MaternayNeonatal

Plan Nacional de Reducción
Acelerada de la Mortalidad


Materna y Neonatal


Ministerio de Salud Pública


Sistema Nacional de Salud


SNS
CONASA
Consejo Nacional de Salud


Proceso de Normalización del SNS


Septiembre del 2008




Autoridades MSP


Dra. Caroline Chang Campos


MINISTRA DE SALUD PÚBLICA


Dr. Ernesto Torres Terán


SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD


Dr. Carlos Velasco Enríquez


SUBSECRETARIO DE EXTENSIÓN DE


PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD


Dr. Ricardo Cañizares Fuentes


SUBSECRETARIO REGIÓN COSTA INSULAR


Dra. Carmen Laspina Arellano


DIRECTORA GENERAL DE SALUD


Dra. Bernarda Salas Moreira


DIRECTORA DE NORMATIZACIÓN DEL SNS




Autoridades CONASA


Dra. Caroline Chang Campos
Ministra de Salud Pública
Presidenta del Directorio


Ec. Jeannette Sanchez
Ministra de Inclusión Económica y Social


Ec. Ramiro González
Presidente Conseio Directivo del IESS


Dr. Guido Terón Mogro
Delegado Director General del IESS


Dra. Carmen Laspina Arellano
Directora General de Salud


Dr. Marco Alvarez
Delegado AFEME


Dr, Ivan Tiníllo
Representante de Gremios Profesionales


Dr. Paolo Marangoni
Representante de la Honorable Junta
de Beneficencia de Guayaquil


Dr. Carlos Arreaga
Representante de SOLCA


CPNV/CSM Avc.Dr. Luis Maldonado Arteaga
Representante de Ia Fuerza Pública


Ing. Jaime Guevara Blaschke
Presidente de CONCOPE


Sr. Jonny Terán
Presidente de AME


Dr. Alfredo Borrero
Representante de Entidades de Salud
Privadas con tines de lucro


Dr. Nelson Oviedo
Representante de Entidades de Salud
Privadas sin fines de lucro


Ab. Marianela Rodriguez
Representante Gremios de los
Trabaiadores


Dr. Jorge Luis Prosperi
Representante OPS/OMS en el Ecuador


Dra. Mercedes Borrero
Representante UNFPA en el Ecuador


Dr. Juan Vósconez
Oficial de salud de UNICEF


Dr. Hugo Noboa Cruz
Director Eiecutivo CONASA




Elaborado por


EDITORES:


' Dra. Bernarda Salas
° Dr. Francisco Sevilla


COLABORADORES EN LA EDICIÓN


Dr. Eduardo Yépez
Dr. César Hermida
Dr. Juan Moreira
Dra. Lorena Gómez
Dr. Walter Torres
Dr. Jacobo Moreta
Dra. Tatiana Neira
Ing. lvón Trujillo


PARTICIPANTES EN LA ELABORACIÓN
DEL DOCUMENTO


Dra. Carmen Laspina Arellano
Directora General de Salud, MSP


Dr. Hugo Noboa Cruz
Director del CONASA


Dra. Bernarda Salas Moreira
Directora Nacional de Normalización
Sistema Nacional de Salud — MSP


Dr. Eduardo Yépez García
Líder de Salud de la Muier
Sistema Nacional de Salud — MSP


Dr. Walter Torres
Líder de Salud de la Niñez
Sistema Nacional de Salud — MSP


Ing. Lupe Orozco
Equipo de Salud de la Niñez,
Sistema Nacional de Salud — MSP


Dr. Vinicio Yónez
Equipo de Salud de Normatizacíón,
Sistema Nacional de Salud — MSP


Dra. Lorena Gómez
Equipo de Salud de la Muier
Sistema Nacional de Salud — MSP


Lic. Lourdes Pazmiño
Equipo de Salud de Normatización
Sistema Nacional de Salud — MSP


Dr. Jacobo Moreta
Líder de Salud de Adolescentes
Sistema Nacional de Salud — MSP


Dra. Gioconda Gavilónez
Equipo de Salud de Adolescentes,
Sistema Nacional de Salud — MSP


Dr. Gonzalo Rivadeneira
Equipo de Salud de Normatizacíón,
Sistema Nacional de Salud — MSP




Dr. Juan Moreira
Control y Meioramiento en
Salud Pública, MSR


Dr. Alberto Narváez
Control y Meioramiento en
Salud Pública, MSP.


Dra. Linda Arturo
HGO Isidro Ayora


Dr. Ivón Truiillo
Unidad LMGAI, MSP


Dra. Miryam Moya
CONAMU


Dr. Enrique Moreta
Seguro Social Campesino, IESS


Dr. Eduardo Ayala
Seguro Social Campesino, IESS


Dr. Pedro Barreiro
IESS


Dr. Andrés Troya
IESS


Dra. Mercedes Borrero
Representante UNFPA


Dr. Mario Vergara
UNFPA


Dr. César Hermida
UNFPA


Dra. Marcia Elena Álvarez
UNFPA


Dr. Oscar Suriel
OPS/OMS


Dr. Juan Vósconez
UNICEF


Dr. Jorge Hermida
Representante HCI


Dr. Patricio Ayabaca
HCI


Dra. Maritza Segura
FCI


Dr. Francisco Sevilla
Consultor


Plan


de
Reducción


Acelerada


de
la
Mortalidad


Materna


y
Neonatal


|
Infección


y
Fiebre


Puerperal




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Ministerio ríe SaíucíflifiíicaNm 0000000474
LA MINISTRA DE SALUD PÚBLICA


CONSIDERANDO:


la Constitución Política de la República dispone: “Art. 42.- El Estado
garantizará el derecho a la salud, su promoción y protección, por
medio del desarrollo de la seguridad alimentaria, la provisión de agua
potable y saneamiento básico, el fomento de ambientes saludables en
lo familiar, laboral y comunitario, y la posibilidad de acceso
permanente e ininterrumpido a servicios de salud, conforme a los
principios de equidad, universalidad, solidaridad, calidad y eficiencia".


el Art. 43 de la Carta Magna prescribe que: " Los programas y
acciones de salud pública serán gratuitos para todos. Los servicios
públicos de atención médica, lo serán para las personas que los
necesiten. Por ningún motivo se negará la atención de emergencia en
los establecimientos públicos o privados. El Estado promoverá la
cultura por Ia salud y la vida, con énfasis en la salud sexual y
reproductiva, mediante la participación de la sociedad y la
colaboración de los medios de comunicación social”.


el Art. 44 ibidem manda que: “El Estado formulará la política nacional
de salud y vigilará su aplicación; controlará el funcionamiento de las
entidades del sector; reconocerá, respetará y promoverá el desarrollo
de las medicinas tradicional y alternativa, cuyo ejercicio será regulado
por la ley”.


el Art. 45 ibid dispone que: “El Estado organizará un sistema
nacional de salud, que se integrará con las entidades públicas,
autónomas, privadas y comunitarias del sector. Funcionará de
manera descentralizada, desconcentrada y participativa”.


el Art. 47 de la Constitución Política de la República, establece que:
“En el ámbito público y privado recibirán atención prioritaria,
preferente y especializada los niños y adolescentes, las mujeres
embarazadas...”.


el Art. 48 de la norma suprema señala: “Será obligación del Estado,
la sociedad y la familia, promover con máxima prioridad el desarrollo
integral de niños y adolescentes y asegurar el ejercicio pleno de sus
derechos. En todos los casos se aplicará el principio del interés
superior de los niños, y sus derechos prevalecerán sobre los de los
demás”.




00000047423g:


Ministerio efe Safiuffúfiííca
QUE; El Art. 6, numeral 2 de Ia Ley Orgánica de Salud establece como


responsabilidades del Ministerio de Salud Pública “Ejercer la Rectoría
del Sistema Nacional de Salud” y en el numeral 6 “Formular e
implementar políticas, programas y acciones de promoción,
prevención y atención integral de salud sexual y salud reproductiva
de acuerdo al ciclo de vida que permitan la vigencia, respeto y goce
de los derechos, tanto sexuales como reproductivos, y declarar la
obligatoriedad de su atención en los términos y condiciones que la
realidad epidemiológica nacional y local requiera”;


QUE; El Código de la Niñez y Adolescencia establece en el Capitulo 2 sobre
los derechos de supervivencia, Art. 25: “El poder público y las
instituciones de salud y asistencia a niños, niñas y adolescentes
crearán las condiciones adecuadas para la atención durante el
embarazo y el parto a favor de la madre y del niño o niña,
especialmente tratándose de madres adolescentes y de niños o niñas
con peso inferior a 2500 gramos”;


QUE; El Plan Nacional de Desarrollo del Ecuador 2007-2010, establece
como metas para el sector salud hasta el año 2010, reducir en 25%
Ia mortalidad de la niñez, reducir en 25°/o la mortalidad infantil,
reducir en 35% la mortalidad neonatal precoz, reducir en 30% la
mortalidad materna, reducir en 25% el embarazo adolescente, y
mejorar la calidad y calidez de los servicios de salud;


QUE; Con Acuerdo Ministerial No. 0000253 de 11 de agosto del 2005, se
declara al Plan Nacional de Ia Reducción de la Mortalidad Materna,
como prioridad en la Agenda Pública Nacional;


QUE; Con Memorando No. SNS- 10-503-2008 del 14 de agosto de 2008, la
Dirección de Normatización del Sistema Nacional de Salud, solicita la
elaboración del Presente Acuerdo Ministerial y la derogatoria del
Acuerdo Ministerial No. 0000253 del 11 de agosto del 2005; y,


EN EJERCICIO DE LAS ATRIBUCIONES LEIGALES ‘CONCEDIDAS POlR LOS
ARTICULOS 176 Y 179 DE LA CONSTITUCION POLITICA DE LA REPUBLICA
DEL ECUADOR Y EL ARTICULO 17 DEL REGIMEN JURÍDICO Y
ADMINISTRATIVO DE LA FUNCION EJECUTIVA


A C U E R D A:


Art.1.- Declarar al Plan Nacional de Reducción Acelerada de la Muerte
Materna y Neonatal y los capítulos normativos que lo integran como política
publica prioritaria para el sector salud.


Plan


de
Reducción


Acelerada


de
Ia
Morlalídad


Materna


y
Neanalal


|Infección


y
Fiebre


Fuerperal




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Art.2.- Aprobar y autorizar la publicación de Plan de Reducción


Acelerada de la Muerte Materna y Neonatal y los capítulos normativos
de la Norma y Protocolos de Salud Sexual y reproductiva que lo
sustentan:


1.- Normas y Protocolos de Atención Materna.
2.- Normas y Protocolos de Atención Neonatal.
3.- Manual de Estándares, Indicadores e Instrumentos para medir la
calidad de la atención materno-neonatal.
4.- Guía Técnica para la atención del parto culturalmente adecuado.


Art.3.- Disponer la difusión a nivel nacional de los instrumentos
señalados en los artículos precedentes para que sean aplicados
obligatoriamente en todas las Unidades Operativas del Sector Salud
tanto públicas como privadas.


Art.4.- Son responsables del seguimiento y evaluación del Plan de
Reducción Acelerada de la Muerte Materna y Neonatal y los capítulos
normativos de la norma de salud sexual y derechos reproductivos que
Io integran, las Direcciones de Gestión Técnica del Sistema Nacional
de Salud, de Normatización, Gestión de Servicios de Salud y
Mejoramiento de la Salud Pública y el Consejo Nacional de Salud
CONASA, en los ámbitos de su competencia.


Art. 5.- Derogase expresamente el Acuerdo Ministerial No. 0000253
del 11 de agosto del 2005.


Art.6.- De la ejecución, del presente Acuerdo Ministerial, que entrará
en vigencia a partir de la fecha de su suscripción, sin perjuicio de su
publicación en el Registro Oficial, encárguense a las Direcciones de
Gestión Técnica del Sistema Nacional de Salud, de Normatización,
Gestión de Servicios de Salud y Mejoramiento de la Salud Pública.


DADO EN EL DISTRITO METROPOLITANO DE QUITO A 2 u AEG. ‘¿Ullb


Carolin
—.. MINISTRA




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31


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37


39


40


41


48


51


53


57


VI.


VII.


VIII.


XI.


XII.


XIII.


