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PROMOCIÓN DE LA SALUD
Una Tarea y Desafío Vigentes




Universidad Autónoma de Nuevo León
Organización Panamericana de la Salud


Unión Internacional de Promoción de la Salud y de Educación para la Salud
Consorcio Interamericano de Universidades y Centros de Formación


de Personal en Educación para la Salud y Promoción de la Salud


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PROMOCIÓN DE LA SALUD
Una Tarea y Desafío Vigentes




Pedro César Cantú Martínez
María Teresa Cerqueira


Hiram Vicente Arroyo Acevedo


Editores


Universidad Autónoma de Nuevo León
Organización Panamericana de la Salud


Unión Internacional de Promoción de la Salud y de Educación para la Salud
Consorcio Interamericano de Universidades y Centros de Formación


de Personal en Educación para la Salud y Promoción de la Salud


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Jesús Ancer Rodríguez
RectorRogelio G. Garza Rivera
Secretario GeneralRogelio Villarreal Elizondo
Secretario de Extensión y CulturaCelso José Garza Acuña
Director de PublicacionesHilda Irene Novelo Huerta
Directora de la Facultad de Salud Pública y Nutrición



Maria Teresa Cerqueira
Jefe de la Oficina Fronteriza México-Estados Unidos
Organización Panamericana de la Salud /OMS
Hiram Vicente Arroyo Acevedo
Director Regional para América Latina/UIPES y Coordinador del
Consorcio Interamericano de Universidades y Centros de Formación
de Personal en Educación para la Salud y Promoción de la SaludCasa Universitaria del LibroPadre Mier 909 Poniente Esquina con VallartaMonterrey, Nuevo León, México, C.P. 64000Teléfono: (5281) 8329 4111; 8329-4126 / Fax: (5281) 8329 4095e-mail: publicaciones@uanl.mx; casadellibro@uanl.mxPágina web: www.uanl.mx/publicacionesPrimera edición, 2012© Universidad Autónoma de Nuevo León© Pedro César Cantú MartínezISBN: 978-607-433-839-3
Impreso en Monterrey, México
Printed in Monterrey, Mexico


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RECONOCIMIENTOS


Nuestro reconocimiento a la Universidad Autónoma de Nuevo León /
Facultad de Salud Pública y Nutrición que hizo posible


esta publicación.


A la Organización Panamericana de la Salud, a la Unión Interna-
cional de Promoción de la Salud y de Educación para la Salud y al


Consorcio Interamericano de Universidades y Centros de Formación
de Personal en Educación para la Salud y Promoción de la Salud,


instituciones que auspiciaron este proyecto editorial.


Nuestra gratitud de forma muy especial, para quienes participaron
con sus contribuciones, que aportaron sus puntos de vista desde las


distintas realidades, con lo cual enriquecieron el contexto
temático abordado.


PCCM, MTC e HVAA


DEDICATORIA


A mis padres,
Guadalupe y María Antonia


A mi esposa e hija,
Julia Magdalena y Mónica Marcela


Al hacedor de toda buena dádiva y que
planea nuestro futuro lleno de esperanza


PCCM


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AdvertenciaEl presente manuscrito se ciñe a la buena fe de incrementar el acervo cultural que existe en la sociedad sobre promoción de la salud.Las ideas expresadas, juicios y opiniones, así como materialesutilizados en los documentos incumben exclusivamente a laresponsabilidad de los autores respectivos.
La publicación de este libro se financio con recursos del PIFI 2011.


Forma de citar esta obraCantú Martínez, P.C., Cerqueira, M.T. & Arroyo Acevedo, H.V. (Eds.)(2012). Promoción
de la Salud, Una Tarea y Desafío Vigentes. México. Universidad Autónoma de Nuevo León/Organización Panamericana de la Salud/Unión Internacional de Promoción de la Salud y Educación para la Salud/Consorcio Interamericano de Universidades y Centros de Formación de Personal en Educación para la Salud y Promoción de la Salud.
Material Fotográfico


El material fotográfico fue proporcionado por la Oficina Fronteriza México-Estados Unidos de la Organización Panamericana de la Salud/OMS.


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PRÓLOGO / 11
María T. Cerqueira


INTRODUCCIÓN / 13
Pedro César Cantú Martínez, María T. Cerqueira
e Hiram V. Arroyo Acevedo


Capítulo 1 / 17
ELEMENTOS INTRODUCTORIOS AL CAMPO
DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD
Dora Cardaci, Edwin Peñaherrera Sánchez y Gi-
selda Sanabria Ramos


Capítulo 2 / 37
LAS POLÍTICAS PÚBLICAS SALUDABLES: UN
ENCUENTRO ENTRE ACTORES, VOLUNTA-
DES Y RELIDADES PARA EL DESARROLLO
DE LOS PUEBLOS
Martha Lucía Gutiérrez Bonilla, Antonio Albi-
ñana Ferri y Amparo Herrera Cárdenas


Capítulo 3 / 69
LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y LA EDUCA-
CIÓN EN LAS UNIVERSIDADES
Hiram V. Arroyo Acevedo


Capítulo 4 / 85
LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD DEL PRE-
SENTE
Hiram V. Arroyo Acevedo, Silvia E. Rabionet-Sa-
bater y Lydia E. Santiago-Andújar


Capítulo 5 / 107
COMUNICACIÓN SOCIAL Y PROMOCIÓN DE
LA SALUD: ALIADOS ESTRATÉGICOS PARA
GENERAR PROCESOS DE CAMBIO
Edwin Peñaherrera Sánchez y Raúl Choque La-
rrauri


Capítulo 6 / 119
FORTALECIMENTO DOS SISTEMAS DE VIGI-
LÂNCIA EM SAÚDE COMO INSTRUMENTO
PARA A PROMOÇÃO DA SAÚDE
Elisabeth Carmen Duarte, Jarbas Barbosa da
Silva Junior, Sandhi Maria Barreto e Deborah
Carvalho Malta


Capítulo 7 / 145
LEGITIMANDO A PROMOÇÃO DA SAÚDE: A
EFETIVIDADE DAS PRÁTICAS
Vera Lucia Góes Pereira Lima, José Maria Arru-
da, Maria Auxiliadora Bessa Barroso, Maria de
Fátima Lobato Tavares, Nora Zamith Ribeiro
Campos, Regina Celi Moreira Basílio Zandona-
di, Rosa Maria da Rocha, Cláudia Maria Bógus,
Nina Wallerstein, Ronice Franco de Sá, Samuel
Jorge Moysés e Simone Tetu Moysés


Capítulo 8 / 161
PROMOCIÓN DE LA SALUD EN MÉXICO
Pedro César Cantú Martínez


QUIENES PARTICIPAN / 173


CONTENIDO


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el desarrollo de las comunidades y competen-cias de los propios actores de estas, incluso del personal de salud. Es sabido por todos, que salud y educación son elementos vitales para lograr el bienestar, calidad de vida y el desarrollo humano sostenible. Es así, que las iniciativas de Promoción de la Salud, im-pulsadas por la Organización Pa-namericana de la Salud tienen
el desafío, así como la tras-cendente oportunidad de contribuir al logro de las aspiraciones y objetivos trazados en las Metas de Desarro-llo del Milenio.Entre las acciones de Promoción de la Sa-lud, que son relevantes están aquellas que han contemplado a las escue-las como agentes de Promo-ción de la Salud. Esta iniciativa está constituida de tres pilares fundamentales: 1) el abordaje de la educación para la salud con un enfoque integral que pretende brindar a los educandos la adopción de actitudes para desarrollar y mantener habilidades para lo-grar un nivel adecuado de calidad de vida; 2) el fomento a la creación y mantenimiento de


