Rev Saúde Pública 2007;41(1):139-49 Capital social y promoción de la salud en América...

Rev Saúde Pública 2007;41(1):139-49


Capital social y promoción de
la salud en América Latina


Social capital and health promotion
in Latin America


RESUMEN


América Latina enfrenta problemáticas de desarrollo y salud comunes. La equidad y
la superación de la pobreza son cruciales en la búsqueda de soluciones integrales y de
alto impacto. El artículo analiza el concepto de capital social, su relación con salud, sus
limitaciones y potencialidades, desde una perspectiva de desarrollo comunitario y
promoción de salud en América Latina. También, se identifican desafíos prioritarios,
como la medición y fortalecimiento del capital social. Se discute cómo y por qué el
capital social pudiera ser crítico en una estrategia global de promoción de la salud,
donde el empoderamiento y la participación comunitaria, el trabajo interdisciplinario
e intersectorial permitirían avanzar en los objetivos de salud pública y en la concreción
de un cambio social sustentable. Igualmente, se identifican algunas de las potenciales
limitaciones del concepto de capital social en el contexto de promoción de la salud en
América Latina.


DESCRIPTORES: Promoción de la salud. Cambio social. Inequidad Social.
Desarrollo Comunitario. Capital social. América Latina.


ABSTRACT


Latin America faces common development and health problems and equity and
overcoming poverty are crucial in the search for comprehensive and high impact
solutions. The article analyzes the definition of social capital, its relationship with
health, its limitations and potentialities from a perspective of community development
and health promotion in Latin America. High-priority challenges are also identified as
well as possible ways to better measure and to strengthen social capital. Particularly,
it is discussed how and why social capital may be critical in a global health promotion
strategy, where empowerment and community participation, interdisciplinary and
intersectorial work would help to achieve Public Health aims and a sustainable positive
change for the global development. Also, some potential limitations of the social
capital concept in the context of health promotion in Latin America are identified.


KEYWORDS: Health promotion. Social change. Social
inequity. Community development. Social capital. Latin America.


Jaime C SapagI


Ichiro KawachiII


I Departamento de Medicina Familiar.
Escuela de Medicina. Pontificia
Universidad Católica de Chile. Santiago,
Chile


I I Department of Society, Human
Development, and Health. Harvard School
of Public Health. Boston, MA, USA


Correspondencia | Correspondence:
Jaime C. Sapag
Departamento de Medicina Familiar
Escuela de Medicina, Pontificia Universidad
Católica de Chile
Lira 44, Primer Piso, Santiago Centro,
Santiago 10, Chile
E-mail: jsapag@med.puc.cl


Recibido: 2/8/2006 Aprobado: 11/10/2006


Artigo Especial | Special Article




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Sapag JC & Kawachi I


INTRODUCCIÓN


La situación de salud de América Latina está estre-
chamente ligada a su historia, cultura y procesos de
desarrollo. Más allá de la diversidad de sus países,
existen bases compartidas y desafíos comunes, Améri-
ca Latina se abre al siglo XXI debiendo enfrentar
satisfactoriamente un perfil epidemiológico en evo-
lución, donde los estilos de vida y los comportamientos
sociales son trascendentales. La pobreza e inequidad
social hacen más complejo el desafío, debiéndose en-
contrar respuestas más elaboradas y globales que
permitan alcanzar un verdadero cambio social.


Muchas de las iniciativas de promoción de salud
implementadas en los últimos años, con foco en el
nivel individual, no dieron los resultados esperados.
Cada vez es más evidente que las estrategias de
promoción de salud deben considerar un enfoque
social, comunitario y político integral que permita el
acceso equitativo a respuestas efectivas en salud.


El presente artículo se plantea como objetivo analizar
el concepto de capital social y su relación con la
promoción de la salud e identificar algunas claves
que permitan reflexionar sobre sus alcances y
limitaciones en el contexto latinoamericano. No se
espera agotar la discusión, ni tampoco resumir la
amplia y rica experiencia en promoción de la salud
en América Latina o revisar en detalle el actual váli-
do debate sobre los alcances y las limitaciones propias
del concepto de capital social.


PROCEDIMIENTO DE BÚSQUEDA


Se realizó una búsqueda en fuentes bibliográficas
considerando las palabras claves del artículo (‘Ca-
pital Social’, ‘Salud’, ‘Promoción de la Salud’, ‘Amé-
rica Latina’, ‘Desarrollo Comunitario’, ‘Pobreza’) en
MEDLINE, LILACS y SciELO y en documentos
internacionales de promoción de la salud. Se analizó
integradamente la información, identif icándose
interrelaciones, limitaciones y desafíos en el área
investigada.