Presentación


Introducción


Análisis de situación


° Características de la muerte materna
° Características de la muerte neonatal


Marco de políticas y acuerdos nacionales e internacionales


Respuesta institucional del Sistema Nacional de Salud


° Cobertura de servicios de salud reproductiva obstétrícos y neonatales
° Meiora de la competencia, gestión (normatividad), equipamiento e
Infraestructura de la atención obstétríca y neonatal


° La red pública-privada de servicios de salud


Definiciones operacionales


' El Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica e Investigación
de la Muerte Materna y Neonatal


° La Red de Cuidados Obstétricos y Neonatales Esenciales (CONE)


Propósito y obietivo general


Obietivos específicos


Obietivos especificos y actividades


Niveles de gestión y alianzas estratégicas


Monitoreo y evaluación del plan


Cronograma


Bibliografía


Plan


de
Reducción


Acelerada


de
la
Mortalidad


Materna


y
Neonatal


|Infección


y
Fiebre


Puerperal






La muerte de una muier y un recién nacido que
pueda ser evitado, es inadmisible e iniusta. El
impacto que tiene este suceso en la tamilia, en los
hiios huértanos y en la sociedad, es una tragedia
que tenemos que evitar, especialmente si sabemos
que mas de la mitad de hogares ecuatorianos tie-
nen ¡elaturas temeninas. Reconocemos que ¡unto
a los avances nacionales en la salud pública, hay
una persistente brecha e inequidad en la salud
sexual y reproductiva por etnia y ubicación geo-
grótica rural o urbana, que nos obliga a reorientar
estrategias y recursos.


Durante las últimas décadas en el Ministerio de
Salud Pública del Ecuador, con los integrantes del
Sistema Nacional de Salud (SNS), contando con el
Conseio Nacional de Salud (CONASA) como espa-
cio de concertación y coordinación, hemos acumu-
lado una importante experiencia en la implemen-
tación de políticas y estrategias costo-efectivas que
han permitido reducir la muerte materna y neonatal,
en especial la intrahospitalaria.
Las lecciones aprendidas recomiendan contar con
las siguientes líneas de acción.
° Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticon-


ceptivos (DAIA), especialmente para contribuir a
la postergación y disminución del embarazo en
la adolescencia;


' Mayor acceso a una educación sexual de cali-
dad para muieres y hombres en todos los grupos
de edad, liderada por el Ministerio de Salud Pú-
blica en estrecha alianza con otros ministerios y
con las agencias de cooperación;


° Intervenciones orientadas a incrementar el acce-
so a alimentos y micronutrientes en muieres y re-
cién nacidos para disminuir anemia, baio peso y
maltormaciones congénitas,


° Alianzas locales interinstitucionales para dismi-
nuir los problemas de acceso geográfico, logís-
tico y tinanciero, en el marco del sistema de ges-
tión de la Ley de Maternidad Gratuita y Atención
a la Infancia;


Presentación


° Esfuerzos operativos por adecuar culturalmente
los servicios de salud y vencer las limitaciones en
la calidad de atención obstétrica y neonatal;


' Fortalecimiento de procesos de educomunica-
ción con entoque intercultural y


° Avances en los procesos de veeduría ciudada-
na como mecanismos que permitan asegurar el
cumplimiento de los derechos sanitarios.


Estas líneas de acción que constituyen avances
significativos para el país, tienen un impulso inédito
con el actual Gobierno el cual, en cumplimiento
del mandato establecido en la Carta Magna, los
obietivos y metas descritos en el Plan Nacional de
Desarrollo y los diversos compromisos internacio-
nales suscritos por nuestro país, entoca sus meiores
estuerzos, experiencias y recursos para el diseño,
implementación, monitoreo y evaluación de este
Plan de Reducción Acelerada dela Muerte Materna
y Neonatal que sintetiza lo meior de las experien-
cias nacionales e internacionales, en un marco de
acciones intersectoriales e interinstitucionales que
permiten hacer realidad la atención integral de
salud familiar, comunitaria, intercultural y continua
que sustentan el nuevo modelo de atención.


Este Plan inicia el camino hacia la nueva perspec-
tiva que el Gobierno de la Revolución Ciudadana
propone: asegurar a todas las madres y sus hiias e
hiios el derecho a una vida plena y digna, dispo-
niendo de servicios de salud de calidad y en condi-
ciones de equidad.


Dra. Caroline Chang Campos
MINISTRA DE SALUD PUBLICA DEL ECUADOR


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Introducción


El Plan Nacional de Desarrollo, en relación
al cumplimiento de los derechos sexuales y
reproductivos, establece como mandatos:
”reducir la muerte materna en un 30%, la
muerte infantil en un 25%, la muerte neonatal
precoz en un 35%, así como el embarazo en
adolescentes en un 25%”. También señala la
necesidad de aumentar los servicios de salud a
las muieres en cuanto a coberturas de atención
del posparto, acceso a servicios de Cuidados
Obstétricos Neonatales Esenciales (Red de
CONE), diagnóstico oportuno del cancer
cérvíco uterino (DOC), meiora de la calidad y
calidez de los servicios de salud y la reducción
de la violencia contra las muieres, niños, niñas
y adolescentes, entre otros.


Para cumplir este compromiso es necesario
contar con instrumentos gerenciales que inte-
gren la experiencia nacional e internacional y
permitan utilizar las meiores estrategias e inter-
venciones costo-efectivas con una perspectiva
territorial y de derechos, identificando a los
garantes del cumplimiento de esos derechos
en todos los niveles.


El Plan de Reducción Acelerada de la Muerte
Materna y Neonatal enfrenta con optimismo
este enorme desafío, partiendo desde un en-
foque integral, integrado e intercultural de la


atención materna y neonatal,dado el vínculo
afectivo de la madre con el niño/a hace nece-
sario que las intervenciones tengan coherencia
con esta relación natural.


Para elaborar este Plan se ha tomado en
cuenta la experiencia nacional producto de
la implementación del Plan de Reducción de
la Mortalidad Materna (2005), de la Guía de
intervenciones perinatales basadas en eviden-
cias para la reducción de la muerte neonatal
(2006 ), las experiencias regionales,
pero sobre todo de una buena lectura de
las evidencias epidemio ógicas de la salud
y muerte materna y neonatal que demuestran
profundas diferencias nacionales según te-
rritorio, etnia y ciclos de vida.


En este plan se remozan conceptos y estrate-
gías, como son el acceso informado a méto-
dos anticonceptivos especialmente para evitar
el embarazo en adolescentes, la organización
de redes intra e interinstitucionales de redes
de CONE incluyendo el sistema tradicional de
salud, con énfasis en la aplicación de las nor-
mas de atención, la vigilancia epidemiológica,
la meiora continua de la calidad, y los meca-
nismos de estímulo a la demanda con enfoque
de derechos, equidad e interculturalidad.




Los resultados dependen del fortalecimiento
del liderazgo y rectoría del MSP como Autori-
dad Sanitaria Nacional y de la apertura de las
demós instituciones y actores sociales locales
para actuar intersectorialmente en la realización de
este mandato. También es importante recalcar
que el presente documento es un reterente
genérico para el diseño, eiecución, monito-
reo y evaluación del Plan Provincial para la
Reducción Acelerada de la Muerte Materna y
Neonatal liderado por la Autoridad Sanitaria
Provincial (Dirección Provincial de Salud) quien
convocará y creara espacios de concertación
sectorial en alianza con las organizaciones lo-
cales como los Conseios Cantonales y/o Pro-
vinciales de Salud, y su Comisión Nacional de
Salud y Derechos Sexuales y Reproductivos.


La primera parte del Plan aborda un minucioso
analisis situacional que permite evidenciar el
problema y ¡ustiticar los entoques estratégicos,
seguidamente se presentan el propósito, los
obietívos, y actividades. También se detallan


los roles y responsables de la eiecución del
Plan así como un cuidadoso listado de indi-
cadores que permitirán conocer los avances
y logros nacionales y provinciales. Finalmente
presentamos un cronograma operativo que
traza la ruta de implementación a nivel nacio-
nal y provincial.


La propuesta ha recibido múltiples aportes
y visiones de actores claves institucionales y
sociales, por tanto es un parto y nacimiento
colectivo que tendra que sutrir los aiustes y
adaptaciones necesarias en un país diverso
como el nuestro en su territorio y cultura. C


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El Ecuador se encuentra situado en la costa
noroeste de América del Sur, con una extensión
territorial de 256.370 Km2. Cuenta con cuatro
regiones geográficas: costa, sierra, amazonía
y región insular siete regiones Territoriales y 24
provincias integradas por 219 cantones, 779
parroquias rurales y 395 parroquias urbanas.


Según el Instituto Ecuatoriano de Estadísticas
y Censos (|NEC)(1) en el año 2008, alcan-
zaremos los 13805095 habitantes, 65,2%
residentes en áreas urbanas; las muieres re-
presentan el 50,1%. El 80 % de la población
se detinió, según autoidentidad étnica, como
mestiza; 7% como indígenas, 5% como atro
ecuatoriana y 8% como blancas. Según ciclos
de vida, se distribuye:


Población intantil, menores de lO años
21%; adolescentes de 10a 19 años son
20,1%; adultos de 20 a 64 años 52,9% y
adultos mayores de 65 años y mas, 6,6%.


Muieres en edad fértil de 10-49 años, son
31,2% y las embarazadas 2,6%.


En el año 2006, el porcentaie de pobreza -
país tue de 38% (12% en extrema pobreza),
sin embargo, para quienes se autodelinen
como indígenas y atroecuatorianos estuvo por
encima de la media nacional 68% y 43% res-
pectivamente, al igual que para los habitantes
rurales (62%). Para el mismo año, la tasa de


analtabetismo se ubica en 9%, con notables
disparidades por género: mientras que l l de
cada lOO muieres mayores de l5 años no
saben leer y/o escribir; esta citra se reduce a 7
para los hombres (2).


Los problemas de malnutrición atectan a mas
del 55% de muieres en edad tértil antes de
embarazarse y el 60% sutren de anemia cuan-
do se embarazan, mientras que el 14% de
recién nacidos nacen con baio peso, tactores
que aumentan el riesgo de complicaciones y
muertes durante el embarazo, parto, posparto,
nacimiento y primer mes de vida.


Si bien, el país ha realizado considerables avan-
ces en la reducción de la muerte materna — con
razones que van desde 92 x lO0.000 naci-
dos vivos para el período l993-2000, a 53 x
100.000 nacidos vivos para el año 20066)
— y disminución significativa de muerte intantil,
llama la atención la persistente meseta de la
muerte neonatal y el alto porcentaie que ésta
mantiene pues constituye el 57% de los casos de
muerte intantil(4), sin considerar el subregistro y
sub-notificación reconocida para ambos casos.


Los promedios esconden importantes diteren-
cias regionales relacionadas con inequidades
de género, barreras de acceso e inadecuada
calidad de atención obstétrica y neonatal, cu-
yos detalles se analizan mas adelante.




Características de la muerte materna
Muerte materna es el "fallecimiento de una mu-
¡er durante el embarazo o dentro de los 42 días
siguientes a la terminación de este, indepen-
dientemente de la duración y sitio del emba-
razo, debida a cualquier causa relacionada o
agravada por el embarazo o su atención pero
no por causas accidentales o ¡ncidenta|es”(5).


La muerte materna tiene profundas consecuen-
cias sociales y económicas porque:
l . Reduce la supervivencia de los/as recién na-


cidos/as.
2. Disminuye el desempeño escolar de niños y


niñas sobrevivientes y huérfana/os.
3. Representa una pérdida de los ingresos y la


productividad económica tamiliar.


46 cantones de doce provincias concen-
tran l70 muertes maternos en el año 2006,
ocurridas en el embarazo, parto o pos parto
(hasta 42 días) en tres lugares o escenarios
(hogar-comunidad, camino-traslado o unidad


de salud) donde suceden demoras que oca-
sionan muertes maternos. Esto nos permite
clasificar las muertes maternas según el lugar
del fallecimiento (Tabla l):


TABLA l | NÚMERO DE MUERTES MATERNAS SEGÚN LUGAR DE FALLECIMIENTO


Causas o motivos de la demora


La madre/familia no reconoce señales de riesgo y
no toma decisiones para ayuda.


Dificultad o imposibilidad para movilizarse por
vías o medio de transporte.


