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MANUAL DE
EPIDEMIOLOGIA
COMUNITARIA


Gianni Tognoni
(editor)


Edici6n CECOMET
1997




Indice


Presentacion
Notas para una definicion muy simple y muy problernatica . . . . . . . . . . . . . .. 11


Seccion I
Cap. 1: Rakes. Por que, como, para quien, un manual de Epidemiologia


Cornunitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 15
Cap. 2: El contexto y los desaflos conceptuales y metodologicos de la


Epidemiologia Comunitaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 19


Seccion II
Cap. 3: Aplicacion de la Epidemiologia Comunitaria con Promotores de Salud


y Auxiliares de Enfermeria en el Area de Salud Borbon - Esmeraldas,
Ecuador 27


Cap. 4: Epidemiologia Comunitaria en area urbana: la experiencia de la
comunidad de San Roque en El Salvador. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 75


Cap. 5: J&G - Epidemiologia Comunitaria como cornunicacion compartida:
un proyecto de Bolivia 111


Cap. 6: Los tantos escenarios de la Epidemiologia Comunitaria 129
Cap. 7: Lenguaje e irnagenes de Epidemiologia Comunitaria:


Mis amigos del barrio 137


Seccion III
Cap. 8: Las palabras claves de la Epidemiologia Comunitaria 147
Cap. 9: Metodos e instrumentos de cuantificacion en Epidemiologia


Comunitaria 161
Cap. 10: ~Como documentarse en Epidemiologia Comunitaria?


Las Fuentes bibliograficas 209


Conclusion Mirando hacia adelante:
guia para una utilizacion participativa del manual 215




Presenteeien


Los autores de este manual son evidenternente mas numerosos que los que han hecho un
esfuerzo para traducir las diferentes experiencias en palabras, cuentos, pautas. El horizonte
que los une es el que se ve al ponerse en la ventana que Eduardo Galeano ha abierto sobre
la utopia:


Ventana sabre la utopia


Ella esta en el horizonte - dice Fernando Birri - Me acerco dos pasos,
ella se aleja dos pasos. Camino diez pasos y el horizonte se corre diez
pasos mas alia. Por mucho que yo carnine nunca la alcanzare.
Para que sirve la utopia?
Para eso sirve: para caminar.
(E Galeano, Palabras andantes)


Sin tener el privilegio yel sabor de la belleza, tambien las palabras que en el manual se pro­
ponen tienen como vocaci6n profunda y raz6n de ser, el deseo de seguir caminando.


Las direcciones de los grupos se encuentran al final del manual, quieren ser en este senti­
do una indicaci6n de lugares donde, los que quieren, pueden "hacer etapas" en el camino,
para conocerse ante todo y para preguntar, escuchar, cornpartir, profundizar, reconocer,
planificar, descansar.


Para trabajar en Epidemiologia Comunitaria en el sentido de este manual es preciso com­
partir, aunque sea como deseo 0 ilusion, la convicci6n de que las ideas y las herramientas
tecnicas son una, necesaria pero no la primera, de las condiciones para que la medicina sea


Manual de Epidemiologie Comunitaria /7




un paso para alcanzar el horizonte de una vida digna. Los grupos sefialados, cada uno se­
gun su propia competencia y su ubicacion, cultivan la utopia difieil de esta vida.


Quizas el producto mas interesante del uso del manual pueda ser sencillamente otra lista
donde los nombres se agreguen paulatinarnente hasta constituir una red grande, donde se
practiquen, se perfeccionen, se multipliquen las experiencias y las investigaciones de Epi­
demiologia Comunitaria, que se originan en las comunidades y al mismo tiempo produ­
cen comunidades donde los derechos basicos de la vida son compartidos.


La epidemiologia comunitaria de hecho no es sino una de las maneras para mantener viva
la memoria del derecho de todos a una ciudadania concreta y no formal. Quizas esa pue­
da ser una pequefia contribuci6n, al planteamiento de los "municipios saludables" que ocu­
pa la atenci6n de muchos programas en America Latina y que necesita la credibilidad de
un curnplimiento evaluado por el numero de ciudadanos capaces de autonomia.


Gianni Tognoni


8 I Gianni Tognoni




Editor:
Gianni Tognoni


Autores - 0 los que han puesto un granito de arena compilando informacion y
ordenando cada capitulo:


Mariella Anselmi (Ecuador)
Zeno Bisoffi (Italia)
Dorotea Cecchetto (El Salvador)
Juan Martin Moreira (Ecuador)
Alberto Narvaez (Ecuador)
Gianni Tognoni (Italia)
Consejo Editorial de la revista J & G (Bolivia)


Manual de Epidemiologfa Comunitaria /9




Notas para una definicion muy simple y
muy problematica


Comunidad es evidenternente el terrnino clave que esta detras de la apelaci6n "Epidemiologfa Co­
munitaria". Una propuesta de definicion de comunidades necesaria por el hecho de que esta pa­
labra puede hacer referencia a realidades heterogeneas:


• por un lado puede ser vista como otra manera de hablar de una entidad clasica de la epidemic­
logia, es decir la poblaci6n;


• por otro lado comunidad evoca (mas intuitivarnente y caracteristicamente) a grupos humanos
hornogeneos por caracteristicas culturales, antropo16gicas, de razas (las "comunidades indige­
nas" son el ejernplo mas representative de esta significaci6n, que evoca rarnbien el concepto y
la imagen de minorias, de grupos pequefios):


• comunidad sugiere genericamente situaciones de convivencia humana con caracteristicas de
proximidad y condivision de condiciones y de proyectos de vida;


• una contribuci6n importante a 10 que es una comunidad viene de la evocacion de situaciones
que (en la realidad y aun mas en la irnaginacion) nos hacen pensar en 10 que no es una comu­
nidad, ni pueden ser descritas en terminos cornunitarios, por sus caracterlsticas de anonimato,
de extension: las masas perifericas de las grandes ciudades vienen a la mente como modelos de
esta "definicion en negative".


En una perspectivade Epiderniologfa Cornunitaria, el terrnino "comunidad" no se preocupa de co­
rresponder a uno 0 a otro escenario: es muy flexible, por el hecho de que hay tanros y diferentes
ripos de "comunidades". Es cierto que el acercamiento y el porque de la Epidemiologia Cornuni­
taria tienen sus rakes y se interesan de manera privilegiada en las situaciones de vida marginales,
desfavorecidas, perifericas con respecto a la estratificacion social, econ6mica y a los recursos sani­
tarios. Pero comunidad y comunitario no quieren calificar ala Epidemiologfa Cornunitaria como
algo que se interesa exclusivarnente en 10 que sucede en las periferias y en las micro-realidades,


Comunidad y comunitario definen sobre todo un estilo de trabajo y un objetivo:
• hacer epidemiologfa, no sobre 0 alrededor de grupos humanos (0 poblaciones), si no con estos


rnismos grupos;


Manual de Epidemiologfa Comunitaria /11




• estos grupos pueden ya tener caracteristicas de integraci6n y de identidad cornunitaria, 0 pue­
den ser parte de un proyecto que mira a transformar su anonimato y fragmemaci6n en algo
mas pr6ximo a una identidad colectiva, a traves del trabajo de una epidemiologfa que incluye
dentro de sus objetivos la promoci6n y el desarrollo de culturas, practicas, actinides que favo­
rezcan la busqueda participada y colectiva de la equidad en las condiciones de vida-salud.


Comunidad-comunitario se refiere en este sentido basicamente a realidades pequefias, donde la
participaci6n es mas perseguible y practicable: pero estas realidades pequefias pueden ser "modu­
los" de las tantas redes de las tantas comunidades que constituyen la complejidad de la sociedad y
de sus multiples periferias.


El acercarniento basicarnente cualitativo de la Epidemiologfa Cornunitaria en una comunidad pe­
quefia, particular, aislada se integra y cornplementa naturalrnente con miradas y medidas formal­
mente cuantitativas. Las rakes obligatoriamente rnono-cornunitarias de la Epidemiologfa Cornu­
nitaria son el punto de partida y la condici6n indispensablepara ampliaciones rnulticentricas, don­
de las identidades individuales no se pierden si no que se integran redprocamente.


12 / Gianni Tognoni




Seccion I




Capitulo 1


Raices.
Por que, como, para quien,


un manual de Epidemiologia Comunitaria


Las manuales que se respetan son lugares y momentos de llegada, y aun mas, son puntos y herra­
mientas de donde salen caminos. EI texto que aqui se propone no es una excepci6n: es el produc­
to de historias verdaderas, que se han desarrollado en lugares concretes, protagonizadas por comu­
nidades-personas que han pensado que algunas de sus experiencias teorico-practicas se habian cris­
talizado 10 suficiente para que el camino que elias siguen haciendo pueda ser com partido.


Los manuales pretenden muchas veces darse una credibilidad y un valor general y permanente, bo­
rrando los caminos, las incertidumbres y las experiencias dudosas que se han acumulado en el pro­
ceso de formular los principios, las recomendaciones yel saber que proponen. Imaginan y necesi­
tan usuarios estudiosos y obedientes, capaces de cumplir con las pautas que se presentan como re­
glas bien establecidas, reproducibles y que aseguran resultados fiables.


La opci6n de este manual ha sido distinta: 10 que es importante es el reconocimiento del camino,
que para reflejar la especificidad de las vidas de las comunidades debe tener como regia estandar
solament~ la decisi6n, la capacidad y la paciencia de acornpafiar desde adentro a las poblaciones
para que las experiencias que elias viven puedan traducirse en un saber-conciencia. Las reglas no
pretenden ocupar el primer plano: se ocultan, se adivinan, se experimentan en cuentos que quie­
ren lectores involucrados en caminos mentales y en practicas con rakes en situaciones similares.


EI objetivo no es de buscar discipulos listos a cumplir con pautas, si no compafieros dispuestos a
acompafiar un numero aiin mas grande de comunidades en la producci6n de la inteligencia de sus
condiciones de vida.


Manual de Epidemiologfa Comunitaria /1 5




El cienrificismo que planrean y ayudan a producir los manuales de la epidemiologia clasica esel de
la reproductibilidad: las realidades heterogeneas deben reconducirse a variables e indicaciones que
permitan sacar "conocimientos" generales, a partir de los cuales tomar decisiones tambien genera­
lizables.


Este manual asume como necesaria e imprescindible a la epidemiologia general: pero tambien
quiere ser la memoria de la mayoria de las poblaciones para las cuales los planes de intervencion se
producen con rnerodos "cientificos", para las que viven, enferman y rnueren, para las que se toman
decisiones fuera de las fronreras disefiadas por las reglas y las pautas.


La epidemiologia actualiza y disefia con mucho cuidado estas fronteras. Con mas precision y co­
herencia aun los informes sanitarios, sociologicos y economicos producidos a nivel nacional e in­
ternacional coinciden en un diagnostico que informa que lastimosamenre estas fronteras parecen
ser resistentes a cambios positives e importantes. Aun mas: los inforrnes predicen que la perma­
nencia de estas fronteras es necesaria para no producir disturbios drarnaticos en la econornia rnun­
dial. Los manuales clasicos siguen ensefiando como medir fiablernente las consecuencias "epide­
miologicas" de este "destine estructural" de la humanidad.


Las poblaciones que viven detras de estas fronteras cientificarnente delimitadas no necesariamente
estan contentas con este destino, ni satisfechas de la declaracion de su legitimidad general. Un ma­
nual de Epidemiologfa Cornunitaria es una de las herramientas que se pueden poner a disposici6n
de estas mayorfas para no aceptar pasivamente su destine de indicadores negatives (cuantirativa­
mente bien definidos, y anualmenre actualizados) de la "epidemiologfa del ajuste",


La contribucion de la epidemiologla general al desarrollo de la medicina en la sociedad, ha sido el
de explorar y ayudar a "conocer" (para modificarl las relaciones entre las enfermedades individua­
lesy sus causas generales. Frente a una decision de la medicina y de la sociedad de restringir los be­
neficios de esros conocimientos a los ciudadanos con derechos econornicos, la Epidemiologia Co­
munitaria propone el desafio de restituir los conocimientos a los que mas los necesiran, para que,
en la medida de 10 posible, sus vidas parriculares no sean totalmente "dependienres" de las decisio­
nes tomadas en nombre de reglas que se pueden continuar llamando cientlficas por el hecho de
que han decidido que el "ruido de fondo" de la mayorfa no se puede modificar, y que por 10 tan­
to no existe.


A pesar de rodos sus desarrollos merodologicos, conceptuales, analiricos, la epiderniologla general
se ha transformado progresivamente en una disciplina que mide, desde el exterior, los problemas
provocados por los modelos de desarrollo de la sociedad. Hay una asimetria impresionante entre
los conocimientos que se poseen y su capacidad de modificar la realidad que describen.


Frente a este poder de las "epidemiologias del ajusre" (que se expresan en todos los paises, del Nor­
te y del Sur del rnundo, aunque evidenrernente con impactos cuantirarivarnenre distintos), la Epi­
demiologfa Cornuniraria podria aparecer aun mas marginal 0 inutil: ejercicio de solidaridad, qui­
zas trampa que pretende substituir los cambios necesarios con la concientizacion participativa.


16 / Gianni Tognoni




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Los caminos propuestos en este manual no parecen ir en esta direccion. La pregunta, y las dudas
sobre el papel de la Epidemiologfa Comunitaria (que son cualitativarnente las mismas con respec­
to al "poder de cambio" de la epidemiologfa general) permanecen todavia. Lejos de representar un
ladodebil de la Epidemiologfa Comunitaria, estas dudas reconducen de hecho todas lasepidemic­
logfas a la raiz de su rol en la sociedad: ser herramientas de exploracion de las posibilidades de exis­
tencia y de gozo de los derechos fundamentales de la vida (de los cuales salud es uno de los indi­
cadores) por parte de todos,


Se definen as! los destinatarios-usuarios de este manual: todos los que se encuentran por su pro­
fesion y sus decisiones personales, en la Frontera entre salud y sociedad, entre derechos posibles y
violaciones de estos derechos, entre una imagen de la historia concreta del rnundo como tiempo
en busqueda de democracia substancial y otra que 10 ve como cronica de la afirrnacion y supervi­
vencia de los mas poderosos. Esta definicion de usuarios coincide con la de "operadores 0 trabaja­
dores de salud", que son cada vez menos los graduados con varios titulos de las diferentes escuelas
y mas los que son cornpetentes en derechos de vida, a rraves del indicador de la salud.


