GuíaTécnica

Guía Técnica
para Ia Atención del Parto
Culturalmente adecuado


Ministerio de Salud Pública


Sistema Nacvonaí de Saiud


SNS
CONASA
CONSEJO Nacional de Saiud


Proceso de Normatizacíón de SNS


Sub-comisión de Prestaciones del SNS


Componente Normativo Materno Neonatal


Subproceso de salud Intercultural


Agosto del 2008




Auforidades MSP


Dra. Caroline Chang Campos
MINISTRA DE SALUD PÚBLICA


Dr. Ernesto Torres Terán


SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD


Dr. Carlos Velasco Enríquez
SUBSECRETARIO PARA LA EXTENSIÓN DE LA


PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD


Dr. Ricardo Cañizares Fuentes


SUBSECRETARIO REGIÓN COSTA INSULAR


Dra. Carmen Laspína AreIIano
DIRECTORA GENERAL DE SALUD


Dra. Bernarda Salas Moreira


DIRECTORA NACIONAL DEL PROCESO
DE NORMATIZACION DEL SNS


Dr. Fernando Calderón


DIRECTOR DEL SUBPROCESO
DE MEDICINA INTERCULTURAL




Autoridades CONASA


Dra. Caroline Chang C.
Ministra de Salud Pública
Presidenta del Directorio del CONASA


Ec. Jeannette Sánchez
Ministra de Inclusión Económica y Social


Ec. Ramiro Gonzalez
Presidente Conseio Directivo del IESS


Dr. Guido Terón Mogro
Delegado Director General del IESS


Dra. Carmen Laspína
Directora General de Salud


Dr. Marco Alvarez
Delegado AFEME


Dr. Ivan Tiníllo
Representante de los Gremios Profesionales


Dr. Paolo Marangoní
Representante de la Honorable Junta
de Beneficencia de Guayaquil


Dr. Carlos Arreaga
Representante de SOLCA


CPNV/CSM Avc. Dr. Luis Maldonado Arteaga
Representante de la Fuerza Pública


Ing. Jaime Guevara Blaschke
Presidente de CONCOPE


Sr. Jonny Terón
Presidente de AME


Dr. Altredo Barrero
Representante de Entidades de Salud
Privadas con fines de lucro


Dr. Nelson Oviedo
Representante de Entidades de Salud
Privadas sin tines de lucro


Ab. Marianela Rodriguez
Representante Gremios de los
Trabaiadores


Dr. Jorge Luis Prosperi
Representante OPS/OMS en el Ecuador


Dra. Mercedes Borrero
Representante UNFPA en el Ecuador


lng.Crístian Munduate
Representante UNICEF - Ecuador


Dr. Hugo Noboa
Director Eiecutivo CONASA




Elaborado por:


EDITORES


' Lic. Sofía Pozo
' Dra. Genny Fuentes
° Dra. Lilian Calderón


COLABORADORES EN LA EDICIÓN


' Lic. Daniel Gonzalez
' Dra. Cristina Rodriguez
° Dr. Eduardo Yépez


PARTICIPANTES EN LA ELABORACIÓN DEL DOCUMENTO


Sr. Ramón Agual
Dirigente COMICH-FOIGAG
Msc. Dra. María del Carmen Andrade
Consultora UNICEF
Dra. Gianmino Andre
Hospital Provincial de Ambato
Dra. Grannina Arroba
Hospital Provincial de Ambato
Dr. Fernando Astudillo
AFEME
Lcda. Mercedes Ayala
Escuela Nacional de Enfermería
Sra. Magdalena Aysabucha
Dirigente ECUARUNARI
Lic. Elvia Bautista
Colaboradora -ECUARUNARI
Obs. Eréndira Betancourt
Dirección de Salud Provincial de Pichincha
Sr. Ramiro Bonilla
Subproceso de Salud Intercultural del MSP
Sr. Mario Bustos
Técnico- PANAI -ECUARUNARI
Srta. Delia Caguana
Dirigente COMICH
Dr. Fernando Calderón
Director del subproceso de Medicina Intercultural
del MSP
Obst. Susana Cañar
Docente Escuela de Obstetricia de la UCE


4


Dr. Oswaldo Cardenas
Hospital Vicente Corral Moscoso - Cuenca
Sr. Emilio Catan
Patronato San José Unidad Norte
Obs. Msc. Ximena Cevallos
Directora Escuela de Obstetricia de la Universi-
dad Central del Ecuador.
Sra. Blanca Chancoso
Coordinadora E. Dolores Cacuango
LioGuillermo Churuchumbi
Coodinador-PANAI
Prol. Lourdes Conteron
DINEIB
Dra. Patricia Coral
Area 3 Ministerio de Salud Pública
Wilson Córdova
Delegado FICI
Dr. Marcelo Dóvalos
Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora
Lic. Georgina de la Cruz
Técnica- Subproceso de Salud Intercultural MSP
Ecom. Ana Delgado
Oficial - UNICEF
Lic. Mercedes de la Torre
Miembro de Equipo de Salud dela Muier MSP
Dra. Susana Dueñas
Hospital San Luis de Otavalo
Antrop. Corinne Duhalde
Consultora Salud Intercultural MSP




Lcda. Sara Duran
Hospital Provincial General de Loia
Sr. José Farinango
JAMBI HUASI
Sr. Alfonso Farinango
JAMBI HUASI
Lic. Matilde Farinango
Subproceso de Salud Intercultural del MSP
Dra. Lorena Gómez
Miembro Equipo Salud de la Muier MSP
Sr. Luis Guaillas Guaillas
Yachak
Sra. Joseta Guerrero
Partera FICI
Sra. Rosa Guerrero
Partera FICI
Dr. César Hermida
UNFPA Consultor
Dra. Magdalia Hermosa
Hospital San Luís de Otavalo
Dra. María Jócome
Maternidad Gratuita y atención a la Infancia
Sta.Sonia Jinde
Colaboradora ECUARUNARI
Sra. Josefina Lema
Dirigenta salud FICI
Sra. Tamia Lema
Colaboradora FICI
Dr. Francisco López
Clínica Privada Quito
Dr. Raúl Mideros
Consutor Subproceso de Medicina Intercultural
Apayka Montalvisa
Delegado FICI
Dr. Rolando Montesinos
Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora
Dr. Enrique Moreta
Seguro Social Campesino
Dr. Walter Moya
Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora de Quito
Lic. Mercedes Muenala
DPS Imbabura Salud Intercultural
Dr. Hugo Noboa
Director Eiecutivo del Conseio Nacional de Salud
Lic. Verónica Nacato
DPS Pichincha Intercultural
Dra. Inés Ortega
Centro Coordinador de Salud Comunitaria UCE
Sr. Agustin Punina
Dirigente de Salud CONAIE


Lic. Isabel Puyol
Relacahupar
Obs. Maira Quillupan
Hospital de Machachi
Dra. Lily Rodríguez
Consultora UNFPA
Dra. Rosa Romero
Centro Coordinador de Salud Comunitaria UCE
Dra. Bernarda Salas
Directora del Proceso de Normatización del Sis-
tema Nacional de Salud
Dr. Galo Sanchez
Proyecto Salud de Altura
Sr. Cristian Santander
Comité de usuarios del Area 3 Quito
Obs. Msc. Cecilia Tapia
Escuela de Obstetricia de la Universidad Central
del Ecuador
Sra. Martha Tapia
Comité de Usuarios de la Zona Norte de Quito
Sra. Luisa Tenesaca
Partera COMICHIC-FOIGAG
Dr. José Terón
Hospital San Luís de Otavalo
Lic. Daniel Tigre
Dirigente de Salud ECUARUNARI
Dr. Telmo Velasco
Area Salud 2 Colta
Lic. Julia Venegas
DPS Cotopaxi Salud Intercultural
Dra. Letty Viteri
Subproceso de Salud Intercultural del MSP
Sra. María Gamas
Partera


DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN Lapiz y Papel: www.lap¡zypape|.ec




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Ministerio día SaíucífúlííicaNm ooooooo474
LA MINISTRA DE SALUD PÚBLICA


CONSIDERANDO:


la Constitución Política de Ia República dispone: “Art. 42.- El Estado
garantizará el derecho a Ia salud, su promoción y protección, por
medio del desarrollo de la seguridad alimentaria, la provisión de agua
potable y saneamiento básico, el fomento de ambientes saludables en
lo familiar, laboral y comunitario, y la posibilidad de acceso
permanente e ininterrumpido a servicios de salud, conforme a los
principios de equidad, universalidad, solidaridad, calidad y eficiencia”.


el Art. 43 de la Carta Magna prescribe que: " Los programas y
acciones de salud pública serán gratuitos para todos. Los servicios
públicos de atención médica, lo serán para las personas que los
necesiten. Por ningún motivo se negará la atención de emergencia en
los establecimientos públicos o privados. El Estado promoverá la
cultura por la salud y la vida, con énfasis en la salud sexual y
reproductiva, mediante la participación de la sociedad y la
colaboración de los medios de comunicación social”.


el Art. 44 ibidem manda que: “El Estado formulará Ia política nacional
de salud y vigilará su aplicación; controlará el funcionamiento de las
entidades del sector; reconocerá, respetará y promoverá el desarrollo
de las medicinas tradicional y alternativa, cuyo ejercicio será regulado
por la ley”.


el Art. 45 ibid dispone que: “El Estado organizará un sistema
nacional de salud, que se integrará con las entidades públicas,
autónomas, privadas y comunitarias del sector. Funcionará de
manera descentralizada, desconcentrada y participativa".


el Art. 47 de la Constitución Política de la República, establece que:
“En el ámbito público y privado recibirán atención prioritaria,
preferente y especializada los niños y adolescentes, las mujeres
embarazadas...”.


el Art. 48 de la norma suprema señala: “Será obligación del Estado,
la sociedad y la familia, promover con máxima prioridad el desarrollo
integral de niños y adolescentes y asegurar el ejercicio pleno de sus
derechos. En todos los casos se aplicará el principio del interés
superior de los niños, y sus derechos prevalecerán sobre los de los
demás”.




1,
0000000474


Ministerio ríe Saíudfúfiíica
QUE; El Art. 6, numeral 2 de la Ley Orgánica de Salud establece como


responsabilidades del Ministerio de Salud Pública “Ejercer la Rectoría
del Sistema Nacional de Salud” y en el numeral 6 “Formular e
implementar políticas, programas y acciones de promoción,
prevención y atención integral de salud sexual y salud reproductiva
de acuerdo al ciclo de vida que permitan la vigencia, respeto y goce
de los derechos, tanto sexuales como reproductivos, y declarar la
obligatoriedad de su atención en los términos y condiciones que la
realidad epidemiológica nacional y local requiera”;


QUE; El Código de la Niñez y Adolescencia establece en el Capitulo 2 sobre
los derechos de supervivencia, Art. 25: “El poder público y las
instituciones de salud y asistencia a niños, niñas y adolescentes
crearán las condiciones adecuadas para la atención durante el
embarazo y el parto a favor de la madre y del niño o niña,
especialmente tratándose de madres adolescentes y de niños o niñas
con peso inferior a 2500 gramos”;


QUE; El Plan Nacional de Desarrollo del Ecuador 2007-2010, establece
como metas para el sector salud hasta el año 2010, reducir en 25%
la mortalidad de la niñez, reducir en 25°/o la mortalidad infantil,
reducir en 35% la mortalidad neonatal precoz, reducir en 30% la
mortalidad materna, reducir en 25% el embarazo adolescente, y
mejorar la calidad y calidez de los servicios de salud;


QUE; Con Acuerdo Ministerial No. 0000253 de 11 de agosto del 2005, se
declara al Plan Nacional de la Reducción de la Mortalidad Materna,
como prioridad en la Agenda Pública Nacional;


QUE; Con Memorando No. SNS- 10-503-2008 del 14 de agosto de 2008, la
Dirección de Normatización del Sistema Nacional de Salud, solicita la
elaboración del Presente Acuerdo Ministerial y la derogatoria del
Acuerdo Ministerial No. 0000253 del 11 de agosto del 2005; y,


EN EJERCICIO DE LAS ATRIBUCIONES LEGALES ¡CONCEDIDAS POIR LOS
ARTICULOS 176 Y 179 DE LA CONSTITUCION POLITICA DE LA REPUBLICA
DEL ECUADOR Y EL ARTICULO 17 DEL REGIMEN JURÍDICO Y
ADMINISTRATIVO DE LA FUNCION EJECUTIVA


ACUERDA:


Art.1.- Declarar al Plan Nacional de Reducción Acelerada de la Muerte
Materna y Neonatal y los capítulos normativos que lo integran como política
pública prioritaria para el sector salud.




Minzlstenb ríe Saíuzífúfiíica
Art.2.- Aprobar y autorizar la publicación de Plan de Reducción


Acelerada de la Muerte Materna y Neonatal y los capítulos normativos
de la Norma y Protocolos de Salud Sexual y reproductiva que Io
sustentan:


1.- Normas y Protocolos de Atención Materna.
2.- Normas y Protocolos de Atención Neonatal.
3.- Manual de Estándares, Indicadores e Instrumentos para medir la
calidad de la atención materno-neonatal.
4.- Guía Técnica para la atención del parto culturalmente adecuado.


Art.3.- Disponer la difusión a nivel nacional de los instrumentos
señalados en los artículos precedentes para que sean aplicados
obligatoriamente en todas las Unidades Operativas del Sector Salud
tanto públicas como privadas.


Art.4.- Son responsables del seguimiento y evaluación del Plan de
Reducción Acelerada de la Muerte Materna y Neonatal y los capítulos
normativos de la norma de salud sexual y derechos reproductivos que
lo integran, las Direcciones de Gestión Técnica del Sistema Nacional
de Salud, de Normatizacíón, Gestión de Servicios de Salud y
Mejoramiento de la Salud Pública y el Consejo Nacional de Salud
CONASA, en los ámbitos de su competencia.


Art. 5.- Derogase expresamente el Acuerdo Ministerial No. 0000253
del 11 de agosto del 2005.


Art.6.- De la ejecución, del presente Acuerdo Ministerial, que entrará
en vigencia a partir de la fecha de su suscripción, sin perjuicio de su
publicación en el Registro Oficial, encárguense a las Direcciones de
Gestión Técnica del Sistema Nacional de Salud, de Normatizacíón,
Gestión de Servicios de Salud y Mejoramiento de la Salud Pública.


DADO EN EL DISTRITO METROPOLITANO DE QUITO A 2 g ABÜ. ‘¿uuu


¿"e
Carolin


x. MINISTRA




ZlSOs-boolx)


12


26


38


42


44


59


Autoridades MSP
Autoridades CONASA
Elaborado por:
Acuerdo Ministerial
Presentación
I. Introducción


1. Antecedentes
1.1 Contextualizacíón
1.2 Obietivo General
l .3 Obietivos específicos
1.4 Base Legal


2. Marco Conceptual
2.1. Cultura, etnocentrismo e interculturalidad
2.2. Adecuación cultural de la atención del parto


3. Ambito de Acción
3.1. Niveles
3.2. Rol de los agentes sociales
3.3. Componente de organización
3.4. Componente de provisión


4. Normativa de Atención Culturalmente Adecuada del Parto


Protocolo de Atención del Parto Culturalmente Adecuado


Anexos




Presentación


La mortalidad materna y neonatal son indicadores
sensibles que traducen el grado de desarrollo y
garantía de los derechos en Ia sociedad. Cuando
una muier muere se compromete el desarrollo de
los hi¡os y Ia familia, especialmente de los mas pe-
queños. Las muertes de los recién nacidos compro-
meten eI futuro de Ia sociedad.


Uno de cada cinco embarazos y una de cada diez
muertes maternas ocurren en adolescentes. Más de
Ia mitad de las muertes infantiles en menores de un
año ocurren en eI momento o alrededor del naci-
miento. La mayoría de las muieres y recién nacidos
que fallecen son indígenas o afroecuatorianos, po-
bres o provenientes de óreas rurales. Siete provin-
cias y once cantones acumulan Ia mayor parte de
los casos.


EI Plan Nacional de Desarrollo del Gobierno de
Ia Revolución Ciudadana, asume el compromiso
de cambiar ésta situación, de meiorar Ia calidad y
esperanza de vida de Ia población y de reducir Ia
muerte materna en un 30% y Ia mortalidad neona-
tal en un 35%, en sintonía con diversos acuerdos y
metas regionales de los cuales somos signatarios.


En las últimas décadas, el Ministerio de Salud Publi-
ca del Ecuador, ha acumulado una importante ex-
periencia en el conocimiento de los determinantes
sociales y culturales de Ia salud materna y neonatal,
en Ia aplicación de estrategias de promoción, pre-
vención y tratamiento de las emergencias obstétri-
cas y neonatales con personal calificado, así como
en Ia me¡ora de Ia calidad de atención con enfoque
intercultural. Con Ia Ley de Maternidad Gratuita y
Atención a Ia Infancia hemos implementado nuevos
mecanismos de asignación y gestión IocaI de re-
cursos financieros, así como importantes procesos
de participación y Veedurías ciudadanas que nos
permiten asegurar que tenemos eI conocimiento
estratégico y Ia voluntad política para cambiar radi-
calmente esta inequidad e iniusticia social.