No cuenta con personal competente las 24
horas, equipos e/o insumos necesarios.


*: lól casos con información de lugar de fallecimiento, 9 casos sin esta información. Año 2006.
Fuente: MSP, Sistema de Vigilancia Epidemiológica, 2006.


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Escenario 1: Primera Demora


En cinco cantones de la sierra central (grupo l) y cuatro de la Amazonía (grupo 2) predominan
las muertes maternas en el hogar-comunidad. Se añaden cuatro cantones amazónicos
que no tienen muertes en hogar sino en hospital porque guardan afinidad con el grupo
2 en cuanto a la ubicación geografica, ruralidad dispersa y características culturales
comunes (Tabla 2):


TABLA 2 | NÚMERO DE MUERTES MATERNAS POR CANTONES CON VARIOS TIPOS DE
DEMORAS | MSP, 2006.


Tipo de demora
Provincia Cantón


P S drimera: egun a: Tercera:
En hogar En traslado En hospital


l. *
i. Chimborazo


l o 2 3


2. Guamote l O 2 3


2. Cañar 3. Azogues l O l 2


4. P "|’ l l 0 2
3. Cotopaxi Ull


l


5. Saquisílí l O O l


. T l l 2
4‘ Napo


ó ena O


7. Archidona l O O l


5. Sucumbíos 8. Shushutindi O O 2 2


9. Lago Agrio O O l l


lO. Palanda l O O l


ó. ZamoraChinchipe 1 1. Ygnfzgzg 1 0 0 1


12. Zamora O O l l


7. Morona Santiago 13. Morona O O l l
* No hay dato cantonal. Fuente: MSP, Sistema de Vigilancia Epidemiológica, 2006




Escenario 2: Segunda Demorcr
En siete cantones de cinco provincias predominan las muertes por limitaciones en eI
traslado (tabla 3).


TABLA 3 | NÚMERO DE MUERTES MATERNAS POR CANTONES CON PREDOMINIO EN LIMI-
TACIONES DE TRASLADO | MSP, 2006.


Tipo de demora


Provincia


i .
l. Pichincha


2. Cotopaxi


3. Chimborazo


2


3


4


4. Guayas
5


ó


75. El Oro


Cantón


Rumiñahuí


. Pedro Moncayo


. Salcedo


. Alausí


. Playas


. Naranial


. El Guabo


Primera:
En


hogar


OOOOOOO


Segunda:
En


traslado


Fuente: MSP, Sistema de Vigilancia Epidemiológica, 2006


Tercera:


TOTALEn hospital


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O


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O


O


O


O


Plan


de
Reducción


Acelerada


de
la
Mortalidad


Materna


y
Neonatal


|Analisis


de
Situación




Escenario 3: Tercera Demora


En doce cantones de once provincias tienen mayor predominio las muertes maternos
institucionales (tabla 4).


TABLA 4 | NÚMERO DE MUERTES MATERNAS POR CANTONES CON MAYOR PREDOMINIO
DE DEMORA INSTITUCIONAL | MSP, 2006.


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7.


8.


Provincia


. Guayas


. Pichincha


. Imbabura


. EI Oro


. Azuay


. Manabí


Cotopaxi


Chimborazo


9.Sto.Domingo


IO. Esmeraldas


II. Tungurahua


Cantón


I. Guayaquil


2. Quito


3. Ibarra


4. Machala


5. Cuenca


ó. Chone


7. Manta


8. Latacunga


9. Riobamba


IO. StoDomingo


II. Esmeraldas


12. Ambato


Primera:
En hogar




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Tipo de demora


Segunda:
En traslado


OOOOOOOOOOOO


Fuente: MSP, Sistema de Vigilancia Epidemiológica, 2006


Tercera:
En hospital


39


14


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TOTAL


39


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En el mismo escenario, once cantones de nueve provincias tienen menos casos de muertes ma-
ternas institucionales (tabla 5).


TABLA 5 | NÚMERO DE MUERTES MATERNAS POR CANTONES CON PREDOMINIO DE
DEMORA INSTITUCIONAL | MSP, 2006.


Tipo de demora


Provincia Cantón


I.Lom I.Lom


2. Cañar 2. Cañar


3. El Oro 3. Arenillas


4. Los Ríos 4.Quevedo


5. Los Ríos 5.Babahoyo


ó. Bolívar ó.Guaranda


7.Esmeralolas
7. QUInIndé


s. Eloy Alfaro
9.Portovie¡o


8' Mona“ 1o. Flavio
Alfaro


9.C3uayas ll. AAHagro


Primera:
En hogar


CJCJOOOOOCJC)


O


Segunda:
En traslado


—¡


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OCJOOOOOC)


Fuente: MSP, Sistema de Vigilancia Epidemiológica, 2006


Tercera:
En hospital TOTAL


2


I\)I\)I\)0J


2


2


2


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Plan


de
Reducción


Acelerada


de
la
Mortalidad


Materna


y
Neonatal


|Analisis


de
Situación




Según el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Muerte Materna del MSF) la hemorragia es
la primera causa de muerte materna con 38% de casos, seguida de hipertensión y eclampsía
con un 26% y en tercer lugar la sepsis con el 21% de casos (Grafico l).


GRÁFICO 1 PRIMERA CAUSA DE MUERTE MATERNA MSR 2006.


Hlpertenslón
Eclampsla


26%


sepsisiemorragia o33% 21 /o


1 5%


Fuente: MSP, Sistema de Vigilancia Epidemiológica, 2006


El 64% de muertes maternos ocurren entre las edades de 20 a 34 años. Del total de muertes
maternos 10% ocurrieron en muieres adolescentes (menores de 20 años), mientras que el 25%
se presentaron en muieres de 35 años y más mueren en un 25%.


En contraste con la tasa de fecundidad nacio- ° La tercera parte de adolescentes y ¡óvenes que
nal que ha descendido, la tasa de fecundidad han estado embarazadas declararon que en
específica en adolescentes aumenta, lo que ese momento no deseaban embarazarse.
demanda intervenciones específicas en este
grupo de edad (Gráfico 2), especialmente si se ° El 43.6% de adolescentes casadas o unidas
tiene en cuenta que(ó): no utilizan métodos anticonceptivos.




° De 128.530 partos únicos espontáneos, el 22 % tueron de madres adolescentes.


° De 556 abortos espontáneos, 96 casos (l 7%) tueron en adolescentes y de los 18.381 abortos
no especificados, 2.949 casos (l ó %) fueron de adolescentes.


° Una de cada diez muertes maternas suceden en adolescentes.


GRÁFICO 2 NÚMERO DE PARTOS EN ADOLESCENTES ECUADOR 2000 - 2006.


2.000


1 .800


1 .600


1 .400


1 .2 OO


1 .000


800


600


45.000


40.000


35.000


30.000


25.000


20.000


15.000


10.000


5.000


—o—15 a 19 años —I—10 a 14 años


Fuente: INEC, Anuario de Estadisticas Vitales de Camas y Egresos Hospitalarios, 2000-2006


La cesárea cuyo promedio esperado, según la
OMS, no debería rebasar del 5-l 5% de todos
los partos, tiende a incrementarse en la costa
y la región insular, seguida por la sierra y la
amazonía. El porcentaie es mayor en muieres
del area urbana y en las provincias de Manabí,
Gua as El Oro mientras ue las más baasY Y l
proporciones están en Cañar y Bolívar(7).


Según la encuesta ENDEMAIN 2004, aumenta
en muieres urbanas, instruidas y de quintiles
económicos superiores. Según el INEC 2006,
los porcentaies de cesárea por institución
se triplican en los establecimientos privados
(32%) con relación a los públicos (15,5%), po-
siblemente relacionado con el valor económi-
co que representa este procedimiento y con el


Plan


de
Reducción


Acelerada


de
la
Mortalidad


Materna


y
Neonatal


IAnalisis


de
Situación




irregular control de calidad de la atención obs-
tétrica y neonatal que es una situación que
demanda investigaciones específicas.
Las clínicas privadas y el IESS (4l,2% y
40,1% respectivamente), tienen altos porcen-
taies de cesóreas (Grafico 3).


La lactancia materna es una practica generali-
zada en el 96.7% de todos los recién nacidos.
Este importante tactor de protección de muer-
te neonatal tiene algunas limitaciones en su
práctica debido a múltiples tactores sociales,
de género e institucionales: apenas el 26.4%
de recién nacidos recibió amamantamiento en
la primera hora y solo el 41% de madres reci-
bió conseiería sobre lactancia materna, antes
de iniciarla (7).


GRÁFICO 3 NÚMERO DE PARTOS Y CESÁREAS SEGÚN INSTITUCIÓN ECUADOR 2006.


100


90


80


70


60
0
Á) 50


40


30


20


10


MSP IESS
Munici


pios


ClínicaMin


Gob.


Fisco Junta
FFAA


Mision Benefi s


I Parto natural 36,7 59.9 80,24 68 85,6 79,3 86,03 58,8


I cesárea 13.3 40.1 19,76 32,1 14,5 20,7 13,97 41,2


Fuente: Producción establecimientos de salud, INEC 2006


Instituciones


La Violencia intrafamiliar también puede ser
causa de muerte materna, fetal o asociarse
a casos de aborto. En el Ecuador aunque las
estadísticas son relativas e insuficientes en
este tema, se conoce que el 30% de muieres
ha sufrido algún tipo de violencia tísica antes
de los l5 años, valor que se duplica en mu-
¡eres sin instrucción.


El número de hiios y el espaciamiento inter-
genésico corto, son factores que afectan y
agravan la vulnerabilidad de las madres con
limitado acceso a información y uso ade-
cuado y oportuno de anticonceptivos.






Características de la muerte neonatal
Se detine como muerte neonatal aquella ”ocu-
rrida desde el nacimiento hasta los 27 días
posteriores al mismo”.


La mortalidad neonatal es un indicador de las
condiciones del embarazo y parto en la po-
blación y esta relacionado con el estado socio
económico, la oportunidad, el acceso y la
calidad de atención de los servicios de salud.


Con base a los datos registrados durante el
año 2006 la tasa de mortalidad infantil fue
de 20.1%, dato por encima de las metas
previstas en los Obietivos de Desarrollo del
Milenio, ODM, para el año 2015. La muerte
neonatal y especialmente la neonatal precoz
(hasta los primeros 7 dias) es la más repre-
sentativa (Tabla ó).


TABLA ó TASAS DE MUERTE NEONATAL ECUADOR 2006.


Tipo de Mortalidad


Intantil (menores de l año)


Tasa %


20.i* 100%


Mortalidad Precoz (menores de 7 días)


Mortalidad Tardía


Post-neonatal


8.2 41.7


3.2 15.3


8.7 43


* Tasas por 7.000 Nacidos vivos. Fuente: (NEC, Estadísticas Vitales, 2006


Los niños y niñas que habitan en las areas
rurales, indígenas y en situación de pobreza
tienen mayor probabilidad de morir durante el
período neonatal. El mayor riesgo de morir en


las provincias de Carchi, Guayas, Pichincha,
Los Ríos, Galapagos y Cotopaxi que tienen ta-
sas de mortalidad neonatal por encima de la
tasa promedio nacional (Grótico 4).




GRÁFICO 4 TASA NACIONAL Y PROVINCIAL DE MUERTE NEONATAL ECUADOR 2006.


Los
Ríos


PAÍS
Lo¡a


El
Oro


Manabí Bolívar Pastaza
Na
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00g3.-
“a6


b’. Galápagos
Cotopaxi


Azuay
Imbabura


Chimborazo
Orellana


Cañar
Sucumbíos Esmeraldas Tungurahua


Morona


Santiago


Zamora


Chinchipe


Fuente: INEC, Estadísticas Vitales, 2006


Las principales causas de muerte neonatal Tanto las infecciones como la asfixia pueden
en el país, son los trastornos respiratorios ser prevenidos o tratadas con oportunidad.
y Ia asfixia perinatal, las malformaciones Se estima en la región que un 9% de recién
congénitas y las infecciones. EI peso baio al nacidos tienen PBN y en el país llega al 6,8%.
nacer (PBN), si bien no es considerado como Las principales causas ole Ia muerte neonatal
una causa directa de muerte neonatal, es un se describen en Ia Tabla 7:
tactor predisponente de gran importancia.


