NORMAS,PROTOCOLOSYCONSEJERIAPARALA

NORMAS, PROTOCOLOS
Y CONSEJERIA PARA LA


SUPLEMENTACIÓN CON
IVIICRONUTRIENTES


n
La salud T 3 95 de todos.í




NORMAS, PROTOCOLOS Y CONSEJERIA
PARA LA SUPLEMENTACION CON


MICRONUTRIENTES


MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR


COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN


Revisión Técnica


o Coordinación Nacional de Nuirición - MSP
o Dirección General de Salud — MSP


o Dirección Técnica del Proceso de Normalización
del Sisiema Nacional de Salud - MSP


o Dirección Técnica del Proceso de Conirol y
Mejoramienio en Vigilancia Saniiaria —MSP


- Programa Mundial de Alimentos


O O O


RECONOCIMIENTO:


Esie documenio se desarrolló con la cooperación Técnica
y el apoyo financiero del Programa Mundial de Alimenios.


MARZO 201 1




Ministerio de Salud Pública


N°- O O 0 0 0 4 0 3
EL MINISTRO DE SALUD PÚBLICA


CONSIDERANDO


QUE; la CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR dispone:
“Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se
vincula al ejercicio de otros derechos,


El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales,
culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin
exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de
salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud se
regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad,
calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y
generacionaI.";


“Art.i361.- El Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la autoridad
sanitaria nacional, será responsable de formular Ia política nacional de salud y
normará, regulará y controlará todas las actividades relacionadas con la salud, así
como el funcionamiento de las entidades del sector.”;


“Art. 363.- El Estado será responsable de:


1. Formular políticas públicas que garanticen Ia promoción, prevención, curación,
rehabilitación y atención integral en salud y fomentar prácticas saludables en los
ámbitos familiar, laboral y comunitario.


5. Brindar cuidado especializado a los grupos de atención prioritaria establecidos
en la Constitución.


6. Asegurar acciones y servicios de salud sexual y de salud reproductiva, y
garantizar la salud integral y la vida de las mujeres, en especial durante el
embarazo, parto y postparto.


QUE; la LEY ORGÁNICA DE SALUD manda:


“Art. 4.- La autoridad sanitaria nacional es el Ministerio de Salud Pública, entidad
a la que corresponde el ejercicio de las funciones de rectoría en salud; así como la
responsabilidad de la aplicación, control y vigilancia del cumplimiento de esta Ley;
y, las normas que dicte para su plena vigencia serán obligatorias.”;


“Art. 6.- Es responsabilidad del Ministerio de Salud Pública:


2. Ejercer la rectoría del Sistema Nacional de Salud;


3. Diseñar e implementar programas de atención integral y de calidad a las
personas durante todas las etapas de la vida y de acuerdo con sus condiciones
particulares:


Av. República de El Salvador N“ 36-64 y Suecia — Teléfono: 593 (2) 3-814400
www.msp.gov.ec




00000403


Ministerio de Salud Pública


19.Dictar. en coordinacion con otros organismos competentes. las politicas y
nonnas para garantizar la seguridad alimentaria y nutricional. incluyendo la
prevencion de trastornos causados por deficiencia de micronutrientes o
alteraciones provocadas por desordenes alimentarios. con enfoque de ciclo da
vida y vigilar el cumplimiento de las mismas;


QUE; el Programa de micronutrientes que forma parte de la Coordinación Nacional de
Nutrición es el responsable de la formulación de normas, protocolos y
actualizaciones, asi como en los procesos de monitoreo y evaluacion del mismo;


QUE: La Coordinadora Nacional de Nutricion. mediante memorándum 558-11-2011-610,
del 02 de mayo de 2D11. solicita la elaboracion del presenta Acuerdo Ministerial; y,


EN EJERCICIO DE LAS ATRIBUCIONES CONCEDIDIAS POR LOS ARTICULOS 151 y
15-4 DE LA CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR Y EN
CONCORDAHCIA CON EL ARTÍCULO 1T DEL ESTATUTO DEL RÉGIMEN JURÍDICO
Y ADMINISTRATIVO DE LA FUNCIÓN EJECUTIVA


ACUERDA


Art. 1.- Aprobar y autorizar la publicacion del Manual de Normas y Protocolos para la
suplementación con Micronutnentes.


Art. 2. Aprobar y autorizar la publicación del Manual de Consejería para la
suplementación con micronutrientes


Art 3. Disponer la difusion a nivel nacional de los instrumentos señalados en los artículos
precedentes para que sean aplicados obligatoriamente en todas las Unidades Operativas
del Sector Salud. tanto públicas como privadas.


Art. 4. De la ejecucion del presente Acuerdo Ministerial. que entrara en vigencia a partir
de la fecha de su suscripción. sin perjuicio de su publicacion en el Registro Oficial.
encárguese a la Dirección de Control y Mejoramiento en Gestion de los Servicios de
Salud y a la Coordinacion Nacional de Nutrición de esta Cartera de Estado.


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DADO EN EL DISTRITO METRDPDLTTAND DE QUITO a.f, ,x’


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PRESENTACIÓN


La nutrición juega un rol fundamental en el desarrollo del ser humano desde
el momento mismo de la concepción. Desde el punto de vista de la Nutrición
Pública, los estudios realizados en el ciclo de vida confirman que existen déficits
o excesos de nutrientes que influyen negativamente en el desarrollo óptimo del
ser humano y causan consecuencias en la nutrición y por ende en la salud. Las
deficiencias de micronutrientes son uno de los problemas que afecta a grandes
grupos de la población, en especial a los mas vulnerables, niños pequeños y
mujeres gestantes.


En Ecuador la situación no se aleja de la de otros países de la región, observándose
cifras por sobre el 50% de anemia por deficiencia de hierro en niños y de similar
magnitud para mujeres embarazadas, a la par de esta deficiencia se encuentran
también poblaciones afectadas en regiones específicas por deficiencia de
vitamina A.


Estos antecedentes marcan la importancia de la nutrición en la salud de la
población, responsabilidad que recae en el sector salud y que por su relevancia
tiene a su cargo la implementación de programas dirigidos a revertir estos
problemas.


Para ello es necesario desarrollar normas, protocolos ymanuales de procedimiento
orientados a estandarizar los procesos de atención a la población, como parte
de la atención integral que las unidades de salud prestan a la población.


La Coordinación Nacional de Nutrición con su equipo técnico inició un trabajo
arduo para poner a disposición esas herramientas que guían al personal de
salud en la forma en que debe afrontar los problemas nutricionales al nivel
individual y poblacional.


Este documento que hoy presentamos ha sido confeccionado con el sustento
de la evidencia científica y en base a las recomendaciones que hace la
Organización Mundial de la Salud para disminuir las prevalencias de deficiencias
de micronutrientes en la población. Adicionalmente fue revisado por profesionales
de la salud del sector público y privado, colegas de instituciones internacionales,
que han sumado sus esfuerzos por el interés común de disponer de una norma
de atención clínica preventiva y terapéutica, que establece los procedimientos
de atención con la adopción de parametros estandarizados.




El propósito es que sirva como material de consulta permanente para el
personal de salud que trabaja en las unidades de atención y el personal de
salud de los otros sectores públicos y privados, así como de otros profesionales
que trabajan en otros sectores comprometidos con la solución de los problemas
nutricionales, tales como los Ministerios de Educación, Ministerio de Inclusión
Económica y Social, entre otros. Del mismo modo, este material también es útil
a los profesionales medicos, enfermeras, nutricionistas, educadores.


Las autoridades del Ministerio de Salud, los técnicos de la Coordinación
Nacional de Nutrición agradecemos a todos y cada uno de los especialistas
en las diferentes areas de salud y nutrición que han participado en revisar
los borradores preliminares y sugirieron nuevos contenidos para alcanzar la
producción de este documento, en especial a las Doctoras Isabel Davila, Fanny
Fernandez, Wilma Freire y la Ing. María Gloria Guzman, autoras del documento.
Esperamos que este sea de real contribución al trabajo diario de atención en
los servicios de salud.


Dra. Rocio Caicedo
Coordinadora Nacional de Nutrición
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA




CONTENIDO , , ,
NORMAS, PROTOCOLOS Y CONSEJERIA


PARA LA SUPLEMENTACION CON
MICRONUTRIENTES


Normas y
proTocoIos para Ia
suplementación
con micronuTrienTes


Manual de
consejería para
suplementación
con micronuTrienTes






00° NORMAS v PROTOCOLOS
PARA LA SUPLEMENTACIÓN CoN
MICRONUTRIENTES






I. INTRODUCCIÓN
2. DEFICIENCIAS DE MICRONUTRIENTES


2.1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO
2.1.1. DIAGNÓSTICO DE ANEMIA
2.1.2. AJUSTE DE HEMOGLOBINA POR ALTURA
2.1.3. TRATAMIENTO DE ANEMIA


2.2. DEFICIENCIA DE VITAMINA A
2.2.1 DIAGNÓSTICO DE DEFICIENCIA DE VITAMINA A


2.3. DEFICIENCIA DE ÁCIDO FÓLICO
2.3.1. DIAGNÓSTICO DE DEFICIENCIA DE ÁCIDO FÓLICO


2.4. DEFICIENCIA DE ZINC
2.4.1. DIAGNÓSTICO DE LA DEFICIENCIA DE ZINC


. DEFINICIONES
3.1. NufrienTe esencial
3.2. Fortifioación
3.3. Fortifioación masiva
3.4. Forfifioación focalizada
3.5. MioronuTrienTes en polvo (Chis Paz)
3.ó. suplementación


I3


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20


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3.7. Consejería
4. OBJETIVOS DE LA NORMA
5. MARCO TEÓRICO
5.1. IVIICRONUTRIENTES EN POLVO (SPRINKLES O CHIS PAZ)


5.1.1. SuPLEMENTACION DE HIERRO CON MICRONUTRIENTES
EN POLVO (CHIS PAZ)
5.1.2. VENTAJAS DEL CONSUMO DE CHIS PAZ
5.1.3. EFECTOS SECUNDARIOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE CHIS PAZ
5.1.4. DISTRIBUCIÓN v LOGÍSTICA


5.2. ZINC
5.2.1 SuPLEMENTACION DE ZINC CON MICRONUTRIENTES EN POLVO (CHIS PAZ)
5.2.2. VENTAJAS DEL SUPLEMENTO DE ZINC
5.2.3. EFECTOS SECUNDARIOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE ZINC
5.2.4. DISTRIBUCIÓN v LOGÍSTICA


5.3. VITAMINA A
5.3.1. SUPLEMENTACION DE VITAMINA A CON MICRONUTRIENTES
EN POLVO (CHIS PAZ)
5.3.2. VENTAJAS DEL SUPLEMENTO DE VITAMINA A CON CHIS PAZ
5.3.3. EFECTOS SECUNDARIOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE VITAMINA A
CON CHIS PAZ
5.3.4. APLICACION DE LA NORMA DE VITAMINA A CON
MEGADOSIS SEMESTRALES
5.3.5. VENTAJAS DE LA ADMINISTRACIÓN DE VITAMINA A
5.3.6. EFECTOS SECUNDARIOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE VITAM
5.3.7. DISTRIBUCIÓN v LOGÍSTICA


5.4. HIERRO v ÁCIDO FOLICO PARA EMBARAZADAS v MADRES
DE LACTANCIA
5.4.1. SuPLEMENTACION CON HIERRO v ÁCIDO FOLICO P
5.4.2. VENTAJAS DE LA ADMINISTRACIÓN DE HIERRO v ÁC
5.4.3. EFECTOS ADVERSOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE HI
5.4.4. DISTRIBUCIÓN v LOGÍSTICA


5. BIBLIOGRAFÍA


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NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON IVIICRONUTRIENTES


o OflINtRoDuccIóN
Los micronutrientes, que son vitaminas y minerales necesarios en pequeñas
cantidades, son esenciales para un buen comienzo en la vida y un crecimiento
y desarrollo óptimos. En particular, el hierro, el zinc, la vitamina A, el ócido fólico
y el yodo juegan un papel fundamental en el mantenimiento de poblaciones
saludables y productivas. Con ellos, una niña o nino pequeno tiene la oportunidad
de sobrevivir y prosperar, aprender y permanecer en la escuela, para convertirse
en un adulto productivo. Sin ellos, su potencial se puede perder para siempre.
Del mismo modo, cuando toda la población no tiene acceso a las vitaminas y
minerales basicos, los países sufren una enorme pérdida de potencial humano.
Las deficiencias de micronutrientes generalizadas en una población pueden
afectar negativamente los presupuestos de salud, socavar los esfuerzos en
educación, debilitar la mano de obra y debilitar la economía (Unicef, 2009).


Al menos dos billones de personas en todo el mundo viven con deficiencias de
vitaminas y minerales. Aproximadamente un tercio de niños y ninas menores
de cinco años, en los países en desarrollo, tienen deficiencia de vitamina A y,
consecuentemente, su tasa de supervivencia esta disminuida. La anemia por
deficiencia de hierro en el embarazo se asocia a ii5.000 muertes por año, lo
cual equivale a la quinta parte de muertes maternas totales. Los hijos de estas
madres probablemente sean abandonados. Del mismo modo, los ninos y niñas
que presentan deficiencias de micronutrientes sufren de graves repercusiones a
largo plazo; si sobreviven a su infancia, sus organismos seran débiles y susceptibles
a enfermedades. Otros pueden tener defectos al nacer o desarrollar ceguera
temprana y/o tener un rendimiento escolar deficiente (Unicef, 2009).


La entrega de micronutrientes a las personas que los necesitan es una tarea
compleja que ha demostrado, científicamente, tener múltiples beneficios para
la población. Los programas de micronutrientes han evidenciado mejoría en
la capacidad física e intelectual de la persona y, consecuentemente de toda
la población beneficiaria. Con el aumento de la inversión a largo plazo de
las autoridades nacionales y sus asociados en el desarrollo, en programas de
suplementación de micronutrientes se podría obtener un rendimiento poblacional
mucho mayor (Unicef, 2009).


Los programas de suplementación de micronutrientes que son asequibles, viables
y con respaldo cientifico pueden ayudar a expandir aún mas el potencial de los
beneficios. El costo relativamente bajo, comparado con los grandes beneficios
y las intervenciones para suplementar micronutrientes, son tan buenos que han
ganado grandes elogios de los economistas mas importantes del mundo. En el
2008, el Panel del Consenso de Copenhague determinó que la suplementación
con vitamina A y zinc en niños y ninas y la fortificación de los alimentos con
hierro y yodo son algunas de las intervenciones de micronutrientes con mayor
éxito de costo-beneficio (UNICEF, 2009).


° ° °
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP g




NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


El problema nutricional de niños y niñas de los países de América
Latina y El Caribe no solo se limita a un déficit de peso y talla, sino
también al déficit de muchos micronutrientes, que también tienen
un impacto negativo en el crecimiento, la inmunidad y el desarrollo
intelectual, ademas de aumentar la tasa de mortalidad. El
problema mas frecuente en la región es la anemia por
carencia de hierro, que afecta a uno de cada tres niños
o niñas menores de cinco años y que supera el 50% en
varios países de la región (Martínez et al. 2009).


La deficiencia de otros micronutrientes, como
el zinc, el acido fólico y la vitamina A, tambien
constituyen factores de riesgo para diversos tipos de
enfermedades, algunas de ellas limitantes tanto física
como mentalmente para el ser humano. El consumo
deficiente de estos micronutrientes puede generar
daños irreversibles a nivel individual, incrementan la
morbimortalidad infantil y materna con impactos
negativos durante todo el ciclo de vida y produce
efectos negativos para el desarrollo de los países, a
corto, mediano y largo plazo (MSP, 2008). Por esta
razón, se convierten en un problema de salud
pública especialmente en areas rurales y en los
grupos poblacionales de mayor vulnerabilidad:
niños, niñas, mujeres embarazadas, adultos
mayores, indígenas y población que vive en situación
de pobreza o indigencia (Martínez et al. 2009).