IO


Los documentos que ahora presentamos desde el
Proceso de Normatización del Sistema Nacional de
Salud, y Ia Subcomisión de Prestaciones, en cumpli-
miento con las Políticas y Plan de Salud y Derechos
Sexuales y Reproductivos, refleian ese andar y apren-
der colectivo del país.


Las Normas y Protocolos de Atención Materno Neo-
natal incluida la Guía de Atención del Parto Cul-
turalmente Adecuado y eI Manual de Estándares
e Indicadores para meiorar Ia calidad de atención
materno neonatal, elaborados en eI marco del Plan
de Reducción Acelerada de Ia Muerte Materna y
Neonatal, son producto de un trabaio participativo
intra e interinstitucional de decenas de profesionales
de Ia salud, que han aportado con mucha sensibili-
dad, gran profesionalismo y profunda ética, baio Ia
conducción y rectoría del MSP y del amplio consen-
so promovido desde el Conseio Nacional de Salud.


Reconocemos que las políticas, planes, programas,
normas y protocolos son un paso importante para
garantizar el derecho a una adecuada atención de
salud de las muieres y recién nacidos, pero no son
suficientes. Tenemos que fortalecer Ia vigilancia y
control de su cumplimiento en Ias instituciones que
conforman el sector salud, pero sobre todo crear
el compromiso y Ia satisfacción en los profesiona-
Ies y trabaiadores de Ia salud para basar nuestras
intervenciones en las meiores prácticas científicas y
humanas, que garanticen embarazos, partos y na-
cimientos seguros para todas y todos.


EI camino continúa, Ia revolución sanitaria avanza y
con eI compromiso colectivo estamos convencidos
que podremos lograr Ias metas propuestas.


Dra. Caroline Chang Campos
MINISTRA DE SALUD PUBLICA




El Ministerio de Salud Público del Ecuador (MSP)
en consenso con los miembros del Sistema
Nacional de Salud (SNS), en el marco de los li-
neamientos del Plon Nacional de Desarrollo, de
lo Ley Organico de Salud, de la Ley Orgánico del
Sistema Nacional de Salud, de lo Político Nacio-
nal de Salud y Derechos Sexuales y Reproducti-
vos y en el cumplimiento de su función rectora
de conducir, regular y promover intervenciones
asistenciales de calidad, con enfoque intercultural
tendientes o la satisfacción de los necesidades de
salud de todo la población, proporciona ol per-
sonal de los unidades de otención del Sistema
Nacional de Salud un instrumento técnico y nor-
motivo que permito meioror lo atención del porto
y posparto de la muier embarazada y del recién
nacido; así como también resolver los riesgos y
patologías que podríon presentarse durante este
período, adaptando los servicios o los necesida-
des, costumbres y tradiciones culturales de una
porte importante de lo población que demanda
ésto respuesta de los servicios de solud.


Diversas experiencias e investigaciones realizadas
en el país, en poblaciones indígenas y afroecuato-
rionas, demuestran marcados diferencias entre la
atención del parto en las unidades de salud y las
expectativas que tienen los usuarios de acuerdo o
sus necesidades socioculturales, lo que en ciertos
cosos puede constituir uno barrera poro que los
muieres acudan en búsqueda de atención o las
unidades de salud.


El reconocimiento de lo condición plurinacional,
intercultural, pluriculturol y multiétnica del poís,
obliga a buscar mecanismos de articulación en-
tre lo atención institucional en salud y los prácti-
cas tradicionales de las diferentes comunidades
del poís.


Lo otención del porto culturalmente odecuodo in-
volucro lo atención de la madre y del recién noci-
do y pretende incorporar en su próctica, no sólo


Introducción


los característicos clásicos de atención en libre
posición sino también un con¡unto de acciones
y actitudes dirigidos o incrementar el acceso de
comunidades, pueblos y nacionalidades indíge-
nas y afroecuatorianos a la atención institucional
del porto, osí como a otros demandas proveni-
entes de diversos movimientos sociales que
demandan lo atención del parto humanizado.


Lo presente guía plantea lo necesidad de introdu-
cir un enfoque humanitario, intercultural y de de-
rechos en salud materna y neonatal de un modo
más claro y decidido, a fin de que la otención
en salud contemple normas y procedimientos de
acuerdo o los necesidades culturales de lo pobla-
ción, que seon aplicados por el personal de
salud de los niveles | y || de atención de todos las
instituciones que integran el Sistema Nacional de
Salud, y que permitan satisfacer a un mayor nú-
mero de usuarias/os, particularmente de zonos
rurales, campesinos, indígenas y afroecuatoria-
nos donde las barreras de acceso elevan los índi-
ces de morbilidad y mortalidad materno infantil.


Boio este antecedente la Dirección Nacional de
Normatización del Sistema Nacional de Salud
y el Subproceso de Normatización de Medicina
Intercultural en consenso con los miembros del
Sistema Nacional de Salud, conformaron uno
comisión multidisciplinario de expertos médicos,
obstetrices, wachochik / pokarichik momo y ta-
yto‘, antropólogos, usuarios; académicos, perso-
nal de los servicios, organizaciones de base y or-
ganismos de cooperación, con quienes se llegó
o consensuar criterios para construir esta guía de
otención del parto con un enfoque de intercul-
turalidad, género, derechos y equidad, o fin de
contribuir o me¡oror lo calidad y la cobertura de
lo atención materno — infantil en el país.


l wochachík momo y tayta: portero o portero


ll


Guía


técnica


para


la
atención


del
parto


lIntroducción






”La Constitución de
1998 reconoce a
nuestro país como
multiétnico y pluri-
cultural, acepta e
impulsa la practica
y desarrollo de la
medicina tradicio-
nal (Art. I, 44, 84);
garantiza también el


desarrollo de otras practicas relacionadas con
medicina alternativa para la atención de la sa-
lud de la población, por ésta razón se deben
buscar mecanismos de articulación y coordina-
ción entre el sistema ciudadano, comunitario,
nacionalidades y pueblos, e institucional"?


L


Esta condición de pais multiétnico y pIuricuItu-
ral, es uno de los determinantes de Ia calidad
de vida y el estado de salud individual y colec-
tiva de los ecuatorianos.


Como parte del Plan Nacional de Reducción de
la muerte materna y neonatal, el Ministerio de
Salud Pública del Ecuador ha venido implemen-
tando, desde el año 2002, diversas estrategias
de meioramiento continuo de la calidad tales
como: capacitación del personal de salud para
meiorar la atención del embarazo, parto y post-
parto, asi como del maneio de complicaciones
obstétricas y del recién nacido; cumplimiento


2 Ministerio de Salud Pública, Sistema Nacional de Salud.
2006 — 2008. Plan de Acción. Política de Salud y Dere-
chos Sexuales y Reproductivos


Antecedentes


de estandares de calidad de atención basados
en la evidencia; vigilancia epidemiológica ein-
vestigación de Ia muerte materna, y monitoreo
de Ia calidad de la atención y satisfacción del
usuario mediante acciones que permitan meio-
rar Ia calidad percibida e indicadores que per-
mitan medir periódicamente los resultados?


Inicialmente los esfuerzos de meioramiento de
la calidad se enfocaron en aspectos clínicos de
Ia atención, para dar paso desde finales del
200340 la adecuación de los servicios obs-
tétricos a las necesidades y expectativas de Ia
comunidad en concordancia con las prácticas
culturales locales; debido a la asimetría e ine-
quidad de los datos oficiales a nivel nacional
tanto en las tasas de muerte materna y neona-
tal como en los indicadores de acceso y cali-
dad de los servicios obstétricos y neonatales.


La última encuesta Demogrófica y de Salud
Materno Infantil (ENDEMAIN 2OO4)5 muestra


3 Hermida, J., Robalino M.E., Vaca L., Ayabaca P, Romero
P, y Vieira L. 2005. Expansión e Institucionalización de la
Meiora Continua de la Calidad en la Ley de Maternidad
Gratuita en el Ecuador. Informe IACRSS No. 65. Publicado
para la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo
Internacional (USAID) por el Proyecto de Garantía de Cali-
dad, Póg. 3.


4 Steven A. Harvey, Genny Fuentes Ayala and Paula Hermi-
da Bermeo. El parto no es película: Reframing authoritative
knowledge about childbirth in Ecuador. Draft for IO4th
Annual Meeting of the American Anthropological Associa-
tion, November (iO-December 4, 2005, Póg. I.


5 Ordoñez J, Stupp P, Monteith D, et al. ENDEMAIN 2004
(Encuesta demográfica y de salud materna e infantil): Infor-
me Final. Quito: CEPAR, 2005


13


Guia


Técnica


para


la
Atención


del
Parto


IAntecedentes




que el 78.5% de las muieres embarazadas die-
ron a luz en un establecimiento de salud, sin
embargo, un analisis minucioso de los datos
demuestra cómo este alto porcentaie de partos
institucionales a nivel nacional enmascara dife-
rencias regionales y étnicas significativas.


Los datos desagregados muestran que mós del
40% de las muieres en provincias como Bolívar,
Chimborazo, Cotopaxi y Esmeraldas, y alrede-
dor del 30% de las muieres de toda la región
Amazónica, dieron a luz en su casa.


Adicionalmente, el 65% de las muieres que se
autoidentifican como indígenas manifiestan ha-
ber tenido partos domiciliarios.


La misma encuesta muestra una diferencia signi-
ficativa entre los porcentajes de muieres indíge-
nas y no indígenas, de óreas urbanas y rurales,
que acceden a los servicios de salud, eviden-
ciando así la falta de atención en salud sexual
y reproductiva hacia muieres de ciertos grupos
sociales y étnicos del país, tal como se puede
observar en el siguiente cuadro (cuadro l).


Cuadro No. l:
Cobertura de servicios en salud materna (¡ulio 1999 a ¡unio 2004)


Muieres Muleres Zonas Zonas TotalSalud Materna , no .Indigenas . , Rurales Urbanas NacionalIndigenas
Control prenatal 61.5 86.8 37.0 64.6 84.2
Atención del parto Institucional 30.1 80.2 57.1 88.6 74.7
Control postparto 15.4 37.7 26.4 44.4 36.2


Papanicolaou l 3.5 33.0 33 46 31.4
Uso de métodos Anticonceptivos 47.2 74.7 67.1 76.6 72.7


Es necesario tener
en cuenta que mu-
chas de las razones
por las que las mu-
¡eres prefieren dar a
luz en la casa antes
que en un estable-
cimiento de salud,
estan relacionadas


con un compleio coniunto de conocimientos,
actitudes y prácticas culturales.


FUENTE: ENDEMAIN 2004‘


Al consultar a las muieres las razones por las
que decidieron dar a luz en su casa, se en-
contró que un 37% de ellas manifestó factores
relacionados a la costumbre, seguido de un
29% que diio haber decidido por factores eco-
nómicos, tal como se muestra en el siguiente
gráfico (gráfico 1):


ó Op. cit., Referencia en Internet: http://www.cepar.org.ec/
endemain_04/nuevoO5/ínforme/calidad/call .htm




Gráfico No. 1


Razones por las cuales decidió dar a luz en la casa


Más seguridad / confianza en la casa
No había tiempo para llegar al establecimiento de salud


Mal concepto del establecimiento de salud


Barreras para llegar a un establecimiento de salud


Factores económicos


Por costumbre


Las muieres indíge-
nas tienen menor
acceso a la aten-
ción sanitaria de
calidad, debido a
razones geográficas
y económicas, pero
sobre todo por la
discriminación de
género, etnia y cul-


tura, puesto que los servicios de salud no satis-
facen sus necesidades ni expectativas.


64*‘


Existen varias razones que pueden explicar por
qué algunas muieres y sus familias no buscan
atención obstétrica en un establecimiento de
salud formal. Entre ellas estan la distancia, di-
ficultades de transporte, los costos monetarios
y de oportunidad asociados a la atención ins-
titucional, así como la falta ole reconocimiento
de las señales de peligro asociadas a com-
plicaciones obstétricas que pueden poner en
riesgo la vida de las pacientes. Algunas mu-
¡eres entrevistados también han mencionado
procedimientos médicos, tales como el baño


ll


37


t l l l l I t l l l
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50


FUENTE: ENDEMAIN 20047


(muchas veces en agua fría), la rasura del pu-
bis, la aplicación de enemas, la realización
de tactos vaginales o de episiotomías, como
factores que han desalentado la elección de
partos institucionales.


Si bien los factores culturales no son la única
razón por la que las muieres y sus familias es-
cogen no dar a luz en un establecimiento de
salud y no buscan atención profesional ante
complicaciones obstétricas, un corpus signifi-
cativo de literatura científica demuestra que los
factores culturales ¡uegan un rol clave en ésta
decisión. Las pacientes y sus familias pueden
obviar a los establecimientos públicos cercanos
de baio costo o gratuitos y elegir pagar mas
para recibir tratamiento en un establecimiento
privado aleiado, donde perciben que la cali-
dad de la atención es meior. Estos dos hechos
están relacionados puesto que la sensibilidad
cultural y las características de la atención in-
terpersonal son componentes importantes de
la calidad para muchas usuariass.


7 Op. cit., Referencia en Internet: http://www.cepar.org.ec/
endemain_04/nuevoO5/Ínforme/calidad/call .htm


8 Harvey, A. Steven y Jorge Hermida, Propuesta de Investi-
gación Operativa: “Efecto de la adaptación cultural de la
atención obstétrica sobre la satisfacción de las usuarias en
cuanto a la labor de parto y el parto, y sobre la demanda


15


Guía


Técnica


para


la
Atención


del
Parto


lAntecedentes




Así, las principales razones que llevan a mu-
chas muieres y sus familias a preferir un parto
domiciliario antes que un parto institucional,
se refieren a varios aspectos de la atención en
donde la cultura ¡uega un rol importante como
componente de la calidad.


El aspecto mas co-
múnmente mencio-
nado por las usua-
rias en diferentes
escenarios es el tra-
to interpersonal de-
ficiente de los presta-
dores de salud. Esto
incluye numerosos


comportamientos y actitudes que van desde la
falta de amabilidad y paciencia de los médi-
cos, enfermeras, personal administrativo y de
servicio; falta de habilidades para comunicar-
se en el idioma nativo de la paciente; falta de
privacidad; no brindar confianza a la paciente
al no atender sus inquietudes y no informarle
adecuadamente, el tiempo de espera para ser
atendida, el no tener personal de salud pen-
diente de su progreso, hasta manifestaciones
mas explícitas de maltrato verbal y físico, trato
excluyente y asimétrico, por lo tanto irrespe-
tuoso, despreciativo y discriminatorio.


Otros aspectos se refieren a la limitación de las
usuarias para eiercer preferencias personales,
tales como: escoger la posición mas cómoda
para su parto, la posibilidad de tener algún fa-
miliar que la acompañe durante el trabaio de
parto y el nacimiento, llevar a cabo prácticas
tradicionales consideradas importantes para
la madre y el recién nacido como por eiemplo:


de partos institucionales en el Ecuador", GAP-USAID,
Quito, 2006.




el mantenerse arropada con su propio vestua-
rio durante ésta etapa, el contar con una luz
tenue y una temperatura calida del ambiente
donde sucede el parto, así como la posibili-
dad de consumir comidas y bebidas especia-
les para la madre, e inclusive la posibilidad de
acceder a la placenta para poder incinerarla o
enterrarla según la costumbre local.


Por lo tanto, para incrementar la demanda de
la atención obstétrica institucional es necesario
meiorar la calidad de la atención interpersonal
y el nivel de satisfacción de las usuarias de los
servicios obstétricos de salud, adecuóndolos a
las necesidades culturales de la población.


1.1 Contextualización
(Experiencias en Salud Intercultural)


a) Salud Intercultural en el MSP


El Ministerio de Salud Pública del Ecuador, a
través del Proceso de Normatización del Sistema
Nacional de Salud y del Subproceso de Norma-
tización de Medicina Intercultural lleva a cabo
un importante trabaio de reconocimiento, reva-
loración, y recuperación de saberes y practicas
culturales de la medicina ancestral, impulsando
la capacitación y acreditación a los sabios de la
medicina ancestral reconocidos desde la comu-
nidad a lo largo de todo el país.


Además, esta articulando una "Red de Mode-
los Interculturales", con la finalidad de fortale-
cerlos de acuerdo a la realidad cultural local y
garantizar el acceso a una atención integral del
individuo, la familia y la comunidad. Esta "Red
de Modelos” es una instancia organizativa que
formula estrategias y propuestas, para aplicar
el modelo, de salud intercultural. Esta Red de
Modelos servira de base para la construcción
de políticas públicas interculturales en salud.




b) Federación de Organizaciones de
Nacionalidades Kichwas de Sucumbíos
(FONAKISE)


La FONAKISE es una organización que agrupa
varias comunidades de la Provincia de Sucum-
bíos, cuenta con personería ¡urídica y está lega-
Iizada por el Ministerio de Inclusión y Economía
Social y el Consejo de Desarrollo de las Nacio-
nalidades y Pueblos del Ecuador (CODENPE).