Esradefinicion refleja tarnbien al grupo de trabajo que a 10 largo de los ultimos afios ha participa­
do en el crecimiento de este texto antes y sobre todo en el terreno. Las competencias del grupo des­
criben la continuidad necesaria entre la sabidurfa de los que viven en comunidades antiguas, la in­
teligencia que se descubren los promotores de un area urbana donde no hay traza de comunidad,
la competencia clinica de trabajadores de salud de todos los grados, nacionales y cooperantes in­
ternacionales, la capacidadde organizacion de lideres, naturales e instirucionales, de comunidades
rurales y urbanas, los caminos de investigacion de expertos de metodologias epiderniologicas.


La Epidemiologia Comunitaria no es de hecho una disciplina"rnenor", 0 una ayuda aproximativa
a racionalizar las emociones. Es un area muy exigente de experirnentacion de la capacidad y posi­
bilidad de no condenar a las poblaciones a ser "objetos" de conocimientos (10 que significa en los
contexros actuales de ajustes permanentes, anonimos, de largo plazo, "victimas" de lasplanificacio­
nes que los conocimientos producen) y que en nornbre de la verdad antigua sean sujetos de dere­
chos, de conocimiento y de vida. Los tantos y heterogeneos "expertos" que han vivido esta experi­
rnentacion, proponen el manual a los que quieren compartir el desafio: porque no pueden aceptar
que esa antigua verdad seaconsiderada no mas que una hipotesis, que se puede tomar en serio so­
lamente cuando haya tiernpo y recursos.


La construccion material de un texto de Epidemiologia Comunitaria no puede mas que reflejar el
camino general del proyecto subyacente de Epidemiologia Comunitaria:


a) el marco de referencia cultural y rnetodologico de la Epidemiologia Comunitaria (cap. 2);


b) la seccion central dedicada a:
• los cuentos de historias de Epidemiologia Comunitaria: es preciso subrayar que el respeto


de las diferencias de los estilos de estos cuentos es un elemento central de los mensajes me­
todologicos del texto (Cap. 3, 4, 5);


Manual de Epidemiologfa Comunitaria /17




• la presentaci6n de escenarios arnpliados de Epidemiologia Cornunitaria (cap 6);
• e1lenguaje y las imageries de la Epidemiologia Cornunitaria (cap 7);


c) la secci6n dedicada a la reformulaci6n de los conceptos (Cap. 8) y de las herramientas (Cap. 9)
de la Epidemiologia Cornunitaria trata de documentar la irnportancia de considerar los aspec­
tos tecnicos y te6ricos en estrecha continuidad con los contextos en los cuales se aplican, para
descubrir que la obediencia a sus reglas es mas productiva si no se olvida ser flexible y creativo
frente a la heterogeneidad de las realidades;


d) la conclusi6n propone caminos posibles de utilizaci6n del manual: la hip6tesis que se hace es
obviamente la que ha abierto estos apuntes: que el punto de lIegada, sea un camino hacia ade­
lante.


Una ultima nota, no de ultima importancia. EI camino de Epidemiologia Comunitaria del que se
propone el cuento, no se hace en eI aislamiento, 0 en la contraposici6n con otras contribuciones 0
acercamientos de la epidemiologia, 0 mas en general de las disciplinas mas clasicas. AI reyes: debe­
ria ser muy facil, para los que siguen la literatura cientifica mas actualizada, reconocer muchos
puntos de contacto con desarrollos metodol6gicos y conceptuales que aparecen en revistas de
supuesto prestigio ciennfico y en informes formales e informales sobre salud, desarrollo e indica­
dores. La bibliografia que se propone quiere reconocer explicitamente la continuidad y la cornple­
mentariedad de las tantas contribuciones sea en la formulaci6n te6rica, sea en la busqueda-evalua­
ci6n de soluciones operativas.


Una observaci6n conclusiva: es un hecho bien conocido que el control de la comunicaci6n es uno
de los mecanismos fundamentales del poder. Las comunidades no tienen voz: no pueden ser cita­
das en los circuitos oficiales, mas 0 menos cientfficos, donde se toman las decisiones que deterrni­
nan su destino, si no se transforman en cantidades precisas, en tablas c1aras, en datos que permi­
tan controlar las dudas.


Uno de los objetivos y propuestas de este manual es estimular la visibilidad, sin disfraz, de la lite­
ratura de la Epidemiologia Comunitaria: su "particularidad" no es una curiosidad, 0 una lectura
mas 0 menos interesante, para el tiempo libre, si no uno de los criterios e instrumentos mas duros
para controlar asi, como, en que medida la literatura "general" refleja la cornplejidad, los gritos, las
expectativas, las posibilidades de 10 que existe.


18 / Gianni Tognoni




Capitulo 2


EI contexto y los desafios
conceptuales y metodologicos


de la Epidemiologia Comunitaria


Los trabajadores de salud (definidos en los terrninos ampliados propuestos en el primer capitulo)
que quieren adoptar una perspectiva de Epidemiologfa Cornunitaria se encuentran con las pregun­
tas basicas que cualquier persona responsable deberia hacerse en el momento en el que se propo­
ne "intervenir" (no importa como: con propositos de conocimiento "puro", 0 con planes que rno­
difican las estructuras del vivir) en una comunidad humana:


I) como ubicarse de manera que no se produzcan dofios:
2) como producir algo util;
3) como medir 10 eficacia y 10 eficiencia de 10 intervencion [que quiere decir: como ase­


gurar resultados proporcionales a los recursos, y con un impacto visible);
4) como garantizar /0 fiabilidad de los datos que documentan y permiten evaluar 10 in­


tervencion:
5) como hacer de 10 intervencion una oportunidad mas para aumentar y mejorar el nivel


de 10 cornunicccion (y por eso de 10 autonomla!) de 10 comunidad en su interior y he­
cia el exterior, a corto y largo plazo.


Para contestar adecuadarnente a estas preguntas la Epidemiologfa Comunitaria necesita referirse a
cinco "escenarios". Como se subrayaba en la introduccion, no se trata de cuadros de referencia
construidos de anrernano, 0 propuestos a las comunidades como marcos generales de reflexion. Los
elementos incluidos en los escenarios han Hamado la atencion de los integrantes de los proyectos
en varios mornentos y con diferentes enfoques; se han cruzado y profundizado en discusiones ge­
nerales y en encuentros orientados a tornar decisiones sobre como actuar: han sido discutidos con


Manual de Epidemiologfa Comunitaria /1 9




cornpafieros-colegas que cornpartlan las experiencias, pero tarnbien con aquellos que se referfan a
uno u a otro de los escenarios para criticarlos y declararlos ridiculos, inutiles, 0 no fiables.


Los proponemos muy brevernente aqui, antes de entrar en el "cuerpo" del manual por tres razo­
nes:


a) los mensajes generales y las implicaciones concretas de los escenarios represenran por 10 menos
en el mediano plazo elementos tecnlcos (no solo genericarnente politicos) indispensables para
ubicar y explicar la originalidad de la Epidemiologfa Comunitaria con respecto a los otros acer­
camientos epiderniologicos a los problemas de la salud en la sociedad;


b) en los capltulos centrales del texto los escenarios no se mencionan nunca directarnente: sin em­
bargo muchos de sus elementos entran en el proceso de identificacion de prioridades y de elec­
cion de las herramientas de intervencion:


c) los titulos que se proponen para los escenarios constituyen una primera aproximacion a la cons­
trucci6n de un listado de palabras claves que definen operativamente la Epidemiologfa Cornu­
nitaria (ver la ultima seccion del manual, y espedficamente los cap. 7, 8 "las palabras clave.."
y 10 "como documentarse ..").


[@' Escenario 1 - Globalizaci6n


Los contenidos, los determinantes, la ideologia, los datos, las perspectivas de este proceso que des­
de hace algunos afios parece resumir las lineas de desarrollo del mundo son objeto de muchas pu­
blicaciones y debates, y no le compete a este manual discutirlos. Sin embargo algunos elementos
del proceso afectan mas directa y profundamente la vida de las comunidades y merecen ser subra­
yados:


a) la globalizacion se presenta como un "absolute" (se ha hablado justamente de una teologla, en
el sentido mas autoritario del termino): algo que viene de afuera y de arriba; sus leyes no se
pueden modificar: los que estan autorizados a decidir las excepciones 0 los cambios de direc­
cion son muy pocos y anonimos;


b) este absoluto declara que las realidades particulares no tienen perspectivas de autonomia real:
su destino es el de ser el espejo pasivo de 10 que pasa en 10 global;


c) las informaciones que describen la vida de estas realidades estan orientadas principalmente ha­
cia fuera: sirven para establecer estadisticas generales, medir tendencias, perrnitir evaluaciones,
interpretaciones, planificaciones de parte de los contralores-garantes de la globalizacion,


d) la globalizacion pide una fe absoluta en su bondad, que va a aparecer, sin duda, aunque sea a
largo plazo: la misma documentacion sobre el hecho de que la brecha entre ricos y pobres se
amplla debe ser considerada una verdad aparente: su interpretacion autentica es que estas bre­
chas (lastimosarnente llenas de gente que muere y sufre realrnente) no representan nada mas
que el pasaje obligado hacia un tiempo sin brechas y sin diferencias.


20 / Gianni Tognoni




~ Escenario 2 - Indicadores epiderniologicos y socioeconomicos


Se han desarrollado muchisimo y de manera muy sofisticada en las ultirnas decadas y permiten
producir cada afio perfiles comparables del desarrollo de los diferentes paises. EI desarrollo de es­
tos indicadores ha sido posible a traves de fa organizaci6n de estudios muy extensos, de investiga­
ciones rnultidisciplinarias, de verificaciones repetidas. EI Banco Mundial, con sus equipos tecnicos
y sus recursos, atin mas que la Organizaci6n Mundial de la Salud, ha sido uno de los grandes pro­
tagonistas de este desarrollo tecnico y conceptual.


EI resultado neto de la disponibiIidad de estos indicadores (que acornpafian y documentan el im­
pacto del proceso de globalizaci6n en los diferentes paises) es doble:


a) no se puede decir que la informacion no sea disponible: todos pueden saber todo: a nivel cen­
tral se sabe infinitamente mas cuantitativa y cualitativamente de 10 que se conoce donde la in­
formacion ha sido generada, y donde los procesos de ajuste producen sus consecuencias;


I
b) la tendencia general de estos datos de la "epidemiologfa del ajuste" es de presentarse como muy


conscientes del sufrimiento que es el objeto de su investigacion, pero dicen que es diflcil ver
soluciones. Las siempre mas nuevas y profundizadas investigaciones epiderniologicas se rnues­
tran de hecho muy repetitivas en su mensaje de fondo: los "fregados son fregados en todo", Los
datos de salud confirman-respaldan los datos de educaci6n, de economia, de sociologfa.


I ~ Escenario 3 - Las ciencias de las pequeiias comunidades
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Los ultirnos 15 a 20 afios han visto el crecimiento rapido y extenso de investigaciones y conoci­
mientos que ponen en relacion los datos de salud-enfermedad, el rol de la medicina, los exitos y
los fracasos de las intervenciones de salud publica, con los factores mas "cualitativos" de la micro­
sociologfa, de la antropologia, de la psicologfa. Se ha planreado, con evidencias crecientes y resul­
tados muy sugestivos, que las intervenciones en salud deben tomar en cuenta con mas cuidado las
caracterfsticas culturales y de ecologfa psico-social de los distimos grupos humanos.


A pesar de sus contribuciones imporrantes principalmente a una concepcion de la medicina me­
nos rfgida y cerrada en horizontes biologistas, las tecnicas y los metodos de analisis e intervenci6n
utiIizados por las disciplinas mencionadas arriba presentan caracterfsticas que las hacen, por 10 me­
nos, ambiguas en terrninos de Epidemiologfa Comunitaria:


a) se trata en la mayorfa de los casos de intervenciones aisladas, que vienen desde afuera, que se
proponen ocasionalmente;


b) aunque muchas veces se desarrollen con tecnicas "parricipativas", yen como protagonistas prin­
cipalmente a expertos externos a las comunidades;


c) requieren normalmeme tiempos largos y recursos importantes, que son diffcilmente compati­
bles con las condiciones reales de inestabilidad e informalidad de la mayorfa de las comunida­
des afectadas por los procesos rapidos de los ajustes de la globalizaci6n.


Manual de Epidemiologra Comunitaria /21




~ Escenario 4 -Medicina y sociedad


Los afios que vivimos nos hacen espectadores de un fenomeno cada dia mas evidente y que tiene
dos caras complementarias:


a) la medicina tiene un poder de intervencion, una capacidad de conocimiento, una importancia
socio-cultural que se amplian y profundizan continuamente, produciendo una imagen de au­
tonomfa y de respeto y grandes expectativas;


b) la medicina es cada dia mas uno de los sectores del mercado, dependiente de sus leyes y exi­
gencias; los conocimientos "cientificos" medicos pueden traducirse en intervenciones en favor
de los que las necesitan solamente si las barreras de las diferencias de clase econornica y social
10 permiten.


Esta ambiguedad de la medicina es cornun en el Norte y en el Sur del mundo, coherenternente con
el hecho de que el mercado homogeneiza todo: en todos los pafses la doble identidad de la medi­
cina como servicio y como mercado produce situaciones de desigualdad en terrninos de indicado­
res de salud, que se afiaden y confirman los indicadores socioeconornicos a traves de dos rnecanis­
mos principales:


a) lano-accesibilidad de grupos humanos mas 0 menos numerosos a los recursos "esenciales", que
deberfan ser un derecho inviolable;


b) la distribucion y promoci6n dentro de los grupos mas desfavorecidos de remedios irnitiles (y
que hacen gastar mas dinero), aprovechando de sus carencias de informacion y de educaci6n,
y de sus expectativas de "recibir algo".


La medicina se configura asf (cornplice el silencio-consentirniento de la mayorfa de los medicos y
tecnicos que necesitan trabajar y disfrutar los aspectos del mercado) como una maniobra impor­
tante de olvido de los procesos de marginalizacion material y cultural de las comunidades urbanas
y rurales, que mas evidenternente en los paises del Sur del rnundo, son el producto de los proce­
sos de "globalizacion", tarnbien descritos en los indicadores mencionados arriba.


~ Escenario 5 - Lo cotidiano y 10 particular


Los escenarios presentados arriba (con sus caras ambiguas, de conocimiento y de marginalizacion,
de promesas de largo plaza, y de amenazas-sufrimiento aquf y ahora) no incluyen ni pueden pre­
ver los ritmos, los tiempos, las particularidades de las comunidades humanas reales. Sus "sumas",
que producen mimeros con los cuales se pueden producir estadisticas y proyecciones son necesa­
rias y suficientes.