Lasprincipalescausasdeladeficienciademicronutrientes
en muchos países en desarrollo, son: a) una inadecuada
ingesta alimentaria, b) una baja biodisponibilidad por
la forma de preparación de los alimentos, debido
a la presencia de inhibidores o por interacciones con
otros micronutrientes, y/o c) la presencia de infecciones
asociadas. Aunque estos problemas persisten como
interes basico de salud pública, no se pueden obviar otras
deficiencias de múltiples micronutrientes (WHO, 2000).


En el Ecuador, algunos estudios sobre la deficiencia de
micronutrientes reportan resultados similares a otros países
en desarrollo. El estudio con representación nacional lo
constituye la encuesta de nutrición DANS de i986 en
niños y niñas menores de cinco años (Freire et al. i988),
que demostró que el 69% de los niños y niñas, entre seis
a doce meses, padecía de anemia, así como el 46%
de los niños y niñas de seis a veinte y cuatro meses
(Freire et al. i988).


° ° °
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP Q’: -' -°




NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


El Instituto de Investigación para el Desarrollo de la Salud (IIDES) realizó en
1993, un estudio en poblaciones de alto riesgo y encontró anemia en el
62% de los niños y niñas de doce a veinte y tres meses. En el año 2004, se
realizó una evaluación del impacto del Bono de Desarrollo Humano, que
reportó anemia en el 61% de los niños y niñas menores de seis años de
edad, dentro de los cuales el 60% pertenece a los menores de un año. En
el año 2005, la misma encuesta reportó anemia en el 55% de los niños y
niñas menores de cinco años. En el año 2007, en el estudio realizado en
Pastocalle (Freire, 2009) y Cayambe, (Handal, 2007) se encontró que el 59%
y el 64.4% de los niños y niñas menores de cinco años, respectivamente,
padecen esta deficiencia.


En relación a la deficiencia de vitamina A, la encuesta DANS, reportó
que el 14% de los niños y niñas ecuatorianos presentaban deficiencia
de vitamina A. Un estudio realizado en 1995, en 534 parroquias urbanas
y rurales en extrema pobreza, encontró que el 17,4% de los niños y ninas
de 12 a 36 meses sufrían de deficiencia de vitamina A; 22,1% en la Sierra;
14,9% en la Amazonia, y 12,5% en la Costa (ICT/MSP, 1999).


En relación a otros nutrientes, se conoce que la deficiencia de acido
fólico en mujeres es causante de aproximadamente 200.000 defectos
de nacimiento graves por año en los países en desarrollo. La deficiencia
de zinc suele asociarse con los ninos y niñas severamente desnutridos o
con aquellos que padecen diarreas crónicas o problemas respiratorios.
En Ecuador, la encuesta DANS en 1988 reportó deficiencia de zinc en el
55% (OPS, 2008).


Frente a este problema, la Organización Mundial de la Salud, propone
algunas estrategias para modificar estas prevalencias altas de deficiencias
de micronutrientes (OPS, 2006):


a) Mejoramiento de la calidad y la variedad de la dieta, mediante la
promoción de cambios en los habitos alimentarios, el aseguramiento del
consumo de alimentos con alto contenido de vitaminas y minerales y el
acceso cultural y económico a alimentos variados.


b) Fortificación de algunos alimentos que no afectan a los habitos
alimentarios, es de amplia cobertura, asegura consumo permanente de
nutrientes. Es de bajo costo de implementación y por lo tanto presenta un
mejor costo-efectividad.


c) Suplementación farmacológica de grupos vulnerables.


d) Actuar sobre los determinantes de la salud: a) desparasitación, b)
pinzamiento oportuno de cordón umbilical, c) agua segura y d) lactancia
materna.


°° ' COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP a




NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


oOQ DEFICIENCIAS DE
MICRONUTRIENTES


2.1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO D


La desnutrición, la deficiencia de micronutrientes y las practicas inadecuadas
de lactancia materna son responsables de mas de un Tercio de las muertes
de menores de cinco años y del ii% de la carga de enfermedad total en
el mundo.


La anemia por deficiencia de hierro o anemia ferropénica es uno de
los problemas nutricionales de mayor magnitud en el mundo. Este tipo
de deficiencia se presenta cuando la cantidad de hierro disponible es
insuficiente para satisfacer las necesidades individuales; la exposición a una
deficiencia de hierro prolongada conduce a la anemia. Se estima que mas
de dos mil millones de personas sufren de deficiencia de hierro y que mas
de la mitad esta anémica. La principal causa de anemia por deficiencia de
hierro es el bajo consumo de carne roja, pollo o pescado, especialmente
en personas de escasos recursos económicos. En niños y niñas pequeños el
pico de prevalencia de anemia por deficiencia de hierro es de alrededor de
los dieciocho meses de vida. Las mujeres en edad fértil tienen mayor riesgo
de tener un balance de hierro negativo debido a las perdidas sanguíneas
por los ciclos menstruales y un aumento de los requerimientos durante el
embarazo (Freire, i998).


La prevalencia de anemia entre las embarazadas, los infantes y los menores
de dos años en los países en desarrollo supera el 50%; entre niños y niñas
en edad preescolar y entre mujeres en edad fértil es un poco mas baja,
pero siempre de magnitudes importantes (Freire, i998). Según la OMS, con
base en una revisión de encuestas representativas, realizadas entre i993 y el
2005, el 42% de mujeres embarazadas y el 47% de niños y niñas preescolares
alrededor de mundo tienen anemia. Para estos analisis se asumió que el
60% se debía a deficiencia de hierro en zonas no malaricas y el 50% en
zonas malaricas. (Black et al. 2008). En las mujeres embarazadas se asocia
con el bajo peso al nacer y un incremento en la mortalidad perinatal. La
deficiencia de hierro altera la termorregulación, la producción hormonal y el
metabolismo (Black, 2008).


La anemia en niñas y niños esta asociada al retardo en el crecimiento y
desarrollo psicomotor y a una menor resistencia a las infecciones.


Los efectos durante los primeros años de vida son irreversibles, aún después
del tratamiento. Al cumplir el primer año de vida, 10% de los infantes en los
países desarrollados, y alrededor de 50% en los países en desarrollo, tiene
anemia; estas niñas y niños sufriran retardo en el desarrollo psicomotor y


° ° '
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP Q‘: -' -°




NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


cuando tengan edad para asistir a la escuela, su habilidad vocal y su
coordinación motora habrón disminuido significativamente (Freire, i998).


Existen algunas patologías asociadas a la anemia ferropénica. En Ecuador,
las infecciones parasitarias y otras deficiencias de micronutrientes deben
ser evaluadas como causantes de la anemia. La malaria causada por
Plasmodium, la anquilostomiasis, causada por el Ancylostoma Duodenale
y la infestación por Necator Americanus, con deficiencias de otros
micronutrientes (ócido fólico, vitaminas B12, otros) pueden provocar
anemia ferropénica, en tales circunstancias debe ser tratada primero la
causa primaria.


Los diferentes hallazgos sugieren cautela en la aplicación de medidas
que persigan la reducción de la anemia en zonas donde la prevalencia
de malaria y otras enfermedades infecciosas es alta. La suplementación


con hierro debe entregarse de acuerdo con las
pautas de la Organización Mundial de la Salud
y debe suspenderse hasta que la crisis de
malaria sea tratada y el crecimiento se haya
reasumido.


Lasuplementaciónconhierrodebeserdirigida
a toda la población, especialmente


a individuos anemicos o en
riesgo de deficiencia de
hierro, específicamente se
debe asegurar que los niños
y niñas de bajo peso al
nacimiento, se beneficien
de la suplementación
durante el primer año de
vida (OMS, 2009).


°' ’° ° COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP Q




NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEl\/IENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


2.1.1. DIAGNÓSTICO DE ANEMIA


El diagnósiico de anemia se lo realiza en base a la deierminación
de hemoglobina. En siiios donde no se puede medir hemoglobina
hay que manejar el hemaiocriio. Los punios de corie para el
diagnósiioo esiablecidos por la Organización Mundial de la Salud
se observan en el ouadro uno (OMS, 200i).


Cuadro N9 1.- Criterios sugeridos para el diagnóstico de anemia
según niveles de hemoglobina (Hb) y hemaiocriio (Hi)


Sujeto Hb por debajo ( g/dl ) Hi por debajo ( %)


Varón adulio 13 42


Mujer adulia (no embarazada) 12 3ó


Mujer embarazada i i 30


NÍñO de Ó meses Cl Ó GñOS ll 32


Niño de ó C1 14 años 12 32


Fuenie: Uniied Naiions Children's Uniied Naiions Universiiy, World Healih
Organizaiion, Iron Defioienoy anaemia. Assessment Preveniion and Conirol. A guide


for programme managers. WHO 200i.


Los valores de hemoglobina considerados normales varían de
acuerdo a la edad, sexo, esiado fisiológico y aliiiud sobre el nivel
del mar a la que se vive.


Medianie el valor de hemoglobina, se puede clasificar la anemia en
severa, moderada o leve. Para la población general se clasifica de
acuerdo a criierios de la OMS:


Anemia severa: < 7.0 g/dl.
Anemia moderada 70-99 g/dl.
Anemia leve: i0.0-i i.9/g/dl.


Esios valores de clasificación no se aplican en madres embarazadas
y en ninos menores de 2 años.


° ° °
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP Qa/ -' -°




NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEl\/IENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


2.1.2. AJUSTE DE HEMOGLOBINA POR ALTURA


En altitudes por encima de mil metros sobre el nivel del mar, las
concentraciones de hemoglobina aumentan como una respuesta de
adaptación a la baja presión parcial de oxígeno y a la disminución de
la saturación de oxígeno en la sangre. El aumento compensatorio en la
producción de glóbulos rojos asegura el suficiente aporte de oxígeno a
los tejidos. Por este motivo, es necesario hacer un ajuste (resta) al valor de
la concentración de hemoglobina del paciente, tomando en cuenta los
valores de acuerdo a la altitud donde se encuentre la persona con relación
al nivel del mar. Por ejemplo: una mujer en edad fértil que vive a mil quinientos
metros sobre el nivel de mar cuya concentración de hemoglobina es 12 g/
dL tiene una concentración de hemoglobina “real" de 12 - 0.4 = il.ó g/dL
(inferior al punto de corte de anemia para mujeres en edad fértil). O sea,
si no se realizaría el ajuste con relación a altitud, equivocadamente ella no
sería diagnosticada con anemia. Cuadro dos (INACG, 2004):


Cuadro N9 2.- Ajuste de los valores de hemoglobina (g/dl) con
relación a la altitud


Altitud sobre el nivel del mar (m) Hemoglobincl (g/dl)


<1 000


i000 — i499


i500 — i999


2000 — 2499


2500 — 2999


3000 — 3499


3500 — 3999


4000 — 4499


4500 — 4999


5000 — 5499


5500 — 5999


lVloditicado por Coordinación Nacional de Nutrición MSP (se incluyó intervalos)
Fuente: INACG, USAID: Adjusting Hemoglobin Values in Program Surveys 2004.


Observación: los números en tomate son extrapolados.


°° '° o COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP Qo/




NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


2.1.3.TRATAMIENTO DE ANEMIA
Cuando ya se ha establecido el diagnóstico de anemia, se deben analizar
las causas, realizar examenes complementarios, si se considera necesario y
posteriormente, prescribir el tratamiento de manera individual.


La cantidad de suplementación de hierro recomendada para el tratamiento
de anemia por deficiencia de hierro en adultos es 120 mg/d de hierro por
tres meses. Para infantes y niñas y niños pequeños es de 3 mg/kg/d., sin
exceder óO mg/d. Para niños y niñas mayores de dos años, se recomienda
óO mg/d de hierro elemental por tres meses. En ambos casos, una vez
terminado el tratamiento, el paciente debe continuar con el esquema de
suplementación. En niñas y niños prematuros o de bajo peso al nacer, se
debe suplementar con 12.5 mg/d de hierro elemental desde los 2 hasta los
24 meses de edad.


El tratamiento terapéutico se debe realizar para anemia moderada (Hb:
7.1 — iO g/dl) y severa (Hb: <7.0 g/dl), ya que la anemia leve se corrige
con el esquema de suplementación. Una vez cumplidos los tres meses
de suplementación terapéutica, se debe continuar con el esquema de
suplementación preventiva, como lo indica la (WHO, 200i).


2.2. DEFICIENCIA DE VITAMINA A o


La deficiencia de vitamina A es un problema de salud pública
que afecta fundamentalmente a los países en desarrollo. Se
estima que de cinco a diez millones de niños y niñas en
el mundo presentan patología ocular por esta causa,
y otros diez millones no presentan signos clínicos pero
tienen alguna deficiencia (Sommer, i995; WHO, i995).


La consecuencia mas importante del déficit de
vitamina A en países en vías de desarrollo es
la ceguera infantil. (Stoltzfus & Dreyfuss, i998).
La carencia de vitamina A puede producir
manifestaciones oftólmicas graves como
destrucción de la córnea y ceguera, estas
se observan principalmente en ninos y niñas
de corta edad. Otras complicaciones son
la anemia, una susceptibilidad mayor a las
infecciones respiratorias y disminución en la
velocidad del crecimiento. Su deficiencia
también incrementa la morbilidad y la
mortalidad infantil (Combs, 2000). Es conocido
que la suplementación con vitamina A reduce
la tasa de mortalidad en niños de seis meses a
cinco años de edad (Barreto et al. i993).


° ° °
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP Qe '


°




NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEI\/IENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


2.2.1 DIAGNÓSTICO DE DEFICIENCIA DE VITAMINA A


Para clasificar a los países como deficientes en vitamina A se pueden
utilizar algunos indicadores como retinoI sérico, citología de la impresión
conjuntival y xeroftalmía; sin embargo, el mas utilizado es eI retinoI sérico. La
OMS ha sugerido algunos indicadores biológicos para el diagnóstico de Ia
deficiencia subclínica de vitamina A en niños y niñas de ó a 71 meses de
edad, como se observa en el cuadro tres.


Cuadro N9 3.- Indicadores biológicos de la deficiencia subclínica de
vitamina A en niños y niñas de ó a 71 meses de edad (OMS, i996)


Prevalencia por debajo de los limites para definir un
problema de salud pública y su nivel de importancia


Indicador
(limite) Leve Moderado Grave


Funclanal
Ceguera noctuma 204195 2.145% 25%
(presente entre los 24 y los 71 meses)


Bioquímica
Refina! sento 2241096: 210-620911 220%
(süJoumoln)


Retinol de leche materna <1096 21042595 225%
(s1 ,05umniIl o


s3 ugfg de grasa de leche)


RDR (220%) <20% 220-413016 230%
MRDR <20% 220-413014: 230%
(valor 20,06)
+S30DR (220%) <2096 220-4096 230%


Hlstoiógleo
ClCflCT <20% 2204:4096 240%
(anormal a los 24 a 71 meses de edad)


RDR: Respuesta relativa a una dosis.
MRDR: Respuesta relativa a una dosis modificada.


CIC: Citología del Impresión Conjuntival.
ICT: Citología de Ia impronta con transferencia.


SR: Retinol sérico.
SDR: Deshidrorretinol.


+S3ODR: Respuesta sérica a una dosis a 30 días.


°' ’° . COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP Q9




NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


2.3. DEFICIENCIA DE ACIDO FOLICO .


Uno de los micronutrientes de mayor importancia en la
etapa previa y posterior a la concepción es el ócido
fólico, también conocido como vitamina B9, folato
o folacina. El bajo consumo de folato esta asociado
a la anemia, defectos del tubo neural, enfermedades
cardiovasculares, cóncer y alteraciones de las funciones
cognitivas (WHO, 2006).


Con mucha frecuencia, la dieta no logra cubrir los
requerimientos de ócido fólico en el embarazo;
por lo tanto, es necesaria la suplementación
para todas las mujeres en edad fértil, antes y
después de la concepción, mós aún cuando
existen antecedentes de utilización de
metodos anticonceptivos hormonales, que
disminuyen su absorción (Casanueva et
al. 2008).