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TABLA 7 ECUADOR: CAUSAS DE MUERTE NEONATAL 2006.


No. Causas No. % Tasa*


Total 2.087 ‘I 00 ‘I 24,0


l Trastornos respiratorios específicos del período perinatal 574 27,5 34,1


2 Retardo del crecimiento tetal, gestación corta y baio 509peso al nacer 24A 302


3 Maltormaciones congénitas detormaciones y anomalías 280 13,4 16,6cromosómicas


4 Resto de ciertas afecciones originadas en el período 268 12 8 15 9perinatal ' '


5 Sepsis bacteriana del recién nacido 153 7,3 9,1


ó Signos, síntomas y hallazgos anormales, clínicos y de
laboratorio, no clasificados en otra parte.


7 Las demós causas 227 10,9 13,5
‘Mortalidad Neonatal: menores de 28 días, tasa por 1.000 NV
Fuente: Estadisticas Vitales, INEC 2006


76 3,6 4,5


El alto porcentaie de cesóreas constituyen ° El incumplimiento de normas y protocolos
otro tactor ole riesgo para los recién nacidos, de atención así como la inobservancia de
aunque en situaciones indicaolas sea un pro- procedimientos elementales como el lavado
cedimiento importante para salvar la vida de cle manos para la atención del neonato.
la maolre y clel/a recién nacido/a. La mayoría
ole estas muertes son institucionales. Ademas
todavía no se cuenta con un sistema de vigi-
lancia epidemiológica activa. Algunos de los ° Los sistemas de intormación proporcionan
problemas identificados que dificultan la aten- información tardía y con limitaciones en
ción del neonato y por enole la reducción ole la la consistencia por la mala calidad de los
muerte neonatal son los siguientes: diagnósticos y el poco conocimiento y uso


° Declaración de cletunción tardía o a veces
inexistente lo que crea subregistro histórico




de la CIE (Clasificación Internacional de
Enfermedades), y CIAP (Clasificación Inter-
nacional de Atención Primaria) entre otros,


Los servicios de pediatría incluyen neona-
tología pero no existen recursos humanos
suficientes ni calificados en todo el país,
tampoco estan disponibles las 24 horas,


° Se desconocen las necesidades físicas de las
unidades de CONE,


El sistema de reterencia y contrarreterencia
funciona limitadamente, tiene poca res-
puesta de los servicios de mayor compleii-
dad y el transporte de las emergencias neo-
natales no esta asegurado en los consejos
municipales,


Ausencia de programación y planificación
de la educación permanente del talento
humano,


En la estrategia AlEPl, el componente
neonatal cínico está consolidado, parcial-
mente, y el componente comunitario esta
en implementación inicial para su poste-
rior expansión,


Ausencia de un proceso sistemático de mo-
nitoreo y evaluación


Hay una limitada organización y participa-
ción social en el proceso de gestión de ren-
dición de cuentas del sistema de salud,


El meioramiento continuo de la calidad es
inicial en este componente (8).


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/\/larco de Políticas yAcuerdos
Nacionales e Internacionales


b) La Ley Organica del Sistema Na-Los mandatos políticos nacionales estan ga-
ronfizodos en; Nacional de Salud (2002) quezes -


tablece los principios y normas
a) La Constitución Política de la RepÚ- generales para la organización y tuncio-


blica vigente, en los Art. 42, 43, 44, 45,
4ó y 47 establecen la garantía y acceso
permanente e ininterrumpido a servicios de
salud, contorme a los principios de equi-
dad, universalidad, solidaridad, calidad y
eficiencia," el acceso ininterrumpido a las
emergencias de los establecimientos públi-
cos o privados, así como a una promoción
de la cultura por la salud y la vida, con
énfasis en la salud sexual y reproductiva,
el reconocimiento respeto y promoción al
desarrollo de las medicinas tradicional y
alternativa, el compromiso y rectoría en la
organización del sistema nacional de salud,
integrado con entidades públicas, autóno-
mas, privadas y comunitarias del sector y
con funcionamiento descentralizado, des-
concentrado y participativo, estableciendo
que tanto en el ambito público y privado
recibirán atención prioritaria, preterente y
especializada los niños y adolescentes y las
muieres embarazadas y la obligación del
Estado, la sociedad y la familia, para pro-
mover con maxima prioridad el desarrollo
integral de niños y adolescentes y asegurar
el eiercicío pleno de sus derechos.


namiento del Sistema Nacional de Salud
(SNS) que rige en todo el territorio nacio-
nal. Procura Implementar planes integrales
de salud con las instituciones que torman
parte del SNS, articulóndose y colaborando
en el marco de sus funciones específicas y
de sus respectivas competencias, para el
cumplimiento de los mandatos previstos
en esta Ley y en el Código de Salud y en
su Art. l manitiesta que ”...se rige por los
principios de equidad, integralidad, soli-
daridad, irrenunciabilidad, indivisibilidad,
participación, pluralidad, calidad y eticien-
cia; con entoque de derechos, intercultu-
ral, de género, generacional y bioética".


c) La Ley de Maternidad Gratuita y
Atención a la Infancia (1994): es un
instrumento para el eiercicio de los dere-
chos sexuales y reproductivos de todas las
muieres, y del derecho a la salud de niñas y
niños menores de cinco años en el Ecuador.
La Ley es un aporte para superar la barrera
económica de acceso a la salud al proveer
de tondos para cubrir los gastos por me-
dicamentos, micronutrientes (vitaminas),
insumos médicos y de laboratorio, sangre y
sus componentes, para un paquete basico
de atención de salud sin costo para los/las
usuarios/as en todas las unidades de salud
del Ministerio de Salud Pública del país.




d) El Código de la Niñez y Adolescencia
(2005): establece en el Cap. 2 sobre los
derechos de supervivencia, Art. 25: ”El
poder público y las instituciones de salud
y asistencia a niños, niñas y adolescentes
crearán las condiciones adecuadas para la
atención durante el embarazo y el parto a
tavor de la madre y del niño o niña, espe-
cialmente tratándose de madres adolescen-
tes y de niños o niñas con peso interior a
2500 gramos”, que incluye a los neonatos.


e) La Política Nacional de Salud y De-
rechos Sexuales y Reproductivos
(2004): establece en su obietivo estraté-
gico ”Disminuir las brechas existentes entre
los enunciados de derechos, especialmente
sobre salud sexual y reproductiva y el e¡erci-
cio y goce de los mismos”(9).


Los principales lineamientos de la política
en salud sexual y derechos sexuales y repro-
ductivos relacionados con la reducción de
la muerte materna y neonatal ya declaran a
la reducción de la muerte materna y el em-
barazo en adolescentes como problemas
prioritarios de salud pública.


También recalcan la importancia de garan-
tizar el acceso universal, integral, intersecto-


t)


rial y efectivo a la atención de las necesida-
des de salud sexual y reproductiva en todo
el ciclo vital, con alta calidad, humana, con
oportunidad, continuidad, interculturalidad y
con proyección comunitaria orientada a las
personas, pareias y al ambiente, adecuado a
la realidad local. Subrayan el aseguramien-
to del financiamiento público, la asignación
de recursos y la calidad del gasto para las
necesidades de la salud sexual y reproducti-
va conforme a la Constitución y las leyes vi-
gentes, especialmente la Ley de Maternidad
Gratuita y Atención a la Infancia.


El Plan de Acción de Salud Sexual
y Reproductiva (2007): sugiere las sí-
guientes actividades tomadas en cuenta en
el presente Plan(10):


Diagnóstico de factores que se relacionan
con la muerte materna, el aborto y el em-
barazo no deseado, a través del Sistema de
Vigilancia de la Muerte Materna,


Creación de los comités de Vigilancia de la
Muerte Materna y generación de activida-
des intersectoriales, incluyendo al Registro
Civil y participación ciudadana.


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° Creación de las unidades de Cuidados
Obstétricos Esenciales (COE) incluyendo
la Atención Caliticada del Parto (ACP)
y los Cuidados Obstétrícos Completos
(COC), a las cuales hemos añadido el
componente neonatal.


g) El Plan Nacional de Desarrollo del
Ecuador 2007-2010 establece como
metas para el sector salud hasta el
año 2010:


' Reducir en 25% la mortalidad de la niñez,


° Reducir en 25% la mortalidad infantil,


° Reducir en 35% la mortalidad neonatal
precoz,


' Reducir en 30% la mortalidad materna,


° Reducir en 25% el embarazo adolescente.


° Incrementar los servicios de salud a las mu-
¡eresz Conseguir que un 80% de las muieres
se realice al menos un examen de Papani_
colao cada 3 años,


° Desacelerar la tendencia del HIV y meiorar la
calidad y calidez de los servicios de salud.


h) Entre los acuerdos internacionales mas
recientes se destaca la suscripción y tirma
de los ocho Obietivos de Desarrollo
del Milenio vinculados y sinérgicos en-
tre sí. El cuarto obietivo compromete a la
comunidad internacional a reducir en 2/3
la mortalidad de los niños menores de
cinco años de edad y el quinto a reducir
en 3/4 partes la mortalidad materna entre
i990 y 2015.


En el año 2003, se acuerda el "Consen-
so Estratégico lnteragencial para
América Latina y El Caribe” (DCEI)
que propone estrategias basadas en la evi-
dencia para reducir las defunciones mater-
nas en la región y da paso a la declaración
de Delhi sobre la salud de la madre, el
recién nacido y el niño. En abril del 2005,
haciendo un llamado a la acción, para que
los países desarrollen acciones orientadas
a salvar la vida de las madres, de los recién
nacidos y de los niños. El 12 de septiembre
de 2005 se lanzó oficialmente la Alianza
Mundial para la Salud de la Madre, del
Recién Nacido y del Niño; ratificado en la
región desde abril del 2005.




En los últimos 20 años el SNS se ha
caracterizado por ser fragmentado, con
fiscalización irregular y fragilidad en los
sistemas de gestión, integración y articulación
que lna consolidado persistentes barreras
geográficas,sociales,económicasyculturales.


La Respuesta del
Sistema Nacional de Salud


Para superar estas inequidades se propone
una profunda transformación del SNS que
garantice y fortalezca la protección pública
de la salud colectiva e individual.


COBERTURA DE SERVICIOS DE SALUD REPRODUCTIVA OBSTÉTRICOS Y NEONATALES


Educación para una sexualidad plena, segura y responsable
El acceso a una educación sexual y reproduc-
tiva que permita una sexualidad plena, segura
y responsable, la realización del derecho a
tomar decisiones libres, responsable e
informadas sobre su salud y vida reproductiva
y a decidir cuando y cuantas ltiias e hiios
tenerlcap ó,Art óó CP)para disminuir embara-
zos no planificadas ,mantienen importantes
brechas sobre todo en la población ioven,
rural y con menor nivel educativo.


El 96% de muieres de l5 a 49 años ha oído
hablar al menos de un método anticoncepti-
vo, aunque solo el 72,7% los utiliza.
La mayor cobertura brinda el MSR luego las
farmacias y establecimientos privados.
Actualmente el MSP consolida la estrategia-
de Disponibilidad Asegurado de Insumos y
Anticonceptivos (DAIA) para mantener las
existencias suficientes y fortalecer los mecanis-
mos de distribución y control oportunos en
coordinación con el Sistema Único de Gestión
de Medicamentos e Insumos del MSP.
La educación sobre la sexualidad es aún insufi
ciente en el país, y casi siempre esta asociada


al conocimiento de la fisiología del cuerpo
como la menstruación o el aparato repro-
ductivo según género, pero es poco profunda
en el conocimiento de las complicaciones
obstétricas o neonatales o en los formas de
prevención de las ITS incluido el VIH y SIDA.
Actualmente el Ministerio de Educación, en
alianza con otras instituciones del Estado como
el MSP y varias agencias de cooperación, han
iniciado la implementación del Programa para
la Educación Sexual y el Amor (PRONESA) a
cargo de los establecimientos educativos del
país, para meiorar la calidad de vida y la salud
sexual y reproductiva de las personas escolari-
zadas en sus diferentes ciclos de vida.


El aumento de la atención obstétrica y neona-
tal ofertado por el SNS es significativo, espe
cialmente en el control prenatal y la atención
del parto donde esta incluida la oferta pública
y privada representada por la Junta de Benefi
cencia de Guayaquil El aumento de cobertura
no asegura controles prenatales de calidad,
mientras que la atención del puerperio tiene
muy bajos porcentaies de cumplimiento en el
país (Tabla 8 y Grafico 5).