Su principal trabajo es el fortalecimiento del
Subsistema de Salud de la medicina indigena
a nivel preventivo y curativo, realizando bri-
gadas de salud que llegan a las comunida-
des por 2 veces al año, integrando a los pro-
motores de salud, quienes constituyen el nexo
con las comunidades y determinan y coordi-
nan los lugares que se deben visitar, para que
la gente reciba a los profesionales de salud.


c) Adecuación Cultural del Hospital
de Puyo


La Provincia de Pastaza, es la cuna de las na-
cionalidades por la coexistencia de 7 de ellas,
Achuar, Andoas, Waorani, Kichwas, Shiwiar,
Shuar, y Zóparos, cuyas comunidades estón
asentadas en su mayoría en el interior de Ia sel-
va y la accesibilidad se realiza por via aérea.


Debido a las altas
tasas poblacionales
de indígenas y a las
demandas multicul-
turales de los usua-
rios tales como: la
insatisfacción con
la prestación del
servicio de salud, la


insuficiente adecuación cultural del albergue,
la desvalorización de la medicina ancestral, el
dificil acceso a los servicios de salud en determi-
nadas comunidades selvóticas y la mal nutrición


de la oblación, se im lementaron estrate ias9
que permitan la adecuación cultural del hospital.


Sus principales estrategias son:


° Traductor multilingüe.- (Idioma Achuar,
Shuar, Kichwa, Shiwiar) quien es el interme-
diario directo en la comunicación entre el
paciente y los profesionales de la salud, tra-
duciendo del idioma materno al castellano.
Registra además, los pacientes que son aten-
didos en ésta casa de salud y realiza trámites
de vuelo para el retorno de los pacientes que
salen enla ambulancia aérea; Coordina con
Trabaio Social y farmacia para exoneración
de los costos en aquellos pacientes que no
tienen recursos económicos.


° Albergue "Payas Huasy”.- Este albergue
esta administrado por Salud Intercultural y
el Hospital de Puyo, aquí residen pacientes
que no requieren hospitalización y los que
estón en recuperación con sus acompañan-
tes, ademas permanecen en este albergue
pacientes y familiares en espera de vuelo,
además preparan alimentos de acuerdo a
sus costumbres. Se ha implementado un
huerto tradicional y se permite el diagnóstico
y curación ancestral; se da educación para
la salud y medidas de prevención ancestral.


d) Jambi Huasi de Otavalo


El Jambi Huasi, Area de Salud de la Federa-
ción Indigena y Campesina de Imbabura FICI
nace dela necesidad dela población indígena
de tener mayor acceso a los servicios sociales,
debido a las barreras culturales, discrimina-
ción racial e idioma.


El Jambi Huasi (Casa de Salud) es un espacio
donde un paciente puede escoger si desea Ia
medicina formal o la ancestral, y donde los
prestadores de salud de los dos tipos de aten-


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ción le orientan de acuerdo al caso. Se trata
de un sistema mixto de salud, que comparte un
mismo espacio físico, donde la persona tiene
la posibilidad de elegir un tipo de atención mé-
dica. Existe una red de transferencias entre los
dos tipos de atención, en condiciones de mutuo
respeto e igualdad, y donde se ha creado un
ambiente de confianza entre médico-paciente
por encontrase con su propia gente.


Los objetivos de esta casa de salud son:


° Brindar atención de salud considerando la
situación sociocultural y cosmovisión de la
población de Imbabura.


° lnstitucionalizar la medicina ancestral indí-
gena y occidental.


° Desarrollar proyectos y programas de salud
y educación indigena con enfoque de Salud
Sexual y Reproductiva.


° Revalorizar la medicina ancestral indígena y
el rol de sus Jambicunas (agentes de salud).


El equipo humano esta conformado por trece
profesionales de planta, l médico rural como
contribución del MSP, l Interna de Obstetricia
contribución de la Escuela de Obstetricia, y l
voluntaria iaponesa.


Todo éste equipo es personal bilingüe: (kichwa
- castellano), se encuentra capacitado y sensi-
bilizado en el tema de medicina ancestral indí-
gena y occidental, tiene un alto compromiso
con el trabaio baio un enfoque Bio - Psico -
Socio — Cultural.


La selección del recurso humano de la medici-
na ancestral indígena se realiza baio el cumpli-
miento de los siguientes requisitos:


° Haber sido oficial de un Yachak o Jambi por
mas de lO años


° Reconocimiento y apoyo de la comunidad


° Liderazgo en la comunidad


° Conocimiento profundo de la medicina an-
cestral indígena.


El éxito de ésta casa de salud se basa funda-
mentalmente en el hecho de que la planifica-
ción, programación, eiecución y administra-
ción de la salud es maneiada por profesionales
Kichwas de la zona9.


e) Humanización y Adecuación Cultural
de la Atención del Parto (HACAP)


En el marco de la implementación del Sistema
Integrado de Cuidado Obstétrico Esencial (Sl-
COE), en el 2005 la Dirección Provincial de
Salud de Tungurahua, con el apoyo técnico y
financiero del Proyecto de Garantía de Cali-
dad (QAP), y Family Care International (FCI),
elaboró e implementó una propuesta piloto
de humanización y adecuación cultural de la
atención del parto (HACAP) de los servicios de
salud, a fin de que responda meior a las nece-
sidades culturales de las usuarias, sus familias
y la comunidad.


Dicha propuesta metodológica contempló la
participación de parteras, brigadistas, líderes
comunitarios, muieres usuarias de los servi-
cios, y profesionales de los centros de salud en
tres óreas de la provincia de Tungurahua (Área
2 de Ambato, Hospital de Pillaro y Hospital de
Pelileo).


9 Aguirre Vidal Gladys y Letty Viteri Gualinga. "Politica Inter-
cultural en Salud y Derechos Sexuales". Confederación de
Nacionalidades Indígenas del Ecuador. Quito.




El obietivo de la experiencia piloto en Tungu-
rahua tue probar la factibilidad y aceptación
de la metodología diseñada. Todos los parti-
cipantes, incluyendo a los trabaiadores de la
salud, biomédica, los agentes tradicionales de
atención del parto, y las representantes de la
comunidad, consideraron el enfoque como
exitoso. En etecto, esta propuesta logró algo
inédito: sentar en la mesa del diólogo a to-
dos estos actores en igualdad de condiciones,
cada uno aportando desde su sabiduría y rea-
lidad aquello que consideraban mas impor-
tante para que las muieres acudan con con-
tianza a los servicios de salud.


Como resultado
de este proceso de
diálogo intercul-
tural, los equipos
de las unidades de
salud programaron
e implementaron
algunos cambios
puntuales dirigidos
a la adecuación


cultural de la atención del parto. Eiemplos de
las adecuaciones culturales incluyen la aten-
ción del parto en posición vertical; permitir
que un miembro de la familia acompañe a la
parturienta durante el trabaio de parto; elabo-
ración de "Diez Mandamientos” para el buen
trato al paciente; y permitir que las tamilias
traigan comidas tradicionales apropiadas al
establecimiento de salud.


Posteriormente, desde el año 2006 al 2008,
ésta experiencia tue ampliada a cuatro provin-
cias de la sierra central (Bolívar, Cañar, Coto-
paxi y Chimborazo) en donde se selecciona-
ron unidades cantonales con alta atluencia de
población indígena y con índices elevados de
partos no institucionales.


Luego de utilizar la misma metodología que
en la Provincia de Tungurahua, se realizaron
adecuaciones interculturales en los servicios
de atención del parto; principalmente: el
acompañamiento de una persona de con-
fianza de la paciente durante toda la atención
del parto; la adecuación de ciertas areas del
hospital tomando en consideración la tempe-
ratura ambiental; el respeto a la privacidad y
la vestimenta de la paciente; el diseño y con-
lección de batas en telas, colores y modelos
adecuados a las creencias culturales y tradi-
cionales de la localidad; la dotación de ciertas
aguas de intusión durante todo el proceso de
la atención del parto; la alimentación especial
luego del parto según la tradición local y la
adecuación del horario de visitas de acuerdo
a las actividades y disponibilidad de tiempo de
los tamiliares de las pacientes.


t) Hospital Andino Alternativo
Chimborazo


Desde el 2002 el Hospital Andino Alternati-
vo Chimborazo, en Riobamba, se encuentra
desarrollando un modelo de atención inter-
cultural en salud, integrando los conocimien-
tos de la medicina occidental, con los de la
medicina alternativa y la medicina andina. En
éste proceso en el campo de la Obstetricia se
implementaron servicios de atención del par-
to humanizado, permitiendo que la paciente
eliia la posición en la que desea dar a luz, así
como con quién desea ser atendida y quién
quiere que le acompañe. Con este tin se de-
sarrollaron experticias para la atención del
parto vertical: arrodillada, sentada o parada,
para responder a la cosmovisión andina, im-
plementando los espacios tísicos adecuados
para cumplir con este tin.


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g) Hospital San Luis de Otavalo, nuevo
modelo de atención con enfoque
intercultural


En el nuevo modelo de atención en salud el
enfoque intercultural se hace necesario para
establecer la convivencia adecuada dentro de
una perspectiva de derechos, vivimos en un país
pluricultural y multiétnico. El Cantón Otavalo,
cuenta con una población de 104.000 ha-
bitantes de los cuales el 50% corresponde a
mestizos y el 50 % a pueblos indígenas.


Una minga por la salud emprendieron las or-
ganizaciones e instituciones de Otavalo, para
acercar los servicios de salud a la población,
especialmente en lo referente a la salud ma-
terno intantil. El Hospital "San Luis" de Otava-
lo, unidad de Reterencia de la red de servicios
de salud del MSP, el Gobierno Municipal de
Otavalo, Jambi Huasi (Casa de Salud) y la Di-
rección Provincial de Salud de Imbabura, con
el apoyo financiero del Fondo de Población de
Naciones Unidas (UNFPA), vienen trabaiando
en una propuesta de construcción de un "mo-
delo intercultural de salud".


Con la finalidad de
sustentar la propues-
ta y canalizar las
necesidades identiti-
cadas, con el apoyo
y coordinación de
(UNFPA) y el Centro
de Estudios de Pobla-
ción y Desarrollo So-
cial (CEPAR) se etec-


túa una investigación a través de una encuesta
dirigida a las muieres indígenas usuarias de
los servicios de salud y al personal de salud
del Hospital San Luis de Otavalo, arroiando
como resultado que el 82% de personal de
salud cree que existe barreras culturales para


que las muieres indigenas acudan al Hospital,
que el 98% del personal de salud considera
importante incorporar el entoque intercultural
en los servicios de salud reproductiva, asimis-
mo todo el personal estaría a tavor de que en
el hospital de Otavalo se introduzcan cambios
respetando la cosmovisión de las muieres in-
digenas, el 59% de usuarias manifestaron que
la posición ginecológica durante el parto era
incomoda, y que conocían otra posición para
dar a luz , de las cuales sobresale principal-
mente la posición arrodillada (75%). Sobre la
opinión en cuanto a las parteras el personal
de salud en un 55% cree que pueden ser de
apoyo en la atención.


La sala de parto vertical en las instalaciones
del Hospital tue inaugurada en el mes de abril
2008, en respuesta a las necesidades y de-
mandas de la muier y personal de salud. Las
adecuaciones se han dado en la infraestructu-
ra, ambiente acogedor y abrigado, el acompa-
ñamiento durante la atención del parto por un
tamiliar o la partera, la vestimenta cómoda, de
color que respete su intimidad y pudor, las be-
bidas con hierbas medicinales de la localidad.
En cuanto a la posición la paciente escoge sea
ésta sentada, de rodillas o acostada, se respeta
ademas la decisión de la paciente sobre la dis-
posición tinal de la placenta.


Este nuevo modelo de atención con entoque
intercultural tiene como obietivo:


Meiorar el acceso de las muieres del cantón
Otavalo especialmente del sector rural a los
servicios de salud, y lograr la implementación
del nuevo modelo de la atención del parto
con adecuación intercultural a tin de meio-
rar la calidad de atención e institucionalizar
la atención del parto y con ello disminuir la
morbimortalidad intantil.
Dar un servicio de calidad y calidez respetan-




do la cosmovisión indígena, garantizada con
el acompañamiento que realiza la partera
cuando la paciente lo solicite.


1.2 Obietivo General


lvleiorar la calidad de atención de la Salud
Sexual y Reproductiva a nivel nacional, regio-
nal y local, adecuando los servicios de salud a
la diversidad cultural de la población, de ma-
nera que se pueda incidir en la disminución de
los índices de mortalidad materna y neonatal,
tomentando la atención del parto con adecua-
ción intercultural en los niveles de atención | y
|| de la red prestadora de los servicios de salud
del Sistema Nacional de Salud (SNS).


l .3 Obietivos específicos
° Garantizar que el nuevo modelo de aten-


ción integral de salud tamiliary comunitaria
tenga entoque intercultural.


° Garantizar que el personal de atención en sa-
lud del SNS acepte y aplique la presente guía.


° Promover la participación y el consentimien-
to intormado de las usuarias en todos los
procesos de atención médica institucional
durante el embarazo y todas las fases del
trabajo de parto.


° Promover la participación comunitaria en los
procesos de adecuación cultural de la aten-
ción del parto en las unidades de atención
del SNS, de acuerdo a la realidad local.


° Institucionalizar la atención del parto cultu-
ralmente adecuado en los servicios de salud
pública y privada para meiorar la calidad y
calidez de la atención materno-neonatal.


° Reconocer la existencia de la sabiduría de
la medicina tradicional, propendiendo a la
revalorización y tortalecimiento de sus co-
nocimientos, actitudes y practicas dentro de
las unidades de salud del MSP


1.4 Base Legal
La Constitución Política es la principal carta
legal del Estado en la que estón consagrados
los derechos a la vida y a la salud, derechos
económicos y socio culturales, para todos
los ecuatorianos y
ecuatorianas.


El Ecuador esta
comprometido con __
el cumplimiento de
los Obietivos de
Desarrollo del Mile-
nio (ODM), y tirme-
mente dispuesto a
alcanzar el obietivo 5 de reducir en tres cuar-
tos para el año 2015 las tasas de mortalidad
materna del año i990. Para cumplir con éste
obietivo y con los compromisos asumidos en
la Conferencia Internacional de Población y
Desarrollo, el país ha desplegado un marco
¡urídico legal que crea un entorno habilitante
para la reducción de la mortalidad materna.
En este sentido, ademós de la Ley de Materni-
dad Gratuita yAtención a la lntancia, (LMGAI)
aprobada en i994, y moditicada subsecuen-
temente, el país cuenta ahora con las siguien-
tes herramientas:


° Plan Nacional de Desarrollo 2007-2010.


° Política Nacional de Salud y Derechos
Sexuales y Reproductivos (aprobada el
ó de abril de 2005 por Decreto Eiecutivo
N° 27l 7).


° Plan de acción de la Política de Salud y
derechos sexuales y Reproductivos.


21


Guía


Técnica


para


la
Atención


del
Parto


lAntecedentes




° Plan Nacional de Salud y Derechos
Sexuales y Reproductivos


° Plan de Reducción Acelerada de la Mor-
talidad Materna y Neonatal a partir del
cual cada provincia elaborará su plan lo-
cal para implementar este plan nacional
que constituye el pilar fundamental dentro
del Plan Nacional de la Salud y Derechos
Sexuales y Reproductivos.


° Agenda Mínima por los Derechos de la Ni-
ñez yAdolescencia Indígena del Ecuador.


"Hacer del embarazo y el parto procesos
seguros para todas las muieres es un ob-
¡etivo incluido tanto en el Programa de Ac-
ción de la Conferencia Internacional sobre
la Población y el Desarrollo (CIPD), como
en los Obietivos de Desarrollo del Milenio
(ODM)". ‘O


(a) Derechos de las usuarias


A lo largo de las últimas décadas, el Ecuador
ha suscrito varios tratados internacionales en
materia de salud y sus derechos, que constituye-
ron la antesala al reconocimiento tormal de los
derechos sexuales y reproductivos en el país.


"La suscripción de varios documentos inter-
nacionales, la participación del pais en to-
ros internacionales y la intluencia que han
ejercido los movimientos de la mujer, la
niñez y la juventud, han permitido algunas
conquistas importantes tanto a nivel legis-


lO González Guzmán, Daniel. 2007. Manual para la huma-
nización y adecuación cultural de la atención del parto
(HACAP). Publicado por la Dirección Provincial de Salud
de Tungurahua, Family Care International y el Proyecto de
Garantía de Calidad, QAR Quito, Ecuador, Póg. 24.