La suplementación de ócido fólico
en el embarazo es importante para la
prevención de anemia, mós no para la
prevención de defectos del tubo neural.
Para prevenir los defectos del tubo neural,
idealmente, se debería suplementar
a todas las mujeres en edad fértil; sin
embargo, debido a la baja captación
de este grupo poblacional, se fomenta
la fortificación masiva de un alimento de
consumo general.


2.3.1. DIAGNÓSTICO DE DEFICIENCIA DE ÁCIDO FÓLICO


La valoración del estado nutricional de los folatos puede realizarse de
varias formas. La medición en suero es mós dependiente de Ia ingesta
reciente, pero no es un buen indicador de las reservas corporales. La
medida de los folatos eritrocitarios es mós estable y debería ser la mós
utilizada para el diagnóstico de la carencia de folatos (Mijón dela Torre,
2002). Los parómetros mas frecuentemente utilizados en la valoración
del estado nutricional para el folato se encuentran en el cuadro cuatro.


° ° o
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP Q -' -'




NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


Cuadro N9 4.- Valoración del estado nutricional para el folato


Folatos en FolatosEstatus suero (ug/l) eritrocitarios (ug/I)


Normal > ió0
Marginal 140 a ió0
Deficiente < 140


Fuente: Mijón de la Torre, Tecnicas y Métodos de Investigación
en Nutrición Humana, Editorial Glosa, Barcelona, 2002.


2.4. DEFICIENCIA DE ZINC o


El zinc es un elemento esencial en la nutrición humana y su importancia
para la salud ha recibido mucha atención recientemente. Este elemento se
encuentra en muchas enzimas importantes y esenciales para el metabolismo.


La deficiencia de zinc es un grave problema de salud mundial que afecta
a países desarrollados y en vías de desarrollo (Salguero et al. i999). Se han
realizado muy pocos estudios sobre la deficiencia en niños y niñas, aún
cuando es conocido que la carencia de zinc en los períodos de rópido
crecimiento, afecta negativamente el desarrollo cognitivo, Cerebral y sexual
(Penland, 2000).


Estudios recientes en la Región y en otras partes del mundo han demostrado
que la suplementación con zinc mejora el crecimiento de niñas y niños,
reduce la incidencia de infecciones y la mortalidad de menores de
cinco años, puede prevenir la diarrea y la neumonía y también reducir la
morbilidad por malaria (Penland, 2000). En Ecuador, el estudio realizado por
Wuehler et al. (2008) demostró que la suplementación con dosis bajas de
zinc (3mg/dl) aumenta la concentración plasmática del mismo y disminuye
la incidencia de diarrea. Aún con la administración de lO mg de zinc diarios,
no se observaron efectos adversos sobre los estados del hierro y/o cobre
(compiten por la absorción).


2.4.1. DIAGNÓSTICO DE LA DEFICIENCIA DE ZINC


COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP


El diagnóstico se confirma con la determinación de las concentraciones de
zinc pldsmóticas (12-17 pmol/L), eritrocitarias (180-215 pmoI/L), o del pelo
(i25—25O umol/L), también se puede medir la excreción urinaria de Zn y la
respuesta a una sobrecarga de Zn oral, que en casos de carencia muestran
una rópida desaparición del Zn absorbido de la circulación, sin incremento
en la excreción urinaria o por el sudor (Hermelo, i996).




NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


oOQ DEFINICIONES
3. l. Nutriente esencial: es cualquiersustancia consumida como constituyente
de la Comida, que se requiere para un óptimo crecimiento, desarrollo y
mantenimiento de un estilo de vida saludable, y que no puede ser sintetizada
en cantidades adecuadas por el cuerpo (Codex Alimentarius, i991).


3.2. Fortificación: es la adición de uno o mas nutrientes esenciales a un
alimento, independientemente de si el alimento contiene o no este nutriente;
con el propósito de corregir o prevenir la deficiencia de los mismos en la
población o en grupos específicos. El alimento seleccionado como vehículo,
debe ser consumido por la población en riesgo (Codex Alimentarius, 199i).


3.3. Fortificación masiva: fortificación que se la realiza por medio de
alimentos de consumo masivo (como en el caso de la sal o la harina).


3.4. Fortificación focalizada: fortificación de alimentos enfocados a grupos
específicos en riesgo (como en el caso de “Mi papilla" que es enfocado a
niños entre ó a 3ó meses de edad).


3.5. Micronutrientes en polvo (Chis Paz): son sobres individuales con
una combinación de micronutientes (hierro encapsulado,
zinc, vitamina A y C) que se añaden al alimento para
prevenir las anemias por deficiencia de hierro. Se los
conoce como sprinkles @ o Chis Paz.


3.6. suplementación: es el mejoramiento de
la ingesta de nutrientes a través de formas
farmacéuticas por vía oral o paranteral (Codex
Alimentarius, 2005).


3.7. Consejería: la acción que hacen los técnicos
de salud para mejorar la respuesta del paciente, a
través de un proceso educativo comunicacional,
concebido como un dialogo participativo que
busca ayudar a los padres o cuidadores a
entender los factores que influyen en la
salud y la nutrición, y a encontrar con ellos
alternativas para solucionarlos o mejorarlos.


° ° '
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP Q’: -' -°




NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP g


oOQOBJETIVOS DE LA NORMA


Incrementar las Capacidades y difundir
conocimientos al personal de salud, en
relación a la prevención de la deficiencia de
micronutrientes, para contribuir a:


4.1. Estandarizar los procesos para disminuir
y/o prevenir la prevalencia de deficiencia
de hierro y anemia leve en niños y niñas
de ó a 24 meses de edad por medio de la
suplementación con Chis Paz.


4.2. Mantener niveles adecuados de hierro en
los niños y niñas mayores de seis meses, que
se beneficiaron del pinzamiento oportuno de
cordón umbilical y que, por tanto, hasta el
sexto mes de vida tienen garantizada una
reserva apropiada de hierro.


4.3. Estandarizar los procesos para disminuir
y/o prevenir la prevalencia de deficiencia de
vitamina A en niños y niñas de ó a 24 meses
de edad, por medio de la suplementación
con Chis Paz y mega dosis de vitamina A
(Dosis altas muy superiores al requerimiento
diario, que se administran semestralmente).


4.4. Estandarizar los procesos para disminuir
y/o prevenir la deficiencia de zinc en niños y
niñas de ó a 24 meses de edad, por medio de
la suplementación con Chis Paz.


4.5. Estandarizar los procesos para disminuir
y/o prevenir la prevalencia de deficiencia
de hierro, ócido fólico y/o anemia leve en
mujeres embarazadas, por medio de la
suplementación con hierro y ócido fólico.




NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


oOQ MARCO TEÓRICO
5.1. MICRONUTRIENTES EN POLVO (SPRINKLES O Chis Paz) .


Los micronutrientes en polvo (mnp), conocidos como SprinkIes@ o Chis Paz,
como se denominan en Ecuador, son una propuesta creativa para brindar
micronutrientes a niñas y niños pequeños, entre ó a 24 meses de edad.
Se trata de sobres individuales con una combinación de micronutrientes
(hierro encapsulado, zinc, vitaminas A, C y D, y acido fólico), que se
añaden al alimento para prevenir las anemias por deficiencia de hierro.
Las Chis Paz fueron desarrolladas para superar los efectos secundarios y las
desventajas de la suplementación por medio de gotas de hierro (OIIer de
Daroca, 2004; Zlotkin, 2004).


Cuadro N9 5.- Características de las Chis Paz


MICRONUTRIENTES EN POLVO ( CHIS PAZ )
No Tienen sabor.
No manch an los dientes.


Una sola dosis por sobre, facil de usar y
muy poca probabilidad de sobredosis.


Producto liviano, facil de transportar.


El hierro encapsulado evita molestias
gastrointestinales.
Otras vitaminas y minerales pueden ser
añadidos a la formulación.


Fuente: lvlijan de la Torre, Técnicas y Métodos de Investigación en Nutrición
Zlotkin, S. Arthur, P. Schauer, C. Yeboah, K. Yeung, G. Piekarz, A., Home-Fortitication
with Iron and Zinc Sprinkles or Iron Sprinkles Alone successfully Treats Amenia in


lnfants and Young Children, The Journal of Nutrition, 2003.


El fumarato ferroso de las Chis Paz es encapsulado con una cubierta
lipídica, que impide la disolución del mismo en las comidas, evitando
cambios organolépticos (en color, olor y sabor).


° ° °
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP g -' -°




NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


La administración de sesenta sobres de Chis Paz óptimamente, en
sesenta días, un sobre por día, es suficiente para mejorar rópidamente las
concentraciones de hemoglobina y los depósitos de hierro en una gran
proporción de niñas y niños pequeños. Luego de la ingestión de ó0 sobres,
los beneficios hematológicos se mantienen por un período de seis meses.
Por lo tanto, los sobres de Chis Paz pueden no ser necesarios durante un
periodo largo de tiempo (Oller de Daroca, 2004). Cada sobre de Chis Paz
contiene:


Cuadro N9 6.- Formulación de Chis Paz (l sobre=lgr)


Micronutrientes Contenido
Hierro 12.5 mg
Zinc 5 mg


Acido fólico ió0 ug
Vitamina A 300 ug RE
Vitamina C 30 m


Fuente: Sprinkles Global Health Initiative “Sprinkles" (Chispitas Nutricionales) para uso
en los bebés y niños pequeños: directrices sobre las recomendaciones de uso y un


programa de seguimiento y evaluación. l\/layo 2010.


La entrega de Chis Paz se la realiza en las unidades de salud del MSP,
luego de la consulta integral efectuada por los profesionales de salud.
En el primer contacto, a partir de los seis meses de edad del menor, se
entregaró una caja con 30 sobres. Se debe indicar a la madre que debe
administrar al niño o niña un sobre por día. Los 30 sobres restantes serón
entregados en un segundo contacto cuando el niño o niña asista al
control. Este fraccionamiento en las entregas tiene como fin preservar los
micronutrientes y realizar el seguimiento al consumo del suplemento.


Una vez terminados los
sesenta sobres se espera
un lapso de 4 meses para
prescribir e iniciar
un nuevo ciclo de
sesenta sobres. La
suplementación
con Chis Paz debe
realizarse, idealmente
a los ó, 12 y 18 meses
de edad del niño o niña.
Si la primera entrega de
Chis Paz es a los seis meses
de edad, el niño o niña
terminaró los sobres a los
8 meses y el nuevo ciclo
debería iniciar a los 12
meses, es decir, cuatro
meses despues.


°° ' COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP




NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


Es importante calcular el tiempo en base a Ia primera entrega, ya que
el primer contacto no necesariamente va a ser a los seis meses, sin
embargo siempre debe existir un lapso de cuatro meses entre el consumo
del último sobre y Ia nueva entrega.


5.1.1. SUPLEMENTACIÓN DE HIERRO CON MICRONUTRIENTES
EN POLVO (CHIS PAZ)


Para Ia correcta distribución de Chis Paz, es muy importante tener en
cuenta los siguientes puntos:


a. Indicar a Ia madre que se debe administrar un solo sobre de CHIS PAZ
por día durante sesenta días seguidos. Si por algún motivo deja de


administrar un día las CHIS PAZ , por olvido u otra circunstancia, debe


continuar con Ia suplementación de un sobre por día como indica Ia


norma y compensar al final; es decir, cuando termine el resto de sobres.


Los primeros treinta sobres deben ser entregados en el primer contacto
con el menor, a partir de los seis meses de edad del niño o niña y el
resto un mes después.


Iniciar el primer ciclo desde los seis meses de edad en adelante, a los


seis meses de edad cumplidos, junto a Ia alimentación complementaria.


Repetir ciclos de tratamiento cadaseis meses, luego a los 12 y 18 meses
de edad.


Brindar a Ia madre consejería respecto al uso de Chis Paz y los
beneficios de hacerlo.


La madre y/o eI cuidador del
niño o niña deben conocer
con exactitud el procedimiento
adecuado de administración
de Chis Paz, por Io cuaI
deben ser capacitados en los
siguientes pasos:


° ° .
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP Q9 -' -'




NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


Lavarse las manos con agua yjabón.


Preparar el alimento que el menor va a comer bajo
normas estrictas de higiene y colocarlo en el plato ‘x
de él o ella.


TOmGT UDG Pequeñü DOFCÍÓD (2 o3 cucharadas) del alimento que
el menor comeró y colocarla en un plato aparte . Dejarlo enfriar
a una temperatura aceptable para el consumo del niño nina.


Romper la esquina superi or del sobre.


Poner todo el contenido del sobre en la porción
del alimento que el niño o niña consumira.


Mezclar bien el alimento que el niño o niña de
seguro comeró en su totalidad, con todo el
contenido del sobre.


Una vez preparado el alimento con el sobre, no compartirlo


con otros miembros de la familia. El alimento con


el contenido del sobre es solo para el nino o niña


El alimento mezclado con el contenido del sobre debe


consumirse maximo en los próximos treinta minutos. Si se


espera mas tiempo el alimento puede cambiar de color.
Es prefer ible no verter el producto en líquidos, yd que parte


del contenido se puede quedar en las paredes del recipiente.


El alimento mezclado con Chis paz no debe ser vuelto a
calentar.


5.1.2. VENTAJAS DEL CONSUMO DE CHIS PAZ


O Las Chis Paz suministran una dosis diaria periódica de micronutrientes,
independiente de los alimentos complementarios del niño o nina.


O Este producto permite añadir al alimento otros micronutrientes (como
vitamina A, C, ócido fólico y zinc.) para prevenir y tratar otras deficiencias
y mejorar el estado nutricional en general.


O La encapsulación Iipídica del hierro previene la interacción con los
alimentos, evitando así los cambios de color, sabor y textura; ademós,
reduce las molestias gastrointestinales y la interacción del hierro con otros
micronutrientes porque se absorbe a nivel de intestino delgado.


°° '° ° COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP t‘;




NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


O Los sobres son fóciles de usar y convenientes. No requieren de ningún
utensilio de medición especial y pueden ser administrados en cualquier
comida durante el transcurso del día. No se necesita ser alfabetizado para
aprender a usarlos correctamente.


o El empleo de las Chis Paz no requiere un cambio en las prócticas de
alimentación ya que se lo mezcla con productos preparados en casa.
No obstaculiza las prócticas de la lactancia materna y puede ayudar a
promover a tiempo (a los seis meses) la transición de lactancia materna
exclusiva a complementaria.


O La sobredosis por este medio de suplementación es poco probable, debido
a que se deben consumir aproximadamente 20 sobrecitos en un mismo
momento para alcanzar niveles de toxicidad.


O Al ser los sobres livianos, son fóciles de almacenar, transportar y distribuir.
Tambien tienen una vida útil, incluso en condiciones adversas, de dos años.


O El costo del producto no es excesivo y el embalaje es atractivo y de fócil
aceptación (Sprinkles Global Health Initiative, 2010).


5.1.3. EFECTOS SECUNDARIOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE CHIS PAZ


Se han reportados algunos efectos secundarios con la
suplementación de Chis Paz, como el oscurecimiento
de las heces, constipación y Ia presencia de diarrea. La
consistencia de las heces no cambia en la mayoría de
los infantes. Algunos infantes muy pequeños, quienes
previamente no han sido expuestos a una alimentación
complementaria que contenga micronutrientes (como
es el caso de los que estan en el periodo de lactancia
exclusiva) pueden desarrollar heces líquidas o diarrea
leve. La diarrea no da lugar a una deshidratación y
dura aproximadamente una semana y no regresa; es
autolimitada.


Para mayor información al respecto, referirse al Manual
de Consejería Nutricional para la administración de
micronutrientes.


° ° .
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP g




NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


5.1 .4.DISTRIBUCIÓN Y LOGÍSTICA


Referirse al Manual de aseguramiento de calidad, monitoreo y distribución
de alimentos fortificados y suplementos nutricionales.


