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ORIGINAL


Resumen
Actualmente, muchos países en todo el mundo están llevando


a cabo reformas de sus sistemas de salud. Estas reformas,
si bien difieren de acuerdo con las características del país,
comparten muchas de sus políticas, y una de éstas es la pro-
moción de la participación social en salud. Con todo, esta po-
lítica no es una iniciativa nueva en lo que a organización de
los servicios de salud se refiere. A lo largo del último siglo la
colaboración individual o colectiva de la población con los ser-
vicios de salud ha sido fomentada a partir de diversas filo-
sofías y conceptos, y persigue objetivos diversos: desde la
búsqueda de la colaboración de la población para la exten-
sión de la cobertura de los servicios de salud al fomento de
la creación de mecanismos que permitan a la sociedad ejer-
cer un control sobre la actuación de los servicios. No obstante,
para que exista algún tipo de implicación de la población con
los servicios, deben confluir diversos factores, tanto relativos
a los servicios como a la población. A pesar de que los mar-
cos teóricos que han sustentado la participación social a lo
largo del desarrollo de los sistemas de salud difieren consi-
derablemente, su puesta en práctica ha compartido muchos
elementos comunes en todas las épocas, desde la participación
como medio para obtener unos objetivos, a ser un fin en sí
misma, como proceso democrático. Esto es también aplica-
ble a la promoción actual de las políticas de participación so-
cial en el contexto de las reformas, que se analizan funda-
mentalmente a partir de los ejemplos de Colombia y Brasil.
Palabras clave: Reforma del sistema de salud. Participación
social. Latinoamérica.


Abstract
Currently, many countries throughout the world are reforming


their health services. Even though these reforms differ according
to the country’s characteristics, they share many policies, one
of which is the promotion of social participation in health-re-
lated matters. This policy, however, is not new in the field of
health service organization. Throughout the last century, in-
dividual or collective collaboration between the population and
health services has been promoted by several philosophies
and concepts with different aims: from the search for colla-
boration with the general public to broaden public health sys-
tem coverage to the promotion of the creation of mechanisms
that would allow society to exercise control over these servi-
ces’ performance. Nevertheless, for the public to be involved
with these services, several factors concerning both the ser-
vices themselves and the population, need to converge. Alt-
hough the theoretical frameworks that have encouraged so-
cial participation throughout the history of the development of
health systems differ considerably, their practical implemen-
tation shares many common elements in all periods, from par-
ticipation as a means of obtaining certain objectives to being
an end in itself, as a democratic process. This can also be
applied to the current promotion of social participation poli-
cies in the context of health care reforms, which are analy-
zed using Colombia and Brazil as examples.
Key words: Health system reforms. Social participation. Latin
America.


Los procesos de reforma y la participación social en salud
en América Latina


M.L. Vázqueza / E. Siqueirab / I. Kruzeb,c / A. Da Silvac / I.C. Leiteb
aConsorcio Hospitalario de Cataluña. España.


bInstituto Materno Infantil de Pernambuco. Brasil.
cUniversidad Federal de Pernambuco. Brasil.


Correspondencia: Dra. María Luisa Vázquez Navarrete. Investigación y Desarrollo. CHC Consultoría y Gestión.
Avda. Tibidabo, 21. 08022 Barcelona. Correo electrónico: mlvazquez@chccig.com


Recibido: 8 de junio de 2000.
Aceptado: 8 de noviembre de 2000.


(The reform process and social participation in health in Latin America)


Introducción


L
as reformas que están sufriendo los sistemas de
salud en Latinoamérica, aún dentro de su diver-
sidad debido a las características específicas de
cada país, comparten una serie de elementos co-


munes, como se ha demostrado en los otros artículos
que se recogen en esta Revista. Entre ellos cabe des-


tacar aquellos más relevantes en relación al contenido
de este artículo: las políticas de descentralización y pro-
moción de la participación social, y la introducción de
reformas basadas en la aplicación de mecanismos
de mercado y orientación al cliente.


La descentralización de los sistemas de salud ha
sido promovida desde hace décadas y fue enfatizada
especialmente durante la década de los ochenta como




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en salud en América Latina


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uno de los principios de la atención primaria de salud1.
Por medio de la descentralización se buscaba aumen-
tar la flexibilidad y el acercamiento de los servicios de
salud a la población, que éstos fuesen más receptivos
a las necesidades locales y favoreciesen la colabora-
ción con la comunidad. En la década de los noventa,
se produce un cambio fundamental en la orientación
de las reformas de los sistemas de salud, que apare-
ce dominada por preocupaciones económicas y en las
que, sin embargo, la descentralización sigue siendo una
política ampliamente difundida2-4.