22


lativo como en la tormulación e implemen-
tación de politicas públicas relacionadas
con derechos sexuales y reproductivoswl


Otros convenios internacionales, como la
Conterencia Internacional de Población y De-
sarrollo celebrada en El Cairo en i994 y La
Conferencia Mundial de la Muier celebrada
en Beiiing en i995, también contribuyeron
a delinear los derechos reproductivos de las
personas, especialmente de las muieres, así
como mecanis-
mos para superar
la mortalidad ma-
terna. Adicional-
mente, el Ecuador
suscribió en el año
2000, el acuerdo
para cumplir los
c o m p r o m i s o s
planteados en la
Cumbre del Milenio, entre los cuales se en-
cuentran meiorar la salud materna y reducir la
mortalidad en la intancia.


Por otra parte, la Constitución de la República
del Ecuador de i998 incorporó por primera
vez los derechos sexuales y reproductivos, in-
cluyendo el compromiso estatal de promover
la salud sexual y reproductiva”. De igual ma-
nera, se detinió por primera vez al Ecuador
como un país multiétnico y pluricultural, y se
sentó el marco legal que ampara la práctica
de la medicina tradicional. La Constitución de
la República menciona en su Art. 44 que:


l l Comite’ de América Latina y el Caribe para la Defensa de
los Derechos de las Muieres (CLADEM), "Derechos Sexua-
les y Derechos Reproductivos en el Ecuador", Quito, 2003,
Pág. 31.


12 CLADEM, Op. Cit., Pág. 32




"El Estado formulará la Politica Nacional de
Salud y vigilará su aplicación; contro/ara el
funcionamiento de las entidades del sector;
reconocerá, respetará y promoverá el de-
sarrollo de las medicinas tradicional y alter-
nativa, cuyo ejercicio sera regulado por la
ley, e impulsará el avance cientifico-tecno-
lógico en el área de la salud, con sujeción
a principios bioéticos".


En la sección primera de la Carta Magna, en
su capítulo "De los pueblos indígenas y negros
o afroecuatorianos”, el Art. 84 reconoce y ga-
rantiza los derechos colectivos de estos pue-
blos a:


° Mantener, desarrollar y fortalecer su identi-
dad y tradiciones en lo espiritual, cultural,
lingüístico, social, político y económico.


La propiedad intelectual colectiva de sus
conocimientos ancestrales; a su valoración,
uso y desarrollo conforme a la ley.


° Sus sistemas, conocimientos y prácticas de
medicina tradicional, incluido el derecho a
la protección de los lugares rituales y sagra-
dos, lantas, animales, minerales ecosis-Y
temas de interés vital desde el punto de vista
de aquella”.


En el Capitulo lll, Derechos y deberes de las
personas y del Estado en relación con la salud,
Art. 7, se señala como derecho el acceso uni-
versal a la salud, y se puntualiza el derecho al
respeto a las prácticas culturales de las perso-
nas y el uso de la lengua materna en atención
de las usuarias indígenas. Entre otros derechos
tenemos:


Toda persona, sin discriminación por moti-
vo alguno, tiene en relación a la salud, los
siguientes derechos:


° Respeto a su dignidad, autonomía, privaci-
dad e intimidad; a su cultura, sus practicas
y usos culturales; así como a sus derechos
sexuales y reproductivos;


° Ser oportunamente informada sobre las al-
ternativas de tratamiento, productos y ser-
vicios en los procesos relacionados con su
salud, así como en usos, electos, costos y
calidad; a recibir consejería y asesoría de
personal capacitado antes y después de los
procedimientos establecidos en los protoco-
los médicos. Los integrantes de los pueblos
indígenas, de ser el caso, serón informados
en su lengua materna.”


La Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la
Infancia (LMGYAI), expedida en i994, opera-
tivizó, ¡unto con otros mecanismos, la legisla-
ción y los varios compromisos relativos a la
salud materna y reproductiva asumidos por el
Ecuador. El obietivo de ésta ley es reducir la
mortalidad materna a través del meioramiento
del acceso de muieres y niños a una atención
de salud de calidad, y fortalecer la participa-
ción ciudadana en los procesos de toma de
decisiones y control de calidad de los servicios.
De ésta forma, la Ley de Maternidad Gratuita
contribuyó a consolidar la concepción de la
salud y la calidad de la atención como un de-
recho ciudadano.


A mas de señalar el acceso a la salud repro-
ductiva como un derecho humano y ciudadano,
el Estado ha asumido también la obligación de
brindar servicios de salud de calidad, con calidez
humana, y respetuosos de la diversidad cultural
de las usuarias. Así, la ”Política Nacional de Sa-
lud y Derechos Sexuales y Reproductivos” decre-
tada en el 2005, establece entre sus fundamen-
tos y lineamientos estratégicos, la reforma del
sector salud para el acceso universal a servicios
de salud sexual y reproductiva y la humaniza-
ción de los servicios de salud, que incluye:


23


Guia


Técnica


para


la
Atención


del
Parto


lAntecedentes




° "Inclusión del entoque de derechos huma-
nos, el derecho a la salud y los derechos
sexuales y reproductivos en las acciones ins-
titucionales y de la sociedad civil” (pg. 53).


"Sensibilizar al personal de salud sobre los
derechos de las personas para lograr una
humanización de los servicios” (pg. ól).
"[...] entendida como poner en práctica la
cultura por el respeto a los derechos y que
contempla las adaptaciones culturales, téc-
nicas, de procedimientos, la transparencia,
la participación en la toma de decisiones,
la veeduría social, el meioramiento de la
calidad y calidez, el reconocimiento de los
saberes y prácticas de las nacionalidades y
pueblos que cohabitan en el país" (pg. 52).


"Implementar en todas las acciones de la
política pública la no discriminación por:
género, etnia, edad, orientación sexual, dis-
capacidad, condición de salud, condición
socioeconómica, tipo de actividad, y otras"
(pg- 53)-


”Potenciar y reconocer la práctica de las
parteras dentro de la ley" (pg. 59).


”|ntegrar a la red de servicios a la medicina
alternativa y tradicional con todos sus cono-
cimientos ancestrales, dotóndoles de tacili-
dades y recursos” (pg. ól).


”Reconocimiento e integración y aceptación
de los espacios de participación ciudadana
en las instituciones públicas” (pg. 57).


”Ditundir los derechos sexuales y reproduc-
tivos y las obligaciones ciudadanas en el
derecho y cumplimiento de los mismos. Así
como los mecanismos de exigibilidad e ins-
tancias de apoyo y denuncia a violaciones
de estos derechos" (pg. 57).








En la vida diaria
comúnmente usa-
mos el término cul-
tura para referirnos
al nivel de instruc-
ción de las perso-
nas, al grado de
conocimientos que
pueden tener, o a
ciertos comporta-


mientos que consideramos ideales en nuestra
sociedad. De igual forma, cuando compara-
mos a un país con otro, utilizamos el término
cultura como sinónimo de civilización, enten-
diendo ésta como desarrollo científico, tecno-
lógico, e incluso artístico.


Sin embargo, la cultura vista ya no desde su
uso común, sino desde una perspectiva an-
tropológica, se refiere a "todo lo que crea el
hombre al interactuar con su medio tísico y so-
cial y que es adoptado por toda la sociedad
como producto histórico... desde este punto
de vista, no hay grupo humano que carezca
de cultura ni hay culturas superiores trente
a otras interiores. Simplemente hay culturas
diterentes.”'3


13 Benitez, Lilyan y Alicia Garcés, Culturas Ecuatorianos. Ayer
y Hoy, Quito, Abya-Yala, 1994, Pag. 8


Debido a las circunstancias históricas que
condujeron a la difusión de la civilización oc-
cidental, el sistema biomédica moderno se ha
institucionalizado, por encima de todas las po-
sibilidades, como la única alternativa viable a
las necesidades de salud de las poblaciones.
El conocimiento cientítico se ha oticializado
como la única torma permitida de conocimien-
to, excluyendo a otras formas por considerarlas
"empíricas", "míticas”, "primitivas". Inclusive el
sistema de medicina indígena, de otras cultu-
ras y/o alternativas (homeopatía, acupuntura,
etc.), subsisten de torma marginado.


La sabiduría y los saberes de los pueblos y
nacionalidades indígenas, ”l1an sido históri-
camente desautorizado desde la oticialidad
asocióndolo con hechicería, bruiería y charla-
tanería... Sin embargo, ello no ha implicado
de ninguna manera su desaparición, pero sí
ha negado algunas posibilidades de su poten-
ciación. Desde siempre, la medicina tradicio-
nal ha prevalecido en el uso constante, y con
trecuencia clandestino, tanto entre los indíge-
nas como en la sociedad no indígena/M


En contextos multiculturales el sistema biomé-
dico no ha logrado articularse con la medicina
indígena y otros saberes médicos tradicionales.


14 Aguirre Vidal Gladys y Letty Vileri Gualinga. "Política Intér-
cultural en Salud y Derechos Sexuales". Confederación dé
Nacionalidades Indígenas del Ecuador Quito. 1998, Pag. 7. Guía


Técnica


para


la
Atención


del
Parto


l




Ello se explica primordialmente porque los es-
tados nacionales no han orientado sus planes
de desarrollo hacia estos sectores sociales his-
tóricamente marginados, social y culturalmen-
te, debido a un etnocentrismo generalizado.


El etnocentrismo es la tendencia a ¡uzgar a las
personas de otras culturas desde el punto de
vista de nuestros propios patrones culturales, a
pensar que nuestras costumbres son meiores,
que nuestra cultura es superior a las otras, y por
tanto considerar a las personas de otras cultu-
ras como seres interiores, menos civilizados, y
en algunos casos hasta menos humanos”.


El etnocentrismo evita construir puentes entre
las culturas, aún más cuando del etnocen-
trismo al racismo hay un corto paso y, en ese
punto, las brechas entre las culturas se vuelven
abismales. Sin embargo, como alternativa al
etnocentrismo se presenta la interculturalidad
o pluralismo cultural. Este principio promueve
el diálogo cultural entre diterentes grupos, en
un marco de respeto mutuo e igualdad.


En el ámbito de la salud, ademós la intercultura-
lidad es una toma de posición con el obieto de


promover el diálogo
cultural entre dile-
rentes grupos, en un
marco de respeto e
igualdad tendiendo
hacia la inclusión, la
simetría, la equidad.
Además el principio
de interculturalidad
implica, en primera
instancia, un cues-


tionamiento del modelo social y cultural desde
el cual se eierce la medicina occidental, carac-
terizada por una tendencia hacia la exclusión
de otros saberes en salud.


15 Serena Nanda, Antropología Cultural. Adaptaciones Socio-
culturales, Quito, Abya-Yala, 1994, Pág. 18


28


Este cuestionamiento a la torma de hacer me-
dicina, implica también un llamado hacia una
democratización de la salud, es decir, el torta-
lecimiento de la participación de los usuarios
en la detinición de sus necesidades de salud,
en los medios adecuados para satistacerlas,
en la visibilización de su saberes y sabidurias
para la resolución de problemas a través de
un diálogo de doble vía con los servicios de
salud institucionales“.


Por lo tanto, los elementos mós importantes
de la interculturalidad son: el reconocimiento
de la propia identidad y el diólogo en igual-
dad de condiciones para la construcción de
acuerdos y la eiecución de compromisos. La
interculturalidad promueve el conocimiento
mutuo de las distintas culturas, la aceptación
y valoración de las diferencias como algo po-
sitivo y enriquecedor del entorno social, la ins-
titucionalización del entoque intercultural y la
garantia del Estado para la aplicabilidad de
las Políticas Públicas Interculturales en Salud.


2.2. Adecuación cultural de Ia
atención del parto


En todas las culturas la maternidad es uno
de los acontecimientos más importantes en la
vida social y reproductiva de las muieres. Por
ésta razón alrededor del parto existen innume-
rables conocimientos, costumbres, rituales y
demós prácticas culturales entre los diferentes
grupos humanos. Ademós, dada la importan-
cia y el riesgo que representa el embarazo y el
parto, cada cultura ha desarrollado un méto-
do de cuidado de la salud especitico para éste
acontecimiento.


ló Junge, Patricia, "Nuevos Paradigmas en la Antropología
Médica", ponencia: IV Congreso Chileno de Antropología,
Noviembre 2001, Universidad de Chile, en:


http://www.minkowska¿om/article.php3?id_article: l 222




Al reconocer que nuestro país es plurinacio-
nal, intercultural, pluricultural y multiétnico, es
necesario también comprender que los distin-
tos grupos étnicos tienen diversas expectativas
en la atención de salud. En gran parte esto
puede explicar por qué el sistema biomédico
no satisface sus necesidades.


Según la antropólogo Margaret Clark, en es-
tos contextos multiculturales un factor decisivo
es la falta de reconocimiento hacia las creen-
cias sobre las causas y curaciones de algunas
enfermedades por parte de los médicos del
sistema de salud occidental. Así por eiemplo,
un médico que rechace la creencia del "mal
de oio” por considerarla irrelevante no tiene
posibilidades de ser respetado por la gente
que cree en ello”.


Y es que a diferencia del sistema biomédica,
que define las causas y tratamiento de las en-
fermedades en base a criterios fisiológicos,
los saberes médicos ancestrales generalmente
contemplan un coniunto compleio de aspectos
socioculturales; religiosos, ecológicos, emo-
cionales o afectivos de la experiencia humana,
baio una visión holística que integra cuerpo,
alma y espíritu.


Ademas, dentro de las diferentes comunida-
des, pueblos y nacionalidades, los sabios del
Subsistema de Salud ancestral (yachaks, cu-
randeros, hierbateros, parteras/os, fregadores,
kuyfichak) y otras culturas, son gente que apar-
te de hablar el mismo idioma, están dispuestos
a acompañar el tiempo necesario al paciente y
no necesariamente cobran dinero sino que es-
tablecen un sistema de trueque, reforzando de
ésta manera, las relaciones de afecto, confian-
za y solidaridad al interior de la comunidad.


17 Clark, Margaret, Health in the Mexican American Culture.
Berkeley: Uníverity of California, 1970, obra referida en:
Nanda, Serena, Op. Cít., Pag. 25


Por el contrario, ante la gran demanda de
atención médica en las instituciones públicas
y falta de recursos humanos, el personal de
salud del sistema occidental no puede dispo-
ner mucho tiempo con el paciente, ademas,
el médico no habla su mismo idioma, el len-
guaie médico es poco entendible para los pa-
cientes, hay maltrato, discriminación, decisión
unilateral y aislamiento familiar. Todo ello,
¡unto con los costos de la atención, crea una
barrera que explica en gran medida por qué
la población indígena no utiliza de manera
activa el sistema de salud occidental, ya sea
público o privado”.


Reconocer las diferencias culturales en la aten-
ción de la salud es un aspecto muy positivo,
sin embargo no es suficiente, pues es necesa-
rio estar conscien-
tes de que estos
principios cultura-
les deben ser pro-
fundizados en su
estudio y conoci-
miento. Debemos
entender las con-
cepciones y valo- l
res en el trasfondo
de dichas diferencias para tomarlas en cuenta
en las consideraciones de la salud física, emo-
cional y espiritual de la mujer embarazada, y
poder adecuarlas a la atención calificada del
parto en los establecimientos del Sistema Na-
cional de Salud.


La atención del parto culturalmente adecua-
do ermite su erar al unas de las barrerasP
que desmotivan a las muieres embarazadas y
su familia a concurrir a los servicios de salud
para recibir atención sanitaria durante su em-
barazo arto.Y


18 Serena Nanda Op. Cit, Pag. 25.


29


Guía


Técnica


para


la
Atención


del
Parto


lMarco


Conceptual




Entre otros resultados, el desarrollo efectivo de
éste componente aporta elementos para:


° Identificar las características culturales lo-
cales que debe tener la atención del emba-
razo y del parto para respetar las tradicio-
nes de todas las muieres y así satisfacer sus
necesidades y requerimientos;


° Modificar las prácticas de atención obsté-
trica y neonatal de los servicios de salud de
tal manera que las usuarias y sus familias
reciban un trato con calidez humana, am-
pliamente respetuoso de sus costumbres y
valores culturales;


° Modificar las practicas ¡nocuas o dañinas de
la atención obstétrica y neonatal practica-
das en los servicios de salud, basándose en
las formas de cuidado beneficiosas”, tales
como:


- Eliminar la practica rutinaria de: episio-
tomia, rasura del vello púbico y aplica-
ción de enema.


- Facilitar el apoyo físico, emocional y psi-
cológico a la paciente, su pareia y familia,
durante el trabaio de parto y posparto.


- Permitir el acompañamiento de la pareia,
familiares y la partera durante el trabaio
de parto y posparto.


- Permitir que la paciente escoia la posi-
ción mós cómoda para el parto.


- Garantizar el acercamiento precoz y el
aloiamiento coniunto madre- hiio/a así


19 Para ampliar este tema sobre fonnos de cuidado beneficiosas
y formas de cuidado efectivas o periudiciales, se recomienda
revisar el Boletin Novedades CIAP N° l 7, Diciembre 1998.


30


como la lactancia precoz exclusiva salvo
el caso de screening VIH positivo.