C


La suplementación con zinc, incluso con dosis bajas (3 mg/d), incrementa
la concentración plasmótica de zinc y reduce la incidencia de diarrea.
Existe evidencia científica que demuestra que no hay efectos adversos con
la administración de i0mg/d de suplemento de zinc en los marcadores del
estatus de hierro y cobre que compiten en la absorción (Wuehler, 2008).


La suplementación preventiva con zinc en el país se hace a través de las
Chis Paz, ya que en su formulación contiene, ademas del hierro, 5 mg de
zinc en su forma de sulfato (cuadro dos).


5.2.I.SUPLEMENTACIÓN DE ZINC CON
MICRONUTRIENTES EN POLVO (CHIS PAZ)


Ver aplicación de norma para Chis Paz.


5.2.2.VENTAJAS DEL SUPLEMENTO DE ZINC


Ver ventajas del consumo de Chis Paz.


5.2.3.EFECTOS S_ECUNDARIOS DE LA
ADMINISTRACION DE ZINC


Ver efectos secundarios del consumo de
Chis Paz.


5.2.4.DISTRIBUCIÓN v LOGÍSTICA


de calidad, monitoreo y distribución
de alimentos y suplementos
nutricionales. (MSP, 201 i)


Referirse a Manual de aseguramiento
.


°° '° ' COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP tg




COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP


NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


5.3. VITAMINAA Q


La suplementación con vitamina A se hace mediante dos vías: a) a través
de las Chis Paz que contienen 300 ug de Equivalentes de Retinol (RE)
equivale a 999 Unidades Internacionales (U.I). b), a través de megadosis
semestrales, en dosis específicas para la edad.


Las capsulas que se utilizan contienen palmitato de retinol de 50.000 U.l.
(i50l5,0i5 ug RE) Se encuentran disponibles en cajas de ó0 unidades, en
seis empaques de diez capsulas cada uno. El número de capsulas a usar
estara de acuerdo a la norma y tipo de beneficiario a suplementar.


La OMS recomienda la suplementación universal de vitamina A con base
en la administración periódica a todos los niños y niñas en edad preescolar,
con prioridad en determinados grupos de edad (entre los seis meses y los
tres años) o en regiones de alto riesgo, en conjunto con la administración
de las vacunas.


La administración de Chis Paz no se contraponen a la administración de
las megadosis de vitamina A, puesto que la vitamina A, administrada a
través de Chis Paz, es 50 veces menos que la megadosis, y se administra
diariamente por óO días, cantidad equivalente a una dieta con el contenido
adecuado de vitamina A (Sprinkles Health Initiative, 2000).




NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


5.3.1. SUPLEMENTACIÓN DE VITAMINA A CON
MICRONUTRIENTES EN POLVO (CHIS PAZ)


Ver aplicación de norma para Chis Paz.


5.3.2. VENTAJAS DEL SUPLEMENTO DE VITAMINA A
CON CHIS PAZ


Ver ventajas del consumo de Chis Paz.


5.3.3. EFECTOS SECUNDARIOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE
VITAMINA A CON CHIS PAZ


Ver efectos secundarios del consumo de Chis Paz.


5.3.4. APLICACIÓN DE LA NORMA DE VITAMINA A CON
MEGADOSIS SEMESTRALES


Para asegurar que Ia administración de megadosis
de vitamina A sea adecuada, debe realizarse en eI
establecimiento de salud por personal previamente
capacitado, bajo las siguientes indicaciones:


ESQUEMA UNIVERSAL (Preventivo)


a. Administrar 50.000 U.I. por vía oral, como dosis única a todos los menores


de seis meses no lactantes, que no hayan recibido ni lactancia


materna ni sucedaneos de Ia leche materna enriquecidos con vitamina A.


b. Administrar 100,000 U.I vía oral cada seis meses en niños y niñas


de ó a 12 meses incluidos HIV+.


c. Administrar a niños y niñas mayores de 12 a Só meses 200.000 U.I
via oral incluidos HIV+.


d. Registrar Ia administración de vitamina A en el carné de
salud del niño/niña.


COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP Q9,




NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


Administración de vitamina A


Fuente: Organización Panamericana de la Salud, Administración de suplementos de
vitamina A en los contactos de vacunación y de atención materno-infantil a los niños y
niñas de ó a 24 meses de edad, y a las madres hasta seis semanas despues del parto,*


Guía para personal de salud, i998.


ESQUEMA DE TRATAMIENTO CON VITAMINA A
PARA NINOS HOSPITALIZADOS CON PATOLOGIAS


La suplementación debe realizarse también en niños y niñas que se
encuentran hospitalizados con: Sarampión, diarreas, enfermedades
respiratorias, varicela u otras infecciones graves, así como también si
presentan malnutrición grave o si viven en la proximidad de niños y
niñas con deficiencia clínica de vitamina A (retardo en el crecimiento,
ceguera nocturna, xeroftalmía, lesiones en la piel, sequedad de
las mucosas, trastornos en la respuesta inmunológica e infecciones
recurrentes, y aumento de la morbimortalidad por enfermedades
respiratorias, diarreicas y virales, como el sarampión). El esquema de
administración en estos casos es el siguiente:


° ° .
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP g -‘ -°




NORIVIAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


VNinos de ó a 12 meses hospitalizados con infecciones diarreicas, respiratorias,
desnutrición o sarampión: administrar UNA SOLA DOSIS de 100.000 U.I. por
vía oral al momento del diagnóstico. El niño/a NO debe haber recibido
suplementación con megadosis de vitamina A en los últimos 30 días.


VNiños de 12 a 59 meses hospitalizados con infecciones diarreicas, respiratorias
y desnutrición que NO hayan recibido suplementación con megadosis de
vitamina A en los últimos 30 días, administrar UNA SOLA DOSIS de 200.000 U.I.
al momento del diagnóstico.


VNinos de 12 a 59 meses hospitalizados con sarampión que NO hayan
recibido suplementación con megadosis de vitamina A en los últimos 30 días,
administrar DOS DOSIS de 200.000 U.I. la primera al momento del diagnóstico
y la segunda al día siguiente.


VRegistrar la administración de vitamina A en la historia clínica.


5.3.5. VENTAJAS DE LA ADMINISTRACIÓN DE VITAMINA A


VLa mortalidad en niños y niñas se reduce de un 19 a 23 %, por
sarampión y diarrea.


VDisminuye la incidencia, prevalencia y severidad de la diarrea.


VDisminuye las complicaciones graves de sarampión.


VMejora la respuesta inmune.


VReduce el tiempo de hospitalización por estas enfermedades.


5.3.6. EFECTOS SECUNDARIOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE VITAMINA A


Generalmente no hay ningún efecto colateral, pero a veces el niño o niña
puede comer menos durante un día o tener vómitos o dolor de cabeza.
Advierta a la madre, padre o cuidador que esto es normal, que los síntomas
pasarón y que no es necesario ningún tratamiento específico.


5.3.7. DISTRIBUCIÓN Y LOGÍSTICA


Referirse a Manual de aseguramiento de calidad, monitoreo y distribución de
alimentos fortificados y suplementos nutricionales (MSP, 201 l).


°° '° ' COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP g




NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEI\/IENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


5.4. HIERRO Y ACIDO FOLICO PARA EMBARAZADAS Y
.MADRES EN PERIODO DE LACTANCIA


Los productos para la suplementación a las embarazadas son tabletas de
hierro (hierro polimaltosado) mós ócido fólico en una sola presentación;
cada comprimido contiene: Complejo de hidróxido de hierro (Polimaltosado
equivalente a óO mg de hierro elemental + 400 ug de acido fólico).


La norma establecida para la suplementación a embarazadas, indica
que desde la primera consulta de la gestante a la unidad de salud, se le
proporcionaró mensualmente, una caja que contiene 30 tabletas.


DOSIS A INGERIR: i TABLETA DIARIA


5.4.I.SUPLEMENTACIÓN CON HIERRO Y ÁCIDO FÓLICO PARA EMBARAZADAS


Captar la mas temprana posible a la nmjer embarazada. idealmente


en el primer trimestre de su embarazo.


Administrar la suplementación durante tada el embarazo . a partir de


la captación ‘¡r continuar el esquema de suplementación hasta tres


meses después del parto una tableta dicnia


Indicar a la madre que la tableta debe ser ingerido can liquidos


(agua segura. o mejor con jugo de frutas cítricos).


Na administrada con leche. ¡mansiones de hierbas. te. soya o cafe.


Recomendar a la madre tomar la tableta de hIEHD una a dos haras


antes a después de ia ingestión de alimentos. a fln de evitar la
disminución de la bladispanibiiidad del hierro en ei arganisrm.


5.4.2. VENTAJAS DE LA ADMINISTRACIÓN DE HIERRO
Y ACIDO FOLICO


V Mejora los depósitos de hierro, que ademós persiste hasta
los seis meses posparto.


V Disminuye el riego de prematurez y bajo peso al nacer.


V Disminuye el riesgo de mortalidad materna posparto.


V Disminuye la sintomatología por anemia (cansancio, apatía).


V Mejora el crecimiento intrauterino y optimiza el crecimiento
y desarrollo del feto.


V Disminuye el riesgo de afección del sistema nervioso central
del recien nacido.


° ° .
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP g ' °




NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEI\/IENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


En el caso del acido fólico, con estas normas de suplementación se pretende
disminuir el riesgo de anemia por deficiencia de acido fólico, mas no los
defectos del tubo neural, ya que para este fin la suplementación debe ser
en el período periconcepcional.


5.4.3. EFECTOS ADvERsos DE LA ADMINISTRACIÓN DE HIERRO
v ÁCIDO FOLICO


Advertir a Ia mujer sobre lo siguiente:


o En ocasiones es posible que las deposiciones se
pongan oscuras.


o En ocasiones se pueden presentar
temporalmente nauseas y estreñimiento. En
este caso informar a Ia gestante sobre las
pautas de una alimentación rica en fibra
(WHO, 200i).


5.4.4. DISTRIBUCIÓN Y LOGÍSTICA


Referirse aI Manual de aseguramiento
de calidad, monitoreo ydistribución de
alimentos fortificados y suplementos
nutricionales (MSP, 201 i).


°° '° ° COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP g




NORMAS Y PROTOCOLOS PARA LA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


o ÓGBIBLIOGRAFÏA
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COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP G.3 ' °




COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP


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°° '° ' COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP






¡Qe MANUAL DE CONSEJERÍA
NUTRICIONAL PARA LA


SUPLEMENTACIÓN
DE IVIICRONUTRIENTES






l. ANTECEDENTES
2. LA CONSEJERÍA


2.1 PRINCIPIOS DE LA CONSEJERIA
2.2 CONDICIONES PARA UNA BUENA CONSEJERÍA
2.3 CONDICIONES PARA OuIEN DA LA CONSEJERÍA


3. CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA LA ADMINISTRACIÓN DE CHIS PAZ EN NIÑOS
v NIÑAS DE 6 A 24 MESES DE EDAD


3.1 CONSEJERÍA PARA LA ADMINISTRACION DE CHIS PAz
3.1.1 MOMENTO PARA HACER LA CONSEJERIA
3.2.1 CONTENIDOS OUE DEBEN ADMINISTRARSE EN LA CONSEJERIA


3.4 ETAPAS DE LA CONSEJERIA
3.4.1 SESION DE MOTIVACIÓN
3.4.2 SESION DE CONSEJERÍA


47
48
49
50


52
53
53
54


59


4. CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA LA ADMINISTRACIÓN DE VITAMINA A EN MENORES DE
CINCO AÑOS DE EDAD


4.1 SUPLEMENTACIÓN PREVENTIVA CON MEGADOSIS
SEMESTRALES DE VITAMINA A


4.2 SUPLEMENTACIÓN TERAPEUTICA


64


69
ó9


PASOS DE LA CONSEJERIA PARA LA SUPLEMENTACIÓN TERAPEUTICA DE VITMANINA A 70
PASO I: EXPLICACIÓN DE LA SITUACIÓN ENCONTRADA
PASO 2: ANÁLISIS DE FACTORES CAUSALES


70
70




PASO 3: BÚSQUEDA DE ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN 7T
PASO 4: REGISTRO DE DATOS v ACUERDOS TOMADOS 72
PASO 5: SEGUIMIENTO 73
ALGORITMO DE RESUMEN 73


5. CONSEJERÍA NUTRICIONAL PARA LA ADMINISTRACIÓN DE HIERRO Y ÁCIDO FÓLICO EN
EMBARAZADAS, MUJERES EN PERIODO DE LACTANCIA 74


5.1 SUPLEMENTACION PREVENTIVA 75
PASOS DE LA CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACION DE HIERRO v ÁCIDO FÓLICO 75


PASO I: ExPLICACION DE LA SITUACION ENCONTRADA 75
PASO 2: FORMA ADECUADA DE ADMINISTRACION 75
PASO 3: EFECTOS COLATERALES 77
PASO 4: TOMA DE ACUERDOS 77
PASO 5: MONITOREO 78
4.1.1.5 ALGORITMO DE RESUMEN: 79


5.2 SUPLEMENTACION TERAPEUTICA 79
5.2.1 PASOS DE LA CONSEJERÍA PARA LA SUPLEMENTACION TERAPEUTICA


CON HIERRO 80
PASO I: ExPLICACION DE LA SITUACION ENCONTRADA 80
PASO 2: FORMA ADECUADA DE ADMINISTRACIÓN DE LOS SUPLEMENTOS 82
PASO 3.- POSIBLES EFECTOS COLATERALES DEBIDO A LA ADMINISTRACION DE


HIERRO Y ANÁLISIS DE LOS FACTORES DE RIESGO 82
PASO 4: TOMA DE ACUERDOS 83
PASO 5: SEGUIMIENTO 83
ALGORITMO DE RESUMEN 83


ANEXOS 84
FORMA DE ADMINISTRAR LOS SUPLEMENTOS DE VITAMINA A EN CAPSULAS 84
6. BIBLIOGRAFIA 87




MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


ANTECEDENTES E INTRODUCCIÓN
A LA CONSEJERIA NUTRICIONAL


o OflANtEcEDENtEs
Ecuador forma parte del grupo de países latinoamericanos que reportan
elevadas tasas de deficiencias nutricionales en los menores de cinco años
(Banco Mundial, 2007). La encuesta DANS (Diagnóstico de la Situación
Alimentaria, Nutricional y de Salud de la Población Ecuatoriana Menor de
Cinco Años), realizada en i986 por Freire et al,
reportó que el 22% de los niños y niñas entre ó a 59
meses padecían de anemia; de este porcentaje,
el 69% pertenecía a niños y ninas entre ó a 12
meses y el 46% a niños y niñas de 12 a 24 meses.
Esta misma encuesta evidenció la existencia
de deficiencia de zinc (en 55% de niños y
niñas menores de cinco años) y de vitamina
A (en el 14% de este grupo poblacional) a
nivel nacional. En un estudio mas reciente,
realizado en el 2005 por Paxson & Schady,
se encontró que el 60% de los niños y niñas
entre 3ó a 7i meses de edad sufren de
anemia (Freire, i988. Paxson, 2007). En el
caso de las mujeres embarazadas, otro
estudio, estimó una prevalencia del
40% de anemia (Freire, WB, i988).


Cada micronutriente desempeña un
rol muy importante en el organismo.
El hierro es necesario para el
transporte de oxígeno y dióxido de
carbono, ya que forma parte de las
principales proteínas transportadoras
de estos elementos (Natural Medicines
Comprehensive Database, 2010), contribuye
a mejorar la capacidad de trabajo físico y
de actividad motora espontanea, a disminuir las
infecciones, especialmente del tracto respiratorio y a
aumentar la velocidad del crecimiento y de conducción en los
sistemas sensoriales auditivo y visual (Olivares, 2003).


° ° .
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP




MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEIVIENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


La vitamina A ayuda en la formación y mantenimiento de dientes somos,
Tejidos blandos y óseos, membranas mucosas y piel y promueve una visión
adecuada (Vorvick et al. 2009). La deficiencia de esta vitamina puede
aumentar la susceptibilidad de padecer infecciones y causar alteraciones
visuales (WHO, 2002).