La preocupación por la búsqueda de la eficiencia,
junto a las tendencias políticas y económicas pre-
dominantes, ha influido fuertemente en aquellas refor-
mas de los sistemas de salud que promueven estrate-
gias de mercado para mejorar los servicios. En este con-
texto, se fomenta la participación del usuario como
«cliente o consumidor», para que expresando su opi-
nión contribuya a mejorar la calidad y cantidad de estos
servicios, que deberían adaptarse a sus gustos y pre-
ferencias6.


En el desarrollo de los sistemas de salud, la parti-
cipación social ha sido impulsada de una forma u otra,
en momentos distintos y con filosofías diversas y, por
tanto, no podemos decir que sea un concepto nuevo.
Sin embargo, esta estrategia suele crear reacciones de
aprobación y rechazo tanto en los formuladores de po-
líticas, como en los ejecutores de las mismas6-9. A pesar
de ello, la participación social se sigue promocionan-
do en las políticas de reformas de los sistemas de salud
bajo múltiples interpretaciones10. La revisión, llevada a
cabo por González Block et al11 sobre las reformas de
21 sistemas de salud de Latinoamérica demostró que
la participación social es parte integrante de las políti-
cas en la mayoría de los países analizados.


En la primera parte de este artículo analizaremos
brevemente la evolución de la participación social en
los sistemas de salud, sobre todo en Latinoamérica, para
posteriormente describir la evolución del concepto, las
condiciones para que pueda ser aplicado y cómo ha
sido implementado en la práctica. En la segunda parte
presentaremos, como ejemplos concretos, su imple-
mentación en el contexto de las reformas de los siste-
mas de salud en Brasil y Colombia.


Evolución de las políticas de participación social
en los sistemas de salud


El interés por la participación social en salud no es
nuevo. Las políticas promotoras de la participación so-
cial han sido introducidas en diferentes etapas del de-
sarrollo de los sistemas de salud. Ya en el siglo pasa-
do las primeras iniciativas de salud pública contaban
con la participación de la comunidad para su imple-


mentación12. No obstante, la orientación y desarrollo de
estas políticas están íntimamente ligados al contexto
político y social en que se desarrollan. Esta descripción,
sin pretender ser exhaustiva, intenta dar algunas pin-
celadas que permitan comprender la evolución de los
procesos participativos en el contexto de los sistemas
de salud.


En las décadas de los cincuenta y sesenta, los ser-
vicios de salud crecieron con un rápido aumento de
personal e infraestructura. Esta expansión de los ser-
vicios de salud se produjo paralelamente a un proce-
so de urbanización e industrialización13. En Latino-
américa, como en el resto de los países llamados «en
vías de desarrollo», se intentó reproducir los modelos
del mundo occidental. En esta época se realizaron las
primeras experiencias de implicar a la población en los
programas de salud. En general, se trataba de expe-
riencias circunscritas a determinadas áreas geográfi-
cas o programas, aunque algunos países, como Cuba
y Panamá, incorporaron mecanismos de participación
en todo el sistema de salud7. Panamá introdujo estas
políticas en su programa nacional con el objetivo de
transformar su modelo de salud –centrado en los hos-
pitales y la atención curativa– en un modelo basado
en la prevención y participación comunitaria, que per-
mitiese extender la cobertura del sistema de salud14.
Cuba, con un gobierno revolucionario, incorporó la par-
ticipación en todos los niveles del sistema. Podemos
decir, por tanto, que la promoción de la participación
responde, por un lado, a la necesidad de introducir cam-
bios en la orientación del sistema de salud y, por otro,
pretende lograr una extensión en la cobertura de los
servicios.


En la década de los setenta comenzó a generali-
zarse el reconocimiento de la incapacidad de los sis-
temas de salud, centrados en los hospitales y basados
en la medicina occidental, para responder a la pobla-
ción más necesitada de atención. Al mismo tiempo, es
una época caracterizada por un aumento de las ten-
siones de la guerra fría, la crisis del petróleo, las dic-
taduras militares y los fuertes movimientos sociales en
busca de justicia social. En el ámbito sanitario todo ello
generó la necesidad de cambios radicales en las polí-
ticas de salud. Al final de la década de los setenta, a
partir de las experiencias desarrolladas en diversos
países, como China, se conceptualiza la atención primaria
de salud como alternativa a los sistemas de salud en cri-
sis. En la filosofía de la atención primaria de salud, cuyas
líneas generales fueron consignadas en el documento
oficial de la conferencia internacional de Alma Ata1, des-
centralización y participación comunitaria aparecen
como principios fundamentales sobre los que construir
un sistema de salud. Ambos elementos son compren-
didos como una forma de acercamiento de los servicios
de salud, dando una voz a la población atendida y, al
mismo tiempo, aumentando la eficiencia del sistema, al




ser éste capaz de responder a las necesidades percibi-
das y de adaptarse a las condiciones locales.