SITUACIÓN DEMOGRÁFICA Y DE SALUD EN
AMÉRICA LATINA


La población estimada de América Latina y El Cari-
be el año 2005 era de 512 millones, cerca de un 9%
de la población mundial.22 La mayor parte de ella


(51,8%) se localiza en Brasil y México y el resto se
distribuye entre 41 países y territorios.71 La población
indígena representa aproximadamente entre el 8 y
15% de la total de la región, mientras los afrodescen-
dientes llegan a un 30%.9


En las últimas décadas, se ha avanzado en algunos de
los indicadores globales de salud en la región, alcan-
zándose, por ejemplo, una tasa de mortalidad infantil
de 27,7 por 1.000 y una expectativa de vida al nacer
cercana a los 72 años para el quinquenio 2000-
2005.22 La transición demográfica y epidemiológica
se expresa en un incremento progresivo de la
población de 60 años y más que, según estimaciones,
aumentaría desde un 8% en el año 2000 a un 14,1%
el año 202539 y, a la vez, en un peso relativamente
creciente de condiciones como el cáncer, las enfer-
medades crónicas, los trastornos de salud mental, el
VIH/SIDA y los accidentes en el perfil de salud.*


DETERMINANTES SOCIALES DE SALUD E
INEQUIDAD


Los determinantes sociales – características específi-
cas y vías por las cuales las condiciones societales
influyen en la salud52 son de extrema importancia
para explicar la situación de salud y definir estrategias
apropiadas de intervención en el continente.65 Es clara
la relación que existe entre ambiente social y salud.64


Las relaciones sociales, la cultura, el barrio de resi-
dencia, el tipo y lugar de trabajo, el nivel socioeco-
nómico, así como la raza y el género, entre otras, han
sido variables estudiadas con alta influencia en
salud.4,10,11,15,18,47,63,80


La pobreza y la inequidad se manifiestan en toda la
región y dificultan los avances en salud. Los niveles
de pobreza el año 2005 alcanzaron el 40,6%.23 Diver-
sos estudios muestran la relación entre la gradiente
socioeconómica y la inequidad en el ingreso con los
resultados de salud.1,46,55,58,92 En este contexto, la
equidad y la superación de la pobreza como objetivo
de las estrategias de promoción de salud resulta un
imperativo ético.68,**


PROMOCIÓN DE SALUD EN AMÉRICA
LATINA


El concepto de promoción de salud, en el sentido en
que actualmente se le conoce, se hace presente en
salud pública en la década del 70,53,*** aunque sus


*Sepúlveda J, Gómez Dantés H. Origin, direction and destination of the health transition in Mexico and Latin America. Montevideo: International
Development Research Centre; 1997. Disponible en http://www.idrc.ca/en/ev-23058-201-1-DO_TOPIC.html [acceso en 2006 mar 22]
**Restrepo H. Increasing community capacity and empowering communities for promoting health: technical report. In: Conference for Health
Promotion. Bridging the Equity Gap. México, June 5-9, 2000.
***Conferencia Internacional de Atención Primaria. Declaración de Alma Ata - 1978. Disponible en http://www.paho.org/spanish/dd/pin/
alma-ata_declaracion.htm [acceso en 2006 mar 22]




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bases históricas son muy remotas.62 La Organización
Mundial de la Salud define promoción de salud como
el proceso que permite a las personas incrementar el
control sobre su salud para mejorarla.70 Se trata de un
proceso político y social no sólo dirigido a fortalecer
las capacidades y habilidades, sino también a lograr
un mayor control de los determinantes de salud y
modificar las condiciones sociales, económicas y
ambientales de los individuos en favor de la salud
pública e individual.69


La dimensión holística de promoción de salud impli-
ca la necesidad de abordar el tema de desarrollo
comunitario como esencial, favoreciendo la acción
cooperativa de la comunidad y asegurando el acceso
equitativo a educación, seguridad económica y apoyo
social, en el contexto de políticas públicas de acuerdo
a los objetivos de salud.14


Existe una basta experiencia en programas de
promoción de salud en América Latina.2,66,* Sin em-
bargo, las estrategias difieren en su tipo, foco y en las
expectativas de cambio en el comportamiento espera-
das. Un estudio basado en la literatura de los progra-
mas de promoción de salud en América Latina entre
1990 y 1997,91 concluye que tales programas, en base
a la tipología de Wilson,93 se pueden dividir en cuatro
tipos de acuerdo al cambio esperado: 1) Cambios
Parciales en los Individuos (teoría de ‘Protección y
Motivación’ de Rogers);78 2) Cambios Globales en los
Individuos (teoría de ‘Aprendizaje Social’ de Bandura);7