En la actualidad existen diferentes en-foques teóricos y prácticos sobre la Promoción de la Salud, sin embargo entre sus fines y propósitos, observa-mos dos vertientes, la primera que la conside-ra como una meta en sí misma, y por otra parte como un medio para lograr alcanzar la tan ansiada justicia social. No obstan-te, esta divergencia de orden práctico, podemos reco-nocer esta como aquella que encierra conceptos y un conjunto de ac-ciones encaminadas a la promoción de la salud comunitaria, promovida principal-mente en el contexto de los movimientos sociales que abogan por arraigar estilos de vida sa-ludables, abarcando aspectos tanto económicos y sociales.En este sentido, la Organización Panameri-
cana de la Salud, que es la oficina regional de la Organización Mundial de la Salud para las Américas, apoya técnicamente a los Estados miembros en el desarrollo, incluso ejecución y evaluación de las actividades integrales de Promoción de la Salud, dirigidas, a fortalecer


PRÓLOGO


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entornos saludables que fortalezcan las capa-cidades de desarrollo, tanto institucional, co-munitario, como en el orden individual; y 3) del aprovisionamiento de servicios de salud adecuados, así como de una alimentación sana acompasada por una vida activa, con lo cual se busca evidenciar una atención primaria opor-tuna para detectar y prevenir los problemas y factores de riesgos sobre la salud.Un aspecto notable para el desarrollo de la implementación de las Escuelas Promotoras de la Salud, lo constituye la difusión del co-nocimiento y el intercambio de experiencias entre los diferentes Estados Miembros de la Organización Panamericana de la Salud, par-ticularmente mediante la participación de sus Autoridades Sanitarias. Sin embargo, la constitución de Redes Lati-noamericanas de Escuelas Promotoras de la Salud, en el concierto regional, han contribui-do grandemente a la consolidación y genera-ción de espacios para el intercambio de ideas, que conllevan a impulsar los programas de promoción de la salud, con lo cual se asegura la retroalimentación, para el logro de esta ini-ciativa. Entre algunos temas calves que incum-ben a esta iniciativa, encontramos: 1) la capa-citación y formación de recursos humanos; 2) el desarrollo de investigación y evaluación de los factores de riesgos, así como de aquellos contemplados como protectores para el forta-lecimiento de una mejor calidad de vida; 3) el desarrollo de materiales didácticos; 4) el for-talecimiento de alianzas estratégicas y coope-
ración; y finalmente 5) la inclusión de temáti-cas de promoción de la salud en los programas curriculares formales de educación.Lo anteriormente citado, nos deja vislum-brar los retos que se avecinan en el campo de la Promoción de la Salud, y que como sociedad tenemos que afrontar. Muy seguramente las posibilidades de éxito en el futuro depende-


rán, por una parte, de la receptividad y empo-deramiento por parte de la población de las acciones y esfuerzos que las autoridades sani-tarias realizan, mediante políticas de carácter público. Debemos por último, reconocer que todos los elementos de la Promoción de la Salud, están encaminados a disminuir la brecha de desigualdades y acciones que conllevan a opti-mizar la salud y calidad de vida, como ha sido hasta ahora, estas actividades de Promoción de la Salud han permitido reducir la morta-lidad materna, dar acceso a agua limpia a un gran número de personas y han puesto a salvo de enfermedades mortales a poblaciones vul-nerables, como niños y niñas.
María T. Cerqueira


Jefe de la Oficina Fronteriza
México-Estados Unidos de la
Organización Panamericana


de la Salud / OMS


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INTRODUCCIÓNLa Promoción de la Salud, es un pro-ceso que la sociedad ha contemplado para incidir en el mejoramiento de la salud –tanto de personas como fami-lias y hasta de las mismas comunidades- que contempla una variedad de actividades, entre las que podemos mencionar la educación, prevención y fomento a la salud. Donde se aprecia como la so-ciedad actúa a través de políticas públicas para favorecer las capacida-des institucionales de aquellos entes que velan por la salud de la población, además
de influir en estilos de vida que favorez-can un empodera-miento por parte de las personas, que les permita vivir más sanamente. En este libro se examinan en el primero de sus apartados, los elementos in-troductorios al campo de la promoción de la salud, donde se enfatiza los cuatro grandes elementos que constituyen este campo de la salud como es biología humana, medio am-biente, estilos de vida y organización de la atención sanitaria. Además se hace palpable


la importancia de visualizar la salud desde un enfoque holístico considerando sus dimensio-nes pisco-social y biológico. Y donde se reco-noce, la construcción de un amplio consenso respecto a reconocer la estrecha relación exis-tente entre promoción de la salud, salud y de-sarrollo humano y económico. En segunda instancia, se aden-tra en las políticas públicas, vistas estas como el pun-to de encuentro entre los diferentes acto-res; donde se aporta una perspectiva de permanente inter-cambio y debate de ideas de la sociedad, y como estos encuen-tros se traducen en de-cisiones públicas, donde se hace evidente el papel importante de los grupos y di-ferentes actores sociales a la luz de las políticas públicas, y como estos transitan de una actitud pasiva a una activa.En la tercera colaboración de este documen-to se escudriña la contribución universitaria en la promoción y educación para la salud, haciendo hincapié de la participación y el li-derazgo de las instituciones de educación su-


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perior universitario en momentos históricos cuando las políticas y estructuras de promo-ción de la salud se han debilitado o se han vis-to afectadas por los cambios de carácter polí-tico y administrativo en las naciones. Destaca además, que los principales Centros Colabora-dores de la Organización Mundial de la Salud (OMS/OPS) en el ámbito de la Promoción de la Salud, se encuentran en las Universidades, que apoyan en la gestión de la investigación, capacitación y la práctica de la promoción de la salud. Resaltando que el empoderamiento solo existirá si existe un contexto en el cual el proceso social promueva la participación de personas, organizaciones y comunidades para aumentar el control individual y comunitario mediante el cambio de su ambiente social y político para así alcanzar equidad social y por lo tanto, una mejor calidad de vida, donde las Universidades constituyen un pilar fundamen-tal.En su cuarto apartado, se menciona que la educación para la salud constituye una de las estrategias de intervención por excelencia en el ámbito de la Salud Pública. Esta es conside-rada como un conjunto de procesos dirigidos
a la modificación de comportamientos y al de-sarrollo de mejores condiciones de vida de las poblaciones. Entre los mecanismos que se de-sarrollan con la Educación para la Salud, des-taca la comunicación de información relacio-nada con las condiciones sociales, económicas y ambientales que impactan la salud, además de los factores y comportamientos de riesgo individual y el uso del sistema de cuidado de la salud.


La quinta aportación, refiere a la comunica-ción social en promoción de la salud, la cual es de suma importancia ya que brinda informa-ción y motiva a la población con el objetivo de producir cambios de comportamiento en sus
estilos de vida. Para su eficacia, se contempla


hacer uso de mensajes claros, continuos, acce-
sibles, pero sobre todo con significado y recur-
sos suficientes, donde se muestre las oportu-nidades del marketing social y la diversidad de medios que hoy día existen.En la sexta participación de este manuscrito, se examina los elementos para fortalecer un sistema de vigilancia en salud, como un ins-trumento para la promoción de la salud; en este se observa la pertinencia de elementos como las investigaciones académicas, de ser-vicios, como los análisis situacionales de salud en la construcción de escenarios para analizar las tendencias en la vigilancia en la salud, que orienten y fomenten los sistemas de gestión, demostrando además que la promoción de la salud es el primer paso para una asistencia sa-
nitaria eficaz. En su séptimo título, se aborda la efectivi-dad de las practicas en promoción de la salud en Brasil; donde se estudia los determinantes que favorecen la promoción de la salud como son las conductas individuales, estilos de vida, utilización de lo servicios, así como las condi-ciones sociales y políticas económicas y am-bientales existentes. Con el propósito de hacer evidente la participación de los diferentes ac-tores y la necesidad de implementar diferen-tes estrategias que conlleven a superar las desigualdades en salud, resolución al proble-ma de pobreza y mejoramiento de la calidad de vida. En su último apartado, se repasa la experien-cia de promoción de salud en México; donde se destacan los logros conseguidos a través de las políticas de promoción de salud promulgadas. Sin embargo, también se reconoce que para lograr una sociedad saludable, es necesario sostener un principio de corresponsabilidad
y de un proceder actuante, que influya en la salud colectiva como en la individual de todos los actores.