- Devolver la placenta a la paciente o su fa-
milia de acuerdo a la tradición cultural y a
las normas de bioseguridad del MSP


' Promover la conformación de comités de
usuarias/os que den seguimiento a la ca-
lidad de la atención y apoyen las acciones
de meioramiento de la misma.


' Promover la participación activa de comi-
tés de usuarias/os, gobiernos comunitarios
de salud (parteras y promotores), provee-
dores de los servicios de salud y gobiernos
locales, en espacios de trabaio como los
Conseios de Sa-
lud en donde ha-
yan, y en donde
no hayan motivar
su conformación, i
que permitan
examinar las ac-
tuales prácticas
obstétricas y de-
tectar las brechas culturales para introducir
modificaciones consensuadas y progresivas
para la humanización y adecuación cultural
a los procesos de atención.


' Diseñar estrategias de sensibilización para
el maneio adecuado de la resistencia al
cambio.


En este sentido, la adecuación cultural del
parto implica realizar cambios estratégicos en
la atención del sistema biomédico. Para ello,
hemos identificado algunos elementos que
deben tenerse en cuenta:




a) El Trato interpersonal hacia la usuaria
y sus familiares


El primer punto, y quizás el mós importante, es
el que se refiere a la forma como el personal
de salud se relaciona con la paciente y con sus
familiares.


Habitualmente, en el sistema biomédico, el
trato del personal de salud hacia el pacien-
te se estructura desde relaciones de poder,
donde se eierce autoridad en base al car-
go desempeñado. No obstante, en contextos
multiculturales, la relación de poder se vuelve
mós compleia en cuanto intervienen criterios
culturales, de género y de clase. Así pues, las
muieres pobres, campesinas, indígenas y alro
descendientes constantemente han sido obieto
de maltrato, discriminación y preiuiciom.


Así, por eiemplo, algunas pacientes indíge-
nas de la sierra ecuatoriana usualmente son
obieto de crítica por la talta de planificación
familiar, y de estigmatización por una supuesta
lalta de higiene.


”...pero ellos no nos tratan como a un hu-
mano, dicen: ’estas indias teas que vienen
apestando, vayan a bañar primero’, en
ese sangrado hacen bañar en agua fría,
eso no debe de ser, haber esas cosas, dis-
criminación en hospitales, como humano
deben atender... a veces en hospitales


. ,. , h” . e, d. _preguntan. ¿cuantos nos tiene. , icen.
‘cuatro, cinco, o seis’, ’Pucha estas como
puercas tienen, hay que operar bien, la li-
gadura hay que hacer’,
tienen que cuidar , pero, ¿como deben de


20 González Guzmón, Daniel. 2007. Manual para la hu-
manización y adecuación cultural de la atención del parto
(HACAP). Publicado por la Dirección Provincial de Salud
de Tungurahua, Family Care International y el Proyecto de
Garantía de Calidad, QAR Quito, Ecuador, Pág. 22.


cuidar?, entonces a veces dicen: ’o¡ala por
ahí, a los maridos hay que hacer poner,
siquiera papel de bolo, para que cuiden’,
eso no debe ser así, hay discriminación en
hospitales. ”2 l


Como es evidente, la principal causa del mal-
trato responde a valores y visiones discrimina-
tivas y etnocéntricas de la sociedad blanco-
mestiza hacia las poblaciones indígenas y alro
descendientes, visiones que han sido reprodu-
cidas históricamente desde la época colonial,
cuando la sociedad estaba estructurada baio
un régimen de castas y clases sociales en el
cual la ¡erarquía es-
tamental se basaba
en criterios de ori-
gen y color de piel.


El trato interperso-
nal que brindan los
proveedores de sa-
lud debería ser cor-
dial y profundamen-
te respetuoso con la realidad social y cultural
de las pacientes y sus familiares. No obstante,
la torma como el personal de salud se relacio-
na con los pacientes y sus familiares continúa
siendo uno de los problemas más importantes
en el Sistema Nacional de Salud ecuatoriano.


A‘


Numerosos datos cuantitativos y cualitativos han
retleiado claramente que el maltrato que reciben
los pacientes, especialmente los indígenas, en los
centros de salud pública persiste ocasionando
que las muieres embarazadas no regresen mós a
dichos centros para la atención del parto.


21 Testimonio de María Concepción Acos, Dirigente de muie-
res indígenas, Mujeres Indígenas de Tungurahua (MIT). "l°
Taller de Adecuación Cultural de la Atención del Parto”,
Píllaro, Prov. Tungurahua, Ecuador, Febrero de 2005.
(mímeografiado)


31


Guía


Técnica


para


la
Atención


del
Parto


lMarco


Conceptual




Evidentemente este grave problema, que
responde a construcciones étnico-raciales y
coloniales arraigadas en la sociedad ecuato-
riana, demanda procesos de cambio cultural
de largo alcance tacilitados, entre otros me-
canismos, por una reformulación del sistema
educativo en materia intercultural como pro-
pone la CONAIE en su documento de políti-
cas de salud intercultural.”


Paralelamente, es necesario impulsar proce-
sos específicos de sensibilización con el per-
sonal de salud, mediante trabaios de reflexión
y análisis de causas y efectos del maltrato en
cada uno de las unidades de atención, que
desemboquen en una programación de activi-
dades consensuadas por los diversos actores,
tendientes a meiorar el trato interpersonal de
los prestadores de salud hacia las usuarias y
sus tamiliares.


b) El acompañamiento durante
la atención del parto


Según la cosmovisión indígena, la salud debe ser
vista desde una perspectiva holística. El cuidado
de la salud debe integrar el cuidado del cuerpo,
la protección del espíritu y el resguardo de los
riesgos emocionales (susto). Desde esta perspec-
tiva el parto se convierte en un hecho social que
involucra el saber tradicional de la comunidad,
y las practicas terapéuticas, rituales y simbólicas
de la partera comunitaria. "Este acontecimiento
pierde valor y sentido en la soledad del hospital.


El parto hospitalario coloca a las muieres solas
trente al médico o la enfermera, son los "otros"
aienos a su cotidianidad, quienes dominan la
situación"23.


22 Ctr. Aguirre Vidal Gladys y Letty Víteri Gualinga. "Política
Intercultural en Salud y Derechos Sexuales". Confederación
de Nacionalidades Indígenas del Ecuador. Quito. 1998.
Póg. 18


23 María Cristina Chiriguini, María Elína Vitello y Nélida Luna,


32


Un cambio que de-
mandan las pacien-
tes que son atendi-
das en los centros
de salud pública
es, precisamente,
que en el momento
del parto se permi-
ta la presencia de
tamiliares (esposo,
mamá, o hermana), y la presencia de los de-
mas familiares en las horas de visita.


”Es necesario romper el esquema, practi-
camente hermético de los hospitales, en
cuanto a lo que se refiere a la restricción
en las visitas a las madres que han dado
a luz. Debería tlexibilizarse la política de
visitas en los hospitales. Por ejemplo, viene
e/ esposo, se enteró la noche que está tra-
bajando fuera, viene a visitar/e, y a veces
no puede pasar”?


En el parto tradicional toda la tamilia colabo-
ra en las tareas de preparación del parto: en
el cocimiento de las aguas, en la limpieza y
adecuación del lecho, sin embargo, durante
el proceso del alumbramiento generalmente
asisten el esposo, la madre, y la suegra de la
muier embarazada: ”hay muieres que les gus-
ta que entre el marido con wawas, la mamó y
hasta los amigos; hay otros que solo la mama
o solo el marido, pero también hay las que les


"Comportamiento reproductivo en muieres mapuches de
Cushamen", ponencia del Cuarto Congreso Chileno Antro-
pología, noviembre 2001, Universidad de Chile, en: http://
rehue.csociales.uchile.cl/antropologia/congreso/sl 208.
html


24 Testimonio de Viviana Naranio, Personal de Salud, Hospital
de Píllaro, ”l° Taller de Adecuación Cultural de la Atención
del Parto”, Píllaro, Prov. Tungurahua, Ecuador, Febrero de
2005. (mimeografiado)




hacen esperar aparte”25. Es decir, el ambiente
de familiaridad o de intimidad es respetado
como derecho de la muier quien, en cualquier
caso, recibe continuamente el apoyo psicoló-
gico de la partera o del partero.


Las parteras y parteros también demandan
que se les permita atender y acompañar a su
paciente durante el parto hospitalario, sobre
todo si ésta es referida por él/ella.


La presencia de un acompañante, sea tamiliar
o no, durante el trabaio de parto, el parto y el
posparto inmediato es un derecho reivindica-
do por las muieres, sus pareias y las tamiliasïó.
Por ello, deberá ser permitido el acompaña-
miento de una persona a la paciente hasta la
sala de partos, para que la acompañe duran-
te el trabaio de parto, dandole tacilidades y
proporcionóndole ropa y cualquier otro imple-
mento que se considere necesario.


c) Posición del parto


Como es evidente, la atención del parto en la
mesa ginecológica es ampliamente criticada
por las parteras o parteros y las comadronas
indígenas, por considerar que la posición ho-
rizontal es anti-natural al parto, causando que
”el wawa se regrese", y la madre pierda la tuer-
za. Por ello, se piensa que la atención del parto
en la posición horizontal es uno de los obstacu-
los principales para que las muieres indígenas
acudan a los centros de salud pública.


"Por mi parte, mi hija mismo dijo que, unas
amigas había dicho: ’no ira a hospital, porque
en hospital como a una vaca, amarrando los. , ,pies asi de lado y lado, hacen dar a luz, y


25 Testimonio de María Cristina Tigsi, comadrona de la comi.»
nidad Chauzán Totorillas, Guamote Prov. de Chimborazo,
en: Buitrón Myriam, Op. cit., Póg. 42.


26 Comité de usuarias de la LMGYAI de la zona Norte de
Quito. "Veeduría del Hospital Gineco Obstétrico Isidro
Ayora", 2007.


eso también, no me ha avisado a mi, y por no
bajar a Ambato había ya estado pasando los
dolores (sobreparto)"27.


La demanda de
cambio tortalece el
respeto a la cultura
de la paciente para
que escoja la posi-
ción del parto según
su comodidad y no


&


fi
según la comodi-
dad del personal de ,
salud, procurando
con ello respetar la fisiología natural del parto.
Siendo la posición fisiológica mas adoptada
por ser confortable la de cuclillas;


”La parturienta se coloca en cuc/i/las, rodean-
do con sus brazos la cintura de su esposo y
rec/inando su cabeza en sus rodillas, mientras
el permanece sentado en una sil/a, sostenien-
do/a de los hombros y hab/óndole al oído para
dar/e apoyo. La partera se coloca de rodillas
por detras de la parturienta, le da tratamien-
to pertinente (manteo, saumada, limpieza de
energía negativa) y atiende el parto desde esa
posición”?


Sin embargo, existe un sinnúmero de varia-
ciones del parto vertical: de rodillas, elevada
de los hombros por el esposo, suietóndose de
una soga colgada de una viga del techo, apo-
yóndose en una silla o baúl, en posición de
gatear, etc.


Varias investigaciones, incluyendo estudios re-
cientes de la OMS ONHO, l 996), sustentan con


27 Testimonio de María Rosa Palomo, Partera de la comuni-
dad Aspatuk Alto — Santa Rosa, Prov. Tungurahua


28 Descripción del sociodrama del parto atendido por una
partera, "l ° Taller de Adecuación Cultural de la Atención
del Parto", Píllaro, Prov. Tungurahua, Ecuador, Febrero de
2005. (mimeografiado)


33


Guia


Técnica


para


la
Atención


del
Parto


lMarco


Conceptual




evidencia científica las ventaias del parto verti-
cal” para la parturienta y el bebé, como son:


° La acción positiva de las fuerzas de grave-
dad que favorece el encaie y el descenso
fetales. Se estima que la madre gana entre
30-40 mmHg en valores de presión intrau-
terina cuando adopta la posición vertical.
(Mendez Bauer, i976);


° La ausencia de compresión de grandes va-
sos de la madre (Bieniarz, i966). Como se
sabe, la posición supína puede provocar
compresión de la vena cava originando dis-
minución del gasto cardiaco, hipotensión
y bradicardia, ademas de alteraciones en
la irrigación placentaria y sufrimiento fetal,
afectando de ésta manera la cantidad de
oxígeno disponible para el feto, sobre todo
si el periodo expulsivo se prolonga (Giral-
do, i992);


° El aumento de los diámetros del canal del par-
to: 2 cm. en sentido óntero posterior y l en
transverso (Borrel, i957) y moldeamiento de
la articulación coxo femoral (Russell, i969);


° La posición vertical determina que el angulo
de encaie sea menos agudo (mas abierto)
lo que favorece el enca¡e y la progresión
del feto;


° Un meior equilibrio acido base fetal tan-
to durante el período dilatante (Arbues,
i982), como en el expulsivo (Gallo, i992);
(Caldeyro Barcia, i987); (Sabatino, i992);
facilitando la transición feto-neonatal;


° Una mayor eficiencia de las contracciones
uterinas durante el trabaio de parto y el pe-
ríodo expulsivo, que se suceden con menor


29 Tomado de Pronsato Santandreu, 2000; 55 -5ó.


34


frecuencia pero con más intensidad, lo que
provoca menos intervenciones obstétricas,
menor uso de oxitocina y menos riesgo de
alteraciones de latidos cardiacos fetales
(Mendez Bauer, i975);


° Menor presión intravaginal, lo que disminu-
ye la resistencia al pasaie del móvil fetal por
la relación directa entre relaiación de mús-
culos perineales y el grado de flexión coxo
femoral. La mayor presión intrauterina y la
menor presión intravaginal se consideran
elementos facilitadores de la salida fetal;


° Proporciona beneficios psicoafectivos y el
dolor, en muchos casos, es menos intenso
o ausente;


° Permite a la muier tener una participación
mas activa en el nacimiento de su hiio.


° Como resultado de las razones expuestas,
el trabaio de parto se acorta sensiblemente
(Sabatino, i992); (Paciornik, i992); (Dunn,
i976).


El grupo de la Universidad de Campinas (Bra-
sil) encabezado por el Profesor Hugo Sabatini
ha demostrado, a través del analisis y medi-
ciones, que la fuerza que eierce la mujer en la
fase expulsiva del parto es mucho mas inten-
sa en posición vertical. Ademas, la vagina se
encuentra más relaiada y, por tanto, se abre
con mayor facilidad, lo que supone menor su-
frimiento para la madre y más beneficios para
el recién nacido.


Tradicionalmente se ha considerado a la pos-
tura vertical para el parto como caracteristica
de culturas menos "civilizadas”, sin embargo,
la evidencia cientifica respalda de forma con-
cluyente su idoneidad.




Para la atención del parto vertical, los es-
tablecimientos de salud deben adecuar las
salas de parto con los implementos físicos
necesarios de acuerdo a las culturas, tales
como Colchonetas, barras de soporte, o si-
llas ginecológicas especialmente diseñadas
para la atención del parto vertical.” De
igual forma el personal de salud deberá
capacitarse en las técnicas y procedimien-
tos de atención de las diferentes posiciones
del parto vertical.


En el post parto se daran las condiciones necesa-
rias para el seguimiento de acuerdo a las culturas
(encaderamiento, baño interno y externo con hier-
bas naturales, calientes y dulces)


d) Abrigo / vestimenta


Un elemento impor-
tante de la medici-
na ancestral de las
comunidades indí-
genas de los Andes
ecuatorianos, apli-
cado en la atención
del parto y el cuida-
do del embarazo, es
el principio humorol.


Este principio sostiene que la salud de la per-
sona depende del equilibrio entre los elemen-
tos tríos y calidos a los que se esta expuesto:


”Un exceso de fuerzas termales, calientes
o frías, que perturbaren éste equilibrio con-
duce a la enfermedad, la cual se trata por
terapias que conforman el ”principio de
oposición" es decir, un remedio caliente
para una enfermedad fría, o un remedio
frío para una enfermedad caliente"3l.


30 Al respecto léase la obra del Dr. Osvaldo Córdenas: "Aten-
ción del pario en posición vertical materna”, FUNDACYT-
BID. s/a, s/t, Cuenca-Ecuador.


31 Foster, George M.,"On the Origin of Humorol Medicine


Debido a la importancia del principio humo-
rol en la medicina ancestral, una de las críti-
cas fundamentales de las porteros, porteros y
usuarias indígenas hacia el sistema biomédi-
co de salud se refiere precisamente a ciertos
procedimientos rutinarios de asepsio como el
baño de la porturienta, que en muchos oca-
siones implica un cambio brusco de tempera-
tura y exposición al frío. Otro crítica se refiere
o la "práctica de desvestir a la parturientos y
luego llevarlos para dar a luz en una sala fría.
En cambio, ellas prefieren que lo muier esté
bien arropado para que no se entríe la matriz
y se diticulte el parto.”