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TABLA 8 Y GRAFICO 5 COBERTURA DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO ECUADOR
i994 - 2004


sgkv|c|os ENCUESTAS ENDEMAIN
SALUD MATERNA 1994 1999 2004 Porcentaje de atención de embarazo, parto y


puerperío, Ecuador 1994-2004
CONTROL PRENATAL


% 100
Recibió el servicio 74,7% 80,6% 84,2%
Lugar de atención 80


Públicos 54,7 68,2 67,2 50


Privados 44,i 31,6 32,5 4o
ATENCION PARTO 20
Institucional 63,5 69,2 74,7


0
Domicíliario 35,2 29,0 25,3 1994 1999 2004


“po de paño | 1Control Prenatal 1Atención del Parto1Control Posparto |
Vaginol 82,9 80,1 74,2


Cesórea i 7,i 19,9 25,8
CONTROL POSPARTO


Recibió el SGMCÍO 33:3 36:0 35:2 Fuente: Encuesta Nacional ENDEMAIN, 1994.2004


Las mayores brechas de inequidad en el acceso a servicios de salud reproductiva se presentan en
muieres indígenas, sin instrucción formal y residentes en zona rural (Tabla 9):


TABLA 9 BRECHAS ÉTNICAS Y TERRITORIALES EN COBER RAS DE SERVICIOS
OBSTÉTRICOS ECUADOR 1999 - 2004


lvluieres Muieres no Zonas Zonas TotalSalud l\/laterna , . d, .Indigenas I" ¡99005 Rurales Urbanas Nacional


Fuente: Encuesta ENDEMAIN, 2004




Las razones por las que las muieres prefieren
dar a luz en la casa antes que en un
establecimiento de salud, estan relacionadas
con habitos culturales ancestrales (48%).


El 37% de ellas manifestó que la decisión
estaba relacionada con la costumbre


y un l 1% por tener mas seguridad y
confianza en su hogar. Un importante
porcentaje de muieres y familias no va a la
unidad de salud por factores económicos y
otro tipo de barreras que se demuestran en
el Grafico ó:


GRAFICO ó RAZONES POR LAS CUALES LAS MUJERES DECIDIERON DAR A LUZ EN
LA CASA


Más seguridad / confianza en la casa
No hanla tiempo para llegar al establecimiento de salud


Mal concepto del establecimiento de salud


Barreras para llegar a un establecimiento de salud


Factores económicos


Por costumbre


0.1 un


Fuente: Encuesta ENDEMAIN. Ecuador, 2004


l l l l l
10 15 20 25 30 35 40 45 50


Porcentajes


La mayoría de partos domiciliarios son atendidos por parteras (47%) o familiares (43%), pero
hay un importante 7,3% de muieres que se atendieron solas el momento del parto. Se desco-
noce la relación entre muerte materna o neonatal con la atención tradicional o familiar del
parto y nacimiento.


Meiora de las capacidades resolutivas de la red de cuidados
obstétricos y neonatales


Para el óptimo funcionamiento de la atención
obstétrica y neonatal se cuenta con la am-
pliación y/o reparación de la infraestructura
y la dotación de equipos necesarios acorde
a los estandares de licenciamiento que re-
quiere cada nivel de atención.


En el fortalecimiento de la capacidad resolu-
tiva también se incluye la implementación de
servicios de Medicina Transfusional en todos
los hospitales públicos del MSP s y la Red
Nacional de Bancos de Leche.


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D.




La red pública y privada de servicios de salud


La mayor red de servicios públicos disponibles para la atención obstétrica y neonatal en el país
pertenece al MSP, seguida por el IESS y la Junta de Beneficencia de Guayaquil‘ (Tabla lO)
l La Junta de Beneficencia de Guayaquil es una institución privada con alta cobertura de atención materna y neonatal en el país.


TABLA 10 NÚMERO DE UNIDADES DE SALUD POR INSTITUCIÓN CON SERVICIOS DE
CONE EC ADOR 2007


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N ¡ v el 1: CONE AMBULATORl0
2.380 unidades de salud


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Fuente: SENPLADES 2007 y Sistema regionalizado de Servicios de salud, MSP 2006.


El Seguro Social Campesino - que se inicia
como una experiencia piloto en i968, y en
i973 se decreta su extensión - es un sistema
de aseguramiento para la población pobre
del sector agropecuario y pesquero artesanal,
capta a poblaciones excluidas de otros siste-
mas de salud brindando atención curativa y
preventiva que incluye consulta médica, visita


domiciliaria, saneamiento ambiental y activida-
des de promoción de la salud comunitaria; sin
embargo la cobertura de atención a la madre
y recién nacido asegurada/os es baia con el
5,3%(Tabla l l), comparada con el porcentaie
nacional de cobertura del 84.2% y apenas lle-
ga al 5,3% para puérperas y recién nacidos.




TABLA l 1 COBERTURA DE ATENCÍON A LA SALUD DE LA MUJER CAMPESINA Y RECIÉN
NACIDOS SSC / IESS 2007


Aseg urada/os en N° bertura de Atención Concentración
SSC Asegurada/os* N° % N° %


TOTAL 944.163 538.534 57.0


Muieres en Edad Fértíl 302.132 Nd Nd


Adolescentes l 84.768 Nd Nd


Embarazadas 24.020 4.774 19.8 5006 20.8


Puérperas 24.020 1.266 5.3 479 02.1


Recién Nacidos 24.020 1266 5.3 497 02,1


Para Papanicolau 129.338 5.l 50 3.9 2-l8l Ol -7


Anticoncepción 201.767 1.383 0.7 1.182 00.6


Partos referidos 24020 150 0.6


Partos atendidos 24.020 l .31 O 5.5


Para examen de mamas 203,245 Nd Nd


* Estimaciones de ciclos de vida tomadas del calculo demográfico de INEC, excepto el dato total.
Fuente: Proceso Sistema de Información. SSC/IESS. 2007.


Los Conseios Cantonales y Provinciales de Salud


Son espacios de concertación coordinación y dialogo en los que se promueve la participación
ciudadana en la toma de decisiones, ¡unto a los representantes públicos y privados del sector. Lo
que se pretende es acordar un pacto social que garantice el compromiso con todos los actores,
intereses y necesidades del cantón, la provincia y el país.


OQ U‘!


Plan


de
Reducción


Acelerada


de
la
Mortalidad


Materna


y
Neonatal


lRespuesta


del
Sistema


Nacional


de
Salud




Definiciones
Operacionales


EL SISTEMA INTEGRADO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA (SIVE)


El Ministerio de Salud Pública desde el año
200i inició la implementación del Sistema
Integrado de Vigilancia Epidemiológica (SIVE),
con 4 subsistemas: SIVE-Alerta, SIVE-Hospital,
SNE-Programas Prioritarios y SlVE-Comuni-
tario, con el obietivo de proveer información
necesaria a los actores institucionales de todos
los niveles de salud que planitican y evalúan el
impacto de las intervenciones.


La vigilancia de la mortalidad materna, a pesar
de ser un sistema de vigilancia especializado,
ya que investiga las muertes de muieres en
edad tértil asociadas al embarazo, parto y
pos parto; por razones operativas y de segui-
miento de política pública se integra al sub -
sistema SIVE-Alerta, desarrollado e implemen-
tado desde el año 2002.


Se propone la vigilancia de mortalidad y mor-
bilidad grave materna y neonatal pues tanto
las defunciones como los casos graves se
consideran eventos centinelas que deben ser
notificados inmediatamente, ya que pueden
requerir una intervención inmediata para evitar
eventos similares en el resto de la población.


El Nuevo Sistema de Vigilancia Epidemiológica
de la Mortalidad Materna y Neonatal, en Iase
de consolidación la primera y de desarrollo la
segunda, tiene tres componentes que tienen di-
versos sistemas como fuente de vigilancia.


TABLA 12 EVENTOS DE MUERTE MATERNA Y SUBSISTEMAS DE VEeIMM


Evento Subsistema


I. Casos sospechosos y confirmados de muertes y morbilidad grave materna
y perinatal a nivel comunitario y unidades de salud de primer nivel
(ambulatorio).


2. Casos sospechosos y confirmados de muertes y morbilidad grave materna
y perinatal a nivel hospitalario.


3. Investigación epidemiológica para identificación de condicionantes y
factores de riesgo asociados a la muerte y morbilidad materna y neonatal.


Fuente: MSP, Sistema de Vigilancia Epidemiológica 2008.


SIVE-Com


SIVE- Hospital


SIVE-
Programas
Priorítarios




La identiticación de casos sospechosos de mor-
talidad o morbilidad materna y neonatal se rea-
liza a nivel ambulatorio o través de la búsqueda
activa de casos en las oticinas de registro civil
y a través de informantes coliticados (promo-
tores, colaboradores voluntarios y líderes co-
munitarios y otras luentes). A nivel hospitalario
se realiza a través del registro de ingresos y
egresos hospitalarios. Los responsables son los
epidemiólogos y/o subdirectores técnicos del
centro hospitalario.


Los equipos basicos de atención de salud (EBAS)
y los coordinadores o epidemiólogos de area
son los responsables de lo identificación y notifi-
cación de estos casos.


Una vez identificados los casos sospechosos
se procede a la investigación epidemiológica
que esta a cargo de los epidemiólogos con
el apoyo de otros funcionarios: estadístico y
especialistas clínicos utilizando las fichas es-
pecíticas diseñadas para el electo. A través de
estas tichas se contirma el caso por medio del
Comité Provincial de vigilancia epidemiológi-
ca, se identifican los determinantes y a la vez
se emiten recomendaciones y acciones para
evitar casos similares.


LA RED DE CUIDADOS OBSTÉTRICOS Y NEONATALES ESENCIALES ( RED CONE)


El enfoque de esta estrategia esta basado en
la premisa de que una proporción de muieres
embarazadas, parturientas y recién nacidos de-
sarrollarón complicaciones obstétricos y neona-
tales que en su mayoría pueden ser prevenidos
o evitadas y por lo tanto requieren CONE rápi-
dos y de calidad para salvar sus vidas y prevenir
morbilidad a largo plazo. En el caso de la niñez,
un número de niños y niñas nacerá con proble-
mas relacionados con astixio, baio peso, pre-
maturez, y otros/as habiendo nacido sanos/as,
en los primeros 28 días de vida desarrollaron
procesos intecciosos o metabólicos que pon-
drón en riesgo su vida y habra que brindarles
cuidados neonotoles esenciales oportunos en
base a la meior evidencia científica.


Una Red de CONE es un sistema articulado y
coordinado de prestadores de servicios de salud
obstétricos y neonotoles interinstitucionales por
territorios (cantonal, provincial e/o interprovin-
cial) y capacidad resolutiva (primero, segundo
y tercer nivel), que incluya a los agentes del sis-
tema tradicional de salud. Tiene como obietivo


central asegurar la atención obstétrica y neona-
tal esencial a todas las madres y recién nacidos
que lo requieran, sin concentrarse en "pobla-
ciones en riesgo”.


La Red de CONE ofrece servicios integrados
y continuos, 24 horas al día, 7 días a la se-
mana, a la madre durante el embarazo, parto
y post-parto, y al recién nacido de hasta 28
días e implementa el sistema de vigilancia
epidemiológica de la MMN para garantizar
la salud y disminuir la muerte materna y
neonatal. La estrategia y las Redes de CONE
estan basadas en estudios y recomendacio-
nes internocionalesm, 13, 14) y estan siendo
implementadas con adaptaciones locales en
muchos países en desarrollo (15,16).


Los Cuidados Obstétricos y Neonatales Esen-
ciales pueden ser ofrecidos por las unidades
de salud según niveles de resolución o pertil
de compleiidad. Para el Ecuador identificamos
tres niveles de resolución:


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PRIMER NIVEL: Cuidados Obstétricos y Neo-
natales Ambulatorios (CONE-A): son acciones
de salud esenciales para la madre y el neonato
que por lo general se ofrecerán en el domicilio,
en casa comunal, en el puesto, subcentro o
centro de salud (MSP), dispensarios, Unidades
de Atención ambulatorios y Centros de Atención
Ambulatorio (IESS/SSC), Policlínicos (FFAA)
de la red pública de servicios y en la atención
domiciliar realizada por los Equipos Basicos
de Salud (EBAS). Las acciones deberan ser
coordinadas con los agentes de salud comuni-
taria y deberán contar con personal, equipo e
insumos para brindar las prestaciones clínicas
e información epidemiológica establecidas en
las normas para este nivel.