La Epidemiologia Comunitaria es la herramienta de visibilidad y de "torna de palabra" de las co­
munidades individuales. El objetivo no es evidenternente de aislarlas ni de pretender que constitu­


22 / Gianni Tognoni




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yan "unidades independientes" de conocimiento 0 de intervenciones. N reyes: se trata de rnante­
ner en cada una de estas "unidades" su identidad, para que puedan agregarse, crecer, comunicarse,
hasta constituir poblaciones donde las caras de las personas no sean sin embargo borradas 0 indis­
tinguibles.


Para expresarse, reconocerse, rnantenerse, la identidad de las comunidades necesita una atencion
particular y distinta en cinco dimensiones:


1) Lageografia: las calles, las casas, las distancias: como lugar de la cotidianidad, donde las varia­
bles de riesgo se rnanifiestan y se encuentran todos los dias, con sus margenes de evitabilidad
o necesidad (desde las picaduras que transrniten las infecciones, hasta las tantas violencias que
con la pobreza, han quitado desde hace tiempo al terrnino "comunidad" cualquier sonido de
tranquilidad).


2) El tiempo: es necesario un paradigma opuesro al que se adopra para investigaciones clinicas 0
epidemiologicas, La Epidemiologia Cornunitaria debe acornpafiar al ritrno de la comunidad que
incluye: los retrasos de los cambios por falta de recursos, educacion, voluntad, la agudeza de los
cambios producidos por las medidas de ajuste 0 los eventos locales; la fragrnentacion de las in­
tervenciones y de los programas, por la precariedad de las personas y de los abastecimientos.


3) Las historias de personas que proponen continuamente la mezcla ineludible (la iinica que es el
reflejo verdadero de la realidad) entre 10 que pasa en la casa, en el cuerpo, en las relaciones, y
que viven diariamente la experiencia de impotencia de poder modificar algo.


4) Los datos, que no se pueden tan sencillamente pre-estandarizar que deben ser sencillos, cohe­
rentes con las capacidades presentes, que son mas del tipo cuento cualitativo que de sintesis­
abstraccion;


5) Los resultados, que no son traducibles en la mayorfa de los casos en tablas-figuras "definitivas",
o con poder estadistico. En una logica de acornpafiar a las comunidades, los resultados que en
la epidemiologia general son "reconocidos" si se traducen en medidas cuantitativas, en proba­
bilidades de riesgo, en estimaciones de significatividad, sirven para que la comunidad pueda
ubicarse y reconocerse:


• en su geografia, frente a su cotidianidad de riesgos y de historias;
~


• en cada momenta de un camino del cual es irnportante mantener presentes los tantos even­
tos que han pasado y no solamente las fechas de comienzo y de terrnino.


I
i
i


I
~ Gufa de lectura y de utilizaei6n de los casos modelos elegidos para este


manual


Las situaciones concretas que han permitido y estimulado la forrnulacion de los conceptos genera­
les presentados en esta primera seccion son muchas: incluyen experiencias, memorias, personas que
a 10 largo de 20 afios han caminado mas 0 menos impllcitamente los caminos de la Epidemiolo­
gia Comunitaria a 10 largo de rodos los paises (campo y ciudad) de America Latina. En los casos


Manual de Epidemiologfa Comunitaria /23




que se presentan aqui, el problema de un pasaje mas formal de la practica empfricaa una reflexi6n
organizada en terrninos de Epidemiologfa Comunitaria se ha puesto mas explicitamenre. El relata
de 10 que ha pasado en estas situaciones principalrnenre en los ultimos 5-6 afios deberia ser sufi­
cienrernente representativo de 10 que se puede y/o debe encontrar:


a) en una situaci6n principalmente rural;
b) en un area urbano marginal;
c) en una perspectiva de comunicaci6n;
d) poniendose frenre al problema de la relaci6n entre Epidemiologia Comunitaria y el nivel mas


institucional.


24 I Gianni Tognoni




Seccion II




Capitulo 3


.Aplicacion de la Epidemiologia Comunitaria
con Promotores de Salud y Auxiliares de


Enfermeria en el Area de Salud
Borbon · Esmeraldas, Ecuador


Ficha de identificaci6n del proyecto


Denominacion


"Proyecto Interinstitucional de Salud Borbon"


Instituciones responsables


Vicariate Apost6lico de Esmeraldas (VAE)
Organizaci6n de Campesinos Esmeraldas Norte (OCAMEN)
Comuna Rio Santiago Cayapas
Ministerio de Salud Publica del Ecuador


Instituciones que han colaborado


Conferencia Episcopalltaliana (CEI)
Movimiento Laicos paraAmerica Latina (MLAL)
Fondo Ecuatoriano Populorum Progressio (FEPP)
Departamento de Investigaciones Clfnicas Hospital Voz Andes
Programa Nacional de Control de la Oncocercosis
Centro Latinoamericano de Estudios y Promoci6n de la Salud (CLEPS)
Cuerpo Evangelico Nacional de Acci6n y Desarrollo (CENAD)


Areas de actividades


Salud y Epidemiologfa Cornunitaria
Educaci6n popular


Manual de Epidemiologfa Comunitaria /27




Periodo de tiempo cubierto


Agosto 1990 a Diciembre 1995


Personas involucradas en elproyecto y que sedeben considerar como autores delcapitulo


Compiladores


Mariella Anselmi Juan Martin Moreira
Alberto Narvaez Rosanna Prandi


Promotores de Salud y Auxiliares de enfermeria que desarrollaron el proyecto


Dominga Angulo Oberliza Caicedo Santos Mina
Angel Afiapa Alba Chumo Angel Nazareno
Edgar Afiapa Lindon Corozo Lucina Nazarene
Luis Antonio Afiapa Magda Corozo Jorge Peralta
Pedro Afiapa Marfa Corozo Amelia Preciado
Heroina Arboleda Ninfa Cortes Marfa Quinonez
Elba Arizala Eriberto De la Cruz Demetrio Tapuyo
Estela Arroyo Luciano Diaz Blanca Vega de Vera
Elsa Arroyo Hilda Guerrero Julio Cesar Valdez
Evaristo Ayovi Gonzalo Medina Adalin Valencia
Marcos Borja Delfida Mideros Juana Valencia
Eliecer Caicedo Juliana Mina
Felisa Caicedo Neyda Mina


Otras personas y grupos que colaboraron en el proyecto:


Manuela Bonifacio Cinthya Caicedo Paola Tognon


Equipos de salud afio 1990-1991 Equipos de salud afio 1993-1994
Equipos de salud afio 1991-1992 Equipos de salud afio 1994-1995
Equipos de salud afio 1992-1993


Direcci6n delproyecto


Dra Mariella Anselmi
clo CECOMET/VAE
CasilIa postal 08-01-0065 - Esmeraldas - Ecuador
Correo electronico: apostoll@Vapostolico.org.ec
telefono (593/6)722035 - telefax: (593/6)722039


28 / Gianni Tognoni




Objetivos metodologicos
1. Planificaciones generales y su transferencia en contextos locales.
2. Herramientas y etapas de un diagn6stico comunitario de area.
3. Epidemiologia Comunitaria y Organizaciones representando a las comunidades.
4. Formulaci6n y fiabilidad de instrumentos de colecci6n de datos utilizados por promoto­


res de salud.
5. EI desafio de los contextos multietnicos.


I@f Linea de partida en el camino hacia un suefio


"Mejorar la situacion de salud y vida de las comunidades, mediante eI desarrollo de la concien­
cia y organizaci6n cornuniraria"


En agosto de 1990 en un intento de dar respuesta a una exigencia de las comunidades negras y
chachis de los rfos Santiago, Cayapas y Onzole del area de salud Borb6n de la provincia de Esme­
raldas, el Ministerio de Salud Publica (MSP), el Vicariate Apostolico de Esmeraldas (VAE) , el
Cuerpo Evangelico Nacional de Acci6n y Desarrollo (CENAD), el Fondo Ecuatoriano Populorum
Progressio (FEPP), la Organizaci6n Campesina Esmeraldas Norte (OCAMEN) y la Comuna Rio
Santiago - Cayapas, en forma conjunta implementaron un proyecto de Atencion Primaria de Sa­
lud (APS) tendiente a superar deficiencias de experiencias anteriores y fundamentalmente a opti­
mizar, armonizar y racionalizar los recursos tecnicos y econ6micos que distintas organizaciones ha­
bian aportado en el area, a traves de una nueva propuesta que tuviera como base una participaci6n
protag6nica de las comunidades y sus organizaciones.


En el mes de octubre de 1990, con la participacion de los equipos profesionales de salud, promo­
tores y lideres cornunitarios, se realize en la ciudad de Esmeraldas el Primer Seminario de Epide­
rniologia Comunitaria, en el que se definieron los principios, metodos y tecnicas a utilizar en este
trabajo.


En febrero de 1991 can la participacion de equipos de salud interinstitucionales y promotores se
realiz6 un taller de diagn6stico de la situacion de salud y de programaci6n local.


Manual de Epidemiologia Comunitaria /29




Desde entonces se inicio la aplicacion del Proyecro Interinstitucional de Salud de Borbon cuyo ob­
jetivo fundamental era el desarrollo de un nuevo modelo de arencion que permira implernentar un
Sistema Local de Salud (SILOS) en un contexte pluricultural.


Este proceso coincidio con la irnplementacion en el Pais del Programa de Salud Familiar Integral
que ha constituido en todos estos afios un eje de discusion teorico y practice en el Ecuador.


Se utilizaron como herramientas rnetodologicas la planificacion estrategica, la Epidemiologia Co­
muniraria y la educacion popular.


~ Borbon el ocaso de un macondo ecuatoriano


El area de salud Borbon se encuentra ubicada en el norte de la provincia de Esmeraldas - Ecuador,
en el sistema fluvial Santiago - Cayapas, con un clima tropical humedo, modulado por una esra­
cion lluviosa que va desde enero hasta mayo y una estacion seca que va de junio a diciernbre. La
temperatura media varia entre 24 y 28 grados centigrados y la humedad relativa media es de 85%.


Borbon es un mosaico etnico que tiene una poblacion aproximada de 25000 habitantes, con pre­
dominio de la raza negra, habiendo tambien indigenas de raza Chachi y colonos provenientes de
otras provincias del pais, en especial de ManabL


Las poblaciones negras y chachis estan organizadas en comunidades asenradas en las orillas de rios
y esteros, EI tipo de vivienda que predomina en el area es a base de cafia guadua y pambil, con te­
cho de cade (fibra vegetal) . La actividad econornica mas importance es la recoleccion de produc­
tos para autosubsistencia como banano, cacao y frutas de la temporada, adernas de la caza, la pes­
ca y la explotacion de madera. Esta Ultima actividad pone en peligro al ultimo bosque tropical hu­
medo de la costa pacifico ecuaroriana y a la vida de las comunidades ancestrales. No existen vias
de cornunicacion terrestre, los rios han sido desde siempre las unicas vias de acceso para estas co­
munidades.


El area de salud Borbon esta dividida en ocho microareas, y cada una de ellas tiene una unidad
operativa de primer nivel de referencia. Es considerada un area de pobreza cririca y posee las mas
altas tasas de mortalidad general, infantil y materna y par enfermedades transmisibles de la pro­
vincia de Esmeraldas.


30 / Gianni Tognoni




o EL SUENO: Punto de partida


EI deber ser que se definio en trabajo colectivo entre lideres, auxiliares de enferrnerla, promotores
y equipos de salud fue:


PICHINCHA


20


JO
, .


o iii 10


Sccle


o 100 Km
'----'


eo'


El primer paso de todo equipo que quiere trabajar en una comunidad es definir el prop6sito a lar­
go plazo, el deber ser, la utopia a alcanzar, las condiciones que se requieren cambiar para mejorar
la situaci6n de salud y vida de la comunidad, para desarrollarla y hacerla crecer, porenciando su
idenridad, auronornia yautogesti6n.


Antes de e1aborar el plan de trabajo se definieron primero los principios y la filosofia del pro-·
yecto


1& Los principios y la filosofla del proyecto


"Mejorar la situacion de salud y vida de las comunidades, mediante el desarrollo de la concien­
cia y organizaci6n comunitaria autonorna y autogestionaria".


Manual de Epidemiologia Comunitaria /31




c:> Definicion deprincipios, metodologfa y estilo de trabajo 1'.
t


El proyecto tiene como principios la integralidad, la prevencion, la participacion dernocrarica y tc I
pretende lograr un sincronismo de la medicina tradicional con la occidental, potencializando el au­ I
tocuidado individual y la autogestion comunitaria. Priman los criterios de equidad sobre los de I
eficiencia. i




t
Se basa en la estrategia de APS y usa para cumplir sus propositos los principios, rnetodos y tecni­
cas de Ia Epidemiologfa Comunitaria y la planificacion estrategica.


Busca adernas potenciar la coordinacion interinstitucional para favorecer el uso racional de recur­
sos y alcanzar una maxima eficacia, eficiencia y efectividad en las estrategias y acciones de salud.


A 10 largo de este periodo se ha hecho un irnportanre esfuerzo para que los principios, metodolo­
gfa y estilo de trabajo con la comunidad, definidos al inicio del proceso de Epidemiologfa Cornu­
nitaria, sean apropiados para rodos los miembros del equipo de salud.


c:> Retomando los sueiios deAlmaAta


Producto de una evaluacion de 10 que en el Ecuador habia sido la aplicacion de la estrategia de APS
y rediscutiendo los principios de Alma Ata, se definio que el modelo de APS a construir, deberia
tener el DEBER SER DE LA APS en su concepcion integral y transformadora.


o Integral


Concibe ala salud - enfermedad y vida de las comunidades como un todo indisoluble. No separa
la curacion de la prevencion y hace enfasis en esta ultima.


o Transformadora


1. Prioriza la prornocion: trata de actuar sobre los determinantes fundamentales para prevenir 0
controlar varios problemas de vida y salud de acuerdo a las necesidades econornicas, politicas
y sociales de la poblacion.


2. Vision estrategica: une las necesidades y soluciones coyunturales a un deber ser a largo plazo y
pretende actuar sobre los determinantes fundamentales.


3. Participativa y dernocratica: busca eI fortalecimiento de la conciencia, y de la organizacion: la
autonomla y autogestion comunitaria son los ejes y propositos fundamentales de la practica en
salud.


4. Equitariva: privilegia eI criterio de equidad al de eficacia, utilidad politica y socio-efectividad.
5. Revalorizadora de la cultura
6. Organizadora del dialogo en la comunidad.