”...para el lecho, lugar donde nacerá
el wawa, lo prefieren al lado del fogón
(tul/pa) por estar siempre caliente, colocan
bastante paja en el suelo de manera que
quede suave, un poncho viejo sirve de ten-
dida, cerca muy cerca le colocan un baúl
o banco para que sirva de apoyo. Le abri-
gan, naciendo vestir con dos bayetas grue-
sas, tres anacos, y medias gruesas con el
fin de que no ingrese el frío y se facilite el
parto”33


Muchas muieres indígenas entrevistados mani-
fiestan que no les gusta usar las batas que se les
proporcionan en las unidades de salud puesto
que sienten que ”se entrían y pierden fuerza”.


Además, en relación al tema del pudor de
las usuarias, muchos muieres han menciona-
do que las batas que se les proporcionan en
los servicios de salud son abiertas por detras


in Latin America", Medical Anthropology Quarterly, New
Series, Vol.1, N° 4 (Dec., 1987), Pág. 355. (traducción
nuestra)


32 Arnold, Denise y Juan de Dios Yapita, Op. Cít., Pág. 64
33 Tenesaca, Elvira, Hábitos, creencias y costumbres de la


comadrona indígena de Zumbahua en la atención del em-
barazo, parto, puerperio y recién nacido, Quito, Pontificia
Universidad Católica del Ecuador, Tesis de Grado, Facultad
de Enfermeria, 1990, Pág. 57.


35


Guia


Técnico


para


lo
Atención


del
Porto


lMarco


Conceptual




y que esto les ocasiona vergüenza. Por ello,
su expectativa es que se les permita mantener
su propia ropa durante la atención del parto,
pues ”tienen vergüenza que les desnuden”.


No les gustaría tener que sacarse toda la ropa,
la bata que se les proporcione podría ser de
franela para estar abrigadas.


De igual manera las usuarias manifiestan que
las salas de labor y parto deberían contar con
calefactores que permitan mantener una tem-
peratura abrigada durante todo el proceso del
alumbramiento.


e) Alimentación


En cada comunidad existen distintas costum-
bres sobre la alimentación antes, durante y
después del parto: antes de dar a luz, para
mantener el calor corporal y durante el parto
para tener fuerzas, algunas parturientas ingie-
ren diversas aguas endulzadas con panela: de
anís, de manzanilla, de paraguay, de higo, etc.
(según el sector).


Algunas de las infusiones que se preparan a
la muier embarazada responden al principio
humoral, funcionando para mantener el equi-
librio entre calor y frío, sin embargo, también
existen hierbas medicinales que tienen otros


fines terapéuticos en el momento del alumbra-
miento. Tal es el caso de algunas infusiones
que son cuidadosamente administradas por
las parteras para facilitar el parto, o en caso
de sangrado posterior.“ Por otra parte, ciertas
plantas tienen una eficacia natural y simbóli-
ca35, como en el caso del agua de linaza, o el
agua de melloco, que ingieren algunas partu-
rientas ”para que ayude a resbalar el feto y / o
la placenta”3"’. .


Comúnmente, los miembros de las comunida-
des indígenas y afroecuatorianos conocen el
principio humoral así como las propiedades
curativas de ciertas plantas, sin embargo, el
saber de las propiedades específicas de las
plantas y hierbas medicinales que deberán
usarse para encontrar el equilibrio, lo poseen
especialmente los sabios del subsistema de
salud ancestral indígena, afroecuatorianos y
otras culturas.


En éste sentido, se debe permitir la ingesta de
alimentos y bebidas, según las necesidades
de la gestante, durante la labor de parto y el
post parto, con la finalidad de proporcionar-
le la energía que requiere y favorecer el pro-
greso del parto. Sin embargo, el personal de
salud debe evitar la administración de aguas


34 Testimonios vertidos en el sociodrama de la atención del
parto en casa, "l° Taller de Adecuación Cultural de la
Atención del Parto", Píllaro, Prov. Tungurahua, Ecuador,
Febrero de 2005. (mimeografiado)


35 Según Levi-Strauss, la "eficacia simbólica" implica la creen-
cia de que el símbolo (en este caso, el agua de melloco)
representa un hecho palpable (la propiedad de hacer
resbalar el feto); esta creencia tiene mayor significado en
cuanto también es compartida por los demós miembros de
su sociedad. Levi-Strauss, Claude, Antropología Estructural,
Barcelona, Edit. Paidós, 1987, Pag. 211 y ss. No obstante,
debido a la escasez de estudios etnobotanicos y fitoquí-
micos que demuestren las propiedades de algunas de las
plantas que se utilizan en la atención del parla, resulta
difícil determinar si las mismas tienen un real efecto físico,
o si su eficacia es meramente simbólico-ritual.


36 Testimonio de Luis Alfredo Ashqui, Parlero y Promotor de
Salud de la Dirección Provincial de Salud Indígena de
Tungurahua.




de plantas medicinales o medicamentos de
manera rutinaria y sin criterio, se requerirá la
investigación y autorización expresa de la per-
sona responsable de la atención.


Algunas muieres también quisieran ser alimen-
tadas al poco tiempo de dar a luz, ya sea con
alimentos dados por la unidad de salud o que
se permita a sus tamiliares llevar a la institu-
ción alimentos tradicionales para las puérpe-
ras, como por eiemplo: caldo de gallina, o
arroz de cebada.


f) Información


El personal de sa-
lud que presta el
servicio de atención
del parto, en los ni-
veles l y ll, tiene la
obligación de estar
debidamente in-
formado sobre los
avances técnicos y
las prácticas locales


acerca de la atención del parto, para darlas a
conocer a las parturientas y a sus acompañan-
tes, y solicitar de ellos su consentimiento.


El personal de salud será el encargado de
intormar de manera suticiente y clara sobre
todos los procedimientos, sus riesgos y conse-
cuencias, cuidando de no contundir ni atemo-
rizar a la parturienta y/o a sus acompañantes,
tampoco de condicionar la aceptación de un
procedimiento en particular.


g) Entrega de la placenta


En la cosmovisión andina existe la tendencia
a personiticar la placenta, en este sentido,
se puede entender la importancia de los ritos
asociados al entierro de la placenta, que en
algunas comunidades se lo realiza ”al igual
que una persona”.


En algunas comunidades aymaras incluso se
la envuelve en ropa de varón si es niño, o en
ropa de muier si es niña, además se la acom-
paña con una serie de otrendas a los espíritus
ancestrales maternos: sebo, aii, sal, azúcar,
coca y tlores de rosa ”para que la wawa sea
de buen carócter"37.


Si no se realizan estos ritos se piensa que hay
peligro de que la placenta pueda causar algu-
na entermedad a la madre o al recién nacido;
"esto se inscribe en la lógica andina de que la
placenta continúa siendo parte de la madre e
intluye en su estado”38.


En algunas comunidades existe la creencia
que si no se entierra la placenta, ésta pue-
de regresar imbuida de los espíritus "enci-
ma de la mu¡er" y asustarle, hasta sofocar-
le, o también se cree que cuando el wawa
ya es mayor "puede ser loco"39, o "se le
puede hacer la dentadura amarilla".4° Sin
embargo, en algunas comunidades la
placenta no reviste la misma connotación
que en otras, por ello, la devolución de la
placenta debe ser opcional y tomada en
cuenta desde esta perspectiva y tomando
en cuenta las normas de bioseguridad .


37 |bíd., Pag. 76
38 Buitrón Myriam, ldem.
39 Arnold, Denise y Juan de Dios Yapita, Op. CÍt., Pág. 76
40 Testimonios vertidos en el "l ° Taller de Adecuación Cul-


tural de la Atención del Parto", Píllaro, Prov. Tungurahua,
Ecuador, Febrero de 2005. (mimeografiado)


37


Guia


Técnica


para


la
Atención


del
Parto


lMarco


Conceptual






Ambito de Acción


3.1. Niveles


Esta normativa para la atención del parto
culturalmente adecuado es de aplicación
nacional en establecimientos de salud públicos
y privados de l y || nivel, tanto en el area urbana
como rural.


3.2. Ro|_de los agentes
sociales


La atención del parto no institucional esta
dada principalmente por parteras, parteros y
portamiliares de las pacientes, quienes de una
manera empírica y ancestral han adquirido co-
nocimientos y han realizado esta practica de
atención.


La atención de un parto domiciliario se caracte-
riza por la confianza y la seguridad que le brin-
da a la paciente el estar en su propio entorno
y con personas que no eiercen presión y que le
brindan un trato lleno de atecto y considera-
ción. Ademas, este tipo de atención responde
a las necesidades culturales y creencias propias
de la mu¡er, la tamilia y la comunidad.


Sin embargo, la practica de estos prestadores
de servicios tradicionales no ha sido legitimada
por las autoridades del MSP y provoca criterios
encontrados en lo que a su aceptación se retie-
re, por lo que, el rol que se les atribuye dentro


del Sistema Nacional de Salud, aún no se en-
cuentra detinido y es un tema no resuelto.


Existen varias propuestas planteadas por las
parteras en diversos talleres de HACAP, y ma-
nitestada de torma mas explícita en un Foro de
Parteras durante un Taller HACAP desarrollado
en Riobamba en Julio 2007. En éste toro cerca
de 20 parteras de cuatro provincias propusie-
ron una mayor participación en los estableci-
mientos de salud. Según las propias parteras,
el rol que podrían desempeñar se establecería
baio los siguientes parametros:


° La partera puede ayudar a las usuarias in-
dígenas y atroecuatorianas brindandoles
apoyo psicológico para que tengan mas
confianza en el momento de la atención del
parto institucional, "para darle animos”, so-
bre todo en el caso de las primigestas, pues
”en el primer parto no se sabe nada”. Inclu-
sive en estos casos la presencia de la partera
o partero puede ayudar a agilitar el parto.


° La partera o partero puede ayudar para que
la parturienta no sutra por el problema del
idioma, pues muchas usuarias indígenas
solo hablan Kichwa o no hablan muy bien el
español. En estos casos, la partera o partero
incluso puede hacer las veces de traductora
entre el personal de salud, la usuaria y sus
tamiliares.


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' La presencia insti-
tucionalizada de
la partera o parte-
ro también puede
ayudar a evitar el
maltrato del per-


a
sonal hacia las
usuarias, ”para


á ver que no les
estén hablando",


(que el personal de salud no insulte u oten-
da de alguna torma a las pacientes).


19


° La partera o partero puede brindar com-
pañía a las parturientas que no tengan ta-
miliares que les acompañen. Ademas "a
veces las auxiliares no estan solo con un
paciente, sino con varios al mismo tiempo,
y en eso también podria ayudar la partera
o partero”.


' Algunas parteras o parteros incluso han
propuesto la posibilidad de adecuar un
espacio en los establecimientos de salud
donde ellas puedan atender a usuarias in-
dígenas, y puedan tener experiencias de los
dos saberes médicos. Ademas contemplan
la posibilidad de cumplir turnos institucio-
nales rotativos entre parteras o parteros de
diterentes comunidades, que se las acredite
por medio de un carnet de identificación, y
que sean remuneradas por éste trabaio.


Estas propuestas señalan la necesidad de no
perder de vista la trascendente función médi-
ca, social y cultural, que históricamente han
cumplido y cumplen todavia las comadronas
en las comunidades indigenas. Se evidencia
también la demanda por un reconocimiento
oticial de la importancia de su trabaio, y una
demanda de participación institucionalizada
de las parteras o parteros comunitarias en los
procesos de Adecuación Cultural del parto.


Esto denota que la demanda es hacia la inter-
vención de las parteras o parteros en la atención
del parto si la parturienta toma ésta opción, con
acompañamiento por el profesional de salud.


Esto cuando se detinan los roles de las parte-
ras y parteros en el SNS.


3.3. Componente de
organización


Este componente consiste en la aplicación
de un coniunto de acciones que permita
adaptar los servicios de salud para otertar
prestaciones de calidad con calidez.


a) Recurso Humano


Los profesionales de la salud deberan contar
con capacidades y competitividades técnicas,
ademas de reunir un con¡unto de habilidades y
destrezas para la atención obstétrica y neonatal.


El equipo de salud estará conformado por:


' Médico General
' Obstetriz
' Entermera
' Partera o partero certificada por el MSP


b) Recursos materiales (insumos, equipos,
medicamentos):


' Equipo completo de la atención del parto
' Catgut
' Tensiómetro
' Estetoscopio
' Equipo de recepción y reanimación neonatal
' Balanza pediátrica
' Lampara de cuello de ganso
° Soporte para suero




° 2 sillas
° Estanterías para guardar medicamentos
° Fuentes de calor (Caletactores)
° Taburete
° Cama
° Argolla de metal instalada en el techo
° Soga gruesa de 5 metros
° Una Colchoneta
° Campos para la colchoneta
° Recipiente de acero inoxidable
° Fundas de agua caliente
° Botas o medias de tela
° Campos para la recepción del recién nacido
° Batas o ropa adecuada de algodón para la


parturienta
° Medicamentos para el parto
° Estantería para plantas medicinales propias


de la zona
° Utensillos para la preparación de aguas


medicinales
° Recipientes de cortopunzantes
° Incubadoras


3.4. Componente de provisión


Comprende el coniunto de atenciones y cuida-
dos que el personal de salud, la tamilia y la
comunidad brindan a la parturienta, durante
el trabaio de parto, parto, post parto y al re-
cién nacido.


a) Elaboración del plan de parto


Debe ser realizado entre el Equipo Basico de
Atención de Salud (EBAS), la embarazada, la
tamilia y la comunidad durante el embarazo,
en donde se detine:


l. Acompañamiento
2. Transporte
3. Organización tamiliar
4. Atención del parto


5. Corte del cordón umbilical
ó. Entrega de placenta


b) Recepción de la gestante y su
acompañante:


Brindar una cóli-
da bienvenida que
revele una predis-
posición de aco--
ger, respetar las ‘
particularidades
culturales y cir-
cunstancias perso-
nales y tamiliares.


Se solicitará el carné materno el mismo que se
adiuntaró a la historia clínica de la paciente.


La paciente podra conservar sus propias ropas,
con la recomendación de que estén limpias, u
otrecerle la ropa adecuada de la unidad.


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Normativa de Atención
Cu/tura/mente Adecuada del Parto


El primer contacto entre el personal de salud
y la paciente es de suma importancia, ya que
determinara la confianza y colaboración de la
paciente y sus acompañantes en las diferentes
etapas del parto durante su permanencia en la
institución.


1. Recibir a la paciente de forma respetuosa
y cordial, evitar emplear palabras que le re-
sulten difíciles de comprender.


2. Establezca una adecuada interacción con la
partera y familiares de la paciente.


3. Evalúe a la paciente, realice el interrogato-
rio inicial determinando los factores de ries-
go para establecer el nivel de atención que
requiere la misma.


4. Explique en forma sencilla los procedimien-
tos que se realizarón y haga conocer, a la
paciente y sus acompañantes, el órea física
en donde se atenderó el parto.


5. Escuche atentamente y responda las inquietu-
des de la paciente y sus acompañantes en for-
ma sencilla, evite emplear términos técnicos.


ó. Permita que la partera, partero y/o su acom-
pañante intervengan en la preparación de
la paciente, que la ropa que se acostumbra
a usar en la comunidad para este evento,
sea usada por la paciente.


7. Asegúrese de que la medicación, instrumen-
tal e insumos medicos que requeriró para
la atención del parto esten listos para ser
utilizados en su momento.


. No imponga una determinada posición a la
paciente durante el trabaio de parto, deie
que se mueva libremente y asuma la posi-
ción que le dé mayor comodidad.


Permita que la paciente ingiera bebidas
medicinales según la costumbre de la co-
munidad, solo si su efecto conocido no es
periudicial para la madre o el niño. En caso
de no conocer sus efectos, dialogue con la
partera o partero para presentar otras alter-
nativas.


10. Cumpla el protocolo de atención detalla-


11.


12.


do en la guía durante las diferentes etapas
del parto.


Debe promover el apego emocional y la
lactancia precoz entre la madre y el bebé.


Antes de dar el alta médica, proporcione
asesoramiento anticonceptivo de ser po-
sible con la participación de la pareia y
la mediación de la partera cuando exista
rechazo de parte de la pareia.




13. AI dar el alta, intorme a Ia paciente de 15. Indique a Ia paciente que debe acudir a|
los signos de alarma del puerperio que re- control postparto luego de una semana.
quieren atención médica inmediata.


14. Recomiende el aseo de las manos, y corte
de las uñas de Ia madre antes de Ia Iac-
tancia a tin de evitar enfermedades dia-
rreícas en el intante.


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Protocolo de Atención del
Parto Culturalmente Adecuado


Se utilizara la Hoia de Partograma del CLAP-OPS/OMS que se encuentra en el reverso de la
Historia Clínica Perinatal del CLAP/SMR — OPS/OMS. MSP — HCU. Form. # O5l (Anexo l)
para controlar, registrar y evaluar el progreso de la labor de parto.