El zinc es necesario para el correcto funcionamiento del sistema inmune,
juega un papel importante en Ia división y crecimiento celular, en la
cicatrización de heridas, en el metabolismo de los carbohidratos y en el
buen funcionamiento de los sentidos del olfato y del gusto (Vorvick et al.
2009).


El embarazo, el período de lactancia y los primeros años de vida son etapas
críticas en las cuales los requerimientos de micronutrientes son mayores,
por lo que la suplementación es una estrategia necesaria para proteger
a la madre y al niño de sufrir las consecuencias de estas deficiencias.
Esta estrategia necesariamente debe ir acompañada de actividades de
consejeria para asegurar la adherencia al tratamiento.


oOQ LA CQNSEJERIA
La consejería es una herramienta
utilizada por el personal de salud
paramotivar el cambio a practicas
saludables en los pacientes que
acuden a las unidades de salud.
El consejero puede facilitar el
proceso de toma de decisiones
del paciente, mediante el analisis
de su problema y los factores que
inciden en el mismo. La consejería
se da en un dialogo activo entre
el paciente y el profesional, a
través del cual se le ayuda a
tomar decisiones que mejoren su
salud su salud. Esta puede tomar
mas de una sesión para lograr el
cambio de conducta (UNICEF,
2008. INTA, 2004. UNICEF, OMS,
i993).


Este manual de consejería
contiene las siguientes secciones:
2.1) Principios basicos de la
consejería
2.2) Contenidos que deben ser
aceptados por los pacientes, en
relación a la administración de
hierro, de vitamina A y de zinc.


° ° . COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP k - . , _ _ _ . _ _ _ _ , . . -' -°




MANUAL DE CONSEJERIA PARA SUPLEMENTACIÓN CON IVIICRONUTRIENTES


2.1 PRINCIPIOS DE LA CONSEJERIA .


Existen dos principios clave para la consejería:


A. La oportunidad: Cada contacto con la madre y el nino es una oportunidad
para contribuir a su óptimo crecimiento y desarrollo. Para que esto suceda,
se debe aprovechar todos los contactos con el personal de salud para
que, a través de la consejería, las madres y los niños reciban información
convincente de las ventajas del consumo de micronutrientes.


Por ejemplo, es importante que las madres decidan alimentar a sus niños
exclusivamente con leche materna hasta los seis meses de la misma
manera, es fundamental que sepan como introducir gradualmente otros
alimentos, sin dejar la lactancia materna, hasta los dos años de edad,
ya que desde los seis meses aunque la leche materna es aún necesaria,
ya no es suficiente. Por estas y otras razones, la suplementación con
micronutrientes es una herramienta necesaria para cubrir las necesidades
nutricionales de madres y niños.


La responsabilidad final del cuidado de los niños y niñas esta en los padres
o cuidadores, lo cual implica, buscar o movilizar nuevos esfuerzos y recursos
para atender las necesidades de sus hijos o hijas. Una buena consejería es
el mejor apoyo que se les puede dar, para incentivar la importancia de
cumplir el tratamiento.


B. La participación: La participación de los padres o cuidadores en la
consejería implica darles confianza, motivarlos y generar un espacio para
que expresen, en sus propias palabras, lo que sienten y piensan sobre la
situación de sus hijos o hijas y lo que han aprendido. Esta participación
durante la consejería es indispensable para alcanzar los resultados
esperados en la misma (UNICEF, 2008).


°° ’° . COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP QQ




MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEIVIENTACIÓN CON IVIICRONUTRIENTES


2.2. CONDICIONES PARA UNA BUENA CONSEJERIA .


COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP


Durante la consejería, es de vital importancia tomar en cuenta ciertos aspectos:


A. Utilizar una comunicación no verbal: La expresión facial y el contacto
visual, son formas de mostrar interés y hacen que la persona que recibe
la consejería se sienta mas cómoda.


. Realizar preguntas abiertas: ¿Cómo? ¿Qué? ¿Cuando? ¿Dónde? ¿Por
que? ¿Quién? Evitar el uso de preguntas cerradas.


. Contestar y mostrar gestos que demuestren interes: Gestos como mover
la cabeza y decir algunas afirmaciones, muestran que se escucha a la
madre, padre o cuidador y que lo que dice es interesante.


. Mostrar empatía: Es la capacidad de ponerse en el lugar de otro,
imaginar cómo se siente y comprenderle, de tal manera que la otra
persona se sienta cómoda. El establecer este tipo de relación implica
que quien ofrece la ayuda cree en la capacidad del otro para asumir
responsabilidad en su proceso de cambio. Por lo tanto, en lugar de definir
unilateralmente el problema y entregar las instrucciones para resolverlo,
se enfatiza en la toma de conciencia respecto a los problemas y se
fomenta la toma de decisiones para resolverlos. Es importante referirse
o relacionarse a través del nombre, tanto del niño o niña como de sus
padres y no utilizar diminutivos (mamita, hijita, señito, entre otros) (UNICEF,
2008. INTA, 2004. Romo, 2006).




MANUAL DE CONSEJERIA PARA SUPLEIVIENTACIÓN CON IVIICRONUTRIENTES


2.3. CONDICIONES PARA QUIEN DA LA CONSEJERIA (UNICEF, 2008). .


Debe tomar en cuenta:


A. La relación entre los participantes: Este aspecto puede llegar a marcar
el estilo de la conversación. No es lo mismo capacitar a un grupo de
personas conocidas que entablar relaciones nuevas. De la misma manera,
no es lo mismo que los padres o cuidadores acudan solos a que asistan
acompañados por otra persona cercana a su entorno. Si es que el grupo los
participantes no se conocen, lo primero que se deber hacer es presentarse.
Esto genera confianza.


B. Limitaciones tematicas: Cuanto menos información se tenga sobre el tema
a tratar o sobre el contexto cultural donde vive el interlocutor, mas pobre
sera la consejería. Por lo tanto el consejero debe estar bien informado sobre
el tema. No se debe hablar demasiado ni sobrecargarle de información.


C. Momentos en el dialogo o conversación: Los momentos, la duración y
contenido de lo que se dice en cada momento son importantes para
conseguir una atmósfera participativa y con resultados positivos para
ambas partes. Es importante tomar en cuenta quién habla primero o
después, quién introduce un cambio de tema y en que momento.


D. Propósito de la conversación: Es fundamental mantener el propósito de la
conversación, de lo contrario el esfuerzo sera inútil. Puede que en medio
de la sesión surja un tema secundario, que hay que atender rapidamente,
para volver a la tematica central de la conversación.


E. Grado de formalidad: El consejero debe mostrarse abierto, simple, calido
y humano. Debe interesarse por su audiencia, según el caso, mirandoles a
los ojos, sin perder el profesionalismo.


COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICION MSP \‘




COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP


MANUAL DE CONSEJERIA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


o OQcoNsEJERíA
NUTRICIONAL PARA LA
ADMINISTRACIÓN DE CHIS
PAZ EN NIÑOS Y NIÑAS DE
6 A 24 MESES DE EDAD


La deficiencia de micronutrientes, especialmente de hierro, zinc y vitamina
A, es uno de los principales problemas de salud pública. Estas se producen
cuando las personas no consumen alimentos ricos en estos nutrientes, como
productos de origen animal, las frutas, verduras y alimentos fortificados
(Baqui, 2003).


La falta de hierro y otros nutrientes son la principal causa de anemia; esto
predispone a una mayor susceptibilidad a infecciones, disminución de la
capacidad de trabajo, entre otras cosas. En areas donde la anemia es un
problema de salud pública, la suplementación ayuda a reducir la mortalidad
infantil (UNICEF, 2008).


El zinc, junto con otros micronutrientes, reduce la prevalencia de
morbimortalidad causada por diarreas, infecciones del tracto respiratorio y
anemia en niñas y niños pequenos (Sharieff, Bhutta, Schauer, Tomlison, Zlotkin,
2006. Zlotkin, 2003. Baqui, 2003). La vitamina A es importante en la movilización
del hierro de reserva para el proceso de hematopoyesis y su deficiencia
causa una anemia “aparente", ya que los valores de hemoglobina se
encuentran bajos y los depósitos del mineral se mantienen normales (Sharieff,
2006. Urquidi, 2009).


Para combatir estas deficiencias la comunidad internacional aconseja
implementar tres estrategias, la suplementación, la fortificación y la
educación. La fortificación casera es una estrategia innovadora, con la
cual se añade micronutrientes en polvo (“Chis Paz” para Ecuador), a la
comida antes de ser consumida. Estos micronutrientes estón encapsulados
para evitar cambios organolépticos en la comida (color, olor, sabor) (Oller
de Daroca, 2004. Zlotkin, 2004. Sprinkles Global Health Initiative, 2000).


La consejería es un elemento clave para la adherencia del paciente al
consumo de Chis Paz ya que por medio de esta, los padres o representantes
del nino o niña comprenden la importancia de su consumo y la correcta
utilización del producto.




MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEIVIENTACIÓN CON IVIICRONUTRIENTES


3.1. CONSEJERÍA PARA LA ADMINISTRACIÓN DE CHIS PAZ Q


COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP


Debido a la alta prevalencia de anemia, la administración de Chis Paz se
aplica idealmente a toda la población de niños y niñas menores de 24
meses (Olivares, 2003). En este rango de edad, se realizaran tres entregas
de Chis Paz, a los ó, 12 y 18 meses (El número total de entregas varía
de acuerdo a la edad del nino o niña, pero debe hacerse en el primer
contacto despues de los seis meses de edad). Tanto en las entregas de
Chis Paz como en las visitas que los niños o niñas y sus padres realicen al
centro de salud, es una oportunidad para realizar consejería, para lograr
la adherencia y seguimiento del tratamiento.


3.1.1. MOMENTO PARA HACER LA CONSEJERÍA


El cuadro i presenta las diferentes momentos en que se puede hacer
consejería, las mismas que coinciden cuando el niño acude a la unidad
de salud.


En el siguiente cuadro se observan los momentos de la consejería:


Cuadro i: Oportunidades para hacer consejería nutricional de Chis Paz


=>í


=>í
=>í


En caso de que la visita del niño o niña a la Unidad de Salud no coincida
con estas edades, se entregara los sobres de Chis Paz en el primer
contacto y se repetira cada seis meses, a partir de la fecha de la entrega,
hasta cumplir los dos años. La entrega de Chis Paz de óO sobres es para óO
días seguidos; pero con el fin de vigilar el consumo debe entregarse dos
veces, 30 sobres cada vez, luego de la entrega para los primeros 30 días.




MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEIVIENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


3.2.1 CONTENIDOS QUE DEBEN ADMINISTRARSE EN LA CONSEJERÍA


o QUE SON LAS CHIS PAZ


Son una mezcla de micronutrientes para ser administrado a los niños
para que se consuma por ó0 dias seguidos, dos veces al año. Esta
mezcla contiene, hierro, zinc, vitamina A, acido fólico y vitamina C.
Los sobres. Cada sobre contiene la cantidad de micronutrientes que
debe ser consumido por un solo nino o niña en una de las comidas
del dia.


o FORMA DE ADMINISTRAR LAS CHIS PAZ


V El niño debe consumir un sobre diario de Chis Paz, con una
de las tres comidas del día, preferiblemente cuando este
con hambre.


V El producto debe ser Colocado sobre una cantidad
pequeña de comida (dos cucharadas) para asegurar que
consuma todo el sobre de Chis Paz.


V Poner todo el contenido del sobre de Chis Paz enla porción
de comida que el niño de seguro comeró, que debe estar
a una temperatura aceptable para su consumo.


V Es preferible no mezclar el producto con líquidos, ya que
parte del contenido se puede quedar en las paredes del
recipiente.


Una vez mezcladas las Chis Paz con los alimentos, estos
deben ser consumidos dentro de la primera media hora
(30 minutos) porque pasado este tiempo, las vitaminas y
minerales pueden causar oscurecimiento de la comida.


V Cada sobre de Chis Paz contiene la cantidad de minerales
y vitaminas justas para el niño o niña, por lo tanto se debe
insistir en que no hay que compartir la comida del niño o
niña en la que se haya añadido el producto.


V La sobredosis por este medio de suplementación, es
poco probable, debido a que se tendría que consumir
aproximadamente 20 sobrecitos en una toma para
alcanzar niveles de toxicidad.


° ° .
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP GQ ' °




MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEIVIENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


y El producto tiene una vida útil de dos años.


Dos horas antes o después de consumir las Chis Paz, no hay que administrar
infusiones (aguas aromóticas), té, entre otras sustancias, que pueden
interferir en la absorción de los micronutrientes (Sprinkles Global Health
Initiative, 2000).


o PREGUNTAS MÁS FRECUENTES
¿Las Chis Paz pueden ser utilizadas únicamente para prevenir o también
para tratar anemia?


Las Chis Paz pueden ser utilizadas en ambos casos; comométodo preventivo
y terapeutico para la anemia leve. Para el tratamiento preventivo se
administra ó0 sobres de Chis Paz dos veces al año, por óO días seguidos.
Para el tratamiento terapéutico para la anemia moderada o grave (Hb:
<i0.0 g/dl), se debe administrar hierro en gotas por tres meses seguidos,
después de lo cual debe continuar con el esquema de suplementación
preventiva, como lo indica la (WHO, 200i).


¿Cuando debe comenzar la suplementación con las Chis Paz y durante
cuanto tiempo?


Según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, la
lactancia materna exclusiva debe durar hasta los seis meses de edad.
A partir de esta edad, comienza la alimentación complementaria y se
debe administrar Chis Paz cada seis meses hasta que el niño cumpla los
dos años de edad.


¿Las Chis Paz pueden ser mezcladas con leche o jugos?


Las Chis Paz pueden ser mezcladas con cualquier
alimento; pero debido a la cobertura lipídica del hierro,
en alimentos líquidos tiende a flotar y adherirse a las
paredes del recipiente; razón por la cual se recomienda
que se utilice con alimentos semisólidos.


¿Por que puede darse un cambio en el color y en la
consistencia de las deposiciones (ya sea diarrea leve
o constipación) en los ninos o ninas que empiezan a
consumir Chis Paz?


En la mayoría de ninos o niñas no ocurre un cambio en la consistencia de
las deposiciones. Sin embargo, el oscurecimiento es común. El hierro es de
color oscuro. Cuando ciertas cantidades de este mineral no se absorben,
se excretan y causan un cambio de color en las deposiciones.


Algunos niños o niñas pueden presentar deposiciones sueltas o eliminar
diarrea leve, que no conducen a una deshidratación. Puede durar
aproximadamente una semana y generalmente no vuelve a aparecer.


°° '° . COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP g




MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEIVIENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


Supuestamente las Chis Paz no deben cambiar el color, sabor y olor de Ia
comida, ¿por que sucede esto?


El hierro de las Chis Paz, esta encapsulado con una membrana Iipídica
para evitar cambios en el color y sabor del alimento. Para asegurar que
no se den estos cambios, las Chis Paz deben agregarse a la comida tibia.


¿Se pueden administrar Chis Paz a niñas o niños no anemicos sin producir
toxicidad?


La cantidad de micronutrientes en las Chis Paz es suficientemente alta
para alcanzar los requerimientos de niñas o niños con anemia, sin causar
problemas de toxicidad en aquellos niños y niñas sin anemia.


¿Puede haber una toxicidad de vitamina A en niños y niñas que reciben
Chis Paz y megadosis de esta vitamina?


No existe riesgo de toxicidad. La cantidad de vitamina A en las Chis Paz
es la suficiente para cubrir el requerimiento diario; por lo que la toma de
ambos suplementos es segura (Sprinkles Global Health Initiative, 2000).


3.4. ETAPAS DE LA CONSEJERIA Q


COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP


3.4.1 SESIÓN DE MOTIVACIÓN


Como una actividad previa a la consejería individual, se recomienda
invitar a los padres, de ser posible antes de que el niño cumpla seis meses
de edad, a una sesión para informarles sobre los beneficios de las Chis
Paz, su forma de uso y sus beneficios. Para tal efecto se debe aprovechar
la visita que los padres hagan a la unidad de salud para brindarles toda
la información sobre el producto.