32 / Gianni Tognoni




c:> Los principios metodolOgicos


La metodologia de trabajo utilizada pretendio ajustarse a las siguientes definiciones:


1. Basada en la resolucion de problemas sentidos por la poblacion,
2. Desarrollada rigurosamente como un proceso. Todas las intervenciones se ejecutaron en cua­


tro fases: Diagnostico: Intervencion: Monitoria y Evaluacion de un perfodo.
3. Con un plan de trabajo estructurado como un proyecto de investigacion e intervencion que


perrnita enfrentar los problemas de vida y salud en tiempos mas rapidos que los de la medici­
na oficial.


4. Con una concepcion esrrategica, Tratando de ligar la resolucion de los problemas cotidianos y
coyunturales ala resolucion de los problemas esenciales. Para conseguir esto se utilize la helice
de gestion operacional mediante la cual se establecio primero el suefio a conseguir a largo pla­
zo y despues se selecciono un problema prioritario que retina las siguientes caracterlsticas:


• sentido como prioritario por la comunidad;
• de ficil resolucion y por tanto con resultados visibles a corto plazo;
• cuya resolucion perrnita alcanzar el suefio vision.


5. Que utilice tecnicas que han pretendido ser ficiles (eficientes) y utiles (eficaces), 10 suficiente­
mente flexibles para cambiar segun las circunstancias (cuaderno del promotor, relates de histo­
rias de vida), tratando de desarrollar la maxima creatividad, fantasia y participacion comunita­
ria. (Cintas de cartulina para deteccion de desnutridos).


6. Privilegiando en el desarrollo de las actividades el cumplimiento de los propositos-objetivos y
no el cumplimiento de los cronogramas.


7. Tratando de adaptar los tiempos de los equipos profesionales al tiempo de las comunidades.


l@" La planificaci6n del trabajo


"Un proceso riguroso y sistematico"


La Epidemiologia cornunitaria, no es una rama menor de la Epidemiologia; al contrario pretende
ser el mayor desarrollo de esta, por 10 que, concebimos el trabajo como un proceso sistematico y
riguroso, a largo plazo, en el que seguimos los siguientes pasos, para elaborar un "plan estrategico",


c:> Diagn6stico delarea


El conocimiento de la realidad de las comunidades, tanto por las limitaciones rnetodologicas, de
tiernpo y econornicas, como tarnbien porque estas estan en constante cambio y transformacion, no
se 10 hace en un solo momento, se 10 hace en aproximaciones sucesivas. Es un proceso continuo
que se inicia con un diagnostico inicial, pero que se complementa y enriquece con las evidencias
que se recogen durante la vida y actividad cotidiana y que a su vez constituyen uno de los princi­
pales mecanismos para observar los procesos de salud-enfermedad y vida en movimiento, en su
dinamica e interrelacion.


Manual de Epidemiologia Comunitaria /33




o Momentos del Diagnostico


DlAGNOSTICO INICIAL (FOTOGRAFlA)
• Identificacion de problemas y necesidades.
• Identificaci6n de sectores y comunidades de intervencion (alto riesgo).
• Definicion de poblaciones objero de programas de intervencion.


DlAGNOSTICO DINAMICO (CINE)
• Profundizacion y seguimiento del diag­


nostico de problemas no detectados.
• Diagnosticos sucesivos en el tiernpo


para observar cambios.
MONITORES Y VIGILANCIA


EPIDEMIOLOGICA)


ESTUDIOS ESPECIALES
(MAC ROFOTOGRAFlA)


• Profundizacion de problemas detectados.
• Estudios de causalidad y riesgo.
• Seguimiento de poblaciones con proble­


mas espedficos.
• Estudios de Conocirnientos, Actitudes y


Practicas (CAP).


EVALUACION
• Objetividad del diagnostico.
• Evaluacion del cambio y crecimiento de la comunidad.
• Evaluacion de eficacia, eficiencia, efectividad.
• Satisfaccion de la comunidad.


o Caracterlsticas del diagnostico


Todos losmomentos del diagnostico, especialmente el inicial tuvieron las siguientes caracterlsticas:


1. Rapido e integral: abarco tanto losproblemas de salud como losproblemas de vida y de losser­
vicios de salud.


2. Integrado a la intervencion: se desarrollo como parte del proceso de capacitacion continua y
de las evaluaciones mensuales de trabajo, mientras se realizaba la investigacion inicial se dise­
fio un plan operativo a corto plazo (primer trimestre).


3. Realizado desde varios puntos de vista y usando varias metodologfas y tecnicas,
4. Con la mayor participacion cornunitaria a pesar de los recursos econornicos limitados y de la


gran dispersion del area.


o Tecnicas utilizadas en cada momenta del diagnostico
En todos los mornentosse utilizaron una cornbinacion de tecnicas cualitativas y cuantitativas y va­
rias Fuentes de informacion.


34 / Gianni Tognoni




MOMENTOS TECNICAS FUENTES


I. DlAGNOSTICO
INICIAL


2. DIAGNOSTICO
DINAMICO


3. ESTUDIOS
ESPECIALES


4. EVALUACION
PERIODICA
ANUAL


1.1 Anilisis
documental
estadfsrico


1.2 Analisis
documental
de contenidos


1.3 Tecnicas
interactivas


2.1 Relates de defunciones,
casos graves y
nacirnientos


2.2 Registros de
atencion


2.3 Sistema de
norificacicn


3.1 Encuestas
transversales


3.2 Estudio de casos


3.3 Esrudios de
intervencion


-
Asambleas Cornunitarias


-
Encuesta de hogares
por muestreo


- Encuesras a promotores
y auxiliares


-
Taller con equipos
profesionales, prornotores
y auxiliares


- Registro de estadfsticas vitales, egresos hospitalarios y con­
sulta externa,


- Proyecto de Salud de Borbon 1990:
Resultados del taller de diagnosrico y programacion de
enero de 1991.
Informe del serninario taller de evaluacion de diciernbre
1991.


- Taller sobre diagnostico y priorizacion con Prornotores y
Profesionales.


- Asarnbleas cornunirarias


- Cuaderno dd Promotor
- Reuniones de rnonitoreo mensual


- Partes diaries y consolidados de atencion
- Cuaderno del Promotor


- Formularies EPI 1 - EPI 2
-


Reuniones de rnonitoreo mensual


- Anemiay malaria
- CAP oncocercosis
- Prevalencia pian


- Desnutricion
- malaria
-


TB


- Pian·
-


Malaria'"


- Muestreo propositode 6 comunidades 2 por cada rfo.


- 10% de familias de 6 comunidades escogidas


- Todos los promotores y auxiliares


- Resultados del trabajoen grupos


• Anselmi-M, Araujo-E, Narvaez-A, Cooper-P-J. Guderian-R-H. Genitourin Med 1995;71:343-346
.. Kroeger-A, Mancheno-M, Alarcon-], Pesse-K Am J Trop Med Hyg 1995;53:313-323


Manual de Epidemiologfa Comunitaria /35




o Identificacion y priorizacum de problemas


Los resultados del diagnostico se clasificaron en problemas-necestdades de tres tipos:


• Problemas administrativos y de prestacion de servicios
• Problemas de vida de la comunidad
• Problemas de salud - enfermedad


En la tabla adjunta se detallan los problemas identificados:
PROBLEMASPROBLEMAS
DE VIDA Y


YORGANIZATNOS
ADMINISTRATNOS


ORGANIZACION DE
lA COMUNIDADDEL SERVICIO DE SALUD


ADMINISTRATIVOS


·
Escasa capacidad de gerencia de


·
Conflictos de tenencia de la tierra


la jefaturadel area(programaci6n
y resoluci6n de problemas). 0 Transporte escaso y caro


lnexistencia de un plan de inter-
·


Escasez de Fuentes de rrabajo. 0
venci6n y de un sistema de rnoni- ·


toreo y supervisi6n
·


Organizaci6n comunitariadebil


Inexistencia de una red de provi-
·


·
Pobrecoordinacion entre el com- o


0


si6n de insumos y medicamenros.
ponente productive organizativo
y el componente salud de las or-


·
Falta de coordinaci6n entre equi­


ganizaciones.pos de saiud y comunidad.


·
Falta de coordinaci6n interinsri-


·
Escasa participaci6n de la cornu­


rucional (SNEM, lEOS, Seguro nidad (bases y organizaciones) en
campesino). la discusi6n de los problemas de


salud y torna de decisiones.
OPERATlVOS


·
La comunidad no tiene acceso a


·
Pobre capacidad de resoluci6n del


la informaci6n que losequipos de
hospital.


salud recogen


·


·
Formaci6n del personal de salud


Lirnitada participaci6n de las or­profesional deficiente en APS,
ganizaciones en el Cornire Inte­medicina tropical, adminisuaci6n
rinsrirucional. de servicios de salud y epidemic­


logla.


RECURSOS HUMANOS


·
lnesrabilidad del personal profe­
sional de salud atenra a la conti­
nuidad de lasacrividades


0 Abandono de los promorores por
parte del MSP


0 Planra de personal profesional in­
completaen el Hospital.


PROBLEMAS DE
SALUD- ENFERMEDAD


·


·


·
Paludismo
Enfermedades Diarreica Aguda
(colera)
Desnutrici6n lnfantil


·


·


Mortalidad marerno-infantil
Infecciones Respirarorias Agudas
Tuberculosis
AJcoholismo
Enfermedades deTransmisi6n Se­
xual


·


·
Tetanos
Oncocercosis


36 I Gianni Tognoni




En la medida en que el proyecto de salud de Borb6n es parte de un proyecto de Desarrollo Inte­
gral, se seleccionaron prioridades en dos campos:


• Prioridades de intervencion para los problemas de salud - enfermedad
• Prioridades de intervencion para los problemas de vida y organizaci6n de la comunidad


Para cada uno de estos se identificaron criterios de priorizaci6n. A continuaci6n se expone el re­
sultado de las priorizaciones:


o Primer ejemplo: Prioridades de intervenci6n para los problemas de salud-enfermedad


Para priorizar estos problemas se utilizaron dos matrices con los criterios que se consignan en ca­
da una de elIas y se utilize una valoraci6n semicuantitativa con escala de likers.


~ Eficacia:


PROBLEMA
iCausa
muchos
muerros?


iHan
aumenrado
los casos?


iDisminuye
la


capacidad de
producir?


iEs
importante
para la


comunidad?


<Causa
muchas
complica­
ciones?


iLa
comunidad


puede
resolver?


TOTAL


DlARREA 3 2 2 3 1 3 14
PALUDISMO 3 3 3 2 2 2 15
DESNUTRICION 3 2 1 1 3 2 12
IRA • 2 2 1 1 1 1 8
TUBERCULOSIS 1 1 3 2 2 1 10
MORTMATERNO
INFANTIL 1 1 2 1 2 1 8
ALCOHOLISMO 2 1 2 2 1 1 9
E.T.S.•• 1 2 1 1 1 1 7


• Infecci6n respiraroria aguda.
•• Enfermedades de rransrnision sexual.


~ Eficiencia
PROBLEMA Facribilidad


tecnica
Disponibilidad
de recursos


Costos Tora!


DlARREA
PALUDISMO
DESNUTRICION
IRA
TUBERCULOSIS
MORTALIDAD
MATERNO INF
ALCOHOLISMO
E.T.S.


3
3
1
3
1


1
1
1


2
3
1
2
1


1
1
2


3
2
1
2
1


1
1
2


8
8
3
7
3


3
3
5


Manual de Epidemiologfa Comunitaria /37




-T:--'
-'


Tomando en cuenta estos criterios se priorizaron en orden de importancia las siguientes patologias:


1. Paludismo
2. Enfermedad Diarreica Aguda (coleta)


I
I
t 3. Infecciones Respiratorias Agudas


4. Desnutrici6n Infantil
5. Mortalidad materno-infantil
6. Tuberculosis
7. Alcoholismo
8. Enfermedades de Transmisi6n Sexual


o Segundo ejemplo: Priorizaci6n de problemas de vida de la comunidad en los cuales
puede apoyar el equipo de salud


Se identificaron como problemas de vida de la comunidad que afectan ala situacion de salud:
• conflictos de tenencia de la tierra;
• escasez de transporte;
• escasez de Fuentes de trabajo;
• debilidad de la organizaci6n comunitaria;
• destrucci6n del ecosistema por tala indiscriminada de arboles.


Tomando como criterios los problemas en los cuales los equipos de salud pueden apoyar, se apli­


I
I
f
f


c6 la siguiente matriz


PROBLEMAS


Conflictos de
tenencia de tierras


Organizaci6n de la
Comunidad


Desocupaci6n /
Migraci6n


Tala de bosques


Falta de Vias de
comunicaci6n


~Quien puede
solucionar?


• Ocamen,
• Federaci6n chachi


Dirigentes y
Iideres


Todas las
orgaruzaciones


Todas las
orgamzaciones


Todas las
orgaruzaciones


Puede
apoyar el
equipo de


salud?


NO


SI


NO


SI


NO


~Quien mas
puede apoyar?


FEPP


FEPP


FEPP


• VAE
• FEPP
• FUNDACIONES


ECOL6GICAS


38 / Gianni Tognoni




En base a esta matriz se priorizaron, en orden de importancia, los problemas que el equipo de sa­
lud puede ayudar a solucionar:


1. Desarrollo y apoyo a la organizacion comunitaria
2. Desarrollo de una conciencia de proteccion ecologica en la comunidad para disminuir la tala


masiva e indiscriminada de arboles.


Esta matriz fue uti! tambien para identificar los aliados que los equipos de salud tienen para el
cum plirniento de sus actividades.


o Andlisis de problemas priorizados


Una vez priorizados los problemas se procedi6 a hacer una lista de los problemas y profundizar en
el analisis de los mismos tratando de identificar las causas, consecuencias y percepcion de la comu­
nidad, utilizando la siguiente matriz:


Ejemplo:


PROBLEMAS CAUSAS CONSECUENCIAS ACTITUD
DE LA
COMUNIDAD


Salud Vida


PALUDISMO • Invierno prolongado Desinteres• Mortalidad • Pobreza
·


·
Conformidad


trabajo.
• Forma de vida y • Cornplica­ • Incapacidad


ciones para trabajar
• No trabajo SNEM • Anemia
• Autornedicacion • Desnurricion


• Disminuci6n


de defensas


·
Conformidad


TIERRA
TENENCIA DE • Colonizacion • Aumentode • Pobreza


rnorralidad
·


Organizacion• No escrituras • Desocupacion


parcial• Falra de unidad • Desnutricion • Violencia


Este analisis perrnitio identificar los problemas que mayores consecuencias en la situacion de salud
y vida presentan y observar la interrelaci6n que existe entre los distintos problemas.


De este analisis se construy6 un grafico de interrelaci6n de procesos 0 problemas, que perrnitio ob­
servar la importancia causal de cada uno de ellos y por 10 tanto sirvio como un criterio de priori­
zaci6n.


