentaria y nutricional de la población de
bajos ingresos residente en las zonas periur-
banas de Lima, Perú, se diseñó, desarrolló y
ejecutó un proyecto entre 1991 y 1993. En esa
época, las personas pertenecientes a ese seg-
mento de la población enfrentaban los de-
vastadores efectos de la hiperinflación en su
economía familiar, con reducción progresiva
del poder adquisitivo que, a la vez, afectaba
su accesibilidad a fuentes de alimentos
básicos.


El Instituto de Investigación Nutricional
(IIN) ejecutó el proyecto valiéndose de una
asociación de larga data entre las organizacio-
nes de base conocidas como comedores popu-
lares, los medios de comunicación en masa, el
sector privado y varios organismos de coope-
ración internacional. El proyecto consistió en
la identificación de los alimentos que propor-
cionaban las unidades de energía y proteína
de mayor costo-eficacia a partir de los precios
vigentes en los mercados locales, por medio
de un sistema de vigilancia periódica de los
precios. Esos productos pasaron a conocerse
como “la mejor compra” de alimentos y se em-
plearon para diseñar y redactar recetas que
proporcionaran una nutrición apropiada por


medio de un proceso plenamente participativo
realizado con miembros de los comedores po-
pulares. También se prepararon mensajes de
nutrición para promover las recetas que incor-
poraran la “mejor compra de alimentos”. Las
recetas y los mensajes se divulgaron a través
de los medios de comunicación en masa y en
actividades de educación presencial. Al cabo
de cinco meses de ejecución, se evaluó el pro-
yecto y se mostraron importantes tasas de ex-
posición a las actividades de divulgación y
educación, recordación de recetas y mensajes
y uso de las recetas objeto de la promoción.


Este proyecto demostró que es posible
mejorar la accesibilidad a los alimentos y el
uso apropiado de los mismos por grupos de
bajos ingresos residentes en las zonas periur-
banas por medio de una estrategia innova-
dora que capta el valor asignado a los ali-
mentos por la población. La Organización
Panamericana de la Salud (OPS) ha em-
pleado el método conceptual básico del pro-
yecto también en otras clases de iniciativas
para combatir la epidemia de exceso de peso
y de obesidad en la Región de las Américas.


PROYECTO “LA MEJOR COMPRA” EN
EL PERÚ: RECOMENDACIONES SOBRE
NUTRICIÓN EN EL CONTEXTO REAL


DEL MERCADO URBANO LOCAL


Bruno M. Benavides1


143


1Oficial de Programas, Región de América Latina y el
Caribe, Partners in Population and Development,
Dhaka, Bangladesh.


08-Chap 8--143-154 4/17/06 1:51 PM Page 143




ANTECEDENTES


El espectacular crecimiento de las ciuda-
des del mundo en desarrollo en los últimos
decenios ha traído aparejado el desafío de
una pobreza urbana generalizada. Según lo
previsto, la tasa promedio general de urbani-
zación sobrepasará a la observada en las
zonas rurales en 2005 (1). Se proyecta que las
tasas urbanas por región alcanzarán 83% en
América Latina y el Caribe, 53% en Asia y el
Pacífico y 55% en África en el año 2030.


La tasa de crecimiento de la pobreza en las
zonas urbanas ha superado con rapidez los
esfuerzos desplegados para abordar los sin-
gulares problemas existentes por esa causa.
Estos últimos son cada vez más apremiantes,
y abarcan la disponibilidad de medios de
subsistencia adecuados para ese segmento
de la población y los efectos del nivel de in-
greso familiar en los indicadores clave del
bienestar humano, como la seguridad ali-
mentaria y la nutrición. La seguridad ali-
mentaria es el derecho básico de todas las
personas de acceder a los alimentos que ne-
cesitan. Existe seguridad alimentaria cuando
todos los grupos de la población, en todo
momento, tienen acceso físico y económico a
alimentos suficientes, inocuos y nutritivos
que permitan atender sus preferencias y ne-
cesidades alimentarias para tener una vida
activa y sana. La garantía de la seguridad ali-
mentaria y la nutrición apropiada de la po-
blación urbana —y en particular de los hoga-
res más pobres— se ha convertido en un
grave desafío en todo el mundo.


Después de la emigración a las zonas ur-
banas cambian los hábitos tradicionales de
alimentación hacia modelos urbanos en los
que se emplean diferentes alimentos, listos
para el consumo, a un precio económico. La
inseguridad alimentaria y las prácticas de
alimentación inadecuadas, junto con las con-
diciones de vida malsanas, conducen a una
alta tasa de prevalencia de malnutrición,
donde coexisten con frecuencia cada vez
mayor la desnutrición y la nutrición exce-
siva, a menudo acompañadas de deficiencias


de micronutrientes. Esto, a su vez, tiene un
efecto desfavorable en el desarrollo urbano
al disminuir la capacidad de las personas
para trabajar y desviar recursos hacia la aten-
ción de salud (2). Sin embargo, la atención
prestada por las instancias decisorias y nor-
mativas a las cuestiones de seguridad ali-
mentaria y nutrición relacionadas con la po-
breza urbana ha sido poca o solamente
engañosa (3).


La seguridad alimentaria y nutricional en
las zonas urbanas es una función de la dispo-
nibilidad, la accesibilidad y el uso apropiado
de los alimentos. Facilitar alimentos a los mi-
llones de habitantes de las ciudades, cuyo
número crece cada vez más, es un enorme
desafío logístico. Alimentar a una ciudad de
varios millones de habitantes o aun de varios
centenares de miles, que requieren muchas
toneladas de alimentos a diario, es una tarea
de grandes proporciones. Esto requiere
mucha coordinación entre los productores,
transportadores, administradores de merca-
dos y minoristas que trabajan en almacenes,
en la calle y en mercados al aire libre. Sin em-
bargo, los especialistas en nutrición infor-
man que, en promedio, la disponibilidad de
alimentos es adecuada en los países de Amé-
rica Latina (4).


Las personas que viven en las zonas urba-
nas dependen mucho de la compra de ali-
mentos en los mercados locales. Los residen-
tes de bajos recursos de las zonas urbanas
suelen tener dificultades para comprar sufi-
cientes cantidades de alimentos para atender
sus necesidades y preferencias. En su mayo-
ría, si no en su totalidad, los alimentos con-
sumidos en las ciudades deben comprarse y
las familias pobres suelen gastar de 60% a
80% de sus ingresos en alimentos. Sin em-
bargo, debido al bajo ingreso familiar y a los
altos precios del mercado, muchos hogares
de las zonas urbanas no pueden atender sus
propias necesidades; una importante brecha
de nutrición entre los grupos socioeconómi-
cos se expresa por el mayor número de niños
malnutridos y el mayor consumo de alimen-
tos de menor calidad en los segmentos de


144 Proyecto “la mejor compra” en el Perú


08-Chap 8--143-154 4/17/06 1:51 PM Page 144




menores ingresos de los hogares de las zonas
urbanas de América Latina (4).


No solamente es la nutrición adecuada
muy difícil de lograr cuando hay poco dinero
disponible para alimentos, sino que este pro-
blema se agrava cuando es limitada la capa-
cidad de usar eficazmente los recursos dispo-
nibles. Se han hecho varios esfuerzos por
entender la forma en que se ve afectada la se-
guridad alimentaria dentro del marco de la
pobreza urbana, cómo se comportan las fa-
milias pobres en las economías de mercado y
qué efecto tiene ese patrón de comporta-
miento en su salud y nutrición. En un estu-
dio longitudinal realizado en los distritos
periurbanos pobres de Lima (5) entre 1972–
1973 y 1979–1980 se observó que las condi-
ciones de la evolución económica en el
Perú —un aumento de los precios de los ali-
mentos entre esos períodos por un factor
promedio de 12,66 y una reducción del in-
greso familiar— afectaron la composición del
régimen de alimentación diario de las fami-
lias. Estos cambios se resumen el cuadro 1 y
representaron una menor ingesta de proteína
de origen animal, grasa, calcio y riboflavina.
A pesar de estos cambios alimentarios, en
el estudio no se notificó ninguna alteración
importante de los índices antropométricos
de los niños, lo que indica que los hogares
pudieron hacer ajustes nutricionales apro-
piados aun en circunstancias económicas
adversas.


En fecha reciente, también se ha notificado
en otros contextos la adaptación del compor-


tamiento en materia de alimentación según
la disponibilidad de alimentos y el acceso a
ellos en los mercados urbanos. En Maputo,
Mozambique, donde la tasa de pobreza ur-
bana es de un 60%, solo una pequeña parte
de los pobres del sector urbano tiene acceso a
la tierra para cultivar sus propios productos
alimentarios. En 2002, la escasez de la pro-
ducción de maíz aumentó el precio de este
producto; el Instituto de Estadística informó
que la alimentación representaba más de
60% del gasto total promedio de una familia
y que los hogares pobres comían más arroz
de lo normal debido a las acusadas alzas del
precio del maíz (6).


Los conocimientos prácticos empleados
para adaptar el régimen de alimentación de
las familias pobres a la evolución económica
desfavorable tienen limitaciones cuando esos
cambios se producen a una magnitud y velo-
cidad excepcionalmente altas y afectan la se-
guridad alimentaria urbana de los hogares
más pobres. Entre 1988 y 1990, el Perú sufrió
una crisis económica de proporciones sin
precedentes, que multiplicó las alzas del ín-
dice de precios de los productos por un fac-
tor de 5.900 (7). Según un estudio inédito, las
familias pobres aumentaron el porcentaje
de ingreso destinado a la compra de alimen-
tos de 57% a 68,8%; a pesar de este ajuste,
subió el porcentaje de hogares pobres que
no pudieron atender sus necesidades diarias
de energía. Durante este período, también
se vieron afectados los programas públicos
de donación de alimentos, que redujeron
su cobertura un 68%, de 760.000 a 245.000
personas (8).


Los comedores populares han desempe-
ñado una función importante y tradicional
en la reducción del impacto de la crisis eco-
nómica en las familias de bajos ingresos en el
Perú. Surgieron en un principio como estra-
tegia de supervivencia entre grupos de resi-
dentes a medida que crecían los asentamien-
tos marginales alrededor de las principales
zonas urbanas del país en los años sesenta y
setenta. Las zonas periurbanas ocupadas por
estos emigrantes del sector rural carecían de


Benavides 145


CUADRO 1. Cambios observados en la selección
de alimentos por las familias de bajos ingresos
como consecuencia de la evolución económica,
1979–1980 en comparación con 1972–1973.


Mayor La misma Menor
Alimento ingesta ingesta ingesta


Carne ✓
Leche ✓
Huevos ✓
Pescado ✓
Cereales ✓
Alimentos fritos ✓
Legumbres ✓
Verduras ✓


08-Chap 8--143-154 4/17/06 1:51 PM Page 145




infraestructura básica como servicios de
abastecimiento de agua, alcantarillado, aten-
ción de salud y educación. La precaria natu-
raleza de esas condiciones de vida impulsó a
los nuevos habitantes a organizarse para
conseguir y proporcionar los servicios faltan-
tes. Las mujeres formaron Clubes de Madres
y algunos de esos clubes comenzaron a com-
prar alimentos en grandes cantidades y a
preparar comidas en grupo para alimentar a
sus familias.


El Gobierno del Perú proporcionó alimen-
tos, fondos y equipo básico a esos grupos. Al-
gunas organizaciones no gubernamentales
canalizaron otros alimentos financiados por
organismos de cooperación internacional,
pero sobre todo ayudaron a desarrollar la ca-
pacidad de los comedores populares ofre-
ciendo oportunidades para que las mujeres
tuvieran acceso al crédito y obtuvieran adies-
tramiento en administración, gestión, prepa-
ración de alimentos y nutrición. Entre los re-
sultados, diferentes estudios señalaron una
mayor autoestima y un sentido de empode-
ramiento de las mujeres, así como el fortale-
cimiento de las conexiones sociales entre
amigos y trabajadores. A largo plazo, estos
elementos del programa contribuyeron a un
mayor desarrollo comunitario y económico,
particularmente por medio de la promoción
de la autonomía de las mujeres y una mayor
confianza en su capacidad. Las cocinas se
multiplicaron y, con el tiempo, se convirtie-
ron en un importante canal de distribución
de alimentos a los pobres del sector
urbano (9).


Sin embargo, los comedores populares no
estuvieron exentos de los efectos de la crisis
económica de los años ochenta. Una evalua-
ción del valor nutricional de sus comidas
permitió observar deficiencias en energía en
la mitad de los comedores estudiados (10), lo
que indica a todas luces que la capacidad
previamente observada de adaptar el régi-
men de alimentación de las familias pobres a
la situación del mercado urbano había dismi-
nuido mucho en situaciones de crisis grave.
Varias organizaciones no gubernamentales


diseñaron y ejecutaron algunas intervencio-
nes para ayudar a los comedores populares
suministrándoles información sobre el valor
nutricional de sus comidas, lo que dio como
resultado el mantenimiento del contenido
apropiado de energía y proteína, a pesar de
una alta tasa de inflación durante el período
de intervención (11).


PROYECTO “LA MEJOR COMPRA”


Contra este telón de fondo, el IIN del Perú
diseñó y ejecutó el proyecto “La mejor com-
pra”.2 El propósito de este proyecto era con-
tribuir a mejorar la nutrición de las familias
de bajos ingresos de las zonas periurbanas.
La meta era mejorar el desempeño de los co-
medores populares instándolos a comprar
alimentos de una forma más eficaz en fun-
ción del costo. La estrategia era proporcionar
información actualizada sobre los alimentos
que constituían las fuentes más económicas
de energía y proteína a partir de los precios
vigentes en el mercado, y realizar activida-
des de educación sobre nutrición.


Asociación y compromiso por un
período prolongado


El proyecto fue financiado por la iniciativa
del Fondo de Contravalor Perú-Canadá y
duró tres años. Se establecieron varias aso-
ciaciones para el proceso de ejecución. Se
firmaron varios memorandos de entendi-
miento entre el IIN y 247 comedores popula-
res de los distritos periurbanos de San Juan
de Miraflores, Chorrillos, Puente Piedra y el
Agustino en Lima; en esos documentos se
describían claramente las responsabilidades
mutuas para la ejecución del proyecto.


El Banco de Crédito del Perú, la principal
institución bancaria privada del país, estuvo
de acuerdo en participar mediante financia-


146 Proyecto “la mejor compra” en el Perú


2Directores del proyecto: Hilary Creed-Kanashiro y
Bruno Benavides. Personal principal del proyecto: Sofía
Madrid, Graciela Respicio, Dora Herrera y Rocío León.


08-Chap 8--143-154 4/17/06 1:51 PM Page 146




miento de la producción de los mensajes y re-
comendaciones del proyecto y su divulgación
a través de los medios de comunicación en
masa y las sucursales del Banco en todo el
país. Los principales medios de divulgación,
incluidos los canales nacionales de televisión,
las estaciones de radio y los diarios, ofrecie-
ron tiempo o espacio gratis para divulgar los
mensajes y recomendaciones del proyecto.


Metodología del proyecto


En el proyecto se empleó una estrategia
participativa para facilitar la formulación de
recomendaciones prácticas, viables, accesi-
bles y aceptables como resultado de la con-
vergencia de conocimientos aplicados sobre
nutrición; los conocimientos, valores y tradi-
ciones culturales existentes en la comunidad;
y el uso apropiado de tecnología. Esta estra-
tegia se ejecutó en los siguientes pasos (12):


Evaluación inicial de referencia: El pro-
pósito de este estudio formativo fue ofre-
cer información crítica para el diseño y
perfeccionamiento de la ejecución del pro-
yecto. Se emplearon diferentes técnicas de
investigación cualitativa. Se realizó una
encuesta de los comedores populares para
recopilar información sobre los alimentos
de uso más común, los conocimientos y
aptitudes sobre nutrición y la exposición a
los medios de comunicación; se entrevis-
taron a los cocineros de los comedores
populares que formaban grupos focales
con el fin de determinar los valores y las
razones de la selección de alimentos espe-
cíficos; las entrevistas detalladas de los lí-
deres de los comedores populares permi-
tieron que el personal del proyecto se
familiarizara con la logística de las dife-
rentes organizaciones, incluido el sistema
de compra de alimentos y suministros; y,
por último, la observación de la prepara-
ción de los alimentos permitió aprender
varias técnicas y consejos culinarios. Los
principales resultados de la evaluación
fueron los siguientes:


Alimentos de uso común: Se preparó una
lista de alimentos preferidos, que permitió
reducir a un tamaño manejable la base de
datos sobre alimentos para uso del pro-
yecto. También se preparó una lista com-
plementaria de los mercados locales de
mayor uso, utilizada luego para la vigilan-
cia de los precios.


Valores básicos para la selección de alimen-
tos: Los atributos más valorados en los ali-
mentos fueron, en orden de importancia,
el sabor, la economía, el volumen y la faci-
lidad de preparación.


Exposición a los medios de comunicación:
La radio fue el medio de comunicación de
uso más predominante por los miembros
de los comedores populares. Se preparó
una lista de las estaciones de radio de sin-
tonía más frecuente, empleada para la di-
vulgación de mensajes.


Técnicas culinarias: Se observó que en la
mitad de los días, el menú carecía de ener-
gía y que en tres de cuatro días del pe-
ríodo de observación el contenido de pro-
teína de la alimentación era deficiente.
Como resultado importante se observó
que era posible lograr que el contenido
nutricional del menú de los comedores
fuera similar con 70% del dinero real-
mente gastado por ellos.3 Una grave difi-
cultad observada fue la capacidad de au-
mentar la cantidad de una receta diseñada
en un principio para una familia para con-
vertirla en otra empleable en un comedor;
con mucha frecuencia, se alteraban las
proporciones iniciales, en particular de las
recetas que contenían carne y huevos.


Vigilancia continua de los precios loca-
les: Según la lista preparada de alimentos
preferidos, los precios correspondientes se
recopilaron periódicamente de la lista de
mercados locales preferidos. Al principio,
la vigilancia se realizó cada semana. Al
cabo de algunos meses, se observó clara-


Benavides 147


3Creed H, Benavides B, Madrid S, Respicio G, Herrera
D, León R. Informe Final, Proyecto “La Mejor Compra”.
Instituto de Investigación Nutricional. Lima, 1992.


08-Chap 8--143-154 4/17/06 1:51 PM Page 147




mente que la variación de los precios era
pequeña y, por lo tanto, cambió la frecuen-
cia a intervalos quincenales. La intención
inicial era que los miembros de los come-
dores populares recopilaran los datos
sobre precios, pero los líderes pidieron
después que se les liberara de esa obliga-
ción por causa de sus múltiples responsa-
bilidades. A continuación, el personal del
proyecto asumió la responsabilidad de las
actividades de vigilancia, para lo cual em-
pleó formularios uniformes preparados
especialmente con ese fin. Los formularios
incluían la fecha de vigilancia, el distrito,
el nombre del mercado y un cuadro con
los nombres de los alimentos en la pri-
mera columna y con campos en blanco en
las columnas segunda y tercera para ano-
tar la unidad de compra y el precio por
unidad, respectivamente. Se recolectaron
datos de dos mercados por distrito cada
vez, lo que permitió calcular un precio
promedio de los alimentos por unidad de
compra y, con ello, dar una amplia idea de
los precios en los mercados locales de las
zonas periurbanas de bajos ingresos de
Lima.


Identificación de la “mejor compra” de
alimentos: Con el cuadro del contenido de
nutrientes de los alimentos preparado por
el IIN y el precio promedio real de los ali-
mentos en los mercados locales en el Perú,
se empleó un programa informático espe-
cialmente diseñado para calcular el precio
de la unidad de energía y proteína de cada
alimento. La fórmula empleada fue la
siguiente:


Primer paso: cálculo del precio del peso
bruto de 100 gramos de alimento.


donde:
Pg = precio del peso bruto de 100 gramos
de alimento.
p = precio por unidad de compra.
u = unidad de compra en gramos.


Pg
p


u
=


× 100


Segundo paso: cálculo del precio del
peso neto de los alimentos (Pna). El precio
del peso bruto de 100 gramos de alimento
se asignó al peso neto del alimento. Por
ejemplo: 100 gramos de peso bruto de
jurel (un tipo de pescado peruano) repre-
sentan 65 gramos de peso neto de ese pro-
ducto; como consecuencia:


donde:
Pn = precio del peso neto de 100 gramos
de alimento.
Pna = peso neto del alimento.


Tercer paso: cálculo del precio de una
unidad de nutriente:


donde:
Pun = precio de una unidad de nutriente
N = número de unidades de nutriente que
contienen 100 gramos de alimento.


Una vez calculado el precio de cada
unidad de nutriente, se separaron los ali-
mentos en orden ascendente a partir del
precio de la energía (Kcal) y las unidades
de proteína de cada uno. Los alimentos
con las unidades de energía y proteína de
precio más económico se señalaron como
la “mejor compra” y se seleccionaron para
preparación y ensayo de recetas. El análi-
sis de 30 meses de vigilancia de los precios
en los mercados locales también propor-
cionó valiosa información (cuadro 2). Un
grupo de alimentos producidos en el país
se mantuvo constantemente en los prime-
ros lugares de la lista empleada en el aná-
lisis de eficiencia. Un segundo grupo de
alimentos, que incluyó alimentos importa-
dos o en cuya fabricación se utilizaban su-
ministros importados, nunca apareció en
los lugares de “mejor compra”. Se formó
un tercer grupo con los alimentos trasla-
dados a los lugares de “mejor compra”
durante la estación correspondiente. El
cuarto grupo incluyó alimentos traslada-


Pun
Pn
N


=


Pn
Pg


Pna
=


× 100


148 Proyecto “la mejor compra” en el Perú


08-Chap 8--143-154 4/17/06 1:51 PM Page 148




dos hacia arriba y hacia abajo en los cua-
dros según las políticas de subsidio. Otros
alimentos no tuvieron ningún patrón es-
pecífico.


Diseño de recetas: Se utilizaron dos téc-
nicas para este fin.


Filtros sucesivos: El personal del pro-
yecto diseñó recetas en las que se utilizaba
la lista de la “mejor compra” de alimentos
por su contenido de energía y proteína,
según una combinación nutricional lógica
de grupos de ellos. Estos conjuntos fueron
los siguientes:


CEREAL + FRIJOLES,
CEREAL + FRIJOLES + TUBÉRCULOS,
CEREAL + FRIJOLES + PESCADO y
CEREAL + TUBÉRCULOS + PESCADO.


Las recetas diseñadas se sometieron a
prueba en un primer filtro, que consistió
en la lectura de los ingredientes de la re-
ceta y los procedimientos de preparación
a los miembros de los comedores popula-
res. Empleando solamente su percepción
del gusto, el precio, el volumen y la facili-
dad de preparación, los examinadores se-
leccionaron o rechazaron las recetas.


Las recetas seleccionadas se sometieron
entonces a prueba en un segundo filtro,
que consistió en la preparación de las rece-


tas para ofrecerlas a los miembros de los
comedores populares durante las entre-
vistas de los grupos focales, en que se so-
metieron a prueba la apariencia real y el
sabor de la receta. De nuevo, se aceptaron
o rechazaron las recetas.


Las aceptadas se prepararon finalmente
en los comedores populares y luego se
procedió a entrevistar a sus miembros
para verificar si las recetas eran satisfacto-
rias o no para ellos y para sus familiares
en casa.


Ferias de recetas: La lista de la “mejor
compra” de alimentos también se compar-
tió con los cocineros de los comedores po-
pulares, a quienes se invitó a dar sugeren-
cias sobre la preparación de recetas con
esos alimentos, a partir del conjunto ci-
tado, y luego se les permitió improvisar y
usar su propia experiencia y habilidad. En
cada comedor se recomendó un determi-
nado número de recetas en cada combina-
ción de alimentos. Luego, los cocineros hi-
cieron una lista final abreviada empleando
criterios de sabor, precio, volumen y facili-
dad de preparación y, por último, cada co-
medor seleccionó la receta que lo represen-
taría en la feria. Durante la feria, los
comedores participantes prepararon su re-
ceta seleccionada en una exhibición y ofre-
cieron muestras a otros participantes; tam-


Benavides 149


CUADRO 2. Patrones de eficiencia observados, objeto de notificación después de 30
meses de vigilancia de los precios de los alimentos.
Grupo 1: Siempre “la mejor compra” Grupo 2: Nunca “la mejor compra”


Cereales: arroz, trigo local, harina de maíz.


Legumbres: soya, variedades locales de fríjol,
alverjas, fríjol lima, harina de soya.


Pescado: jurel, lorna, merluza (variedades
locales de pescado)


Dulces y aceites: azúcar, manteca vegetal,
aceites mixtos


Grupo 3: “La mejor compra” durante la
temporada correspondiente.


Tubérculos: papa blanca, batata amarilla, yuca.


Carne: calamares gigantes.


Carne: de res, de aves, huevos, mariscos, vísce-
ras.


Productos lácteos: leche en polvo, leche evapo-
rada, diversas clases de queso


Tubérculos: papa amarilla.


Legumbres: garbanzos.


Frutas y verduras.


Grupo 4: “La mejor compra” cuando hay
subsidios.


Cereales: harina de trigo, pasta de harina de trigo.


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bién compartieron los ingredientes y las
técnicas de preparación de la receta.


Divulgación de recetas: A continuación
se diseñaron, ensayaron y aprobaron va-
rias recetas. La divulgación incluyó los in-
gredientes y sus cantidades, las técnicas
de preparación empleadas y los valores
nutricionales de cada receta. Se destaca-
ron las indicaciones de la receta para nece-
sidades especiales; por ejemplo, las que te-
nían importantes cantidades de hierro se
promovieron como recetas útiles para la
prevención y el tratamiento de la anemia.


Durante el proceso de divulgación se
tuvieron presentes cuatro elementos: las
recetas deberían ser atractivas y acepta-
bles, las técnicas de preparación deberían
entenderse con facilidad, la población des-
tinataria debería considerar la utilidad de
las recetas para atender necesidades es-
pecíficas, y debería instársele encarecida-
mente a ensayarlas.


Las recetas se divulgaron empleando
los siguientes medios de comunicación:


Actividades de educación presencial en los
comedores populares: el personal del pro-
yecto visitó cada comedor participante re-
gularmente para proporcionar las recetas
recién preparadas y apoyo para préstamos
destinados a actividades de educación
sobre nutrición. En el proyecto se diseñó
un cartel y un libro especial de recetas en
los que se destacaron las mejores recetas
creadas por los comedores populares,
según los cuatro elementos citados. En
promedio, cada comedor participante re-
cibió 5,2 visitas durante los tres años de
duración del proyecto.


Ferias de recetas: Esta actividad también
se usó para la preparación de recetas,
como se dijo antes. Varios comedores se-
leccionados prepararon recetas empleando
las que acababan de crear y las compartie-
ron con otros. Las técnicas de preparación
y la información nutricional fueron impor-
tantes elementos de ese intercambio.


Medios de comunicación en masa: Se di-
vulgaron las recetas, las listas de la “mejor


compra” de alimentos y recomendaciones
nutricionales empleando un programa se-
manal especial de 30 minutos en las horas
de mayor sintonía en el canal de televisión
más grande del país; en total, se produje-
ron y transmitieron 163 programas. Otras
dos estaciones de televisión divulgaron
las recetas y los mensajes como parte de su
noticiero diario de mayor sintonía. Las
dos estaciones de radio más importantes
del país también divulgaron las recetas y
los mensajes a diario; se produjeron y di-
vulgaron 1.220 programas de radio. Por
último, cuatro diarios que compartían un
gran número de lectores participaron tam-
bién con la divulgación de una columna
diaria dedicada a la promoción de las
recetas y los mensajes, en un total de 557
artículos.


Resultados del proyecto


Se realizó una encuesta en muestras pro-
babilísticas de hogares, comedores partici-
pantes y comedores no participantes cinco
meses después del lanzamiento de la divul-
gación de las recetas y las recomendaciones
nutricionales del proyecto. La encuesta se
realizó entre las 10 de la mañana y las 2 de la
tarde. En el caso de los hogares, se entrevistó
a la persona encargada de cocinar el día de la
encuesta. En el caso de los comedores, se se-
leccionó al azar a un integrante del equipo de
cocineros el día de la encuesta.


Se estudiaron cuatro variables, a saber, ex-
posición a las campañas en los medios de co-
municación en masa; recordación de las rece-
tas del proyecto seguida de exposición en los
medios de comunicación; uso declarado de
recetas del proyecto, por ejemplo, cuando el
entrevistado informó sobre la preparación de
una receta por lo menos una vez, según la
promoción hecha por el proyecto; y uso ob-
servado de las recetas del proyecto, por ejem-
plo, cuando los entrevistadores pidieron que
se les permitiera ver la receta empleada o que
ya se había preparado en el momento de rea-
lizar la encuesta. Esta última variable se ex-


150 Proyecto “la mejor compra” en el Perú


08-Chap 8--143-154 4/17/06 1:51 PM Page 150




ploró solamente en dos tipos de comedores.
Se notificaron los siguientes resultados de la
encuesta,4 que también se presentan en la
figura 1:


Exposición: Sesenta por ciento de los ho-
gares entrevistados, 70% de los comedores
participantes y 57% de los no participantes
declararon que habían visto, escuchado o
leído algo sobre el proyecto “La mejor com-
pra” y sus mensajes. El alto grado de exposi-
ción se atribuyó, en parte, a una amplia co-
bertura por televisión. Estas diferencias no
fueron estadísticamente significativas.


Recordación: Entre quienes declararon
que tenían conocimiento de la campaña en
los medios de comunicación en masa, 58% de
los hogares, 87% de los comedores partici-
pantes y 77% de los no participantes recorda-
ron por lo menos una receta del proyecto. La
recordación fue mucho mayor en ambos
tipos de comedores en comparación con los
hogares.


Uso declarado: Los comedores participan-
tes notificaron un uso considerablemente
mayor de por lo menos una receta del pro-
yecto (76%) en comparación con los no parti-
cipantes (11%) y los hogares (40%).


Uso observado: Veintidós por ciento de
los comedores participantes estaban prepa-
rando una receta del proyecto el día de la
encuesta, en comparación con 7% de los no
participantes. Esta diferencia fue estadística-
mente significativa.


Discusión


La evaluación mostró que el proyecto
logró su meta de mejorar la selección de los
alimentos por los comedores populares y,
por tanto, contribuyó a que las familias de
bajos recursos, participantes en esas organi-
zaciones de base, tuvieran mayor acceso a
alimentos adecuados. El concepto básico de
la “mejor compra” —para obtener mejor nu-
trición al precio de mercado más bajo posi-
ble— ha permitido adaptar mejor los conoci-
mientos científicos a las necesidades y
expectativas de las familias de bajos ingresos


Benavides 151


4Benavides B, Creed H, Jacoby E, Madrid S. Reporte
de Evaluación de la “Mejor Compra”. Instituto de Inves-
tigación Nutricional. Lima, 1991.


0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100


Comedores
participantes


Comedores no
participantes


Hogares


Uso observado Uso declarado Recordación Exposición


Porcentaje


FIGURA 1. Resultados del proyecto “La mejor compra”.


08-Chap 8--143-154 4/17/06 1:51 PM Page 151




de las zonas urbanas y crear una solución
tecnológica apropiada, factible, pertinente y
de bajo costo para abordar la accesibilidad a
los alimentos y su uso adecuado en el con-
texto de las zonas urbanas.


Los resultados mostraron también el im-
portante aporte de los medios de comunica-
ción en masa a la tarea de comunicar los
mensajes nutricionales del proyecto y de fa-
cilitar la promoción de sus metas. Sin em-
bargo, el uso de las recetas del proyecto fue
mucho mayor cuando se realizaron activi-
dades de educación presencial, lo que des-
taca la contribución del proyecto al logro y
a la sostenibilidad de un cambio real de
comportamiento.


Los resultados del análisis de la vigilancia
son importantes porque proporcionan va-
liosa información a las instancias normativas
sobre el efecto potencial de determinadas po-
líticas en la disponibilidad de alimentos y la
accesibilidad a ellos en el medio urbano.
Cabe señalar que el proyecto “La mejor com-
pra” se concentró en mejorar la accesibilidad
a fuentes de energía y proteína, lo que explica
por qué las frutas y verduras no fueron nunca
una opción de compra eficiente. Por lo tanto,
el análisis no incluyó otros micronutrientes.


Otras aplicaciones del concepto de
la “mejor compra”: el programa
informático de planificación nutricional
Planut®


La pobreza en el medio urbano, aun en las
sociedades prósperas sin problemas de acce-
sibilidad ni disponibilidad, guarda relación
con el poco consumo de frutas, verduras y
productos lácteos, que da como resultado de-
ficiencias de vitaminas, minerales, oligoele-
mentos y fibra (13). No todas las condiciones
socioeconómicas que facilitan el aumento de
peso que enfrentan las familias pobres están
bajo su control (14). Como consecuencia, las
familias pobres se ven afectadas por el con-
junto paradójico de desnutrición y obesidad.