Al final de la década de los ochenta y principios de
los noventa se acaba la guerra fría y se producen cam-
bios en la economía global. Esta situación, junto con
la crisis de la deuda externa, impuso límites económi-
cos severos que, con el predominio de valores neoli-
berales (new right), la disminución de la autonomía de
los estados debido a la internacionalización del capi-
tal y las presiones de las agencias internacionales, lle-
varon a muchos países a introducir programas de ajus-
te estructural15.


Estos cambios produjeron un fuerte impacto en la
formulación de políticas públicas y en la percepción del
papel del Estado y la sociedad civil. Muchos países re-
dujeron, y continúan reduciendo, el gasto público, dis-
minuyendo, para ello, el papel del Estado en la provi-
sión de los servicios públicos, incluyendo también el
sector de la salud.


La financiación de los sistemas de salud de los pa-
íses latinoamericanos que siempre había sido insufi-
ciente, se deterioró aún más en la década de los ochen-
ta. El problema se complicó con el aumento en los costes
de los servicios de salud y el aumento de la demanda
debido al crecimiento demográfico, los cambios epi-
demiológicos y los nuevos desafíos como el sida.


En este contexto se desarrollan, por un lado, las po-
líticas de promoción de la salud centradas en la parti-
cipación, que ahora toma un nuevo cariz, evolucionan-
do hacia el concepto más amplio de acción social en
salud16-19. Por otro lado, se introducen reformas en los
sistemas de salud en las que se impulsa la reducción
del papel del Estado y un modelo de mercado4. Desde
este marco conceptual, se percibe al usuario como
«cliente» de los servicios de salud y se espera que par-
ticipe expresando su opinión de los servicios y que éstos,
a su vez, actúen consecuentemente20,21.


Además de los cambios impuestos por el orden eco-
nómico y político mundial en la última década, los pa-
íses latinoamericanos han realizado también am-
plias transformaciones políticas y administrativas. Estas
transformaciones incluyen la descentralización a nive-
les regionales o locales como una forma de democra-
tización de los sistemas, en un intento de acercar los
niveles de decisión a los ciudadanos y facilitar su par-
ticipación en el sistema. Además, se busca de esta ma-
nera una mayor transparencia y responsabilidad en las
acciones de las instituciones públicas frente a la po-
blación a la que sirven.


Pero, ¿qué es participación en salud?


Los conceptos de participación en salud han evo-
lucionado paralelamente a las transformaciones de las


políticas y sistemas de salud. Durante mucho tiempo
la participación fue definida fundamentalmente a par-
tir de su vertiente comunitaria, sin considerar su di-
mensión individual22.


En la década de los setenta, la participación era
considerada como la sensibilización de la población
que permite aumentar su receptividad y habilidad para
responder a los programas de desarrollo, así como el
estímulo de iniciativas locales23 o la contribución vo-
luntaria de la comunidad a un programa público, sin
que ejerza ningún control sobre éste. Posteriormen-
te, se destaca el papel de la comunidad en la formu-
lación, implementación y utilización de los servicios
de salud24, formulación en la que no se refleja clara-
mente la interacción con el sistema de salud y donde
podría esperarse un acción independiente de la co-
munidad. Al final de la década de los ochenta, Oakley25
analiza una serie de definiciones que surgen de la aten-
ción primaria de salud, de las cuales se pueden de-
ducir distintas interpretaciones, pero adopta como
definición operativa la propuesta por Foranoff: «par-
ticipación como el proceso activo por el que se esta-
blece una relación de colaboración entre el gobierno
y la población en la planificación, implementación y
utilización de los servicios de salud, con el objetivo
de conseguir una mayor autonomía local y control sobre
la infraestructura y tecnología de la atención prima-
ria de salud».


En la práctica, la participación colectiva en salud
puede tener lugar de forma más o menos continua, a
través de mecanismos establecidos, o de forma espo-
rádica. Los mecanismos que se encuentran común-
mente disponibles son la elección de representantes
para los distintos órganos de gobierno (aunque la ca-
pacidad de influir de esta manera en las políticas de
salud es realmente lejana21), comisiones mixtas for-
madas por representantes de las instituciones de
salud y otras fuerzas sociales o a través de organiza-
ciones comunitarias. En algunas ocasiones la población
decide llevar a cabo acciones esporádicas para solici-
tar transformaciones específicas, acciones como la re-
cogida de firmas, manifestaciones, visitas a las autori-
dades organizadas colectivamente, etc.


Además de la participación colectiva, existen formas
individuales de interactuar con los servicios de salud,
que han sido especialmente fomentadas desde finales
de los ochenta y en la década de los noventa, en el con-
texto de las reformas basadas en el mercado. Esta par-
ticipación individual puede expresarse como la utiliza-
ción de los servicios de salud, la negociación de las
pautas terapéuticas por un «consumidor o cliente»
informado, la expresión de su opinión de los servicios
de salud (sugerencias y reclamaciones), el desarro-
llo de actividades para los servicios, como limpieza o
apoyo a campañas de prevención de enfermedades
o promoción de la salud (vacunación, limpiezas de los


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barrios, etc.) o contribución con recursos monetarios o
de otra índole.