Manual de Epidemiologfa Comunitaria /39 I




o Cuadro de asociacion causal


Desocupaci6n / Debil Organizaci6n
r-­~


Migraci6ncornumtana
I


Tala de
• Leishmaniosis


r-----1bosques
• Oncocercosis


Pobreza I
Analfabetismo


Conflictos de
-


I
1



tenencia de tierras


------+-------------1 Alcoholismo


• Paludismo
• Diarrea
• Desnutrici6nDeficiente organizaci6n


1----+-----------1. Mortalidad
de Servicios de Salud


materna infatil


• IRA


Escasez de vias de
~ "


cornurucacion


c> Seleccion e integracum de soluciones


Por las limitaciones de los equipos de salud (su limitada experiencia previa en trabajo cornunita­
rio) yel diferente grado de desarrollo de la conciencia de las comunidades, se defini6 a la primera
fase como de penetraci6n por 10 que planteamos focalizar el inicio del plan a pocos problemas 0
prioridades y a areas 0 comunidades restringidas, con intervenciones a plazos cortos, que permitan
recobrar la confianza de la comunidad en sus propias posibilidades de gesti6n, pues solamente el
ejercicio real de la autogesti6n perrnite construir la identidad y la autonornia.


Se inici6 con pequefios proyectos que tenian buenas probabilidades de exito y que permitieron
tarnbien ganar experiencia y rnotivacion al equipo de salud. Se trat6 de hacer confluir los princi­
pios u objetivos a largo plazo con la posibilidad concreta de intervencion en la realidad cotidiana.


40 / Gianni Tognoni




Para priorizar soluciones se procedi6 a hacer una lista de todas las soluciones posibles, luego se es­
rablecieron los criterios de priorizacion para posteriorrnenre construir una rnatriz de priorizacion,


o Ejemplo: Priorizaci6n de soluciones para enfrentar al paludismo realizado en el curso
de promotores


A continuacion se expone un ejemplo de como, en el taller de promotores, se idenrificaron y se
priorizaron soluciones para enfrentar al paludisrno:


)i>- Lista de soluciones:


• Educar a la comunidad sobre tratamiento oportuno y complete.
• Eliminacion de charcos y limpieza de poblados
• Petrolizaci6n de charcos 0 agua estancada
• Promoci6n del uso de toldos impregnados con perrnetrin.
• Promover rnejoramienro de la vivienda (casa con divisiones).
• Uso de vestido adecuado en el monte.
• Referir a medicos los casos de alergia y los que necesitan otro medicarnemo.
• Rociarniento cada 6 meses de las casas.
• Toma de muestras y tratamienro ripido a todo caso.
• Quimioprofilaxis a grupos en alto riesgo.


)i>- Criterios depriorizacion de soluciones:


Se pidi6 que enumeren los criterios para priorizar las soluciones a aplicaren el area, identificando­
se las siguientes:


• Lo que de mejores resultados
• Quien puede resolver. Tendri mas valorsi puede hacerlo el promotor 0 la comunidad.
• E1 costo de la actividad
• EI nivel 0 imensidad de trabajo que necesita.


Manual de Epidemiologfa Comunitaria /41




SOLUCI6N La
MEJOR


QUIEN
PUEDE


COSTa TRABAJO TOTAL


1. Educaci6n Tratamiento
2. Drenaje aguas
3. Petrolizaci6n
4. Casa Divisiones
5. Uso vestido
6. Rociamiento
7. Toma muestra y tratarn.
8. Quimioprofilaxis a grupos
9. Toldos permetrin


2
3
3
1
1
3
2
3
3


3
2
2
1
1
1
3
3
2


3
3
1
1
1
1
2
2
1


1
2
1
1
1
-


2
1
1


9
10
7
4
4
5
9
9
7


Para la construcci6n de estrategias se seleccionaron las soluciones que tenian la mas alta califica­
cion, estableciendo una diferencia de aplicacion segun el grade de riesgo que cada comunidad pre­
sente para el problema. Las comunidades en alto riesgo recibirfan los beneficios de todas las solu­
ciones especialmenre las mas eficaces, mientras que las que estaban en bajo riesgo recibirlan solu­
ciones de mas bajo costo pero de eficacia aceptable.


Una vez que se seleccionaron alternativas de soluci6n para los principales problemaspriorizados se
armaron grupos de medidas a ser implernentadas por los equipos en las visitas cornunitarias, a los
que se denomin6 paquetes integrates de interoencion.


r> Llneas estrategicas


Para mejorar la implernentacion de las soluciones definidas para los problemas de salud y vida se
pas6 a identificar las fuerzas positivas y negativas internas y externas que podlan favorecer 0 perju­
dicar al proyecto, Mediante la aplicacion de una rnatriz FODA (cuadro adjunto) se procedi6lue­
go a definir las lineas estrategicas a aplicarse para viabilizar mejor las soluciones seleccionadas.


42 / Gianni Tognoni




FORTALEZAS


1. Reuniones regulares del Cornire Inrerinsrirucional y
buena coordinacion inrerinsrirucional.


2. Reuniones regulares de moniroreo mensual.
3. Apoyo delprogramade Oncocercosis: gran coberrurade


actividades en el areay mucho presrigio a nivel inrerno
yexrerno.


4. Financiamienro descenrralizado para rnovilizacion de
equiposy esrimulo econornico para profesionales.


5. Alta rnorivacion de equipos nuevos.
6. Inregracion del SNEM y del Seguro Carnpesino aI Co­


mire Inrerinsrirucional.
7. Presencia de asesoria y apoyo del nivel cenrral, que for­


ralecen aI equipo coordinador.


DEBILIDADES


1. Red de insumos y medicamenros inexistence.
2. Deficienre coordinacion entre los miembros de losequi­


pos locales.
3. Forrnacion recnica de equipos profesionales no adaprada


a realidad del area y deficienre para la aplicacion del
nuevomodeio,


4. Pobre capacidad de gerencia y de resolucion de proble­
mas por parre de los equipos locales.


5. Ausencia de un sistema de supervision y moniroria del
rrabajo de equipos.


6. Inesrabilidad laboral de los equipos profesionales y falra
de incenrivos para rrabajar en eI campo.


7. Baja remuneracion de promorores y no definicion clara
de su rol y relacion con el Minisrerio de Salud.


8. Esrilo y merodologfa de trabajono unificado y deficien­
te en algunos casos.


9. Capacidad de gerencia de la jefarura de areadisminuida.
10. Baja capacidad de resolucion de emergencias quinirgi­


casy obsretricas del Hospiral.
11. Hospiral despresrigiado.
12. Incumplimienro de horarios de trabajoy visiras cornuni­


rarias por parte de medicos y enfermeras rurales.
13. Dificultades de rnovilizacion de equipos y gasros excesi­


vos de rnovilizacion con pobre rendimienro.


OPORTUNIDADES


1. Apayo tecnico y financiero de OPS aI proyecro.
2. Apoyo delVAE, CENAD y orrasONG al proyecro.
3. Buenarelacion conel proyecro inregral de desarrollo que


el FEPPejecura en la zona.
4. Inclusion del area en la segunda etapa del Proyecro del


Banco Mundial. Lo que consrituiria una fuenre de fi­
nanciamienro y apoyo tecnico politico a mediano pla-
ZOo


5. Apoyo de la Escuela de Salud Publica.


AMENAZAS


1. Cambio de gobierno,10 que puede dererminar una dis­
rninucion del apoyo que ha recibidoeI plan de saluden
eI areae incerridumbre sobrela firmade un nuevo con­
veruo.


2. Coordinacion y relaciones diflciles con la Direccion Pro­
vincial de Salud y orras insrirucionescomo ellEOS.


3. Participacion limirada de las organizaciones campesinas
y de susbases en el CorniteInterinstitucional y en la ges­
rion de los equiposde salud locales.


4. Presencia de practicas y concepciones culrurales negari­
vasdiffciles de modificar. Presencia de 3 grupos etnicos
(negros, chachis, colonos) con pracricas y concepciones
diferenres.


5. Gran dispersion poblacional, falra de medios de trans­
porrey comunicaci6n.


6. Lirnirado presrigio y difusi6n del proyecro de salud de
Borbon a nivel nacional e inrernacional.


7. Fuenres de financiamienro fururas incierras.


Manual de Epidemiologfa Comunitaria /43




Las estrategias a traves de las cuales se pretendi6 alcanzar los objetivos generales y la direccionali­
dad planteados, fueron construidas en base a la combinaci6n de las soluciones a los problemas
prioritarios de salud y a las fortalezas, debilidades, oportunidades y amenazas identificadas en el
diagn6stico.


1. Descentralizaci6n de funciones a nivel de la rnicroarea. Dotar de capacidad de programaci6n y
resoluci6n de problemas a .los equipos locales y por tanto lograr la adaptaci6n de estrategias y
actividades a las caracteristicas particulares.


2. Promoci6n y mejoramiento del autocuidado y autogesti6n comunitaria en salud. Fusi6n 0 sin­
cretismo de las practicas rnedicas tradicionales con las occidentales y democratizaci6n de las
practicas de salud para no "rnedicalizarlas".


3. Irnplementacion de un Sistema de Vigilancia Epiderniologica y monitoreo con base cornunita­
ria que perrnita una interacci6n entre el sistema formal e informal de salud, entre los proble­
mas de salud y los problemas generales de vida de la comunidad y que utilice el dialogo como
elemento de capacitaci6n y educaci6n cornunitaria generando una conciencia epidemio16gica
entendida como la capacidad de las comunidades para entender, solucionar 0 reivindicar sus
necesidades y problemas de salud.


4. Aplicaci6n de la estrategia de enfoque de riesgo para la prevenci6n y control de los problemas
prioritarios. Esto perrnitirfa aplicar medidas de intervenci6n a los problemas prioritarios con
alto nivel de eficiencia y eficacia sin perjudicar al principio de equidad.


5. Paquetes integrales de actividades a aplicarse en las visitas comunitarias. En la medida que la
unidad basicade intervenci6n es la comunidad, se disefi6 un paquete integral de actividades de
salud a ser aplicado en las visitas comunitarias y familiares ya grupos en alto riesgo. En estos
paquetes se incluyen las medidas de prevenci6n primaria y secundaria de los problemas priori­
tarios, incluyendo dentro de estos ala protecci6n eco16gica.


6. Curso de educaci6n continua en Salud Comunitaria y Medicina Tropical, dirigido a los profe­
sionales de salud del area y que pretende por un lado mejorar la formaci6n de los equipos de
salud, la capacidad de gerencia y de resoluci6n de los problemas locales, uniformizar la meto­
dologfa y estilos de trabajo, aumentando la motivaci6n de los equipos y su permanencia en el
area.


7. Curso de Actualizaci6n, adiestramiento en servicioy formaci6n basica para auxiliares de enfer­
meria y promotores.


8. Amplia difusi6n nacional e internacional de proyecto de salud Borb6n. Por las amenazas que
presenta el plan, es necesario conseguir mayor apoyo politico financiero nacional e internacio­
nal para que no se interrumpa su actual dinamica,


r> Programacion de actividades y recursos


Una vezestablecidas las estrategias se establecieron los objetivos, a ejecutarse, los tiernpos y los res­
ponsables.


44 / Gianni Tognoni




o Objetivos:


1. Mejorar la capacidad de gerencia y de resolucion de problemas prioritarios del personal de sa­
Iud a nivel local, capacitando al personal profesional, promotores y auxiliares de enfermeria
en administracion local de servicios, clinica de enfermedades prevalentes y epidemiologia de
base comunitaria


2. Constituir comisiones 0 comites de salud adscritos a las organizaciones comunitarias de las
comunidades del area en la gestion de la salud.


3. Implementar un sistema de informacion, monitoreo y vigilancia epiderniologica con participa­
cion comunitaria.


4. Irnplementar eI sistema de prornocion y vigilancia nutricional con participacion comunitaria.
Prornover huertos familiares y comunitarios con eI fin de introducir nuevas Fuentes de nutri­
cion aceptables a la comunidad


5. Concientizar a la poblacion sobre los riesgos de la tala indiscriminada de bosques
6. Aumentar la cobertura de la atencion curativa y preventiva rnaterno infantil y de problemas


prioritarios de salud.
7. Disminuir la desnutricion en menores de 5 afios por debajo de la prevalencia nacional
8. Disminuir la mortalidad de los problemas prioritarios de salud-enfermedad del area: Paludis­


mo, EDA (Colera), IRA, mortalidad materna y neonatal.


o Actividades


A continuacion se expone el resumen de las actividades que se planificaron para eI afio 1992.


);> Actividades generales:


1. Curso de Educacion Continua en Salud Comunitaria y Medicina Tropical.
2. Talleres de capacitacion sobre temas espedficos y forrnacion basica en atencion primaria diri­


gido a promotores y auxiliares de enfermeria.
3. Reuniones mensuales de evaluacion y coordinacion. Estas reuniones se realizan todos los 22 de


cada meso
4. Asambleas ampliadas con participacion de delegados de base de las comunidades una vez cada


afio para evaluacion y planificacion.
5. Publicacion y difusion de los informes de las reuniones de evaluaci6n a todas las instituciones


que trabajan en el area y apoyan el proyecto.
6. Publicacion de un boletin de informacion y educaci6n de entrega a cada familia del area.


Manual de Epidetniologis Comunitaria /45




~ Actividades especificas


1. Visitas comunitarias para aplicacion de paquetes integrales de salud. Minirno tres visitas en un
afio por parte del equipo profesional de salud (medico, enfermera, obstetriz). En esta visita el
equipo profesional realizarfa las siguientes actividades:


• Atencion por demanda espontanea
• Busqueda activa de casos de malaria, colera, tuberculosis, desnutricion, infecciones res­


piratorias agudas, embarazadas y recien nacidos. Control de contactos
• Investigacion de las muertes 0 casos graves por cualquier enfermedad que se han presen­


tado en la comunidad desde la ultima visita
• Quirnioprofilaxis para malaria durante los meses de mayor transmision
• Educacion sanitaria en problemas prioritarios de la comunidad
• Vacunacion a menores de 5 afios
• Monitoreo de crecimiento a menores de 5 afios
• Asamblea para discusion de problemas y prioridades y del plan de trabajo de la comu­


nidad. Organizacion del Cornite de Salud, definicion del plan de trabajo comunitario
para el periodo y evaluacion de las actividades ejecutadas


• Provision de Sueros de Rehidratacion Oral, capacitacion, supervision y monitoreo de
uso.


• Supervision de actividades de promotores y comadronas.


2. Visitas a familias en alto riesgo ya las resistentes a las actividades de intervencion. Una visita
bimensual a cargo del promotor de salud 0 auxiliar de enferrneria en las comunidades donde
no hay equipo profesional y por la enfermera 0 medico en las comunidades que tienen unidad
operatlva.