3) Cambios Parciales en la Comunidad/Sociedad
(teoría de salud comunitaria ‘pies descalzos’ de
Werner);90 y 4) Cambios Globales en la Sociedad
(teoría de ‘Cambio Social’ de Freire).32


Mas allá de las limitaciones y virtudes de todos estos
programas, se puede señalar que es perentorio propici-
ar el desarrollo de iniciativas integrales, intersectoria-
les, con la mayor participación comunitaria y susten-
tabilidad posibles. Es fundamental, a su vez, respon-
der estructural y decididamente, como sociedad, a las
causas profundas de la problemática de salud: pobreza
e inequidad. El concepto de capital social, puede ser
un aporte más para canalizar los esfuerzos presentes y
futuros de promoción de salud en América Latina.


CAPITAL SOCIAL Y SALUD


Desde hace muchísimo tiempo se tiene conciencia
de la relevancia de los factores propiamente
colectivos en la dinámica de los individuos y de la


sociedad. Por ejemplo, Émile Durkheim reconocía el
rol protector de la integración social y la importancia
de la solidaridad orgánica para su desarrollo en las
sociedades modernas; Karl Marx identificaba la
relevancia de la solidaridad circunscrita a los límites
de la comunidad; Marcel Mauss reconocía la reci-
procidad de los intercambios en los sistemas premer-
cantiles (dar, recibir y restituir); Max Weber identifi-
caba la acción social y el carácter subjetivo de la
acción, racional con arreglo a fines, racional con
arreglo a valores, afectiva y tradicional.21


El término “capital social” ya fue utilizado por
Bourdieu en 1980, quien lo diferenciaba del capital
cultural, entendiéndolo como la agregación de los
recursos actuales o potenciales que son parte de las
redes de relaciones más o menos duraderas.**


James Coleman y Robert Putnam, en los 90, dieron a
conocer extensamente el concepto, con su propia pers-
pectiva. Coleman entiende capital social como los re-
cursos socioestructurales que constituyen un activo
de capital para el individuo y facilitan ciertas acciones
comunes de quienes conforman esa estructura.19 Por su
parte, Putnam define el capital social como un con-
junto de atributos que están presentes en una sociedad
como intangibles que favorecen los emprendimientos:
la confianza, la reciprocidad y la acción social con
arreglo a normas compartidas.75


Definiciones más recientes visualizan el capital so-
cial como las relaciones informales de confianza y
cooperación (familia, vecinos, colegas), la asocia-
tividad formal en organizaciones de diverso tipo y el
marco institucional normativo y valórico de una
sociedad que fomenta o inhibe las relaciones de
confianza y compromiso cívico.***


A su vez, se pueden distinguir dos tipos de capital
social: a) el cognitivo, que se refiere a aquel subya-
cente a la estructura visible, que se deriva de procesos
mentales e ideas, reforzadas por la cultura, la ideología,
las normas, valores, actitudes y creencias que contri-
buyen al comportamiento corporativo; y b) el estruc-
tural, que incluye los roles, reglas, precedentes, pro-
cedimientos, así como la amplia variedad de redes
que contribuyen a la cooperación En el contexto del
capital social estructural, existen dos dimensiones
relacionales: 1) vertical, en que los grupos interactúan
con distintos niveles de poder y recursos, por ejemplo,
alcaldía y población pobre; este tipo de relación se
conoce como tipo ‘linking’ (de vinculación) y sería


*Arroyo H. La promoción de la salud en América Latina: modelos, estructuras y visión crítica. San Juan de Puerto Rico: Universidad de
Puerto Rico; 2004.
**Serrano C. Pobreza, capital social y ciudadanía (Borrador): asesorías para el desarrollo. Santiago de Chile; 2002. Disponible en http://
www.asesorias.tie.cl/informe%20capital%20social.rtf [acceso en 2006 mar 22]
***Lechner N. Desafíos de un desarrollo humano: individualización y capital social. Rev Instit Desarrollo. 2000 Nov;(7).