Finalmente, algunos autores han tratado de elabo-
rar una definición de participación que englobe todas
las posibilidades de interacción con los servicios de
salud. Así, Bronfman y Gleizer consideran como par-
ticipación «la incorporación de la población o de sec-
tores de ella, en grados y formas variables, a alguna
actividad específica relacionada con la salud»6.


¿Cómo se puede llevar a la práctica
la participación social en salud?


Es importante destacar que las políticas de partici-
pación en salud, en general, son iniciativas promovidas
por las propias instituciones y no necesariamente la res-
puesta a una demanda popular. Por ello, para que la
población pueda incorporar su opinión y actividad a los
servicios de salud, cualquiera que sea el sistema, éste
ha de proporcionar una serie de facilidades para que
los ciudadanos, de manera individual o colectiva, pue-
dan interactuar.


En primer lugar, deben existir puertas de entrada a
los sistemas de salud, es decir, que se creen meca-
nismos por los que el ciudadano de manera individual
o colectiva pueda implicarse con los servicios. En el con-
texto de la reforma de los sistemas de salud, se ha pro-
curado fortalecer las estructuras del nivel local que per-
mitan a los ciudadanos expresar sus opiniones sobre
los servicios de salud26. Algunos de estos mecanismos
tienen por objetivo la participación colectiva: los con-
sejos municipales de salud (donde suelen participar los
representantes de los servicios de salud, autoridades
locales y la población), la introducción de representantes
de la comunidad en las juntas directivas de hospitales
y centros de salud o en los comités de calidad. Una li-
mitación a estos mecanismos es la representatividad
de los miembros de la comunidad que están presen-
tes, ya que no suelen existir formas que la garanticen
como, por ejemplo, elecciones comunitarias a repre-
sentantes en el consejo de salud. Otros mecanismos
que se pueden implementar, como los sistemas de que-
jas y sugerencias, favorecen la participación individual.


Otro elemento clave para la participación en el con-
texto de las reformas de salud es el acceso a la infor-
mación. La población debe conocer los servicios que
se le ofrecen, sus derechos en cuanto a servicios de
salud, los mecanismos por los cuales puede interac-
tuar con el sistema, los precios y la calidad de los ser-
vicios ofrecidos (en los sistemas que favorecen la com-
petencia entre múltiples proveedores) y los paquetes
que se ofrecen y su precio relativo (en las situaciones
de competencia entre aseguradoras)26. Es necesario que
se facilite información suficiente al individuo y la co-


lectividad sobre la actuación de los servicios de salud
y las posibles acciones para poder determinar cuándo,
cómo y quién ha de actuar27.


Las instituciones, además de estar abiertas a la par-
ticipación, deben garantizar que exista una respuesta
de los servicios a estas acciones. La participación con-
lleva una redistribución de poder y recursos entre los
distintos grupos implicados en las decisiones de salud.
Es decir, si se abren espacios para la participación so-
cial, las instituciones y el personal de salud pierden su
absoluto monopolio en la toma de decisiones, que ha-
brán de ser consensuadas entre los diversos agentes
sociales21. Esto significa, por tanto, un cambio de ac-
titud en el personal de salud, no siempre fácil de con-
seguir. Los procesos reales de participación social en
salud deberán acompañarse de un desarrollo institu-
cional que incluya cambios en su estructura y formas
de trabajar, que le permita responder a las necesida-
des cambiantes de la población27.


En un sistema pluralista y competitivo, como los que
promueven con frecuencia las reformas de salud (p.
ej., en Colombia y Chile), el usuario puede participar
de manera individual mediante acciones que Hirsch-
man28 ha clasificado en «abandono» y «voz». «Aban-
dono» se produce cuando el usuario cambia de ser-
vicio para expresar su descontento. Para que el
usuario pueda abandonar los servicios, es decir,
pueda elegir, necesita estar actuando en un sistema
de múltiples proveedores que tienen que competir como
incentivo para responder a las demandas. Para que el
usuario pueda expresar su descontento, «voz», se ne-
cesita que existan mecanismos de quejas y reclama-
ciones u organismos de representación de los usua-
rios. Adicionalmente, deberá existir la posibilidad de una
cierta elección y sistema de control de los servicios de
salud, de lo contrario el usuario no siempre expresa-
rá su opinión por temor a represalias y los servicios
no tendrán incentivo para mejorar.