SEGUNDO NIVEL: Cuidados Obstétricos y
Neonatales Basicos (CONE-B): ofertados en
el hospital basico (MSP), Hospital Nivel | y ||
(IESS), Cínica y Hospital de Brigada (FFAA y
Policía), que deben contar con insumos, equipos
y profesionales médico u obstetriz calificado
durante 24 horas diarias y todos los días del
año, para brindar las prestaciones clínicas e
información epidemiológica establecidas en las
normas para este nivel.


TERCER NIVEL: Cuidados Obstétricos y Neo-
natales Completos (CONE-C): Se ofrecerán de
preferencia en un hospital general, especiali-
zado o de especialidades (MSP), Hospital de
tercer nivel (IESS), hospital General y Nacional


(FFAA y Policía) que deberan contar con los
insumos, equipo y personal profesional nece-
sario para ofrecer durante 24 horas diarias y
todos los días del año los servicios de CONE
basicos mencionados en el acópite anterior,
mas los procedimientos, actividades, técnicas
e información epidemiológica establecidas en
las normas para este nivel.


En una unidad CONE un "Proveedor cali-
ficado" es un profesional médico u obstetriz
que ha sido adecuadamente capacitada para
prestar la atención durante el embarazo, par-
to, puerperio y recién nacido. Los proveedores
calificados en atención del parto deben aten-
der a la parturienta durante el embarazo, parto
y puerperio normales, reconocer la aparición
de complicaciones, realizar las intervenciones
esenciales inmediatas, comenzar el tratamiento
y supervisar el traslado de la madre y el bebé
cuando sean precisas intervenciones que estén
mas alla de su competencia o no son posibles
en las instalaciones. La educación permanente
a agentes comunitarios y promotores de salud
materna e infantil (FODI, MIES, etc) estaré en-
focada tanto en normas y estandares cuanto
en competencias de atención primaria y detec-
ción de riesgos en salud materna y neonatal.




Propósito y Objetivo General


Reducir en 30% la mortalidad materna y
en 35% la mortalidad neonatal
hasta el 20l O.


Meiorar el acceso, oportunidad, continuidad y calidad de la atención a muie-
res en edad fértil y neonatos en las redes provinciales de cuidados obstétricos y
neonatales esenciales, con enfoque familiar, intercultural e interinstitucional, así
como al conocimiento de los riesgos y buenas practicas familiares y comunitarias
para reducir las muertes maternos y neonatales evitables.


Plan


de
Reducción


Acelerada


de
la
Mortalidad


Materna


y
Neonatal


|Propósito


y
Obietivo


General


(.0 \0




Objetivos específicos


. Posicionar el Plan de Reducción Acelerada
de la MMN en la agenda pública nacional
provincial y local con la rectoría y liderazgo de la
Autoridad Sanitaria (MSP).


. Actualizar e implementar el Subsistema de Vi-
gilancia e Investigación Epidemiológica
de la muerte materna y elaborar e implementar el
Subsistema Neonatal,


Incrementar el acceso informado a métodos
de anticoncepción de intervalo y pos evento
obstétrico, especialmente en provincias y canto-
nes con mayores necesidades insatisfechas, y en
adolescentes.


. Organizar las Redes de Cuidados Obstétri-
cos y Neonatales (CONE) en coherencia con
el nuevo modelo de atención del MSP y priorizan-
do provincias y cantones con mayores riesgos y
tasas de muerte materna y neonatal para:


A Implementar las normas y protocolos
¡nterculturales de anticoncepción, de
atención materno-neonatal, sistema de
vigilancia epidemiológica y monitoreo de
estóndares/ indicadores para la meiora
continua de la calidad de atención materna
y neonatal.


B Fortalecer las competencias y meiorar el
desempeño del talento humano a
través de estrategias sostenibles de edu-
cación permanente en epidemiología,
métodos anticonceptivos, atención del em-
barazo, detección y tratamiento de riesgos
obstétricos, atención del parto adecuado
culturalmente, atención del puerperio,
atención del recién nacido normal y aten-


ción de las complicaciones obstétricas y
neonatales en coordinación con las univer-
sidades del país y hospitales de referencia
provinciales y nacionales.


C Organizar el sistema de referencia y
contrarreferencia de la red intersectorial
de CONE, con los diversos niveles de aten-
ción, incluidos los agentes comunitarios,
tratando de buscar la eficiencia en el uso de
recursos y la eficacia de las intervenciones.


D Establecer mecanismos de estímulo y sa-
tisfacción de la demanda, adecuación
cultural y geográfico a los servicios de la red
de CONE, con activa participación de las
muieres, familias, organizaciones sociales y
comunitarias y agentes tradicionales de sa-
lud, con énfasis en aquellas provincias con
alta mortalidad materna y neonatal domi-
ciliaria y con baias coberturas de atención
institucional del parto.


E Implementar mecanismos de financia-
miento fiscal, difusión y aplicación
adecuada de la LMGAI con enfoque
intercultural para garantizar el acceso a in-
sumos y medicamentos gratuitos; garantizar
el transporte de emergencias obstétricas y
neonatales y los mecanismos de participa-
ción y veeduría social.


5. Realizar actividades ale educomunicación con
enfoque intercultural sobre derechos sexuales
y reproductivos para muieres y hombres, sexualidad
segura y responsable, prevención de embarazo en
adolescentes, acceso a métodos de anticoncep-
ción, detección temprana de riesgos obstétricos y
neonatales, lactancia materna e inscripción tem-
prana del recién nacido (RN), entre otros.




‘I. Posicionar el Plan de Reducción Ace-
lerada de la MMN en la agenda pú-
blica nacional provincial y local con la
rectoría y liderazgo de la Autoridad
Sanitaria (MSP).


Actividades
según objetivos específicos


Convocando a las instituciones participan-
tes en el Conseio Cantonal y/o Conseio
Provincial de Salud para comprometer vo-
luntades, acciones y recursos a tavor de la
agenda social del país.


ACTIVIDADES DEL OBJETIVO ESPECÍFICO l


Lanzamiento y difusión intersectorial del Plan
Reuniones de coordinación y articulación territorial interinstitucional, a nivel nacional,
provincial, cantonal y comunitario, en el marco de los Conseios Provinciales y Cantonales de
salud, y donde estos no existan, en espacios de coordinación interinstitucional e intersectorial local
Elaboración y difusión de material de abogacía por niveles.


Análisis y elaboración del perfil epidemiológico y diagnóstico situacional de la red provincial
de servicios CONE.
Elaboración del Plan Provincial Interinstitucional de Reducción Acelerada de la Muerte Materna
y Neonatal definiendo responsabilidades, roles y recursos.


Implementación, monitoreo y evaluación del Plan.


2. Actualizar e implementar el Subsiste-
ma de Vigilancia e Investigación Epi-
demiológica de la Muerte Materna y
elaborar e implementar el Neonatal.
Actualización, elaboración e implementación
de los nuevos manuales para la recolección
de intormación desde el nivel comunitario,
en las diferentes fuentes de información y
tuentes de verificación, mecanismos de noti-
ticación de casos sospechosos y confirmados
de mortalidad materna, analisis de historias
de vicla, etc. (EBAS, Promotores de Salud y
Agentes Tradicionales de Salud, Dispensa-
rios, etc) y de las unidades de salud por ni-


veles de atención de las diversas instituciones
de salud públicas y privadas que contorman
la red de servicios de cuidados obstétricos
y neonatales esenciales (CONE) con la ti-
nalidad de obtener información oportuna y
veraz de los eventos de morbilidad grave que
pueden ser prevenidos o tratados.


El subsistema identifica, investiga, registra y
notitica toda muerte o caso grave asociado al
período de embarazo, parto y puerperio en la
madre y/o en el neonato, ocurrida dentro o
fuera de los servicios de salud.


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La reducción de la muerte neonatal es una
prioridad en el Ecuador, definida en función de
magnitud, muerte prematura y evitabilidad. EI
propósito de tener un sistema de vigilancia es


facilitar Ia evaluación obietiva de cada uno de
los casos de muerte materna y neonatal para
identificar causas, tendencias, lugares y grupos
poblacionales prioritarios de intervención.


ACTIVIDADES DEL OBJETIVO ESPECIFICO 2


1 Actualización, e implementación de Manual de Vigilancia Epidemiológica e Investigación deMuerte Materna y elaboración e implementación del Manual de Neonatal.


2 Adecuación y aiustes a Ia plataforma informatica para ingreso, registro, envío yprocesamiento de datos.
Or anización definición de roles ara notificación, análisis institucional re ortes


3 Y Yprovinciales y nacionales.
Elaboración de herramientas de monitoreo y evaluación para garantizar Ia calidad y oportunidad


4 del dato, del procesamiento, análisis epidemiológico de información semanal/mensual/trimestraI y
Ia implementación de las recomendaciones de los Comités.


5 Difusión de resultados a través de publicaciones periódicas y boletines epidemiológicos.


ó Apoyo para meiorar Ia calidad y oportunidad del registro de inscripción
temprana del recién nacido.


3. Incrementar el acceso informado a
métodos de anticoncepción de inter-
valo y pos evento obstétrico, espe-
cialmente en provincias y cantones
con mayores necesidades insatisfe-
chas, y en adolescentes.


Para reducir eI embarazo precoz y el alto por-
centaie de hiios no deseados es imperativo im-
plementar mecanismos que reduzcan las barre-
ras de acceso, el uso informado de métodos de
anticoncepción y la gratuidad de los métodos a
toda Ia población que Io demande.


ACTIVIDADES DEL OBJETIVO ESPECIFICO 3


1 Aplicación de estrategia de Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos (DA|A)en los servicios de salud.


2 Provisión oportuna y pertinente de métodos anticonceptivos a toda muier yhombre que Io demande.
3 Conseiería en planificación familiar pos evento obstétrico (embarazo, parto, pos


parto y pos aborto) a muier y pareia.
4 Implementación de Ia unidad de Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria (AQV)


Distribución comunitaria de anticonceptivos en Ia Red de CONE y a través de EBAS
y agentes comunitarios calificados.


ó Investigaciones operativas que permitan conocer Ia demanda, preferencias,
barreras de acceso y utilización por ciclos de vida.




4.


ACTIVIDADES DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 4A


l


2


Organizar las Redes de Cuidados
Obstétricos y Neonatales (CONE) en
coherencia con el nuevo modelo de
atención del MSP.


La Red de CONE Provincial y/o Cantonal
- para distritos metropolitanas o de mayor
desarrollo-, es la estrategia medular para la
reducción acelerada de la muerte materna y
neonatal, en tanto, articula los servicios de
salud por niveles lntra e Interinstitucionales,
los diversos actores del Sistema Nacional de
Salud, y entrelaza los procesos normativos
con aspectos gerenciales de organización,
monitoreo y evaluación de la red de servi-
cios. Las instituciones del SNS (MSR IESS/
SSC, JB, FFAA, sistema tradicional y otros),
atenderán en torma coordinada a los y las
usuarias mediante el sistema funcional de re-
terencia y contrarreterencia y compartiendo
intormación para tomar decisiones basadas
en evidencia que meioren la calidad y am-
plíen la cobertura de atención del embarazo,
parto y pos parto institucionalizado, con ac-
tiva inclusión y participación de los agentes
tradicionales de salud.


Las redes de CONE deberán constituirse y
operar de manera interinstitucional y por
niveles incluida la comunidad y sus agentes
tradicionales, buscando la complementa-
riedad, articulación y eticiencia de recursos
y resultados en el marco del modelo de


atención. Este principio implica que en la
Red de CONE provincial, las unidades del
MSP deberan complementarse funcional-
mente con las del IESS/SSC y Sanidad Mili-
tar y en algunos casos, como Guayas, con
las unidades de la Junta de Beneficencia de
Guayaquil, hasta lograr involucrar a otros
actores de importancia local y comunitaria.