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central en el proceso de definición e implementación
de las políticas; y 2) horizontal: donde no existen
tales diferencias. En este último caso, a su vez, las
relaciones entre los grupos pueden ser tipo ‘bonding’
(de unión), que se dan entre grupos que comparten
ciertas características demográficas, por ejemplo:
entre familiares, vecinos, amigos cercanos o colegas
(éstas serían fundamentales en el desarrollo de los
procesos básicos de sociabilización); o bien, pueden
ser tipo ‘bridging’ (de aproximación), que se dan en-
tre grupos demográficos distintos (serían muy rele-
vantes en los procesos de participación cívica, cons-
trucción de coaliciones, y otros).87


El capital social se puede analizar en los diversos
niveles de la sociedad, como organizaciones, barrios,
pueblos, ciudades, nación, mundo.* Igualmente, es
necesario visualizar capital social como un factor re-
levante para alcanzar cohesión social, que represen-
ta un concepto más amplio que incluye ausencia de
conflicto social latente y presencia de fuertes lazos
sociales, donde se incluyen la confianza y las nor-
mas de reciprocidad (como capital social), las asocia-
ciones que superan las divisiones sociales (‘sociedad
civil’) y las instituciones dedicadas a manejar los
conflictos (respuesta democrática, poder judicial
independiente, y otros). Tanto capital social como
cohesión social se refieren a la dimensión colectiva-
ecológica de la sociedad.10


Es también importante conocer las similitudes y dife-
rencias entre capital social y otros conceptos relacio-
nados. A diferencia de conceptos como redes sociales
(características estructurales del conjunto de lazos y
conexiones sociales de un individuo) y apoyo social


(ayuda percibida por el individuo como consecuencia
de lazos y conexiones sociales; que incluye apoyos de
tipo emocional, instrumental, decisional e informacio-
nal43), capital social suele entenderse como una
propiedad intangible del colectivo, no del individuo.
La Tabla 1 aporta definiciones de otros conceptos
complementarios al de capital social.


Conceptualmente, los posibles beneficios del capital
social son: mejorar el posicionamiento, las posibilida-
des y el acceso a recursos de diverso tipo para quienes
participan en las relaciones sociales; actuar como ele-
mento de cohesión, de base social y cultural, que faci-
lita el emprendimiento común sobre normas y expec-
tativas compartidas; favorecer las virtudes cívicas y
estimular el interés por los asuntos públicos.76


Por otra parte, los posibles riesgos del capital social
son: los fuertes lazos que beneficiarían a los miembros
de esa comunidad, pudieran implicar exclusión y
marginación para otros; una comunidad cerrada puede
significar limitaciones al desarrollo de las iniciativas
exitosas por parte de los miembros que se escapan de
la norma; centrar la atención en el capital social a nivel
comunitario pudiera favorecer la pasividad en la
búsqueda de respuestas integrales y estructurales a los
problemas de desarrollo, como la inequidad.74


Los efectos del capital social han sido evaluados en
diversos ámbitos, tales como educación escolar,20


criminología,82 movilidad y realización laboral,13


democracia8 y gobernabilidad.21 Particularmente, se
ha analizado su posible impacto en el desarrollo
socio-económico35,94 y en la superación de la pobre-
za en América Latina.3,26,27,34,51,** Las investigaciones


Tabla 1 - Algunos conceptos relacionados con capital cocial y promoción de la salud.


Sentido psicológico de comunidad Sentimiento de membresía de quienes conforman una comunidad, el sentimiento
o sentido de comunidad de que los miembros del grupo son importantes para cada uno y para el grupo y


una confianza compartida de que las necesidades de los miembros encuentran
respuestas a través del compromiso de estar juntos. Esta definición incluye como
elementos fundamentales: membresía, influencia, integración y satisfacción de
las necesidades y conexión emocional compartida.16,17,*


Eficacia colectiva Juicio que un grupo tiene a cerca de su capacidad para alcanzar una meta
específica.6 La eficacia colectiva no es simplemente la suma de las autoeficacias
individuales, es una propiedad que emerge del nivel colectivo.5


Capacidad comunitaria Características de la comunidad que afectan su habilidad para identificar,
movilizar y responder a los problemas de salud públicos y sociales.38 El concepto
abarca múltiples dimensiones, tales como participación activa, liderazgo, ricas
redes de apoyo, habilidades y recursos, reflexión crítica, sentido de comunidad,
comprensión de la historia, articulación de valores y acceso al poder.37


Competencia comunitaria Componentes de la comunidad que le permiten colaborar efectivamente en la
identificación de sus problemas y necesidades, alcanzar un consenso trabajado
respecto a los objetivos y prioridades, acordar vías y medios para implementar
dichos objetivos y colaborar efectivamente en las acciones requeridas.25


*Sarason SB. The psychological sense of community: prospects for a community psychology. San Francisco: Jossey-Bass. (Out
of print)


*HjØllund L, Svendsen T. Social capital: a standard method of measurement. Aarhus (DNK): Aarhus School of Business, Department of
Economics; 2000. (Working Papers, 00-90). Disponible en http://swopec.hhs.se/aareco/abs/aareco2000_009.htm [acceso en 2006 abr 1]
**McNeill D. Social capital, development and ethics. A paper prepared for the Inter-American Development Bank International Seminar “The
Ethical Challenges of Development”, panel “Teaching ethics, social capital, and development: dilemmas, strategies, and experiences”; 2002
Sept 5-6; Buenos Aires, Argentina.