Además de las oportunidades ofrecidas por las ins-
tituciones o el sistema, existen aspectos relativos a la
población que influyen sobre las conductas participa-
tivas. La participación, tanto individual como colectiva,
siempre conlleva costes psicológicos y en tiempo. El in-
dividuo sólo participará en acciones colectivas si per-
cibe que tiene capacidad para influir en los resultados,
que su participación es imprescindible y que va a lo-
grar un cierto beneficio21. Por ello, es más probable que
un individuo participe en salud si ya existen grupos o
asociaciones que ofrecen una vía para ello. De esta ma-
nera, al presentar una demanda agregada, el coste in-
dividual es menor y el potencial impacto sobre los ser-
vicios mayor. Estas organizaciones han de tener la
capacidad de recoger las opiniones y necesidades
de los grupos que representan21. Existen experiencias
que demuestran que en aquellas comunidades en las
que existe una tradición organizativa, es más proba-


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ble que haya una implicación colectiva en los servicios
de salud7,29.


En resumen, elementos políticos –creación de es-
pacios y redistribución de poder y recursos–, organi-
zativos –creación de mecanismos institucionales y ca-
pacidad de respuesta– o poblacionales –como la
disposición u organización– deben concurrir para una
efectiva participación social en salud.


Cómo se han implementado las políticas
de participación en salud


Las distintas definiciones de participación en salud
reflejan los valores que las sustentan y cómo deberí-
an expresarse en la práctica de los sistemas de salud.
No obstante, no siempre sucede de la manera espe-
rada y, de hecho, a lo largo del último siglo se han im-
plementado de formas distintas y con resultados di-
versos.


En general, se pueden observar dos formas de apli-
cación: participación como un medio para alcanzar unos
objetivos y participación como un fin en sí misma, como
un espacio democrático para el control social de las ins-
tituciones25. En los sistemas de salud de Latinoaméri-
ca se pueden encontrar ejemplos de ambos tipos de
aplicación, con un cierto predominio de la participación
como medio.


Durante mucho tiempo, y aún hoy, se ha fomenta-
do la participación en salud como medio, es decir, como
una estrategia para contribuir a mejorar la utilización
de los servicios, aumentar la calidad y complementar
la financiación de los mismos.


Evaluaciones de la actuación de los servicios en
salud han demostrado repetidamente que los servicios
que se ofrecen no son utilizados o se consideran in-
frautilizados. En este contexto, se ha considerado par-
ticipación en su mínima expresión, que es la utilización
de los servicios de salud.


Se ha promulgado la descentralización de los ser-
vicios y la participación de la población, como estrate-
gia para contribuir a la reorientación de los servicios de
salud, mediante una mejor detección de necesidades
y posterior adaptación30. Esto sólo es posible cuando
los servicios poseen la capacidad de responder a estas
demandas. Como mecanismo para obtener estos ob-
jetivos se introdujeron en muchos lugares los comités
de salud comunitarios, formados por miembros de las
comunidades y personal de salud. En una evaluación
realizada en Panamá, por ejemplo, se observó que de
los numerosos comités de participación en salud
creados sólo funcionaban aquellos en que los equi-
pos de salud eran capaces de dar respuesta a las de-
mandas de la población14. En el contexto de la refor-
ma del sistema de salud en Nicaragua, se definieron


dos tipos de participación: social y comunitaria. La par-
ticipación social se entendía como el incremento del
papel de los diversos agentes sociales en la mejora de
la salud de la población. Para ello, se crearon comisiones
multisectoriales en las que participaban sectores rela-
cionados con la salud (p. ej., alcaldías, Ministerio de Ac-
ción social y Ministerio de Salud) y los consejos de salud
(municipal y nacional) en los que participaban empre-
sarios, movimiento comunal, sindicatos, ONG, socie-
dades jurídicas, la Iglesia, personas notables del lugar,
etc.31. En una evaluación realizada en 1996 se obser-
vó que estos consejos, allí donde estaban establecidos,
se habían convertido en un espacio de lucha política
de los poderes locales32. En la bibliografía, no obstan-
te, también se recogen ejemplos en los que la existencia
de los comités permitieron un acercamiento de los ser-
vicios a la comunidad6.


La participación de la comunidad como compen-
sación a la crónica financiación insuficiente de los ser-
vicios de salud es la forma más común de participa-
ción que se observa en los sistemas de salud
latinoamericanos. Se espera que el fomento de la par-
ticipación social en salud contribuya a la movilización
de recursos humanos, materiales y financieros adicio-
nales, que permitan la extensión de la cobertura de los
servicios de salud. En este caso, existe el peligro de
que la participación de la comunidad supla el papel del
Estado. Es decir, que en lugar de actuar como una fuen-
te de financiación «complementaria», que permita el au-
mento de los fondos destinados a salud, sea una al-
ternativa para la financiación de servicios de salud para
los pobres, permitiendo la retirada progresiva del Es-
tado7,15.