Los niños de las familias pobres tienen
más posibilidades de sufrir de obesidad que


la población en general (15–17). Además, en
los últimos decenios, la obesidad infantil ha
aumentado (18), especialmente en los niños
de las familias pobres (15, 17). En otros estu-
dios también se ha documentado que la inse-
guridad alimentaria tiene una relación para-
dójica con el peso excesivo en las mujeres, lo
que da como resultado una incidencia poten-
cialmente mayor de enfermedades crónicas
relacionadas con la obesidad (19).


En toda la Región de las Américas se ha
diseñado, elaborado y divulgado el pro-
grama informático de planificación nutricio-
nal Planut®, empleado por varios profesiona-
les e instituciones para facilitar la ejecución
de las recomendaciones de la OPS para la
prevención del aumento de peso y el control
de la obesidad (20).


Una importante actualización conceptual
del Planut® radica en que el enfoque de la
atención ha cambiado de la composición de
los nutrientes al equilibrio de los diferentes
grupos de alimentos. Planut® se basa en una
serie de pautas alimentarias preparadas por
el Programa de Intervención Integrada de
Alcance Nacional en Enfermedades no
Transmisibles (CINDI, por sus siglas en in-
glés) de la Oficina Regional de la OMS para
Europa (21), que son compatibles con las re-
comendaciones ya incluidas en la mayoría de
las directrices nacionales preparadas por los
Gobiernos Miembros de la OPS en la Región
de las Américas.


Uno de los puntos fuertes del Planut® es el
uso de cuadros de composición de los ali-
mentos en 14 países de la Región, lo que faci-
lita su mayor uso por profesionales en todas
las Américas. Sin embargo, el uso de esos
cuadros puede imponer limitaciones en la
aplicación real, puesto que la mayoría de los
cuadros contiene información insuficiente
sobre algunos nutrientes de importancia,
como el desglose de la composición de grasa,
que abarca el colesterol y otros micronutrien-
tes. En vista de esa realidad, parece obligato-
rio dar mayor prioridad y apoyo a las activi-
dades nacionales destinadas a actualizar la
información sobre nutrición incluida en sus


152 Proyecto “la mejor compra” en el Perú


08-Chap 8--143-154 4/17/06 1:51 PM Page 152




cuadros de composición nacionales, puesto
que en muchos casos esos cuadros se prepa-
raron en un período anterior cuando había
un paradigma diferente de las necesidades
nutricionales de una población determinada.


Durante la elaboración del instrumento se
descubrió otra importante deficiencia en ma-
teria de información disponible para los con-
sumidores. Si bien las directrices nutriciona-
les de uso corriente se orientan hacia la
promoción de un conjunto equilibrado de di-
ferentes grupos de alimentos, la información
nutricional incluida en las etiquetas de los
productos solo presenta datos sobre la com-
posición de nutrientes, pero omite la propor-
ción de los diferentes grupos de alimentos en
el producto elaborado. Como resultado de
esa deficiencia, todos los productos elabora-
dos se retiraron de los cuadros de composi-
ción nutricional para asegurarse de que los
usuarios de Planut® reciban solamente infor-
mación fidedigna y precisa. Las nuevas
mejoras para proporcionar información nu-
tricional a los consumidores exigirán modifi-
caciones de los requisitos de rotulación de
los alimentos que incluyan información deta-
llada sobre la composición de los diversos
grupos de alimentos.


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154 Proyecto “la mejor compra” en el Perú


08-Chap 8--143-154 4/17/06 1:51 PM Page 154




ANTECEDENTES


La falta de actividad física regular, más co-
nocida como sedentarismo, ha sido conside-
rada en los últimos años uno de los proble-
mas de salud pública más importantes y
prevalentes. Se lo ha asociado como factor de
riesgo para el desarrollo de las principales
enfermedades crónicas no transmisibles. Di-
versos estudios epidemiológicos han demos-
trado con toda claridad que el riesgo de la in-
actividad física para la salud es mayor que el
que suponen factores conocidos, tales como
el consumo de tabaco, los niveles altos de co-
lesterol, la presión arterial elevada y el sobre-
peso (1, 2). En los Estados Unidos, según los
datos sobre sedentarismo divulgados en
2003 por los Centros para el Control y la Pre-
vención de Enfermedades (CDC) (3), la pre-
valencia de inactividad física entre 2000 y
2001 fue de alrededor de 27%; en ese pe-
ríodo, el porcentaje de personas que cum-
plían con las recomendaciones sobre activi-
dad física y salud aumentó de 26,2% en 2000
a 45,4% en 2001.


En la Región de las Américas no se ha esta-
blecido claramente la prevalencia de este fac-
tor de riesgo debido a que hasta hace poco
tiempo no existía un instrumento internacio-
nal único para evaluar el nivel de actividad fí-
sica, que permitiera obtener valores regiona-


les de referencia. Sin embargo, datos proce-
dentes de diferentes países de la Región indi-
can que más de 50% de la población es irregu-
larmente activa, es decir, no realiza actividad
física con la frecuencia mínima recomendada
de cinco días a la semana, 30 minutos por día
(4). En algunos países de la región la preva-
lencia del sedentarismo llega casi al 60%. En
Chile (5), según la Primera Encuesta Nacional
de Calidad de Vida y Salud del año 2000, el
porcentaje de personas que realizan menos
de 30 minutos de actividad física tres veces
por semana (considerados como sedentarios
por este criterio) llegó a la marca impresio-
nante de 91% de la población.


Algunos de los estudios analizados por Ja-
coby et al. (6) en el Brasil, Chile y el Perú in-
dican claramente que más de dos tercios de
la población de estos países no cumple las re-
comendaciones de frecuencia de actividad fí-
sica necesaria para obtener beneficios para la
salud. Resultados de estudios realizados en
Bogotá (Colombia) indican una prevalencia
de inactividad física de 79% en la población y


AGITA SÃO PAULO: PROMOCIÓN
DE UNA VIDA ACTIVA COMO FORMA


DE VIDA EN EL BRASIL


Sandra Mahecha Matsudo1 y Victor Rodrigues Matsudo2


155


1Consultora científica del Programa Agita São Paulo,
del Centro de Estudios del Laboratorio de Aptitud Física
de São Caetano do Sul (CELAFISCS).


2Coordinador general del programa Agita São Paulo
y Coordinador científico del Centro de Estudios del
Laboratorio de Aptitud Física de São Caetano do Sul
(CELAFISCS).


09-Chap 9--155-176 4/17/06 1:52 PM Page 155




un porcentaje de solo 5,25% de individuos
que practican una actividad física en forma
regular (7). Estos estudios muestran también
que las mujeres practican actividades físicas
regulares con menor frecuencia que los hom-
bres y que la actividad física disminuye a
medida que aumenta la edad cronológica (8).
Otro resultado importante es que la inactivi-
dad física es diferente en cada nivel socioeco-
nómico. Las personas de niveles socioeconó-
micos más bajos presentan mayor riesgo de
ser físicamente inactivas (9). Es así que los
grupos de adultos mayores, de mujeres y de
personas de niveles socioeconómicos y edu-
cativos más bajos se convierten en grupos de
mayor riesgo para la inactividad física, y en
consecuencia para las enfermedades crónicas
no transmisibles.


Sin embargo, cabe resaltar que el problema
del sedentarismo no es exclusivo de los paí-
ses en desarrollo. En efecto, un estudio re-
ciente realizado por Vaz de Almeida (10)
halló que el riesgo de inactividad física fue
mayor en países como Portugal (9,15), Bél-
gica (4,6), Italia (4,25) y Grecia (4,21), y que
los países con población más activa física-
mente de la región europea eran Austria, Fin-
landia y Suecia. De acuerdo con los datos de
la autora, la proporción de adultos que prac-
tican tres horas o menos de actividad física
recreativa llega a 57% en los Estados Unidos
y a 83% en Portugal.


La información científica de las últimas dé-
cadas demuestra claramente que existe una
relación positiva y benéfica entre la actividad
física y la salud. Los datos epidemiológicos
prueban que la actividad física desempeña
un papel importante en la prevención, con-
trol, tratamiento y rehabilitación de las prin-
cipales enfermedades crónicas no transmisi-
bles, tales como la obesidad en adultos (11,
12), niños y adolescentes (13), la hipertensión
arterial (14), la diabetes (15), el accidente ce-
rebrovascular (16), las enfermedades cardio-
vasculares (17, 18), el infarto del miocardio
(19), la osteoporosis y la fractura de cadera
(20), y el cáncer (21), así como la disminución
en los marcadores inflamatorios para enfer-


medades crónicas no transmisibles (22) y de
la tasa de mortalidad por cualquier causa
(23, 24). La actividad física ha sido asociada
positivamente con efectos en los siguientes
aspectos:


1. Fisiológicos/biológicos: control y pér-
dida del peso y la grasa corporal, pre-
servación de la masa magra y muscular,
control de la presión arterial, mejora-
miento del perfil de lípidos sanguíneos,
control de la glicemia, aumento de la ca-
pacidad cardiovascular y respiratoria, y
manutención o menor pérdida de la
masa ósea o ambas cosas (1).


2. Psicosociales: aumento de la autoestima
y la autoimagen, disminución de la de-
presión, el estrés y el insomnio, reduc-
ción del consumo de medicamentos y
mayor socialización (25).


3. Cognitivos: mejores resultados en las
pruebas de atención, memoria, tiempo
de reacción y desempeño cognitivo glo-
bal (26), así como menor riesgo de en-
fermedad de Parkinson (27), demencia
(28), demencia senil y enfermedad de
Alzheimer (29).


4. Empresa: reducción de la rotación de la
mano de obra, mejoramiento de la ima-
gen institucional, disminución de los
costos de atención médica, del ausen-
tismo laboral y del estrés asociado al
trabajo (30).


5. Escuela: mejoramiento del desempeño
académico y de la relación con los pa-
dres y profesores, reducción del ausen-
tismo, disminución del riesgo de tras-
tornos del comportamiento, prevención
de la delincuencia juvenil, el alcoho-
lismo y el abuso de sustancias, y au-
mento de la responsabilidad (31, 32).


En el Brasil, los primeros datos sobre la in-
actividad física en el municipio de São Paulo
indicaban una prevalencia del sedentarismo
de alrededor de 60% en los hombres y 80%
en las mujeres (33). Datos posteriores al
censo nacional de 1996 y 1997 analizados por


156 Promoción de una vida activa como forma de vida en el Brasil


09-Chap 9--155-176 4/17/06 1:52 PM Page 156




Monteiro et al. (9) revelaron que apenas 13%
de la población practicaba al menos 30 minu-
tos de actividad física en el tiempo libre, uno
o más días de la semana, y que solamente
3,3% realizaban los 30 minutos, como mí-
nimo, de actividad física diarios recomenda-
dos, cinco veces por la semana.


Otro de los puntos esenciales con respecto
a la actividad física y su repercusión en la
salud pública es el costo que representa el se-
dentarismo para los planes de salud. Así, Ga-
rrett y sus colegas (34) estimaron que cerca
de 12% del total de gastos médicos relaciona-
dos con la depresión y la ansiedad y 31% de
los gastos relacionados con el cáncer de
colon, la osteoporosis, la enfermedad corona-
ria y el accidente cerebrovascular son atribui-
bles a la inactividad física. Los costos que
estas enfermedades representaron en una
compañía de seguro médico de más de 1,5
millones de miembros fueron de US$ 35,3
millones para las enfermedades cardiovascu-
lares (las más costosas) y el costo total esti-
mado de la inactividad física fue de US$ 83,6
millones, es decir, US$ 56 por miembro.


El Centro de Estudios del Laboratorio de
Aptitud Física de São Caetano do Sul (CELA-
FISCS), que cuenta con la asesoría perma-
nente de los CDC, calculó en 2002 el costo
que representaba la inactividad física para la
Secretaría de Salud del Estado de São Paulo.
Según estas estimaciones, el costo asociado a
la inactividad física en el período compren-
dido entre 2001 y 2002 fue de aproximada-
mente US$ 37 millones. Con estos datos ini-
ciales, y los referidos a la alta prevalencia de
las enfermedades crónicas no transmisibles,
entre las cuales las enfermedades cardiovas-
culares constituyen la principal causa de
morbilidad y mortalidad, la Secretaría se
propuso crear un programa de incentivo a la
práctica regular de la actividad física como
forma de mantener, mejorar, recuperar y lo-
grar la excelencia en salud.


El propósito de este capítulo es describir la
experiencia de un programa pionero de pro-
moción de la actividad física en América La-
tina, Agita São Paulo, considerado por algu-


nos especialistas (6) una de las iniciativas
que generaron mayor cantidad de nuevos
programas de promoción de formas de vida
activa en la Región.


El capítulo expone en primer lugar la
forma en que surgió el programa, su estruc-
tura, sus objetivos, y los mensajes que utilizó,
y luego describe el nuevo e innovador mo-
delo propuesto para combatir el sedenta-
rismo mediante la adopción del denominado
modelo ecológico móvil (35), que considera
aspectos intrapersonales y ambientales para
la promoción de la actividad física. A conti-
nuación presenta el material educativo y de
divulgación del mensaje de actividad física
para la salud utilizado por el programa y
describe los principales “megaeventos” de
movilización de la población para aumentar
la sensibilización en torno a la importancia
de la práctica regular de la actividad física.
También incluye un cuadro que sintetiza las
mejores prácticas de promoción de la activi-
dad física escogidas por las entidades guber-
namentales, la sociedad civil y las empresas
en diferentes ámbitos. Estas acciones pueden
ser adoptadas fácilmente por otros países y
comunidades para divulgar de manera sen-
cilla, práctica y económica los beneficios de
la actividad física. Por último, el capítulo
presenta algunos indicadores del impacto de
Agita São Paulo en el nivel de actividad fí-
sica de la población y en el conocimiento de
sus efectos beneficiosos para la salud, y des-
cribe la formación de redes internacionales
de fomento de la actividad física, como la
Red de Actividad Física de las Américas
(RAFA) y Agita Mundo, que ponen de re-
lieve la trascendencia del programa más allá
de las fronteras del estado, la nación y el
continente.


CREACIÓN Y ESTRUCTURA DEL
PROGRAMA AGITA SÃO PAULO


En 1995, los responsables del Centro de Es-
tudios del Laboratorio de Aptitud Física de
São Caetano do Sul (CELAFISCS), institu-


Matsudo y Matsudo 157


09-Chap 9--155-176 4/17/06 1:52 PM Page 157




ción ampliamente reconocida dentro y fuera
del país por su trayectoria de más de 20 años
de contribución en el campo del deporte y la
aptitud física, trataron de encontrar nuevas
formas de fomentar la actividad física. Para
ello, tomaron en consideración los más re-
cientes paradigmas de promoción de la salud
y la gran cantidad de pruebas científicas
sobre la asociación entre las formas de vida
físicamente activas y la disminución del
riesgo de muerte por enfermedades crónicas
no transmisibles, en especial las cardiovascu-
lares. Así nació la idea de utilizar la actividad
física como un elemento clave para mante-
ner, mejorar, recuperar y conseguir la exce-
lencia en salud.


Los datos existentes sobre la alta prevalen-
cia (70%–80%) de inactividad física en el es-
tado de São Paulo —y particularmente entre
los sectores de bajos ingresos—, aunque in-
suficientes, ponían de relieve la necesidad de
implementar acciones encaminadas a produ-
cir un cambio de comportamiento individual
que se tradujera en la reducción del sedenta-
rismo. En este contexto, el entonces Se-
cretario de Salud del estado de São Paulo le
solicitó al CELAFISCS que elaborara un pro-
grama efectivo de promoción de la actividad
física en todo el estado.


Un proyecto de esta naturaleza enfrentaba
dos importantes desafíos: en primer lugar, la
escasa información disponible sobre la pro-
moción de la actividad física en los países
desarrollados, y, en segundo lugar, la enorme
población destinataria del programa. En
efecto, el Estado de São Paulo tiene 34 752 225
habitantes distribuidos en 645 municipalida-
des en un área de 248 808 km2, y su ciudad ca-
pital, São Paulo, de más de 10 millones de ha-
bitantes (16 446 000 habitantes con su zona
metropolitana) es una de las concentraciones
urbanas más grandes del mundo.


El proceso de planificación del programa
llevó dos años e incluyó consultas a la Orga-
nización Panamericana de la Salud (OPS), los
Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos,
el Departamento de Educación de Salud del


Reino Unido, el Instituto Cooper de Investi-
gación Aeróbica de Dallas (Texas), y los pro-
gramas de promoción de la actividad física
de Australia, Finlandia e Inglaterra. El CE-
LAFISCS elaboró el proyecto y la matriz ló-
gica del programa, en la que delineaba la
base científica de la necesidad de promover
la actividad física en la población, los objeti-
vos, los destinatarios, la estrategia, las accio-
nes, los resultados deseados y las formas de
evaluación. Tras la fase de preparación, el
Programa Agita São Paulo se lanzó en di-
ciembre de 1996. La iniciativa contó con el
apoyo de diversos gobiernos estatales, de or-
ganizaciones no gubernamentales y del sec-
tor privado, y fue implantada oficialmente
por el Gobernador del Estado en febrero de
1997.


El nombre que designa al programa (agita:
muévete), seleccionado tras dos años de con-
sideraciones y con la ayuda de consultores
de mercadeo, es una expresión idiomática
que no solo representa el deseo de actividad
física, sino que también incluye aspectos de
salud mental, salud social y ciudadanía. Su
mascota —creada especialmente para el pro-
grama— es la figura de un reloj cuyas agujas
recuerdan los 30 minutos diarios de activi-
dad física de intensidad moderada que el
programa recomienda realizar. Se lo llamó
“el Medio-Horito” [Meia-Horito] y fue utili-
zado en todo el material promocional y
educativo del programa. Más adelante se in-
corporaron las versiones femenina (la
Medio-Horita [Meia-Horinha]) y familiar, que
incluía a dos hijos y una mascota (cachorro).


El programa buscó diferenciarse de otras
iniciativas o estrategias de estimulación de la
práctica regular del deporte o la actividad fí-
sica utilizadas en el país, y para ello encontró
en las alianzas (“parcerias” en portugués) una
fórmula que permitió garantizar el éxito y la
durabilidad de las acciones. Como puede
verse en la figura 1, la institución responsa-
ble (el CELAFISCS) que es la entidad coordi-
nadora central de las acciones, recibe el
apoyo financiero parcial de la Secretaría de
Salud del Estado de São Paulo, bajo la cual se


158 Promoción de una vida activa como forma de vida en el Brasil


09-Chap 9--155-176 4/17/06 1:52 PM Page 158




encuentran dos comités, uno ejecutivo (for-
mado por instituciones aliadas gubernamen-
tales y no gubernamentales de la sociedad
civil) y otro científico, integrado por recono-
cidos profesionales nacionales e internacio-
nales que poseen el conocimiento científico
necesario para garantizar la seriedad y soli-
dez teórica de las estrategias y técnicas de
evaluación utilizadas.


La alianza intelectual con otras iniciativas
nacionales e internacionales fue una estrate-
gia clave para el desarrollo del programa.
Así, diversos profesionales con amplios co-
nocimientos especializados fueron invitados
a visitar el Centro Agita y a integrar una
junta científica nacional e internacional. El
factor principal del éxito de Agita fue aliarse
con organizaciones gubernamentales, no gu-
bernamentales y del sector privado para tra-
bajar en forma conjunta en un mismo pro-
grama y con un objetivo común. Esta nueva
modalidad de promoción de la actividad fí-
sica introdujo el concepto del abordaje lla-


mado “de los dos sombreros”, expresión que
simboliza una relación de trabajo en equipo a
la sombra de un mismo objetivo.


El comité ejecutivo, compuesto por más de
300 instituciones aliadas, analiza las princi-
pales acciones de Agita en su reunión men-
sual. En este comité están representados di-
versos sectores sociales (educación, salud,
deportes, industria, comercio y servicios (36).
Las acciones del programa se dirigen a tres
sectores de población que constituyen los
grupos de mayor riesgo en cuanto a la inacti-
vidad física: escolares (niños y adolescentes),
trabajadores (adultos jóvenes hombres y mu-
jeres económicamente activos) y los adultos
mayores (personas mayores de 60 años).


La estructura que garantiza la continuidad
de las acciones del programa en este modelo
de abordaje es la realización de una reunión
mensual del comité ejecutivo (o colegiado) el
primer martes de cada mes (excepto en
enero), en horario fijo (de 14:00 a 16:00 pm) y
siempre en el mismo lugar (la Secretaría de


Matsudo y Matsudo 159


Institución responsable


Institución coordinadora


Programa de promoción de la actividad física


Focos de intervención


Escolares Trabajadores


Comité científico


Nacional Internacional


Comité ejecutivo


Instituciones aliadas
(no gubernamentales)


Instituciones aliadas
(gubernamentales)


Adultos mayores


FIGURA 1. Organización funcional del Programa Agita São Paulo.


09-Chap 9--155-176 4/17/06 1:52 PM Page 159




Salud). Desde 1997 participan en estas reu-
niones entre 45 y 60 representantes de las ins-
tituciones aliadas. Allí se presentan y discu-
ten las acciones y estrategias de promoción
de la actividad física y se intercambian calen-
darios de actividades con objeto de potenciar
la participación de los aliados del programa.
Asimismo, se distribuye mensualmente un
informe de actividades enviado previamente
por fax o correo electrónico por los aliados
del programa, en el que se describen las acti-
vidades realizadas en el ámbito municipal de
São Paulo y en los demás municipios del es-
tado del mismo nombre, y tanto en el ámbito
nacional como internacional (en las redes de
actividad física de las Américas [RAFA] y
Agita Mundo), y se incluye un calendario
mensual de actividades que pueden ser com-
partidas por todas las organizaciones. Este
informe, llamado Agita News, que se entrega
personalmente a los representantes que par-
ticipan de la reunión mensual y se envía por
correo electrónico a las instituciones aliadas
del programa y a los asesores científicos na-
cionales, también se pone a disposición de
todos los interesados, en el sitio del pro-
grama (www.agitasp.org.br).


En la estructura del programa cabe desta-
car el equilibrio intersectorial, la relación
entre el comité científico y el comité ejecu-
tivo, y en particular el equilibrio intrasecto-
rial, que dio resultados muy positivos. Por
ejemplo, cuando se consiguió el respaldo de
la Federación Industrial resultó evidente que
también debía solicitarse el apoyo de la Cá-
mara de Comercio, y cuando se obtuvo el
apoyo del Club de Leones se consiguió tam-
bién el respaldo del Club Rotario. En círculos
académicos se utilizó la misma estrategia
consistente en alentar a las universidades
federales, estatales y privadas a unirse a la
iniciativa.


Otra estrategia innovadora consistió en
potenciar los programas ya existentes en los
diversos municipios permitiendo que cada
uno de ellos siguiera su propia línea de ac-
ción en la promoción de la actividad física
según la situación de cada lugar, en vez de


entregarles una nueva agenda de trabajo.
Ello permitió que todos los programas com-
partieran un objetivo común y construyeran
una sólida identidad de propósitos pese a la
diversidad de acciones. En el cuadro 1 se re-
sumen algunos de los factores claves del
éxito de la promoción de la actividad física
según el análisis cualitativo que realizaron
los aliados del programa con el apoyo del es-
pecialista asesor de la Organización Paname-
ricana de la Salud.


Los médicos merecieron especial atención.
Un comité médico especialmente establecido
llegó a la conclusión de que estos profesiona-
les no estaban lo suficientemente informados
sobre los beneficios de la actividad física y
por lo tanto no la prescribían a sus pacientes.
Teniendo en cuenta que la cultura médica
tradicional establece que se debe “prescribir
una medicina para cada problema de salud”,
se lanzó el Agitol o “fórmula para vivir ac-
tivo”. Se trata de una caja similar a la de un
remedio que en realidad contiene material
educativo sobre la actividad física y la salud
dirigido a los médicos, con el objeto de sensi-
bilizarlos sobre la importancia de combatir el
sedentarismo. Asimismo, se indica que las
“dosis” de actividad física pueden ser dividi-
das en una única de 30 minutos, o dos de 15 ó
3 de 10 minutos. El buen sentido del humor
hizo bastante popular el Agitol entre los pro-
fesionales de la salud y constituyó un buen
ejemplo para fomentar el cambio del “trata-
miento tradicional de enfermedades” por un
enfoque de “promoción de la salud”.


OBJETIVOS Y MENSAJES DE
PROMOCIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA


Los objetivos establecidos al inicio del pro-
grama eran básicamente dos: aumentar el co-
nocimiento de la población sobre los benefi-
cios de la actividad física para la salud
(biológica, psicológica y social) e incrementar
el nivel de actividad física moderada de la
población. La meta del programa era aumen-
tar el grado de conocimiento sobre los bene-


160 Promoción de una vida activa como forma de vida en el Brasil


09-Chap 9--155-176 4/17/06 1:52 PM Page 160




ficios de la actividad física en 50% y el de ac-
tividad física en una cifra cercana al 20% en
un plazo de 10 años (2% anual).


Para definir el diseño del programa se uti-
lizaron diversos modelos como base de las
estrategias de intervención, y se aplicó el mo-
delo transteórico (37) de evaluación de cam-
bios de comportamiento en la preparación de
distintos subgrupos y en la selección de mé-
todos de cambio relevantes para las personas
en cada etapa de desarrollo. Se adoptó una
estrategia de “paso a paso”, que expresa el
objetivo de ayudar a las personas en cada
etapa para luego avanzar a la siguiente. El
programa estableció que el cambio de actitud
propuesto debía respetar los diferentes nive-
les de comportamiento y promover el au-
mento de la categoría de actividad física de
las personas al menos en un nivel superior
(37). El objetivo de las estrategias de inter-
vención es que las personas sedentarias se
vuelvan al menos irregularmente activas,
que las irregularmente activas logren ser por
lo menos regularmente activas, que a su vez
estas se vuelvan muy activas, y que las muy
activas mantengan el nivel sin riesgo de
lesiones.


El programa adoptó la recomendación de
actividad física existente desde 1995, basada
en numerosas pruebas epidemiológicas
sobre los efectos beneficiosos que supone


una actividad física de intensidad moderada
para la salud. La recomendación propuesta
establece que las personas deben acumular al
menos 30 minutos de actividad física mode-
rada la mayor parte de la semana, y de prefe-
rencia todos los días (38) (figura 2).


La recomendación del programa se basa
en pruebas científicas que establecen que la
actividad física se puede realizar de modo
continuo (en sesiones de 30 minutos o más) o
bien en sesiones de 10 ó 15 minutos. Los ám-
bitos de la vida cotidiana en que aquella
puede acumularse incluyen las actividades
recreativas, que se realizan en el tiempo libre
o en el que cada uno les pueda destinar (pe-
dalear la bicicleta, jugar al fútbol, correr, ca-
minar, bailar, nadar), y las que se llevan a
cabo en la casa (empujar un carrito de bebé,
lavar el automóvil, limpiar vidrios, rastrillar
el jardín, pasear al perro) o en el trabajo (ca-
minar, bajarse antes del autobús, bajar y
subir escaleras).


Diversas organizaciones respaldan esta re-
comendación, entre ellas la Organización
Mundial de la Salud (OMS), los Centros para
el Control y la Prevención de Enfermedades
(CDC), el Instituto Estadounidense de Medi-
cina Deportiva, y la Asociación Estadouni-
dense del Corazón (39), que ha sido adoptada
por varios programas, por ejemplo, en Aus-
tralia e Inglaterra. Recientemente, la reco-
mendación ha sido evaluada y confirmada a
la luz de pruebas científicas acumuladas en


Matsudo y Matsudo 161


CUADRO 1. Factores clave del Programa Agita
São Paulo.
➪ Principio de inclusión del sector gubernamental, el


sector privado y la sociedad civil
➪ Establecimiento de alianzas intelectuales e


institucionales
➪ Equilibrio intersectorial e intrasectorial
➪ Potenciación de las agendas de las instituciones


aliadas
➪ Unidad de objetivos y diversidad de acciones
➪ Obtención de espacios en los medios de


comunicación
➪ Mensajes de promoción de la actividad física claros,


simples y factibles
➪ Adaptación cultural
➪ Modelo de “un paso adelante” para la adopción de


formas de vida activa
➪ Vínculos con otros grupos de apoyo a personas en si-


tuación de riesgo


Leve a
moderada


Por lo menos 30 minutos/día


Recomendación
actividad física


Por lo menos
5 días/semana


Continua o
acumulada


FIGURA 2. Actividad física recomendada
por el programa.


09-Chap 9--155-176 4/17/06 1:52 PM Page 161




los últimos años, las que enfatizan que la fre-
cuencia debe ser de cinco días en la semana
como mínimo (40).


La idea de realizar una actividad física de
intensidad moderada es especialmente rele-
vante para la cultura de São Paulo. En efecto,
en el área metropolitana paulista la falta de
tiempo constituye una barrera importante
para desarrollar una vida activa (41, 42), de
modo que realizar una actividad física en se-
siones breves es una alternativa más factible.
Igualmente, en un país cálido y tropical es
probable que la gente acepte practicar una
actividad física de intensidad moderada
antes que cumplir un programa de actividad
más intensa.


EL MODELO ECOLÓGICO “MÓVIL”
DE INTERVENCIÓN


Entre las innovaciones del programa que
le han merecido amplio reconocimiento
como modelo de intervención nacional e in-
ternacional figura la de promover un cam-
bio de comportamiento para incrementar el
nivel de actividad física de la población to-
mando en cuenta los factores determinantes
de la actividad física propuestos por el mo-
delo ecológico de Sallis y Owen en 1997.
Según esta propuesta (43, 44), los factores
intrapersonales, del ambiente social y físico
se manejan con arreglo a un modelo tri-
dimensional y dinámico, semejante al de
un móvil. Los factores intrapersonales que in-
cluyen los aspectos biológicos, afectivos y
demográficos (el género y la edad), el cono-
cimiento y el comportamiento, se trabajan
simultáneamente con los del ambiente social
(soporte social, cultura, políticas públicas
de incentivos y de recursos) y físico (am-
biente natural, geografía, transporte, recrea-
ción, arquitectura, clima, temperatura, am-
bientes construidos), con un abordaje
dinámico y multifactorial (figura 3). Este
modelo permite especificar las posibles in-
tervenciones en relación con los principales
factores identificados.


MATERIAL EDUCATIVO
Y DE DIVULGACIÓN


Los ventajas para la salud de llevar una
vida activa aparecen en una lista que se in-
cluyó en el material guía (39, 45) y en folletos,
pero se trata de beneficios a largo plazo que la
población no suele percibir fácilmente. Por
ello, se hizo hincapié en las ventajas tanto
para la salud física como para la salud mental
(cuadro 2), teniendo en cuenta que estas últi-
mas parecen ser más eficaces al momento de
modificar el comportamiento, debido a que
las personas pueden “sentirlas” y observarlas
en menor tiempo. Del mismo modo, se han
manejado los beneficios para las escuelas y
para las empresas como instituciones y no
solo en términos de la salud individual.


Para incentivar el incremento en la prác-
tica diaria de actividad física el programa
utiliza varios materiales (figura 4) dirigidos a
grupos específicos:


• Folletos, carteles y volantes destinados
al público general y a grupos de pobla-
ción específicos (escolares, trabajadores
y adultos mayores)


• Carteles de megaeventos (Agita Galera,
Agita Mundo y Agita Adulto Mayor)


• Carteles de campañas específicas (por
ejemplo de lucha contra el dengue) o de
determinadas celebraciones (fechas con-
memorativas especiales y aniversarios).


• Manuales de orientación para la implan-
tación general del programa y de las ac-
tividades de promoción en las escuelas


• Pirámides de actividad física y de
nutrición


• Cajas de Agitol con orientación de pre-
scripción de actividad física


• Material de promoción para épocas es-
pecíficas del año, tales como el carnaval
y las vacaciones de verano


• Libros de información general sobre las
actividades y el impacto del programa y
de sus instituciones aliadas, y colección
de ejemplos de prácticas de promocio-
nales de la actividad física


162 Promoción de una vida activa como forma de vida en el Brasil


09-Chap 9--155-176 4/17/06 1:52 PM Page 162




• Material complementario de divulgación
que incluye llaveros, camisetas, gorras,
alfombrillas de ratón [mouse pads], abani-
cos, adhesivos, separadores de hojas y
portadiscos.


Este material se produce en cantidad limi-
tada para atender acciones específicas del
programa y divulgar eventos que se realizan
con el apoyo económico de la Secretaría de
Salud del Estado. Las instituciones guberna-
mentales y las entidades privadas que parti-
cipan en el programa pueden reproducir este
material aun con el propio logotipo de la ins-
titución y personalizándolo en los casos en
que lo juzguen necesario.


MEGAEVENTOS DE MOVILIZACIÓN


Para alcanzar el objetivo de aumentar el
nivel de conocimiento de la población sobre


los beneficios de la actividad física sistemá-
tica, la estrategia global del programa con-
templa la organización de megaeventos en
los que se logra un alto grado de visibilidad
para llamar la atención general de la pobla-
ción y de la prensa. Al cubrir estos eventos, la
prensa brinda una amplia cobertura de difu-


Matsudo y Matsudo 163


Ambiente socialIntrapersonal


Demográfico
Cognitivo/
afectivo


Ambiente
natural


Clima


Urbano/
suburbano


Comportamientos
de apoyo


Clima social


Geografía Información


Arquitectura


Entretenimiento


Transporte


Recreación


Clima
cultural


Biológico


Comportamiento


Ambiente
construido


Políticas,
fuentes,
gobierno


Politicas,
fuentes,


incentivos


Ambiente físico


FIGURA 3. Modelo ecológico “móvil” para promover la actividad física propuesto
y utilizado por el programa Agita São Paulo.