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respecto a la asociación entre capital social y salud
son más recientes.72,77


La relación entre factores socioeconómicos y salud
está bien establecida,41 al igual que el impacto de la
tipología del barrio sobre la misma.40,54 Progresiva-
mente, nuevos estudios identifican una asociación
positiva entre capital social y salud.60,* La falta de
capital social ha sido correlacionada con un peor
estado de salud a través de incremento en las tasas
de homicidios, así como de una mayor morbi-mor-
talidad global y por causas específicas.44,48,57-59 En
la Tabla 2, se presentan los resultados de algunos de
los principales estudios que evalúan la relación en-
tre capital social y salud, en diversos contextos. Sin
embargo, otro estudio comparativo entre varios pa-
íses, no mostró claramente tal asociación;61


dificultades al evaluar y comparar capital social en
contextos muy distintos podrían explicar la
discordancia entre los estudios.


Existen varias hipótesis explicativas de la relación entre


capital social y salud. Ellas se refieren a tres niveles:
comportamientos saludables asociados, acceso a
servicios y procesos psicosociales (Tabla 3).79,95,*


CAPITAL SOCIAL Y PROMOCIÓN DE LA
SALUD


La reconocida necesidad de una redefinición del
énfasis de las iniciativas de promoción de la salud
desde el eje individual hacia la consecución de
cambios en el nivel comunitario y sistema social, está
adquiriendo más fuerza y materializándose en nuevos
programas.36 Es aquí donde el capital social pudiera
jugar un rol central.24,83


La Decalaración de Yakarta** expresa que la pro-
moción de la salud es un proceso que permite a las
personas el control sobre su salud para mejorarla,
actuando sobre los determinantes de la salud para
crear la mayor ganancia de salud para la gente, con-
tribuir significativamente a la reducción de las de-
sigualdades en salud, asegurar los derechos huma-


*Cullen M, Whiteford H. The interrelations of social capital with health and mental health: discussion paper. Canberra: Commonwealth of
Australia; 2001.
**Organizacion Mundial de la Salud. Declaración de Yakarta sobre la Promoción de la Salud en el Siglo XXI. In: Conferencia Internacional
sobre Promoción de la Salud; 1997; Yakarta, IDN. Ginebra; 1997.


Tabla 2 - Estudios que evalúan la relación entre capital social y salud.
Estudio


Kawachi et al,
1997.49


Kawachi et al,
1999.48


Hyyppa &
Maki,
2001.44


Lindstrom,
2003.57


Lochner et al,
2003.59


Diseño


Estudio ecológico
39 Estados de E.E.U.U.


Estudio ecológico
Análisis multinivel
39 Estados de E.E.U.U.


Estudio de corte transversal
Nivel Análisis: individuos
Finlandia


Estudio de corte transversal
Nivel análisis: individuos
Suecia


Estudio ecológico
342 barrios de Chicago,
Estados Unidos


Resultados


La inequidad en el ingreso, medida por el Índice de Robin Hood, se
correlacionó con la membresía per cápita en grupos (r=-0,40; p<0,01)
y con la falta de confianza social (r=0,73, p<0,0001). A su vez, la
membresía grupal y la falta de confianza social se asociaron con
mortalidad total (r=-0,49; p<0,0001 y r=0,77; p<0,0001, respectiva-
mente) y con mortalidad por enfermedad coronaria, neoplasias malig-
nas y morbilidad infantil. Los resultados sugirieron que la inequidad en
el ingreso incrementa la mortalidad a través de la disminución del
capital social.


Después de ajustar por factores individuales, como bajo ingreso, bajo
nivel educacional y tabaquismo, se observó un efecto contextual, en
que bajos niveles de capital social se asociaron con bajos niveles de
autoevaluación en salud. Por ejemplo, el OR para regular o bajo nivel
de salud fue de 1,41 (intervalo de confianza 95%=1,33 a 1,50), al
comparar los estados con bajos niveles de confianza social versus
aquéllos con altos niveles de confianza social.


El número de amigos auxiliares (dispuestos a ayudar) y la membresía
en cualquier grupo religioso se asociaron independiente y significati-
vamente a una autopercepción favorable del estado de salud (p<0,001
y p=0,037, respectivamnete), luego de controlar por otras variables,
tales como nivel de ingreso, urbanidad/ruralidad, etc.