3. Biisqueda activa de casos de malaria, tuberculosis.xlesnurricion, nifios sin esquema de vacuna­
cion cornpleta, durante la consulta ambulatoria por cualquier causa, para evitar perdida de
oportunidades durante la actividad intram ural.


4. Aplicacion de un programa integral de control de malaria


• Campana de quimioprofilaxis para paludismo, para embarazadas y desnutridos. Aplica­
cion de ocho dosis de cloroquina en todas las comunidades durante los meses de julio
yagosto.


• Implernentacion del uso de toldos impregnados con permetrin en las comunidades en
alto y mediano riesgo para paludismo.


• Fumigacion a comunidades en alto riesgo.
• Promocion de cloracion intradomiciliar del agua.
• Implernentacion de la red de insumos, medicamentos y boticas populares.
• Implernentacion de propuesta de Sistema de Monitoria y Vigilancia.


46 / Gianni Tognoni




I@" Ej ecucion del proyecto


"Un camino lleno de espinas"


El Proyecto en el area Borbon, desde su inicio en 1990 ha tenido varios momentos que han deter­
minado modificaciones en la aplicaci6n del modelo disefiado en el plan estrategico. En estos cin­
co afios se han enfrentado multiples problemas que fueron analizados cuando aparedan 0 en las
evaluaciones anuales. Cada afio se hicieron ajusres del plan estrategico.


A continuacion se resumen los momentos por los que atraveso el proyecto y las modificaciones que
se hicieron al modelo.


MOMENTOS ENFOCADOEN


Primer memento - 1991


·
Definicion de concepcion general
(Epidemiologfa Cornunitaria), programaci6n
de actividades,


·
Pruebas de herramientas


Modelo cornunirario


Segundo mornenro - 1992


·
Incorporaci6n de la filosofia, rnerodologla y herrarnientas
de la gerencia esrrategica (gerencia de calidad total y
helice de gesti6n operacional).


• Implemenracion progresiva del microproyectos de control
integral de malaria.


• Disefio, prueba de paquete integral de visita cornuniraria,
• Acrividades basadas en equipos profesionales.


Irnplementacion de
microproyectos de
intervencion.


Tercer momenta - 1993 - 1994


• Arnpliacion de rnicroproyectos para OtrOS problemas
prioritarios (colera, EDA, IRA, Pian,Tuberculosis,
Leishmaniasis) .


• Mejoramiento cualitativo del trabajo cornunitario
mediante la focalizaci6n de proyectos de mejorarniento
de la participacion comunicaria y promoci6n del
autocuidado,


Consolidaci6n de Aplicaci6n
de PaquereIntegral.


Cuarto Memento - 1995


• Disminucion de personal profesional.
• Disminuci6n de coberturasde visiras comunitariasy


cobertura de atencion profesional.
• Transferencia de responsabilidades de resolucion de


problemas a auxiliares y promotores.


Transferencia de
responsabilidades a
auxiliares de enfermerfa y
promotores y enfasis en
supervision.


Manual de Epidemiologfa Comunitaria /47




~ Resultados r
I•


Uno de los prop6sitos mas irnportantes del proyecto era obtener resultados exitosos, en tiempos f


menores a los de la Epidemiologfa Clasica. A continuaci6n se muestran algunos resultados que dan
cuenta de la consecuci6n de este prop6sito. I
r> Resultados deproceso


f
o Sobre participacion comunitaria I
En enero de 1996 se realiz6 una encuesta a 97 hogares de las comunidades de los tres rios y se en­
contr6 que el 62% de los encuestados asistieron a las asambleas. En una evaluaci6n realizada con I ­
promotores en 28 comunidades se encontr6 que 24 tienen comites de salud, 14se reiinen regular­
mente, 10 no estan funcionando y 4 no tienen.


La organizaci6n de segundo grado OCAMEN, participa activarnente a traves de la rama de pro­
motores. La organizaci6n tuvo un papel protag6nico para presionar a las autoridades de salud en
la firma de renovaci6n del Convenio entre el Ministerio, el Vicariato Apost6lico y la OCAMEN.


o Sobre sistema de inteligencia epidemiol6gica


Funcionamiento de un sistema de inteligencia epidemio16gico formal y de base comunitario que
perrnirio un mejor conocimiento y caracterizaci6n del area y problemas prioritarios de las comu­
nidades. Esto se hizo:


• a rraves de el cuaderno del promotor, obteniendose cada afio la lista de las principales causas de
muerte y una estirnacion del mimero de defunciones por grupos de edad;


• a traves del sistema de informaci6n del MSP, obreniendose informaci6n de morbilidad y mo­
nitoreo de acrividades.


o Sobre la percepci6n de mejoramiento de la salud:


Durante 1995 por una disminuci6n de profesionales, los promotores de salud y auxiliares de en­
fermerfa fueron los responsables de las actividades a nivel comunitario. En una encuesta realizada
en 1995 a 97 hogares de una muestra de seis comunidades al preguntar ~cuaIes son las mejoras en
la salud que han observado? se obtuvieron las siguientes respuestas:


72 (74%) encuestados dieron respuestas en el sentido de que habia mejorado el estado de salud.
Entre quienes dijeron que el esrado de salud habfa mejorado 27 (37.8%) s6lo dicen que mejor6 la
salud, 24 (33.7%) que disminuy6 el paludisrno, 7 (9.45%) que mejor6 el estado nutricional, 8
(10.8%) que disminuy6la enfermedad, 4 (5.4%) que disrninuyo la diarrea y 2 (2.7%) que disrni­
nuyeron los casos graves. 25 (26%) de los encuesrados dicen que la situacion de salud sigue igual .
o no respondieron.


48 / Gianni Tognoni




£:> Resultados de cobertura de atencion


Desde 1989 a 1991 existe un aumento irnportante de las actividades de prestacion de servicios,
especialmente a expensas de las actividades curativas. A partir de 1993 etapa en la que se aplica el
paquete integral de salud, se observa un incremento de coberturas pero es mas importante La evo­
lucian bacia un modelo preventivo promotional; 10 que se confirma por la percepci6n de la pobla­
ci6n de un mejor estado de salud.


ACTMDAD


PREVENTIVAS


CURATIVAS


TOTAL


TASADE
INCREMENTO


RAZON


CURAT/PREV


1989
N. %


55 6.2


835 93.8


890 100.0


15.2


1991
N. %


605


4.936


5.541


0.9


89.1


100.0


83.9%


8.5


1993 1995
N. % N. %


3.023 34.1 7.222 35.2


5.850 65.9 13.286 64.8


8.873 100.0 20.508 100.0


37.5% 56.7%


1.93 1.83


Nota: No se incluyen las actividades de promotores 10 que incrementaria las acciones preventivas.


£:> Resultados de impacto:


o En la mortalidad


Los resultados de irnpacto sobre la mortalidad solo podrlan ser evaluados cada quinquenio, sinem­
bargo los datos de la evaluaci6n de tasas de mortalidad durante 1993 a 1995 y la percepci6n de
la comunidad podrfan permitir afirmar que existe un impacto irnportante del proyecto en la re­
ducci6n de la mortalidad,


Manual de Epidemiologfa Comunitaria /49




TASAS DE MORTALIDAD GENERAL, INFANTIL Y MATERNA EN LAS
COMUNIDADES DE INTERVENCI6N DEL AREA BORBON ENTRE 1993 Y 1995


Tasa de mortalidad
general por 1.000
habitantes


1993 1994 1995


9 11.8 5.9


Tasa de
rnortalidad infantil
por mil nacidos vivos 90 75 26.8


Tasa de mortalidad
materna por 100.000
nacidos vivos 600 350 250


La desnutricion segun la notificaci6n de promotores y auxiliares pas6 de segunda causa de muerte
en 1993 a quinta en 1994 y cuarta en 1995.


o En la morbilidad:


EI paquete integral multiprop6sito prioriz6 el control de malaria, desnutrici6n, c6lera, IRA, EDA
Ytuberculosis. Se dispone informaci6n para evaluar el impacto en las dos primeras.


» Malaria


Entre abril del afio 93 y abril del afio 94 se realiz6 una intervencion para el control de la malaria
en 18 comunidades de los rIOS Santiago y Onzole, aplicando el paquete integral de control cornu­
nitario. En nueve comunidades la estrategia utilizada fue la impregnaci6n de toldos con perme­
trin, adernas de busqueda activa de febriles, tratamiento oportuno, control de criaderos y educa­
ci6n comunitaria, en las nueve restantes se realiz6 rociamiento introdomiciliario en lugarde la im­
pregnaci6n y las otras actividades.


Tanto en las comunidades en las cuales se intervino con irnpregnacion de toldos, como en las co­
munidades en las cuales se hizo rociamiento se observ6 una disminuci6n estadisticamente signifi­
cativa (p=0.00021) de la rasa de incidencia de malaria, siendo la reducci6n de la incidencia mayor
en las localidades en las que se intervino con impregnacion (5.7%).


SO/Gianni Tognoni


I




INCIDENCIA DE CASOS DE MALARIA


LUEGO DE UNA INTERVENCI6N COMUNITARIA


25.--------------- _


20+-----l


15 +-----l


10 +-----l


5+---1


0+---"'----­
Post-intervenci6n


Comparando los resultados del monitoreo de crecimiento entre 1990 y 1994 de los nifios meno­
res de 5 afios de comunidades donde el equipo de salud del FEPP intervino trabajando con pro­
motores de salud y auxiliares de enfermeria:


PREVALENCIA DE DESNUTRICI6N EN MENORES DE 5 ANOS


EN 2 COMUNIDADES DE INTERVENCI6N BORBON, 1990-1994


Pre-intervenciOn
'-O-Imp-reg-n-a-ciO-'n-.-F-U-m-jg-aC-i6-nI


~ Desnutricion


1990 1994 TASADE REDUCcr6N %


Niimero de nifios controlados
Nurnero de nifios desnutridos
Prevalencia de desnutridos
Intervale de confianza al 95% (1)


318
92
28,9%
22.1 - 36.7


366
55
15%
10.3 - 21.2


48.1%


(1) E1 Ie fue calculado con un efecto de disefio de 2
Diferencia de proporciones : Xl = 19.49 - valor de p =0,00001


Manual de Epidemiologfa Comunitaria /51




arE Herramientas de la epidemiologia comunitaria


[:) La comunicacion como herramienta fundamental del trabajo


Concebimos que el elemento central ya la vez herramienta fundamental de la Epidemiologfa Co­
munitaria es la cornunicacion organizada yescructurada.


En codas las actividades realizadas se organize la comunicaci6n entre los miembros del equipo de
salud y de estos con la comunidad, partiendo de escuchar a la comunidad, pero tarnbien de escu­
char a cada uno de los miembros del equipo (escucharse), para poder descubrir los elementos co­
munes, la unidad en la diversidad, tanto en la comunidad como en el mismo equipo.


Los hallazgos del dialogo fueron confrontados y discutidos con la comunidad y con la propia vi­
vencia del equipo de salud y se pretendio que estos sean intercambiados y socializados. Todo esto
para poder conocer la comunidad y conocerse a si mismo como equipo, como individuo con in­
rereses, puntos de vista, motivaciones diferentes, a partir de 10 cual se estructuraron planes de in­
tervencion para cambiar a las comunidades y a los propios equipos de salud.


Descubrir ConfrontarEscuchar
Intercambiar (se) (se) (se)


CONOCER CAMBIAR
(SE) (SE)


Tres fueton las herrarnientas y a la vez escenarios de cornunicacion que se utilizaron en el proyec­
to:


• El cuaderno del Promotor
• Los cursos de capacitacion continua y las reuniones de evaluacion (mensual y bimestral)
• Las Asambleas cornunitarias
• Los arrullos y las decimas como escenarios de cornunicacion


o El cuaderno del promotor


Cada promotor de salud tiene un cuaderno de datos epidemio16gicos de los problemas enfrenta­
dos, en el que a mas de las actividades realizadas, y de las consultas de primeros auxilios registra
los fracasos (cases graves y muertes) y las actividades con la comunidad.


52 I Gianni Tognoni




};- d~e eventos, que hechos y variables se estudian con el cuaderno?


EI cuaderno esta organizado en cuatro secciones (ver anexo)


• Regiscro de atencion de enfermos
• Regiscro de morbilidad frecueme: paludismo y desnutricion
• Control de nino sana y embarazadas
• Relatos de casos graves y defunciones
• Actividades de control comunitario de paludismo


Con la informaci6n de las tres primeras secciones se trata de contestar a 5 preguntas epiderniolo­
glcas;


1. ~Cuales son los problemas mas frecuentes?
2. ~Cuil es la magnitud 0 frecuencia de estos problemas y su gravedad?
3. ~C6mo se comportan los problemas en el tiempo? (tendencia mensual)
4. ~C6mo se comportan los problemas por lugar 0 comunidad?
5. ~C6mo se comportan los problemas segun edad y sexo?


Los relatos de defunciones y casos graves recogen cuatro preguntas mas:


1. ~Que se hizo para evitar el problema?
2. ~Cual es la concepcion de evitabilidad de la familia y comunidad?
3. ~Cual es la concepcion de responsabilidad?: ~Que 0 quien fal16? En este aspecto la discusi6n se


profundiza a identificar causas inmediatas dependientes de la familia, comunidad 0 agentes de
salud (formales 0 no formales) y los hechos socioeconornicos y politicos generales que pueden
influir sobre el acontecirniento. .


4. ~Que se deberfa hacer para evitar casos similares?


};- dPara que sirveel cuaderno?


EI cuaderno fue pensado para:


• Permitir tener un mejor conocimiento y caracterizacion del area y de los problemas prioritarios
de las comunidades.


• Perrnitir orientar el trabajo y definir estrategias de intervenci6n
• Ser utilizado como base en investigaciones con Promotores de Salud y Auxiliares que perrnitan


profundizar los problemas detectados.
• Que elequipo de profesionales que visira la comunidad identifique los problemas prioritarios y


supervise la actividad de los promotores yauxiliares.
• Capacitar en servicio a los promotores y auxiliares.
• Discutir problemas con la comunidad y lograr compromisos de acci6n.


Manual de Epidemiologfa Comunitaria /53




}> dComo se usa el cuadernoi


La informacion consignada en el cuaderno fue utilizada para analizar los problemas en asambleas
comunitarias, en la supervision a los promotores y auxiliares y en los cursos de educacion conti­
nua.


En un primer momento se utilize un cuaderno "cornun y corriente" (formato libre) en el que el
promotor de salud 0 el auxiliar de enfermeria debia anotar la informacion requerida. Luego a pe­
ticion de los mismos promotores de salud se prepare un cuaderno con forrnaros establecidos.