Fuente: Matsudo VKR, Andrade DR, Matsudo SMM, Araújo TL, Andrade E, Oliveira LC, et al. “Construindo” saúde por meio da atividade
física em escolares. Revista Brasileira de Ciência e Movimento 2003;11(4):111–118.


CUADRO 2. Beneficios fisiológicos y psicológicos
de la actividad física.
Beneficios fisiológicos Beneficios psicológicos


Disminuye la presión arterial Aumenta la autoestima
Ayuda a controlar el peso Disminuye la depresión


corporal Ayuda a mantener una
Mejora la movilidad articular vida independiente
Mejora el perfil de lípidos Reduce el aislamiento


sanguíneos social
Mejora la resistencia física Aumenta el bienestar
Aumenta la densidad ósea Mejora la autoimagen
Aumenta la fuerza muscular Reduce el estrés
Mejora la resistencia a la


insulina


09-Chap 9--155-176 4/17/06 1:52 PM Page 163




sión por los medios de televisión, radio, re-
vistas y periódicos sin inversión de recursos
financieros. Por ello, se organizan tres me-
gaeventos al año, uno para cada grupo de
población objetivo: el Día de “Agita Galera”
[“¡A Moverse, Todos!”] o Día de la Comuni-
dad Activa —que se dedica a las comunida-
des escolares—; el Día del Trabajador Activo;
y el Día del Adulto Mayor Activo.


“Agita Galera”: Día de la Comunidad
Activa


Desde 1997, el último viernes de agosto de
cada año se celebra el Día de Agita Galera.
La convocatoria requiere una preparación
logística de grandes dimensiones para capa-
citar a miles de profesionales de la salud y la
educación de las 640 ciudades del estado. Se
convoca a más de 6.000 escuelas públicas y
privadas, a 250 000 profesores y a 6 millones
de estudiantes para discutir los efectos posi-
tivos de llevar una vida activa y los métodos
para establecer actividades permanentes
que promuevan entornos activos en el am-


biente escolar. Para tales efectos, se elaboró
un manual que fomenta la actividad física y
que se hace llegar a todos los niveles escola-
res, a los profesores, los proveedores de ser-
vicios de salud y los medios de comunica-
ción. Se realiza una teleconferencia por
cable, en la que se demuestra que una cul-
tura de vida activa no solo es responsabili-
dad de los profesores de educación física
sino también de los docentes de otras mate-
rias, tales como ciencias, matemática, histo-
ria o idiomas, lo que muestra como puede
relacionarse la actividad física con cada una
de estas áreas del conocimiento. Se progra-
man también actividades colectivas e indivi-
duales de 15 a 20 minutos de duración du-
rante el período regular de clases, como
bailes, concursos de dibujo, fotografía y re-
dacción, con el objeto de divulgar los benefi-
cios de una vida activa. Se promueve la par-
ticipación de la comunidad en actividades
organizadas en las calles y plazas de las ciu-
dades grandes y pequeñas del estado, y un
helicóptero transporta al Secretario de Salud
estatal y al coordinador general del pro-


164 Promoción de una vida activa como forma de vida en el Brasil


FIGURA 4. Material educativo y de promoción de Agita São Paulo.


09-Chap 9--155-176 4/17/06 1:52 PM Page 164




grama hasta el megafoco de Agita para asis-
tir a los eventos organizados localmente. Un
vídeo informativo producido en inglés, es-
pañol y portugués, de 15 minutos de dura-
ción, explica y muestra las principales estra-
tegias utilizadas y se encuentra disponible
en la página Web del programa. En esa
misma hoja se incluyen otros eventos orga-
nizados y un formulario de evaluación de
las actividades y medición de proceso e im-
pacto en las escuelas y la comunidad.


Día del Trabajador Activo


Se ha diseñado material educativo y se han
promovido actividades institucionales orien-
tadas a promover la actividad física entre los
trabajadores y en los lugares de trabajo. Estas
actividades incluyen la realización de confe-
rencias sobre salud y actividad física en las
semanas de prevención de accidentes y la
sensibilización de los directivos de las em-
presas, así como la capacitación del personal
de recursos humanos y de salud para traba-
jar con los nuevos conceptos de actividad fí-
sica y promoción de salud.


Más allá de las sugerencias de programa,
un factor fundamental para el éxito de las es-
trategias de intervención fue considerar las di-
ferentes perspectivas institucionales y prepa-
rar la información de acuerdo con las
necesidades de los distintos grupos. El pro-
grama ha incluido, por ejemplo, la sensibiliza-
ción en torno a la actividad física y el proceso
de educación en los eventos de celebración
del Día Internacional del Trabajo, el 1º de
mayo, y ha estimulado a las entidades, institu-
ciones y aliados del programa en general a
que incluyan el tema de la actividad física en
las celebraciones que se llevan a cabo durante
todo el año.


Día del Adulto Mayor Activo


El Programa Agita São Paulo ha elaborado
material específico para distribuir y difundir
el mensaje a la población de adultos mayo-
res. Así, se elaboraron un folleto y un póster


dirigidos a este público, en los que se pro-
mueve la actividad física para mantener su
independencia funcional. Cada año, a fines
de septiembre o principios de octubre, se or-
ganiza un megaevento en ocasión del día na-
cional e internacional del adulto mayor. Se
realiza una caminata convocando a todas las
generaciones a celebrar la vida. Durante esta
jornada se distribuyen entre los concurren-
tes, como recuerdo, gorras de sol, un bolso
especial con material informativo, manos de
cartón y caramelos. Este día de caminata in-
cluye un paseo breve (no más de 30 minutos)
por las áreas verdes de las ciudades y otras
actividades recreativas, entre las que se in-
cluyen bailes, juegos y ayuda a otros grupos
de adultos mayores.


Día Mundial de la Actividad Física:
Agita Mundo


En 2002, el programa influyó en la resolu-
ción de la 55ª Asamblea Mundial de la Salud
de la Organización Mundial de la Salud
(OMS), que colocó a la actividad física como
tema central de la celebración del Día Mun-
dial de la Salud para el año 2002. Ese mismo
año, el gobernador del estado de São Paulo
emitió el decreto 46.664/2002 que establece
que el Día de la Actividad Física se conme-
more en forma permanente el 6 de abril bajo
el lema “Agita Mundo”, y desde ese año se
celebra en el Brasil y en varios países de
América Latina. Para esa ocasión se prepara
material de divulgación de mensajes que in-
cluye afiches, abanicos y adhesivos en tres
idiomas (portugués, inglés y español), se es-
timula la organización de caminatas multitu-
dinarias y de distintas celebraciones con acti-
vidades físicas para hombres y mujeres de
todos los niveles socioeconómicos, edades y
etnias. Con la adopción de la Estrategia Glo-
bal de Dieta, Actividad Física y Salud (WHA
55.23 de mayo de 2002) se estableció el movi-
miento internacional Move for Health [Por tu
salud, muévete] de la OMS, que se celebra
cada año el 10 de mayo, respaldando las pro-
puestas de Agita Mundo para la celebración


Matsudo y Matsudo 165


09-Chap 9--155-176 4/17/06 1:52 PM Page 165




internacional del Día Mundial de la Activi-
dad Física.


“LAS MEJORES PRÁCTICAS” EN
MATERIA DE PROMOCIÓN DE LA


ACTIVIDAD FÍSICA


Entre los factores esenciales del éxito del
Programa Agita São Paulo cabe resaltar la
adopción de una doble estrategia para difun-
dir la propuesta del programa, que consistió
en utilizar tanto la vía gubernamental como
la no gubernamental (la sociedad civil y el
área privada). Como otra forma de difundir
las estrategias utilizadas por estas institucio-
nes, en el marco de la celebración del Día
Mundial de la Actividad Física en 2003 y
2004, el programa organizó el Primer y Se-
gundo Encuentro de las Mejores Prácticas en
la Promoción de la Actividad Física, de los
que obtuvo material para dos publicaciones.
En ellas se resumen 84 ejemplos (en la pri-
mera edición) y 147 (en la segunda) de expe-
riencias de promoción de la actividad física,
las cuales se presentan en el cuadro 3.


UN PROGRAMA DE ACTIVIDAD
FÍSICA PARA UNA MEGACIUDAD:


AGITA SAMPA


Uno de los logros más sobresalientes del
Programa Agita São Paulo en sus siete años
de actividades fue el lanzamiento (decreto
45.724/2005) que realizó el alcalde de la ciu-
dad de São Paulo del Programa Agita
Sampa, para incentivar la práctica regular de
la actividad física. Con este programa se
puso en marcha un esfuerzo multisectorial
que cuenta con la participación de todas las
secretarías municipales (Salud, Deportes,
Educación, Transportes, Cultura, etc.) con el
propósito de implementar una estrategia que
promueva la actividad física en diferentes
contextos y ambientes, tales como parques,
plazas, calles y barrios.


IMPACTO DE AGITA SÃO PAULO EN
EL NIVEL DE ACTIVIDAD FÍSICA Y


CONOCIMIENTO DEL PROGRAMA:
EL COMPONENTE DE EVALUACIÓN


Con el fin de conocer el impacto del pro-
grama se han realizado actividades de eva-
luación que incluyen medidas de proceso y
de impacto, entre las que se destacan:


1. Número de aliados (parceiros) del pro-
grama.


2. Número de actividades y eventos or-
ganizados anualmente por el pro-
grama directamente y por sus aliados.


3. Número de participaciones del pro-
grama en eventos científicos naciona-
les e internacionales.


4. Cantidad de material educativo y de
divulgación producido y diseminado.


5. Grado de conocimiento general acerca
de la actividad fisica y salud de pobla-
ción destinataria.


6. Barreras y motivaciones para realizar
actividad fisica.


7. Nivel de actividad física, tanto de la
población general como de los tres
grupos específicos a los que se dirige el
programa.


8. Costo económico de las enfermedades
y condiciones asociados a la falta regu-
lar de actividad física.


9. Impacto económico de la intervención
de actividad física.


10. Impacto en los parámetros de salud y
tasas de morbilidad y mortalidad de
las comunidades.


La evaluación es permanente y se aplica
regularmente desde 1999. Las evaluaciones,
dependiendo del componente, se efectúan en
forma semestral o anual en las localidades de
la región metropolitana de São Paulo y las re-
giones del interior, costera y central del Es-
tado. Se llevan a cabo entrevistas domicilia-
rias a mayores de 15 años, con el fin de
determinar el nivel de actividad física de esa


166 Promoción de una vida activa como forma de vida en el Brasil


09-Chap 9--155-176 4/17/06 1:52 PM Page 166




Matsudo y Matsudo 167


CUADRO 3. Principales acciones de promoción de la actividad física realizadas en siete años de
actividades del Programa Agita São Paulo y sus instituciones aliadas.


Acciones específicas Medidas de aplicación permanente


• Realización de actividades físicas en algunas escuelas,
destacándose “Agita Night” para los alumnos y el per-
sonal docente de cursos nocturnos


• Sesiones de actividad física (estiramiento y relajación)
al inicio del día y al comienzo de algunas clases


• “Rumbas” escolares adoptadas por algunas escuelas,
que utilizan diferentes ritmos latinos para acompañar
las actividades físicas


• Entrega de diploma a los cursos que más “agiten” con
el profesor de clase


• Inclusión de la actividad física en los programas de in-
tervención social


• Inclusión de la actividad física en los contenidos técni-
cos de capacitación del personal de salud que brinda
cuidados básicos al adulto mayor


• Inclusión de Agita en la página Web


• Distribución de material informativo
• Confección de materiales tales como camisetas, llave-


ros, adhesivos, etc.
• Inclusión de las acciones de Agita São Paulo y de pu-


blicaciones de la institución en Internet
• Realización anual de “Agita Verano” en las playas del


estado y “Agitando la Sierra” en el invierno


• Implantación de programas de actividad física para los
trabajadores de la salud


• Reuniones periódicas con los municipios para divulgar
el mensaje y las actividades del programa


• Inclusión de la actividad física en el programa “Salud
del Trabajador de la Salud”


• Implantación de programas de actividad física en las
unidades de salud


• Realización de caminatas y conferencias sobre activi-
dad física


• Evaluación del sedentarismo en empleados y pobla-
ción atendida por las unidades


• Comité ejecutivo (colegiado) regional del Programa
Agita São Paulo


• Divulgación en Internet de información sobre el
programa


• Implantación de redes regionales de actividad física
• Inclusión de la actividad física en los programas de


salud de la familia
• Orientación de actividad física para grupos de perso-


nas con hipertensión arterial y diabetes


MINISTERIO DE EDUCACIÓN
• Movilización de 6.000 escuelas de la red pública del


estado, el último viernes de agosto, en el evento de
“Agita Galera”


• Día de la Actividad Física, conmemorado por decreto
No 46.664/02 el 6 de abril en las unidades escolares
de la red pública de enseñanza


• Implantación del Programa Agita Familia en el marco
del proyecto Escuela de la Familia, que los fines de se-
mana realiza actividades educativas y socioculturales,
incluidas sesiones de 30 minutos de actividad física al
inicio o final del día, en 5.306 escuelas públicas, en
las que participan más de 400 000 personas


MINISTERIO DE ASISTENCIA SOCIAL Y DESARROLLO
• Integración de los adultos en programas de actividad


física para mayores, atendidos por el Ministerio


MINISTERIO DEL MEDIO AMBIENTE
• Adaptación del logotipo del programa y de la mascota


por otra institución
• Construcción de una pista interna de caminata en la


sede de la institución
• Implantación de programa de gimnasia laboral
• Inclusión del verbo “agitar” en títulos de conferencias


y otros eventos de la institución


MINISTERIO DE JUSTICIA
• Feria de la Salud en la ciudad de São Paulo en ocasión


de la conmemoración del Día Mundial de la Actividad
Física


DIRECCIONES REGIONALES Y CENTROS DE SALUD
• Organización de actividades en los diferentes eventos:


– Agita Galera. Los profesionales de la salud partici-
pan en las actividades escolares


– Celebración del Día Mundial de la Actividad Física
– Agita Adulto Mayor


• Organización de grupos de baile de salón
• Organización de grupos de caminata
• Conferencias o charlas de concientización sobre la


importancia de la actividad física para los profesio-
nales de la salud


(Continúa)


09-Chap 9--155-176 4/17/06 1:52 PM Page 167




168 Promoción de una vida activa como forma de vida en el Brasil


CUADRO 3. Principales acciones de promoción de la actividad física realizadas en siete años de
actividades del Programa Agita São Paulo y sus instituciones aliadas. (Continuación)


Acciones específicasMedidas de aplicación de aplicación permanente


• Formación de grupos de caminata, tai chi chuan, y or-
ganización de actividades para el adulto mayor


• Actividad física al inicio de la jornada laboral
• Actividades de educación continua en salud utili-


zando el concepto de actividad física para combatir
otras enfermedades, por ejemplo: gimnasia contra el
dengue, básquet contra la tuberculosis


• Actividad física regular en centros de control de zoo-
nosis


• Grupos de caminata en los equipos de programas de
salud de la familia y en unidades básicas de salud


• Acciones intersectoriales con las secretarías de Salud,
Educación y Deportes de promoción de la actividad fí-
sica


• Material informativo sobre actividad física en las cara-
vanas de salud


• Grupos de baile para personas con hipertensión
arterial


• “Agita en la Sala de Espera” de las unidades de salud.
• Realización de 30 minutos de actividad física al inicio


de la jornada escolar en los establecimientos munici-
pales, públicos y particulares


• Implantación de protocolos técnicos para el cambio
de comportamiento en relación con la actividad física


• Implantación de programas orientados de actividad fí-
sica


• Implantación de las “calles de recreación”
• Creación de pistas de caminata en la comunidad
• “Camión de la Caminata”: camión con equipo de so-


nido que recorre los barrios e incentiva a participar en
las caminatas


• Día de campo mensual dedicado a la actividad física
con pacientes y otros grupos de la comunidad


• Jornadas de Calidad de Vida y Salud
• Publicaciones en revistas de las asociaciones
• Agita en la Plaza
• Grupos de actividad física en las asociaciones de dia-


betes juvenil


• Divulgación de información sobre actividad física en
la página Web de las instituciones


• Colocación de afiches e información para alumnos y
profesores


• Información en publicaciones internas y en la agenda
semanal


• Gimnasia laboral para funcionarios
• Publicación y presentación de investigaciones científi-


cas en materia de actividad física


MUNICIPIOS/CIUDADES
• Organización de eventos para la celebración de Agita


Galera
• Agita en la Plaza
• Charlas sobre actividad física para profesionales de la


salud, agentes comunitarios, alumnos y adultos mayores
• Confección de pasacalles y afiches de promoción de


la actividad física y la buena alimentación
• Divulgación del concepto de actividad física en even-


tos, ferias, días de lucha contra enfermedades, se-
manas de salud y exposiciones en la comunidad


• Combate contra el dengue con el “Agita Dengue”.
• Organización de actividades físicas durante el “Agita


Carnaval”.
• Impresión y distribución de material informativo
• Agita en los Parques
• Agita en los Barrios
• Paseos en bicicleta
• Participación en el Día Mundial del Desafío de la Acti-


vidad Física
• Organización de actividades físicas en el Día Mundial


de la Salud
• Construcción de ciclovías
• Inclusión del mensaje de promoción de la actividad fí-


sica de 30 minutos en los papeles membretados y en
los documentos oficiales de las secretarías de Deporte
y Salud


• Colocación de pasacalles sobre actividad física en las
unidades básicas de salud


• Discusiones sobre actividad física en Internet
• Mensaje de actividad física en los recibos del sueldo


de los funcionarios públicos
• Impresión del mensajes de promoción de la actividad


física de 30 minutos al día en las cuentas de luz de los
municipios


• Distribución de material educativo en la comunidad
(en almacenes, iglesias, centros comerciales, unidades
de salud y sede de las alcaldías)


• Organización de eventos especiales, tales como “24
horas de caminata” en los municipios


ASOCIACIONES
• Organización de actividades en los megaeventos del


programa:
– Agita Galera
– Agita Mundo
– Agita Verano
– Agita Adulto Mayor


UNIVERSIDADES
• Organización de actividades en los megaeventos del


programa:
– Agita Galera
– Agita Mundo
– Agita Verano
– Agita Adulto Mayor


• Eventos científicos para alumnos con el tema de la ac-
tividad física


• Inclusión de la actividad física en las fundaciones que
se preocupan por las condiciones de los menores y
adolescentes delincuentes institucionalizados (Continúa)


09-Chap 9--155-176 4/17/06 1:52 PM Page 168




población y su conocimiento del programa y
de su mensaje. Para la evaluación del nivel
de actividad física se utiliza un instrumento
internacionalmente validado y adaptado na-
cionalmente (46). Este cuestionario, denomi-
nado Cuestionario Internacional de Activi-


dad Física (IPAQ), utilizado en su versión
corta, determina la frecuencia y duración de
las actividades físicas vigorosas, moderadas
y de caminata. Así, en 2000 se obtuvieron
datos mediante visitas semestrales a alrede-
dor de 645 personas seleccionadas al azar,


Matsudo y Matsudo 169


CUADRO 3. Principales acciones de promoción de la actividad física realizadas en siete años de
actividades del Programa Agita São Paulo y sus instituciones aliadas. (Continuación)
Acciones específicas Medidas de aplicación de aplicación permanente


• Divulgación del mensaje del programa en los medios
de comunicación de la empresa


• Colocación permanente de información sobre el pro-
grama en consultorios y puntos estratégicos de las em-
presas


• Distribución de material informativo para funcionarios
y familiares


• Implantación de programas de gimnasia laboral
• Campañas para combatir el sedentarismo (entrega de


material impreso, envío de correos electrónicos y pre-
mios a los funcionarios que más actividad física hayan
acumulado)


• Programa de incentivos a la actividad física dirigido a
los funcionarios (por ej. la acumulación de “millas” y
puntos para cambiar por regalos al final de un período
determinado)


• Organización de equipos de caminantes y corredores


• Inclusión de la actividad física en grupos de pacientes
con problemas de salud mental


• Colocación de información sobre el programa en los
consultorios


• Uso de la caja de “Agitol” en la prescripción de activi-
dad física en los consultorios


• Orientaciones sobre actividad física en salas de espera
y salas de postconsulta


• Conferencias y grupos de discusión sobre actividad fí-
sica para pacientes


• Consejos telefónicos sobre actividad física a los pa-
cientes, mediante un centro de llamadas [call center]
proactivo


• Programas de caminatas para grupos de pacientes con
acompañamiento de profesores


• Presentación de vídeos educativos sobre actividad fí-
sica


• Clases de educación física y tai chi chuan para pacien-
tes


• Disponibilidad de preparador físico para los pacientes
en los consultorios


• Actividades de enseñanza para médicos y alumnos de
medicina sobre la importancia de la actividad física
para los pacientes


• Cursos de especialización para profesionales del Pro-
grama de Salud de la Familia


• Día de campo mensual, incentivando las caminatas,
juegos y deportes


EMPRESAS PRIVADAS
• Programas de caminatas en parques
• Participación en los megaeventos del programa:


– Día Mundial de la Salud y de la Actividad Física
– Agita Galera


• Inclusión de la actividad física en las Semanas de Pre-
vención de Accidentes (SIPAT)


• Integraciones deportivas y culturales para los funcio-
narios


• Colocación de adhesivos y distribución de panfletos
para los trabajadores y directivos de empresas en días
de celebración de megaeventos


• Organización de caminatas con funcionarios y fami-
liares en fechas conmemorativas


• Conferencias sobre actividad física en las empresas y
aplicación de cuestionarios de diagnóstico del nivel
de actividad física


• Lanzamiento de versiones personalizadas del Agitol
como el “Exercil Plus”


• Campaña “Adopte a un sedentario”


HOSPITALES, CLÍNICAS Y SEGUROS MÉDICOS
• Participación en los eventos del programa:


– Agita Galera
– Agita Mundo
– Agita Adulto Mayor
– Día Mundial de la Salud
– Día de Combate a la Obesidad
– Día del Desafío
– Semana de la Salud Mental
– Día Nacional sin Tabaco
– Combate a la Hipertensión Arterial


• Programas de caminata, estiramiento y relajación
• Implantación de programas de gimnasia laboral para


profesionales de la salud
• Elaboración de tesis de maestría sobre los efectos de la


actividad física en pacientes con asma y lumbalgia, y
sobre el conocimiento de los profesionales de la salud
acerca de los beneficios de la actividad física


• Creación de grupos multiprofesionales en centros de
promoción de salud para promover la actividad física
entre quienes acuden a los consultorios de salud


09-Chap 9--155-176 4/17/06 1:52 PM Page 169




cuyo análisis permitió verificar la presencia
de niveles más altos de actividad física entre
las personas que conocían los objetivos del
programa (43,0%) que entre los que no los
conocían (35,3%).


Los datos del nivel de actividad física ana-
lizados desde 1999 hasta 2004 en más de
3.000 individuos (figura 5) muestran clara-
mente su evolución positiva en la región me-
tropolitana del Estado de São Paulo, donde
el nivel de sedentarismo descendió de 15% a
11%, el porcentaje de personas clasificadas
como irregularmente activas pasó de 30% a
27% y el de personas activas y muy activas,
aumentó de 55% a 62%.


Los datos correspondientes al Estado de
São Paulo, clasificados según el sexo, la edad
y el nivel socioeconómico y educativo, en re-
lación con el impacto del Programa Agita São
Paulo revelaron que 55,7% poseían algún co-
nocimiento del programa, más de 60% de las
personas con mayor nivel educativo cono-
cían el programa y 37% conocían el objetivo
del programa. Al analizar el impacto del pro-
grama en la región metropolitana se observó
una evolución positiva de incremento que


fue de 53% a 61% en el porcentaje de perso-
nas que dijeron conocer el nombre del pro-
grama. Entre ellos, en 1999, 19,5% conocían
el mensaje del programa, mientras que en
2004 el porcentaje correspondiente subió a
23%.


REDES INTERNACIONALES DE
PROMOCIÓN DE LA ACTIVIDAD
FÍSICA: RAFA Y AGITA MUNDO


Red de Actividad Física de las Américas


Gracias a la repercusión positiva del Pro-
grama Agita São Paulo en el Estado de São
Paulo y en todo el país (44), desde 1998 co-
menzaron a surgir iniciativas internacionales
de programas similares en América Latina,
posteriormente consolidadas en una red in-
ternacional de promoción de la actividad fí-
sica que se convirtió en el eje coordinador de
las redes nacionales de promoción de la acti-
vidad física de los países. La Red de Activi-
dad Física de las Américas (RAFA/PANA)
constituye un buen ejemplo del trabajo con-


170 Promoción de una vida activa como forma de vida en el Brasil


FIGURA 5. Nivel de actividad física (porcentajes de personas inactivas, irregularmente activas, activas y
muy activas) en la región metropolitana de São Paulo en 1999, 2000, 2002 y 2004.


70


60


50


40


30


20


10


0


1999 (n = 641) 2000 (n = 645)


2003 (n = 662)2002 (n = 627)


2004 (n = 651)


Inactivas Irregularmente activas Activas + muy activas


14,9
17,2 15,5 14,4


11,2


54,8


45,9


54,3


60,4 61,8


30,3


36,6


30,3
25,2 27,0


09-Chap 9--155-176 4/17/06 1:53 PM Page 170




junto de asociaciones, alianzas y coaliciones
estratégicas establecidas con el propósito de
luchar contra el sedentarismo en la Región.
RAFA se ha consolidado como red de redes
nacionales, fomentando la práctica de la acti-
vidad física en las Américas con una mínima
estructura burocrática, y promoviendo la
acción, la inclusión, la simplicidad y la flexi-
bilidad. Los principios que orientan la Red
son:


• constituir una red inclusiva que integre
a las instituciones públicas y privadas
nacionales e internacionales;


• centrarse en la investigación y en los
programas de salud pública basados en
la población y en las comunidades;


• fomentar el intercambio de experiencias
y conocimientos; y


• promover un ambiente que mejore el
desarrollo profesional.


En el marco de RAFA se han promovido
programas en Argentina (A Moverse Argen-
tina, Argentina en Movimiento, Salí a Moverte),
Bolivia (Muévete Bolivia), Colombia, que
lanzó la Red Colombiana de Actividad Física
con: Muévase Pues, Muévete Bogotá, Risaralda
Activa, Actívate Pereira, Buga en Movimiento,
Guajira Activa, Madrúgale a la Salud (Carta-
gena), Palpita/Vibra Quindío, Cauca Activa,
Cundinamarca Activa y Positiva, Boyacá Activa,
Colombia Activa y Saludable, Cali en Movi-
miento, A Moverse, Dígame, en Bucaramanga y
Huila Activa y Saludable, Costa Rica (Movámo-
nos Costa Rica), Ecuador (A Moverse Ecuador),
México (Programa Nacional de Activación Fí-
sica), Panamá (Muévete Panamá), Perú (Mué-
vete Perú) Venezuela (Venezuela en Movi-
miento), entre muchos otros (figura 6). A
partir de las acciones ideadas por el pro-
grama, las redes nacionales en diferentes paí-
ses comenzaron a realizar también acciones


Matsudo y Matsudo 171


FIGURA 6. Material educativo y de promoción, Red de Actividad Física de las Américas.


09-Chap 9--155-176 4/17/06 1:53 PM Page 171




con alianzas y estrategias, siguiendo el mo-
delo exitoso del Brasil.


AGITA MUNDO


El objetivo de la Red Agita Mundo es fo-
mentar la actividad física como un instru-
mento que beneficia la salud de las personas
de todas las edades, en todos los países.
Desde su creación en 2002, la Red Agita
Mundo ha estimulado la investigación, la di-
seminación de la información sobre los bene-
ficios de la actividad física y las estrategias
para incrementarla, ha abogado por la activi-
dad física y la salud, y ha apoyado la crea-
ción de programas y redes locales y naciona-
les de promoción de la actividad física. En la
última reunión de la Red Agita Mundo, reali-
zada en São Paulo en octubre de 2004, se de-
cidió crear el mapa de Agita Mundo que in-
cluye una lista de los programas de
intervención y de las páginas web sobre acti-
vidad física, las publicaciones más importan-
tes, las instituciones asociadas a la red, y
datos sobre la prevalencia del sedentarismo
en los continentes y sobre centros de referen-
cia de actividad física.


Los principales documentos producidos
por la red: el Manifiesto de São Paulo y la De-
claración de São Paulo para la Promoción de
la Actividad Física y los resultados obtenidos
gracias a la movilización de las redes interna-
cionales de RAFA y Agita Mundo, están dis-
ponibles en español, inglés y portugués en la
página www.rafapana.org y están coordina-
das en São Paulo por CELAFISCS; cuentan,
además, con el apoyo internacional de orga-
nizaciones como los CDC de Atlanta, la OPS,
y la Unión Internacional de Promoción de la
Salud y Educación para la Salud (UIPES).


CONCLUSIONES


El Programa Agita São Paulo ha demos-
trado ser un modelo exitoso de intervención
para la promoción de la actividad física, en


especial en los países en desarrollo, y una es-
trategia efectiva en diferentes niveles y secto-
res, porque engloba simultáneamente la ac-
ción de instituciones o entidades del sector
publico, privado y de la sociedad civil, con
un objetivo común: combatir el sedenta-
rismo. Su impacto positivo en la comunidad
obedece a diversas razones, entre ellas: la
adopción del principio de inclusión para el
fomento de la actividad física; el estableci-
miento de alianzas intelectuales e institucio-
nales; el equilibrio y dinamismo de las alian-
zas intersectoriales e intrasectoriales; la
potenciación de la agenda en las institucio-
nes aliadas; la solidez y base científica per-
manente de las estrategias de intervención y
de evaluación del programa; el empleo de los
medios de comunicación para la difusión de
las acciones y el mensaje del programa sin
comprometer recursos económicos; la elabo-
ración de mensajes claros, simples y factibles;
la posibilidad de adaptación cultural del lo-
gotipo y de las mascotas en los programas de
intervención.


AGRADECIMIENTOS


Los autores agradecen la contribución per-
manente de los asesores técnico científicos
del programa: Timoteo Araujo, Douglas
Roque Andrade, Luis Carlos de Oliveira y
Erinaldo Andrade, asÍ como el apoyo del
Ministerio de Salud de São Paulo y de los
miembros de CELAFISCS.


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09-Chap 9--155-176 4/17/06 1:53 PM Page 176




INTRODUCCIÓN


Este artículo trata de la reciente transfor-
mación ciudadana y espacial de Bogotá, ciu-
dad que muestra indicadores muy favora-
bles, tanto en términos cualitativos como
cuantitativos, de mejoramiento de la calidad
de vida urbana. Entre ellos, existen indicios
prometedores de incremento de la actividad
física que pueden resultar sumamente útiles
para la planificación de de las acciones públi-
cas y privadas orientadas a contrarrestar el
creciente aumento del sedentarismo, la obe-
sidad y las enfermedades crónicas en la ciu-
dad. En efecto, existen pruebas científicas de
que estos males se pueden prevenir2 comba-
tiendo los factores riesgo3 mediante la acti-
vidad física. La actividad física regular, com-
binada con una buena alimentación y la
restricción del uso de tabaco y alcohol, redu-
cirá la probabilidad de morir por afecciones
crónicas relacionadas con el sobrepeso y la
obesidad, tales como las enfermedades car-
diovasculares (3), la diabetes mellitus tipo II
y algunos tipos de cáncer (colon, próstata,
ovario y endometrio) (4).


A pesar de los grandes cambios culturales
y urbanísticos que ha experimentado Colom-
bia, la situación general en cuanto a la activi-
dad física es muy parecida a la del resto de
las grandes ciudades de América Latina: la


mitad de la población, incluidas todas las
edades mayores de 5 años, sufre de sobre-
peso, lo que supone una incidencia cada vez
mayor de las enfermedades crónicas, aun a
temprana edad. Estos males modernos están
creciendo en Colombia a una tasa promedio
anual de 10%, lo cual puede significar que,
en unos siete años, más de 75% de los colom-
bianos tendrán sobrepeso. En Bogotá, la
mayor parte de la mortalidad total está rela-
cionada con padecimientos crónicos (21,7%
con enfermedades isquémicas del corazón,
14,1% con problemas cerebrovasculares y
7,2% con diabetes mellitus).4 No obstante, en
los últimos seis años se han duplicado los
desplazamientos cotidianos a pie y en bici-
cleta —excluidos los fines recreativos y de-
portivos— y, de mantenerse esta tendencia a
futuro, cabe esperar una disminución rela-
tiva de las enfermedades crónicas.


Si bien son aún pocas las pruebas científi-
cas de la relación entre el mejoramiento del


PROMOCIÓN DE MODOS DE VIDA ACTIVOS
Y ESPACIOS URBANOS SALUDABLES:
LA TRANSFORMACIÓN CULTURAL Y
ESPACIAL DE BOGOTÁ, COLOMBIA


Ricardo Montezuma1


177


1Director de la Fundación Ciudad Humana.
2“Hoy en día está claro que la actividad física regular


reduce los riesgos de diabetes, cáncer de colon y múlti-
ples enfermedades crónicas” (1).