4A.lmpIementar las normas y protocolos
interculturales de anticoncepción, de
atención materno-neonatal, sistema
de vigilancia epidemiológica y mo-
nitoreo de estúndares/ indicadores
para la meiora continua de la calidad
de atención materna y neonatal.


La calidad de los CONE, y por encle su
impacto en la salud y sobrevivencia de las
madres y los recién nacidos, depende de
que los servicios ofrecidos incorporen próc-
ticas basadas en la evidencia científica y las
Normas y Estándares nacionales, asi como
un sistema de monitoreo y meiora continua
de la calidad de la atención (MCC) basado
en la tormación de equipos multiprotesio-
nales vinculados a las areas y procesos de
atención de las unidades de salud, y que el
personal esté adecuadamente capacitado
en la eiecución de dichas practicas, para lo
cual es indispensable que exista un mecanis-
mo de capacitación continua en servicio.


Organización y funcionamiento la red de CONE: participantes, roles, funciones y recursos.
Capacitación y aplicación de normas, procedimientos y protocolos de atención materna y
neonatal, incluidos AlEPl neonatal y comunitario y seguridad transtusional.
Aplicación del sistema de vigilancia epidemiológica y de estandares e instrumentos de monitoreo
de la calidad a través de la conformación de equipos de meiora continua.
Implementación de las historias clinica perinatal y de hospitalización neonatal.
Atención en red interinstitucional de las unidades de CONE ambulatorio, básico y completo
según la competencia y nivel resolutivo.


Reportes periódicos y análisis de actividades y resultados de las unidades CONE por institucio-
nes, espacios de concertación y niveles de gestión de la Autoridad Sanitaria (DPS y MSP central)
Generación e implementación de mecanismos que reconozcan e incentiven la
calidad de atención.


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4B. Fortalecer las competencias y meio-
rar el desempeño del talento huma-
no a través de estrategias sosteni-
bles de educación permanente.


Un elemento central para garantizar la ca-
lidad de las redes de CONE es asegurar
la capacidad técnica de los profesionales
y agentes tradicionales de salud para el
reconocimiento precoz y tratamiento ini-
cial o completo de las complicaciones y/o
transferencia inmediata. El MSR a través de
la Dirección Provincial ha desarrollado un


sistema de Capacitación Clínica Continua
en Servicio a través de Centros de Capa-
citación Provinciales de CONE localizados
en el hospital general de la respectiva pro-
vincia y basados en los recursos humanos
especializados del hospital, en alianza con
universidades locales y nacionales.
Los equipos multidisciplinarios actúan
como capacitadores en el componente
normativo obstétrico y neonatal para todo
el personal que atiende partos y RN en las
unidades de CONE de la provincia.


ACTIVIDADES DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 4B


Definición del equipo responsable de la capacitación provincial, promoviendo la activa
participación de los Hospitales Generales/Provinciales en coordinación con las Universidades
de la Provincia y Región y los Departamentos de Recursos Humanos.


2


3


4


5


4C.


Organización y logística para la implementación.


Capacitación a capacitadores provinciales.


Capacitación a proveedores de la red de CONE y actores comunitarios.


Implementación de mecanismos de evaluación del desempeño.


Reinicio permanente del ciclo de capacitación para personal de alta rotación como profesionales
residentes y ru rales.


Organizar el sistema de referencia y
contrarreferencia de la red intersec-
torial de CONE.


La Referencia (RF) es un procedimiento
administrativo-asistencial mediante el cual
un establecimiento de salud, en vista de su
limitada capacidad resolutiva, transfiere (con
información por escrito) la responsabilidad
del cuidado de la salud de un paciente o el
procesamiento de una prueba diagnóstica,


a otro establecimiento de salud de mayor
capacidad resolutiva, ó en el caso que un
agente comunitario ó un actor social identifi-
que un riesgo o signo de alarma.


La contrarreferencia (CRF): es el proceso
inverso, es decir la devolución del paciente
o la información oficial del nivel superior
al inferior que lo envió para conocimiento
y/o continuidad del tratamiento y vigilan-
cia de la evolución.




ACTIVIDADES DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 4C


Organización y asignación de roles y responsabilidades interinstitucionales en la red de
reterencia y contra rreterencia.


Capacitación en la normativa nacional sobre RF y CRF incluidos indicadores de seguimiento y
evaluación.


Analisis y reportes periódicos de los tluios de RF y CRF en la red provincial y toma de
decisiones.


4D. Establecer mecanismos de estímulo y
satisfacción de la demanda, adecua-
ción cultural y geográfico a los servi-
cios de la red de CONE.


A pesar del alto porcentaie de atención ins-
titucional del parto, que en el país llega al
84,2%(17) en algunas provincias de la Sierra
Central, el Oriente y en Esmeraldas la mayo-
ría de partos son domiciliares, atendidos por


porteros, familiares o por muieres solas. Esta
situación se produce por una baia demanda
de atención institucional por dificultades
de acceso geogróticons), e inaccesibilidad
cultural de los servicios. En estas provincias,
las complicaciones obstétricas y del recién
nacido no llegan a los servicios que podrían
resolverlas, por lo cual se produce una
proporción elevada de muertes maternos y
neonatales en las comunidades.


ACTIVIDADES DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 4D


Identificación, registro e intercambio de conocimientos con parteras existentes en la zona
contando con el apoyo de salud intercultural del MSP.


Definición de mecanismos de integración efectiva y roles de partera/os tradicionales en los2 ., , . .procesos de atencion obstetrica y neonatal, como integrantes de la Red CONE.


3 Humanización e incorporación de prácticas culturales de la atención en los servicios deCONE y en los que atienden partos y recién nacidos, de acuerdo a las normas nacionales.


4 Establecimiento de sistemas de referencia y contrarreterencia del sistema tradicional de saludcon el sistema oticial de salud.


5 Búsqueda e implementación de mecanismos de reconocimiento de las actividades de parteratradicional por la LMGAI, municipalidades y/o Area de Salud.


ó Realización de investigaciones locales sobre la operación y eticacia del sistema tradicional deatención obstétrica y neonatal.


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4E. Implementar mecanismos de finan-
ciamiento fiscal, difusión y aplicación
adecuada de la LMGAI.


La Ley de Maternidad Gratuita y Atención a
la Infancia (MGAI) aprobada en el año i994
y reformada posteriormente, surge como un
mecanismo efectivo para evitar el gasto de
bolsillo de las usuarias y sus familiares, ga-
rantizar la gratuidad y los derechos a la aten-
ción materno-infantil en el país.
Baio su dinamica se ha fortalecido un mo-
delo de gestión financiera que estimula la
demanda, eficiencia y calidad del uso de


recursos, la participación de los municipios
en la gestión y control local de los recursos
y la participación y Veedurías ciudadanas a
través de los Comités de Usuarías/os (CUs)
Pese a lo anotado hay un l8% de muieres
todavía refieren limitaciones en el acceso a
la gratuidad de la atención, barrera que limi-
ta la atención materna y neonatal, especial-
mente en poblaciones urbanas y rurales ale-
¡adas o con matrices culturales diversasm).


ACTIVIDADES DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 4E


Apoyo a la gestión de recursos financieros fiscales para aplicación de Ley, incluida
transferencias y administración financiera oportunas.


Reuniones de abogacía y alianzas con municipios para asegurar participación en la gestión de
recursos, transporte de emergencias obstétricas y neonatales, análisis periódicos de coberturas
vs. calidad de atención e impacto de la Ley en la MMN.


Difusión de Ley MGAI en usuaria/os con estrategias masivas y enfoque intercultural


Inclusión de los comités de usuarias (CUs) en la gestión de la red de servicios de CONE, y
apoyo a procesos de capacitación en salud y derechos sexuales y reproductivos y realización
de Veedurías ciudadanas para evaluar calidad y gratuidad en los servicios de salud.


5. Realizar actividades de educomuni-
cación con enfoque intercultural.
Lograr que toda muier en edad fértil y
especialmente las adolescentes y muieres


embarazadas, en labor de parto, y pospar-
to, sus familias y comunidad, reconozcan
oportunamente los riesgos relacionados
a la salud reproductiva, para que de esta




manera busquen ayuda adecuada y trasladen inmediatamente a la madre o niño/a a la unidad
de salud mas cercana, mediante un trabaio coordinado con los diferentes actores sociales de la
localidad y de las instituciones prestadoras de servicios de salud y Red CONE desde una pers-
pectiva intercultural, de equidad y derechos.


CTIVIDADES DEL OBJETIVO ESPECÍFICO 5


Convocatoria a gobierno provincial, municipal, organizaciones civiles, comunidades y medios
de comunicación a participar en la Red de CONE.


Definición de roles y compromisos de los medios locales de comunicación masivos para crear
opinión favorable a la agenda pública sobre MMN.


Campañas y difusión por medios masivos (radio, televisión local y mensaies públicos escritos)
3 para promoción de riesgos y decisiones oportunas, oferta de la red de CONE, derechos


sexuales y reproductivos y neonatales con enfoque intercultural.


Talleres de capacitación e intercambio de experiencias con gobiernos locales, actores
sociales, líderes y liderezas comunitarias.


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D.




Niveles de Gestión y
Alianzas Estratégicas


El Plan de Reducción Acelerada de la Muerte
Materna y Neonatal seró implementado de manera
progresiva en todas las provincias e instituciones
del sector salud, públicas y privadas, contando
con la rectoría y liderazgo de la Autoridad Sa-
nitaria (lvlSP) por regiones, provincias, niveles
de gestión y espacios de concertación sectorial
del CONASA, donde existan y/o alianzas con
otros actores locales.


La conducción del Plan y la gestión de
recursos nacionales e internacionales estaró
a cargo de la Autoridad Sanitaria, a través de
la Dirección de Gestión Técnica del Sistema
Nacional de Salud. La coordinación y con-
certación técnica y financiera para liderar la
eiecución interinstitucional del Plan, así como
el seguimiento, monitoreo y evaluación con
participación y Veedurías de organizaciones
sociales, se realizara a través de la Comisión
de Derechos Sexuales y Reproductivos del CO-
NASA, presidida por la Dirección de Normati-
zación del Sistema Nacional de Salud/MSF?


La Dirección Provincial de Salud del MSR en
calidad de Autoridad Sanitaria Provincial,
apoyada con el equipo técnico, Iíderaró
la eíecución del Plan en las regiones, pro-
vincias y areas de salud. Promoveró espacios
de concertación y coordinación intra e inter-
institucional de servicios públicos y privados,
e intersectorial con el Conseio Provincial y/o


Cantonal de Salud, en caso de no existir, cons-
truiró o potenciará alianzas interinstitucionales
a tavor de la Agenda Social y los derechos de
los niños, niñas, adolescentes y muieres, inclui-
das inversiones financieras. Sera responsable
de liderar el diseño, adecuación y eiecución
del Plan Provincial de acuerdo a la realidad
local, del monitoreo, evaluación y resultados
obtenidos en su territorio, con participación y
veedurías de organizaciones sociales.


La Jetatura de Area como Autoridad Sanitaria
en el nivel local Iideraró la eiecucíón del
Plan Provincial -adaptado a la realidad canto-
nal, especialmente en Distritos l\/letropolitanos
o cantones de gran extensión territorial/ po-
blacional- en todos las unidades operativas
de su intluencia y en otras instituciones y or-
ganizaciones sociales y comunitarias, públicas
y privadas que trabajen a tavor de la salud de
las muieres, niños, niñas y adolescentes como
son las instituciones de salud, los agentes co-
munitarios del sistema tradicional de salud, el
Conseio Cantonal de Salud auspiciado por el
CONASA donde existan y/o alianzas con otros
actores locales comprometidos con la Agen-
da Social a tavor de muieres, niños, niñas y
adolescentes, incluidas inversiones financieras.
Ademas coordinará las responsabilidades de
monitoreo, supervisión y evaluación de resul-
tados con participación y Veedurías de organi-
zaciones sociales.




Se proponen alianzas estratégicas con las
diversas instituciones del sector público y pos-
terior ampliación a las instituciones del sector
privado. Entre los aliados inmediatos estan
el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
(IESS), el Seguro Social Campesino (SSC) y la
Junta de Beneficencia de Guayaquil (JBG).
El MSP, tiene tirmado un Convenio de Coope-
ración con el IESS y Seguro Social Campesino
desde el l2 de marzo de 2007, el cual preten-
de como obietivo general ”...tortalecer el SNS,
a través de la rectoría del MSP
mancomunada y articulada del MSP y el IESS/
SSC para ampliar y meiorar la cobertura de
los servicios de salud y garantizar a la pobla-
ción ecuatoriana una atención con equidad,
calidad y eficiencia".