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Es así, que esperamos que cada uno de los objetivos medulares tratados en el libro Pro-
moción de la Salud, Una Tarea y Desafío Vigen-tes, sirva para todos los grupos sociales, res-pondiendo de forma convenientemente a las exigencias y expectativas de los heterogéneos sectores de nuestra sociedad, principalmente -porque se admite un mayor reto– en aque-llos actores mejor enterados y con expectati-vas más demandantes, tanto en conocimiento como en su atención en salud. Por otra parte, el conjunto de aportaciones de este libro pre-tende tener una validez en una amplia gama de sitios, a partir del contexto de mejorar la calidad de vida de las personas y de reconocer aquellos indicadores de sustentabilidad am-biental que permitan perpetuar las acciones de promoción de la salud.


Pedro César Cantú Martínez
María T. Cerqueira


Hiram V. Arroyo Acevedo


Editores


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Capítulo 1
ELEMENTOS INTRODUCTORIOS AL CAMPO


DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD


Dora Cardaci
Edwin Peñaherrera Sánchez


Giselda Sanabria Ramos


UN POCO DE HISTORIAC uando agentes comunitarios y profe-sionales hacen referencia a la promo-ción de la salud, ésta aparece ligada generalmente a la denominada Carta de Ottawa, declaración surgida de la Primera Conferencia Internacional de Pro-moción de la Salud realizada en Ottawa, Canadá, en 1986. Antes de analizar este do-cumento, sin embargo, es necesario situar al-gunos antecedentes que nos permitirán comprender por qué en ese encuentro in-ternacional cristaliza-ron tendencias previas de diverso orden.Según Milton Terris (1996) la expresión promo-
ción de la salud fue utilizada por primera vez por Henry Sigerist en 1945
quien definió las cuatro funciones esenciales de la medicina: 1) la promoción de la salud, 2) la prevención de la enfermedad, 3) el res-tablecimiento de los enfermos, y 4) la reha-
bilitación. Asimismo, afirmó que la salud se promueve proporcionando condiciones de


vida decentes, buenas condiciones de trabajo,
educación, cultura física y formas de esparci-miento y descanso. Para lograr estos objetivos propuso el esfuerzo coordinado de la clase política, los sectores laboral e industrial, los educadores y los médicos. Cabe señalar que en la Carta de Ottawa, casi cuatro décadas después, se haría esta misma ex-hortación.Sigerist, en el listado de los aspectos funda-mentales que debe tomar en cuenta un programa nacional de salud, considera-ba en primer lugar a la educación gratuita para toda la población, incluida la educación para la salud. Destacaba también la importancia de mejorar las condiciones de tra-bajo y de vivienda, hacía referencia a los medios de recreación y descanso y pro-ponía un sistema de instituciones de salud y de personal médico accesible a todos, respon-sable por la salud de la población y capaz de ayudar a mantenerla y restaurarla, cuando la prevención ha fallado. Finalmente subrayaba el papel decisivo que juega el desarrollo de la


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investigación y la capacitación.Otro antecedente central de la Carta de Ottawa es el Informe Una nueva perspectiva
de salud de los canadienses, usualmente cono-cido como el Informe Lalonde, publicado por el gobierno de Canadá en 1974 y presentado por Marc Lalonde, quien en ese momento era el Ministro de Salud y Bienestar Nacional. Este documento (Restrepo, 2001) consideraba a la promoción de la salud como una estrategia gubernamental dirigida a la resolución de los problemas de salud y proponía acciones que tenían que ver especialmente con cambios del estilo de vida.Con base en este aporte, se comenzó a difun-dir el concepto campo de salud, que consta de cuatro grandes elementos: biología humana, medio ambiente, estilos de vida y organiza-ción de la atención sanitaria. En el mismo do-cumento se sostenía que las acciones preven-tivas debían primar sobre las curativas. Asimismo, en 1978, la Conferencia Inter-nacional sobre Atención Primaria de Salud, auspiciada por la Organización Mundial de la Salud en Alma-Ata, Kazajstan, subrayó que la salud es un aspecto fundamental de la ca-lidad de vida y que las poblaciones tienen el derecho y el deber de participar individual y
colectivamente en la planificación y operación de los programas dirigidos a la protección y atención de su salud. Entre otros aspectos, los participantes lograron un consenso respecto a la necesidad de otorgar mayor importancia y recursos a la promoción de la salud y la par-ticipación social y elaboraron un documento
final de la conferencia en el que se establecía la llamada Estrategia de Salud para todos en el
año 2000. En este particular clima que ponía el énfasis en los determinantes estructurales del estado de la salud colectiva, se organizó en 1986 la primera Conferencia Internacional de Promo-


ción de la Salud realizada en Ottawa. Dicho en-cuentro buscó reactivar los compromisos de los países miembros de la OMS con los princi-pios acordados en Alma-Ata para el año 2000.
Puede afirmarse, en consecuencia, que la


Carta de Ottawa oficializa y expande la pro-puesta de promoción de la salud a nivel in-
ternacional. El documento reafirma la impor-tancia de visualizar la salud desde un enfoque macro, ecológico u holístico considerando sus dimensiones psico - social y biológica. La pro-
moción de la salud identifica particularmente cinco vías de acción:


• Reforzamiento de la participación co-munitaria.
• Desarrollo de capacidades personales.


• Creación de un medio ambiente favo-rable.
• Reorientación de los servicios de sa-lud.
• Establecimiento de políticas públicas que favorezcan la salud.El compromiso establecido en Ottawa se di-rige a:
• Influir en el terreno de las políticas pú-blicas para que la salud y la equidad se conviertan en metas centrales de todos los sectores.
• Contrarrestar las presiones que se ejercen para continuar produciendo productos peligrosos, condiciones de vida y medio ambientes poco saludables y mala nutrición. Focalizar la atención en cuestiones como la contaminación, los riesgos ocupacionales, la vivienda y los asentamientos urbanos.
• Responder a las disparidades en tér-minos de salud que se dan entre distin-tos grupos sociales y entre distintas so-


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• Considerar que las personas son el principal recurso de salud, apoyarlas para que ellas, sus familiares y amigos gocen de una buena salud, bienestar y condiciones de vida.
• Reorientar los servicios y recursos de las instituciones hacia la promoción de la salud. Compartir el poder con otros sectores, con otras disciplinas y con la propia gente.Posteriores encuentros mundiales de pro-moción de la salud que sucedieron al de Ottawa buscaron operacionalizar estas reco-mendaciones. En la segunda Conferencia In-ternacional de Promoción de la Salud efectua-da en 1988 en Adelaide, Australia, se trabajó


en particular sobre la posibilidad de influir en
la definición de políticas públicas que tiendan al mejoramiento de la salud1. Ésta fue definida como un derecho y como una importante in-versión social. Se subrayó que las inequidades en salud se originan en una sociedad que es, a su vez, inequitativa.