3“80% de los adultos obesos padecen de diabetes,
altos niveles de colesterol, presión arterial alta, enferme-
dades de la arteria coronaria” (2).


4Secretaría Distrital de Salud. Certificados de defun-
ción 2001. Datos preliminares.


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contexto urbano y el incremento de la activi-
dad física, el estudio de la transformación de
Bogotá enriquecerá la reflexión internacional
sobre la correlación mencionada. En este sen-
tido, más que mostrar resultados y pruebas
definitivas para todo el país, este capítulo
presenta el caso de Bogotá, que han comen-
zado a estudiar actualmente equipos inter-
disciplinarios del Instituto de Salud Pública
de la Universidad Nacional de Colombia y
de la Fundación Ciudad Humana desde una
perspectiva holística.5 Esta alianza entre uni-
versos teóricos y prácticos de origen tan di-
verso también representará un aporte a la re-
flexión regional sobre la actividad física.


Los cambios formales y funcionales de la
ciudad y la vida urbana moderna (motoriza-
ción, sistematización, tercerización, etc.)
están cada vez más relacionados con hábitos
que aumentan el sedentarismo y este, a su
vez, es uno de los principales factores del in-
cremento del sobrepeso y la obesidad en los
habitantes urbanos. Por ello, la participación
de urbanistas en la prevención y lucha contra
las enfermedades crónicas es muy reciente y
oportuna en América Latina. En los últimos
20 años, diversos investigadores, especial-
mente en los Estados Unidos, han prestado
especial atención al papel que desempeña el
contexto ambiental o urbano en el manteni-
miento y promoción de la salud pública. Ello
se explica porque el bienestar individual y
colectivo está íntimamente relacionado con
las condiciones físicas, sociales, culturales y
económicas que inciden en la efectividad de
los esfuerzos para reducir los niveles de en-
fermedad en la población (5).


Las características morfológicas, espacia-
les, urbanísticas, paisajísticas, geográficas y


topográficas del diseño urbano de la ciudad
influyen directa e indirectamente sobre mu-
chos comportamientos relacionados con la
actividad física o el sedentarismo de los ciu-
dadanos. Según Schmid, Pratt y Howze (6),
los cambios en la construcción del ambiente
tienen mayor potencial para incrementar la
actividad física que las políticas que intentan
influir en el comportamiento individual. La
estructura urbana puede influir en la activi-
dad física y convertirse en una aliada de la
salud pública o puede obstaculizar el de-
sarrollo de políticas sanitarias orientadas a
disminuir los niveles de sedentarismo, sobre
todo en actividades relacionadas con la mo-
vilidad y la recreación. En efecto, las caracte-
rísticas cuantitativas y cualitativas de la mo-
vilidad colectiva, el espacio público peatonal
(plazas, aceras, calles peatonales, etc.) y ci-
clovial (ciclorrutas o ciclovías) y los parques,
constituyen algunos de los principales moto-
res para la promoción directa de la actividad
física o, si no existen, del sedentarismo. Sin
embargo, la relación entre estos temas (ciu-
dad, diseño urbano, actividad física, obesi-
dad, sedentarismo y salud pública) ha sido
muy poco abordada por la comunidad cientí-
fica latinoamericana especializada en temas
urbanos o de salud pública, y menos aún por
los responsables políticos y técnicos de las
ciudades. Es necesario anotar que, a pesar de
los buenos resultados relacionados con el
vínculo entre la actividad física y el contexto
urbano que presenta este texto, en el caso de
Bogotá tampoco ha existido una articulación
entre los responsables técnicos y políticos de
los temas urbanos y los de salud pública.


La transformación cultural y espacial de
Bogotá tiene que ver con un proceso no pla-
neado como conjunto y en cierta forma desar-
ticulado, involuntario pero complementario,
en el cual las campañas de cultura ciudadana,
la recuperación del espacio público y la cons-
trucción de infraestructura para el transporte
no motorizado —entre otros grandes logros—
han contribuido a la inducción de cambios de
comportamiento cotidianos relacionados con
la actividad física. A largo plazo, estos hábitos


178 Promoción de modos de vida activos y espacios urbanos saludables


5Estas entidades están iniciando un estudio nacional
financiado por el Ministerio de Protección Social. El ob-
jetivo del estudio es diagnosticar los niveles de sedenta-
rismo y actividad física, y la manera en que la ciudad
(contexto urbano favorable o desfavorable) se correla-
ciona con ellos. Posteriormente, se buscará generar una
experiencia demostrativa de un modelo de movilización
social que permita medir las posibilidades de cambio en
la actividad física de los habitantes de tres departamen-
tos colombianos, incluida la capital, Bogotá.


10-Chap 10--177-196 4/17/06 1:54 PM Page 178




pueden aumentar la esperanza de vida y me-
jorar la calidad de la vida urbana. Además de
las campañas y realizaciones entre 1995 y
2003, las transformaciones urbanas de los
años noventa permitieron que dichas acciones
influyeran de manera muy positiva en la acti-
vidad física. Algunas de ellas tienen que ver
con:


• La creciente densidad de la población:
se consolidó una tasa promedio de 200
habitantes por hectárea.


• La disminución de las distancias prome-
dio entre el origen y el destino de los
desplazamientos, que es de aproxima-
damente 8 kilómetros.


• La consolidación del uso mayoritario
del transporte colectivo: más de 70% de
los desplazamientos diarios en vehícu-
los de motor se realizan en autobuses de
un sistema privado bastante informal.


• La posesión y uso minoritario del auto-
móvil: solo 13% de la población posee
un automóvil particular y apenas 19%
de los desplazamientos se realizan en
este tipo de vehículos.


Teniendo en cuenta esos factores, el pre-
sente capítulo se estructura en tres partes. En
la primera, “La transformación general de Bo-
gotá”, se reseñan los cambios operados en la
ciudad por área de actividad. Así, el período
considerado se analiza desde varias perspecti-
vas: físico-funcional, económica, social y polí-
tica, con el propósito de presentar los elemen-
tos generales que permitan comprender las
dos grandes redefiniciones que constituyen
las partes siguientes. En la segunda, “La rede-
finición cultural ciudadana”, se presenta un
análisis de las transformaciones ocurridas,
principalmente, durante la administración del
alcalde Antanas Mockus. En esta sección se
hace hincapié en las campañas de cultura ciu-
dadana. La tercera sección, denominada “La
redefinición estética, espacial y funcional”, se
estructura en torno al análisis de los principa-
les cambios acaecidos durante la administra-
ción del alcalde Enrique Peñalosa: espacio pú-


blico y transporte colectivo, individual y no
motorizado. Finalmente, se presentan las con-
clusiones del artículo, en las que se destaca la
complementariedad entre ambos tipos de re-
definición y su probable influencia en el incre-
mento de la actividad física.


LA TRANSFORMACIÓN GENERAL
DE BOGOTÁ


Si bien la transformación de Bogotá se
pone de relieve sobre todo en la dimensión
espacial de la ciudad, y particularmente en lo
relacionado con la infraestructura de movili-
dad y espacio público, esta se ha realizado en
todas sus dimensiones. En consecuencia,
antes de desarrollar el tema central de este
capítulo (la transformación cultural y espa-
cial), se presenta de manera sucinta y general
lo acontecido en las dimensiones físico-
funcional, social, económica y política. Esta
exploración transversal de lo sucedido en la
capital colombiana es el principal punto de
partida para precisar los factores que expli-
can el origen y alcance de los cambios gene-
rales así como de los relacionados con la mo-
vilidad y cultura ciudadana entre 1995 y
2003 —estos últimos más relacionados con la
actividad física—. Para comprender mejor la
magnitud de lo realizado en la capital colom-
biana, se presenta, por una parte, la evolu-
ción de los principales indicadores durante
una década, y por otra, se traza un panorama
de las características generales de la movili-
dad colectiva antes de esas transformaciones.


Lo físico y funcional


A pesar de la profunda crisis del sector pri-
vado de la construcción,6 Bogotá ha experi-


Montezuma 179


6Aproximadamente entre mediados de 1998 y 2003,
Bogotá experimentó una crisis aguda de la industria de
la construcción, que guardó estrecha relación con la si-
tuación económica nacional, el desajuste del sistema fi-
nanciero y la eliminación de la Unidad de Poder Adqui-
sitivo Constante (UPAC). La construcción de vivienda se
frenó por completo a finales de dicho período.


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mentado una modificación física y funcional
considerable, debido a la recuperación del
espacio público peatonal (andenes y alame-
das, entre otros), la construcción de infraes-
tructura vial, la implantación de vías exclusi-
vas para bicicletas (300 km de ciclorrutas,
con una inversión de más de US$ 46 millo-
nes), la recuperación de parques, separado-
res viales y, sobre todo, la implementación
del sistema TransMilenio.7 Se trata de un
nuevo sistema de transporte urbano de pasa-
jeros compuesto por carriles exclusivos (solo
para autobuses), paraderos fijos, autobuses
articulados y alimentadores. En lo funcional,
TransMilenio se asemeja a un sistema masivo
tipo metro, que ha permitido agilizar amplia-
mente el desplazamiento de alrededor del
13% de los usuarios del transporte colectivo.


Se ha mejorado la movilidad urbana coti-
diana general y sobre todo de las horas pico,
lo que ha reducido la congestión y dismi-
nuido los tiempos de desplazamiento (7). En
efecto, a mediados de los años noventa la ve-
locidad promedio en la hora de mayor con-
gestión llegó a estar muy por debajo de 10
km/h, y a mediados de 2003 era de 18 km/h.
Lo más significativo del cambio funcional de
la movilidad se manifiesta en la reducción de
más de un tercio de los vehículos privados
en horas pico y en el aumento de los despla-
zamientos a pie y en bicicleta, los cuales
entre 1998 y 2003 pasaron de 7% y 2% a 11%
y a 4 %, respectivamente (figura 1) (8). Esto
ha sido posible en gran medida gracias a los
programas de cultura ciudadana y al mejora-
miento del espacio público, la creación de ci-
clorrutas y la racionalización del uso del au-
tomóvil en horas pico, entre otros factores.
En cuanto al automóvil, la reducción de su
uso se consiguió mediante el programa de
restricción de la circulación vehicular deno-
minado “Pico y Placa”, que saca de circula-
ción al 40% del parque automotor privado de


lunes a viernes entre 6 y 9 a.m. y entre 4 y 7
p.m.8 Todo ello representó un gran avance
tanto en términos relativos, como absolutos,
puesto que se logró en el contexto de un cre-
cimiento constante del parque automotor y
del número de viajes motorizados cotidianos
totales en la ciudad.


No obstante el mejoramiento de la veloci-
dad9 en horas pico, uno de los indicadores y
logros más importantes de la movilidad ur-
bana es la reducción considerable de los acci-
dentes de tránsito, que han pasado de 1.387 a
585 entre 1995 y 2003, lo que significa una
disminución de más de 50% (figura 2) (9).
Este avance está relacionado con la aplica-
ción de las campañas de cultura ciudadana,
el control de la alcoholemia en el tránsito, el
mejoramiento de la atención prehospitalaria
y el cambio de control del transporte, que
pasó de la policía local a la nacional. La re-
ducción de accidentes de tránsito pone de re-
lieve uno de los rasgos más sobresalientes
del mejoramiento formal y funcional de la
ciudad: se podría decir que hoy en día la se-
guridad vial se ha duplicado, fenómeno que
repercute positivamente en términos econó-
micos, sociales, ambientales y sobre todo de
salud pública.


Lo social


En el aspecto social también se presenta-
ron cambios sustanciales, tanto de forma
como de fondo. Por una parte, aumentó la
cobertura de todos los servicios públicos do-
miciliarios. Así, entre 1998 y 2003, la cober-
tura de agua potable, alcantarillado y gas
pasó de 93% a 100%, de 84% a 95% y de 50%
a más de 80%, respectivamente. Los mayores
beneficiarios fueron los barrios de niveles


180 Promoción de modos de vida activos y espacios urbanos saludables


8Desde agosto de 2001, el programa “Pico y Placa” se
extendió al transporte público, sacando de circulación a
20% del parque automotor de lunes a sábado.


9Según un estudio de la Agencia de Cooperación In-
ternacional del Japón —JICA, por su sigla en inglés—
realizado en 1995, la velocidad promedio de la ciudad
en hora pico era de tan solo 5 km/h, mientras que en
2003 la Secretaría de Transito de Bogotá la determinaba
como de 16 km/h.


7Cuando se menciona el término TransMilenio se hace
referencia al conjunto de componentes del nuevo sis-
tema de transporte masivo de Bogotá. Para referirse es-
pecíficamente a la empresa responsable del sistema se
menciona como Transmilenio S.A.


10-Chap 10--177-196 4/17/06 1:54 PM Page 180




Montezuma 181


18


7


2
2


0


13 13


6


3
2


1


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17


4


3


1


0


2


4


6


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18


20


Vehículo
particular


A pie TransMilenio En bicicleta En taxi En motocicleta


1998 y 1999
2000 y 2001
2002 y 2003


D
es


pl
az


am
ie


nt
os


(%
)


FIGURA 1. Evolución de los desplazamientos en horas pico en Bogotá entre 1998 y 2003.


FIGURA 2. Reducción de muertes en accidentes de tránsito en Bogotá, 1991–2003.


585


697
745


834
878914


931


1,301


1,387


1,341
1,260


1,089


1,284


0


200


400


600


800


1,000


1,200


1,400


1,600


1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003


Fuente: Encuesta Anual de Percepción Ciudadana del Proyecto “Bogotá, Cómo Vamos”, 2004.


10-Chap 10--177-196 4/17/06 1:54 PM Page 181




socioeconómicos más bajos. El proceso de
dotar y mejorar las condiciones de estos ha-
bitantes se denominó “desmarginalización”.
Tan solo durante la administración de Enri-
que Peñalosa (1998–2000) se incorporaron
formalmente 316 barrios a planes de mejora-
miento urbano que les aseguraron provisión
de agua potable, electricidad y pavimenta-
ción. Asimismo, se invirtieron más de 400
millones de dólares en beneficio de 650.000
personas en situación de marginalidad (10).
En materia de educación pública, a finales de
los años noventa se duplicaron los recursos
financieros y los cupos escolares aumentaron
hasta llegar a 140.000 (11), alcanzándose una
cobertura de 98% a finales de 2003.


La transformación social ha ido más allá
de la inversión en servicios públicos domici-
liarios y la dotación de infraestructura. La
mentalidad de la ciudadanía ha cambiado, y
si bien esto es difícilmente demostrable por
medio de indicadores, la aceptación de mu-
chos programas de cultura y pedagogía ciu-
dadana así lo muestra. Durante 2001 y 2003
se realizaron encuestas para medir el im-
pacto de esos programas (cuadro 1). Si bien
los resultados permiten señalar que ha ha-
bido cambios considerables en esta materia,
es de suponer que los cambios que se produ-
jeron entre 1995 y 2001 han sido más signifi-
cativos, puesto que en el período compren-
dido entre 1995 y 1997 se le ha dado
prioridad a los programas de cultura ciuda-
dana y de cambio del comportamiento.


Algunos de los logros más significativos
de la ciudad son los relacionados con la segu-
ridad personal: la tasa de muertes violentas
se redujo 46,6% entre 1994 y 2003 (figura 3).
Este es uno de los aspectos en los que más ha
cambiado y mejorado la ciudad. No obstante
los grandes beneficios que supone la dismi-
nución de la criminalidad y de la tasa de
muertes violentas, la mayoría de la pobla-
ción no es aún completamente consciente de
estas mejoras. Hay una gran diferencia entre
lo que reflejan los indicadores cuantitativos y
las percepciones o representaciones de la in-
seguridad. Por otra parte, los medios de co-


municación de Bogotá no apoyaron activa-
mente las políticas contra la inseguridad,
como ocurrió en otros países, por ejemplo
durante la campaña de “Tolerancia Cero”,
llevada a cabo en Nueva York, la cual se ca-
racterizó por el aumento de la cantidad de
efectivos de las fuerzas policiales y de los
medios de represión. En Bogotá, las bases
para este logro fueron la educación, el de-
sarme, la reconciliación, la resolución pací-
fica de conflictos y la cultura ciudadana,
entre otros factores.


Lo económico


En el ámbito económico, las transforma-
ciones también se han manifestado tanto en
el aumento de la recaudación impositiva
como en el incremento de la inversión pú-
blica. Entre 1990 y 2003 Bogotá triplicó el re-
caudo tributario y la calificación crediticia de
deuda interna mejoró considerablemente du-
plicándose en relación con años anteriores.
En ese período el recaudo pasó de alrededor
de US$ 200 millones a más de US$ 750 millo-
nes. El fortalecimiento de los ingresos está re-
lacionado con el aumento de la sobretasa a la
gasolina, la aplicación de un plan antieva-
sión, la actualización de la información catas-
tral, la simplificación tributaria, la valoriza-
ción por beneficio local, el reajuste de tarifas
de servicios públicos y los recursos naciona-
les para el sistema TransMilenio (12) —du-
rante 15 años, 52% del presupuesto total pro-
vendrá de la Nación—. El incremento de 14%
a 20% y luego a 25%10 en la sobretasa a la ga-
solina fue una de las mayores fuentes de re-
cursos para la inversión en transporte (malla
vial y transporte colectivo). Se contó con dos
planes adicionales de antievasión11 y actuali-
zación del catastro distrital,12 que permitie-
ron obtener recursos suplementarios signifi-


182 Promoción de modos de vida activos y espacios urbanos saludables


10Acuerdo 24 de 1997.
11El primero ha permitido recaudar 30 millones en


1999 y 35 millones de dólares en 2000. El segundo per-
mitió un incremento del 40% sobre la base catastral en el
lapso de dos años


12Acuerdo 24 de 1997.


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cativos. Además del aumento de los ingresos
corrientes, se generaron recursos económicos
adicionales con la reducción de capital pú-
blico de la Empresa de Energía de Bogotá y el
incremento de la participación privada, la
cual permitió obtener US$ 485 millones.


En el manejo de las finanzas del Distrito,
uno de los mayores logros ha sido disminuir
considerablemente los costos de funciona-
miento y asignar estos recursos a inversión.
Por una parte, hasta 1994 se asignaba al fun-
cionamiento más de 45% del presupuesto


anual, y en 1992, 52%. Desde 1995, este indi-
cador se redujo hasta alcanzar, en el año 1999,
tan solo 20%. Por otra parte, la inversión pasó
de 30% en 1992 a 75% en 1999 (figura 4). El
mejoramiento de las finanzas públicas creó
gran confianza y credibilidad en la ciudad, lo
que permitió que entre 2001 y 2003 se eligiera
una opción de impuestos adicionales volun-
tarios. En la medida en que el Concejo de la
ciudad no aceptó una propuesta del alcalde
de incrementar los impuestos, este optó por
solicitar a los ciudadanos que voluntaria-


Montezuma 183


CUADRO 1. Evolución del comportamiento ciudadano y el aprecio por las leyes en Bogotá entre
2001 y 2003.
Indicador 2001 2003


Porcentaje de la ciudadanía que conoce y valora la norma de utilizar el cinturón de seguridad 13,30 25,70
Porcentaje de la ciudadanía que no justifica transgredir la norma sobre estacionar en zonas


prohibidas 62,00 84,70
Porcentaje de la ciudadanía que siente aprecio por las normas 43,00 48,80
Porcentaje de la ciudadanía que justifica desobedecer la ley cuando es la única alternativa para


alcanzar los objetivos 24,10 17,30
Porcentaje de la ciudadanía que justifica desobedecer la ley cuando es lo acostumbrado 8,90 6,60
Porcentaje de la ciudadanía que justifica desobedecer la ley cuando es muy provechoso


económicamente 11,80 7,50
Porcentaje de la ciudadanía que piensa que es mejor tener un arma para protegerse 24,80 10,40


Fuente: Observatorio de Cultura Urbana.


FIGURA 3. Tasas de homicidio por 100 000 habitantes en Bogotá
y en Colombia (sin Bogotá) en las cuatro últimas décadas.


0


10


20


30


40


50


60


70


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19
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19
93


19
95


19
97


19
99


20
01


20
03


Colombia (sin Bogot ·)
Bogotá


Fuente: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.


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mente aumentaran su contribución anual en
un 10%. Alrededor de 70.000 contribuyentes
aceptaron la propuesta y aportaron un valor
superior al que por obligación deberían haber
pagado. Este es un indicador del nivel de re-
conocimiento y aceptación tanto del alcalde
como de su administración de la ciudad. Si
algunos habitantes aceptaron pagar más ha
sido en gran parte porque ellos han visto y
apreciado la gran transformación de la ciu-
dad y las mejoras en temas de gestión pú-
blica. En este sentido, un logro adicional es la
recuperación de la credibilidad del sector pú-
blico a nivel municipal.


Lo político


En el ámbito político, los cambios han sido
considerables, tanto por parte de los elegidos
como de los electores. Los primeros han em-
prendido importantes acciones innovadoras,
relacionadas con la redefinición ciudadana y
espacial. Los segundos, a través de la elec-


ción popular de alcaldes, han manifestado su
inconformidad con la tradicional clase polí-
tica y el bipartidismo, con un voto denomi-
nado de “opinión” que encarna nuevas ma-
nifestaciones de protesta. Sin embargo, este
voto alternativo se ha expresado de forma di-
ferente en cada uno de los comicios. En
efecto, por un lado surgió el voto por perso-
nas no ligadas a las maquinarias políticas tra-
dicionales —este es el caso de la elección del
catedrático Antanas Mockus (1995–1997)—
primer alcalde de Bogotá de origen cívico o
alternativo;13 por otro lado, se ha manifes-


184 Promoción de modos de vida activos y espacios urbanos saludables


FIGURE 4. Bogotá, evolución porcentual de los gastos de inversión,
servicio de la deuda y funcionamiento entre 1990 y 2000.


0


10


20


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40


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80


20001999199819971996199519941993199219911990


Po
rc


en
ta


je


Año


Funcionamiento
Deuda
Inversión


13Se puede definir que en Colombia un alcalde de ori-
gen “cívico o alternativo” es aquel ciudadano electo por
votación popular para ejercer el cargo de alcalde, cuyo
origen político difiere de los dos grandes partidos tradi-
cionales de centro, el conservador y el liberal. Además se
debe tener en cuenta que estos provienen de sectores
distintos al de la administración pública, por lo general
son representantes de movimientos cívicos laicos o reli-
giosos (líderes de movimientos guerrilleros desmovili-
zados, de minorías étnicas o de gremios o asociaciones)
o de la academia.


10-Chap 10--177-196 4/17/06 1:54 PM Page 184




tado el voto contra el populismo —personifi-
cado por el candidato Carlos Moreno de
Caro—, mediante la elección del político,
consultor y catedrático Enrique Peñalosa
(1998– 2000). Mockus y Peñalosa se encontra-
ron ante una situación coyuntural bastante
favorable para generar grandes transforma-
ciones políticas, que, entre otros efectos, per-
mitió reducir la corrupción y aumentar la efi-
ciencia de los funcionarios, puesto que
mejoró el sistema de contratación pública.


Una aproximación a los factores
de cambio


Con respecto a la transformación de la ciu-
dad, vale la pena preguntarse acerca de los
factores que explican los cambios generales,
y en particular los relacionados con la movi-
lidad. La hipótesis para el cuestionamiento
anterior es que la transformación de Bogotá
es el resultado de un gran cambio en la di-
mensión política de la ciudad,14 que se mani-
festó sobre todo en una redefinición del
papel de los actores tanto a nivel general
como particular.


En el espacio político la redefinición in-
cluyó tanto a los electores como a los elegi-
dos. Como ya se mencionó, los primeros han
hecho predominar el voto de “opinión” y los
segundos han liderado una redefinición ciu-
dadana y espacial durante dos períodos con-
secutivos. Los elegidos se han caracterizado
por tratar de defender los intereses públicos
sobre los privados y los generales sobre los
particulares. Aunque parezca paradójico, las
acciones de defensa de lo público y de la ciu-
dadanía —que son la razón de ser de cual-
quier gobierno nacional o local— no son ha-
bituales en los gobiernos colombianos.


El contexto político desfavorable para los
políticos tradicionales y las transformaciones
socioculturales propias de los años noventa


llevaron a que los electores se inclinaran por
propuestas alternativas, tales como la elec-
ción de Antanas Mockus en 1994. Este hecho,
acontecido en Bogotá, se manifestó con ante-
rioridad en otras ciudades del país e incluso
se verificó en elecciones nacionales y locales
en muchos países y ciudades de América La-
tina. Es lo que ha permitido, por un lado, el
ascenso al poder de líderes cívicos (laicos o
religiosos), gremiales, de asociaciones civiles
y empresariales, de minorías étnicas y políti-
cas —indígenas, comunidades de población
negra, izquierda, exguerrilleros y nacionalis-
tas—, de intelectuales, y por otro, de candi-
datos populistas y miembros de la farándula
y del espectáculo, tales como cantantes, acto-
res, cómicos y locutores deportivos, entre
otros.


En materia de movilidad, los factores de
cambio están relacionados sobre todo con la
dimensión política. En este sentido, los cam-
bios tuvieron lugar en el marco de un pro-
ceso de definición del papel de los princi-
pales actores, esto es, la Administración
Distrital, los transportadores y los ciudada-
nos en general. Así, la Administración im-
pulsó cambios en la concepción y la práctica
de la movilidad; los transportadores acepta-
ron e incluso promovieron cambios en la
organización del sector; y los ciudadanos
consolidaron un cambio de mentalidad me-
diante la aceptación de normas y programas
y la apropiación de proyectos de infraestruc-
tura. Para entender mejor la magnitud del
cambio se examinan a continuación las carac-
terísticas de la movilidad urbana colectiva de
finales de los años noventa.


La movilidad urbana antes de la
transformación


Desde principios de los años ochenta, mo-
mento en que la aglomeración urbana ad-
quiere grandes dimensiones y la creación de
nuevas alternativas de gestión e infraestruc-
tura para el transporte urbano es muy limi-
tada, la calidad de los desplazamientos urba-
nos cotidianos se fueron deteriorando cada


Montezuma 185


14“La dimensión política no se ciñe a un grupo de
hombres, sino que bajo su dominio caen todos los gru-
pos y hombres sin excepción… y está relacionada con la
acción conjunta de los ciudadanos para la consecución
del bien común” (13).


10-Chap 10--177-196 4/17/06 1:54 PM Page 185




vez más. En este contexto, desde el inicio de
los años noventa la movilidad urbana em-
peora por la introducción masiva de vehícu-
los, estimulada por una política macroeconó-
mica de apertura de fronteras y reducción de
aranceles. Desde entonces se observa una
sensibilización creciente hacia las cuestiones
relacionadas con el tráfico vehicular. Esto
puede resumirse, para Bogotá y otras ciuda-
des del continente, como ‘el problema del
transporte’, que se traduce caricaturesca-
mente como la congestión generalizada —de
los automóviles— producida por el aumento
desequilibrado del parque automotor con re-
lación al sistema vial. Esta degradación de
las condiciones de circulación genera cam-
bios considerables en la estructura socioeco-
nómica y espacial de la ciudad, hasta conver-
tirse en un freno para la expansión urbana,
produciéndose así una serie de hechos positi-
vos y negativos de los cuales se destacan,
entre otros, los siguientes:


• Aumento de la densidad poblacional y
habitacional.


• Desplazamiento del centro de negocios
hacia el norte de la ciudad.


• Consolidación de subcentros en el inte-
rior de la ciudad y de un hipercentro en
el ámbito metropolitano.


• Cambios radicales en las pautas de elec-
ción del lugar de residencia.


• Consolidación de un precario sistema
de transporte colectivo.


Es pertinente ampliar este último punto,
puesto que la transformación del precario
sistema de transporte ha contribuido de ma-
nera significativa a aumentar el tiempo coti-
diano de desplazamientos a pie de los ciuda-
danos. En efecto, el sistema actual del
TransMilenio, con sus paradas fijas y gran-
des recorridos peatonales para acceder al au-
tobús, contrasta mucho con el sistema tradi-
cional, que tenía paradas en cualquier lugar
de la ciudad dependiendo de la demanda de
los pasajeros, que antes de la construcción
de TransMilenio representaban más de 80%


de la movilidad cotidiana en la ciudad. La in-
disciplina de la población se veía reforzada
por una organización semiinformal del sis-
tema tradicional de transporte público que
obligaba diariamente a los conductores a lan-
zarse a la caza de pasajeros para garantizar
sus ingresos. En estas condiciones, los con-
ductores habían convertido a la ciudad en el
campo de batalla de la llamada “guerra del
centavo”. No obstante, en la práctica, la cali-
dad aleatoria del transporte colectivo se debe
a la forma particular de explotación del sis-
tema. Las malas condiciones del servicio
—carencia de horarios, caso omiso de los pa-
raderos, recorridos irregulares, indisciplina
generalizada— no son el resultado de la
“guerra del centavo”, de la falta de educa-
ción, ni de las características socioeconómi-
cas y culturales de los conductores, como se
sugiere con frecuencia. La “guerra del cen-
tavo” constituye, por el contrario, un requi-
sito estructural del funcionamiento de este
tipo de sistema de transporte colectivo, que
se basa principalmente en la concurrencia
total y en reducidos márgenes de ganancia.


Las características mencionadas no son ex-
clusivas de la Bogotá de los años noventa: los
sistemas precarios de organización y gestión
del transporte colectivo son muy similares en
la mayor parte de las ciudades de América
Latina, y son en gran medida el producto
tanto de la falta de voluntad o de la impoten-
cia de la administración para organizar, con-
trolar o dirigir el transporte, como de la re-
ducida capacidad de evolución de los grupos
“artesanales” de transportadores. Estas orga-
nizaciones se han consolidado durante un
largo proceso, hasta el punto de convertirse
en un auténtico sistema de gestión. “Un
diagnóstico exhaustivo hace de la organiza-
ción del transporte [en los países en vías de
desarrollo] un verdadero ‘sistema’, inclusive
si éste no tiene nada que ver con nuestras
normas [de los países industrializados] [...].
Regulaciones sociales y funcionales muy
fuertes se esconden detrás de un aparente
desorden [...]. [En este desorden aparente]
pueden existir mecanismos de regulación,


186 Promoción de modos de vida activos y espacios urbanos saludables


10-Chap 10--177-196 4/17/06 1:54 PM Page 186




casi siempre basados en el papel de los acto-
res” (14).


LA REDEFINICIÓN CULTURAL
DE BOGOTÁ


El 30 de octubre de 1994 fue elegido como
Alcalde Mayor de Bogotá, Antanas Mockus
Sivickas. Con una amplia mayoría, 64% de la
votación, derrotó de manera contundente a su
opositor, Enrique Peñalosa (candidato del
Partido Liberal Colombiano), quien logró 30%
de los votos.15 Su ascenso al poder se hizo des-
pués de una original campaña electoral, deno-
minada Ciudadano en Formación, una de cuyas
premisas fundamentales fue la “no P”: no pu-
blicidad, no política, no plata y no partido.
Esta campaña fue la más excéntrica y barata16


en la historia de la ciudad y del país.
En el Plan de Desarrollo Distrital para el


período 1995–1997, “Formar Ciudad”, el go-
bierno de Mockus dio prioridad a seis temas,
en el siguiente orden:


• Cultura ciudadana
• Espacio público
• Medio ambiente
• Progreso social
• Productividad urbana
• Legitimidad institucional (15)


Cultura ciudadana


La cultura ciudadana constituyó el eje cen-
tral de la acción de Mockus, que tenía como
orientación fundamental facilitar o fortalecer
cambios de comportamiento en la manera en
que los habitantes se relacionan y apropian
de los lugares donde llevan a cabo sus activi-
dades cotidianas. La cultura ciudadana se
definió como “el conjunto de actitudes, cos-
tumbres, acciones y reglas mínimas compar-


tidas que generan sentido de pertenencia, fa-
cilitan la convivencia urbana y conducen al
respeto del patrimonio común y al reconoci-
miento de los derechos y deberes ciudada-
nos” (16). Además, “consiste en propiciar,
desde la autoridad política, una mayor con-
junción entre la ley, la moral y la cultura, me-
diante el estímulo a procesos de auto e inte-
rregulación ciudadana. El conocimiento e
interiorización de normas culturales que se
consideran deseables y que establecen lími-
tes a la acción social en medios sociales y cul-
turales altamente heterogéneos, debe estimu-
lar comportamientos socialmente aceptables
sin la amenaza del castigo legal, última ins-
tancia de control estatal. El resultado debe
ser, en síntesis, una educación para una
nueva expresión del deber ser social, una
nueva moral ciudadana constituida por nue-
vos patrones de convivencia” (10).