En este sentido, es muy común considerar como par-
ticipación en salud la existencia de promotores de salud
comunitarios y parteras empíricas. En la reforma del
sistema de salud de Nicaragua, la participación co-
munitaria se entendía como la prestación de recursos
de la comunidad a los servicios de salud, en forma de
trabajo voluntario (brigadistas y colaboradores volun-
tarios). También se consideraba participación comuni-
taria la colaboración de las parteras empíricas con los
servicios de salud, en el sentido de participar en las ca-
pacitaciones y producir informes para los servicios sobre
las acciones que realizaban, a pesar de que las par-
teras empíricas son un recurso privado de salud por el
que la población debe pagar. Por otro lado, se espe-
raba que los consejos multisectoriales y de salud iden-
tificaran fuentes alternativas de financiación para la im-
plementación de los programas. Estas fuentes podían
depender, por ejemplo, de la voluntad de un «notable»
del lugar para financiar parte de una campaña32. Ade-
más, también se introdujo el pago por la utilización de
los servicios.


La promoción o instauración de mecanismos de par-
ticipación social en las instituciones también ha sido


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usada como mecanismo de manipulación política. Así,
se han creado mecanismos de participación para dis-
minuir presiones generadas sobre el sistema por su in-
capacidad de atender a la población que lo necesita.
En ocasiones, la formación de comités de salud ha res-
pondido a la necesidad de contrarrestar el poder de gru-
pos organizados de la comunidad en capacidad de es-
tablecer un diálogo en condiciones de igualdad con las
instituciones, cuando sus demandas no eran acepta-
bles desde el punto de vista político dominante7,9,33.


En los casos en que la participación se entiende
como fin en sí misma, es decir, se basan en la acep-
tación de que la población tiene el derecho de partici-
par en las decisiones que afectan a su vida cotidiana.
En este sentido, va más allá del concepto de democracia
representativa, en la que el ciudadano participa mediante
la expresión de su voto y delega las decisiones en sus
representantes, y fomenta el concepto de democracia
participativa. La participación directa del ciudadano, en
asuntos de su interés, debería ser un medio para au-
mentar el control sobre los servicios de salud34. Esta
filosofía, que orientaba las políticas de atención primaria
de salud, también se refleja en algunas de las reformas
de los sistemas de salud en Latinoamérica, especial-
mente en aquellos países que están desarrollando pro-
cesos amplios de transformación política y administra-
tiva. Como ejemplos, analizaremos en mayor detalle
las experiencias de Brasil y Colombia en la siguiente
sección.


Participación en el sistema de salud de Brasil


Las reformas de los sistemas de salud de Brasil y
Colombia introdujeron políticas que reflejan diversos mo-
delos de participación social en salud.


Después de un período de 24 años de dictadura,
Brasil inició a partir de 1985 un proceso de reformas
políticas y administrativas. La nueva Constitución de
1988 estableció una redistribución de poder entre los
tres niveles de gobierno: federal o nacional, estatal y
municipal. En el ámbito de la salud, la Constitución de-
clara ésta como un derecho de todos los ciudadanos
y como una responsabilidad del Estado y establece los
principios básicos del sistema de salud, los cuales fue-
ron complementados posteriormente con la Lei Orgá-
nica de Saúde que creó el Sistema Único de Salud. Esto
significó una reorganización del sector salud y, junto con
la ley 8142 de 1990, regula la transferencia de los fon-
dos de salud hacia el nivel municipal, promoviendo, asi-
mismo, la participación y el control social en la gestión
de los servicios de salud.


La Constitución establece que es el derecho y el
deber de todo ciudadano participar en todos los nive-
les de gobierno: priorizando políticas y programas, con-


trolando la calidad e implementación de los servicios
y fiscalizando el uso de recursos públicos.


Con este fin se han creado mecanismos de parti-
cipación colectiva e individual en los tres niveles del sis-
tema de salud: las conferencias y los consejos de salud,
Disque Saúde y buzones de quejas y sugerencias. Las
conferencias de salud tienen carácter consultivo, sirven
para evaluar la situación y proponer las directrices de
la política de salud a cada nivel de gobierno. Los con-
sejos de salud tienen carácter permanente y delibera-
tivo, deben aprobar las directrices y controlar la políti-
ca de salud, incluyendo los aspectos económicos y
financieros35. La composición del consejo debe ser pa-
ritaria, es decir, la mitad de sus miembros son repre-
sentantes de la comunidad, y el resto representantes
del personal de salud, del gobierno y proveedores pú-
blicos y privados de los servicios de salud. Cada miem-
bro debe ser representante del sector al que pertene-
ce, pues ha de representar la opinión del sector y no
la propia. Algunos municipios han creado consejos ges-
tores de las unidades de salud, que son instancias per-
manentes y consultivas en las que participan repre-
sentantes de los usuarios. Disque Saúde es una línea
telefónica directa con el Ministerio de Salud, donde se
pueden expresar quejas, sugerencias y también soli-
citar información. Además, algunos municipios han co-
locado buzones de quejas y sugerencias en los esta-
blecimientos de salud.