Niveles bajos de capital social se correlacionaron con presencia de
consumo diario de tabaco. En los casos en que había un bajo nivel de
confianza social, a pesar de un nivel de participación social mayor
(‘miniaturización de la comunidad’), se detectó un mayor consumo
intermitente de tabaco.


Niveles altos de capital social a nivel de barrio se asociaron con una
menor tasa de mortalidad total, por enfermedad cardíaca y por otras
causas en mujeres de raza blanca (reciprocidad: r=-0,72; p<0,0005; IC
95%: r=-0,40; p<0,01; participación cívica: r=-0,30; p<0,01) y en hombres
de raza blanca (reciprocidad: r=-0,40; p<0,05; IC95%: r=-0,44; p<0,0005;
participación cívica: r=-0,49; p<0,0005), después de controlar la variable
deprivación material del barrio. Esta relación también se vio en personas
de raza negra, pero menos consistentemente. No se detectó asociación
entre capital social y morbilidad por cáncer.




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nos y construir un capital social. En la misma línea,
la Declaración de México* insiste en la necesidad
de reforzar y ampliar los vínculos de asociación en
pro de la salud y el Compromiso de Chile,** por su
parte, enfatiza el rol de la participación de la socie-
dad civil en las estrategias de promoción de la salud.
La Carta de Bangkok también recoge implícitamen-
te estas ideas.68


Son muchas las relaciones posibles entre capital so-
cial y promoción de la salud, varias de ellas enten-
dibles bidireccionalmente: reconociendo y desarro-
llando el capital social en favor de la promoción y/
o potenciando el capital social a través de proyectos
de promoción exitosos. Más allá de intentar expli-
car qué es primero, es necesario visualizar el impac-
to que la integración de ambos conceptos puede
significar para alcanzar mejores resultados globales.
A continuación, se analizan cuatro elementos críti-
cos de esta dinámica (Figura).


Empoderamiento y participación comunitaria


Comenzar por reconocer y favorecer los elementos del
capital social presentes en una comunidad resulta fun-
damental para potenciar la participación activa de sus
integrantes en el camino de promoción de salud.29


Entendiendo empoderamiento como el “proceso de
acción social que promueve la participación de la gen-
te, organizaciones y comunidades hacia los objetivos
de lograr un mayor control individual y comunitario,
ef icacia política, mejoría en la calidad de vida
comunitaria y justicia social”,89 es fácil comprender la
importancia que los factores colectivos de confianza,
reciprocidad y colaboración signif ican en su
consecución. En la intersección entre el concepto de
empoderamiento individual y empoderamiento colec-
tivo en salud debe existir un reconocimiento del senti-
do de comunidad, de la importancia de avanzar
colectivamente. Ese paso ya lo definía Freire como


Tabla 3 - Vías hipotéticas de conexión entre capital social y salud.
1. Comportamientos saludables asociados El capital social influiría en las conductas saludables de los miembros de


una comunidad, promoviendo la difusión de la información respecto a
salud, o incrementando la probabilidad de que normas de comportamiento
saludable sean adoptadas.74 A su vez, ejercería un control social previniendo
las conductas poco saludables (ej. tabaquismo, violencia).


2. Acceso a Servicios La comunidad unida solicitaría y accedería más fácilmente a servicios. Por
ejemplo, existe evidencia empírica que indica que la comunidad en base al
trabajo social en redes, normas, con interacción común, facilita la mejoría
en los sistemas de agua y saneamiento.45


3. Procesos Psicosociales El capital social proveería soporte afectivo que favorecería la autoestima y
el respeto mutuo y, con ello, mejores indicadores de salud, por ejemplo, en
salud mental.*


*Cullen M, Whiteford H. The interrelations of social capital with health and mental health: discussion paper. Canberra:
Commonwealth of Australia; 2001.


*Organización Mundial de la Salud. Declaración de México. In: 5a Conferencia Mundial de Promoción de la Salud; 2002; México (DF).
Ginebra; 2000.
**Organización Panamericana de la Salud. El Compromiso de Chile para la Promoción de la Salud. In: Foro de Promocion de la Salud en las
Américas: Empoderando y Formando Alianzas para la Salud; 2002 Oct 24; Santiago de Chile. Disponible en http://www.paho.org/Spanish/AD/
SDE/HS/HP_CompromisoCHI.pdf [acceso em 2006 mar 22]


Figura - Capital social y promoción de la salud: un sistema dinámico.