La promoción de la cultura ciudadana y la
pedagogía ciudadana ocuparon un lugar
protagónico y estratégico entre las acciones
de esta Administración. Se trató tanto de un
proyecto como de una estrategia, en cuyo in-
terior se inscriben varias temáticas inicial-
mente planteadas como estrategias del plan
de Gobierno. Por primera vez en el país, y tal
vez en América Latina, una administración
centra su acción en educar a los ciudadanos y
dedica una parte importante de sus recursos
para esos fines, lo cual había sido parte de la
propuesta del candidato denominada ‘Ciu-
dadanos en Formación’ y del plan de de-
sarrollo ‘Formar Ciudad’. En el marco de este
último, se asignaron más de US$ 100 millo-
nes (1995) al programa de Cultura Ciuda-
dana para un período de cuatro años. Este
programa fue ejecutado por el Instituto Dis-
trital de Cultura y Turismo (IDCT).


Las estrategias básicas sobre las que se
fundamentó la implementación de la cultura
ciudadana fueron la Autorregulación ciuda-
dana, la Adecuación de contextos y la Animación
institucional. Estas estaban dirigidas a mejo-
rar la convivencia ciudadana por medio de la
resolución de conflictos y la superación de
prejuicios raciales o sociales.


Montezuma 187


15Registraduría del Estado Civil, datos de las eleccio-
nes nacionales de 1994.


16El costo aproximado de la campaña fue de 8 millo-
nes de pesos colombianos, equivalentes a 8.000 dólares
estadounidenses de 1994.


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La ejecución del concepto de “cultura ciu-
dadana” se centró en programas diseñados
con el propósito de enseñar divirtiendo y
hacer reflexionar a la población sobre la im-
portancia de mejorar su comportamiento co-
tidiano en la ciudad. Los programas fueron
muchos y muy variados; las acciones, repre-
sentaciones callejeras alusivas y eventos se
caracterizaron por ser simbólicos, novedosos
y provocadores. Sin embargo, también se
adoptaron medidas bastante impopulares
para disminuir la violencia, combatir la acci-
dentalidad relacionada con el consumo de al-
cohol y reducir el número de víctimas de
quemaduras. Además, se promovió el des-
arme de la población civil mediante campa-
ñas contra el porte de armas; se creó una
”Ley Semiseca” conocida como la “Ley Za-
nahoria” u “Hora Zanahoria”, que obligaba a
los establecimientos nocturnos a cerrar a la
1:00 a.m., y se prohibió la fabricación, comer-
cialización y utilización de pólvora para
fines lúdicos de manera artesanal. A pesar de
su impopularidad inicial, estas medidas al-
canzaron un reconocimiento general y de
acuerdo con encuestas posteriores al man-
dato, los niveles de aprobación fueron de
92%, 81% y 77%, respectivamente.17


Las acciones tuvieron un gran componente
lúdico y de comunicación: se trató de ense-
ñar divirtiendo. Se trabajó principalmente
mediante una comunicación interpersonal,
traducida en actividades lúdicas callejeras.
Para ello, se crearon juegos ciudadanos,
como “la perinola” y las “tarjetas ciudada-
nas” (blancas y rojas): la primera como un
elemento simbólico de la participación,
donde todos pueden ganar o perder, y la se-
gunda, como instrumento de aprobación o
reprobación ciudadana, en forma parecida a
las tarjetas de los árbitros de fútbol. Para
hacer reflexionar al ciudadano, se pusieron
en escena una serie de actos “teatrales urba-
nos” con mimos y actores en las calles. En


marzo de 1995, los primeros trataron de en-
señar a los bogotanos a respetar los cruces
peatonales (o “cebras”), a utilizar el cinturón
de seguridad en los automóviles y a no tocar
el claxon o la bocina. Los actores, disfrazados
de monjes de clausura, debían hacer reflexio-
nar a la ciudadanía sobre la importancia de
evitar el ruido en la ciudad. Estos y otros
actos más debían “suscitar un sentido de per-
tenencia a una ciudad caracterizada por su
inhospitalidad y la precariedad de su cultura
ciudadana”.18 Luego de la estrategia inter-
personal se pasó a una mucho más masiva,
caracterizada por programas y acciones
como: Bogotá coqueta, La tarjeta capital, Las
reglas del juego, Bogotá está en juego y
Todos ponemos, entre otros.


Una de las acciones más reconocidas en el
ámbito nacional e internacional fue la utiliza-
ción de mimos, a partir de marzo de 1995,
para concientizar a la población sobre el uso
de los pasos peatonales o “cebras”. Este tipo
de actos alcanzaron alta repercusión mediá-
tica, lo que contribuyó en gran medida a di-
fundir las acciones y sus objetivos. De esta
manera, con un apoyo tácito de los medios
de comunicación, las acciones de concienti-
zación de la población por medio de los actos
y representaciones simbólicas lograron gran
parte de sus objetivos con el apoyo de un
aliado inesperado y gratuito.


Así, con el paso del tiempo, la ciudadanía
de Bogotá ha reconocido la importancia del
hecho de que una administración se propu-
siera sensibilizar a los ciudadanos sobre la ne-
cesidad de mejorar la calidad de la vida ur-
bana. Es muy difícil establecer con
indicadores el alcance del cambio de mentali-
dad generado por la primera administración
de Mockus, pero existe en el “imaginario bo-
gotano” que la cultura ciudadana ha sido uno
de los elementos más importantes del cambio


188 Promoción de modos de vida activos y espacios urbanos saludables


18Presentación del Observatorio de Cultura Urbana
1995. Centro de Estudios Sociales, Memoria y Evalua-
ción del Instituto de Cultura y Turismo, Programa de
Cultura Ciudadana. Bogotá, Universidad Nacional de
Colombia, Facultad de Ciencias Humanas, IDCT. In-
forme no publicado, 1998, pp. 102–104.


17Bogotá, Centro Nacional de Consultoría. Conoci-
miento y evaluación del programa “Cultura Ciudadana”. In-
forme no publicado, 1998, p. 108.


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en la historia reciente de la capital colom-
biana. La acción del primer período de Moc-
kus será muy recordada, pero a diferencia de
otras administraciones, no por grandes obras
públicas de infraestructura realizadas —como
era habitual en Bogotá— sino por la cultura
ciudadana.


El balance del Programa de Cultura Ciu-
dadana por parte de la población fue posi-
tivo. Sobre un máximo de 10 puntos, fue cali-
ficado con 7; 61% lo catalogó como la acción
concreta más importante de la administra-
ción y 96% consideró que el programa debía
continuar. Según una lista de frases presen-
tada por la misma encuesta, 44% de los en-
cuestados asoció el programa con la idea de
“educar al pueblo para que sea más civili-
zado”, y 23%, con la idea de “mejorar la ac-
ción de la policía y las autoridades para dis-
minuir la inseguridad en la ciudad”.19


Los programas de cultura ciudadana estu-
vieron complementados por la fundación del
Observatorio de Cultura Urbana en septiem-
bre de 1996, que permitiría estudiar, monito-
rear la ciudad y “construir una estructura
pluridisciplinaria de observación, investiga-
ción, recolección y sistematización rigurosa y
periódica de información sobre la cultura en
Santa Fe de Bogotá; y promover la confluen-
cia de los intereses de los investigadores y de
la Administración Distrital con el fin de ana-
lizar y evaluar los procesos urbanos y los re-
sultados de la intervención de las diversas
instituciones distritales en la ciudad”.


LA REDEFINICIÓN ESTÉTICA,
ESPACIAL Y FUNCIONAL


En 1997, con una elección más disputada
que la precedente, Enrique Peñalosa, con 48%
de los votos, venció al “populista” Carlos
Moreno de Caro, que alcanzó 31% de los


votos. En esta ocasión, Peñalosa se presentó
como candidato independiente. El Plan de
Desarrollo Distrital para el período 1998–
2000, “Por la Bogotá que queremos”, dio la
máxima importancia a los siguientes temas y
proyectos: desmarginalización, integración
social, ciudad a escala humana, movilidad,
urbanismo y servicios, seguridad y conviven-
cia y eficiencia institucional. Se formularon
además los megaproyectos siguientes: Sis-
tema Integrado de Transporte Masivo, Cons-
trucción y Mantenimiento de Vías, Banco de
Tierras, Sistema Distrital de Parques y Sis-
tema Distrital de Bibliotecas.


La definición de megaproyectos marcó cla-
ramente las prioridades en materia de ejecu-
ción. Así, las principales realizaciones estu-
vieron relacionadas con estos. Además, el
estatuto particular de megaproyectos permi-
tió constituir equipos externos a la adminis-
tración, inclusive con jóvenes gerentes que
desconocían casi por completo los temas ur-
banos o el área específica de trabajo, pero que
tenían a cargo tareas concretas, proyectos es-
tratégicos —macroproyectos—.20 El discurso
y acción de la Administración en el período
comprendido entre 1998 y 2000 estuvieron
marcados por la propuesta de pensar una
nueva ciudad, de sacar “la discusión de la
ciudad del tema de los huecos en las calles y
la seguridad, y que seamos conscientes que
podemos construir cualquier cosa que imagi-
nemos” (17). Los primeros 24 meses fueron
muy arduos para el Alcalde, ya que no lo-
graba difundir lo que estaba pensando, pro-
poniendo y realizando para Bogotá, “una
ciudad que hoy parezca utópica, arborizada,
con ciclorrutas, con andenes hermosísimos,
llena de parques, con ríos limpios casi nave-
gables, con lagos, con bibliotecas, limpia,
igualitaria” (17).


Aunque la apariencia de la ciudad no es-
taba en las prioridades del plan de desarro-


Montezuma 189


19Bogotá, Centro Nacional de Consultoría. Conoci-
miento y evaluación del programa “Cultura Ciudadana”. In-
forme no publicado, 1998, p. 108.


20Fueron muy pocos los gerentes de proyectos alta-
mente especializados en el tema de ejecución. En este
sentido, uno de los más destacados fue el gerente del
proyecto Metro, Dr. Darío Hidalgo G., quien es un ex-
perto en transporte.


10-Chap 10--177-196 4/17/06 1:54 PM Page 189




llo, esta fue una de las principales preocupa-
ciones del Alcalde. A pesar de haberse reali-
zado una gran inversión en publicidad con
acciones de posicionamiento de la ciudad
como con la conocida campaña “Bogotá,
2.600 metros más cerca de las estrellas” lan-
zada en agosto de 1998,21 fue difícil para el
Alcalde transmitir su mensaje de imaginar
una nueva ciudad. La propuesta de Peñalosa
solo se logró comprender completamente
cuando los proyectos estuvieron terminados.
Ello se explica, por un lado, por la relativa-
mente acertada labor de comunicación sobre
las ideas y proyectos en curso, y por otro,
porque para la mayoría de los bogotanos era
imposible imaginar una ciudad diferente
puesto que sus parámetros de comparación
eran muy reducidos.


En la búsqueda de una ciudad con “ande-
nes hermosísimos e igualitaria”, el espacio
público y la movilidad se fueron convir-
tiendo en los ejes centrales de la acción. Las
propuestas y las acciones estuvieron encami-
nadas a crear una ciudad más amable y hu-
mana, en la cual existieran espacios públicos
para la convivencia (andenes, plazas, par-
ques, recorridos arborizados mal llamados
“alamedas” 22) y apropiación de estos espa-
cios por parte de todos los ciudadanos, sin
distinción de estrato social. La gestión de Pe-
ñalosa ha sido reconocida tanto en el ámbito
nacional como internacionalmente por su in-
novación en el campo de la movilidad ur-
bana. El reconocimiento se ha manifestado
de muchas maneras. Según una encuesta rea-
lizada por el diario El Espectador en diciem-
bre de 2000, más de 40% de la población cali-
ficaron su administración como excelente.


Movilidad y transporte: la redistribución
del espacio público


En el período comprendido entre 1998 y
2000 tuvo lugar una verdadera transforma-
ción de todo lo acontecido durante el siglo en
materia de movilidad, transporte y espacio
público. Por ello, en la medida en que se trata
de un cambio radical, este se puede conside-
rar como una ruptura con respecto a la ma-
nera en que se venían tratando las cuestiones
relacionadas con la movilidad urbana. En
efecto, existe un consenso general en la ciu-
dad en cuanto a que los cambios impuestos
por la administración Peñalosa en materia de
movilidad van más allá de las obras físicas
tales como el TransMilenio, las ciclorrutas, la
recuperación de andenes, o los programas
como “Pico y placa” o “Sin mi carro en Bo-
gotá”. Estas realizaciones plantean una
forma diferente de movilización, de apropia-
ción de la ciudad y su espacio público.


La gestión de Peñalosa asignó una alta
prioridad al TransMilenio como el elemento
principal de la transformación del transporte
colectivo de pasajeros de la ciudad entre
1998–2000. En el marco del Plan de Desarro-
llo de Bogotá, se destinaron cerca de US$ 300
millones en 1998 al sistema de transporte
masivo automotor para la estructuración del
servicio público de transporte de pasajeros.
Este monto se destinó fundamentalmente a
la inversión en infraestructura vial y técnica
requerida para la implantación de un sistema
de transporte eficiente. El sistema consiste en
una nueva estructura física y funcional para
la organización y operación del transporte
colectivo. Por una parte, la planeación, orga-
nización, construcción de la infraestructura,
coordinación y control del servicio quedan
bajo la responsabilidad de una empresa dis-
trital denominada TransMilenio S.A. (10).
Por otra parte, la operación de los vehículos
es responsabilidad de empresarios privados
de transporte, que aportan los automotores y
son patronos de los conductores.


La estructura física de operación se ha ins-
pirado principalmente en las experiencias


190 Promoción de modos de vida activos y espacios urbanos saludables


21“La campaña busca comunicar que Bogotá es una
ciudad humana, propiedad de toda su gente, y que los
bogotanos están orgullosos de ella. Quiere provocar en
los habitantes el sentido de pertenencia y apropiación…
Es la legitimación de una marca concebida como parte
del patrimonio de la ciudad, emblema reconocible de su
identidad frente al país y el mundo” (18).


22Se hace la aclaración que la denominación de ala-
medas solo se debería utilizar para las plantaciones de
álamos.


10-Chap 10--177-196 4/17/06 1:54 PM Page 190




realizadas en las ciudades de Curitiba y
Quito. Se trata de un sistema integrado com-
puesto por una red de gran capacidad (tron-
cal) y redes de alimentación. A lo largo de las
redes, existen estaciones fijas con prepago y
para el acceso al vehículo, que se han clasifi-
cado como sencillas, de integración interme-
dia y de cabecera; y por otra parte, existen
paraderos de las rutas alimentadoras.


Si bien TransMilenio ha estructurado un
nuevo concepto de transporte colectivo, la
Administración de Peñalosa abogó también
por la promoción de formas alternativas
de movilidad a través de programas tales
como el “Pico y placa” y “Un día sin carro”,
destinados a disminuir la preeminencia del
transporte individual, y la construcción y
mejoramiento de andenes y ciclovías que
promovieran el transporte no motorizado.


Con respecto al transporte individual, el
discurso y la acción fueron en términos gene-
rales muy innovadores, coherentes y acerta-
dos. En cuanto al automóvil, se presentó un
discurso bastante pertinente sobre el impacto
que este ocasiona en el medio urbano, en el
cual se destacó la insostenibilidad de este
medio de transporte a mediano y largo
plazo. Al respecto, se señaló con frecuencia
que “si no logramos que las personas que po-
seen un automóvil utilicen el transporte pú-
blico masivo, se hará imposible el funciona-
miento de nuestra ciudad, tanto por razones
económicas como ambientales, sin mencio-
nar la desesperación ciudadana”23. En el
mismo sentido, la Administración fue con-
tundente cuando señaló que el vehículo indi-
vidual “es el problema más grave que tiene
la ciudad hacia el futuro […], el automóvil
privado: es la peor amenaza a la calidad de
vida que tiene esta ciudad” (20).


Como ya se mencionó, la racionalización
del uso del automóvil se realizó mediante un
sistema de control en horas pico, denomi-
nado “Pico y placa”. Se trata de una restric-
ción blanda diseñada para disminuir la pre-
sión del automóvil en las horas pico, de tal


manera que los propietarios no compren otro
vehículo. Esta medida consigue sacar coti-
dianamente de la circulación a más de un ter-
cio del parque automotor privado.


El discurso antiautomóvil o pro-ciudad
sostenible del alcalde Peñalosa ha permitido
ensayar lo que sería la ciudad sin automóvi-
les. En efecto, el 29 de febrero de 2000 se cele-
bró en Bogotá la primera jornada denomi-
nada “Sin mi carro en Bogotá”, en la que, al
igual que en experiencias similares llevadas
a cabo en muchas ciudades de Europa, la ciu-
dad funcionó durante un día laboral sin la
circulación de automóviles. El objetivo de la
jornada fue propiciar una reflexión que per-
mitiera imaginar una nueva ciudad, más hu-
mana y sostenible. A pesar de los muchos
tropiezos propios de un ensayo a gran escala,
la ciudadanía respaldó este tipo de eventos,
votando en un referéndum que instituciona-
lizó su realización anualmente.


La valorización del concepto de espacio
público fue uno de los aportes más impor-
tantes de la administración 1998–2000. El es-
pacio público, “de ser un lugar de nadie, sin
atención seria por parte de la Administra-
ción, apropiado para uso privativo de cual-
quier persona y sin ninguna consideración
hacia el ser humano […] pasó a constituirse
en el espacio por excelencia de la ciudad”
(21). Si bien queda mucho por hacer en lo
que concierne a la reflexión teórica, en la
práctica se lograron progresos considerables:
se creó la Defensoría del Espacio Público,24


responsable de recuperar el espacio ocupado
o invadido ilícitamente; asimismo, se indus-
trializó la producción del espacio público
peatonal mediante el establecimiento de
normas para las características formales y
técnicas del andén, mobiliario, arborización,
señalización e iluminación.25 En total, se


Montezuma 191


23Acuerdo 04 de 1999.


24Acuerdo 18 de agosto 26 de 1999.
25Se establecieron muchas normas para el diseño y


construcción de andenes mediante los siguientes docu-
mentos: Decreto 682 de agosto 4 de 1998, Decreto 758 de
septiembre 4 de 1998, Decreto 170 de marzo 17 de 1999,
Acuerdo 38 de diciembre 13 de 1999, Decreto 198 de
marzo 21 de 2000, Decreto 822 de septiembre 28 de 2000,
Decreto 1003 de noviembre 14 de 2000.


10-Chap 10--177-196 4/17/06 1:54 PM Page 191




construyeron 836.143 m2 de espacio público
(22), se recuperaron, mejoraron y mantuvie-
ron 1.034 parques, aproximadamente 54%
del área verde tratada de la ciudad. Se plan-
taron casi 70.000 árboles y 183.651 plantas de
jardín y se trataron 202 km de ejes viales y
280 hectáreas de parques, todo esto por un
costo aproximado de US$ 100 millones.


Dentro de las acciones de recuperación,
mejoramiento y mantenimiento del espacio
público, se adelantó también la construcción
de una red especializada para los vehículos
no motorizados. En efecto, el Plan Maestro
de Ciclorrutas propuso la construcción de
una red de 450 km de vías exclusivas para la
circulación de bicicletas denominadas ciclo-
rrutas. De estos, 300 km, dos tercios, se en-
cuentran terminados. Esto convierte a la red
de la capital colombiana en la más extensa de
América Latina y en una de las más grandes
del mundo en desarrollo. Hay que reconocer
la alta inversión (US$ 46 millones hasta el
2001), los logros técnicos y constructivos (las
ciclorrutas se realizaron en un tiempo exage-
radamente corto, inferior a tres años).


CONCLUSIONES: LA
COMPLEMENTARIEDAD ENTRE LAS


ACCIONES AISLADAS Y LAS
ACCIONES INDEPENDIENTES


Las conclusiones, tanto en lo que se refiere
a la transformación de Bogotá como del in-
cremento de la actividad física, se asemejan
en gran medida, no solo en términos concep-
tuales sino también en la forma en que estos
temas se articulan. En efecto, ambos cambios
se originan en gran parte en un proceso com-
plementario de acciones políticas aisladas e
independientes tanto en las temáticas, como
en el tiempo y el espacio. Si bien hoy en día
los bogotanos caminan más o utilizan más la
bicicleta cotidianamente, es debido a una ac-
ción política en movilidad urbana y no a es-
fuerzos en el campo de la salud pública y la
actividad física. Ello significa que si una polí-
tica pública está bien orientada, sus efectos


positivos van más allá del área o temática
donde se originó. Esta articulación involun-
taria entre diferentes disciplinas y dimensio-
nes de la ciudad ratifica una vez más la nece-
sidad de un trabajo integral. En este sentido,
la experiencia de Bogotá es una demostra-
ción de la necesidad de articular equipos que
trabajan tanto los temas urbanos como la
salud pública y la actividad física. Si invo-
luntariamente la capital colombiana ha al-
canzado una articulación y resultados sin
precedentes en la materia, cómo sería si de
antemano la planificación urbana y de la mo-
vilidad utilizasen como criterio de evalua-
ción socioeconómica los beneficios que este
tipo de infraestructura supone para la salud
y el bienestar de la población. A partir de la
experiencia de Bogotá, son muchos los cam-
pos de investigación y de reflexión que se
pueden abrir para un trabajo coordinado
entre distintos especialistas urbanos y de la
salud pública. Con base en todo lo anterior,
se han estructurado las conclusiones en dos
puntos que muestran en detalle, por una
parte, los factores de cambio cultural y espa-
cial, y por otra, los elementos que intervie-
nen en el aumento de la actividad física rela-
cionada con la movilidad.


El proceso de transformación reciente
de Bogotá


La reciente transformación de Bogotá es en
gran parte el resultado de un largo proceso
de alrededor de una década, durante la cual
lo más significativo ha sido la complementa-
riedad y continuidad entre las acciones que
orientaron la redefinición ciudadana y espa-
cial. Sin embargo, cabe aclarar que no ha
existido un plan “macro” o general para la
transformación, que haya sido seguido por
diferentes administraciones, ni tampoco ha
habido una continuidad programática o de
partido entre los alcaldes —de hecho, han
sido opositores en la elección de 1994—. Sin
embargo, los logros en materia de movilidad
ponen de relieve la complementariedad
entre ambos proyectos. Si bien las obras (el


192 Promoción de modos de vida activos y espacios urbanos saludables


10-Chap 10--177-196 4/17/06 1:54 PM Page 192




concreto y el asfalto) han tenido gran im-
pacto sobre la movilidad urbana, este logro
también está relacionado con un cambio de
mentalidad con respecto a la ciudad en gene-
ral y a la movilidad en particular. En los últi-
mos años, se ha operado un cambio estructu-
ral en cuanto a la concepción y la práctica de
la movilidad tanto por parte de los gober-
nantes como de los ciudadanos. Primero fue-
ron las campañas de cultura y pedagogía ciu-
dadana; luego, y por primera vez en la
historia de la ciudad, se asignó alta prioridad
al transporte colectivo a partir de la raciona-
lización del uso del automóvil, la puesta en
marcha del proyecto de TransMilenio, la re-
cuperación del “espacio público” y la crea-
ción de alternativas no motorizadas para
desplazarse. Se pretendió así reequilibrar el
uso del espacio público. Al respecto, el al-
calde Peñalosa sentó una posición muy firme
en relación a que el automóvil no es una
buena alternativa de movilidad cotidiana
para una ciudad que desea ser eficiente,
equitativa y humana.


La reflexión en materia de movilidad y las
acciones realizadas han sido de muy alto
nivel. Además, ha habido una gran coheren-
cia entre el discurso y la práctica, y esto es
algo bastante inusual en el mundo actual. En
efecto, son muchos los gobernantes de ciuda-
des que dicen dar prioridad al transporte co-
lectivo y no motorizado, pero en la práctica
no cuestionan el uso indiscriminado del au-
tomóvil por el alto costo político que ello im-
plica. Si muchos gobernantes se abstienen de
aplicar programas de racionalización del ve-
hículo particular o de recuperación del espa-
cio público es porque una de estas decisiones
puede afectarlos directamente en su imagen
o en una futura reelección.


La transformación de Bogotá ha mostrado
indicadores muy positivos en tan solo los
primeros seis años, sin embargo, es necesario
tener en cuenta que se trata de un proceso
complicado que ha requerido gran voluntad
política, coherencia entre la acción y la refle-
xión; inversiones importantes en materia de
movilidad colectiva y no motorizada, y sobre


todo, una indispensable participación, comu-
nicación y educación ciudadana. Por ejem-
plo, si bien la recuperación de los andenes ha
beneficiado a la mayoría de la población bo-
gotana, hubo un aparente rechazo que tam-
bién podría estar relacionado con lo que se
ha denominado la “falta de parámetros de
comparación”. Se ha demostrado que el
hecho de no tener términos de comparación
con otras realidades urbanas —dentro de la
misma ciudad o fuera de ella— hace que la
población no perciba con claridad la magni-
tud de los aspectos negativos de muchas in-
fraestructuras bogotanas de uso cotidiano. El
caso de los andenes se podría asimilar a lo
que sucede cotidianamente con el transporte
colectivo, que a pesar de su precariedad (el
segundo problema más grave de la ciudad)
ha sido tradicionalmente evaluado de forma
positiva por la gente: en una escala de 1 a 5,
ha sido calificado relativamente bien en los
últimos años, a pesar del empeoramiento de
las condiciones de circulación. En el caso de
la recuperación del espacio público en los an-
denes, los beneficiarios —la gran mayoría de
los bogotanos— no tenían un verdadero
punto de comparación para valorar lo que
quería decir una acera sin automóviles, un
espacio peatonal elaborado bajo las mínimas
normas de diseño urbano.


El cambio de mentalidad es uno de los
retos más importantes que han puesto en
marcha las últimas administraciones, ya que
implica una transformación radical en el tipo
de ciudad y ciudadanía que se venía constru-
yendo hasta este momento. En efecto, la
naciente metrópoli bogotana se estaba es-
tructurando mucho más sobre la base del au-
tomóvil que del transporte colectivo. El ve-
hículo individual ha sido privilegiado por
los sucesivos gobiernos —nacionales y loca-
les— a pesar de ser tradicionalmente minori-
tario. El desarrollo urbano basado principal-
mente en el automóvil ha sido influido en
forma considerable por el modelo de vida es-
tadounidense, predilecta fuente de inspira-
ción de la sociedad colombiana. Desde fina-
les del siglo XIX, la influencia de los Estados


Montezuma 193


10-Chap 10--177-196 4/17/06 1:54 PM Page 193




Unidos en América Latina, en el plano so-
cioeconómico y político, ha sido considera-
ble, y sobre todo bastante perjudicial.


En lo que concierne a lo urbano, algunos
sectores de Bogotá se parecen cada vez más a
las ciudades estadounidenses; no obstante, es
obvio que se trata de una equivalencia con las
limitaciones propias de una ciudad del Tercer
Mundo: existe en el norte un desarrollo “con-
siderable” de las infraestructuras para los au-
tomóviles, mientras que el centro es cada vez
más relegado y popular. Gran parte de la ciu-
dad, y en particular el norte, ha estado conso-
lidando una imagen urbana estrechamente li-
gada al uso predominante del automóvil, lo
que se refleja en la concentración de infraes-
tructuras viales y en las características forma-
les de los lugares de residencia, consumo y re-
creación. La predilección de este medio de
transporte se refleja sobre todo en la estruc-
tura urbana, ya que las principales infraes-
tructuras de circulación benefician al norte en
detrimento del resto de la ciudad —en parti-
cular del sur—, lo que aumenta la tradicional
segregación socioeconómica y espacial. Esta
genera, a su vez, un importante desequilibrio
que se expande actualmente a escala metropo-
litana. En la medida en que Bogotá ha estado
decididamente limitando el uso del automó-
vil particular y promoviendo la movilidad co-
lectiva y alternativa, se está sentando un pre-
cedente para muchas ciudades del continente.
En este sentido, los logros en materia de acti-
vidad física y su posible impacto futuro en la
prevención del sedentarismo y las enfermeda-
des crónicas son argumentos adicionales im-
portantes para observar desde distintas disci-
plinas dicha experiencia.


La salud pública y la actividad física


Los logros que comienzan a observarse en
materia de salud pública y actividad física
guardan gran similitud con otros cambios
acontecidos en la ciudad que son más el re-
sultado de la convergencia de factores com-
plementarios, originados en forma aislada e
independiente, que de una acción voluntaria,


planeada y coordinada entre distintas enti-
dades públicas. En efecto, no existió un plan
general o sectorial en temas urbanos, de mo-
vilidad o de salud pública que haya tenido
como objetivo movilizar a las personas a
gran escala. Si bien ha habido experiencias
sectoriales en actividad física, estas eran par-
ciales y en cierta forma marginales en rela-
ción con el tamaño de la ciudad. Se han
creado programas orientados a la actividad
física destinados a empresas o grupos muy
reducidos de población. No obstante, la ci-
clovía dominical, un programa que habilita
todos los domingos más de 100 km de vías
vehiculares para ponerlos al servicio de cerca
de 1 millón de personas que hacen caminatas
o circulan en bicicletas o en patines, tiene
más de 25 años y forma parte del patrimonio
recreativo de la ciudad.


Lo que aconteció en Bogotá puede defi-
nirse como una sucesión de acciones públi-
cas complementarias en distintos aspectos,
muy acertadas y bien orientadas. A pesar de
que no han estado articuladas entre sí por las
temáticas, el tiempo y el espacio, han favore-
cido el aumento de la actividad física. En
efecto, dos alcaldes y tres administraciones
públicas entre 1995 y 2003 han consolidado
muy diversas acciones que en su conjunto
han llevado a un incremento elevado de la
actividad física. Se trata de acciones muy va-
riadas, cuya principal condición parece ser la
complementariedad entre las campañas
orientadas al cambio de comportamiento de
los ciudadanos (“Cultura ciudadana”) y la
construcción de espacio público e infraes-
tructura de movilidad colectiva y alternativa.
No obstante, es indispensable recordar y re-
calcar que, adicionalmente, ha habido mejo-
ras en muchos frentes, tales como la reduc-
ción considerable de la criminalidad y la
accidentalidad vial, y el incremento de la
participación ciudadana y de la densidad ha-
bitacional, entre otros. Si bien el desplaza-
miento hasta el sistema TransMilenio aporta
diariamente casi dos tercios de la media hora
que se requiere como mínimo de actividad fí-
sica, la eliminación del estacionamiento


194 Promoción de modos de vida activos y espacios urbanos saludables


10-Chap 10--177-196 4/17/06 1:54 PM Page 194




sobre la vía pública también ha obligado
a los automovilistas a moverse un poco
físicamente.


Sin embargo, y a pesar de los progresos en
materia de actividad física, una investigación
en curso26 muestra una gran contradicción
entre lo que los bogotanos perciben con res-
pecto a la actividad o inactividad física y lo
que objetivamente realizan o practican. En
efecto, dos tercios (66%) de la muestra se
consideran físicamente activos, lo que equi-
vale técnicamente a encontrarse en una etapa
de mantenimiento. De ser cierto este indica-
dor, sería muy positivo para la salud y la ca-
lidad de vida de los ciudadanos, puesto que
querría decir que la gran mayoría realiza pe-
riódicamente actividades físicas en sus dis-
tintos momentos de la vida cotidiana. No
obstante, cuando se analizan los niveles de
actividad en diferentes momentos, se ob-
serva que el sedentarismo está presente en
más de tres cuartas partes del tiempo libre,
de trabajo y de desplazamiento: este es de
75%, 90% y 79%, respectivamente.


Lo preocupante cuando se indaga sobre las
barreras o los impedimentos para que las
personas realicen actividades físicas, es que
estas están más relacionadas con motivos o
causas de carácter individual que colectivo.
Efectivamente, parece ser que si las personas
son sedentarias es más por falta de voluntad
(30%), de energía o de tiempo (20%) que por
aspectos relacionados con el contexto gene-
ral, socioeconómico y espacial de las ciuda-
des. La posible falta de espacios o la inseguri-
dad son muy pocas veces mencionados como
barreras para la actividad física. Existe otra
gran contradicción, sobre todo si se tiene en
cuenta que caminar, correr o subir escaleras
son acciones gratuitas, 25% afirma que la


falta de recursos es su principal impedi-
mento para hacer ejercicios físicos.


Tanto el análisis como la prevención de las
enfermedades crónicas plantean una modifi-
cación de comportamientos que sólo se
puede realizar si existe una mínima adapta-
ción gradual a las características internas o
externas del individuo. Las primeras están
relacionadas con su nivel educativo, cultu-
ral, estrato socioeconómico, sexo, edad,
grado de sedentarismo y actividad cotidiana
o laboral, entre otras. Las segundas se rela-
cionan con las condiciones fisicoambientales
y socioculturales. De una parte, las fisicoam-
bientales tienen que ver con la oferta de in-
fraestructura recreativa, deportiva y urba-
nística; las características ambientales,
paisajísticas y climáticas del lugar; las condi-
ciones de la movilidad urbana, entre otras.
Las segundas, las socioculturales se refieren
a las características colectivas de conciencia,
comportamiento y cultura ciudadana; segu-
ridad personal y las representaciones o ima-
ginarios con respecto a la movilidad urbana,
la actividad física y la misma ciudad o de in-
formación en la ciudad. En este sentido, la
experiencia de Bogotá permite suponer que
por una parte, la recuperación del espacio
público, la construcción de infraestructura
para transporte no motorizado y por otra,
las campañas de cultura ciudadana, la re-
ducción de las muertes violentas y el au-
mento del respeto por las normas pueden
ser una manera de contribuir desde lo ur-
bano al cambio de comportamiento con res-
pecto al sedentarismo y la actividad física
con el fin de mejorar y aumentar la espe-
ranza de vida y la calidad de vida en las
ciudades.