Los participantes en la conferencia identifi-caron cuatro áreas prioritarias sobre las que
deberían influir las prácticas de salud pública:


• Mejoramiento de la salud de la mujer


• Eliminación del hambre y la desnutri-ción
• Disminución del uso del tabaco y alco-hol
• Creación de medio ambientes más adecuados.Este último aspecto centró las discusio-nes de la Tercera Conferencia Internacional de Promoción de la Salud llevada a cabo en Sundsvall, Suecia, en 1991. El tema del evento 1. The Adelaide Recomendations: Health public policy (1988), in: Health Promotion 3 (2): 183-186.


fue, precisamente, la creación de medio am-bientes saludables.El encuentro buscó reunir a aquéllos que, por años, habían analizado en contextos se-parados y para audiencias distintas, los temas del medio ambiente y de la salud. En este sen-tido, se trató de vincular la perspectiva de los defensores del medio ambiente expresada en
los documentos finales de algunas reuniones clave (Estocolmo, 1972, Nairobi, 1973, Pers-pectivas sobre medio ambiente en el año 2000 ONU, 1987) con la de exponentes de la salud pública y de la promoción de la salud en par-ticular.En este contexto, el desarrollo comunitario
fue definido como: “el proceso a través del cual
una comunidad se involucra en la identificación
y reforzamiento de aquellos aspectos de la vida
cotidiana, de la cultura y de la actividad polí-
tica que contribuyen a la salud. Esto puede in-
cluir, tanto el apoyo a las actividades políticas
que lleven a mejorar el medio ambiente social
(social environment) y a reforzar aquellos ele-
mentos que permitan una vida más saludable
así como el estimular la creación de redes socia-
les al interior de una comunidad”2.El medio ambiente social, desde esta vi-sión, está compuesto por las normas, valo-res, costumbres, modas, hábitos, prejuicios y creencias de una sociedad. Este complejo entramado, varía enormemente de sociedad en sociedad pues estos aspectos son modu-
lados por factores étnicos y geográficos y por los medios masivos de comunicación, siendo
institucionalizados finalmente en la familia, la comunidad y el país3.


Los documentos finales de la Conferencia de Sundsvall contribuyeron además a difundir un concepto que ya se venía manejando en el te-rreno de la salud pública y que se ha populari-2. Kumpusalo, E. ,(1991): p. 92.3. UNEP/WHO/NCM (1992):p. 62.


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zado en el discurso de ONG’s y en el de ciertas de instituciones de salud y educación: la bús-queda de empoderamiento (empowerment) de las poblaciones, concepto sobre el que se pro-fundizará en otro capítulo de este libro.En 1988, en ocasión de la XIII Conferencia Mundial de Educación para la Salud organiza-da en Houston por la Unión Internacional de Educación para la Salud, el Director General
de la OMS, al señalar que “la salud es producto
de la acción social y no el simple resultado de la
atención médica”4, confirmó que la promoción de la salud implica un compromiso tendiente a reducir inequidades sociales que trascienden al sector salud.Estos nuevos lineamientos fueron adopta-dos en 1990 en la Resolución XIII de la XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana denomi-nada Orientaciones Estratégicas y Prioridades
Programáticas para la Organización Paname-
ricana de la Salud (OPS) en el Cuadrienio 1991-
1994.La XXIII Conferencia Regional recomendó
que la OPS (1992:24) se volcase “en mayor
grado hacia las acciones de promoción de la
salud y de fomento de estilos de vida saluda-
bles, subrayando que la promoción de la salud
es concebida como la suma de las acciones de
la población, los servicios de salud, las autori-
dades sanitarias y otros sectores sociales y pro-
ductivos encaminados al desarrollo de mejores
condiciones de salud individual y colectiva” .Estas orientaciones generales se operacio-nalizaron posteriormente en el Programa de Promoción de la Salud de OPS en el que se destacaba que la implementación de la estra-tegia de promoción de la salud requiere “una
transformación de los sistemas de salud que
asigne una mayor importancia a los principios
preventivos y de manejo de riesgos dentro de
una filosofía de producción de salud y no solo 4. Nakajima, H, (1988): p. 2


de asistencia médica”5.
El programa definió como metas:


• Generar en los países acciones de pro-moción de la salud con involucramiento de los sectores sociales que, conjunta-mente con el de la salud, son responsa-bles por el bienestar colectivo y el me-joramiento de la calidad de vida de la población.
• Estimular la producción, diseminación y utilización de la información técni-ca y contribuir al desarrollo de canales para su transferencia y utilización en las áreas prioritarias del programa.
• Establecer un sistema regional de in-formación sobre materiales básicos en promoción de la salud y técnicas de co-municación social.
• Formular y ejecutar en los países pro-gramas de comunicación social en sa-lud, orientados a promover cambios en los estilos de vida.
• Incorporar en los programas de los servicios locales de salud, elementos
específicos de prevención primaria y promoción de la salud, al tiempo que se apoya su desarrollo integral y el mejo-ramiento de la atención que dispensan.
• Apoyar la investigación epidemioló-gica y el análisis de la situación en re-lación con las áreas de la competencia técnica del programa, con miras a su uti-lización en el diseño de intervenciones preventivas.
• Impulsar la planificación de progra-mas y servicios sociales para los adultos mayores en anticipación al crecimiento acelerado de necesidades y demandas que experimentará este grupo en los 5. OPS (1992): p. 1


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países en desarrollo de la Región.
• Contribuir al desarrollo de políticas sobre la utilización racional de tecno-logías complejas para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del adulto y de las personas en edad avan-zada, así como sobre la diseminación de la información pertinente.En 1992 en la Declaración de Santa Fe de Bo-gotá y en 1993 en la Carta de Trinidad y Toba-


go, se reafirmaron los principios y compromi-
sos con la filosofía de la promoción de la salud en América latina y el Caribe de habla inglesa.Dos años antes de la elaboración del Progra-ma de Promoción de la Salud de OPS, en el seno de la Segunda Conferencia Interamericana de Educación para la Salud, se había constituido
la Oficina Latinoamericana de la Unión Inter-nacional de Educación para la Salud (UIES/
ORLA). Esta oficina, era un emergente del tra-bajo colectivo desarrollado por un conjunto de profesionales que consideraban que existía un bagaje de conocimientos y experiencias pro-pios de la región latinoamericana que debían difundirse y fortalecerse no solamente al inte-rior de la UIES, sino también en otros espacios, redes y asociaciones que trabajaban por supe-rar la hegemonía del paradigma biomédico en la explicación del proceso salud - enfermedad - atención.Es importante señalar que ORLA contribuyó a la elaboración de los principios de la carta declaratoria aprobada en la XIV Conferencia Mundial de Educación para la Salud realizada en 1991 en Helsinki, Finlandia (Dhillon y Tols-ma, 1991)Dicha declaración, anticipaba algunos de los elementos del Programa de Promoción de la
Salud de OPS y confirmaba su estrecho vínculo con la educación para la salud al señalar que
ésta “es la combinación de acciones sociales


organizadas y experiencias de aprendizaje di-
señadas para posibilitar que la gente tenga un
mayor control sobre los determinantes de la en-
fermedad y sobre las condiciones que afectan su
situación de salud y la de otras personas”6.La entusiasta acción emprendida para legi-timar un modelo de operar y conceptualizar el trabajo educativo en salud articulado estre-
chamente con el perfil epidemiológico y las culturas de los países latinoamericanos, con-dujo a un proceso en el que se buscó ir rede-
finiendo los espacios colectivos de discusión y difusión de las ideas.En 1990 se realizó la última conferencia interamericana de educación para la salud auspiciada por la UIES. Posteriormente, la
Oficina Regional Latinoamericana de la de-nominada en 1992 como Unión Internacional de Promoción de la Salud y Educación para la Salud (UIPES-ORLA), organizó y llevó a cabo en Cuba, Chile, Brasil y Colombia en los años 1993, 1996, 2002 y 2009, respectivamente7, cuatro Conferencias Latinoamericanas que
han permitido definir las posibilidades y con-tradicciones de las políticas de promoción de la salud y educación para la salud que se han venido proponiendo en esta sub - región del continente americano.Algunos de estos tópicos se analizaron críti-camente en el marco de la Tercera Conferencia Regional Latinoamericana de Promoción de la Salud y Educación para la Salud, evento en el que se consensó la Carta de Sao Paulo. En el
documento se enuncian los desafíos de la pro-moción de la salud: 1) Impulsar una agenda social integrada que busque alternativas al de-sarrollo teniendo como centro al ser humano. Este mandato implica enaltecer los valores de 6. Dhillon, H, Tolsma, D. (1991)7. En abril de 2012 se realizarán en la ciudad de México, la Cuarta Conferencia Interamericana y la Quinta Latinoamericana de Promoción de la Salud y Educación para la Salud.