Al respecto se pudo observar 10 siguiente:


CUADERNO COMUN Y CORRIENTE
(Formato libre)


CUADERNO CON FORMATO
ESTABLECIDO


Informacion desordenada Informacion ordenada


Relates de muertes y casos graves mas ricos
de elementos.


Espacio limitado para escribir hace perder la
riqueza del contenido


Dificultad para escribir en espacios pequefios
I


Anotaban tam bien reuniones
realizadas


No hay formato para reuniones, mingas, ac­
tividades comunitarias


En base a estos resultados ha quedado claro que seria conveniente buscar un formato intermedio,
que perrnita la escritura libre y detallada de los acontecimientos y a la vez guarde cierta rigidez en
eI orden de la informacion.


}> Eualuacion de calidad de llenado de los cuadernos
En enero 1996 se revisaron los cuadernos y se obtuvieron los siguientes resultados


CALIFICACI6N
usaDEL CUADERNO


MUYBUENO


BUENO


INSUFICIENTE


TOTAL


PROMOTORES
DESALUD


23.8%
80.9%


57,1%


19.1%


100%


AUXILIARES


70%
80%


10%


20%


100%


54 / Gianni Tognoni




Criterios utilizados para la calificaci6n del cuaderno:


Muy Bueno: llenado en todas sus partes en forma correcta
Bueno : datos incompletos en algunas partes
Insuficiente : datos incompletos en todas las partes


Las principales fallas encontradas fueron:


• No registran fecha
• No relatan historias en casos de muerte 0 casos graves
• Datos de pacientes y de actividades incornpletos


» Ejemplos del uso de informacion recogida en el cuaderno
A continuacion se presentan varios ejemplos de como se procesaron y analizaron los datos que los
prornotores y auxiliares consignan en sus cuadernos.


o Resultados de informes de casos de paludismo presentados por promotores y auxiliares ­
Borb6n septiembre / octubre 1992


Numero de
comunidades


Namero de
pacientes
febriles


Menores
de 10 alios


febriles


Placas
Tomadas


a contactos


Total
placas


tomadas


Total
Positivos


P. vivax: P. falci­
parum


Percep­
cion de
efecto


26 254 40 143 397 87 29 58 S610
aurnento


en 4
cornunr­


dades


Cornentarios vertidos del analisis de los resultados por parte de los promotores de salud y auxilia­
res de enfermerfa:
• Los casos graves de Timbire se dieron despues de unafiesta (por fa migraci6n de otras comu


nidades
• Familias de enfermos queantes repetian paludismo con primaquine, no vuelven.
• Ray casos en que fa cloroquina no tiene efectos rdpidos.
• En Co16n Eloy, predomina el Falciparum (35 casos) ;por que?


o Estudio de casos de desnutridos realizado por promotores


Preguntas a resolver:
• ;Ray desnutridos en fa comunidad?
• ;Cuales son las principales causas dedesnutrici6n en fa comunidad?


Manual de Epidemiologfa Comunitaria /55




Metodologla:
Para saber si haydesnutridos hay que:


• pesar a los niiios
• observar a los nihos


Como no tenemos balanzas optamos por utilizer fa cinta braquial en niiios de 1 a 5 afios para
buscar casos de desnutridos graves y moderados.


Para conocer las causas de fa desnutrici6n analizamos: I
• fa situacion familiar
• fa bistoria de los desnutridos


Para esto utilizamos elsiguiente esquema:


COMUNIDAD NOMBRE EDAD SEXO TIPO DE
FAMILIA


CAUSAS TRATAMIENTO
.,


I
[


Resultados de fa investigacion
En nuestras comunidades encontramos 53 nifios desnutridos, con fa cinta braquial.
Principales causas:


• complicaci6n de enfermedades: 23 casos
• abandono, descuido, pobreza: 15 casos
• quitar el seno temprano (biberon): 11 casos
• faita de leche materna: 6 casos
• enftrmedades durante el embarazo: 4 casos
• embarazos muy seguidos: 2 casos


Actividades para resolver los casos:
En cuanto a fa primera causa {enftrmedades}:
1. Para elpaludismo : tratamtento rdpido y completo de los enfermos. Aplicar medidas depre­


venci6n
2. Para fa diarrea :


• hidrataci6n (suero oral y casero)
• agua segura (cloracion)
• remitir los casos mas graves


56 / Gianni Tognoni




En cuanto ala segunda causa: [abandono, descuido, pobreza]:
1. preparacion de papilla bipercalorica
2. pedir suplemento alimenticio al hospital
3. preparacion de soya.


o Estudio de defunciones realizado por promotores y auxiliares


COMUNIDAD SEXO EDAD CAUSAS (SE PODlA
EVITAR?


(QUIEN PODlA
EVITAR?


COLONELOY F
F
M
M
F


60 a
28 a
8m
12 a
15 d


H.T.A
Parro, H.TA
Desnurrici6n
Paludismo
Bajo Peso


No
Si
Si
Si
No


S. JOSE CAYAPA M


F
F


I a


II m
8a


Desnurricion


Desnutricion
Quernadura


I


Si


Si
Si


Lamadre reniendo mayor cuidado.
La redcomuniraria
Lo mismo
Lospadres


ALTOCAYAPA M
M
M
M


M
M
M


F
M
F


2d
2d
1,2 m
70 a


72
55 a
18 a


25 a
70 a
30 a


Desconocida
Desconocida
Desnurricion
Colera


Colera
Hiperrensi6n
Paludismo


Paludismo
Cirrosis Hepatica
Ahogamienro


Si
Si
sr


Si
No
Si


Si
No
No


Los padres
Los familiares si
lIevaban aI enfermo
Lo mismo


Los familiares con
rraramienro rapido
Lo mismo


S. FRANCISCO
DEL ONZOLE M


I
33 a Asesinaro No


I


ELEDEN M
M
F


38 a
16 a
85 a


Asesinaro
Asesinaro
Desconocida


No
No
No


Manual de Epidemiologfa Comunitaria /57




---


VI o Relatos de casos graves y defunciones00


C)
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2.
Ql
~
o
2.


SE HICIERON ANTES DE QUE SE AGRAVE Y QUE SE


NOMBRES Y APELL!DOS ~J.a~'-!ia.ie&t'Iv~J.


QUE DIAGNOSTICO HIZO USTED?_~~~~~~~~~e~,~~~~~/~L~ __
I


QUE TENIA
(SIGMaS Y


EDAD
't..~


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RRLATOS DB DBPUNCIONBS


HOMBRE Y APELLlOO:


EDAD 15" SEXO F LUGAR DE
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RAZ~
'n~


CAU5AS :c;[)".t:V1Jt!..!7(Ak ~ .(ItA. ~Q(.­
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ERA !:VITABLE


51)( paR QUE?~ Ld;' '
J9: .,Lee <m C!Iih:~


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{)"n.~ Iap1pc/p...a.....~
-- 7


NO POR QUE?


QUE 5E HIZO PARA EVITAR LA HUERTE
Y16 A.e (~ ~ MA.~ fUrL~
(0;1&' .4.-. fM>'4./; ~ c4f ~'f.u:v.. ~ ~


.'1 ~tw.,.. ~.. ~ .Ja 1'-~~
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COMO SE PODIA !:VITAR


C~ ~:e-fn tun 11.-~ ~~
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QUE SE DEBERIA KACER PARA EVITAR OTRAS MUERTES 5IMlLARES


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ESCRIB~ CON DETALLE LA HISTORI~


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HOMBRE Y APELLlOO:


IEOAD ISEXO I~~~O~CIA IPECHA IRAE' I
CAUSAS:


ERA EVITABLE


51 POR QUE?


HO POR QUE?


QUE 5E HIZO PARA EVITAR LA MUERTE


COMO 5E PODIA EVITAR


QUE 5E DEBERIA KACER PARA EVITAR 0'1'RAS MUERTE5 SIMILARE5


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ESCRIBA CON DETALLE LA HI5TORIA


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)i;> Opinion depromotoresy auxiliares con respeeto a la utilidad del cuaderno:


En la primera evaluacion hecha sobre el cuaderno, los promotores y auxiliares dieron las siguien­
tes OplnlOnes:


• Es la memoria de 10 que pasa en la comunidad (arcbiuo)
• Justifica el trabajo realizado porpromotores y auxiliares
• Ayuda a orientar el trabajo
• Registra fechas de nacimiento de los nifios y casos de defunciones (registro civil)
• Tiene toda la informacion reunida
• Sirve para actualizar eldiagnostico de la comunidad
• Si es revisado por los equipos medicos serviria como capacitacion continua para promotores


y auxiliares
• Sirue para discutir con la comunidad los casos graves
• Instrumento de eualuacion del trabajo delpromotor y auxiliar


La opinion de los promotores y auxiliares sobre las ensefianzas y utilidad de las investigaciones rea­
lizadas a partir del procesamiemo y analisis de datos recogidos por eI cuaderno fueron:


• Descubrimos que hay casos de paludismo (lamina positiua) en personas sin sintomas, que
pueden dar origen a un brote.


• Aprendimos quese deben priorizar grupos depersonas en mayor riesgo: (niiios, ancianos, em­
barazadas, personas que repiten elpaludism0)


• Aprendimos quecada caso necesita un tratamiento especifico
• Aprendimos que se deben buscar a los nifios desnutridos y tratarlos ( no esperar queacudan)
• Aprendimos la importancia de lleuar registros de recien nacidos y defunciones
• Aprendimos a mejorar la calidad de nuestro trabajo
• Aprendimos a hacer un diagnostico claro y sencillo de la comunidadpara interveniry dar se­


guimiento a los problemas
• Nos ayuda a euttar muertes futuras
• Pudimos verificar la calidad deldiagnostico delpaludism0 (laboratorio)
• Aumento el espiritu de obseruacion y comparacion de casos
• Ayud» a descubrir las causas reales de desnutricion.


~Como estas ensefianzas mejoran la calidad de nuestro trabajo?:
• Con la busqueda de casos en los familiares de los enfermos
• Con el tratamiento oportuno de los enfermos.
• Haciendo profilaxis a las embarazadas que tuvieron crisis de paludismo.
• Mejora la toma de muestras para paludismo.
• Descubriendo las causas reales, se puede intervenir en forma mas ejicaz.
• Permite intervenir en los problemas prioritarios de la comunidad.
• Mas seriedad en nuestro trabajo.


Manual de Epidemiologfa Comunitaria /61




o Capacitaci6n continua:


Para la capacitacion de auxiliares y promotores se utilizaron tres modalidades:


1. Talleres de capacitacion bimestral con todos los auxiliares de enfermerfa y promotores, en los
que se realizaba tam bien monitoreo de actividades.


2. Capacitacion practica sobre problemas espedficos
3. Capacitacion en la accion.


)0>- Talleres de capacitacion y reuniones de monitoreo bimestral


Despues del taller de diagnostico inicial y priorizacion de los problemas, los cursos sobre proble­
mas de salud 0 enfermedades espedficas fueron disefiados como instrumentos de planificacion, in­
vestigacion, implementacion de actividades y evaluacion continua del trabajo. En todos los cursos
se revisaban las actividades realizadas para resolver los problemas abordados en los cursos anterio­
res. Io Metodologfa: I
Los cursos han tenido una frecuencia bimestral y tres dias de duracion cada uno, constaban de dos
partes:


Primera parte: I
• Revision de actividades realizadas
• Recoleccion de informacion a partir de los cuadernos
• Analisis de la informacion
• Modificacion 0 ajuste de estrategias, actividades y compromisos


Segunda parte:
• Profundizacion sobre un problema de salud-enfermedad considerado prioritario para el area y


para el momento.
• La metodclogia seguida fue responder en trabajo de grupos y luego discutir en plenaria las si­


guientes preguntas:


~ ~C6mo se reconoce 0 diagnostica la enfermedad?
~ ~Como se transmite 0 contagia?
~ ~Que se hace? (Tratamiento medico clasico, tratamiento tradicional)
~ ~Quienes tienen mayor posibilidad de morir 0 de enfermar?
~ Causas y consecuencias de la enfermedad
~ ~Cuiles son las mejores soluciones y como escogerlas?
~ Actividades y compromisos.


62 / Gianni Tognoni




o Utilidad


Son una suerte de escuela de programacion local en los que se detectan los problemas, se los ana­
liza, se buscan soluciones y se planifican actividades concretas.


Sirven para profundizar el conocimiento sobre las principales patologias del area y realizar peque­
fias investigaciones.


EI analisis de la informacion permite llegar a descubrir tam bien las fallas de los servicios de salud.


Los resultados de estas actividades se transformaron en protocolos 0 algoritmos de manejo de ca­
sos, que se entregaron a promotores.


o Ejernplos
A continuacion se presenta un ejemplo de deteccion de fallas y un algoritmo de manejo de IRA.


Ejemplo 1
Control de calidad del laboratorio para dicqnostico de paludismo.


Una de las estrategias implementadas para el control comunitario del paludismo fue el diag­
nostico y tratamiento oportuno de los casos. Cada promotor debio tomar una muestra de
sangre a todo febril y enviarla allaboratorio del Servicio de Control de Malaria (SNEM) en
Borb6n. Si el cuadro clinico [ustiflcobo se daba inmediatamente el tratamiento.


Dos promotoras de salud, Oberliza de la comunidad de San Jose del Cayapa y Juliana de
la comunidad de Wimbicito, se dieron cuenta que los resultados de laboratorio de las lami­
nas que enviaban no coincidion con el cuadro clinico de los pacientes y organizaron cada
una por su cuenta un control de calidad del laboratorio.


A cada paciente Ie tomaron dos muestras y las enviaron ados laboratorios diferentes y com­
pararon los resultados. Pudieron comprobar osl que el laboratorio de referencia tenia pro­
blemas de dicqnostico y presentaron el problema en una reunion de monitoreo.


Manual de Epidemiologfa Comunitaria /63




Ejemplo 2 : algoritmo de manejo de IRA en ninos menores de 2 ofios


I 51GN05 DEALARMA ~QUE HACER?


IRA muy grave:
No puede cogerel seno


. Tiene convulsiones/araques
Tiene desmayo
Hay asma 0 esrridor en un nino rranquilo


No


IRA I Neumonia severa:
Hundimienro de cosrillas
Frecuencia respiratoria mas de 40 par
minuto.


51


51




Traslado urgenre a un medico
Suministrar primera dosis de antibiotico
Tratar la fiebre
Traramienro para paludismo segLin edad.


Traslado urgenre a un medico
Surninisrrar primera dosis de antibiorico
Trarar la fiebre
Tratamiento para paludismo segLin edad.