AGRADECIMIENTO


Este texto ha contado con el aporte de
varios miembros de la Fundación Ciudad
Humana, en especial de la socióloga Brenda
Pérez.


Montezuma 195


26Véase la nota a pie de página 5 en este capítulo para
la descripción del estudio integral llevado a cabo por el
Instituto de Salud Pública de la Universidad Nacional
de Colombia y la Fundación Ciudad Humana, con
financiamiento del Ministerio de Protección Social de
Colombia.


10-Chap 10--177-196 4/17/06 1:54 PM Page 195




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196 Promoción de modos de vida activos y espacios urbanos saludables


10-Chap 10--177-196 4/17/06 1:54 PM Page 196




Estrategias integradas al nivel nacional


11-Chap 11--197-222 4/17/06 1:55 PM Page 197




11-Chap 11--197-222 4/17/06 1:55 PM Page 198




INTRODUCCIÓN


El propósito de la investigación científica
es la generación de conocimientos. La herra-
mienta fundamental de la investigación, en
las diversas áreas del conocimiento, es el mé-
todo científico, cuya aplicación permite repli-
car experimentos o estudios y comparar sus
resultados para formular enunciados plausi-
bles o probables sobre relaciones entre varia-
bles. El método científico puede aplicarse al
estudio de diversos temas y su aplicación
puede estar motivada por la curiosidad hu-
mana, sin que necesariamente los resultados
de la investigación tengan aplicación prác-
tica inmediata, o bien puede tener como pro-
pósito la solución de problemas o la aplica-
ción práctica inmediata.


El Instituto Nacional de Salud Pública
(INSP) de México, institución dedicada a la
investigación en salud pública y nutrición,
ha definido claramente su vocación de gene-
rar conocimientos para aplicarlos al mejora-
miento de la salud de la población. Este tipo
de investigación, denominado por Frenk “in-
vestigación con misión” (1), ha sido definido
como “el desarrollo de un esfuerzo de inves-
tigación que tiene como propósito modificar
algún aspecto de la realidad a través de la
producción de conocimientos y tecnología”.


La “misión” es precisamente esa modifica-
ción de la realidad.


La investigación con misión en salud pú-
blica dirige pues sus esfuerzos a mejorar las
condiciones de salud de la población me-
diante la aplicación del método científico al
estudio de distintos objetos y niveles de aná-
lisis. Los objetos de análisis son las condicio-
nes de salud de la población y la respuesta
social organizada (políticas, programas y ac-
ciones) para la prevención y control de di-
chas condiciones. Los niveles de análisis in-
cluyen partículas subcelulares (biología
molecular), individuos (investigación clí-
nica), poblaciones (investigación epidemio-
lógica) y sistemas de salud (investigación en
sistemas), utilizando un enfoque multidisci-
plinario para generar conocimientos que per-
mitan resolver los retos de salud pública.
Una vertiente importante de la investigación
con misión es el uso de datos científicos para
la toma de decisiones en salud pública, in-
cluidos el diseño y la evaluación de políticas
de salud y nutrición.


Una conclusión errónea a la que se llega
frecuentemente al enfrentarse por vez pri-
mera al concepto de investigación con mi-


MEJORAR LA NUTRICIÓN EN MÉXICO:
EL USO DE LA INVESTIGACIÓN PARA LA
TOMA DE DECISIONES SOBRE POLÍTICAS


Y PROGRAMAS DE NUTRICIÓN


Juan A. Rivera1


199


1 Centro de Investigación en Nutrición y Salud, Insti-
tuto Nacional de Salud Pública, México.


11-Chap 11--197-222 4/17/06 1:55 PM Page 199




sión es que se trata de investigación aplicada,
cuya único propósito es la solución de pro-
blemas. Frecuentemente se hace la distinción
entre la investigación aplicada (con la que se
confunde la investigación con misión) y la
investigación básica, la que genera conoci-
miento universal. Una característica impor-
tante del tipo de investigación que aspira a
realizar el INSP es que intenta generar cono-
cimiento fundamental, es decir con efecto en
la estructura conceptual o en la perspectiva
de un campo particular del conocimiento, y
simultáneamente intenta ser de utilidad. Esta
clase de investigación, denominada “estraté-
gica”, ha sido descrita por Stokes (2), quien
plantea que el concepto tradicional que tipi-
fica la investigación como un continuo en
una sola dimensión, con la investigación
pura y la investigación aplicada en los extre-
mos, es inadecuado. Propone que la investi-
gación debe concebirse en un plano bidimen-
sional, con un eje representado por la
búsqueda de la generación de conocimiento
fundamental y otro eje representado por la
búsqueda de la utilidad de la investigación.
La investigación estratégica se ubica en el
cuadrante que representa tanto la búsqueda
de conocimiento fundamental como su utili-
dad. Un ejemplo histórico de este tipo de in-
vestigación es el realizado por Pasteur, quien
combinaba ambos intereses.


El Centro de Investigación en Nutrición y
Salud (CINyS) del INSP, acorde con la filoso-
fía de investigación estratégica con misión,
ha venido desarrollando una agenda de in-
vestigación que tiene como propósito preve-
nir y controlar la mala nutrición en nuestro
país mediante la generación de conocimien-
tos y tecnología dirigidos a mejorar la efecti-
vidad de la respuesta social organizada en
torno a los problemas de la mala nutrición.
En este capítulo se presentan pruebas sobre
el uso de los resultados de la investigación
científica en México para generar acciones
orientadas a la prevención y control de la
mala nutrición de la población y para el di-
seño de programas de nutrición con alto po-
tencial de generar efectos positivos; se pre-


sentan asimismo datos sobre el uso de la eva-
luación para alimentar la toma de decisiones
en los programas y políticas vigentes.


El CINyS, inspirado en la filosofía de in-
vestigación estratégica con misión, estableció
un esquema que ha servido como guía para
definir la agenda de investigación del Cen-
tro. Para cada uno de los diversos problemas
relacionados con la mala nutrición o con el
desafío de los sistemas de salud para promo-
ver una nutrición adecuada o prevenir o con-
trolar la mala nutrición, se identifican etapas
de la investigación con misión que por lo ge-
neral se suceden en forma secuencial, pero
que también pueden funcionar en forma ite-
rativa, es decir, al alcanzarse una etapa supe-
rior es necesario en ocasiones volver a una
etapa anterior para responder las nuevas
preguntas de investigación surgidas.


La secuencia de investigación en torno a
problemas de mala nutrición (figura 1) se ini-
cia con: a) el estudio de las condiciones (mag-
nitud y distribución de los problemas de
mala nutrición de la población y sus determi-
nantes) y de las respuestas (políticas y pro-
gramas de alimentación, nutrición y salud
con efecto potencial en la mala nutrición), y
continúa con: b) estudios sobre las conse-
cuencias funcionales o en la salud de la po-
blación de la mala nutrición, para determinar
la relevancia de los problemas, c) estudios
sobre la etiología de los problemas y los me-
canismos biológicos o sociales que los expli-
can, d) el diseño y prueba de acciones o inter-
venciones a pequeña escala, e) ensayos
clínicos controlados para el estudio de la efi-
cacia de las intervenciones o acciones, f) estu-
dios de efectividad o evaluación de acciones
o programas, incluidas la evaluación de pro-
ceso y de costoefectividad. La figura finaliza
con el diseño de políticas y programas y su
evaluación para retroalimentar la toma de
decisiones. Los resultados de la evaluación
son útiles para identificar problemas operati-
vos o de diseño, lo que genera nuevas pre-
guntas de investigación que al ser respondi-
das alimentan el ciclo de investigación con
misión en algún punto de la figura. En este


200 El uso de la investigación para la toma de decisiones sobre políticas y programas de nutrición


11-Chap 11--197-222 4/17/06 1:55 PM Page 200




proceso final interactúan en forma estrecha
los investigadores y los funcionarios públi-
cos a cargo del diseño y gestión de las políti-
cas de nutrición y salud pública.


En las distintas etapas es indispensable re-
visar la literatura para identificar los conoci-
mientos existentes y los principales vacíos y
establecer las necesidades de investigación;
estas se contrastan con las capacidades y
ventajas comparativas del CINyS para defi-
nir así las líneas y proyectos de investigación
en las que el Centro puede contribuir de ma-
nera efectiva. Este proceso es asimismo útil
para determinar las necesidades de forma-
ción o reclutamiento de personal del CINyS
y para forjar alianzas estratégicas con otros
grupos de investigación a fin de generar una
masa crítica efectiva que permita responder a
los retos de la investigación con misión.


A continuación se presenta una crónica de
la manera en que, mediante la aplicación
de este esquema, se han utilizado resultados
de investigación para el diseño de políticas y
programas dirigidos a la prevención de la
mala nutrición en México. Varios de los re-
sultados útiles para abatir la desnutrición


han contribuido también al conocimiento
fundamental en este campo y han sido publi-
cados en revistas mexicanas y extranjeras
con revisión de pares.


ESTUDIOS SOBRE LA MAGNITUD Y
DISTRIBUCIÓN DE LOS PROBLEMAS


DE NUTRICIÓN EN MÉXICO (EL
ESTUDIO DE LAS CONDICIONES)


Una labor importante del CINyS ha sido la
realización y el análisis de encuestas nacio-
nales probabilísticas que recogen datos sobre
el estado nutricional de la población mexi-
cana y sus determinantes. En 1993, cuando se
estableció en el INSP el grupo de investiga-
ción que se convertiría posteriormente en el
CINyS, se analizaron, difundieron y publica-
ron los datos de la Encuesta Nacional de Nu-
trición (ENN) de 1988, realizada por la Secre-
taría de Salud (SSA) (3). Diez años después,
el INSP buscó apoyo financiero para realizar
una segunda ENN. El apoyo que brindaron
la SSA y otras organizaciones permitió llevar
a cabo la segunda ENN entre 1988 y 1999


Rivera 201




Magnitud y distribución


Políticas y programas


Consecuencias funcionales o en la salud


Etiología de problemas y mecanismos


Diseño y prueba de acciones a pequeña escala


Estudios de eficacia en salud pública


Estudios de efectividad


Diseño de políticas públicas


FIGURA 1. Etapas del proceso de investigación con misión.


11-Chap 11--197-222 4/17/06 1:55 PM Page 201




(denominada en el resto del documento
ENN-1999). Las encuestas permitieron cono-
cer la magnitud y distribución de los proble-
mas de la mala nutrición y sus factores deter-
minantes, y esos datos se difundieron tanto a
la comunidad científica como a los funciona-
rios responsables de las políticas de alimen-
tación, nutrición y salud. Como se describirá
en detalle más adelante, mediante publica-
ciones y presentaciones dirigidas a actores
claves en el diseño y gestión de las políticas y
programas, los resultados de la ENN-99 de-
tonaron diversas acciones, políticas y progra-
mas públicos para la prevención de la desnu-
trición.


A continuación se efectúa un breve re-
cuento de los hallazgos de la ENN-99, que
constituyeron la base a partir de la cual se di-
señaron las políticas y programas de nutri-
ción y que representaron un importante in-
sumo para definir la agenda de investigación
del CINyS.


Los problemas principales derivados de la
mala nutrición en México, de acuerdo a la
ENN-99, eran el retardo en el crecimiento li-
neal (talla baja), la anemia, las deficiencias de
varios micronutrientes y el sobrepeso y la
obesidad.


Retardo en el crecimiento lineal
(talla baja)


En México, la talla baja continúa siendo un
importante problema de salud pública entre
los niños menores de 5 años de edad, mien-
tras que la emaciación ya no constituye un
problema de gran magnitud en los niveles
nacional y regional. En el ámbito nacional,
casi uno de cada cinco niños menores de 5
años de edad (17,7%) tenía baja talla en 1999,
mientras que solamente 2% presentaba ema-
ciación. El análisis de la prevalencia de talla
baja para la edad reveló que esta ocurre pre-
dominantemente durante los dos primeros
años vida. Así, mientras que en el primer año
de vida la prevalencia es de 8%, durante el
segundo año llega a 22%, un aumento de casi
tres veces, y permanece en 20% hasta los 4


años de edad. La baja talla no se recupera
posteriormente, como puede apreciarse al es-
tudiar las estaturas de niños en edad escolar
y mujeres en edad fértil (4).


Uno de los hallazgos más preocupantes de
la ENN-99 fue la inequidad en la distribu-
ción de la desnutrición. La talla baja se distri-
buye en forma heterogénea entre los subgru-
pos poblacionales. La figura 2 muestra la
prevalencia de talla baja para cada una de las
cuatro regiones estudiadas,2 por zonas urba-
nas y rurales y en niños indígenas. La preva-
lencia en las zonas rurales (31,6%) es cerca de
tres veces mayor que la encontrada en las
zonas urbanas (11,6%), y en el norte (la re-
gión más próspera) es mucho menor que en
el sur (la región más pobre). La comparación
entre regiones y zonas urbanas y rurales da
lugar a las diferencias más grandes. Por
ejemplo, mientras que la prevalencia en las
zonas urbanas del norte es de cerca de 6%, en
el sur rural es de más de 40%, casi siete veces
más alta (5).


Uno de los grupos con las condiciones de
vida más pobres de México es la población
indígena. Cerca de dos tercios de las familias
de niños indígenas menores de 5 años de
edad se ubican en los dos deciles más bajos
de condiciones de vida comparados con
menos de 15% de las familias de niños no in-
dígenas. La prevalencia de talla baja es apro-
ximadamente tres veces más alta en los niños
indígenas (44,3%) comparada con los no in-
dígenas (14,5%), y las diferencias se reducen
a alrededor de la mitad al ajustarlas por nivel
socioeconómico pero continúan siendo signi-
ficativamente más altas en los niños indíge-
nas (p<0,05) (6).


La prevalencia de talla baja por decil de
nivel socioeconómico muestra una fuerte
tendencia a aumentar cuando menor es el
nivel socioeconómico. La diferencia en la


202 El uso de la investigación para la toma de decisiones sobre políticas y programas de nutrición


2La ENN-99 fue representativa de cuatro regiones: el
norte, que incluye principalmente los estados fronteri-
zos con los Estados Unidos, el sur, que comprende los
estados más pobres, la Ciudad de México, incluida la
zona metropolitana y los estados del centro.


11-Chap 11--197-222 4/17/06 1:55 PM Page 202




prevalencia de talla baja entre el decil más
alto (47,6%) y el más bajo (4,6%) fue de casi
10 veces (5).


En 1988, la prevalencia de baja talla, bajo
peso y emaciación era de 22,8%, 14,2% y
6,0%, respectivamente. Los cambios entre las
encuestas fueron de 5,1 puntos porcentuales
para la talla baja (22,4% en relación con la
línea basal), 6,6 puntos porcentuales para el
peso bajo (46,5% en relación con la línea
basal) y 4 puntos porcentuales para la ema-
ciación (67,0% en relación con la línea basal).
Es decir, hubo una disminución satisfactoria
en las prevalencias de emaciación, pero los
avances en cuanto a la baja talla fueron
menos satisfactorios, en especial cuando se
comparan con las disminuciones experimen-
tadas en América del Sur en su conjunto du-
rante un período similar (5). La prevalencia
de talla baja en América del Sur pasó de
17,2% en 1990 a 9,3% en 2000; es decir, dismi-
nuyó 7,9 puntos porcentuales o 45,9% en re-
lación con la prevalencia basal (7). Se con-
cluye que la disminución de la prevalencia
de baja talla registrada en México entre 1988
y 1999 es muy inferior a la esperada, sobre
todo teniendo en cuenta el elevado gasto del


Gobierno en programas de ayuda alimenta-
ria durante ese período, lo que se discutirá
en detalle más adelante.


Deficiencias de micronutrientes
y anemia


Más de uno de cada cuatro niños menores
de 5 años de edad (27,2%) presentaban ane-
mia, y entre un cuarto y la mitad tenían defi-
ciencias de uno o más micronutrientes (figu-
ras 3 y 4). La prevalencia de deficiencia de
hierro, zinc y vitamina A fueron 52%, 33% y
27%, respectivamente. Asimismo, más de
25% de los niños presentaron concentracio-
nes séricas de ácido ascórbico que indican
una ingesta baja diaria de vitamina C prove-
niente de los alimentos (figura 4).


La anemia y algunas de las deficiencias de
micronutrientes aparecen predominante-
mente a edades tempranas. La prevalencia
de anemia alcanza un máximo en el segundo
año de vida, cuando afecta a casi la mitad de
los niños, y disminuye a cerca de 17% a los 4
años de edad (figura 3). La deficiencia de hie-
rro afecta a cerca de dos tercios de todos los
niños entre 1 y 2 años y a menos de 50% entre


Rivera 203


FIGURA 2. Inequidad en la distribución de la desnutrición (talla baja) en México.


Fuente: Rivera J, Sepúlveda-Amor J. Conclusions from the Mexican National Nutrition Survey 1999: translating results into nutrition po-
licy. Salud Pública Mex 2003;45(Suppl 4):S565–S575.


6,1


13,1


7,1
10,4


17,4
14,5 13,1


17,5


41,5


29,2


44,0


11,6


31,6


17,7


0


5


10


15


20


25


30


35


40


45


Norte


Urbano
Rural
Todos


Centro Ciudad de
México


Sur Indígenas Nacional


Pr
ev


al
en


ci
a


de
ta


lla
b


aj
a


(%
)


11-Chap 11--197-222 4/17/06 1:55 PM Page 203




3 y 4 años de edad (figura 4). En contraste
con la talla baja, las diferencias en la preva-
lencia de anemia no son perceptiblemente di-
ferentes por región y entre zonas urbanas y
rurales, pero son más altas en los niños indí-
genas (35,8%) en comparación con los niños
no indígenas (26,1%) (5, 6).


La prevalencia de anemia en niños de 5 a
11 años fue de 20,1% (figura 3) y los micronu-
trientes con la mayor prevalencia de defi-
ciencia en estas edades fueron el hierro
(36%), la vitamina C (30%), la vitamina A y el
zinc (alrededor de 20%) y el ácido fólico
(cerca de 10%) (figura 4) (8-10). La prevalen-


204 El uso de la investigación para la toma de decisiones sobre políticas y programas de nutrición


FIGURA 3. Prevalencia de anemia en niños y mujeres, México, 1999.


a6 a 11 meses.
Fuente: Rivera J, Sepúlveda-Amor J. Conclusions from the Mexican National Nutrition Survey 1999: translating results into nutrition po-


licy. Salud Pública Mex 2003;45(Suppl 4):S565–S575.


13,0


48,8


32,1


21,5


16,6
20,1 20,8


27,8


0


10


20


30


40


50


0a 1 2 3 4 5 a 11 12 a 49 Embarazo
Niños Mujeres


Pr
ev


al
en


ci
a


(%
)


FIGURA 4. Prevalencia de deficiencia de micronutrientes seleccionados, México, 1999.


aNo embarazadas.
Fuente: Rivera J, Sepúlveda-Amor J. Conclusions from the Mexican National Nutrition Survey 1999: translating results into nutrition po-


licy. Salud Pública Mex 2003;45(Suppl 4):S565–S575.


0


10


20


30


40


50


60


70


Zinc Vitamina A Vitamina C Ácido fólicoHierro


0,5 a 2 años
3 a 4 años
5 a 11 años
Mujeresa


Pr
ev


al
en


ci
a


(%
)


11-Chap 11--197-222 4/17/06 1:55 PM Page 204




cia nacional de anemia fue de 20,8% en muje-
res no embarazadas y de 27,8% en mujeres
embarazadas (figura 3) (11) y los micronu-
trientes con mayor prevalencia de deficiencia
en mujeres no embarazadas fueron el hierro
(40,5%) y la vitamina C (39,3%), seguidos por
el zinc (25,3%), mientras que las deficiencias
de vitamina A y ácido fólico fueron de alre-
dedor de 5% (figura 4) (9, 10).


Sobrepeso y obesidad


El sobrepeso y la obesidad se han conver-
tido en una epidemia nacional en México,
particularmente en adultos, y son ya una
preocupación en niños.


La prevalencia nacional de sobrepeso
(puntaje Z de peso para la talla >+2) en niños
menores de 5 años es de 5,3% (figura 5) con
mayores porcentajes en el norte (7,2%), com-
parado con las demás regiones (4% y 5%) y
en zonas urbanas (5,9%) frente a las rurales
(4,6%). La prevalencia en 1988 fue de 4,2%


(figura 5); por lo tanto, el incremento en 11
años fue de 1,1 puntos porcentuales (4).


La prevalencia combinada de sobrepeso y
obesidad (12) en niños de 5 a 11 años de edad
es de 19,5% (13) (figura 5). Las regiones con
las prevalencias más altas fueron la Ciudad
de México (26,6%) y el norte (25,6%), segui-
das por el centro (18,0%) y el sur (14,3%). La
prevalencia fue mucho más alta en las zonas
urbanas (22,9%) que en las rurales (11,7%).
La prevalencia combinada de sobrepeso y
obesidad en mujeres de 18 a 49 años de edad
(figura 5) fue de 59,6% en el ámbito nacional
(35,2% en sobrepeso y 24,4% en obesidad),
con la prevalencia más alta en el norte
(65,3%) seguida por la Ciudad de México
(59,1%), el centro (58,6%) y el sur (55,3%).


Las prevalencias de sobrepeso y obesidad
en mujeres tuvieron un incremento inusual-
mente elevado en los 11 años transcurridos
entre una y otra encuesta. Las prevalencias
nacionales de sobrepeso y obesidad en 1988
fueron de 24,0% y 9,4%, respectivamente (fi-
gura 5). Los aumentos fueron de 10,3 puntos
porcentuales para sobrepeso (41,3% de incre-
mento con respecto a la línea basal) y 15 pun-
tos porcentuales para obesidad (aumento de
160% en relación con la línea basal) (14). Los
ejemplos que se presentan sobre el uso de la
investigación para el diseño de políticas y
programas y para la toma de decisiones, se
refieren a los problemas de desnutrición y no
a los de sobrepeso y obesidad.


ESTUDIOS SOBRE LA RESPUESTA
SOCIAL ORGANIZADA: POLÍTICAS


Y PROGRAMAS DE NUTRICIÓN
EN MÉXICO


México tiene una larga historia de ejecu-
ción de políticas y programas orientados a
mejorar la nutrición de grupos vulnerables.
A pesar de ello, la desnutrición constituye
uno de los retos de salud pública más impor-
tantes en el país. Varias publicaciones del
CINyS analizan desde una perspectiva histó-
rica las principales estrategias, programas y


Rivera 205


FIGURA 5. Prevalencia de sobrepeso y obesidad
en niñosa y mujeres en México, según resultados


de las encuestas de 1988 y 1999.


aEn 1988, no se estudió a niños de 5 a 11 años de edad.
bPuntaje Z de peso para la talla > +2.
Fuente: Rivera J, Sepúlveda-Amor J. Conclusions from the Mexi-


can National Nutrition Survey 1999: translating results into nutri-
tion policy. Salud Pública Mex 2003;45(Suppl 4):S565–S575.


4,2


33,4


5,3


19,5


59,6


0


10


20


30


40


50


60


70
1988
1999


Niños de
0 a 4 añosb


Niños de
5 a 11 años


Mujeres de
18 a 49 años


11-Chap 11--197-222 4/17/06 1:55 PM Page 205




políticas que se han puesto en práctica en
México, examinando su diseño e implemen-
tación, así como algunos resultados obteni-
dos (15, 16). En los análisis que hemos reali-
zado es evidente que México ha hecho
inversiones cuantiosas en programas de
ayuda alimentaria. Por ejemplo, en 1993 el
Gobierno mexicano gastó más de US$ 2 mi-
llones al día en programas de ayuda alimen-
taria, incluidos los programas de subsidios al
consumo. Esta cantidad es superior al gasto
mínimo de ayuda alimentaria recomendado
por diversas organizaciones para mejorar la
nutrición de la población. Sin embargo, como
se analizó en el capítulo anterior, la prevalen-
cia de desnutrición, anemia y deficiencias de
micronutrientes es elevada y la velocidad de
disminución de la prevalencia de talla baja,
indicador de desnutrición crónica, resultó in-
ferior a la esperada durante la década de
1990, a pesar de las elevadas inversiones en
programas de ayuda alimentaria.


Estas observaciones llevaron a examinar
diversos aspectos de la ayuda alimentaria
proporcionada por el Gobierno en 1988, de
acuerdo con los datos de la encuesta reali-
zada ese año, incluidas la magnitud y distri-
bución de dicha ayuda, en comparación con


las necesidades nutricionales de la población.
Esa investigación produjo hallazgos suma-
mente valiosos que fueron utilizados por el
CINyS para influir en el diseño de las políti-
cas de nutrición durante la década de 1990.


Se concluyó que entre las razones de la
baja efectividad de los programas de nutri-
ción en México se destacaba el hecho de que
no estaban dirigidos a los grupos de pobla-
ción que más los necesitaban. La figura 6
muestra la distribución de los niños con baja
talla en 1988 y el porcentaje de familias bene-
ficiarias de los diversos programas de ayuda
alimentaria por región. De los casi 2 millones
de niños con talla baja, casi 45% se encontra-
ban en la región sur del país, la más pobre,
mientras que en la Ciudad de México se ubi-
caban menos de 9% de los niños con desnu-
trición crónica. En cambio, 51% de las fami-
lias de menores de 5 años beneficiarias de la
ayuda alimentaria estaban radicadas en la
Ciudad de México y solamente 15% vivían
en el sur, la región con las máximas prevalen-
cias (figura 6).


También se encontró que la probabilidad
de recibir ayuda alimentaria (figura 7) era de
0,47 para las familias de zonas rurales en re-
lación con las de zonas urbanas (utilizando


206 El uso de la investigación para la toma de decisiones sobre políticas y programas de nutrición


FIGURA 6. Distribución de niños con talla baja y de población beneficiaria
de programas de ayuda alimentaria, por región, 1988.


7,8


16,9


33,6


16,9


8,7


51,1


44,9


15,1


0


10


20


30


40


50


60


Norte Centro Ciudad de
México


Sur


Talla baja
Ayuda alimentaria


Po
rc


en
ta


je


11-Chap 11--197-222 4/17/06 1:55 PM Page 206




como referencia una probabilidad de 1 en
estas últimas), de 0,24 para las familias indí-
genas en relación con las no indígenas, de
0,42 en el tercil de condiciones de vida baja
en relación al tercil con condiciones de vida
elevadas, de 0,87 para las familias con niños
menores de 2 años de edad en relación a las
familias con niños de 2 a 4 años y de 0,65
para las familias con niños de baja talla en re-
lación con las familias sin niños con baja talla
(figura 7) (17).


Además del énfasis puesto en las zonas ur-
banas y de la falta de focalización en las
regiones con las mayores prevalencias de
desnutrición, en las familias pobres, en los
grupos indígenas y en los menores de 2 años,
se encontró que los alimentos distribuidos o
subsidiados no eran adecuados para la ali-
mentación de los niños de 6 a 24 meses de
vida, que no existía coordinación entre los
programas, lo que llevaba a la duplicación de
esfuerzos y de beneficios, y que el compo-
nente educativo era débil. Estos resultados
fueron de gran utilidad para modificar los
fundamentos de las políticas y programas de


nutrición a finales de la década de 1990,
como se verá más adelante.


ESTUDIOS SOBRE LAS CONSECUENCIAS
FUNCIONALES DE LOS PROBLEMAS DE


MALA NUTRICIÓN EN LA SALUD
DE LA POBLACIÓN


El CINyS ha mantenido una colaboración
estrecha con el Instituto de Nutrición de Cen-
tro América y Panamá (INCAP) y con el doc-
tor Reynaldo Martorell y su grupo de investi-
gadores, actualmente en la Universidad de
Emory. En el marco de esta colaboración, in-
vestigadores del CINyS han participado en
diversos análisis sobre los efectos funciona-
les de la desnutrición en el período de gesta-
ción y durante los primeros años de vida (el
período formativo), los cuales han mostrado
que la desnutrición en ese período formativo
tiene efectos adversos no solo en la niñez
sino a lo largo de toda la vida.


Los estudios realizados en colaboración
con el INCAP señalan que la desnutrición


Rivera 207


FIGURA 7. Tasa de probabilidad (IC 95%) de participación en programas
de ayuda alimentaria en hogares con menores de 5 años.


1


0,54


2,63


0,49


1


0,47


1


0,24


1
1,2


0,42


1
0,87


1


0,65


0


0,5


1


1,5


2


2,5


3




N
or


te
C


en
tr


o


C
iu


da
d


de
M


éx
ic


o


Su
r


U
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o


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al


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na


s


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ili


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In


ge
na


s


N
SE


a
lto


a


N
SE


m
ed


io


N
SE


b
aj


o


2–
4



os


<
2


a
ño


s


Ta
lla


a
de


cu
ad


a


Ta
lla


b
aj


a


NSE = Nivel socioeconómico.


11-Chap 11--197-222 4/17/06 1:55 PM Page 207




durante la gestación y los primeros dos o tres
años de vida se asocia con retardo en el creci-
miento y el desarrollo psicomotor (18, 19) y
con efectos adversos a más largo plazo. Por
ejemplo, se asocia durante la adolescencia y
la edad adulta con disminución: a) del ta-
maño corporal (20), b) de la capacidad de tra-
bajo físico (21) y c) del desempeño intelectual
y escolar (22). Esto, sin duda, puede repercu-
tir en la capacidad del individuo para gene-
rar ingresos (23).


Más aún, los estudios demuestran que la
desnutrición en los primeros años de vida
tiene efectos en variables reproductivas. Por
ejemplo, las mujeres con antecedentes de
desnutrición moderada durante la niñez tie-
nen hijos con menor peso al nacer que las
mujeres mejor nutridas durante ese período
de la vida (24). El bajo peso al nacer aumenta
el riesgo de morbimortalidad, por lo que la
nutrición de las niñas en su etapa temprana
de desarrollo puede afectar a la salud y su-
pervivencia de la siguiente generación.


En resumen, la investigación colaborativa
con el grupo de la Universidad de Emory y
el INCAP muestra que la desnutrición en
etapas tempranas de la vida no solamente
merma la salud y supervivencia durante la
niñez, sino que provoca efectos adversos en
el desarrollo de capital humano, así como en
la salud durante la edad adulta; y repercute
en la salud de la siguiente generación. Estos
datos, aunados a la información sobre la
magnitud de los problemas de desnutrición,
resultaron sumamente útiles para demostrar
la relevancia de los problemas prevalentes en
México y convencer así a los órganos de deci-
sión sobre la necesidad de aplicar acciones
dirigidas a prevenir la desnutrición.


ESTUDIOS SOBRE LA ETIOLOGÍA
DE LOS PROBLEMAS Y LOS


MECANISMOS BIOLÓGICOS O
SOCIALES QUE LOS EXPLICAN


Una vez determinados los principales
problemas de la mala nutrición en la pobla-


ción y su relevancia, así como los problemas
en los que el Centro cuenta con capacidad y
ventajas comparativas, es posible identificar
los problemas prioritarios para la investiga-
ción. Posteriormente, se necesita informa-
ción sobre la etiología y los mecanismos
biológicos y sociales que explican la epide-
miología del problema, para estar en dispo-
nibilidad de emprender acciones para su
prevención o corrección. La revisión de la
literatura es crucial en esta etapa, porque
permite identificar los posibles vacíos en el
conocimiento que requieran abordarse me-
diante investigación, a la luz de las capaci-
dades y ventajas comparativas.


A continuación se exponen brevemente al-
gunos ejemplos de contribuciones del CINyS
en esta etapa de generación del conocimiento
que han sido útiles para la toma de decisio-
nes en salud pública.


Estudios realizados en colaboración con el
INCAP mostraron que la suplementación con
zinc en niños con dietas pobres en este mine-
ral tiene efectos positivos en el crecimiento
(25), en la reducción de los períodos con dia-
rrea (26) y en el aumento de la actividad física
(27). Esta información demostró la necesidad
de incluir zinc en las intervenciones para pre-
venir el retardo en el crecimiento.


Investigadores del CINyS han realizado
estudios sobre la biodisponibilidad de distin-
tas formas químicas de hierro y zinc en di-
versos alimentos fortificados, con el propó-
sito de diseñar o modificar estrategias para la
prevención de las deficiencias de estos dos
minerales, las cuales constituyen los dos
principales problemas de nutrición pública
en México.


Uno de los estudios mostró que el hierro
reducido, adicionado a un suplemento ali-
menticio diseñado para abatir la anemia y la
deficiencia de hierro, tenía una biodisponibi-
lidad sumamente baja, mientras que otras
dos formas de hierro, el sulfato y el fumarato
ferrosos, tenían biodisponibilidad elevada
(28). Estos resultados han sido utilizados por
el CINyS para recomendar la sustitución del
tipo de hierro adicionado a los suplementos.