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la equidad, el respeto a las diferencias, la cons-trucción de solidaridad y la paz, 2) Adoptar procesos democráticos de participación social real y efectiva para impulsar políticas de sa-lud y calidad de vida, 3) Reconocer la diversi-dad de saberes, de culturas, y la necesidad de descentralizar el poder, 4) Trabajar en la su-peración de la fragmentación de la atención y cuidado de la salud. Propiciar el diálogo entre el Estado, la sociedad civil y las comunidades, 5) Desarrollar sistemas públicos de salud que se comprometan con acciones colectivas de salud y garanticen una atención de calidad a las necesidades de la población (UIPES-ORLA, 2002).Un lustro después, la Cuarta Conferencia Latinoamericana de Promoción de la Salud y Educación para la Salud señalaba, entre otros problemas, que los países de América latina atravesaban por un proceso de transformación progresiva de los sistemas de salud, seguridad social y educación en el que la industria far-macéutica y los proveedores privados de se-guros médicos habían cobrado una importan-
cia creciente, llegando a configurar lo que se ha denominado el nuevo mercado de la salud. Asimismo, se enfatizaba que las inversiones en el sector salud se continuaban orientando en forma prioritaria a la asistencia diagnósti-ca y terapéutica basada en la biomedicina sin intervenir en las causas estructurales de pro-blemas tan graves como: la desnutrición, los homicidios y la contaminación ambiental. De allí que los participantes en dicha conferencia, a través de la Declaración de Medellín, aboga-ban por el cumplimiento de las siguientes lí-neas de acción:


• Implementación de Políticas Públicas
favorables a la salud, evaluadas en tér-minos de impacto sobre la salud, ba-sadas en las necesidades reales de la población y en el abordaje de los deter-


minantes sociales del proceso salud-en-fermedad.
• Construcción y fortalecimiento de ca-
pacidades en promoción de la salud y educación para la salud en los diversos países, a través de la formación de pre y posgrado y la educación continuada.
• Creación y mantenimiento de espacios
que favorezcan la participación social y
comunitaria para la planificación, eje-cución, administración, seguimiento y control de todas las acciones favorables a la salud y en todos los niveles y secto-res de gobierno.
• Desarrollo de estrategias de educación
y comunicación para la salud intercul-tural que sean incluyentes, respetuosas con la diversidad, que busquen el mutuo entendimiento y el diálogo entre distin-tos saberes a través de intercambios ho-rizontales.
• Establecimiento de alianzas para el
trabajo intersectorial, transdisciplinar y
solidario con autoridades de gobiernos locales y nacionales, agencias de coope-ración internacional, organizaciones no gubernamentales, de base comunitaria y privadas para trabajar en la construc-ción de la salud para vivir más y, sobre todo, mejor. En 1997 la Organización Mundial de la Sa-lud, realizó la Cuarta Conferencia Internacio-nal sobre Promoción de la salud en Yakarta, Indonesia. En la declaración producto de este


encuentro se identificaron cinco prioridades
que fueron confirmadas en la Resolución so-bre Promoción de la salud adoptada en 1998 por la Asamblea Mundial de la OMS:


• Promover la responsabilidad social por la salud.


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• Aumentar la capacidad de la comuni-dad y empoderar a los individuos.
• Expandir y consolidar alianzas por la salud.
• Aumentar las inversiones para el desa-rrollo de la salud.
• Asegurar una infraestructura para la promoción de la salud.La Quinta Conferencia Mundial de Promo-ción de la salud que tuvo lugar en México en 2000, consideró a estos lineamientos como un insumo fundamental para su organización y enfatizó que el concepto de equidad era un reto central para la promoción de la salud en un contexto en el que las inequidades sociales y económicas incrementaban y erosionaban las condiciones de salud (OMS,2000). Uno de los aspectos sobre los que hubo consenso en las discusiones técnicas sostenidas en esta reunión, fue la necesidad de llevar a cabo un esfuerzo continuo para fortalecer la base de evidencias en las cuales las políticas y prácti-cas de promoción de la salud están basadas. En América latina, este lineamiento ha dado inicio a un trabajo regional orientado a la re-


copilación de pruebas científicas que permi-tan evaluar los alcances de las acciones prin-cipales que se han venido implementando en promoción de la salud. (Salazar et al, 2003 y 2011)La Carta de Bangkok para la promoción de
la salud en un mundo globalizado, se elaboró como resultado de la Sexta Conferencia Inter-nacional de Promoción de la salud realizada en Tailandia en 2005. La redacción de este documento fue precedida por un amplio de-bate crítico8 ya que quienes trabajaban en el campo de la promoción de la salud vieron que se abría la posibilidad de poner en cuestión 8. Ver al respecto los diversos aportes publicados en Review of Health Promotion and Education on Line, http:/www.rhpeo.org/reviews 2005.


la Carta de Ottawa, propuesta que, a decir de
Kickbusch (2005), funcionaba como “una co-
bija cálida con la que todos nos habíamos acos-
tumbrado a vivir cómodamente”. Este debate e intercambio entre una diversidad de actores sociales dio lugar a una nueva carta que bus-caba complementar y enriquecer constructi-vamente los valores, principios y estrategias establecidos en Ottawa y en las conferencias posteriores a ésta.Los cuatro compromisos clave asentados en el documento buscan que la promoción de la salud sea: a) Un componente primordial de la agenda de desarrollo mundial, b) Una respon-sabilidad esencial de todos los niveles de go-bierno, c) Un objetivo fundamental de las co-munidades y la sociedad civil y d) Un requisito de las buenas prácticas empresariales (OMS, 2005).Finalmente, en el año 2009, en Nairobi, Ke-nia, se celebró la Séptima Conferencia Global de Promoción de la Salud. Una de las ideas que sustentó los debates fue que la promoción de la salud es una estrategia esencial para mejo-rar la calidad de vida, reducir la pobreza y las inequidades en salud y crear sociedades más justas en las cuales las personas tengan un mayor control de los recursos necesarios para el bienestar colectivo.Como producto de esta conferencia, se apro-bó un Llamado a la acción para cerrar las bre-
chas de implementación en promoción de la
salud que fue elaborado por alrededor de 600 expertos de más de 100 países asistentes a este encuentro. El documento establece diver-sos mensajes clave alrededor de los cuales se organizaron las discusiones:


• Fortalecimiento de los sistemas de sa-lud, las alianzas y la acción intersecto-rial.
• Empoderamiento de las comunidades.