Infecci6n de oido I Amigdalas 51
No hay hundimienro de cosrillas
No hay aumenro de la frecuencia respi­
raroria
Fiebre mas 0 menos e1evada
Hay pus en oido 0 garganra.


No


Tos y resEda Cormin: 51
No hay pus
No hay aumento de la frecuencia respiraroria -----.
Puede tener tos,


Nota: Todos estes nifios deben estar vacunados por:
BeG
DPT (alos 3 rneses)
ANTISARAMPI6N (alos9 rneses)


Prescribir antibiorico
• Trarar la fiebre


Dade eI seno con mas frecuencia
Seguir al nino en eI riempo para ver si
mejora 0 no (si no mejora en dos dias
rraslado al medico)


No dar antibiorico
Trararla ros
Dade eI seno con mas frecuencia
Seguir al nino en eI riempo para ver si
mejora 0 no (si no mejora en dos dias
trasladoal medico)


64 / Gianni Tognoni




~ Capacitacion practica sobre problemas especificos


Los talleres zonales sobre patologia derrnica, nutricion y control comunitario tienen una duracion
de 2 - 3 dias, se realizan en una comunidad con todos los Promotores de salud y Auxiliares del rnis­
mo Rio.


o Metodologia:


• Realizacion participativa de una accion con tutoria del equipo.
• .Devolucion de datos a la comunidad


o Utilidad:


• Permite evaluar la capacidad de poner en practica los conceptos teoricos adquiridos en los cur­
sos.


• Aurnenra la capacidad de diagnostico diferencial del Promotor de salud.
• Es al mismo tiempo un diagnostico de un problema existente y una intervencion para limitar­


10.


Ejemplo: Taller sobre patologia dermica
"Nos reunimos dos dlas con 4 compaiietos del equipo de saludde Colon del Onzole, don­
de habla muchas personas, sobre todo niiios, con problemas de piel. Avisamos de case en
casa para que la gente con el problema se acercara a la piragua del pueblo. Entre com­
paneros revis6bamos el enfermo, discutlamos entre nosotros y coment6bamos con el doc­
tor nuestras opiniones sobre la enfermedad que podia tener. Juntos decidlamos de que se
trataba y nosotros proponlamos el tratamiento. Anot6bamos en el cuaderno cada caso y el
seguimiento que habla que darle. Por la noche hicimos una reunion con la comunidad pa­
ra comunicar el resultado de nuestro trabaio y dar conseios para evitar recaidas".


Gonzalo Medina (Promotor de salud, Colon del Onzole)


Lindon Corozo (Aux. Enfermeria, Santo Domingo Onzole)


Manual de Epidemiologfa Comunitaria /65




~ Capacitacion en fa accion


o Metodologia:


• Revision del cuaderno con el Promotor 0 Auxiliar
• Participacion del Promotor de salud 0 Auxiliar en actividades educativas y preventivas y en la


consulta de morbilidad
• Realizacion conjunta de asambleas comunitarias para informar a la comunidad de la situacion


existente, analizar la situacion y buscar soluciones.


o Utilidad:


• Permite evaluar el uso de los protocolos de tratamiento
• Perrnite evaluar la relacion diagnostico - tratamiento
• Aumenta la capacidad de diagnostico
• Fortalece la credibilidad del promotor de salud - Auxiliar frente a la comunidad
• Aumenta la conciencia de la comunidad sobre su propia situacion de salud.
• Involucra a la comunidad en la solucion de los problemas


66 / Gianni Tognoni




OPINIONES DE LOS PROMOTORES DESALUD YDEL EQUIPO DE
COORDINACI6N SOBRE LAS DIFERENTES MODALIDADES DE CAPACITACI6N


MODALIDAD POSlTIVO NEGATIVO


CAPACITACION


BIMESTRAL


CONCENTRADA


EN BORBON


·
Perrnire que lospromotores de salud y auxi­
liares, tengan un conocirniento global del
area (P)'.


·
Permite confrontar experiencias (P).


• Perrnire la discusion de los casos graves 0
muertes: es mucho mas rica cuando la ha­
cen codos juncos (P).


• Facilitaelimercambiode conocimientos so­
bre la medicina natural (P).


• Sieve para fortalecer la organizacion (P).
• Anima a los decepcionados por algun fraca­


so (P)


• Permite realizar acciones concretas en la co­


• Costo muy elevado (E)
·


Permite capacitar en 10
teorico pero no en 10
practice (E).


• Requiere masCAPACITACION
PRACTlCA ZONAL munidad con colaboracion de otros compa­ tiernpo
SOBRE PROBLEMAS fieros (P)
ESPECfFICOS • Permite evaluar la pracrica de prornotores


de salud y auxiliares (E)
·


Aurnenta la confianza de la comunidad ha-
cia el promocorde salud (P)


• La comunidad coma mas conciencia de la
irnportanciade lasactividades que perrniten
conocer la rnagnicud de un problema (P)


• Aumenta la capacidad de diagnosrico dife­
rencialde los promotoresde salud yauxilia­
res (E;P)


• Menor costo (E)


• Aurnenta la capacidadde diagnostico (E+P) • Los equipos de salud ru-CAPACITACION
EN LAACCION • Evahia el uso correcto de prococolos de tra­


tamienco(E)
• Capacita en el registro correcto de datos (E


y P)
• Tiene menor costo (E)
• Aumenta la conciencia de la comunidad so­


bre su propia situacion (E+P).


·
La comunidad participa mas en la solucion
de sus problemas (E+P).


ral dedican poco tiempo
a este tipo de accion por:
falta de visi6n en APS y
Epidemiologia cornuni­
taria (E+P).


• A veces cuando va el
equipo no esta elpromo­
tor de salud (falta de co­
municacion y coordina­
cion entre equiposy pro­
rnotores de salud) (E).


, (E): Opini6n del equipo de coordinaci6n. (PkOpiniondel promotorde salud


Manual de Epidemiologfa Comunitaria /67




o Asambleas comunitarias


La asamblea comunitaria puede ser realizada tanto por el promotor de salud 0 auxiliar de enferme­
ria, como por el equipo de profesionales cuando visitan a la comunidad. Estas asambleas son fun­
damenrales para el trabajo ya que es el mecanismo para involucrar la comunidad y constituyen un
espacio para el analisis y priorizacion de problemas.


~ Utilidad de fa asamblea:


Puede realizarse con diferenres finalidades:


• Para realizar un diagnostico
• Para discutir sobre casos graves 0 de rnuerte ocurridos en lacomunidad
• Para definir estrategias de intervencion
• Para analizar problemas.


68 / Gianni Tognoni




Un Ejemplo (Bol. Epidem. MSP Jul-Ago 1994; 41 :3-5):


Antecedentes
Las comunidades negras de la zona norte de Esmeraldas han convivido durante muchos afios
con el paludismo y pueden reconocerlo perfectamente cuando se encuentran frente a un caso.
Conocen tanto el mecanismo de transmisi6n como el tratamiento, sinembargo, el aislamiento
en el que se encuentran estas comunidades y la inconstante presencia de los equipos de salud son
muchas veces causa de agravamiento e inclusive de muerte.


En la comunidad Selva Alegre, area Borbon, provincia de Esmeraldas, en diciembre de 1993 se
registr6 la muerte de una mujer adulta con diagn6stico probable de paludismo. E1 equipo de sa­
lud que labora en dicha comunidad, con el proposito de promover la participaci6n cornunitaria
en el analisis de las causas de los problemas de salud y la aplicaci6n de medidas de control co­
munitario, organiz6 una asamblea. Se inici6 pidiendo a los asistentes que cuenten 10 que pas6
con esta mujer y uno por uno fueron relatados los hechos que se suscitaron en torno al caso:
"Sra. Aida de 40 aiios 3 hijos. En noviembre aparecio una mano en el cementerio y ella la
vio, desde lo cual le dio fiebre y arrojadera y fue donde eldoctor, quien le hizo elexamen pa­
ra paludismo y ledio medicina con lo quese mejoro, y ya salio al monte. Un domingo leuol­
vio a dar fiebre y dolor de estomago, paso tres dias asi, y como no estaba eldoctor, la lleuaron
a Borbon, paso dos dias en elHospital donde se puso amarilla y le daban ataques y arrojaba
liquido amarillo. Murio eljueves a la cinco de la manana':


A partir de este relata se inici6 el analisis del problema en base a las siguientes preguntas:


Se consigui6 una canoa para
~Que hizo la comunidad llevarla a Borb6n


• No demorar tres dias en
sacarla
~C6mo se podia evitar
esa muerte?


• Elirninar las charcas con
~Que podemos hacer para ---I.~ drenajes
que no se repita?


• Usar toldos


Manual de Epidemiologfa Comunitaria /69




o Los arrullos como escenarios de cornunicacion


El arrullo es un ritmo de tambores rapido (bombo y cununo) con las voces de muchas mujeres que
cantan siguiendo el patron de llamada-respuesta, acornpafiados por el sonido de guasis y maracas.
En las comunidades de ascendencia africana de Borbon, los ritos musicales ancestrales se han man­
tenido y grupos informales inventan decimas y arrullos alrededor de acontecimientos importantes
que han sucedido en la comunidad.


Durante e1 desarrollo del proyecto, los auxiliares de enfermeria y los promotores de salud
realizaron diferentes actividades educativas y como consecuencia de esto, algunos grupos compu­
sieron arrullos que hadan referencia a la parologia prevalenre, su forma de transrnision y las medi­
das de prevencion.


Un ejemplo:


Estribillo:


Ay, Ay, Ay mecago
calera meha dado
Denme agua de pipa
que me estoy cagando.


Por comer pescado,
concha y camaron,
medio sancochado
calera me ha dado


Estribillo...


Doctora Mariela
ay me estoy cagando
deme tratamtento
para seguir viviendo


Estribillo...


Arrullo del colera
(Ay, Ay, Ay me cago)


Auxiliar Felisa
ayp6ngame un suerito
pongame un suerito
ay deme suero oral.


Estribillo...


Lduense las manos
ay antes de comer
Tomen agua hervida
ay para proteger.


Estribillo...


Calera maldito
en Colon Eloy
porescrupuloso
ay me dio con dolor.


Auria Valencia y Grupo Col6n £loy Alegre


70 I Gianni Tognoni




I@f La investigaci6n epidemio16gica clasica en apoyo a la evaluaci6n de un
programa de Epidemiologia Comunitaria


r> Un estudio que eualua el impacto de las actividades de control comunitario de
paludismo durante un brote epidemico en el rio Cayapas, area Borbon-Esmeral­
das-Ecuador


o Antecedentes


La malaria constiruye en el Ecuador una de las primeras causas de morbilidad. Mas del 60% de la
poblaci6n se encuentra expuesta a contraer esta enfermedad por vivir en areas malaricas 0 poten­
cialmente malaricas.


Durante los ultirnos 5 afios el 44% del total de los casos de malaria confirmados por laboratorio
se concentran en la provincia de Esmeraldas (25.6%) y Manabl (17.8%), siendo mas del 60% del
total de casos de malaria debidos a P. Falciparum (Esmeraldas 30.8%)


En Esmeraldas, los canrones de mas alto riesgo son: San Lorenzo con un Indice Parasitario Anual
(IPA) de 89,6% y una Frecuencia Relativa de Infecciones por Falciparum (FRIF) de 59,3% (pe­
riodo 89-93), y Eloy Alfaro con un IPA de 46,3% y un FRIF de 66,5% (periodo 89-93).


Manual de Epidemiologra Comuniraria /71




Las estrategias implernentadas fueron:


1. Control de vectores
• impregnacion de coldos
• control de criaderos
• siembra de peces larvofagos
• fumigacion perifocal


2. Educacion y capacitacion cornunitarias
• capaciracion a lIderes


.• asambleas cornunitarias


3. Diagnostico y tratamiento
• biisqueda activa de febriles y tratarniento radical
• encuestas hernaticas
• tratamiento colectivo con Cloroprimaquina


4. Seguimienco de casos
5. Quimioprofilaxis a embarazadas y desnutridos
En 1990, en el mismo sector, se habfa producido un brote de paludismo. En esa ocasion las in­
tervenciones se limitaron a realizar tratamienro oponuno de febriles, tratarniento colectivocon clo­
roprimaquina y seguimiento de casos con un equipo medico itinerante,


}> Registro de informacion y andlisis de datos


Cada promotor de salud 0 auxiliar de enfermeda anoto en su cuaderno de vigilancia epiderniolo­
gica el mirnero de febriles, el numero de laminas tomadas y los respectivos resultados.


En cada comunidad se abrio una carpeta en la que constaba el censo de familias, el censo de col­
dos, un croquis con mapeo de criaderos y las actividades realizadas durante la visita.


}> Medicidn del impacto


Para medir el irnpacto de la aplicacion de la escrategia integral que se aplico durante el brote epi­
dernico de 1994 se compararon las tasas de prevalencia de infeccion por Plasmodium, de anemia y
de esplenomegalia seis meses despues del brote, tanto en 1991 como en 1995. En 1991 y 19951a
encuesta se realize en nifios de 1 a 12 afios que provenian de 4 comunidades escogidas al azar. (En
1991 n=95; en 1995 n=114)


En cada nifio se realize examen clinico, palpacion y rnedicion del bazo, un examen de hemacocri­
to de una muestra de sangre recogida por puncion del dedo indice con tubo capilar y frotis y go­
ta gruesa con coloracion Giemsa para hematozoario.


Manual de Epidemiologfa Comunitaria /73




o Resultados


TASAS DE REDUCCI6N DE MALARIA, ESPLENOMEGALIA YANEMIA
EN NINOS DE 1 A 12 ANOS


Rio CAYAPAS 1991-1995 - BORBON - ESMERALDAS


AN091 AN095 valor p


PLACAS POSITNAS %
IC 95%


34.7
(25.4 - 45.3)


3.6
(1.1 - 9.6)


< 0.05


ESPLENOMEGALIA %
IC 95%


78.9
(69.4 - 86.6)


12.8
(7.2 - 20.6)


< 0.05


ANEMIA %
IC 95%


97.9
(92.6 - 99.7)


58.8
(48.0 - 67.2)


< 0.05


o Conclusiones


Existe una diferencia significativa entre las tasas de prevalencia de parasitemia, anemia y espleno­
megalia de 1991 y 1995.


Los principales artifices en el control del brote fueron los promotores de salud y los auxiliares de
enfermeria del sector, dernostrandose una vez mas la capacidad de intervenci6n que tienen los I~
agentes de salud comunitaria para el control de enfermedades transmitidas por vectores y para in­


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volucrar la comunidad. f


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74 I Gianni Tognoni




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