208 El uso de la investigación para la toma de decisiones sobre políticas y programas de nutrición


11-Chap 11--197-222 4/17/06 1:55 PM Page 208




Otro estudio indicó que el óxido de zinc
—una forma química de zinc de bajo costo—,
que se utiliza actualmente en varios alimentos
fortificados que distribuyen diversos progra-
mas, presenta una absorción similar al sulfato
de zinc, de mayor costo, cuando se agrega a un
suplemento alimenticio con base en harina de
maíz, lo que llevó a corroborar que el tipo de
zinc que se usa en programas de fortificación
de alimentos en México es el adecuado (29).


Una investigación reciente cuantificó la
cantidad de hierro absorbido agregando a la
leche dos formas de hierro “marcado” (Fe57
y Fe58). La absorción del hierro contenido en
la leche correspondió a 10% de la cantidad
total de hierro agregada. Este valor de absor-
ción permite calcular la cantidad de hierro
asimilada en relación con la leche consu-
mida. Así, un niño que consuma los 400 mL
de leche fortificada recomendada por el pro-
grama estará absorbiendo, con la leche, entre
50% y 150% de la cantidad necesaria para sa-
tisfacer sus necesidades (requerimientos de
hierro), dependiendo de la edad.


Otro resultado relevante se obtuvo de un
análisis del estudio de Guatemala realizado
por el INCAP (30), el cual demostró que los
efectos de la suplementación alimenticia en el
crecimiento de niños en riesgo de desnutri-
ción son elevados durante los dos primeros
años de vida y posteriormente son casi nulos.
Por ejemplo, la ganancia de talla por 100 kcal
de suplemento alimenticio es de casi 1 cm du-
rante el primer año de vida, de alrededor de
0,5 mm durante el segundo año y de 0,4 mm
durante el tercer año de vida, mientras que
entre los 3 y los 7 años fluctúa entre 0 y
1,5 mm por año. Este hallazgo ha sido utili-
zado como argumento para reforzar la reco-
mendación de dar prioridad a las acciones di-
rigidas a las etapas tempranas de la vida.


EL DISEÑO Y PRUEBA DE ACCIONES O
INTERVENCIONES A PEQUEÑA ESCALA


El CINyS ha diseñado acciones o estrate-
gias orientadas a mejorar la nutrición de la


población y las ha probado a pequeña escala
para evaluar su factibilidad y sus efectos. A
continuación se presentan brevemente dos
ejemplos.


Como parte del diseño de suplementos ali-
menticios fortificados, el CINyS ha realizado
varios estudios de aceptación y consumo en
la comunidad (31). Asimismo, se han desa-
rrollado y evaluado a pequeña escala estrate-
gias de comunicación educativa para mejo-
rar el consumo de un suplemento nutritivo
distribuido como parte de un programa na-
cional (32).


Antes de presentar ejemplos de estudios
de eficacia y efectividad, se ofrecen algunos
ejemplos del uso de resultados de investiga-
ciones científicas para influir en la toma de
decisiones en materia de políticas y progra-
mas de nutrición.


USO DE RESULTADOS DE
INVESTIGACIÓN PARA MOTIVAR


ACCIONES DE NUTRICIÓN PÚBLICA


El CINyS ha utilizado resultados de inves-
tigación para fomentar el diseño y aplicación
de políticas y acciones dirigidas a mejorar la
nutrición de la población entre los decisores
políticos. Se describen a continuación algu-
nas de las políticas y programas cuya moti-
vación inicial fue la difusión de resultados de
investigaciones dirigida a los responsables
de políticas de salud y nutrición, o cuyo di-
seño se alimentó de esa información.


A mediados del decenio de 1990, el Go-
bierno mexicano comenzó a planificar un
ambicioso programa de inversión en de-
sarrollo humano en el que participaron las
secretarías de Hacienda (Finanzas), Educa-
ción, Salud, y Desarrollo Social. Este pro-
grama, llamado durante su fase inicial Pro-
grama de Educación, Salud y Alimentación
(Progresa) y denominado actualmente Opor-
tunidades, planteó desde sus orígenes el uso
de transferencias de dinero condicionadas a
la inversión de las familias en la salud, ali-
mentación y educación de los niños. Se trata


Rivera 209


11-Chap 11--197-222 4/17/06 1:55 PM Page 209




de un programa federal de lucha contra la
pobreza, que entrega transferencias moneta-
rias como incentivo para la inversión en el
desarrollo de capital humano. Las familias
reciben dinero solo si asisten regularmente a
los establecimientos de salud, reciben educa-
ción en salud e inscriben y mantienen a sus
hijos en la escuela. Oportunidades comenzó en
1997 como un programa nacional diseñado
para resarcir las necesidades inmediatas de
las familias de más bajos recursos y para
romper la transmisión intergeneracional de
la pobreza. En la actualidad cubre a aproxi-
madamente 5 millones de familias de las
zonas rurales y urbanas, seleccionadas por
su bajo nivel socioeconómico.


El grupo encargado del diseño del pro-
grama consultó al INSP acerca del efecto
potencial del proyecto, tal y como estaba ori-
ginalmente planteado, sobre el estado nutri-
cional de los niños. Se presentaron y discutie-
ron ampliamente las pruebas de que la
gestación y los primeros años de vida consti-
tuyen un período formativo fundamental y
ofrecen por tanto una ventana de oportuni-
dad única para la aplicación de acciones efec-
tivas orientadas a mejorar la nutrición. Se
mostraron asimismo los resultados de estu-
dios que señalan la importancia de incluir mi-
cronutrientes, especialmente hierro y zinc, en
los programas para combatir la desnutrición.
También se brindaron pruebas de que la ma-
yoría de los problemas de desnutrición (baja
talla, anemia y deficiencias de algunos micro-
nutrientes) muestran tasas de prevalencia
más elevadas en la población más pobre: en
la región sur, entre los que viven en zonas ru-
rales y las familias indígenas, y entre los que
pertenecen a la distribución más baja de con-
diciones socioeconómicas (3), lo que apoyaba
uno de los fundamentos del programa: la
orientación de las acciones hacia las familias
de menores ingresos. Se ofrecieron, además,
datos sobre el diseño y la orientación inade-
cuados de los programas de ayuda alimenta-
ria en México, descritos anteriormente.


Los investigadores del CINyS consultados
por los responsables del diseño del pro-


grama, manifestaron su preocupación sobre
un supuesto básico del programa: que basta-
ría con asegurar transferencias monetarias a
las familias de bajos ingresos para mejorar la
nutrición de la población. Expresaron sus re-
servas de que las transferencias monetarias
mejoraran sustancialmente la alimentación y
nutrición de las madres y niños durante el
período vulnerable de la gestación hasta los
tres años de vida. Presentaron pruebas obte-
nidas en la población mexicana sobre las
prácticas inadecuadas de alimentación del
niño durante el período crítico de los prime-
ros dos años de vida, en el que se excluyen
alimentos ricos en varios nutrientes, y mos-
traron que dichas prácticas, en particular la
exclusión de diversos alimentos de alto valor
nutritivo, están influidas de manera impor-
tante por factores culturales y sociales, ade-
más de los factores económicos, los únicos,
estos últimos, que se modificarían en virtud
de la transferencia de dinero. Asimismo, re-
comendaron agregar un componente que in-
cluyera la distribución de suplementos de
alto valor nutritivo para apoyar la nutrición
durante la etapa formativa, acompañada de
acciones efectivas de educación en materia
de nutrición que garantizaran el uso ade-
cuado de los suplementos y el empleo de los
ingresos adicionales para la compra de ali-
mentos de alto valor nutritivo.


Propusieron también la creación de un Co-
mité de Expertos en Nutrición (CEN) de di-
versas instituciones dedicadas a la investiga-
ción en este campo. Las recomendaciones del
CINyS fueron aprobadas y el CEN recibió el
mandato por parte de la Secretaría de Salud
de desarrollar el componente de nutrición
del programa, el cual incluye la entrega de
alimentos fortificados con micronutrimentos
a los niños de 4 a 23 meses de edad, a los
niños de bajo peso de 2 a 4 años y a las muje-
res lactantes y embarazadas. El CEN tuvo a
su cargo el diseño de los alimentos fortifica-
dos con base en las pruebas existentes sobre
el estado nutricional de la población (3, 33,
34). De esta forma, los suplementos fueron
específicamente diseñados para niños pe-


210 El uso de la investigación para la toma de decisiones sobre políticas y programas de nutrición


11-Chap 11--197-222 4/17/06 1:55 PM Page 210




queños y mujeres. Los ingredientes utiliza-
dos para su elaboración fueron leche entera
en polvo, azúcar, maltodextrinas, vitaminas,
minerales y sabores, y contenían los nutrien-
tes más deficitarios en la dieta de los niños
mexicanos (cuadro 1) (35). El grupo destina-
tario de las acciones de nutrición fueron los
niños menores de 2 años y las mujeres lactan-
tes y embarazadas de familias de bajos ingre-
sos. El programa incluía un componente de
evaluación como parte esencial del diseño
(31).


Otros programas han sido diseñados o
modificados gracias a la difusión de resulta-
dos de investigación a los responsables de
definir las políticas públicas. Uno de ellos es
un programa de suplementación farmacoló-
gica con micronutrientes múltiples a gran es-
cala, cuya finalidad es prevenir la anemia y
las deficiencias de micronutrientes en infan-
tes en comunidades predominantemente in-
dígenas, en las cuales la desnutrición alcanza
las prevalencias más altas del país (6). Para el
diseño del programa se utilizaron como in-
sumos los resultados de la ENN-1999 y de un
estudio de eficacia de la suplementación con
micronutrientes, que se analizará más ade-
lante. Otro ejemplo es un programa de distri-
bución subsidiada de leche puesto en prác-
tica durante las tres últimas décadas (16),
que ha sido modificado recientemente a par-
tir de los resultados de la ENN-1999. Ahora
el programa pone el acento en la importancia


de las deficiencias de hierro y zinc por medio
de la fortificación de la leche con hierro, zinc,
vitamina C y otros micronutrientes deficita-
rios en la dieta de los niños mexicanos. La
leche fortificada se distribuye actualmente a
alrededor de 5 millones de niños de 1 a 12
años de edad. Las evaluaciones de la eficacia
y efectividad del programa de fortificación
de leche se encuentran en curso. La manera
en que se tomó la decisión de modificar el di-
seño de este programa merece una descrip-
ción detallada.


El propósito final de la ENN-1999 era la
aplicación de sus resultados para mejorar el
estado de nutrición y salud de la población.
En consecuencia, el INSP realizó esfuerzos
considerables en cuanto a la difusión de los
resultados de la encuesta, los cuales se pu-
blicaron a finales de 2001 (4). A ello siguió
un período intensivo de más de 100 presen-
taciones ofrecidas a los encargados del di-
seño y la implementación de políticas y pro-
gramas de alimentación, nutrición y salud, a
la comunidad académica interesada en el
tema (incluidos los estudiantes), al sector
privado, a los legisladores y a los medios de
comunicación y finalizó con la publicación
de artículos dirigidos a la comunidad cientí-
fica (5, 6, 8-11, 13, 36-39). Una de las prime-
ras presentaciones de resultados se realizó
en enero de 2002 ante el Secretario de Salud
y sus principales colaboradores. De esa y de
posteriores reuniones de seguimiento sur-
gieron iniciativas que han influido en forma
directa en las decisiones sobre políticas y
programas de nutrición aplicados por el sec-
tor de la salud. En la discusión que siguió a
la presentación, el Secretario de Salud co-
mentó la importancia que tendrían los resul-
tados de la encuesta para la Secretaría de
Desarrollo Social (SEDESOL), dado que es la
encargada de los programas de lucha contra
la pobreza, varios de los cuales incluyen la
distribución de alimentos. Se comprometió a
gestionar una reunión con SEDESOL, la cual
se celebró en febrero de 2002. En esa reu-
nión, SEDESOL conoció los resultados de la
encuesta, se mostró sumamente interesada


Rivera 211


CUADRO 1. Contenido de energía y nutrientes
claves de la papilla fortificada distribuida a niños
por el programa Oportunidades.
Nutriente IDRa (porcentaje)


Energía 15
Proteína 36
Hierro 100
Zinc 100
Vitamina A 100
Vitamina E 100
Vitamina C 100
Ácido fólico 100
Vitamina B12 100


aIngesta diaria recomendada (IDR) para niños de 1 a 3 años de
edad.


11-Chap 11--197-222 4/17/06 1:55 PM Page 211




en el papel que la Secretaría podía desempe-
ñar en la lucha contra la desnutrición y deci-
dió iniciar acciones en el corto plazo. Entre
las acciones concretas recomendadas por los
investigadores del INSP para que SEDESOL
contribuyera de manera efectiva a disminuir
la desnutrición figuraba la modificación del
Programa de Abasto Social de Leche a cargo
de la empresa Liconsa. El programa tenía
una cobertura sumamente elevada (alrede-
dor de 4,6 millones de niños), distribuía
leche de gran calidad, con alto grado de
aceptación por parte de la población, y
podía constituir un vehículo de nutrientes
deficitarios en la dieta de los niños mexica-
nos, si dichos nutrientes eran adicionados
sin afectar a las características de calidad de
la leche ni a su aceptación por parte de los
beneficiarios. Se señalaron el hierro, el zinc y
varias vitaminas como nutrientes que po-
drían ser adicionados a la leche.


SEDESOL mostró gran entusiasmo por
estas ideas y dio instrucciones al director ge-
neral de Liconsa para que se reuniera en
breve con los investigadores del CINyS a fin
de evaluar la factibilidad de la adición de mi-
cronutrientes a la leche y conformar un
equipo de trabajo para diseñar un proyecto
de enriquecimiento de la leche. El trabajo
realizado por el equipo abarcó a investigado-
res del INSP y de otras instituciones naciona-
les y extranjeras, así como a personal técnico
y administrativo de Liconsa. El trabajo de
este equipo dio como resultado el desarrollo
y la aplicación de un programa de distribu-
ción de leche fortificada con micronutrientes
que comenzó oficialmente en agosto de 2002,
tan solo seis meses después de la reunión ini-
cial con SEDESOL.


El INSP recomendó que se evaluara el
efecto del programa en el estado de nutrición
de los niños beneficiarios. Se propuso a SE-
DESOL evaluar tanto su eficacia, es decir, los
efectos en condiciones controladas que ase-
guraran su consumo, como su efectividad, es
decir, el efecto del programa tal y como se
opera.


A continuación se presentan resultados
preliminares de la evaluación de eficacia del
programa de abasto de la leche fortificada.


ENSAYOS CLÍNICOS CONTROLADOS
PARA EL ESTUDIO DE LA EFICACIA DE
LAS INTERVENCIONES O ACCIONES


Antes de poner en práctica programas a
gran escala es deseable contar con datos cien-
tíficos sobre la eficacia de los programas o
acciones, es decir, sobre los efectos de la in-
tervención cuando se opera en condiciones
ideales.


Se presentan dos ejemplos de estudios de
eficacia. El primero es un ensayo sobre los
efectos de la suplementación con micronu-
trientes múltiples en el crecimiento lineal,
que sirvió de base para el diseño de un pro-
grama de suplementación con micronutrien-
tes dirigido a la población indígena del país,
que presenta las mayores prevalencias de
desnutrición. El segundo es un estudio sobre
la eficacia de la leche fortificada en la preva-
lencia de anemia, y el estado del hierro y el
zinc en niños menores de 2 años.


El estudio sobre los efectos de la suplemen-
tación con micronutrientes múltiples, un en-
sayo clínico aleatorizado de doble ciego (40),
mostró que una de las causas del retardo del
crecimiento en niños mexicanos es la defi-
ciencia de micronutrientes. Más aún, mostró
que el efecto de la suplementación con micro-
nutrientes múltiples se restringió a los meno-
res de 12 meses. Los niños menores de 12
meses que recibieron el suplemento de micro-
nutrientes crecieron en promedio 1,14 cm
más que los niños que no recibieron suple-
mentos en el transcurso de 1 año (figura 8).


El objetivo del estudio sobre la eficacia de
la leche fortificada fue determinar el efecto
de dicho producto, en condiciones ideales,
sobre la prevalencia de anemia y de deficien-
cia de hierro y de otros micronutrientes (41).
Se presentan resultados preliminares exclusi-
vamente sobre el efecto en la anemia.


212 El uso de la investigación para la toma de decisiones sobre políticas y programas de nutrición


11-Chap 11--197-222 4/17/06 1:55 PM Page 212




Se seleccionaron 180 niños de 12 a 30 meses
de edad cumplidos al iniciar el estudio. De
ellos, un grupo recibió dos vasos diarios de
leche fortificada y otro grupo recibió leche sin
fortificar durante 12 meses. La leche se en-
tregó en el domicilio de los sujetos de estudio
y el personal de investigación verificó que el
niño consumiera la cantidad de leche asig-
nada. Antes de iniciarse la suplementación,
así como 6 y 12 meses después, se obtuvo el
peso y la estatura y se tomaron muestras de
sangre. En las muestras de sangre se midió la
concentración de hemoglobina que permite
cuantificar la prevalencia de anemia. Con los
datos de peso y talla se evaluó el crecimiento.


Los resultados preliminares indican que
entre los niños que tenían de 12 a 23 meses
de edad al inicio del estudio, la prevalencia
de anemia entre los que consumieron leche
fortificada disminuyó a los 6 meses casi el
doble (26,3 puntos porcentuales) que en los


niños que consumieron leche no fortificada
(13,7 puntos porcentuales); en los niños de 24
a 30 meses de edad, la disminución en los
que consumieron leche fortificada fue alrede-
dor de 50% mayor (14,5 puntos porcentuales)
que en los que consumieron leche no fortifi-
cada (9,5 puntos porcentuales). Los resulta-
dos muestran una alta efectividad de la leche
fortificada para disminuir la prevalencia de
anemia.


Recientemente concluyó el estudio de efec-
tividad de la leche fortificada en el estado
nutricional de los beneficiarios y en breve se
analizarán y publicarán los resultados.


ESTUDIOS DE EFECTIVIDAD O
EVALUACIÓN DE ACCIONES Y


PROGRAMAS


Desde finales del decenio de 1990 se pro-
dujo un cambio fundamental en México, con-
sistente en el inicio de la cultura de la evalua-
ción de políticas y programas públicos. El
cambio comenzó con el programa Oportuni-
dades, cuyo primer director se empeñó en in-
cluir un componente de evaluación del pro-
grama desde su diseño. La cultura de la
evaluación ha continuado y actualmente la
mayor parte de las políticas y programas de
las Secretarías de Salud y Desarrollo Social se
someten a evaluación.


Se presenta a continuación información
sobre la evaluación de la efectividad del pro-
grama Oportunidades en el estado nutricional
de los niños beneficiarios (42). La descrip-
ción del programa y los beneficios que
otorga a la población destinataria han sido
tratados en la primera parte del capítulo.
Esos beneficios incluyen el componente de
distribución del suplemento alimentario for-
tificado con micronutrientes, descrito al ini-
cio del capítulo, diseñado específicamente
para subsanar las carencias nutricionales de
los niños entre 4 y 23 meses de edad y entre
2 y 4 años con bajo peso de las familias in-
cluidas en el programa.


Rivera 213


1 2


0,6a


0,85a


1,1a 1,14
a


0


0,2


0,4


0,6


0,8


1


1,2


Trimestre


Lo
ng


itu
d


(c
m


)


3 4


FIGURA 8. Efectos de la suplementación con
micronutrientes en el crecimiento de niños meno-


res de 12 meses, durante la etapa basal,
por trimestre de suplementación.


ap < 0,05.
NOTA: Ecuación de estimación generalizada (GEE) ajustada en


función de la talla inicial, la edad inicial, el sexo, la lactancia ma-
terna y las condiciones socioeconómicas.


Fuente: Rivera JA, González-Cossío T, Flores M, Romero M, Ri-
vera M, Téllez-Rojo MM et al. Multiple micronutrient supplemen-
tation increases the growth of Mexican infants. Am J Clin Nutr
2001;74(5):657–663.


11-Chap 11--197-222 4/17/06 1:55 PM Page 213




El programa incluyó inicialmente unos
300.000 hogares. Debido a que no tenía la po-
sibilidad de dar cobertura de inmediato a su
población objetivo (alrededor de 4,5 millones
de familias), se planeó originalmente el estu-
dio de evaluación con un diseño aleatorizado
en el que un grupo de localidades fueron
asignadas al azar a uno de dos grupos: el pri-
mero de ellos recibiría los beneficios del pro-
grama durante dos años, mientras que el se-
gundo los recibiría después de finalizar los
dos años de estudio. En la práctica, el diseño
del estudio se respetó durante el primer año
(1998-1999), es decir, mientras que un grupo
recibió los beneficios del estudio, un se-
gundo grupo se mantuvo como control, sin
recibir los beneficios; sin embargo, en el pe-
ríodo de 1999 a 2000 ambos grupos recibie-
ron los beneficios del programa. Por esta
razón, al grupo que recibió los beneficios del
programa durante 2 años se lo denominó
grupo de intervención, y al que recibió los
beneficios solamente durante el segundo año
se lo denominó grupo de intervención cru-
zada, porque inició como control pero pasó a
ser de intervención durante el segundo año
(el grupo de control se “cruzó” a la interven-
ción). Aunque hubiese sido deseable que el
diseño original se respetara, ello no pudo lle-
varse a cabo. Sin embargo, aun con este
diseño fue posible evaluar el efecto del pro-
grama, debido a que el grupo de interven-
ción recibió los beneficios del programa
durante dos años, mientras que el de inter-
vención cruzada los recibió durante la mitad
del tiempo. Además, el grupo de interven-
ción recibió los beneficios del programa du-
rante el período crítico de los primeros dos
años de vida, mientras que el de intervención
cruzada no los recibió durante buena parte
de ese período (figura 9). El mayor efecto era
de esperarse en los menores de 6 meses en
1998, ya que quienes pertenecían al grupo de
intervención recibieron los beneficios del
programa durante el período crítico de los
dos primeros años de vida, mientras que el
grupo de intervención cruzada recibió los be-
neficios del programa solo durante un año, a


partir de los 12 a 18 meses, es decir, no se be-
neficiaron durante una buena parte del pe-
ríodo crítico (figura 9). Se esperaba también
encontrar los mayores efectos en los niños de
menor nivel socioeconómico, que presentan
prevalencias mayores de desnutrición. Por
estas razones, todas las comparaciones se hi-
cieron estratificando por edad (< 6 meses y
6–12 meses al inicio) y nivel socioeconómico
(< mediana o mayor).


El grupo de menores de 12 meses cubiertos
desde el inicio del programa fue estudiado
durante los dos años. Estaba formado por 595
niños (336 de intervención y 259 de interven-
ción cruzada) pertenecientes a 347 localida-
des rurales (205 Oportunidades y 142 Con-
trol). Se estudió el incremento de talla de cada
grupo entre la línea basal (1998) y el año 2000,
estratificado por edad y nivel socioeconó-
mico, mediante un modelo de regresión lineal
con coeficientes aleatorios ajustados en fun-
ción del posible efecto de conglomerados. Se
encontró que en la línea basal (1998) los niños
de ambos grupos eran muy similares en casi
todas sus características antropométricas, así
como en cuanto a la edad, el nivel socioeco-
nómico y el sexo. El efecto del programa (fi-
gura 10) fue significativamente mayor en el
grupo de intervención en relación con el de
intervención cruzada, pero exclusivamente
en los niños menores de 6 meses en 1998 y
con el menor nivel socioeconómico (p<0,046).
El efecto en este grupo fue de 1 cm en prome-


214 El uso de la investigación para la toma de decisiones sobre políticas y programas de nutrición


1998
(basal) 1999


2000
(final)


Intervención


Intervención
cruzada


FIGURA 9. Diseño de la evaluación de la
efectividad del programa Oportunidades.


11-Chap 11--197-222 4/17/06 1:55 PM Page 214




dio (p<0,05), lo que se considera biológica-
mente importante. No se encontró ningún
efecto en el grupo de los niños de mayor nivel
socioeconómico ni en los de mayor edad.


En cuanto a la anemia, dado que sus efec-
tos se producen en períodos más cortos, fue
posible evaluar el efecto del programa en
1999, período en el que el grupo de interven-
ción había recibido los beneficios del pro-
grama durante un año, mientras que el de in-
tervención cruzada no los había recibido. Es
decir que, en el caso de la anemia, se pudie-
ron efectuar los análisis de acuerdo al diseño
original del estudio. Se encontró que la pre-
valencia de anemia, ajustada en función de la
edad, fue significativamente mayor en el
grupo de intervención cruzada (que fue un
verdadero control durante el primer año) que
en el de intervención (figura 11). El efecto fue
de 10,6 puntos porcentuales, casi 20% en rela-
ción con el grupo de intervención cruzada.


También se pudo estudiar el consumo del
suplemento por parte de los niños beneficia-
rios, encontrándose que entre 50% y 60% de


los niños en el grupo de intervención con-
sumían regularmente el suplemento, de
acuerdo a la evaluación de 1999. Se halló asi-
mismo que alrededor de 10% del grupo de
intervención cruzada recibió regularmente
el suplemento, a pesar de que durante ese
período no se esperaba ningún consumo en
este grupo (figura 12). Como es habitual en
programas con amplia cobertura, ocurre
cierta desviación de los beneficios a familias
no incluidas en el programa. Ello fue posible
debido a que los suplementos se distribuían
en los centros de salud, a los que en ocasio-
nes asistían familias de comunidades no be-
neficiarias del programa. En todo caso, dado
que el grupo de intervención cruzada recibió
los beneficios durante un año, y un pequeño
porcentaje incluso durante el primer año,
claramente los efectos encontrados son una
subestimación de los que se hubieran encon-
trado de haber contado con un verdadero
grupo control.


El estudio de efectividad concluyó que el
programa produjo efectos importantes en el


Rivera 215


FIGURA 10. Incremento ajustadoa de la talla de 1999 a 2000 en menores de 6 meses
durante la medición basal en los grupos de “intervención” y de “intervención cruzada”.


aAjustado en función de la edad y la longitud en 1988, usando un modelo lineal con intercepto aleatorio.
**p < 0,05.
Fuente: Rivera JA, Sotrés-Álvarez D, Habicht JP, Shamah T, Villalpando S. Impact of the Mexican program for education, health and nu-


trition (Progresa) on rates of growth and anemia in infants and young children: a randomized effectiveness study. JAMA 2004;
291(21):2563–2570.


n


27,0


25,3
26,4 26,5


16,0


18,0


20,0


22,0


24,0


26,0


28,0


30,0


M· s pobres Menos pobres


**


n = 79 n = 76 n = 55 n = 71


Intervención cruzada Intervención


Crecimiento adecuado = 29,8 cm


In
cr


em
en


to
d


e
ta


lla
(c


m
)


11-Chap 11--197-222 4/17/06 1:55 PM Page 215




crecimiento lineal del grupo de niños con
mayor vulnerabilidad nutricional (< de 6
meses y de nivel socioeconómico bajo) y que
estuvieron expuestos al programa durante
dos años, y que logró disminuir la prevalen-
cia de anemia en los niños expuestos al pro-
grama durante un año.


Los resultados de este estudio de efectivi-
dad en un programa que actualmente tiene
una cobertura de alrededor de 5 millones de
hogares fue de gran importancia para reafir-
mar el éxito del programa y apoyar su con-
tinuidad. Otros resultados de la evalua-
ción han sido útiles para retroalimentar al
programa y proponer modificaciones a su di-
seño. A continuación se presentan dos ejem-
plos del uso de los resultados de la evalua-
ción para modificar el diseño del programa.


USO DE LOS RESULTADOS DE LAS
EVALUACIONES DE EFECTIVIDAD


PARA MODIFICAR EL DISEÑO
DE PROGRAMAS


Uno de los hallazgos de la evaluación de la
efectividad del programa (42) fue que un


216 El uso de la investigación para la toma de decisiones sobre políticas y programas de nutrición


FIGURA 12. Proporción de niños cuyas madres informaron un consumo regular
(≥ 4 días por semana) de la papilla distribuida por el programa “Oportunidades”


en los grupos de intervención e intervención cruzada en 1999.a


aAjustado en función de la edad.
Fuente: Rivera JA, Sotrés-Álvarez D, Habicht JP, Shamah T, Villalpando S. Impact of the Mexican program for education, health and nu-


trition (Progresa) on rates of growth and anemia in infants and young children: a randomized effectiveness study. JAMA 2004;
291(21):2563–2570.


10,7 7,9 8,611,6


62,0


54,051,7


59,9


0


10


20


30


40


50


60


70
Intervención cruzada Intervención


n = 31 n = 45 n = 35 n = 49 n = 23 n = 51 n = 46 n = 61
Más pobres Menos pobres Más pobres Menos pobres


< 6 meses en 1998 6 a 12 meses en 1998


Po
rc


en
ta


je
FIGURA 11. Prevalencia de anemiaa en


1999 en los grupos de intervención
y de intervención cruzada.


aAjustado en función de la edad, usando un modelo GEE.
*p < 0.05.
Fuente: Rivera JA, Sotrés-Álvarez D, Habicht JP, Shamah T, Vi-


llalpando S. Impact of the Mexican program for education, health
and nutrition (Progresa) on rates of growth and anemia in infants
and young children: a randomized effectiveness study. JAMA
2004;291(21):2563–2570.


10,6 p.p.


(19,3%)


54,9*


44,3


0


10


20


30


40


50


60


Intervención
cruzada


Intervención


Po
rc


en
ta


je


11-Chap 11--197-222 4/17/06 1:55 PM Page 216




porcentaje importante de los niños para
quienes se diseñó el suplemento fortificado
(entre 40% y 50%) no consumían regular-
mente el suplemento (figura 12). Al estudiar
las razones de ese menor consumo, se encon-
tró que el programa tenía buena aceptación;
es decir que no era ese el motivo del bajo
consumo. Entre las razones que explican el
bajo consumo del suplemento se encuentran
su falta de disponibilidad oportuna en los
centros de salud y la debilidad del programa
en cuanto a la promoción del consumo del
suplemento. Solo una de 35 sesiones se dedi-
caba a la difusión de información sobre la
manera de preparar el suplemento y a la
promoción de su consumo. Se utilizaba un
enfoque educativo muy tradicional y en con-
diciones inadecuadas; por ejemplo, frecuen-
temente las pláticas se exponían en el exte-
rior del centro de salud, las mujeres estaban
bajo los rayos de sol, de pie y cuidando a sus
niños; es decir, el componente educativo dis-
taba de ser el ideal.


Se desarrolló entonces un proyecto que
utilizó metodología de punta para la aplica-
ción de un componente de comunicación
educativa, incluida la investigación forma-
tiva y el mercadeo social (43, 44). El proyecto
se realizó en zonas rurales de dos estados:
Veracruz y Chiapas, tanto en comunidades
indígenas como no indígenas. Se diseñó una
estrategia de comunicación que incluyó
tanto medios masivos como interpersonales
y que se aplicó durante cuatro meses.


Los resultados preliminares de este estu-
dio señalan efectos positivos del programa
en diversos indicadores de ingestión regular
del suplemento (32). Actualmente se está
transfiriendo la experiencia a la Secretaría de
Salud, con la cual se está poniendo en prác-
tica una estrategia de comunicación educa-
tiva en cuatro estados, para luego continuar
con una estrategia nacional.


Otros resultados de la evaluación de la
efectividad del programa que llevaron a mo-
dificar el diseño fueron que había tenido un
efecto menor que el esperado en cuanto a la
disminución de la anemia, y que no había lo-


grado modificar el estado de hierro de los
niños que consumieron los suplementos (42).
Se informó oportunamente al CINyS que el
tipo de hierro utilizado para adicionar a los
suplementos era el hierro reducido, que se
absorbe substancialmente menos que otras
formas de hierro (45). En consecuencia, se lle-
varon a cabo varios estudios sobre biodispo-
nibilidad y aceptación de los suplementos
fortificados con otras dos formas de hierro
(sulfato ferroso y fumarato ferroso) que mos-
traron niveles de biodisponibilidad y acepta-
ción adecuadas (28, 46). Esta información ha
sido transmitida a la Secretaría de Salud con
la recomendación de modificar el hierro re-
ducido por alguno de los otros fortificantes.
De esta manera, los resultados de la evalua-
ción retroalimentan al programa y producen
cambios en el diseño, reiniciando el ciclo de
investigación con misión.


CONCLUSIÓN


Este capítulo presenta una crónica de la
manera en que los principios de la investiga-
ción estratégica con misión (1), aplicados al
diseño de la agenda de investigación del
CINyS, han generado conocimientos útiles
que influyeron en la definición de políticas y
programas de nutrición pública y en la modi-
ficación de las políticas vigentes.


La investigación estratégica con misión as-
pira a generar conocimiento fundamental,
con efecto en el acervo científico universal y
que simultáneamente sirva para solucionar
los problemas de salud de la población.


En este trabajo se presentan datos científi-
cos sobre la utilidad que los resultados de in-
vestigación del CINyS han tenido en el diseño
de nuevas políticas y programas o en la modi-
ficación de políticas y programas vigentes.


Además, la lista de publicaciones muestra
que los resultados de la investigación y su in-
terpretación han generado conocimiento
fundamental, publicable en revistas científi-
cas con revisión de pares, a la vez que han
sido de utilidad para la salud pública.