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• Alfabetización en salud para adoptar prácticas saludables.
• Construcción de capacidades para la promoción de la salud.El Llamado a la Acción de Nairobi define es-tos puntos, destaca su importancia, propone estrategias y acciones sobre los mismos y hace un exhorto a los gobiernos y grupos de interés para que utilicen todas las potencialidades de la promoción de la salud e integren sus prin-cipios a las agendas políticas y de desarrollo.Es importante señalar que, este documen-to y los elaborados posteriormente para dar seguimiento a los acuerdos de Nairobi y a los que se llegó en anteriores conferencias, desta-can que las Naciones Unidas reconocen como uno de los principales derechos humanos al disfrutar, sin discriminación alguna, del mayor grado posible de salud. Por consiguiente, la promoción de la salud se basa en ese derecho humano fundamental y, como ya se señalaba


en la Carta de Ottawa, se refiere a un concepto positivo e incluyente de la salud como factor determinante de la calidad de vida.
EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD-ATEN-
CIÓNDurante largo tiempo, la salud fue entendi-da como ausencia de enfermedad. Posterior-mente se comienza a manejar una concepción dinámica de la enfermedad (Almeida–Filho, 2002:85) que propone la existencia de un equilibrio entre el organismo y el ambien-te que, roto por algún motivo, tendrá como
consecuencia alteraciones en procesos fisio-lógicos, convirtiéndolos en patógenos o dis-funcionales. En su ampliamente difundida
declaración de 1946, la OMS definió la salud como el:


“estado de completo bienestar físico, mental


y social y no solamente la ausencia de afec-
ciones o enfermedades”.


Terris (1992) hace una crítica a esta defi-nición y señala que: 1) La salud no debe ser
definida sólo en términos subjetivos (sentirse
bien) pues estar sano implica también al me-nos un elemento objetivo, esto es, la capaci-dad de realizar determinadas acciones, de
funcionar, 2) El término enfermedad necesita ser reemplazado por padecimiento ya que la salud y la enfermedad no son mutuamente excluyentes y 3) La palabra completo debería eliminarse pues la salud no es absoluta: exis-ten diversos grados de salud. Con base en esta revisión precisa que la salud es el Estado de
bienestar físico, mental y social, con capacidad
de funcionamiento y no únicamente la ausencia
de afecciones o enfermedades.


En 1994, Bergonzoli la define como el “re-
sultado del desarrollo armónico de la sociedad
en su conjunto mediante el cual se brindan a
los ciudadanos las mejores opciones políticas,
económicas, legales, ambientales, educativas,
de bienes y servicios, de ingreso, de empleo, de
recreación y participación social para que, indi-
vidual y colectivamente, desarrollen sus poten-
cialidades en aras del bienestar”. Esta última
definición pone de manifiesto los múltiples factores que entran en juego en la obtención de niveles de salud satisfactorios y abre paso a la idea de que se necesita incidir tanto sobre aspectos micro-conductuales como sobre ele-
mentos estructurales que influyen las circuns-tancias, las creencias, la cultura y el contexto
socio-económico y físico de las poblaciones.En América latina, desde hace más de tres décadas, el avance de las ciencias sociales en el estudio del proceso salud-enfermedad-aten-ción, ha producido cambios importantes en su
concepción y en la redefinición de su objeto de estudio. Sin embargo, postular el carácter social de este proceso, no lleva a conclusiones


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unívocas. En no pocas ocasiones, se ha traba-jado desde dos líneas de pensamiento que no
se logra hacer confluir: la salud individual se aborda desde el conocimiento biomédico y los problemas de salud colectiva se explican des-de los aportes que realizan las disciplinas so-ciales y humanísticas. En palabras de Menéndez (2011), una ten-dencia coloca en lo biológico, primero, y en lo ambiental, después, la causalidad de las enfer-medades, y ve en las acciones biomédicas asis-tenciales y preventivas el factor decisivo de las soluciones a implementar, tomando como eje de sus intervenciones a los individuos. Una se-gunda tendencia, coloca las explicaciones y las soluciones en los determinantes económico - políticos y en las fuerzas sociales. Diversos autores y autoras han buscado de-mostrar tanto teórica como empíricamente que el proceso salud-enfermedad –atención guarda una relación estrecha con la sociedad en la cual se presenta, que el mejoramiento de las condiciones de salud de la población re-quiere de algo más que la intervención médica y tiene que involucrar cambios sociales espe-
cíficos (García,1972, Laurell, 1997). Asimismo, la necesidad de visibilizar y mo-
dificar los determinantes sociales de la salud, ha sido destacada por un grupo de expertos convocados por la OMS quienes, cuatro años
atrás, subrayaban que “la mala salud de los po-
bres, el gradiente social de salud dentro de las
naciones y las grandes desigualdades sanita-
rias entre países, están provocadas por una dis-
tribución desigual, a nivel mundial y nacional,
del poder, los ingresos, los bienes y los servicios,
y por las consiguientes injusticias que afectan a
las condiciones de vida de la población de for-
ma inmediata y visible y a la posibilidad de te-
ner una vida próspera” (OMS, CDSS, 2008: 2).El carácter histórico y social de las enfer-medades se expresa objetivamente en la im-


posibilidad de distribución homogénea o perfectamente aleatoria de las patologías de la población. No obstante, como señala Bron-fman (2001) aunque la desigualdad opera se-gregando grupos en los que se concentran los valores negativos de los indicadores socioeco-nómicos (entre los que se incluye el nivel de salud) no resulta tan claro por qué cuando operan condicionantes similares, los resulta-dos no son iguales necesariamente. Esto ocu-rre no solo entre distintos integrantes de un mismo grupo social sino también entre diver-sos miembros de una misma familia. Éste es uno de los tantos retos a los que se enfrenta la promoción de la salud hoy.
Otro de los aspectos que no han sido suficien-temente subrayados por la sociología médica actual (y que Terris señala en su reestructu-


ración de la definición de la OMS) es la impor-tancia que tiene para la promoción de conduc-tas saludables la distinción entre enfermedad y padecimiento. Entendemos por el primero
de estos conceptos al conjunto de eventos fí-sicos, biológicos y psíquicos con existencia objetiva (Good, del Vecchio,2000). Desde una perspectiva más sociológica, enfermedad de-signa al conjunto de signos y síntomas que experimenta un sujeto y que son legitimados por alguna instancia social. La adquisición del rol de enfermo es una construcción social que genera derechos (recibir una asignación eco-nómica por discapacidad o ser dispensado de realizar actividades laborales, por ejemplo) y obligaciones (buscar un diagnóstico y tra-tamiento que se debe seguir rigurosamente). El diagnóstico, por tanto, tiene implicaciones que van más allá de la ciencia médica y de las instituciones de salud. La enfermedad no es un concepto sobre el que se dé un acuerdo
unificado. Existe una tensión en los conceptos médicos sobre salud y enfermedad. Se busca
que representen hechos científicos, objetivos (este paciente está sano, aquel otro padece X


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enfermedad) pero, simultáneamente, dichos conceptos conllevan juicios de valor ya que, estar enfermo es considerado, de alguna ma-nera, como un suceso anormal o discapacitan-
te que hay que modificar (Nettleton,2006).Padecimiento o dolencia es el estado subjeti-vo experimentado por la persona encuadrada
en el papel de enfermo/a. Sus significados son complejos y ambivalentes ya que además de lo negativo del padecer pueden existir aspectos que la persona viva (consciente o inconscien-temente) como positivos o como beneficios
secundarios de la enfermedad (Cardaci,1992). Desde la mirada de la promoción de la salud
se distingue entre la salud definida negativa-mente (como la ausencia de enfermedad) y la salud vista positivamente vinculada a una cua-lidad positiva (el bienestar). Según Tannanhill (citado por Peñaherrera, 2005), la promoción de la salud comprende los esfuerzos orienta-dos a incrementar la salud positiva y reducir el riesgo no solo de enfermar sino también de sentirse mal. Las estrategias a través de las cuales se busca que las personas se sientan bien en los lugares donde viven, se desarrollan desde las esferas superpuestas de la comuni-cación y educación para la salud, la prevención y las políticas saludables, es decir aquéllas que crean condiciones favorables para las prácti-cas de vida saludables. Por consiguiente, en-fermedad y padecimiento no son sinónimos. Es posible sentirse mal y/o lucir mal como re-sultado de un diagnóstico médico, o tener una enfermedad sin sentirse mal, o sentirse mal sin estar enfermo. La salud positiva tiene dos componentes: el bienestar y el sentirse saludable, apto para actuar propositivamente en su comunidad. El bienestar puede ser meramente subjetivo, pero para ser un componente de salud positi-
va debe reflejar un creciente proceso de em-poderamiento el cual debe ser realizado a tra-