Esta sesión debe ser cuidadosamente planificada en base al objetivo que
se quiere alcanzar. Esto es: hacer que las madres conozcan que es la
anemia y sus consecuencias, cómo el MSP se ha propuesto combatirlas y
en que consisten las Chis Paz..


Esta sesión no debe durar mas de 30 minutos y debe constar de 3
componentes: i) una presentación de los objetivos de la sesión, 2) una
demostración 3) una sesión de resumen y conclusiones.


Para el desarrollo de la misma debe contar con sobres de Chis Paz para
hacer la demostración, una comida semilíquida preparada, cucharas,
platos, agua y jabón.




MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEIVIENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


O DESARROLLO DEL TALLER


Empezar por explicar ¿qué es Ia anemia? y sus consecuencias


0 La persona que sufre de anemia presehia signos y síntomas que afecian Ia
calidad de vida del individuo: cansancio, mareo, dolor de cabeza, asiehia,
enire oiros. EI aporte de hierro puede venir de alimenios como carnes rojas,
vísceras, carne blanca enire oiros.


o Sin embargo, Ia demanda nuiriciohal de hierro en los niños pequeños no
alcanza a ser cubieria por los alimenios, por Io que un producio como las
Chis Paz pueden cubrir las demandas de esie huirienie.


Que son las Chis Paz


o Las Chis Paz son sobreciios individuales que coniienen un polvo con algunos minerales
y vitaminas para ayudar a que los niños crezcan sanos y fuerles.


o Esie polvo no iiene sabor, color ni olor.


o Se debe uiilizar un sobreciio por día; se lo mezcla con una caniidad pequeña de
alimenio que el niño o niña de seguro ‘rerminara.


Demostración


Demosiración y discusión en grupos de no mas de iO personas, acerca del uso de Chis
Paz (15 minutos).


Aciividades


i. Informar a los parlicipanies que se hara una sesión para aprender a uiilizar las Chis
Paz y probar la comida con y sin las Chis Paz.
2. Demosirar la forma de mezclar las Chis Paz con papilla o puré de plóiano, papa o
cualquier oiro, de consisiencia espesa.
Para esio se deben seguir los siguienies pasos:


° Lavarse las manos y lavar los uiensilios.
o Separar dos cucharadas de comida en dos plaios.
o Abrir el sobreciio de Chis Paz.
o Colocar el contenido del sobre en la comida de uno de los plaios.
o Mezclar las Chis Paz con los alimenios.
o Mieniras se prepara la comida decirles a los pariicipanies que pueden ofrecer Chis


Paz al niño con cualquier alimenio que ellos consuman.
o Indicarles que la comida NO debe esiar calienie cuando vayan a añadir las Chis


Paz. Esia debe esiar iibia, porque de lo conirario el calor puede hacer que cambie
el color, olor y sabor de la comida.


o Es imporlanie NO compariir las Chis Paz con el resio de la familia ni con oiro niño
ya que la caniidad de nuirienies que esión en los sobres es solo para un niño.


°' '° . COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP




MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON IVIICRONUTRIENTES


3. Decirles a los participantes: Ahora, cada grupo va a colocar las Chis Paz sobre la
porción de comida separada y los va a mezclar bien. Con el fin de poder comparar el
alimento con y sin Chis Paz, no se olviden de colocar dos cucharadas, una en el plato
sin Chis Paz y otra en el plato con Chis Paz.
4. Cuando hayan terminado de mezclar la comida, probar de los dos platos. Discutir el
sabor y la apariencia de los alimentos.


Discusión del grupo


Cuando los grupos hayan terminado Ia discusión, pedir a un voluntario de cada grupo
que comparta con todos lo que aprendió. Pedir a otro voluntario que le recuerde al
grupo los pasos para utilizar Chis Paz. Asegurdrse de que todos los pasos sean descritos.


Fuente: International Food Policy Research Institute and World Vision Haiti. lnfant and young
child feeding. 2006.


SESION DE CONSEJERIA


Temas a recordar cuando le de Chis Paz a su niño


o Las Chis Paz protegen al niño contra las
anemias y algunas otras deficiencias de
micronutrientes.


O Las Chis Paz son seguras. Solo si se consumen
20 sobres al mismo tiempo, puede producir
toxicidad.


O No deje las Chis Paz al alcance de los niños.


O Las Chis Paz pueden
producir oscurecimiento
de las heces debido a
que no todo el hierro
se absorbe y se mezcla
con las deposiciones.


o Los sobres vacíos
deben guardarse para
entregarse en la Unidad
de Salud, una vez que
se haya terminado el
periodo de consumo.


° ° .
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP GQ -‘ -°




MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEIVIENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


Cinco pasos que se deben seguir para la utilización correcta de Chis Paz


o Lavarse las manos


0 Separar una porción del alimenio que se sabe que el niño va a consumir en
su ioialidad.


0 Abrir el sobre y poner Todo el contenido en el alimenio iibio, no calienie.


o Mezclar bien


0 Darselo al niño


3.4.2 SESIÓN DE CONSEJERÍA


Inicio de la entrevista.


Feliciiar a los padres por acudir a la unidad de salud. Hacer la evaluación
iniegral y nuiricional. Explicar a los padres en qué consisie la adminisiración
de Chis Paz, el modo de adminisirarlas, los períodos de adminisiración en
base a Ia edad del niño y la agenda de segundas y ierceras visiias.


Se debera reforzar a los padres las recomendaciones sobre el uso y
beneficios de las Chis Paz (Menon, 2006).


Ejemplo i: Juan, de diez meses de edad,
acude con su madre a la Unidad de Salud.


o Feliciiar a la madre por haber acudido a la ciia con su hijo.


o Explicar a la madre sobre los beneficios y la imporiancia de que el
niño reciba Chis Paz, como se muesira en el siguienie ejemplo:


Personal de Salud: (Después de analizar y explicar el esiado nuiricional del
niño) Señora Laura, ahora vamos a hablar acerca de las Chis Paz, ¿sabe
usied qué son?


°° '° . COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP Q?




COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP @


MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


Señora Laura: No se.


Personal de Salud: (Mostrando un sobre) Chis Paz es un sobre, con vitaminas
y minerales que le van a ayudar a su niño a crecer mejor. Debe poner todo
el contenido de un sobre en una porción de comida que usted sabe que
el niño consumira en su totalidad. Este producto no le va a cambiar el
sabor, olor ni color de las comidas. Es importante que vieria las Chis Paz en
en una pequeña cantidad de comida que Juan comera en su totalidad,
mezclar bien y hacer que consuma dentro de la primera media hora luego
de servida. (Preferiblemente realizar una demostración). La comida que le
da a su hijo debe ser un puré o papilla de papa, platano, manzana, entre
otros y no un líquido porque el producto puede quedarse en las paredes
del recipiente y su niño no va a consumirlo completamente. La comida
tiene que estar tibia, puesto que si esta caliente, el producto pierde sus
propiedades y le va a cambiar el sabor y el color de la comida. Cada
sobre de Chis Paz contiene la cantidad de vitaminas y minerales justas
para su niño, por lo tanto es importante que no comparta este producto
con otros miembros de la familia.




MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEIVIENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


Siga los cinco pasos para utilizar las Chis Paz correctamente:


í n Lavarse las manos.
2. Separar una pequeña porción del alimento (dos


cucharadas) en un plato aparte.
3. Abrir el sobre.
4. Colocar todo el contenido del sobre en el alimento.
5. Mezclar bien y dórsela al niño.


Le voy a entregar un paquete de 30 sobres, que deben
_ ser administrados durante 30 días, uno cada día. No se


R9f°’z°m'°m° olvide que es un sobre diario en cualquier momento
del día, preferiblemente cuando Juan esté con hambre.
Mezcle bien las Chis Paz con la comida y asegure que
la comida este tibia y que Juan consuma todo.


5re.gf.lJnta.4de Resumiendo todo esto, ¿cómo le va a administrar lase" '°°°'°" Chis Paz a Juan?


Señora Laura: Una vez al día en dos cucharadas de una papilla que se
encuentre a temperatura ambiente.


Personal de Salud: ¡Excelente! Quiero anticiparle que es probable que
cuando Juan consume Chis Paz el niño haga deposiciones oscuras. Si ocurre
esto no se asuste, es por el hierro de las Chis Paz. Es un signo que tiende
a desaparecer. De la misma forma, durante la primera semana puede
ser que se presenten otras molestias como diarrea leve y estreñimiento.
En caso de que se presente diarrea, le pido de favor que venga para
investigar la causa.


Ahora le voy a pedir de favor que vuelva dentro de 30 días para observar el
consumo y realizar la segunda entrega de Chis Paz (los 30 sobres restantes).
También la voy a invitar a asistir a un taller en el que va a conocer otros
padres y se va a familiarizar mas con las Chis Paz. ¿Le parece bien?


Señora Laura: Sí, muchas gracias.


Personal de Salud: Perfecto, entonces voy a anotar en el carné de salud
del niño/niña y en la Historia Clínica de Juan que nos veremos dentro de
30 días.


Personal de Salud: Bueno, señora, no se olvide de que dentro de 30 días
tiene que venir a retirar los 30 sobres restantes. Para esto, usted debe traer
los sobres vacíos que Juan ya consumió. Después de este tiempo, Juan
tiene que volver a consumir Chis Paz cuando cumpla 12 y 18 meses. Si aun
así usted tiene inquietudes, no dude en venir, que con gusto le vamos a
atender y ayudarle.


°' '° . COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP




MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


Recordemos que este es un ejemplo de un niño que acude al Centro de
Salud a los diez meses de edad. Cuando el nino cumpla ió meses (es decir
después de seis meses de su llegada por primera vez) debe regresar para
la siguiente dosis, por lo tanto no se olvide de invitarle a regresar.


Finalmente, cuando el niño cumpla los 22 meses (doce meses después de
la primera entrega y seis meses después de la segunda), se hace la última
entrega de producto.


El personal de salud tiene que conocer ciertos aspectos acerca de la
correcta utilización y las preguntas mas frecuentes sobre las Chis Paz, para
poder responder cualquier duda que tengan los padres o representantes.


Manejo de efectos secundarios


Como parte de la información que se entrega a los padres, debe indicarse
que pueden presentarse algunos efectos, como consecuencia de la
administración de Chis Paz, que tienden a desaparecer en pocos días. Sin
embargo, si estos efectos secundarios no desaparecen en pocos dias, hay
que acudir a un servicio de salud para que un médico analice el caso y de
las recomendaciones del caso.


Los signos y síntomas que se pueden presentar son los siguientes:


V Oscurecimiento de las heces: Es resultado del hierro que no se absorbe
y que se elimina en las defecaciones.


V Diarrea: Algunos niños que previamente no han sido expuestos a una
alimentación complementaria que contenga micronutrientes (como es
el caso de los que estan en el periodo de lactancia exclusiva), pueden
hacer cuadros leves de diarrea que no da lugar a deshidratación
y dura aproximadamente una semana, después de la cual tiende a
desaparecer. Si se presenta este síntoma durante mas de una semana,
y no existe otra causa, el sobre diario de Chis Paz se lo debe dividir
en dos comidas. Por ejemplo, en lugar de colocar el contenido del
sobre en el almuerzo, se colocaría mitad en el almuerzo y mitad en
la cena. En caso de que el niño haga una diarrea abundante con
deshidratación, es necesario acudir al centro de salud mas cercano.


V Constipación: El consumo de hierro puede producir estreñimiento, pero
desaparece después de un tiempo (Urquidi, 2009. Zlotkin, 2004. Sprinkles
Global Health Initiative, 2000. Menon, 2006).


De acuerdo a lo expresado, las preocupaciones o síntomas mencionados
por los padres o cuidadores deben ser registradas en la Historia Clínica
respectiva de cada niño o niña, así como la entrega del producto con fin
de dar seguimiento a cada niño y el consumo del mismo.


° ° °
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP g -' -'




MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


Seguimiento del tratamiento. Para asegurar la adherencia al consumo
de Chis Paz, hay que hacer el seguimienio del consumo ; explicar a los
padres las consecuencias de las deficiencias de micronuirienies y reforzar
la información que se dio en la sesiones anieriores.


Terminados los ciclos, se debe realizar una segunda evaluación nuiricional
(‘ranio aniropomeirica como bioquímica), con el fin de medir el impacto
de las Chis Paz en la población.


Algoritmo de resumen de los pasos en Ia consejería de Chis Paz


Para una mejor comprensión de Todos los pasos de la consejería, el
siguienie algoriimo, que puede aplicarse desde los seis meses de edad,
puede ser una guía:


Fuenie: Norma para la adminisiración
de micronulrienles, MSP. 2010.


°' ’° ° COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP Q?




MANUAL DE CONSEJERIA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


OOGCONSEJERÍA NUTRICIONAL
PARA LA ADMINISTRACIÓN DE
VITAMINA A EN MENORES DE
CINCO AÑOS DE EDAD


Antecedentes
La vitamina A ayuda en el crecimiento y protege la función visual, reduce
la gravedad de las infecciones, lo cual genera mayores perspectivas de
supervivencia (OPS, i998). Por todo esto, es reconocida como un nutriente
importante para la salud y supervivencia en la infancia. Se ha comprobado
que la administración de esta vitamina es un método eficaz para luchar
contra la xeroftalmía, prevenir la ceguera nutricional y reducir la tasa de
mortalidad de ciertas infecciones infantiles como sarampión y diarreas
(WHO, i996. OMS/UNICEF/IVACG, i998. UNICEF, 2007).


En el Ecuador, el 14% de los niños y niñas entre 12 a 59 meses de edad
sufren de deficiencia de vitamina A; las mayores tasas de deficiencia se
registran en niños y niñas entre 12 a 35 meses de edad en areas rurales
dispersas, en areas urbano-marginales y en niños y niñas cuyas madres
carecen de educación. Puesto que las consecuencias de esta deficiencia
son graves, la suplementación es obligatoria desde los ó a 3ó meses de
edad, independiente del estado nutricional (MSP, 19%).


La administración de suplementos de vitamina A se emplea como medida
preventiva y como tratamiento en pacientes que presentan cuadros de
xeroftalmía y de otras situaciones que requieren un aumento inmediato de
esta vitamina (OMS/UNICEF/ IVACG, i998). Por esta razón, esta consejería se
compone de dos partes: la suplementación preventiva y la suplementación
terapéutica.


4.I SUPLEMENTACIÓN PREVENTIVA CON MEGADOSIS
SEMESTRALES DE VITAMINA A


Para evitar la deficiencia de vitamina A,
la suplementación preventiva se aplica a
todos los niños y niñas de ó a 3ó meses de
edad, independiente del estado nutricional
(OPS, i998). Para poder llegar a esta
población objetivo, se utiliza el programa
de inmunizaciones ya que una manera de
contactar a los padres y sus hijos o hijas es
cuando el niño o niña tiene que recibir las
vacunas. (PAI): (WHO, i998).


° ° .
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP Qa/




MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


Cuadro 2: Esquema de suplementación preventiva de vitamina
A y la relación con el PAI


Fuentes: Norma para lo administración de micronutrientes, l\/ISP. 2010. OPS, i998. OMS, 2004.


PASOS DE LA CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN DE VITAMINA A


A continuación se explican los diferentes pasos de la consejería:


Explicación de la situación encontrada


Cuando los padres o representantes acudan a la consulta, es importante
que el médico sea lo mas claro y objetivo posible. En primer lugar se debe
felicitar a los padres por acudir a la cita y explicarles lo que es la vitamina
A y la importancia de suplementario (OPS, i998).


Una vez explicado todo esto, se debe especificar la forma en que se va
a proseguir la suplementación. Como se indica en el anexo tres.


Ejemplo: Madre que acude a la consulta con su hijo de ocho
meses para que sea vacunado con la PENTAVALENTE.


Personal de Salud: Buenos dias, señora Luisa, bienvenida. Le felicito por
traer a su hijo. Tengo entendido que viene para vacunarle. También sería
bueno que aprovechemos este momento para darle vitamina A. ¿Sabe
usted qué es la vitamina A?