El Ministerio de Salud también contempla y promueve
mecanismos de participación indirecta como las ac-
tuaciones a través del Ministerio Público (Ministerio de
Justicia), PROCON (órgano de protección y defensa del
consumidor) y los medios de comunicación29.


Implementación de los mecanismos de participación


Las reformas llevadas a cabo en Brasil han creado
un variedad de espacios para la participación social,
tanto colectiva como individual, que están siendo lle-
vados a la práctica. Sin embargo, la implementación de
estas políticas se enfrenta a algunos problemas.


La redistribución de poder entre las distintas fuer-
zas sociales es aún limitada. Por ejemplo, en los con-
sejos de salud las decisiones tienen que ser ratifica-
das por el representante del gobierno a su nivel, que
puede ejercer su autoridad en diverso grado, desde dejar
un amplio margen de actuación hasta el más estricto
control36. También se sigue manteniendo el control desde
los niveles superiores de gobierno a los inferiores37.


El nivel de organización de los distintos grupos, es-
pecialmente de las comunidades, es muy variable. Se
han considerado como comunidades a los habitantes
de las distintas divisiones de los servicios de salud, que
son territoriales, y abarcan diferentes grupos, organi-
zados o no. Si no están organizadas, carecen de re-


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presentantes. En los casos en que algunas orga-
nizaciones comunitarias están presentes, no existen me-
canismos para asegurar que los diferentes grupos de
interés estén representados. Se encontró que cuanto
mejor organizada estaba la comunidad y mayor era su
acción de lucha social, más fácil era la conformación
y mejor el funcionamiento de los consejos29.


Los niveles de información sobre el sistema de salud
son aún limitados. El conocimiento de las diversas for-
mas de participación no está muy extendido entre el
personal de salud y la población. Asimismo, sus con-
ceptos y opiniones sobre la participación continúan re-
flejando en gran manera las formas tradicionales de par-
ticipación, es decir, el apoyo voluntario de la población
al funcionamiento de los servicios38,39. En el caso de los
consejos municipales, sus miembros, y especialmen-
te los representantes de la comunidad, no siempre po-
seen las capacidades y la información necesarias para
participar en las discusiones, y algunos de ellos no ha
logrado entender su papel, ni sus responsabilidades40.
Por otro lado, el grado de comunicación de los conse-
jos con la comunidad es variable. Algunos consejos han
establecido canales para que los ciudadanos puedan
expresar directamente sus opiniones, otros realizan se-
siones abiertas y algunos ya han implementado diver-
sos mecanismos para informar a la población sobre sus
derechos, sus deberes y la actuación de los consejos35.


Participación en el sistema de salud
de Colombia


En su nueva Constitución de 1991, Colombia de-
clara la salud como derecho inalienable de todos los
ciudadanos y la seguridad social en salud como un ser-
vicio público, que tiene que ser proporcionado bajo la
dirección del Estado y siguiendo los principios de so-
lidaridad, eficiencia y universalidad. Ya en 1990 se había
promulgado el Decreto 1416 en el que se reglamen-
taba la participación comunitaria en la prestación de
los servicios de salud. A la Constitución, siguieron la
Ley 100 (1993), que crea el Sistema de Seguridad So-
cial Integral (SGSSS) e introduce la competencia entre
aseguradoras (EPS) y proveedores de salud (IPS), así
como la participación social en la organización y con-
trol de las funciones del sistema, y el Decreto 1757 de
1994, que establece las formas de participación social
en la prestación de los servicios de salud. Algunos años
después de promulgadas las leyes, en 1997, el Mi-
nisterio de la Salud41 publicó las políticas de partici-
pación para impulsar el desarrollo de los mecanismos
legales.


Estas leyes contemplan y definen formas de parti-
cipación colectiva, que denominan comunitaria e insti-
tucional y formas de participación individual o ciudadana.


Como forma de participación colectiva comunitaria
se crearon los comités de participación comunitaria y
las asociaciones de usuarios. La representación en las
juntas directivas y comités de ética hospitalaria son for-
mas colectivas de participación institucional.


Los comités de participación comunitaria (COPACO),
están conformados por los diferentes agentes sociales
y el Estado, con la función de contribuir a la planifica-
ción y gestión de los servicios de salud.


Las asociaciones de usuarios reúnen a los afiliados
al SGSSS, con la función de asesorar a sus miembros,
velar por la calidad del servicio y la defensa del usua-
rio, participar en las juntas directivas de las IPS y EPS,
los COPACO y los consejos Territoriales de la Seguri-
dad Social en Salud.


Las juntas directivas de aseguradoras (EPS) y pres-
tadores de servicios (IPS) están conformadas por el per-
sonal de salud, representantes de usuarios y repre-
sentantes de organizaciones comunitarias miembros de
COPACO, que tienen la función de contribuir a la pla-
nificación y gestión de los servicios de salud.