vés del desarrollo de habilidades sociales.
MODELO ECOLÓGICO DE LA SALUDComo señalábamos en párrafos anteriores, la Carta de Ottawa destaca la importancia de enfocar la salud desde una visión amplia que tome en cuenta los determinantes estructura-
les o “macro” del proceso salud-enfermedad-atención. En otras palabras, una perspecti-va ecológica que no está dominada por una preocupación etiológica referida a factores exclusivamente biológicos sino que incluye procesos culturales, económicos y políticos manejados sincrónica y diacrónicamente. Un enfoque que cuestiona la noción de causali-
dad específica y propone la existencia de un medio común a partir del cual pueden desa-rrollarse diferentes padecimientos en función de la mayor o menor vulnerabilidad de cada sujeto y su grupo (Menéndez, 1998).El abordaje ecológico del proceso salud-en-fermedad-atención se ha considerado funda-
mental para la planificación y la evaluación de intervenciones en Salud Pública. Esto implica no solo tomar en consideración la explica-ción clínica de la salud y la enfermedad, sino también la ambiental para incorporar cono-cimientos que posibiliten actuar de manera preventiva ante las enfermedades y entender y promocionar las prácticas saludables en la población.El modelo Ecológico se preocupa por todo el ambiente que conforma a una comunidad de-terminada y no por el individuo aislado y par-te de la idea de que si un individuo interactúa con un medio ambiente y ayuda a mejorarlo, esta actividad le ayuda a mejorarse a sí mismo. En este sentido, Kickbush (2005) considera que los esfuerzos de investigación e interven-ción deben basarse en un modelo ecológico que se operacionaliza a través de un abordaje


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UDde la salud socio-ecológico. Esto requiere en-focarse importantemente en las poblaciones y comunidades antes que en los individuos y centrarse, asimismo, en la interacción diná-mica entre determinantes antes que en las cadenas causales. Esto es metodológicamente complejo y requiere fortalecer las capacidades de acción de la gente así como desarrollar es-trategias de apoyo que les permitan verdade-ramente hacer elecciones propias.La perspectiva ecológica respecto al análisis de la salud (Bronfenbrenner, Masterpascua,


CARACTERISTICAS
INDIVIDUALES


MESOSISTEMA


EXOSISTEMA


MICROSISTEMA


MACROSISTEMA


Características
de la Escuela


Interacción
Hogar-Escuela


Características
paternas


Interacción
Hogar-Trabajo


Ambiente
en el hogar


Estatus de
Salud de


niños


Características
Familiares


Inter-
acción
padres
hijos


Desarro-
llo Social


Desarro-
llo Cognitivo


Funcio
namiento y


logros escolares


Influencia
del medio


Raza


Valores y
Creencias


Etnicas


Características
de vecindario


Centros de
Participación
Preescolar


Edad de Inicio
en Programas


Duración de
participación
de niños en
Programas


Organizaciones
Comunitarias


Antecedentes
Estrato Social Recursos en


Cuidados de
Salud


IMPACTO EN
LA NIÑEZ


Figura 1. Modelo ecológico de la salud


citados por Peñaherrera, 2005) plantea que se entiende mejor al individuo desde el enfoque del desarrollo y que éste opera como un ajuste continuo de la interacción individuo-entorno. Los seres humanos se encuentran motivados para dominar activamente su entorno median-te una serie de competencias. El desarrollo de las competencias o habilidades personales dependería a su vez de tres tipos de compo-nentes o variables: 1) Oportunidad (existen-cia, disponibilidad y acceso a los recursos), 2) Apoyo (el contar con redes que funcionen como soportes de las acciones) y 3) Recom-


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pensa (retroalimentación de las conductas).Desde mediados de la década de los años se-tenta, Bronfenbrenner plantea su visión eco-lógica del desarrollo humano, en la que des-taca la importancia crucial del estudio de los ambientes en los que nos desenvolvemos. Algo que considera imprescindible, especialmente si queremos evitar perdernos en excesivas descripciones o en el estudio de procesos poco relevantes. Este autor considera al desarrollo como un cambio perdurable en el modo en que la persona percibe el ambiente que le ro-dea (su ambiente ecológico) y en el modo en que se relaciona con él. El postulado básico de su modelo es que el desarrollo humano supo-ne la progresiva acomodación mutua entre un ser humano activo y las propiedades cambian-tes de los entornos inmediatos en los que esa persona vive. Acomodación mutua que se va produciendo a través de un proceso continuo afectado por las relaciones que se establecen entre los distintos entornos en los que la per-sona participa y los contextos más amplios en los que tales entornos están incluidos.
El propio autor aclara esta definición resal-tando varios aspectos. En primer lugar, seña-la que se debe entender a la persona, no sólo como un sujeto sobre el que el ambiente ejerce


influencia, sino como una entidad en desarro-llo y dinámica, que va implicándose progresi-vamente con el medio en el que vive y por ello
lo influye e incluso lo llega a reestructurar. De allí que, como se requiere de una acomodación mutua entre el ambiente y la persona, la inte-racción entre ambos es bidireccional, carac-terizada por la reciprocidad. A lo largo de sus escritos nos reitera que el concepto ambiente es en sí mismo complejo, ya que se extiende más allá del contexto inmediato para abarcar las interconexiones entre distintos entornos y
la influencias que sobre ellos se ejercen des-de ámbitos más amplios. Tal como se observa


en el siguiente diagrama (Peñaherrera,1998)
el ambiente ecológico es graficado como una disposición seriada de estructuras concéntri-cas, en la que cada una de ellas está contenida (Ver Figura 1). El modelo, por tanto, postula cuatro niveles o sistemas que operarían concertadamente para afectar directa e indirectamente el desa-rrollo de las personas:


Microsistema: alude particularmente al núcleo familiar y a la escuela y corres-ponde al patrón de actividades, roles y relaciones interpersonales que la perso-na experimenta en este medio ambiente directo.
Mesosistema: comprende las interrela-ciones entre los elementos del micro-sistema y aquéllos en que la persona participa (por ejemplo, para un niño, las relaciones entre el hogar, la escuela y el grupo de pares del barrio; para un adul-to, los vínculos entre la familia, el traba-jo y la vida social).
Exosistema: se refiere al entorno social inmediato, a la comunidad ampliada, es decir, instituciones religiosas, educati-vas, laborales, medios de comunicación, ámbitos en los que la persona puede no estar incluida directamente, pero adon-de se producen hechos que la afectan.
Macrosistema: en este nivel se ubicarían la organización social, los sistemas de creencias y valores que prevalecen en
una cultura específica, los referentes ideológicos que afectan o pueden afec-tar transversalmente a los demás siste-
mas y que les confieren una cierta uni-formidad, en forma y contenido.


Todos los niveles influyen en los itinerarios vitales de la persona en forma más o menos directa, interrelacionándose entre sí y, por lo


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tanto, cada intervención en el proceso de sa-lud – enfermedad -atención que busque ser efectiva debe tomar en consideración estos cuatro niveles o sistemas buscando:
• Potenciar las características persona-les que permitan una adaptación y/o
modificación del entorno.


• Intervenir en todos los niveles, desde el personal hasta el macrosocial para fortalecer los elementos protectores y minimizar los factores de riesgo.
• Estimular una relación coherente en-tre niveles y entre los distintos agentes que intervienen en cada nivel.