Rivera 217


11-Chap 11--197-222 4/17/06 1:55 PM Page 217




Como se expuso al inicio del capítulo, la
investigación con misión aborda diversos
objetos de estudio, incluidas las condiciones
de salud y la respuesta social organizada.
Los ejemplos de investigación presentados
abarcan ambos objetos de investigación. Así,
los resultados de la encuesta nacional de nu-
trición reflejan la magnitud y distribución de
la mala nutrición en México (el estudio de
las condiciones), mientras que las evaluacio-
nes de efectividad presentadas se refieren al
estudio de las políticas (la respuesta social
organizada). Además, la investigación con
misión aborda diversos niveles de análisis,
desde las partículas subcelulares hasta los
sistemas de salud. El CINyS realiza investi-
gación tanto clínica (los estudios de biodis-
ponibilidad de micronutrientes) como inves-
tigación epidemiológica o de poblaciones (la
encuesta nacional de nutrición o los ensayos
controlados) e investigación de sistemas de
salud (las evaluaciones de cobertura y efecti-
vidad de los programas). Sin embargo, en
este trabajo no se han presentado ejemplos
sobre investigación de partículas subcelula-
res (biología molecular) sencillamente por-
que hasta el momento el CINyS no ha abor-
dado ese nivel de análisis; sin embargo, el
estudio de partículas subcelulares puede ser
de gran importancia para la nutrición de la
población. Por ejemplo, puede ayudar a co-
nocer mecanismos biológicos en la etiología
de la mala nutrición y de sus consecuencias
para la salud y el desempeño intelectual, y a
identificar biomarcadores de utilidad para el
diagnóstico de la mala nutrición y para se-
leccionar a la población susceptible a defi-
ciencias específicas o a problemas de obesi-
dad y a sus efectos en salud. Igualmente,
podría resultar de utilidad para el desarrollo
de tecnología resolutiva, por ejemplo, de ali-
mentos con características nutricionales o
funcionales dirigidas a abatir la mala nutri-
ción. En síntesis, abordar diversos niveles,
desde las partículas subcelulares hasta los
sistemas de salud, resulta de suma utilidad
para alcanzar los objetivos de la investiga-
ción con misión.


A lo largo del capítulo se han presentado
experiencias de investigación exitosas, es
decir que han logrado influir en el diseño y
modificación de políticas públicas, lo que no
significa que no haya habido fracasos y difi-
cultades en el camino. No se describen varios
intentos infructuosos realizados con el propó-
sito de influir en las políticas públicas, los cua-
les generaron frustración y escepticismo en el
personal del centro. Tampoco se relata los sin-
sabores, dificultades y desilusión que en oca-
siones originaron los procesos mediante los
cuales se llegó finalmente a influir en las polí-
ticas públicas. Simplemente, se consideró que,
más que abordar las penurias y sinsabores
que caracterizan a cualquier actividad hu-
mana que intente alcanzar fines nobles, era
importante hacer hincapié en los éxitos y los
productos y reseñar los procesos mediante los
cuales se alcanzaron los objetivos.


Una cuestión pendiente de gran importan-
cia es la posible reproducción de experien-
cias similares de investigación con misión
exitosas en otros ámbitos. En este caso, el
INSP realizó una positiva labor de asesora-
miento al sector de la salud y a otros sectores
gubernamentales a cargo de políticas de
salud y nutrición entre 1993 y 2005 (el autor
de este informe puede testimoniarlo pues
trabajaba durante esos años en la institu-
ción), es decir que al menos uno de los facto-
res importantes es de carácter institucional y
se fundamenta en normas vigentes.


Otros factores tienen que ver menos con la
institucionalidad y más con las personas y
las relaciones interpersonales. La mayor
parte de los éxitos descritos fueron posibles,
en buena medida, gracias a la participación
de funcionarios con visión y convencidos de
las bondades de la toma de decisiones infor-
madas a partir de investigación científica de
alta calidad. Dichos funcionarios tenían a su
cargo la toma de decisiones en materia de
políticas de alimentación y nutrición. Sin
su voluntad posiblemente hubiese sido difí-
cil influir en las políticas públicas, a pesar
de las disposiciones y normas de carácter
institucional.


218 El uso de la investigación para la toma de decisiones sobre políticas y programas de nutrición


11-Chap 11--197-222 4/17/06 1:55 PM Page 218




Resultó fundamental contar con la deci-
dida colaboración de las autoridades del
INSP, quienes utilizaron su investidura insti-
tucional y sus amplias relaciones personales
para apoyar el desarrollo de investigación re-
levante orientada a alimentar la toma de de-
cisiones y la difusión de los resultados de in-
vestigación entre funcionarios de muy alto
nivel de decisión.


Por otra parte, como ya se mencionó al ini-
cio del capítulo, el grupo de trabajo del
CINyS se ocupó activamente de difundir los
resultados de investigación. Además de las
publicaciones científicas y las presentaciones
académicas, se difundieron los resultados en
diversos foros y ante diferentes públicos, in-
cluidos los funcionarios públicos, los orga-
nismos no gubernamentales, los medios, el
poder legislativo y los grupos de empresa-
rios. Este dinamismo y diligencia segura-
mente influyeron en el éxito del trabajo del
Centro.


Por último, cabe señalar que los investiga-
dores del Centro han realizado un gran es-
fuerzo para mantener un alto nivel de cali-
dad en sus investigaciones y generar un
diálogo permanente con los responsables po-
líticos interesados en el uso de la investiga-
ción para la toma de decisiones, lo que ha
creado un ambiente de mutuo respeto y
entendimiento.


En síntesis, el CINyS ha logrado realizar
investigación estratégica con misión efectiva,
gracias a la combinación de un marco institu-
cional que confiere al INSP carácter de asesor
de los sectores de la salud y desarrollo social;
un entorno favorable durante más de 10
años, caracterizado por funcionarios públi-
cos con visión, interesados en el uso de la in-
vestigación para la toma de decisiones sobre
políticas públicas, y autoridades institucio-
nales comprometidas con este tipo de inves-
tigación; y el dinamismo, la diligencia y los
altos criterios de calidad de un grupo de in-
vestigadores que han logrado credibilidad
por parte de los responsables de las políticas
públicas de nutrición.


AGRADECIMIENTO


El autor agradece a la doctora Teresita
González de Cossío por sus valiosos comen-
tarios al borrador final, a los investigadores y
personal de apoyo del CINyS, quienes parti-
ciparon en las investigaciones descritas y en
la publicación de sus resultados y a los doc-
tores Jaime Sepúlveda Amor y Mauricio Her-
nández Ávila por su apoyo generoso al de-
sarrollo del CINyS.


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220 El uso de la investigación para la toma de decisiones sobre políticas y programas de nutrición


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DESCRIPCIÓN DE LOS CAMBIOS
DEMOGRÁFICOS,


SOCIOECONÓMICOS Y
EPIDEMIOLÓGICOS EN CHILE


En las últimas décadas, en Chile se han
producido importantes cambios demográfi-
cos y epidemiológicos. Desde el punto de
vista demográfico, la población menor de 15
años disminuyó de 39,2% en 1970 a 25,7% en
2002; en el mismo período, la población
mayor de 65 años aumentó de 5% a 7,2% y
las tasas de fertilidad total y de natalidad ex-
perimentaron una disminución significativa
que ocasionó una caída de 1,8% a 1,1% del
porcentaje de crecimiento anual de la pobla-
ción. La tasa de mortalidad infantil también
disminuyó en forma espectacular, al pasar de
82,2 en 1970 a 7,8 en 2002. Como consecuen-
cia, la esperanza de vida aumentó de 60,5
años para los hombres y 66,8 años para las
mujeres en 1970 a 73,2 y 79,5 en 2002, respec-
tivamente (1).


En ese período Chile se urbanizó progresi-
vamente. Mientras que en los años setenta,
75% de la población vivía en asentamientos
urbanos, en 2000 la cifra aumentó a 86,7%. El
proceso de urbanización ha producido efec-
tos positivos que se reflejaron en varios indi-
cadores, tales como el acceso a servicios de
agua potable y alcantarillado para más de


95% de la población; el aumento de las tasas
de alfabetización y el mayor acceso a la vi-
vienda y a los servicios de salud. Pero esos
cambios también han significado un incre-
mento de los factores de riesgo de enferme-
dades crónicas no transmisibles, como la
adopción de dietas ricas en grasas, azúcar y
sal, los hábitos de vida sedentarios, el mayor
acceso al tabaco, alcohol y drogas, y la mayor
exposición a problemas ambientales y psico-
sociales (2, 3).


Los cambios demográficos y el incremento
de los factores de riesgo de enfermedades
crónicas han producido importantes trans-
formaciones en el perfil epidemiológico de la
población, que empezaron a partir de los
años setenta, en la proporción de causas de
muerte (cuadro 1). Las enfermedades cardio-
vasculares y los tumores aumentaron de
34,3% en 1970 a 52,1% en 2000, mientras que
las enfermedades infecciosas y perinatales se
redujeron de 15,9% a 3,8% en ese mismo pe-
ríodo. Las defunciones por accidentes y por
infecciones respiratorias también vieron re-
ducida su participación en el total de las cau-
sas de muertes (1).


RESPUESTA DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS A
LA TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA Y
NUTRICIONAL: EL CASO DE CHILE


Fernando Vio1 y Ricardo Uauy2


223


1Director, Instituto de Nutrición y Tecnología de los
Alimentos (INTA), Universidad de Chile.


2Profesor, Escuela de Higiene y Medicina Tropical de
Londres y anterior Director del INTA.


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AUMENTO EXPLOSIVO DE LOS
FACTORES DE RIESGO DE


ENFERMEDADES CRÓNICAS
RELACIONADAS CON LA NUTRICIÓN


Con el proceso de urbanización, a finales
de los años ochenta y comienzos de los no-
venta la dieta cambió en forma espectacular.
Entre 1982 y 1986, Chile experimentó una
grave crisis económica que se reflejó en la
caída del producto interno bruto, que pasó
de 14% en 1982 a 2% en 1986, el aumento del
desempleo y la pobreza (4) y la mayor preva-
lencia de malnutrición. Pero a finales de los
años ochenta la economía se reactivó y las
pautas de consumo se modificaron, aumen-
tando el consumo de grasas y disminuyendo
el consumo de cereales, hortalizas y frutas
(cuadro 2) (5). Paralelamente a la alta ingesta
de alimentos ricos en energía y pobres en nu-
trientes específicos se produjeron otros cam-


bios en el modo de vida relacionados con la
creciente urbanización, tales como el au-
mento del sedentarismo, el estrés, la ingesta
de alcohol y el consumo de tabaco, que al-
canzaron niveles muy elevados. Se puede
decir que en la década del noventa aumenta-
ron en forma explosiva las ECNT, con cifras
de prevalencia alarmantes según lo indican
los datos de la última Encuesta Nacional de
Salud realizada en 2003 (6) (cuadro 3).


CAMBIOS EN LA SITUACIÓN
NUTRICIONAL


La combinación de los cambios en los há-
bitos alimentarios mencionados anterior-
mente y la vida sedentaria constituye una
mezcla perfecta para desencadenar un au-
mento de la adiposidad corporal. El au-
mento progresivo de la prevalencia de so-


224 Respuesta de las políticas públicas a la transición epidemiológica y nutricional: el caso de Chile


CUADRO 1. Proporción de causas de muerte de causas totales, 1970–2000.


Grupos de causas 1970a 1982b 1992b 2000


Cardiovasculares 22,3 27,6 29,0 27,9
(A80–88)a (390–459)b (I00–99)c


Tumores malignos 12,0 16,8 20,0 24,2
(A45–59)a (140–208)b (C00–D48)c


Accidentes 19,0 12,1 12,0 9,8
(AN138–150 + AE138–149)a
(800–999)b (V00–Y98)c


Respiratorias 17,4 8,5 11,1 10,5
(A89–96)a (460–519)b (J00–99)c


Mal digestivas 6,9 8,6 6,3 7,2
(A97–104)a (520–579)b (K00–93)c


Mal definidas 4,5 8,8 5,6 3,9
(A137)a (780–799)b (R00–99)c


Infecciosas y parasitarias 10,9 3,8 2,9 2,6
(A1–44)a (1–139)b (A00–B99)c


Perinatales 5,0 3,5 1,9 1,2
(A131–135)a (760–779)b (P00–96)c


Todas las demás 2,0 10,3 11,2 12,7


Total 100,0 100,0 100,0 100,0


aCIE-8.
bCIE-9.
cCIE-10.
Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas (INE). Informes Demográficos Anuales 1970, 1982, 1992, y 2000: INE,


1970/1982/1992/2002.


12-Chap 12--223-238 4/17/06 1:56 PM Page 224




brepeso y obesidad es mayor en los grupos
de menores ingresos que mejoraron sus in-
gresos y adquirieron alimentos con alto con-
tenido en grasas y carbohidratos y densos en
energía. En estos grupos aumentó también
la compra de televisores y otros electrodo-
mésticos, registrándose un promedio de per-
manencia frente al televisor de 2 a 3 horas a
la semana y de 3 a 4 horas los fines de se-
mana. El incremento de las horas destinadas
a la televisión, como lo demuestra la infor-
mación obtenida en Santiago, aumenta la
inactividad y la pasividad, y expone al niño
a comerciales de televisión que estimulan su
preferencia por el consumo de comida rá-
pida (snacks) en el hogar y la compra de ali-
mentos similares en el colegio (7).


Estos factores, junto con el continuo decre-
cimiento del déficit nutricional, han aumen-
tado la prevalencia de obesidad en niños de 6
años y mujeres embarazadas (figuras 1 y 2)


(8), así como en hombres y mujeres adultos
(9) y en adultos mayores (10). Los datos mas
recientes de prevalencia de sobrepeso y obe-
sidad aparecen en la Encuesta Nacional de
Salud 2003 (6) (figura 3). Sus resultados son
concluyentes: 61,3% de las personas mayores
de 15 años presentan sobrepeso y obesidad,
con 1,3% de obesos mórbidos, lo que de-
muestra que se trata del problema nutricio-
nal más importante del país y uno de los más
importantes problemas de salud pública.
Desafortunadamente, esta situación es simi-
lar a la que se observa en otros países de
América Latina (11, 12).


POLÍTICAS Y PROGRAMAS QUE
ABORDAN LOS PROBLEMAS DE
ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN


Programas destinados a reducir la
desnutrición para que ya no sea un
problema de salud pública


En el pasado, Chile logró disminuir la des-
nutrición en un período relativamente corto
de tiempo mediante la puesta en práctica de
políticas adecuadas basadas en la prevención
primaria a través del Programa Nacional de
Alimentación Complementaria (PNAC), que
abarcó a prácticamente toda la población
vulnerable, es decir, a todas las mujeres em-
barazadas y en etapa de lactancia y a los me-
nores de 6 años que asisten a los programas
de salud, lográndose una alta cobertura de


Vio y Uauy 225


CUADRO 2. Disponibilidad de calorías totales, grasa, granos, frutas y verduras, Chile,
1980, 1990 y 2000.a


1980 1990 2000 % change


Kcal/día per cápita 2 664 2 519 2 870 + 7,8
% como grasa per cápita 20,4 22,0 26,6 + 30,4
Grasa vegetal g/día per cápita 30,9 27,5 39,4 + 27,8
Grasa animal g/día per cápita 29,6 33,9 45,4 + 53,6
Cereales kg/año per cápita 159,1 143,4 142,6 – 10,4
Hortalizas y frutas kg/año per cápita 170,5 144,6 168,4 – 1,2


aCifras promedio para 1979–1980, 1989–1990, 1999–2000.
Fuente: FAO, Hojas de Balance de Alimentos 1979, 1980, 1989, 1990, 1999 y 2000. Obtenidas de la página web


de FAO (www.fao.org/documents/show_cdr.asp?url_file=/DOCREP/006/Y5065M/Y5065M00.HTM). Consultada en
enero de 2003.


CUADRO 3. Factores de riesgo. Encuesta Nacio-
nal de Salud, Chile 2003.a


Hombres Mujeres Total
(%) (%) (%)


Obesidad 19,0 25,0 22,0
Sobrepeso 43,0 33,0 38,0
Hipercolesterolemia 35,1 35,6 35,6
Sedentarismo 88,4 91,4 89,8
Tabaquismo 48,0 37,0 42,0
Riesgo cardiovascular 64,2 46,2 54,9


aMuestra representativa a nivel nacional de población mayor de
16 años de edad.


Fuente: Chile, Ministerio de Salud. Encuesta Nacional de Salud
2003. Santiago: Ministerio de Salud; 2004.


12-Chap 12--223-238 4/17/06 1:56 PM Page 225




226 Respuesta de las políticas públicas a la transición epidemiológica y nutricional: el caso de Chile


FIGURA 1. Evolución del estado nutricional (%) escolares de 66 años por sexo 1987–2003.


Fuente: Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB, INTA, 2004.


0


2


4


6


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14


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1987 1990 1993 1996 2003


Déficit (hombres)
Déficit (mujeres)
Obesidad (hombres)
Obesidad (mujeres)


Déficit: IMC < Percentile 5 de la Referencia NCHS/CDC 2000.
Obesidad: IMC > Percentil 95 de la Referencia NCHS/CDC 2000.


FIGURA 2. Prevalencia de obesidad y bajo peso en embarazadas. Chile, 1988–2003.


Fuentes: Rosso P, Masdones SF. Curva patrón de incrementos ponderales para las embarazadas chilenas. San-
tiago: UNICEF, Ministerio de Salud; 1996, y Ministerio de Salud, www.minsal.cv/ev/en/dic04/embarazadas/
totales/consulta_servicio.asp. Consultado en Septiembre de 2004.


10


15


20


25


30


35


1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2003


Bajo peso Obesas


12-Chap 12--223-238 4/17/06 1:57 PM Page 226




más de 1.200.000 niños y embarazadas. Ello
se complementó con un programa especial
de prevención secundaria para madres em-
barazadas y en etapa de lactancia con déficit
nutricional y para niños en situación de
riesgo social o que presentaban desnutrición
leve. También se puso en marcha un pro-
grama intenso de prevención terciaria o reha-
bilitación para niños con desnutrición mode-
rada o grave que eran hospitalizados en
centros especiales hasta su completa recupe-
ración. Se reforzaron asimismo los progra-
mas alimentarios en el sector de la educación
que complementaban el PNAC: el de jar-
dines infantiles de la Junta Nacional de
Jardines Infantiles (JUNJI), con una cober-
tura de aproximadamente 62.000 niños, y el
Programa de Alimentación Escolar (PAE),
para 600.000 niños de 6 a 14 años. Estos pro-
gramas llegaron a representar un costo para
el país de US $ 200 millones al año (13).


Los programas mencionados se caracteri-
zaron por su alta cobertura (más de 80% de
los grupos destinatarios respectivos) y por la
naturaleza gradual de las intervenciones,
que iban desde la prevención de carácter
universal (todos son beneficiarios) hasta la
recuperación más rápida posible de los des-
nutridos graves para evitar las secuelas.
De esta forma, al cubrir la gama completa


de problemas, los resultados fueron sinérgi-
cos y mayores a los que cabría esperar si
cada componente se hubiese implementado
separadamente.


En el caso de los niños, la desnutrición
según el indicador de peso para la edad con
los valores de referencia de Sempé y el punto
de corte mayor a una desviación estándar,
era de 15,5% en 1975 y se redujo a 8,2% en
1989 (14) y a 5% en 1993. El peso bajo de las
embarazadas, según los valores de referencia
del Ministerio de Salud de 1987 (15), se re-
dujo de 26% en 1987 a 7% el 2003 (figura 2).


Este esfuerzo se apoyó en un consenso téc-
nico que traspasó las barreras políticas y que
se mantuvo en el tiempo a través de diferen-
tes gobiernos. Existió un intercambio perma-
nente de información y trabajo conjunto
entre los académicos de las universidades y
los profesionales y técnicos del Ministerio de
Salud encargados de los programas. Por
ejemplo, en plena crisis económica de 1982 se
redujo el Programa de Alimentación Com-
plementaria en 30% e inmediatamente se
apreció un incremento de la desnutrición
medido a través del sistema de vigilancia nu-
tricional existente. Ante esta situación, los
grupos académicos informaron a los técnicos
del Ministerio de Salud y al país, e inmedia-
tamente se revirtió la medida y la desnutri-


Vio y Uauy 227


FIGURA 3. Estado Nutricional Población Chilena 15 años y más,
por sexo. Encuesta Nacional de Salud 2003.


Fuente: Chile, Ministerio de Salud. Encuesta Nacional de Salud 2003. Santiago: Ministerio de Salud; 2004.














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Obesidad mórbida Obesidad Sobrepeso


Hombres Mujeres Total


Pe
rc


en
ta


ge


12-Chap 12--223-238 4/17/06 1:57 PM Page 227




ción descendió. Otro ejemplo fue el intento
realizado en 1985 de cambiar la leche que se
entregaba a los preescolares por arroz, me-
dida que no se concretó debido a la oposición
de diversos grupos de profesionales y acadé-
micos (14).


También es cierto que esas intervenciones
fueron posibles gracias a décadas de trabajo
previo que permitieron establecer un sistema
de salud con cobertura nacional y que cuenta
con una red sanitaria de complejidad cre-
ciente (postas rurales, centros de atención
primaria y hospitales) y con normas que po-
sibilitan la implementación de programas
nutricionales. Todo ello en el marco de un
respaldo legal que permite su continuidad,
ya que los programas no pueden modificarse
arbitrariamente siguiendo los vaivenes de la
política, si bien esto puede transformarse en
un obstáculo cuando los programas deben
adecuarse a una nueva realidad epidemioló-
gica y nutricional del país.


Revisión y modificación de las políticas y
programas existentes con el fin de evitar
las carencias de micronutrientes y
promover hábitos alimentarios saludables


A finales de la década de 1980 la desnutri-
ción prácticamente había desaparecido
como problema de salud pública en Chile y,
en consecuencia, la nutrición no figuraba en
la agenda política a comienzos de los años
noventa. Sin embargo, los problemas nutri-
cionales no estaban resueltos y persistían los
trastornos por deficiencia de micronutrien-
tes, tales como la anemia ferropénica en lac-
tantes y embarazadas y la talla baja para la
edad en los sectores pobres. Además, en ese
mismo período se observó un aumento ex-
plosivo de la obesidad. Ante esta situación,
grupos académicos, junto a profesionales y
técnicos que trabajaban en los programas
nutricionales, se autoconvocaron en el Foro
para la Alimentación y Nutrición en 1994,
referente técnico cuyo fin era actualizar la
agenda de nutrición y alimentación a nivel
nacional. El Foro logró despertar la atención


del Gobierno frente a los nuevos problemas,
que persistían a pesar de la virtual erradica-
ción de la mala nutrición calórico-proteica, y
se propuso como objetivo asegurar una ali-
mentación y nutrición adecuadas a todos los
chilenos. Se destacó que Chile era un país
con problemas de mala nutrición tanto por
defecto como por exceso y desequilibrio de
micronutrientes, cuya expresión se hacía
evidente en las crecientes tasas de enferme-
dades crónicas, obesidad e inactividad,
siendo estas últimas de mayor peso en tér-
minos de morbilidad y mortalidad a escala
nacional. Los pobres empezaron a presentar
carencias de micronutrientes y riesgos de
enfermedades crónicas de origen nutricio-
nal. Se elaboró un documento que fue apro-
bado por todos los grupos técnicos activos
en el campo de la nutrición pública (16), es-
tableciéndose las siguientes prioridades y
orientaciones para reorientar las políticas de
alimentación y nutrición:


Programas alimentarios


Se recomendó evaluar los programas de
alimentación complementaria existentes en
cuanto a: (i) su impacto sobre el crecimiento
y desarrollo en las diversas etapas del ciclo
vital; (ii) las coberturas alcanzadas y su
efecto sobre la cobertura de otros programas
(por ejemplo, en el caso del PNAC, sobre la
cobertura de acciones de atención primaria
de salud; y en educación, sobre la cobertura
de educación básica); (iii) los alimentos dis-
tribuidos (calidad, aceptabilidad y dilución
intrafamiliar); (iv) su grado de orientación
hacia los sectores más pobres y hacia las per-
sonas en mayor situación de riesgo; (v) la
transferencia de ingresos hacia esos sectores,
y (vi) la relación de costoefectividad de cada
uno de los programas. Se recomendó asi-
mismo revisar las normas existentes en rela-
ción con cada uno de estos programas,
incluidos los criterios de elegibilidad, el
tiempo de permanencia en cada programa
y los criterios de ingreso y salida de los
programas.


228 Respuesta de las políticas públicas a la transición epidemiológica y nutricional: el caso de Chile


12-Chap 12--223-238 4/17/06 1:57 PM Page 228




Pobreza y seguridad alimentaria


Se propuso establecer mecanismos de de-
tección de riesgo social y nutricional en fami-
lias de extrema pobreza, a fin de prevenir la
desnutrición en madres y niños mediante la
detección precoz de problemas sociales y nu-
tricionales, y, una vez detectados los proble-
mas, definir mecanismos de intervención in-
tegrados en familias de alto riesgo, que
comprendan los aspectos económicos, socia-
les y nutricionales. Las opciones de interven-
ción en este campo se consideraron limitadas
por el sistema económico imperante. Se plan-
teó que mientras existieran niveles elevados
de pobreza era necesario mantener los pro-
gramas de alimentación complementaria. Su
permanencia se justifica no solo por el bene-
ficio nutricional que suponen sino como
forma de atraer a los grupos vulnerables a
controles preventivos de salud y a la educa-
ción preescolar y escolar. Por otra parte, al di-
rigirse a los sectores más pobres, los progra-
mas de alimentación complementaria se
convierten en un mecanismo eficiente de
transferencia de ingresos y en vehículos efi-
caces para el aporte de los micronutrientes
necesarios.


Micronutrientes


Se propuso: (i) establecer, en el plazo más
corto posible, mecanismos de suplementa-
ción con hierro, zinc y cobre a los grupos con
alta prevalencia de déficit de esos micronu-
trientes (embarazadas y menores de 2 años
de edad); (ii) establecer programas centrados
en la detección y tratamiento del bocio en
zonas donde la prevalencia de esta enferme-
dad todavía es elevada; (iii) iniciar programas
de fluoración del agua y fortificación de ali-
mentos con flúor en las zonas deficitarias del
país, y (iv) evaluar el contenido de calcio en la
dieta nacional, por medio de estudios de pre-
valencia de osteoporosis en la población fe-
menina y proponer programas de suplemen-
tación de calcio a los grupos más afectados
por la deficiencia de este micronutriente.


Prevención alimentario-nutricional de
enfermedades crónicas no transmisibles
(ECNT)


Se propuso realizar una encuesta sobre
prevalencia de obesidad, hábitos alimenta-
rios, dislipidemia, tabaquismo, consumo de
alcohol y actividad física, por sexo y grupos
de edad, que fuese representativa de la po-
blación general del país y sirviese como línea
base para las intervenciones nutricionales
preventivas de las ECNT. Simultáneamente,
se propuso analizar toda la información exis-
tente acerca del sobrepeso y obesidad en lac-
tantes, preescolares, escolares y embaraza-
das, proveniente de los programas sociales
públicos. Se proyectó diseñar una estrategia
educativa que incorpore contenidos de pre-
vención de las ECNT: (i) educación formal,
que se inicie en la educación preescolar y
continúe en toda la educación básica, media
y universitaria; (ii) educación no formal, en
programas de salud o afines al tema para
desarrollar a través de ONG, organizaciones
de base, municipalidades y otras institucio-
nes. También se propuso la ejecución de pro-
gramas nutricionales preventivos de ECNT
en la atención primaria de salud, incorpo-
rando activamente a las municipalidades en
los programas de control de obesidad, alco-
holismo y diabetes, así como del tabaquismo
y la drogadicción, que son también factores
de riesgo de ECNT relacionados con los fac-
tores nutricionales.


Con respecto a los medios masivos de
comunicación, se sugirió utilizar técnicas
de comunicación social y publicidad que
permitiesen llegar a la mayoría de la pobla-
ción para competir con las campañas que re-
alizan las empresas de alimentos, alcohol y
tabaco. Los grupos técnicos deben entregar
los contenidos de las campañas publicitarias,
pero estas deben estar a cargo de especialis-
tas en comunicación. Para que las campañas
tengan impacto se requiere coordinación
intersectorial, claridad en los mensajes y con-
tinuidad en el tiempo. El impacto de las cam-
pañas educativas deberá medirse continua-


Vio y Uauy 229


12-Chap 12--223-238 4/17/06 1:57 PM Page 229




mente, estableciendo metas cuantitativas de
reducción de factores de riesgo (obesidad,
hábito de fumar, consumo de alcohol, dieta,
falta de ejercicio) de acuerdo con lo encon-
trado en la encuesta representativa de línea
base.


Los gobiernos locales son los responsables
directos del desarrollo de las personas y
deben ocuparse de planificar actividades de-
portivas y recreativas, así como de fomentar
la actividad física en la población, que está
íntimamente ligada a modos de vida que
previenen las ECNT. Además, en estos pro-
gramas se requiere una mayor participación
ciudadana en el nivel local.


Dada la alta injerencia del sector privado
en la producción, distribución, comercializa-
ción y consumo de los alimentos, sus repre-
sentantes deben participar en la elaboración
y puesta en práctica de las políticas nutricio-
nales orientadas a prevenir las ECNT, favore-
ciendo la producción y publicidad de los ali-
mentos de alto valor nutritivo, en desmedro
de otros de alto valor calórico (grasas y azú-
cares refinados), pero sin valor nutricional.


Adecuación de la formación de recursos
humanos


En las escuelas de pregrado y posgrado re-
lacionadas con la alimentación y nutrición,
se propuso realizar una actualización curri-
cular de acuerdo con la nueva realidad epi-
demiológica del país, incorporando proble-
mas nutricionales de ECNT, calidad e
inocuidad de los alimentos y materias rela-
cionadas con la nutrición del año 2000.
Además, deberán organizarse cursos de ac-
tualización para el personal del área de ali-
mentación y nutrición que actualmente se
encuentra trabajando en los programas.


Control de la calidad e inocuidad de los
alimentos


Se recomendó promover el establecimiento
de un mecanismo de coordinación sistemá-


tico y continuo entre todas las instituciones
relacionadas con el control de calidad e ino-
cuidad de los alimentos (ministerios de
Salud, Economía, Agricultura, Hacienda y
sus dependencias, universidades y socieda-
des científicas), tendientes a evaluar y solu-
cionar las falencias existentes hoy día en el
control de alimentos. Asimismo, se reco-
mendó apoyar la revisión de la legislación vi-
gente y su reglamentación, y se definieron los
cambios necesarios para su actualización. En
especial, se realizarán esfuerzos para lograr la
promulgación de un nuevo Reglamento Sani-
tario de los Alimentos y de una nueva ley de
derechos del consumidor.


Este documento visionario en 1994 sirvió
como base para que el Instituto de Nutri-
ción y Tecnología de los Alimentos (INTA)
de la Universidad de Chile redefiniera sus
políticas internas de acuerdo a las nuevas
realidades demográficas y epidemiológicas
del país. Es así como se crearon tres nuevos
programas (Enfermedades Crónicas, Des-
nutrición Secundaria, y Calidad y Seguri-
dad de los Alimentos), y se hizo hincapié en
la investigación de temas relacionados con
los micronutrientes (hierro, cobre, zinc y
flúor), el déficit del crecimiento en talla, la
obesidad, los lípidos, la osteoporosis y las
ECNT.


En respuesta a las acciones y propuestas
del Foro, en enero de 1995 el Gobierno creó la
Comisión Nacional para la Alimentación y
Nutrición (CONAN), que estableció grupos
de trabajo sobre la seguridad alimentaria de
los más pobres, diseñó programas alimenta-
rios, impulsó el Reglamento Sanitario de los
Alimentos, promovió la adopción de hábitos
de vida saludables y organizó actividades de
prevención de las ECNT a partir de la nutri-
ción, y elaboró guías alimentarias para la po-
blación (17).


Es interesante comprobar 10 años des-
pués que prácticamente todas las propues-
tas del Foro para la Alimentación y Nutri-
ción de 1994 fueron puestas en prácticas
exitosamente.


230 Respuesta de las políticas públicas a la transición epidemiológica y nutricional: el caso de Chile


12-Chap 12--223-238 4/17/06 1:57 PM Page 230




Resultados de los cambios propuestos a
las políticas y programas una década
después. La situación actual


Programas alimentarios


El grupo de trabajo sobre programas ali-
mentarios procuró optimizar el Programa
Nacional de Alimentación Complementaria
(PNAC) y en 1998 incluyó la fortificación con
hierro, zinc y otros micronutrientes de la
leche que se entrega a 80% de los niños chile-
nos menores de 2 años (Leche Purita Fortifi-
cada), con el fin de prevenir la anemia por
deficiencia de hierro en el lactante. Este pro-
grama permitió reducir la anemia de 30% a
8% en los lactantes chilenos en el año 2000
(18). La Argentina y México adoptaron pos-
teriormente esta estrategia. Por otra parte, se
introdujo a partir del año 2000 una leche es-
pecial con fenilquetonuria y también para
niños con bajo peso al nacer; además, con el
objeto de prevenir la obesidad se ha ido re-
duciendo progresivamente la cantidad de
grasa en la leche.


En 2000, luego de una intensa discusión
técnica y polí