Los comités de ética hospitalaria están conforma-
dos por el personal de salud, representantes de usua-
rios y representantes de organizaciones comunitarias
que sean miembros de COPACO. Estos comités tienen
la función de promover programas de promoción de la
salud, de divulgar los derechos y deberes en salud y
contribuir a la calidad de los servicios.


Como formas de participación individual o ciudadana,
se crean los servicios de atención al usuario en las EPS
e IPS con un sistema de información y atención al usua-
rio en las IPS que debe contar con una línea telefóni-
ca, o equivalente de acuerdo a las condiciones del lugar,
para proporcionar información y recoger quejas y su-
gerencias de los usuarios. La dirección municipal, dis-
trital y departamental de la Seguridad Social debe es-
tablecer el servicio de atención a la comunidad para
canalizar y resolver las peticiones e inquietudes en salud
de los ciudadanos.


Implantación de los mecanismos de participación


Las reformas del sector salud en Colombia hacen
hincapié, por un lado, en la participación individual, in-
troduciendo la libre elección del individuo y, por otro,
en la participación colectiva.


Esto ha dado lugar al diseño de un complejo con-
junto de mecanismos de participación. Desde 1997, el
Ministerio de Salud ha estado publicando numerosos
materiales dirigidos tanto al personal de salud como a
la población, con el objetivo de contribuir y acelerar la
implementación de estos mecanismos.


Los resultados preliminares de un estudio realiza-
do recientemente42 demuestran algunas de las dificul-
tades encontradas:


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– La mayoría de los proveedores públicos han im-
plementado oficinas de atención al usuario y asocia-
ciones de usuarios. Aunque los proveedores privados
tienden a organizar tan sólo oficinas de atención al usua-
rio, éstas están mejor dotadas de recursos que las de
los servicios públicos.


– La distribución de poder ha sido limitada hasta
ahora. Los servicios públicos no facilitan el trabajo de
las asociaciones de usuarios y los privados tienden a
considerar innecesaria la participación de la población,
ya que esto les supone un trabajo adicional.


– El conocimiento de la población sobre la existen-
cia de mecanismos de participación es bastante limi-
tado. No obstante, existe una disposición positiva
hacia la participación. Una vez informados de las po-
sibilidades de participación, muchas de las personas
entrevistadas mostraban su interés en interactuar de
diversas maneras con los servicios de salud.


Conclusiones


Las políticas de participación social en salud, pro-
movidas por muchas de las reformas de los sistemas
de salud, no son un elemento novedoso. La colabora-
ción de la población con los sistemas de salud ha sido
promocionada a lo largo de las últimas décadas con ob-
jetivos y resultados variables.


Así, en el contexto de la reforma de los servicios de
salud, se pueden identificar los diferentes enfoques
de participación adoptados anteriormente y un último
enfoque introducido recientemente, en función del
mercado:


– Participación comunitaria como elemento esen-
cial de la atención primaria de salud y la promoción de
la salud43.


– Participación individual y colectiva aportando re-
cursos humanos, materiales y monetarios.


– Participación social como elemento esencial para
lograr la transparencia y responsabilidad de los siste-
mas de salud frente a la población que atiende.


– Participación individual en la libre elección de los
proveedores y aseguradoras, la expresión de la satis-
facción y el descontento con los sistemas de salud, en
un sistema basado en la competencia.


Un aspecto novedoso es la promoción de la par-
ticipación para conseguir la democratización de los ser-
vicios en un contexto de reformas políticas y admi-
nistrativas que van más allá de los sistemas de salud.
Para que la participación democrática en los servicios
de salud sea realmente efectiva, además de la exis-
tencia de espacios y mecanismos, se necesita que una
serie de requisitos de orden político, organizativo y po-
blacional estén presentes: recursos e información su-
ficiente, existencia de organizaciones, voluntad de la
población a participar y, sobre todo, la voluntad de los
servicios de compartir las decisiones en salud y la ca-
pacidad de dar respuestas a las necesidades de la po-
blación.


La formulación de políticas de participación social
en Brasil y Colombia ha respondido a la voluntad po-
lítica de abrir espacios democráticos. Estos países han
recorrido una primera etapa reconociendo el derecho
a la participación como un derecho democrático y es-
tableciendo las bases para que la participación social
en salud, tanto individual como colectiva, sea posible.
La instauración de las mismas es reciente y su pues-
ta en práctica está encontrando dificultades. Ambos pa-
íses necesitan un mayor período de implementación que
permita la consolidación de los diversos elementos ne-
cesarios, antes de poder evaluar la efectividad de estas
políticas para lograr incidir en los servicios de salud y,
sobre todo, para contribuir a hacer real el derecho de-
mocrático a participar en las decisiones que afectan a
la colectividad.


Agradecimientos


Agradecemos a Sergio Meresman, Ingrid Vargas, María
Antonia Lizana y Ana Paula Pereira sus muy estimulantes y
útiles comentarios a versiones anteriores de este artículo.


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