PROTOCOLO DE MANEJO DE
PARTO: DILATACION Y BORRAMIENTO


(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)


ADECUACIÓN DEL ÁREA FÍSICA PARA ATENCIÓN DEL PARTO ¡ H ¡H
El espacio tísico debe ser adecuado a la realidad y necesidades
culturales y ambientales de la localidad (estera, silla, Colchonetas).
El area tisica para realizar un Parto Culturalmente Adecuado debe evitar
el color blanco o muy Claro en sus paredes (en algunas culturas
andinas el color blanco representa la muerte, además muchas
pacientes se incomodan al pensar que van a ensuciar o manchar
los entornos de colores claros), debe permitir el libre movimiento de la
embarazada, debe disponer de un area para calentar aguas medicina-
les, debe disponer de ropa cómoda y caliente para la embarazada
(taldón y camisón evitar ropas con grandes aberturas en su area anterior
o posterior), debe disponer de ropa cómoda para los familiares, partera
o partero y equipo medico que asistirá en la atención, que incluyan
botas de tela (debe evitarse el uso de ropa identiticada como de uso
hospitalario), debe existir colchoneta y paños estériles de diterentes
colores para ser usada de requerirse en la tase activa de la dilatación.


DIAGNÓSTICO Y MEDIDAS INICIALES ¡ H ¡H
l. Reciba con calidez a la mu¡er en la unidad operativa y explíquele


(también a la persona que le apoya, sea ésta su tamiliar o su partera)
de manera clara y con términos no técnicos, lo que va a realizar.
Considere y respete las practicas habituales de la comunidad X Xa la que pertenecen en lo relacionado a la atención del parto,
escuche y responda atentamente sus preguntas e inquietudes usando
términos taciles de comprender.


NIVEL


Guía


Técnica


para


la
Atención


del
Parto


lProtocolo


de
atención


del
parto


culturalmente


adecuado


h U1




Brinde tranquilidad y apoyo emocional continuo. Adapte el ambiente
en lo posible a los requerimientos de la gestante.


Si la paciente no se realizó controles prenatales previos, explíquele
como seró el proceso del parto para disminuir el temor a lo descocido
sobre todo en pacientes nulíparas. En lo posible, hógale conocer las
instalaciones físicas en donde sera atendida y al personal que le
prestará asistencia.


Asegure el acompañamiento de la pareia, familiar, partera o partero
en todas las instancias de la labor de parto.


Recaude la información de la paciente si no tiene historia clínica, llene
de manera completa el Form. #051 de la Historia Clínica Perinatal, no
olvidar que la partera o partero podría aportar información adicional.


Si la paciente ya dispone de historia clínica, complete o actualice los
datos del Form. #051 de la Historia Clínica Perinatal.
° Preguntar a la paciente si ha tenido contracciones (no necesa-


riamente acompañadas de dolor, las primeras contracciones
pueden ser indoloras), pérdida de líquido a través de la vagina,
eliminación de tapón mucoso o sangrado genital.


° Averiguar si ha tomado aguas medicinales o naturales para apurar
el parto.


Asegúrese de solicitar y tener registro de hemoglobina, hematocrito,
VDRL, VIH (ELISA o prueba rápida con consentimiento informado) en
la Historia Clínica Perinatal. Explicar a la paciente en lo que consiste el
exámen y obtener su consentimiento antes de tomar la muestra
sanguínea).


Identifique factores de riesgo que determinen el nivel de atención de la
paciente (parto pretermino, rotura de membranas de mas de 12 horas,
fiebre, hemorragias o patologías del alumbramiento en embarazos
anteriores, signos de sufrimiento fetal o alteraciones del estado
materno).


Realice una evaluación clínica inicial identificando signos de alarma
que determinen el nivel de atención de la paciente, éste examen debe
incluir: presión arterial, frecuencia cardiaca/pulso, frecuencia
respiratoria y temperatura, siempre explicando a la paciente lo que se
va a realizar y solicitando apoyo a la familia y partera o partero para el
consentimiento de la paciente.


10. Realice una evaluación obstétrica que incluya: altura de fondo uterino
como un cálculo aproximado del tamaño fetal y la edad gestacional.


46




l l. Realice las maniobras de Leopold para confirmar situación, posición y
presentación letal.


l2.Ausculte la frecuencia cardiaca tetal durante un minuto con cualquier
método (el de elección es la auscultación intermitente) y durante un
minuto completo inmediatamente después de una contracción uterina.


13. Control y Registro de la frecuencia, duración e intensidad de las con-
tracciones uterinas, evaluadas clínicamente por un lapso de lO minutos.


14. Realice el primer examen o tacto vaginal en condiciones de asepsia,
con lavado de manos previo y uso de gualntes estériles descartables o
sometidos a desintección de alto nivel. SOLO CUANDO SOSPECHE
QUE LA PACIENTE DEBE ESTAR YA EN FASE ACTIVA DE
DE PARTO (SOBRE CINCO CENÏlMETROS DE DlLATAClONl PARA
GRAFICAR CURVA DE ALERTA DEL PARÏOGRAMA O CUANDO
SOSPECHE POR CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO EXTERNO UNA POSIBLE
DISTOCIA. Anticipe a la paciente y acompañantes el procedimiento y
su utilidad, solicite consentimiento.


15. La primera valoración debe ser realizada por el personal de mas expe-
riencia a tin de evitar reevaluaciones antes de lo previsto,
determinando:
I Dilatación cervical.
I Borramiento cervical.
I Consistencia del cuello.
- Posición del cuello.
- Altura de la presentación tetal por Planos de Hodge o por Estaciones


de DeLee. (Ver Anexo 2 de Indice de Bishop).
- Estado de las membranas y verificación de eliminación transvaginal


de líquido amniótico, sangrado, tapón mucoso o leucorrea.
' Coloración del líquido amniótico.
' Capacidad de la pelvis en relación al tamaño tetal. (Ver Anexo 3 de
valoración pélvica):


I Si son proporcionales, continúe con el protocolo de atención
del parto normal.


I Si no son proporcionales indique la necesidad de una
cesárea programada o de urgencia si ya esta en labor de
parto (Protocolo de maneio del parto distócico y protocolo
de maneio de cesárea, en normativa de MSP).


ló. Luego del primer examen repetir el siguiente tacto vaginal (TV) cuando
sea estrictamente necesario (OMS), intentar espaciarlo, habitualmente
cada 4 horas y registrarlo en el partograma.


h- \I


Guia


Técnica


para


la
Atención


del
Parto


l
Protocolo


cle
atención


clel
parto


culturalmente


adecuado




17. Numerar en secuencia los tactos vaginales realizados para limitar los
examenes excesivos, por eiemplo:


- TV #.l (20:34 Horas) dilatación 5 cm., borramiento 60%, etc.
- TV #2 (24:30 Horas) dilatación 9 cm., borramiento 100%, etc.


18. Realice el TV antes si: hay ruptura espontánea de membranas, si la
embarazada refiere deseo de puiar.


19. Luego de realizar el examen vaginal, determine la etapa y la fase de la
labor de parto en la que se encuentra la paciente.


20. Si detecta factores de riesgo realice la referencia a otra unidad de
mayor resolución donde sea atendida por médico/a calificado; envie
con el personal médico y su acompañante (familiar o partera) la hoia
de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable,
¡unto con el carné perinatal.


21 . Permita el uso de ropa adecuada según costumbres de la comunidad,
debemos solicitar que la ropa utilizada por la paciente esté limpia o en
su efecto podemos ofrecerle ropa adaptada para éste tipo de atención
que dispone la unidad.


22. NO REALICE ENEMA EVACUANTE por que no es beneficioso, NO
previene las infecciones perinatales, es incómodo y puede lesionar el
intestino. Sugiera a la paciente que evacúe espontáneamente la veiiga y que
elimine la deposición, para evitar que esto suceda durante el parto.


23. NO RASURE EL VELLO PÚBICO solo si la paciente o la portero lo
solicita por las características de la práctico comunitaria de atención
(NO RASURE RUTINARIAMENTE EL AREA GENIÏAL).


24. Recomiende a la paciente que se realice un aseo perineal con agua
hervida o de hierbas que utiliza la comunidad, explicóndole que es
para disminuir el riesgo de infecciones.


25. NO MANTENGA EL AYUNO (NPO) DURANTE LA LABOR DE PARTO.
Permita la ingesta de líquidos azucarados, administrados por los
familiares o la partera.
Es importante que el personal de salud conozca la acción de ciertas
plantas medicinales que son administradas durante el trabaio de parto
en las comunidades, especialmente quien atenderó el parto.


26. NO COLOQUE VENOCLISIS RUTINARIA, valore la colocación
oportuna de acuerdo a la etapa de la labor de parto, si es necesario.




27. PERMITA LA LIBERTAD DE MOVIMIENTOS. La paciente puede asumir
cualquier posición cómoda para ella y cambiar de posición cuantas
veces lo desee.
I PRECAUCIÓN: por prolapso de cordón en presentación móvil y
membranas rotas se debe mantener la posición supina.


28. Permita que la paciente reciba masajes de su tamiliar o partera según
las prácticas de la comunidad.


A A o n AAn-n-A-o H-o o-A


29.El Partograma (ANEXO l) debe incluirse y llenarse de manera estricta
y completa en la Historia Clínica Perinatal hasta el momento del parto


30. En el segmento interior de la hoia de partograma (recuadro l del
anexo l) haga el primer control y registro de:


I Tensión arterial. Mínimo cada hora durante toda la labor de parto.
I Actividad uterina. Frecuencia, duración e intensidad durante lO


minutos cada 30 minutos — 60 minutos.
' Frecuencia cardiaca fetal por cualquier método. El de elección es la


auscultación intermitente. Cada 30 minutos durante la tase activa y
cada cinco minutos durante el expulsivo.


31. En la cuadrícula principal del partograma controle y gratique:
' La curva de alerta de dilatación cervical: Escoia en el extremo


superior izquierdo del partograma (recuadro 2 del anexo l) los datos
para la construcción correcta de la curva de alerta en horas (pl O)
dependiendo de la posición, paridad y estado de las membranas.
Gratique en línea punteada la curva adecuada alcanzados o
superados los 4 cm. de dilatación cervical.


I La curva real de dilatación cervical: registre con un punto que
haga coincidir la hora de examen con la dilatación obtenida en el TV
los cambios de dilatación cervical en la tase activa de la primera
etapa de la labor de parto. Una secuencialmente con línea continua
los puntos de los tactos vaginales posteriores.


' La curva de descenso de la presentación fetal. Confirme durante el
examen vaginal la altura de la presentación tetal, use las Estaciones
de DeLee o los Planos de Hodge cuya correspondencia se ubica en el
extremo vertical derecho de la hoia de partograma (recuadro 3 del
anexo l).


Guia


Técnica


para


la
Atención


del
Parto


lProtocolo


de
atención


del
parto


culturalmente


adecuado




32. Los hallazgos que sugieren un progreso insatistactorio en la tase activa
de la primera etapa de la labor de parto son:


I Contracciones irregulares e intrecuentes después de la fase latente;
I Tasa de dilatación del cuello uterino mós lenta que l cm por hora


durante la tase activa del trabaio de parto (dilatación del cuello
uterino a la derecha de la línea de alerta);


I Cuello uterino mal adosado a la presentación tetal.
I No descenso de la presentación tetal con dílatacíones avanzadas o en


período expulsivo.
El progreso insatistactorio del trabaio de parto puede conducir a un tra-
baio de parto prolongado con compromiso materno y tetal.


PROTOCOLO DE MANEJO DE LA SEGUNDA ETAPA DE LA LABOR DE
PARTO NORMAL: EXPULSIVO.


(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)


La progresión adecuada de la dilatación en el partograma permite generar la
expectativa de espera para la segunda etapa de la labor de parto.


n: n¡n¡ .


l. La intervención del personal de salud en la atención del parto en libre
posición se basa en recepción del bebé, realizar las maniobras que
corresponden en caso de circular de cordón, en detectar y atender
cualquier probable complicación. Evitar en lo posible realizar la
amniorrexis y epísiotomía.


NIVEL


2. Permitir que la muier cambie de posición buscando la que le dé la
mayor tuerza para Ia expulsión del teto. EI personal de salud que
atiende el parto deberá adecuarse a la posición elegida. Las
posiciones que puede adoptar la paciente son las siguientes:


Posición de cuclillas: variedad anterior.
Posición de cuclillas: variedad posterior.
Posición de rodillas.
Posición sentada.
Posición semi sentada.
Posición cogida de la soga.
Posición pies y manos (4 puntos de apoyo).
Posición de Pie (ANEXO 4).


O la posición que adopte la parturienta de acuerdo a la cultura.
zs-co


royo


0.o


tro




3. Si el cuello del útero está totalmente dilatado se debe preparar todo el
entorno y equipo para la atención del parto. X X


4. Explique a la muier (y a la persona que le apoya) que es lo que va a
realizar, escuche y responda atentamente a sus preguntas e X Xinquietudes.


5.Exp|¡que e interactúe con la partera o partero capacitada/o de la zona, el
acompañante o los familiares acompañantes. Permita el uso de la ropa
según la costumbre de la comunidad (insistiendo en que debe estar
limpia) y asegúrese que la atención se realice en las meiores condiciones
de asepsia sin importar la posición que escoia la embarazada.


ó. Brinde apoyo emocional continuo y tranquilice a la paciente, el
personal de salud coordinará la atención del parto, pero se adaptará X X
a la posición elegida por la paciente.


7. Realice un lavado perineal con agua tibia o si tuese costumbre de la
comunidad con agua de hierbas medicinales y repetirlo si tuese X X
necesario.


8. Asegúrese de que los materiales y medicamentos básicos necesarios
para la atención del parto y del recién nacido estén completos y X
esterilizados.


9. Acondicione o veritique que el área donde se atenderá el parto
cuente con:
° Calor producido por caletactores, estutas o chimeneas (tomando


en cuenta las regiones del país y condiciones de la unidad
operativa).


° Camilla o silla adecuada para el parto vertical. X X
° Soporte (soga o cuerda) debidamente asegurada (viga o argolla).
° Una colchoneta o estera en el piso, cubierta con campos sobre los


cuáles nacerá el bebé.
o Se colocará el instrumental estéril y materiales necesarios en una


mesa acondicionada. Protocolo


de
atención


del
parto


culturalmente


adecuado


lO. Verifique las condiciones de limpieza e higiene del lugar, lávese las
manos con agua limpia y ¡abón desinfectante antes de colocarse los
guantes, si es necesario por la posición elegida se pueden colocar X X
botas de tela o medias, a tin de evitar que contamine con los pies el
campo que cubrirá la colchoneta en donde se atenderá el parto.


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EXPULSIÓN DE LA CABEZA


l. Una vez que el cuello uterino esta totalmente dilatado y la muier está
en periodo expulsívo, aliente a la mujer para que ¡adee o que dé sólo
pequeños puios acompañando las contracciones a medida que se X Xexpulsa la cabeza del bebé, permita que la partera o partero tradicional
dé las orientaciones sobre como realizar el ¡adeo si ella lo acepta.


2. Para controlar la expulsión de la cabeza, coloque suavemente los
dedos de una mano contra la cabeza del bebé para mantenerla X Xtlexionada.


3. Continúe sosteniendo con delicadeza el perineo, meior con un paño
estéril de ser posible, a medida que la cabeza del bebé se expulsa. X X


4. Valore la necesidad de realizar EPISIOTOMÍA SELECTIVA.
NO REALICE EPlSlOÏOMlA RUÏINARIA a todas las muieres.
I No hay ninguna evidencia de que la episiotomía de rutina reduzca


el daño períneal, un futuro prolapso vaginal o la incontinencia
urinaria.


' La episiotomía de rutina se asocia con un aumento de los X X
desgarros de tercer y cuarto grados y disfunción del esfínter anal.


Registre en Historia Clínica Perinatal del CLAP/SMR — OPS/OMS.
MSP — HCU. Form. # 05l


5. Una vez que se ha expulsado la cabeza del bebé, pida a la muier que
deie de pu¡ar. X X


ó. Aspire la boca y luego la nariz del bebé sólo si tiene líquido amniótico
meconial. X X


7. Veritique con los dedos alrededor del cuello del bebé para constatar
si encuentra el cordón umbilical. NO HAY APURO EN IA EXPULSIÓN. X X


8. Si el cordón umbilical estó alrededor del cuello pero esta tloio,
deslicelo por encima de la cabeza del bebé. X X


9. Sólo si el cordón umbilical está aiustado alrededor del cuello, pincelo
X Xdos veces y córtelo entre las pinzas antes de desenrollarlo del cuello.




FINALIZACIÓN DEL PARTO, INICIO DEL NACIMIENTO


Permita que la cabeza del bebé gire espontáneamente en su
movimiento de rotación externa.
Después de que Ia cabeza haya girado, coloque una mano a cada
lado de Ia cabeza del bebé a nivel de los parietales.


PídaIe a Ia muier que puie suavemente con la próxima contracción.