Dinámica Bidireccional


Sentido de Comunidad


Eficacia Colectiva


Capacidad Comunitaria


Competencia Comunitaria


Empoderamiento


Trabajo
Interdisciplinario e


Intersectorial


ParticipaciónCAPITAL
SOCIAL


Red Social


Promoción
de la Salud Resultados de


Salud


Sustentabilidad


Cohesión Social


Cambio Social




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‘concientización’ o aquel proceso de conciencia críti-
ca de la realidad y de compromiso activo de las
personas para transformarla, desde una perspectiva
social.33 El empoderamiento de la comunidad, a su vez,
favorece la competencia cultural de las iniciativas de
promoción y, de esa forma, su real impacto y potencial
sustentabilidad.42


La investigación-acción participativa puede ser una
herramienta para reconocer mejor el capital social
presente en una comunidad y asegurar un real proceso
participativo.30,31,56


Capital social, interdisciplina e intersectorialidad


Es claro que para el éxito de las estrategias de
promoción de salud, se requiere un trabajo donde to-
dos los involucrados actúen cooperativamente. Ello
es válido tanto para los individuos como para las
comunidades, sus organizaciones formales e infor-
males y, por supuesto, para las instituciones respon-
sables del gobierno. El trabajo en coaliciones pro-
motoras de salud va en esa línea. También, implica la
necesidad de vincular las distintas disciplinas y secto-
res en proyectos comunes, obteniéndose beneficios
compartidos. Por ejemplo, algunos estudios muestran
cómo el enfoque participativo en proyectos de pro-
visión de agua potable en países en desarrollo puede
simultáneamente incrementar las tasas de vacuna-
ción.28 Entonces, el despliegue del capital social en
sus dimensiones vertical (tipo ‘linking’) y horizontal
(tipos ‘bonding’ y ‘bridging’) y su complementariedad
a favor de la salud, es otro factor que debe ser recono-
cido en las iniciativas de promoción.


Capital social y cambio social


Varias iniciativas en promoción de salud han reco-
nocido la importancia de un cambio social para el
éxito de las mismas. Desde una perspectiva de
organización comunitaria, el objetivo del cambio
social suele ser el sistema completo y de esa forma se
contribuye a una mejor y más rápida diseminación
de nuevas normas y conductas saludables en la glo-
balidad. Así, lo que ocurre en todos los subistemas y
particularmente en el ámbito político y económico,
es de primera importancia.85,88


Aquí se encuentra el punto crítico de la relación en-
tre salud, inequidad y capital social. Se requiere la
implementación de estrategias y programas que les
consideren integradamente en un contexto de de-
sarrollo global y superación solidaria de la pobreza.
El capital social puede entonces entenderse como
un medio para el cambio social y, a su vez, el cam-
bio social debiese potenciar el desarrollo del capi-


tal social en términos positivos para la comunidad.81


Capital social y sustentabilidad


La sustentabilidad, entendida como la habilidad de
los programas de ser incorporados y continuar regu-
larmente en la comunidad, una vez finalizada la asis-
tencia externa,12 es un elemento clave en los progra-
mas de promoción de salud. La experiencia muestra
que los elementos críticos para alcanzar tal sus-
tentabilidad suelen ser parte de la dinámica y
estructura socio-política donde la comunidad está
inmersa.86 En ese sentido, el desarrollo de capital so-
cial, como un camino de empoderamiento por el cam-
bio social, pudiera ser de alta relevancia. Del mismo
modo, la planificación y la real participación de la
gente en el proceso, asegura una mayor probabilidad
de continuidad en el tiempo.


El cuadro siguiente presenta una experiencia concre-
ta de desarrollo comunitario y capital social en Amé-
rica Latina, en el Villa El Salvador, Peru.50,73


COMENTARIOS FINALES


El concepto de capital social puede contribuir en el
conocimiento del impacto de las variables sociales en
salud y en su mejor incorporación en las acciones de
salud, potenciando el enfoque social en las estrategias
de promoción de la salud. El capital social puede enten-
derse como un recurso y un objetivo al mismo tiempo.


• Villa El Salvador, en Lima-Perú, se ha constituido
como una comunidad activa, integrando aspectos
sociales, medioambientales y propios de salud en una
estrategia de desarrollo local, transformándose
actualmente en una localidad de 350 000 habitantes
con concretos logros.


• En 1973 los pobladores crearon la Comunidad Ur-
bana Autogestionaria de Villa El Salvador (CUAVES), en
ese momento la máxima organización de la localidad;
fue muy importante para iniciar el proceso, integrándose
posteriormente representantes de diversos grupos:
mujeres, comerciantes, artesanos, asociaciones
deportivas y culturales. En 1983 Villa El Salvador se
convirtió en distrito, con gobierno local propio y elegido
democráticamente. El plan de desarrollo incluía las áre-
as urbanidad, industrial, forestal y agropecuaria, cultu-
ral y deportiva.