La Honorable Junta de Beneficencia por medio
del Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. So-
tomayor conciente de la responsabilidad hacia
la comunidad en los problemas que atectan la
salud reproductiva y neonatal ha establecido
un acuerdo de trabaio con el MSP para fortale-
cer su rol como hospital de referencia de la red
de CONE provincial en el marco de la meiora
de la calidad de los procesos de atención para
contribuir a la reducción de la muerte materna
y neonatal. Las demós instituciones del sector
público y privado son parte de la Comisión Na-
cional de Salud y Derechos Reproductivos del
CONASA, espacio de concertación e imple-
mentación de las Politicas y Plan Nacional de
Salud y Derechos Sexuales y Reproductiyos.


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ROLES DE CONDUCCIÓN Y OPERACIÓN DEL PLAN


Conducción y concertación sectorial para ejecución, monitoreo
y evaluación del Plan


Autoridad Sanitaria


Dirección de Gestión Técnica
del Sistema Nacional de
Salud/MSP
Dirección de Normatización
del Sistema Nacional de Salud
En coordinación con:
- Estadística,
- Epidemiología,
— Servicios de Salud, y
- Subsecretaría de Extensión de
Protección Social en Salud,


Dirección Provincial de Salud
Equipo Técnico Provincial
Subdirector Técnico,
Epidemiólogo provincial,
Líder de Normatización,
Líder de Servicios de salud,
Estadístico/a provincial,


- Líder de RRHH.


Ademas:
- Coordinadores de órea y
- Directores de hospitales,


Jefatura de Área de Salud/MSP


- Coordinadores de area,


- Epidemiólogo del órea,


- Equipo técnico de Área:
- Estadístico
- Administrativo-Financiero
— RRHH


Aliados


CONASA: Comisión de Salud Sexual
y Reproductiva
— IESS/Seguro Social Campesino,
— Junta de Beneficencia de Gquil,
- FFAA, policía, municipios,
- ONG, OSG y
- Agencias de cooperación.


Organizaciones privadas
intersectoriales:
- Medios de comunicación,
— Servicios de salud,
— Otros,


CONASA: Consejo Provincial y
Cantonal de Salud y otras
organizaciones,


- Dirección Provincial Salud,
- Instituciones sector salud,
- Redes de CONE,
- Hospital/unidad de salud,
- Agentes comunitarios y de la
medicina tradicional,


CONASA: Consejo Cantonal de
Salud u otros espacios de concer-
tación local dela salud.


— Organizaciones sociales,
- Unidades de salud ambulatoria
- Agentes comunitarios y de
la medicina tradicional.


Resultados


— Conduce, ejecuta,
monitorea y evalúa el Plan
nacional,


— Genera, procesa, difunde
y retroalimenta informa-
ción nacional del SVEM-
MNN y MCC.


- Gestiona recursos nacio —
nales e internacionales.


- Apoya procesos de Vee-
duría y participación social


- Elabora Plan provincial,
concerta, organiza, ejecuta,
monitorea y evalúa el plan
provincial,


- Genera, procesa, difunde
y retroalimenta informa-
ción provincial de los
avances y limitaciones
del Plan.


- Negocia recursos locales,
- Apoya procesos de Vee-
duría y participación social,


- Elabora en consenso y
conduce el Plan provincial
adaptado a la realidad
cantonal, especialmente en
distritos metropolitanas o
cantones de gran extensión
territorial/ poblacional,


- Monitorea y evalúa la
implementación del Plan y
evalúa los resultados,
Genera, procesa, difunde
retroalimenta información
provincial de los avances y
limitaciones del Plan,


- Negocia recursos locales,
- Apoya procesos de veedu
ría y participación social,




Tiene por obietivo medir los procesos, resultados e impactos antes, durante y después de las
intervenciones. La medición se realizara según el indicador en los períodos de tiempo: mensual,
trimestral, semestral, anual y al término.


MATRÍZ DE INDICADORES PARA MEDIR LAS METAS DEL PLAN NACIONAL DE DESARROLLO


% de mortalidad de la niñez


% de mortalidad infantil


% de mortalidad neonatal


% de mortalidad neonatal precoz


% de mortalidad materna


% de embarazo adolescente


No de provincias con planes de Reducción de la MMN elaborados.


N” de Redes CONE funcionando por provincias, cantones y habitantes.


N° de unidades de salud participando en la Red CONE.
N° y tipo de recursos humanos incluidos agentes comunitarios y parteras por institución
participando en la RED


N° de Centros de Capacitación CONE funcionando


% de establecimientos que califican como CONE basico y CONE completo en cada
provincia


% Insumos, equipos, medicamentos esenciales, con los que cuenta cada Unidad Operativa
para la atención de Ia salud materna y del/a recién nacido/a


% de cumplimiento de indicadores de calidad de la atención materna y neonatal según
normas MSP.


N° y % de unidades de CONE con equipo MCC funcionando.
Plan


de
Reducción


Acelerada


de
la
Mortalidad


Materna


y
Neonatal


l




Indicadores de Procesos: Mensual, Trimestral o Anual


ló Número de provincias con silencio epidemiológico
% de cumplimiento de estandares e indicadores de calidad de atención materno-neonatall 7 según normas MSP.


Indicadores de Resultado: Mensual, Trimestral oAnual


N° de casos sospechosos, investigados y confirmados reportados al sistema por institución
y Red provincial.
N° de instituciones de salud que reportan datos estadístico oticiales de salud materna y
neonatal.


20 N° y % de muieres en edad tértil y adolescentes que reciben anticonceptivos.


21 Tasa hospitalaria de letalidad por complicaciones obstétricos directas
N° y tipo de profesionales y agentes comunitarios capacitados por institución en el paquete
de capacitación de CONE.


23 Tasa hospitalaria de mortalidad neonatal.
24 Cobertura de control prenatal en el Área de Salud


25 Cobertura de Atención Institucional del Parto en el Área de Salud por etnia.
% de complicaciones obstétricas atendidas en las Unidades del Área de Salud, de las
esperadas.


% de muertes materna ocurridas en Area de Salud que tienen proceso de investigación
epidemiológica.


28 Razón de mortalidad materna en la provincia.
29 % de muieres atendidas el parto que estan satisfechas con la atención recibida.


% de muieres embarazadas que acuden a la consulta externa por control prenatal y que
están satisfechas con la atención recibida.


31 % de muieres que realizan su parto en posición vertical.


32 N° de partos atendidos por parteras en domicilio, con apoyo de personal institucional.
33 N° de partos atendidos en la institución con apoyo de parteras o parteros.


% de muieres atendidas en embarazo, parto y posparto y de RN sin pago directo/en torma
gratuita.


No. de muieres embarazadas, en labor de parto o posparto y RN con transporte
garantizado por las Alcaldías.


36 No. y porcentaie de referencias y contrarreterencias por institución.
37 N° de campañas de educomunicación realizadas por red CONE.


% de MEF y adolescentes que conocen sobre riesgos obstétricos y neonatales y donde
acudir en casos de complicaciones obstétricos y neonatales.




Cronograma


_ E 2008 2009 201 Oc, ._


g g III II Ill Il III
Z D.


Obietivo l: Posicionar el Plan de Reducción
Acelerada de la MMN en la agenda pública nacional E
provincial y local con la rectoría y liderazgo de la É
Autoridad Sanitaria (MSP) É


C


l Lanzamiento y difusión sectorial del Plan X X ‘É
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Reuniones de coordinación y articulación territorial É
2 interinstitucional, por niveles en el marco de los 3


Conseios Provinciales y Cantonales de salud X E.’
‘E


3 Elaboración y difusión de material de abogacía por É
niveles. X X g


B
Analisis y elaboración del perfil epidemiológico, y É,


4 diagnóstico situacional de la red provincial de í
CONE y Plan Provincial. X É


(D


Implementación, monitoreo y evaluación con É
5 indicadores de metas, entradas, procesos y


resultados. X X Ïg
0


Obietivo 2: Actualizar e implementar Sistema de É
Vigilancia e Investigación Epidemiológica de la .3
MMN É


Actualización, elaboración e implementación de É;


ó Manual de Vigilancia Epidemiológica e ‘EInvestigación de Muerte Materna y Neonatal, y 7%
aiustes a la plataforma informatica. X «Í


‘Í

Ce
D.




Elaboración de herramientas de monitoreo y
evaluación de la calidad y oportunidad del dato,


7 procesamiento y analisis epidemiológico e
implementación de las recomendaciones de los
Comités.


8 Difusión de resultados a través de publicacionesperiódicas.


9 Meiora del registro de inscripción temprana delrecién nacido.


Obietivo 3: Acceso Informado a Métodos de
Anticoncepción


Aplicación de Proyecto de DisponibilidadIo Asegurado de Insumos Anticonceptivos (DAIA)
Provisión oportuna de conseiería y métodos


I I anticonceptivos especialmente para adolescentes.


Implementación de la unidad de AnticoncepciónI2 Quirúrgica Voluntaria (AQV).
Investigaciones operativas sobre consumo yI3 preferencia de métodos anticonceptivos.


Obietivo 4: Organizar Redes de CONE


4A. Implementación de paquete normativo
materno-neonatal


Organización y funcionamiento de la Red
Provincial, capacitación en el paquete normativo
materno-neonatal, aplicación del sistema de
vigilancia epidemiológica, de estándares e
instrumentos de monitoreo y conformación de
equipos de meiora en la red provincial


Atención en la red CONE interinstitucional basadas
15 en normas, según competencia y nivel resolutivo y de


los reportes y analisis de actividades


Implementar actividades que reconozcan e
incentiven el meioramiento continuo de la calidad.




4B. Fortalecimiento de las competencias y meiora
del desempeño del talento humano


Definición del equipo responsable y organización
l7 de la capacitación provincial incluyendo


responsables de RRHH X
Capacitación a capacitadores y réplica provincial


18 en torma continua a proveedores y agentes
comunitarios de la Red de CONE. X X


Implementación de mecanismos de evaluación del
19 desempeño y reinicio sucesivo del proceso para


personal de alta rotación.


4C. Organización funcional de la red de referencia y
contrarreferencía de Red


Organización y asignación de roles y
20 responsabilidades interinstitucionales en la red de


referencia y contrarreterencia. X
Capacitación en la normativa nacional sobre RF y


Zl CRF incluidos indicadores de seguimiento y
evaluación. X X


Implementar logística de transporte y comunicación
22 y distribución de información sobre resultados de


operación.


Establecer mecanismos de estímulo y
4D satisfacción de la demanda, adecuación


cultural y acceso geogrótico a los servicios
de la Red de CONE


Identificación, registro e intercambio de
23 conocimientos con las parteras contando con el


apoyo de Salud Intercultural del MSP X


Humanización, incorporación de prácticas
culturales en la atención en los servicios de CONE


24 y definición de mecanismos de integración etectiva
de sistemas interculturales de salud y roles de
parteras. X


Búsqueda e implementación de mecanismos de
reconocimiento de las actividades de partera
tradicional por la LMGAI, municipalidades u otros
actores de la red. X X


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Realización de investigaciones locales sobre la
26 operación y eticacia del sistema tradicional de


salud.


Fortalecer los mecanismos de financiamiento
4E fiscal, y la difusión y aplicación adecuada de


la LMGA


Apoyo a la gestión de recursos financieros fiscales
27 para aplicación de Ley, incluida transferencias y


administración financiera oportunas


Reuniones de abogacía y alianzas con municipios
para asegurar participación en gestión de recursos,2 8 transporte de emergencias y analisis de calidad e
impacto.


29 Difusión de Ley MGAI con estrategias masivas yenfoque intercultural


Inclusión de los comités de usuarias (Cus) en la


3o gestión de la red de servicios de CONE, y apoyo aprocesos de capacitación, y realización de
Veedurías ciudadanas.


Obietivo 5: Actividades de educomunicación con
enfoque intercultural


Convocatoria a gobiernos provinciales y locales y
31 medios de comunicación a participar en la red de


CONE,




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