Si la posición adoptada por la embarazada es vertical, la cabeza se
desprenderó sola recibiéndole con una mano y con Ia otra recibir el
cuerpo del niño, de lo contrario o si es otra posición mueva suavemente
hacia Ia región anal la cabeza del bebé para extraer el hombro anterior.
Lleve Ia cabeza del bebé hacia la región anterior para extraer el
hombro posterior.
Sostenga el resto del cuerpo del bebé con una mano mientras se
desliza hacia atuera.
Coloque al bebé SIEMPRE sobre el abdomen de Ia madre para que
eIIa Io pueda tocar (si Ia condición y posición de la madre lo permite),
mientras, seque al bebé por completo y evalué las condiciones del recién
nacido (puede requerir atención urgente).
- La mayoría de los bebés comienzan a respirar o |Iorar
espontáneamente dentro de los primeros 30 segundos después del
nacimiento.


Pince y corte el cordón umbilical cuando ha deiado de lalir, permita
cortar el cordón umbilical a Ia partera o al partero tradicional, y al
familiar, según las practicas de la comunidad.
' NO EXISTE APURO.
' NO REALICE PINZAMIENTÓ PRECOZ DEL CORDÓN UMBILICAL.
I EI tamaño al que se realice el corte del cordón seró consultado al
acompañante según las costumbres locales.


Registre en Historia Clínica Perinatal del CLAP/SMR
OPS/OMS. MSP — HCU. Form. # O5l


. Si las condicones de la madre y del RN Io permiten inicie Ia
lactancia materna.
Registre en historia clínica perinatal del CLAP/SMR
OPS/OMS. MSP — HCU. Form. # O51


U1 0Q


Guía


Técnica


para


Ia
Atención


del


Parto


IProtocolo


de
atención


del
parto


culturalmente


adecuado




PROTOCOLO DE MANEJO DE LA TERCERA ETAPA DE LA LABOR DE
PARTO: ALUMBRAMIENTO


(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente)


l. Luego de la salida del bebé, palpe el abdomen para descartar la
presencia de otro u otros bebés. X


MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA ETAPA DE LA LABOR DE PARTO.
ADMINISTRACIÓN DE UTEROTÓNICO.


2. Administre oxitocina lO unidades IM.
Registre en Historia Clínica Perinatal del CLAP/SMR — OPS/OMS.
MSP — HCU. Form. # 05l


No administre oxitocina IV ni en bolo ni por la via intravenosa; se
requiere mayor volumen de líquido y el tiempo de acción es tardío en
relación a la vía IM.


Si no dispone de oxitocina, administre ergometrina 0.2 mg IM.
No administre ergometrina a muieres con Preeclampsia, eclampsia o
presión arterial elevada porque aumenta el riesgo de convulsiones y X
accidentes cerebro vasculares.


A .1


H o o NADA: o-¡o : A


3. La paciente generalmente en éste momento se encuentra ya
recostada, si es así: acerque la pinza que está en el cordón para
pinzarlo cerca del periné. Sostenga el cordón pinzado y el extremo de X
la pinza con una mano.


4. Coloque la otra mano apenas por encima del pubis de la muier,
estabilice el útero aplicando contracción durante la tracción Xcontrolada del cordón umbilical.


5. Mantenga tensión leve en el cordón umbilical y espere una
contracción tuerte del útero (2-3 minutos). X


ó. Cuando el útero se contraiga o el cordón se alargue, hale del cordón
con mucha delicadeza para extraer la placenta. Con la otra mano Xcontinúe eierciendo contra-tracción sobre el útero.


7. Si la placenta no desciende después de 30-40 segundos de tracción
controlada del cordón (es decir si no hay ningún signo de separación X
placentaria), no continúe halando del cordón.




8. Sostenga con delicadeza el cordón umbilical y espere hasta que el
útero esté bien contraído nuevamente. X


9. Con la contracción siguiente, repita la tracción controlada del cordón
umbilical, manteniendo la contra-tracción para evitar la inversión X
uterina.


lO. De ser necesario utilizar técnicas que taciliten la expulsión de la
placenta según las costumbres de la comunidad.


l l . Al ser expulsada la placenta, sostenga con las manos y gírela con
delicadeza hasta que las membranas queden torcidas y se expulsen. X


T2. Veritique y examine que la placenta y las membranas se expulsaron
completamente, coniuntamente con la partera o partero tradicional. X


T3. Entregar la placenta a la partera o partera tradicional o tamiliar para
que ella realice según las creencias de la comunidad las acciones
necesarias con la misma (se lo hara en tunda sellada respetando las X
normas de bioseguridad).


T4. Una vez que ha sido expulsada la placenta realizar el aseo vulvo
perineal con agua medicinal tibia respetando las costumbres de la Xzona.


MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA ETAPA DE LA LABOR DE PARTO:
MASAJE UTERINO.


T5. Masaiee de inmediato el tondo uterino a través del abdomen de la
mujer hasta conseguir que el útero se mantenga contraído. X


ló. Repita el masaie uterino cada T5 minutos durante las 2 primeras
horas. X


l 7. Asegúrese que el útero no se relaie después de detener el masaie
uterino. X


T8. Examine cuidadosamente a la muier y repare la epísiotomía o los
desgarros.
Registre en Historia Clínica Perinatal del CLAP/SMR — OPS/OMS. X
MSP- HCU. Form. # 05l


T9. En el caso de retención placentaria por mós de 30 minutos, con o sin
sangrado, realizar la extracción manual de placenta y/o la revisión de
la cavidad baio anestesia general o sedación protunda.
Si en su unidad no dispone de anestesiólogo, retiera en condiciones X
estables y seguras al nivel superior. (Ver referencia y
contrarreterencia).


Guia


Técnica


para


la
Atención


del
Parto


l
Protocolo


de
atención


del
parto


culturalmente


adecuado




ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO


l . Después de ligar el cordón umbilical el pediatra-neonatólogo o
personal de salud que cumpla la función de atender al recién nacido
seguirá secando al bebé. Realizará apego precoz e iniciaró de ser
posible lactancia materna.


2. Simultáneamente, verificará que exista una adecuada entrada de aire
así como el tono muscular, respiración, frecuencia cardíaca y color
cada 30 segundos.


3. La conducta seré de observación si el bebé está en buenas
condiciones, con color rosado, respiración rítmica y frecuencia
cardíaca mayor de lOO lpm.


4. Si el bebé presenta meconío pero esta vigoroso, con llanto fuerte y
frecuencia cardíaca mayor de lOO lpm, sólo requerirá de aspiración.


5. El recién nacido necesitara reanimación si: presenta cianosis
generalizada, ausencia de respiración o llanto débil, frecuencia
cardíaca menor de 100 lpm, presencia de meconío pesado (Ver
Capítulo "Reanimación del Recién Nacido de Alto Riesgo").


VALORACIÓN DEL APGAR


ó. Identifique y realice la valoración de APGAR al primer y al quinto
minutos de vida, cuidando el calor que se debe proporcionar al bebé.


extremidades


PUNTAJE
PARCIAL o l 2


Frecuencia Lenta, menos de ,
Corcho“) No hay 100 100 o mas


Esfuerzo No hay, no Llanto débil, .. . . . Llanto vigorosorespiratorio respira respira mal
Algo de flexión de Movimientos


Tono muscular Flócido las activos, buena
flexión


lrritabilidad o
respuesta a la
manipulación


No reacciona


Mueca, succión o
algo de


movimiento ante
el estímulo


Tos o estornudo,
llanto, reacciona
defendiéndose


Color de la piel Cianótica opólido
Pies o manos
cianóticas


Completamente
rosado


El puntaie final de Apgar se obtiene de la suma de los valores parciales




(0, 1 ó 2) asignados a cada uno de los 5 signos descritos
Interpretación


De 0-3 = severamente deprimido
De 4-6 moderadamente deprimido
27 = bienestar


EI puntaje baio al minuto indica Ia condición en ese momento, mientras
que a los 5 minutos es útil como indicador de Ia efectividad de Ias
maniobras de reanimación. En dependencia de su puntuación se
maneiaró de acuerdo a la norma de atención neonatológica.


7. Se registrará adecuadamente todas las acciones efectuadas en Ia
Historia Clínica Perinatal y en el Formulario de Hospitalización XNeonatal.


8. Se pesaró y medirá al recién nacido, se permitiró que sea vestido con
ropa limpia traída por los familiares. X


TAREAS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO


9. Antes de quitarse los guantes, elimine los materiales de desecho
colocóndolos en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa Xplástica.


IO. Lóvese las manos minuciosamente. X
l I. Permitir Ia participación de los familiares, partera o partero según las


costumbres de Ia comunidad. Procurar que la ropa que utilizará el
recién nacido esté |impia.NO OLVIDE FOMENTAR LA LACTANCIA X
MATERNA PRECOZ Y ALOJAMIENTO CONJUNTO.


T2. Trate de interactuar con los acompañantes de Ia paciente, respete las
practicas inofensivas de Ia paciente y los acompañantes sobre eIIa y el
bebé, de ser necesario dirigir sutilmente las prácticas que podrían ir X
en contra de Ia evidencia en lo referente al cuidado neonatal.


T3. Promover en Ia madre y la comunidad el maneio del niño
manteniendo el aseo de las manos, principalmente durante Ia
lactancia. Recuerde que su persuasión puede ser de mucha X
importancia en Ia prevención de enfermedades diarreicas de los
recién nacidos e infantes.


T4. Registre los procedimientos realizados en la Historia Clínica Perinatal
del CLAP/SMR — OPS/OMS. MSP — HCU. Form. # 05l X


T5. En el puerperio debe permitir que la paciente sea faiada si es una
costumbre de la comunidad. X


Guia


Técnica


para


la
Atención


del
Parto


I
Protocolo


de
atención


del
parto


culturalmente


adecuado




. En lo relacionado a la dieta permitir que los familiares lleven la
alimentación que acostumbran a dar en su comunidad.


. Durante la estadía postparto se orientaró sobre lactancia materna y
se daró conseriería de planificación tamiliar.


. Si la paciente adopta un método anticonceptivo este sera entregado o
colocado según el caso previo al alta (anticoncepción post-evento
obstétrico).


. Se dara el Alta entre 24 a 48 horas del parto según evolución del
caso. Previo al alta se indicarán los signos de alarma a observarse
tanto en la madre como en el recién nacido.


20. Se enviará con la paciente la Hoja de contrarreterencia para ser
entregada en su subcentro de salud para los controles subsecuentes.


21. Independientemente se enviará una copia de la contrarreterencia con
el mensaiero (o con quien cumpla sus funciones) de la unidad donde
se realizó el parto al sub centro de salud para los controles
subsecuentes.


22. El ¡ete de obstetricia donde se realizó el parto se comunicará
personalmente con el Director del subcentro de salud (vía telefónica)
para intormar del alta y condición de la paciente.




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ANEXO 2 ÍNDICE DE BISHOP


— RUNTUACKÉN


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POSTERIOR í
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ESTACIONES DE DE LEE
ALTURA DE LA
PRESENTACION PLANOS DE HODGE


n21]-


PARÁMETRO


Durante el examen vaginal valore la altura de diente a las espinas cióiicas) o por los Planos
Ia presentación y su descenso, usando las Es- de Hodge según el nivel de Ia presentación
taciones de DeLee (expresadas en centímetros letal en relación con las espinas cióiicas de Ia
+o- desde el punto de referencia O correspon- pelvis de Ia madre.


Estaciones de De Lee. Planos de Hodge.


ÍNDICE DE BISHOP DESVAFORABLE: Igual o menor a 6.
ÍNDICE DE BISHOP FAVORABLE: Mayor a ó.


SEGÚN RESULTADO PROCEDA A VIGILANCIA DE LA DILATACIÓN Y BORRAMIENTO O A
DECIDIR MADURACIÓN CERVICAL, INDUCCIÓN O CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO.




ANEXO 3 VALORACIÓN DE LA PELVIS FEMENINA ANTE O INTRAPARTO


Durante el examen vaginal valore los dióme- ción notoria en uno o mas diámetros plantea
tros de referencia de la pelvis temenina normal la posibilidad de distocia (Ver Distocias).
adecuada para un parto vaginal. Una reduc-


Introduzca los dedos índice y medio en direc-
ción al promontorio (unión de la quinta vérte-
bra lumbar con la primera sacra) para valorar
el diametro coniugado obstétrico.
DIÁMETRO MÍNIMO: 10,5 cm.


ESTRECHO


SUPERIOR


Descienda sus dedos por la cara anterior del
sacro para contirmar su concavidad.


AI llegar al nivel de las espinas lateralice sus
dedos para valorar la prominencia de las es-
pinas ¡squióticas y el diámetro interespinoso.


ESTRECHO


MEDIO


DIÁMETRO MÍNIMO: 1o cm.


Descienda los dedos hasta la región de la
prominencia sacro coxígea para valorar su
prominencia o capacidad de retropulsión.


AI salir de la vagina con sus dos dedos latera-
lizados valore el angulo subpúbico.
ÁNGULO NORMAL: 9o A 100°


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O
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né a nivel de las tuberosidades isquióticas.
DIÁMETRO MÍNIMO: 8 cm.


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Guía


Técnica


para


|c1
Atención


del
Parto


lAnexos





ANEXO 4 POSICIONES EN EL PERIODO EXPULSIVO


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t-Ofl.


De
rodillas


Cuclillas-Variedad


posterior


Cuclillas-Variedad


anterior


POSICIÓN DE LA
PACIENTE


La paciente mantendrá
las piernas
hiperllexionadas y
separadas para meiorar
la amplitud de los
diámetros transversos de
la pelvis.


La paciente mantendrá
las piernas
hiperllexionadas y
la amplitud de los
diámetros transversos de
la pelvis.


En ésta posición la
gestante adopta una
postura cada vez más
reclinada contorme
avanza el parto, para
tacilitar los
procedimientos
obstétricos y por su
propia comodidad.


POSICIÓN DEL
PERSONAL
DE SALUD


El personal de salud debe
adoptar una posición
cómoda (arrodillado, en
cuclillas o sentado en un
banquito baio)
posteriormente se
adecuará para realizar el
alumbramiento dirigido.


En éste caso colocará su
rodilla en la región interior
del sacro de la paciente y
luego se acomodará para
realizar el alumbramiento
dirigido.


El personal de salud
realizará los proce-
dimientos estando cara a
cara con la gestante y
posteriormente se
adaptará para realizar el
alumbramiento dirigido.


ACTIVI DAP DEL
ACOMPANANTE


La partera o el tamiliar
será el soporte de la
paciente, sentada en un
banquito baio colocará la
rodilla a nivel de la parte
interior de la región sacra
de la paciente, la
abrazará por la espalda a
la altura de los
hipocondrios y el
epigastrio.


El acompañante estará
sentado en una silla
abrazará a la paciente por
debajo de la región axílar,
colocando su rodilla al
nivel del diafragma,
actuando como punto de
apoyo, permitiendo que la
gestante se suiete
colocando los brazos
alrededor del cuello del
acompañante.


El acompañante debe
estar sentado en una silla
o al borde de la cama,
con las piernas separadas
abrazará a la parturienta
por la región del tórax
permitiendo a la gestante
apoyarse en sus muslos.




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de
la
soga


De
manos


y
pies


La paciente se apoyará
sobre almohadas o
sobre su acompañante.
Puede sentarse derecha
o doblarse hacia
delante en el piso o en
el borde de la cama,
ésta posición relaia y
permite que la pelvis se
abra.


La gestante se suieta de
una soga que esta
suspendida de una viga
del techo. El tavorecido
es el teto, quien
ayudado por la tuerza
de gravedad, avanza por
el canal parto suave y
calmadamente.


Otras pretieren
arrodillarse sobre una
colchoneta, apoyada
hacia delante en su
acompañante o en la
cama. Probablemente en
el momento en que el
parto es inminente se
deberá adoptar una
posición mas reclinable
con el tin de facilitar el
control del parto.


El personal de salud
realizará los
procedimientos obstétricos
del periodo expulsivo y
posteriormente se
adecuaró a realizar el
alumbramiento dirigido.


El personal de salud
realizará los proce-
dimientos obstétricos del
periodo expulsivo y
posteriormente se
adecuaró para realizar el
alumbramiento dirigido.
Dependiendo del angulo
de inclinación deberá
atender el parto por
delante o detrás de la
paciente.


El personal de salud
realizará los
procedimientos obstétricos
del periodo expulsivo y
posteriormente se
adecuaró para realizar el
alumbramiento dirigido.
La recepción del bebé se
realizará por detras de la
muier.


El acompañante debe
estar sentado en una silla
con las piernas separadas,
abrazaró a la paciente por
el tórax, permitiéndole
apoyarse en los muslos o
suietarse del cuello del
acompañante.
En ésta posición la
gestante debe estar
sentada en una silla baia
(Debe encontrarse en un
nivel mas baio en relación
a la posición del acom-
pañante), cuidando que la
colchoneta o estera esté
ubicada debaio de la
paciente.


En acompañante puede
colocarse a un costado de
la paciente.


El acompañante deberá
colocarse de trente a la
paciente, pero
probablemente deba
colocarse a un costado de
la paciente para facilitar
la atención del personal
de salud.


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GuíaTécnica
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