Señora Luisa: No, la verdad es que no estoy segura.


°' ’° . COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP Qa/




MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEIVIENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


Personal de Salud: La vitamina A es un nutriente que nos ayuda a que no
nos enfermemos, al crecimiento y protege nuestros ojos y piel. ¿Dónde cree
usted que podemos encontrar esta vitamina?


Señora Luisa: No se, ¿en la carne?


Personal de Salud: Sí, señora Luisa, la carne es un muy buen alimento y el
hígado principalmente es rico en vitamina A pero si no puede consumirlo, las
frutas y vegetales de colores intensos (como amarillos, rojos, anaranjados y
verdes oscuros) contienen, aunque en menor cantidad, vitamina A. ¿Puede
pensar usted en alguna fruta o vegetal con este color?


Señora Luisa: Sí, la zanahoria, eI tomate, el pimiento, eI mango.


Personal de Salud: Muy bien, señora Luisa, ahora ya conoce algunos
alimentos que contienen esa vitamina y puede brindarlos a toda su familia.
Le voy a contar lo que voy a hacer a continuación y cómo le voy a dar
esta vitamina a su hijo. (referirse al ANEXO 3)


Análisis de riesgos potenciales
Personal de Salud: Y así de fócil es Ia administración. Señora Luisa, es muy
importante que usted sepa que el niño tiene que recibir esta vitamina
cada seis meses. ¿Sabe usted que pasa si su hijo recibe esta vitamina mós
seguida de lo establecido?


Señora Luisa: Algo malo, supongo, se ha de enfermar.


Personal de Salud: Exactamente, existen dos clases
de intoxicación: la aguda y la crónica. La aguda
es producida por la ingesta de altas cantidades
de vitamina A en un período corto de tiempo,
mientras que la crónica es el producto de pequeñas
cantidades de esta vitamina durante un tiempo
prolongado.


Dentro de los síntomas de la intoxicación aguda se
incluyen nóuseas, vómito, dolor de cabeza, visión
borrosa, entre otros; mientras que la intoxicación
crónica produce dolor de los huesos, piel seca,
pérdida de cabello, entre otros síntomas. En caso
de que estos síntomas no se traten, se pueden
producir complicaciones, como daños renales y
hepóticos, retardo en el crecimiento, entre otros.
Por eso es importante que usted este atenta y que
siempre traiga el carné de salud del niño/niña para
anotarle todo.


° ° .
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP Q?




MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEIVIENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


Toma de acuerdos


En este momento se llega a un acuerdo con los padres que siempre van a
tener el carné infantil de salud, especialmente cuando deban vacunar al
niño o niña, para que no reciba una sobredosis de vitamina A.


Continuación, Toma de acuerdos


Personal de Salud: Señora, entonces ¿que podemos hacer para que su hijo
no reciba una sobredosis de vitamina A?


Señora Luisa: Cuando venga a vacunarle, voy a traer el carné para que
vean que ya recibió la vitamina A y no se la den de nuevo.


Registro de datos y de acuerdos


Para registrar los datos, primero se solicitara el carné
de Salud del niño/nina. En el caso de que el nino o
niña haya recibido anteriormente dosis de vitamina
A, el carné estara marcado con el sello y las fechas
de las administraciones anteriores y la edad. Si
es que el nino o nina no ha recibido esta
vitamina en los últimos seis meses, se la
debe administrar inmediatamente (MSP,
i996).


A continuación se registraron los datos en el
formulario respectivo: localidad, fecha y edad
en meses cumplidos. Una vez administrada la
vitamina, se procede a sellar el carne de salud
del niño/nina y a anotar la fecha respectiva.


Con respecto a los acuerdos tomados, se los anotara
en la Historia Clínica del niño o niña, con el fin de realizar el
correspondiente seguimiento.


Seguimiento


Este último momento es un periodo crítico, puesto que se asegura la
adherencia del paciente a la suplementación. Es primordial recordar una
vez mas a los padres el rol de la vitamina A en la salud del niño o niña y
subrayar la necesidad de que en seis meses hay que administrarle una
nueva dosis.


°° '° . COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP g




MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEIVIENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


Ejemplo 3: Continuación, seguimiento


Personal de Salud: No se olvide que dentro de seis meses le daremos Ia
siguiente dosis de vitamina A, mientras tanto siga con los controles del niño
sano. Le voy a anotar la fecha de su siguiente consulta, tanto en el carné de
salud del niño/niña como en la historia clínica, para que los dos la tengamos
presente y no nos olvidemos.


Señora Luisa: Sí, no se preocupe, voy a volver en Ia fecha que usted me
dice porque no quiero que le pase nada a mi hijo y continuaré con los
controles habituales.


ALGORITMO PARA ADMINISTRACIÓN DE MEGADOSIS DE VITAMINA A


Fuentes: Norma para Ia administración de micronutrientes, MSP. 2010.
UNICEF, 2008. OPS, i998.


° ° .
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP Qo/ -‘ -°




MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEIVIENTACIÓN CON IVIICRONUTRIENTES


4.2 SUPLEMENTACION TERAPEUTICA 0


La suplementación Terapéutica debe adminisirarse en niños de ó a 59
meses de edad hospiializados con Sarampión, infecciones respiraiorias y
desnutrición. La dosis de suplemeniación varía según Ia patología y Ia edad
del niño o niña (OMS/UNICEF/IVACG, i998). En el siguienie cuadro se deialla
el esquema para Ia suplemeniación ierapéuiica de viiamina A para esios
COSOSZ


Cuadro 3: Esquema para la suplementación terapéutica de
vitamina A


Fuenies: Norma para Ia adminisiración de micronuirienies, I\/ISP. 2010. OMS/
UNICEF/IVACG, i998. OMS, 2004.


°° '° . COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP Q9




COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP @


MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON IVIICRONUTRIENTES


PASOS DE LA CONSEJERÍA PARA LA SUPLEMENTACIÓN
TERAPEUTICA DE VITAMINA A


A continuación se describen los pasos de la consejería para suplementación
terapeútica, con su respectivo algoritmo que los resume:


PASO 1.- Explicación de la situación encontrada


En este primer momento, se debe felicitar a la madre, padre o
cuidador por acudir a la consulta y, si el niño o niña padece algún
síntoma y se le diagnostica sarampión o desnutrición severa, se
debe explicar que la importancia de la suplementación con
vitamina A radica en reducir la severidad de los casos mas no en
curar la patología subyacente (OPS, i998). También es importante
que los padres o responsables del niño o niña comprendan que
sus hijos o hijas deben recibir una alimentación rica en esta
vitamina, como se indica en el anexo dos, en la sección de
vitamina A.


La vitamina A es importante para el desarrollo de los
niños y niñas. La leche materna es rica en vitamina A, en
especial el calostro. Por lo tanto, el niño o niña que no ha
recibido este alimento, tiene una mayor probabilidad
de presentar deficiencia de esta vitamina y enfermarse
(OMS/UNICEF/IVACG, i998).


PASO 2.- Análisis de factores causales


En este paso, en el caso de que el niño o niña presente patologías
relacionadas con deficiencia de vitamina A (cuadro N9 3), es necesario
analizar varios factores que pueden contribuir a empeorar la situación,


en conjunto con los padres o responsables del niño o niña
(como alimentación, salud, higiene, aspectos emocionales,
sociales, económicos, entre otros), que pueden contribuir


a los síntomas. Es importante realizar preguntas abiertas
y escuchar cuidadosamente. Las preguntas cerradas
son aquellas que se responden con “sí" o “no",
mientras que las preguntas abiertas son aquellas
que buscan que los padres digan algo mas (OMS,
i993), como se indica en el siguiente ejemplo:




MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON IVIICRONUTRIENTES


Ejemplo: Madre de niño o niña con sarampión.


Preguntas cerradas (No realizar) Preguntas abiertas


¿Tiene algún compañero, vecino u ¿Dónde se pudo haber contagiado su
familiar que le pudo contagiar al niño o niño o niña?
niña?


Fuente: OMS, i993.


PASO 3.- Búsqueda de alternativas de solución


En el caso de que se haya encontrado algún factor que agrave la situación
del niño o niña, hay que analizar, junto con los padres, alternativas de
solución. Por ejemplo, en caso de un niño o niña con síntomas de deficiencia
de vitamina A, se debe evaluar si los alimentos suministrados por la madre
son o no fuentes de vitamina A. En tal caso, se debe concientizar a los
padres, para que añadan a su dieta alimentos ricos en esta vitamina, este
proceso debe realizarse con palabras sutiles, de tal manera de que los
padres adopten la medida con agrado y buena disposición.


De igual manera, se debe informar a los padres acerca de la importancia de
la suplementación de la vitamina A y, según el diagnóstico, se suplementaró
de acuerdo a lo indicado en el cuadro tres; siempre explicóndoles a los
padres el procedimiento a seguir. El siguiente ejemplo aclara mas lo dicho:


Ejemplo 4: Madre de niño de ocho meses de edad con síntomas
de deficiencia de vitamina A, que no ha recibido lactancia
materna, y que dentro de su alimentación no tiene fuentes ricas
en vitamina A.


Personal de Salud: Señora Carmen, por lo que hemos visto, la alimentación
que recibe su hijo no es la adecuada, ¿verdad?


°° '° o COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP Q9




MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


Señora Carmen: La verdad, yo pensaba que dandole solamente arroz iba
a estar bien nutrido y no iba a tener problemas, pero ahora me doy cuenta
de que no es así.


Personal de Salud: Entonces, ¿que puede hacer al respecto?


Señora Carmen: Aparte de todo lo que le tengo que dar para que se
recupere, le voy a empezar a proporcionar, poco a poco, vegetales y frutas
de colores intensos, como zanahoria, papaya, zapallo, espinaca, mango.
También le voy a dar carne y pollo.


Personal de Salud: Me parece
una muy buena solución, ¿esta
segura de que puede hacerlo
todos los días?


Señora Carmen: Sí, quiero
que mi hijo crezca sano y
fuerte, y no quiero que se
vuelva a enfermar.


Personal de Salud: Así es, señora, también
recuerde lo que le explique anteriormente, que
el problema de su hijo se debe a una deficiencia
de vitamina A, así que no se olvide de traer a su hijo al
siguiente control.


PASO 4.- Registro de datos y acuerdos tomados


Como se explicó en el cuarto paso de la suplementación preventiva para
poder registrar los datos primero se solicitara el carne de salud del niño/
niña y si el niño o niña no ha recibido esta vitamina en los últimos seis meses,
debe ser administrada inmediatamente. El mismo procedimiento debe ser
seguido en el caso de que se diagnostique alguna patología indicada en
el cuadro tres. En la Historia Clínica del paciente, se deben anotar los
acuerdos tomados con los padres.


Registro de acuerdos


Personal de Salud: Entonces, señora Carmen, en eso quedamos. Usted va
a alimentar mejor a su hijo, con alimentos ricos en vitamina A. Ahora voy a
anotar esto en la Historia Clínica, para recordar que es un compromiso, y así
realizar un mejor seguimiento en su próxima cita.


Señora Carmen: Esta bien, así yo también me acuerdo de lo que debo hacer.


COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP Q9




MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEIVIENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


PASO 5.- Seguimiento


En el siguiente control, es importante hacer el seguimiento de los acuerdos
tomados y, si es posible, llegar a otros acuerdos.


Ejemplo 4: Continuación, seguimiento de niño con xeroftalmía.


Personal de Salud: Señora, no se olvide de que es muy importante que dentro
de dos semanas Ie vuelva a traer a su niño para que reciba otra dosis de
vitamina A, ya que su recuperación depende de esto. Le voy a anotar Ia
fecha de su siguiente consulta en Ia Historia Clínica, para que los dos Ia
tengamos presente y no nos olvidemos.


Señora Carmen: Sí, muchas gracias, no se preocupe, que dentro de dos
semanas nos volveremos a ver.


ALGORITMO DE RESÚMEN


Para una mejor Comprensión de
todos los pasos presentados:


Expli
situaci


P
Análisis


c


P
Bús


atternativ


Fuentes: Norma para Ia \
administración de micronutrientes,
MSP. 2010. OiVIS/UNICEF/IVAGC,


i998. OMS, 2004.


COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP




MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEIVIENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


O ÓeCoNsEJERíA NUTRICIONAL
PARA LA ADMINISTRACIÓN


DE HIERRO Y ÁCIDO FÓLICO
EN EMBARAZADAS, MUJERES
EN PERIODO DE LACTANCIA


Durante el embarazo, la madre y su hija o hijo, necesitan hierro
y ócido fólico para satisfacer sus necesidades nutricionales. Las
niñas y niños pequeños y mujeres embarazadas tienen mayor
riesgo de padecer anemia porque sus requerimientos son
mayores. Bajas Concentraciones de hierro y ócido fólico
pueden causar anemia y en las mujeres embarazadas
producir: parto prematuro, bajo peso al nacer, aumento
del riesgo de mortalidad materna, posparto y afección
del sistema nervioso central del neonato; mientras que
en las mujeres en período de lactancia puede ocasionar
cansancio y apatía, lo cual dificulta el cuidado de sí
misma y del recién nacido (Pena-Rosas et al., 2007.
Lorenzo, Díaz, 2003).


Actualmente, la OMS recomienda proporcionar
suplementos diarios de ó0 mg de hierro, altamente
biodisponible y con bajos efectos colaterales y 400
ug de ócido fólico a todas las mujeres durante
la gestación y durante los tres primeros meses
de posparto; independiente de su estado
nutricional (OMS, 2009).


Por Io tanto, la administración de hierro y ócido
fólico se emplea como medida preventiva
en madres embarazadas y en periodo de
lactancia y como tratamiento curativo para
anemias moderadas y severas, en mujeres
embarazadas y en niños y niñas con estas
deficiencias y/o con bajo peso al nacer. Por
tal razón, esta consejería se compone de dos
partes: una es la suplementación preventiva,
y la otra, la suplementación terapéutica.


° ° . COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP Qa/ _ , . . - -' -'




MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


5.1 SUPLEMENTACIÓN PREVENTIVA Q
La suplementación con hierro y ócido fólico, durante el embarazo, mejora
los depósitos de estos nutrientes debido a que en estos periodos los
requerimientos aumentan. Esta estrategia protege la salud de la madre y
de su bebé. La consejería apoya a las madres a entender los factores que
influyen en su salud y nutrición y a mejorar la adherencia ala suplementación.


PASOS DE LA CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN DE HIERRO v
ÁCIDO FÓLICO
Esta consejería se compone de diferentes pasos, que se describen en los
siguientes numerales:


PASO 1.- Explicación de Ia situación encontrada


En el instante en el cual se diagnostica a la mujer su gestación, se debe
enfatizar en la suplementación de hierro y ócido fólico y explicar sus funciones
e importancia. (Ver anexo dos en la sección de Hierro y Acido Fólico) Lo
mismo se debe hacer en el caso de una mujer en el periodo de puerperio. A
continuación se muestra un ejemplo de dialogo entre el personal de salud y
una madre embarazada:


COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP


Ejemplo 5: Madre con 20 semanas de embarazo.


Personal de Salud: Buenos días, señora Isabel,
bienvenida. ¡Felicitaciones por su embarazo
y por haber venido a la consulta! Le voy a
recetar hierro y ócido fólico. ¿Sabe para
que se necesitan estos nutrientes’?


Señora Isabel: No Io sé.


Personal de Salud: Debido a que su
hijo esta creciendo dentro suyo, los
requerimientos de ciertos minerales
y vitaminas aumentan. El hierro y el
ócido fólico son micronutrientes que
ayudan en la producción de sangre,
entre otras funciones. Por medio
de la toma de esta tableta, se
previene que usted tenga anemia.
¿Sabe usted lo que es la anemia’?


Señora Isabel: No Io sé.




MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEIVIENTACIÓN CON IVIICRONUTRIENTES


Personal de Salud: La anemia es la disminución de hemoglobina en la sangre,
causada por falta de vitaminas y minerales, principalmente por falta de hierro.
Aumenta el riesgo de mortalidad materna posparto, de parto prematuro,
disminuye el crecimiento intrauterino, entre otras consecuencias. En su bebe
puede producir problemas serios de Crecimiento, cansancio, desarrollo,
concentración, y otros que pueden llegar a ser irreversibles; razón por la cual
es importante que usted tome la pastilla.


PASO 2.- Forma adecuada de administración


Una vez explicada la importancia de la
administración de ambos nutrientes, se debe
enseñar a la madre la forma correcta de
administración, para que sea mós efectivo el
tratamiento.


Para una correcta absorción del hierro y del
ócido fólico, deben ser ingeridos en ayunas, con
agua o preferiblemente con jugos cítricos (por la
vitamina C que ayuda a la absorción del hierro).
Existen alimentos que sustancias que inhiben la
absorción, como los Iócteos, el café, el té, las aguas
aromóticas, entre otros; por lo que es importante
evitar tomar el hierro y el ócido fólico con estos
líquidos y tampoco se los debe consumir dos horas
antes o despues de ingerir estos nutrientes.


Personal de Salud: Bueno, señora Isabel, ahora que sabe la importancia de
consumir estos nutrientes, le voy a indicar la forma correcta de tomarlos. Lo que
tiene que hacer es muy fócil. Tiene que tomar esta pastilla en ayunas; es decir,
apenas se despierte, con un vaso de agua o de algún jugo, preferiblemente
un cítrico. No hay que tomarlos con leche (ni con ningún Iócteo), te, cafe
o aguas aromóticas, ni consumir estos líquidos dos horas antes o después
de ingerir la tableta, porque la absorción no sería la adecuada. Entonces,
¿cómo va a tomar esta pastilla?


Señora Isabel: La voy a tomar en ayunas con un vaso de agua o jugo, no
de leche.


Personal de Salud: Muy bien, señora Isabel, ¿sabe usted cuóles son las frutas
cítricos?


Señora Isabel: ¿El limón?


° ° .
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP Qq -‘ -°




MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEIVIENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


Personal de Salud: Muy bien, las frutas cítricas son las frutas acidas (como la
naranja, el limón, la lima, entre otras) y son una buena fuente de vitamina
C, que ayuda a la absorción del hierro," por lo tanto, si es que puede tomar
todas las mañanas algún jugo de estas frutas sería mejor.


PASO 3.- Efectos colaterales


En la suplementación con hierro, a pesar de los esfuerzos realizados para
la mejoría de la adherencia y el cumplimiento del tratamiento, los efectos
colaterales son las principales barreras por las cuales las madres abandonan
el tratamiento (OMS, 2009). Molestias gastricas, nauseas, diarrea y/o
constipación pueden aparecer como consecuencia de la suplementación
diaria con hierro. En estos casos, el suplemento debe ser ingerido con
alimentos, preferiblemente durante las principales comidas del día. Si a pesar
de esta medida, los síntomas no disminuyen, se debe alentar a la madre a
que no abandone el tratamiento, enfatizando en los beneficios que obtienen
del mismo, tanto ella como su hijo u hija. Por otro lado, si solamente presenta
oscurecimiento de las heces, no debe preocuparse ya que es el resultado
del hierro no absorbido y excretado, por lo que el tratamiento continuara
normalmente; es decir, en ayunas. (WHO, 200i)


Ejemplo 5: Continuación


COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP


Personal de Salud: Ahora que hemos entendido la importancia y la forma
de tomar todos los días estas pastillas, debe saber que pueden presentarse
algunos malestares, como estreñimiento, dolor abdominal, nauseas y diarrea.
En estos casos, usted debe ingerir la tableta con alimentos, preferiblemente
con las principales comidas del día. Puede ser también que sus heces se
vuelvan un poco mas oscuras, pero no se preocupe, es el resultado del hierro
no absorbido. Así, es factible que siga con el tratamiento normal, tomando las
tabletas en ayunas. Lo importante de todo esto es que usted tenga presente
el beneficio tanto para usted como para su hijo al tomar estos nutrientes.
Así que no se asuste si es que de repente tiene estas molestias y no deje de
tomarlos.


Señora Isabel: Esta bien, no dejare de hacerlo.


PASO 4.- Toma de acuerdos


En este momento se logran acuerdos con la madre respecto a tomar todos
los días el hierro y el acido fólico. Para asegurarnos de que la madre haya
entendido, se realizaran preguntas de verificación. En este punto es importante
efectuar preguntas abiertas, en lugar de preguntas cerradas, ya que estas
últimas inducen a respuestas. El realizar este tipo de preguntas requiere de
mucha paciencia. Se debe brindar el tiempo necesario a la madre para
pensar y contestar, ya que puede que ella sepa la respuesta pero que por
alguna razón se demore en contestar. A continuación se muestra un ejemplo:




MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEIVIENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


Toma de acuerdos


Personal de Salud: Muy bien, señora, ahora cuenteme ¿cómo va a tomar el
hierro y el acido fólico?


Señora Isabel: Tengo que tomar la tableta diariamente, en ayunas con agua
o jugos cítricos.


Personal de Salud: ¿Y en el caso de que tenga molestias debido a la toma
de hierro?


Señora Isabel: No debo dejar de tomarlo, puesto que es bueno para mí y
para mi bebé.


PASO 5.- Monitoreo


Este momento es uno de los mas importantes, puesto que asegura el éxito
del tratamiento porque las madres deben regresar para controles posteriores
de acuerdo a la norma. Se debe concientizar a las madres que mediante
un monitoreo constante, se asegura su vida y Ia de su hijo o hija.


Ejemplo 5: Continuación, monitoreo
Personal de Salud: Es
importante que usted,
aparte de tomar la tableta,
acuda al centro de salud;
puesto que de esta forma
podemos ver cómo esta su
estado de salud y el de su
hijo ¿Cuando puede usted
venir para un próximo
control?


Señora Isabel: Dentro de un
mes, ¿esta bien?


Personal de Salud: Perfecto,
pero si presenta alguna
novedad, regrese antes.
Voy a anotar en su Historia
Clínica que tenemos una
cita dentro de un mes.
Cualquier duda, molestia
o inquietud que tenga, no
dude en preguntar.


° ° °
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP Q9




MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


ALGORITMO DE RESUMEN


Para una mejor comprensión, a confinuación se presenfa un resumen de
fodos los pasos explicados en esfa parfe de la consejería:


llli. il ll iHrsforilll lllll l


Fuenfes: Norma para la adminisfración de micronufrienfes, l\/ISP. 2010. OIVIS, 2009. Ol\/IS, 200i.


5.2 SUPLEMENTACIÓN TERAPÉUTICA Q


Para frafar anemias moderadas y severas duranfe el embarazo, la
dosis ferapéufica ha administrar es de 120 mg/día de hierro elemenfal y
400 ug/día de acido fólico. Si no exisfe suplemenfos de hierro con acido
fólico se puede ufilizar hierro con bajas canfidades de acido fólico o sin
ócido fólico, por un periodo de Tres meses concecufivos y luego de esfe
fiempo confinuar con la suplemenfación preveniiva.


En casos de anemia severa en embarazadas, se requiere de hospifalización
para esfudiar la cinéfica del hierro y hemorragias confinuas debido a que
puede provocar falla cardiaca. Exisfen casos en los que el frafamienfo es
refracfario y/o el cuadro es grave, para lo cual hay que proseguir con hierro
parenferal. Por ofro lado, en casos de anemia severa en niños y niñas, se
sigue el siguienfe esquema:


°' ’° . COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP Q?




COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP


MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


Cuadro 4: Esquema para la suplementación terapéutica de
anemia severa en niños y niñas:


Fuentes: Norma para la administración de micronutrientes, l\/ISP. 2010. OIVIS, 200i.


La suplementación terapéutica con hierro y ócido fólico se aplica a madres
y niños o niñas con anemia moderada o severa, y a niños y niñas con bajo
peso al nacer. A estos últimos se les administrará 3 mg de hierro líquido por
kg de peso diarios, a partir de los dos meses de edad hasta alcanzar los seis
meses; momento en el cual el hierro líquido es reemplazado por Chis Paz
(OMS, 200i).


5.2.1 PASOS DE LA CONSEJERÍA PARA LA SUPLEMENTACIÓN
TERAPÉUTICA CON HIERRO


A continuación se presentan los diferentes pasos a seguir para brindar una
buena consejería a los pacientes:


PASO l.- Explicación de Ia situación encontrada


Siempre que se observe algún problema, es importante mantener la
conversación positiva. Al igual que en el paso uno dela consejería preventiva,
en este primer momento se debe felicitar a la mujer embarazada o en
periodo de lactancia y proceder a señalar, las consecuencias de la anemia
para ella y su hijo. De la misma manera, en caso de niños y niñas con anemia
moderada o severa, se debe explicar a los padres las repercusiones de tal
patología en sus hijos. En caso de un niño o niña de bajo peso al nacer,
aparte de brindar una explicación sobre la situación encontrada, se debe
enfatizar en la importancia de la administración de hierro para la prevención
de anemia.




MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEIVIENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


Ejemplo ó: Embarazada con anemia moderada.


Personal de Salud: Buenos días, señora Cecilia, bienvenida. ¡Felicitaciones por
acudir a la consulta y por su embarazo! De acuerdo a los examenes que le
hemos realizado, usted tiene una anemia moderada. ¿Sabe usted lo que es
la anemia?


Señora Cecilia: No Io se.


Personal de Salud: La anemia es la disminución de hemoglobina en la sangre,
causada por falta de vitaminas y minerales, principalmente por falta de
hierro y ocurre cuando la cantidad y/o tamaño de los glóbulos rojos (sangre)
es inferior a los valores normales. El hecho de poseer escasa cantidad de
glóbulos rojos significa que su cuerpo tiene que realizar mas esfuerzos para
transportar oxígeno a sus órganos y tejidos. Por lo tanto, al tener anemia, su
vida y la de su hijo corren peligro. Su niño podría nacer prematuro, con bajo
peso y con problemas en el sistema nervioso central.


Vamos a hacer un tratamiento de tres meses. Este momento le voy a recetar
hierro y ócido fólico para el primer mes. Luego de los tres meses, va a recibir
una pastilla con los mismos micronutrientes pero en dosis menores. ¿Sabe
para que se necesitan estos nutrientes?


Señora Cecilia: No Io se’.


Personal de Salud: El hierro y el ócido fólico son micronutrientes que ayudan en
la producción de sangre, entre otras funciones. Por medio dela administración
de estas tabletas, vamos a curar su anemia.


PASO 2.- Forma adecuada de administración de los suplementos


Una vez explicada la importancia de la administración de ambos nutrientes,
es necesario informar a la mujer embarazada (o a los padres en el caso de
niños y niñas con anemia o con bajo peso al nacer) la forma correcta de
administración.


°° '° . COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP GQ




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PASO 3.- Posibles efectos colaterales debido a la administración
de hierro y analisis de los factores de riesgo


De la misma manera, se insistiró con la madre en los efectos colaterales que
pueden producir dosis elevadas de hierro, enfatizando en la importancia de
la toma de los micronutrientes (hierro y acido fólico) para su recuperación
y el buen estado del feto. Para poder resolver el problema de la anemia, se
analizarón varios factores que pueden ser la causa del problema o contribuir
a empeorar la situación, como: alimentación, salud, higiene, aspectos
emocionales, sociales, económicos, entre otros. Es importante realizar
preguntas abiertas y escuchar cuidadosamente.


En el caso de niños y niñas con bajo peso al nacer y/o con anemia, también
hay que hablar con los padres sobre los efectos secundarios y enfatizar en la
importancia de la lactancia materna.


Ejemplo ó: Continuación


COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP GQ


Personal de Salud: Ahora que hemos entendido la importancia y la forma de
tomar todos los dias estas pastillas, pueden presentarse algunos malestares
como estreñimiento, dolor abdominal, nauseas y diarrea. En estos casos, usted
debe ingerir la tableta con alimentos, preferiblemente con las principales
comidas del día. Puede ser también que sus heces se vuelvan un poco
oscuras, pero no se preocupe, es el resultado del hierro no absorbido. Por
consiguiente, es imprescindible seguir con el tratamiento normal tomando las
tabletas en ayunas. Lo importante de todo esto es que usted tenga presente
el beneficio, tanto para usted como para su hijo al tomar estos nutrientes. Así
que no se asuste si de repente tiene estas molestias y no deje de tomarlos.


Señora Cecilia: Esta bien, no dejaré de hacerlo.


Personal de Salud: Ademas de las pastillas, es importante que usted se
alimente bien. Los alimentos de origen animal, en especial las vísceras y carne
roja, son la principal fuente de hierro. ¿Usted podría adquirir estos alimentos?


Señora Cecilia: Sí, lo que mas me gusta es la carne roja, pero como es un
poco costosa, solamente puedo consumirla una vez a la semana.


Personal de Salud: ¿Y podría conseguir pollo?
Señora Cecilia: Sí, tengo mis gallinas en la casa.




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Personal de Salud: ¡Perfecto! Ahora cuenteme, ¿cómo prepara usted sus
alimentos’?


PASO 4.- Toma de acuerdos
En este momento hay que llegar a acuerdos con la madre y/o con los
padres, con respecto a ingerir todos los días el hierro y el acido fólico. Para
asegurarnos de que la madre haya entendido, se les haran preguntas de
verificación.


PASO 5.- Seguimiento


Al final de la consejería, es importante que las madres o los niños y niñas
regresen a controles posteriores. EI paciente debe volver mensualmente
a Ia consulta. Se debe explicar a las madres (o padres) que mediante un
monitoreo constante se asegura su vida y la de sus hijos o hijas. Tambien hay
que tomar en cuenta que una vez terminada la suplementación terapéutica
(tres meses), se continuara con Ia suplementación preventiva.


ALGORITMO DE RESUMEN


Para una mejor comprensión, a continuación se presenta un algoritmo de
resumen de todos los pasos explicados en esta parte de Ia consejería:


I


En
unv


Doc“ llllllrllil lilHistorial
HHH” HH ll


Fuentes: Norma para


Ia administración
de micronutrientes,
MSP, 2010. OMS, 2009.
OIVIS, 200i.


°' ’° . COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP GQ




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ANEXOS


FORMA DE ADMINISTRAR LOS SUPLEMENTOS DE
VITAMINA A EN CAPSULAS


Antes de administrar las capsulas, es importante revisar la etiqueta para
examinar la dosis del suplemento que contiene cada perla o capsula y
comprobar la fecha de expiración. El personal de salud sera responsable de
administrar la dosis de vitamina A al niño o nina y se asegurara de que este
ingiera todo el contenido de la capsula. Una vez utilizada la capsula, sera
descartada en un recipiente adecuado (basurero de contaminados).


Para el uso de este suplemento se seguiran dos pasos:


5.3.1 Cortar Ia cápsula:


O Abrir la capsula cortando la punta con unas tijeras limpias. No utilizar
alfileres para abrir la capsula, ya que puede pincharse los dedos y
NUNCA abrir la capsula con los dientes.


Fuente: OPS. Administración de suplementos de vitamina A en los contactos de vacunación
y de atención materno-infantil a los niños de ó a 24 meses de edad y las madres hasta seis


meses despues del parto: Guía para personal de salud. i998.


° ° .
COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP GQ -' -°




MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEMENTACIÓN CON IVIICRONUTRIENTES


5.3.2 Administrar la cápsula


Ó Aprefor firmemenïe lo oópsulo por los costados y dejor coer el
contenido en lo boco del paciente.


Fuente: OPS. AdminisTrooión de suplementos de viTomino A en los conTocTos de voounoción
y de atención moTerno-infonfil o los niños de ó o 24 meses de edod y los modres hosTo seis


meses después del porto: Guía poro personol de solud. 1998.


°° ’° . COORDINACIÓN NACIONAL DE NUTRICIÓN MSP Q9






MANUAL DE CONSEJERÍA PARA SUPLEIVIENTACIÓN CON MICRONUTRIENTES


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