• En 1989 la comunidad contaba con 50 mil viviendas.
Los pobladores habían construido 38 mil, así como 60
locales comunales, 64 centros educativos, 32 bibliote-
cas populares, numerosos centros de salud y farmacias y
una red de calles y rutas. La educación permitió reducir
a un 3% el analfabetismo. La mortalidad infantil, por su
parte, disminuyó francamente, siendo actualmente un
40% inferior al promedio en Perú. Sin embargo, los ni-
veles de pobreza siguen siendo elevados, tres veces
más altos que en Lima.


• En la base de este proceso están la cultura y la
tradición indígenas y una milenaria experiencia históri-
ca de cooperación, trabajo comunal y apoyo mutuo. El
trabajo como comunidad organizada, sustentado en la
confianza, solidaridad, creatividad y persistencia ha ido
dando resultados notables.




146 Rev Saúde Pública 2007;41(1):139-49Capital social y promoción de la salud
Sapag JC & Kawachi I


El capital social no se puede ver de forma aislada,
sino en el marco de las estructuras políticas y sociales
que obligan a examinar la desigualdad en la dispo-
sición de recursos. Así, el capital social debe ser con-
textualizado respecto al papel del Estado, las políti-
cas públicas y la dinámica institucional en los distin-
tos sectores, velando por los derechos de las personas,
sin discriminación, y resguardando la redistribución
de los recursos para garantizar un adecuado nivel de
salud.84 Estos elementos son críticos para lograr los
propósitos de la promoción de la salud, en especial
para aquellos países, como los de América Latina, en
donde hay una alta desigualdad social. En ese senti-
do, en fundamental considerar la necesidad de
integración, la participación y las relaciones de po-
der que ocurren en el marco de las inequidades que se
presentan.


Mas allá de lo prometedor que pueda ser el concepto
de capital social, hay que reconocer las limitaciones67


en su definición, aún un tanto ambigua, dadas por la
complejidad misma de lo que representa, como por
las posturas diversas de quienes analizan el tema. A
su vez, tampoco está claramente resuelto en qué tipo
de programas y en qué variables del proceso salud-
enfermedad el capital social pudiera tener mayor im-
pacto o, por otra parte, pudiera no ser recomendable
poner el acento allí.


La generación de instrumentos validados para medir
capital social está en etapa inicial. Existen algunos
instrumentos que han sido utilizados para medir y
comparar los niveles de capital social58 y, actualmen-
te, se desarrollan iniciativas para evaluar capital so-
cial en América Latina.* Desde luego, los instrumen-
tos utilizados deben ser capaces de recoger adecua-
damente los aspectos culturales y las diferencias in-
volucradas en cada localidad.


Otra pregunta abierta es cómo incrementar el capital


social. Hay experiencias de fomento de la asociativi-
dad y de la funcionalidad de las redes sociales que
han mostrado algún impacto favorable (como el caso
de Villa El Salvador, Tabla 4).


La real participación social y el trabajo interdiscipli-
nario e intersectorial basado en el reconocimiento y
desarrollo del capital social permitirían avanzar coo-
perativamente y lograr efectos complementarios en
salud y en otras áreas. El compromiso de los gobiernos
y de la sociedad entera por terminar con la inequidad
existente y potenciar un desarrollo integral y de
colaboración a través de los cambios estructurales y
de las oportunidades necesarias es, sin duda, una tarea
fundamental, más allá de las propias implicancias del
concepto de capital social.


Finalmente, a la hora de pensar en estrategias futuras
para América Latina hay que reconocer las fortalezas
de sus sociedades, por ejemplo, la rica sociabilidad
existente en muchas localidades que ha favorecido
grandes avances en salud. A su vez, es central com-
prender el vínculo entre promoción de la salud y
desarrollo, donde el capital social puede trabajar con-
juntamente, así como reconocer las propias diferen-
cias entre los contextos de los países, tanto en exten-
sión territorial, historia, composición étnica, perfil
epidemiológico, condiciones económicas y sociales,
políticas y sistemas de salud, entre otros factores.


Mientras se avanza en lograr una mejor comprensión
de las implicancias específicas del concepto de capi-
tal social en salud, es un desafío hoy el valorar y consi-
derar la real importancia de los determinantes sociales
en el diseño, implementación y evaluación los progra-
mas de promoción de salud en América y su integración
a una estrategia global de desarrollo. En ese sentido, la
dimensión político-institucional resulta decisiva a la
hora de impulsar procesos de desarrollo a favor de la
promoción de la salud en América Latina.


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