PROMOCIÓN DE LA SALUD. UN CONCEPTO
EN CONSTRUCCIÓNLa promoción de salud puede ser concebida como un nuevo camino, una estrategia, una
filosofía o simplemente una forma diferente de pensar y actuar para alcanzar la salud de los pueblos. Para algunos autores/as (Restre-po, 1996, Briseño,2001) es un nuevo enfoque o paradigma de la salud pública que supera cualitativamente al tradicional. Para la Or-ganización Panamericana de la Salud es tan-to una estrategia (OPS/OMS,2001) como una función esencial (OPS/OMS,2000) de la salud pública. No obstante, y a pesar de las diferen-tes acepciones asumidas, hay consenso en que involucra a gobiernos, organizaciones sociales e individuos en la construcción colectiva de la salud.Las principales diferencias conceptuales respecto a la promoción de la salud se dan entre quienes: a) Otorgan particular impor-tancia a los determinantes de la salud a nivel macrosocial (calidad de vida adecuada, bue-nas condiciones de trabajo, mejoramiento en los niveles de educación y otros) y b) Limitan


sus alcances a la modificación de los estilos de
vida específicos. Un ejemplo muy ilustrativo de esta última concepción se encuentra en el texto: Gente Sana: Informe del Cirujano Gene-
ral sobre la Promoción de la Salud y la Preven-
ción de la Enfermedad, publicado en 1979 por el Servicio de Salud de los Estados Unidos. En
este documento se definía a la promoción de la salud en relación con los cambios en el estilo de vida y se le otorgaba igual importancia que a la prevención de la enfermedad generando con ello múltiples interpretaciones sobre la misión exacta de la promoción de la salud (Te-rris,1996:40). Aunque existe una complementariedad en-tre promoción de la salud y prevención de la enfermedad, es necesario señalar algunas di-ferencias entre ambas. Entre los principales objetivos de la primera, se encuentran: forta-lecer las capacidades individuales y colectivas para actuar sobre los determinantes de la sa-lud y desarrollar condiciones favorables para la promoción de estilos de vida y entornos sa-ludables. La prevención de la enfermedad se propone principalmente reducir los factores de riesgo, el daño y la discapacidad y proteger a los individuos y grupos contra los agentes agresivos, por lo cual es fundamentalmente una estrategia de tipo defensivo9.La promoción de la salud se dirige a los conjuntos sociales pues está basada en una
concepción de salud colectiva. Busca influir no solo en el personal de salud sino también en otro tipo de actores sociales clave. Tal es el caso de quienes tienen poder de decisión política, institucional y/o comunitaria. La pre-vención se orienta a individuos enfermos y en riesgo de enfermar y está relacionada princi-palmente con las responsabilidades de los tra-bajadores de salud.Ambas aproximaciones coinciden en algu-9. Consultar: Gómez Zamudio, Mauricio, 1998


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nas estrategias entre las que se encuentran la educación sanitaria, la comunicación y el mercadeo social así como el trabajo comunita-rio. Sin embargo, quienes buscan promover la salud realizan acciones que, desde un enfoque interdisciplinario, implican la acción política,
el cambio organizacional y la definición y ope-ración de políticas intersectorialesLas acciones preventivas son intervencio-nes destinadas a: 1) Evitar la emergencia de
enfermedades específicas a través de medidas como el control del embarazo o las inmuniza-
ciones (prevención primaria) y 2) Influir en la progresión de la enfermedad por medio de acciones como los diagnósticos y tratamientos tempranos o la rehabilitación (prevención se-cundaria y terciaria).Como señalamos al inicio de este subcapí-tulo, un importante sector de profesionales que practica la promoción de la salud y/o re-
flexiona teóricamente sobre ella, le otorga un
significado más amplio, menos centrado en los cambios de conducta individuales y más orientados hacia la transformación de los de-terminantes de la salud a nivel macrosocial. Así, Nutbeam (1986)10 señala que se trata de un proceso mediante el cual los individuos y las comunidades están en condiciones de ejer-cer un mayor control sobre los determinantes de su salud y, de este modo, mejorarla. Se ha
convertido en un concepto unificador para todos aquellos que admiten que para poder fomentar la salud, es necesario cambiar tanto las condiciones de vida como la forma de vivir. Herazo (2003) considera que es una política estatal o comunitaria de la sociedad organi-zada que debe conducir al establecimiento de unas condiciones de vida biológicas, sociales,
económicas y políticas positivas con el fin de generar bienestar y, por lo tanto, salud. En este
10. En la recopilación de algunas de estas defini-ciones nos basamos en Restrepo, Málaga, 2001: 27-30.


mismo sentido, Cerqueira (1997) plantea que
la promoción de la salud tiene como fin mejo-rar la salud individual y colectiva y contribuir al logro de la equidad y la justicia social.


Green y Richard (1993) la definen como cualquier acción de comunicación y educación para la salud así como todos los esfuerzos or-ganizacionales, políticos, económicos y am-bientales orientados a promover conductas saludables. Hancock (1994) apunta que es la buena sa-lud pública que reconoce las relaciones entre
salud, política y poder y especifica que tiene que ver con el poder en dos niveles: con aquél que se extiende a los individuos y grupos para que sean capaces de tomar más control sobre sus vidas y su salud personal y comunitaria-mente, y con un segundo nivel en el que la salud se establece como una parte vital de la agenda política.Kickbush (1994) considera que promoción de la salud no es el trabajo social de la medi-cina, por el cual pueden conseguirse unos po-cos dólares extra ya que se trata de una nueva salud pública, un nuevo tipo de política públi-ca basada en los determinantes de la salud. En 1990, la Organización Panamericana de la
Salud la definió como la suma de las acciones de la población, los servicios de salud, las au-toridades sanitarias y otros sectores sociales y productivos encaminados al desarrollo de mejores condiciones de salud individual y co-lectiva.O’Neill y Stirling (2007) en un excelente tex-to que, lamentablemente, no se ha traducido aún al castellano, establecen una importante distinción entre los discursos que exhortan a promover la salud (the promotion of health)
y el campo de intervención específico que for-ma parte de la Salud Pública y llamamos pro-moción de la salud (Health Promotion). Esta
última, es un área específica o una función


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esencial del subsistema público de salud, que se dirige a lograr un cambio planeado de los estilos y las condiciones de vida que tienen un impacto en la salud. Para ello, la promoción de la salud utiliza diversas estrategias que buscan
influir en: a) los individuos y b) en los conjun-tos sociales. Entre las primeras, se encuentran la educación para la salud y el mercadeo so-cial, entre las segundas, se ubican el activismo político y la organización y desarrollo comu-nitarios.¿Qué elementos en común tienen las ante-
riores definiciones?


• En primer lugar, destacan que la pro-moción de la salud tiene que ver con el ejercicio de un mayor control, es decir, se busca que los individuos y grupos asuman mayor conciencia frente a sus derechos y responsabilidades en sa-
lud. El mayor control, que refleja más altos niveles de empoderamiento, está también relacionado con el manejo de recursos. Sin algún nivel de manejo de recursos no hay verdadero poder de de-cisión.
• Asimismo, se coincide en que la pro-moción de la salud busca incidir en la forma de vivir de las poblaciones, en sus modos de vida. Se relaciona con los hábitos, costumbres, prioridades, que los individuos tienen y que están vin-
culados al cuidado de su salud física y mental.
• Por último se hace referencia a la iden-
tificación y mejora de las condiciones y determinantes de la salud. En otras pa-labras, la promoción de la salud no pone la responsabilidad del estado de salud en los sujetos individuales pues consi-dera que éste se relaciona con las múl-tiples causas que afectan la salud indi-vidual y colectiva y que deben tomarse


decisiones que cambien las condiciones políticas, económicas y sociales. Para
promover la salud es necesario modifi-car tanto las condiciones como la forma de vida. La promoción de salud, más que una disci-


plina específica, es un área de conocimientos
donde confluyen los aportes de diferentes
campos científicos: la sociología, la psicología, la gerencia social, las ciencias del comporta-miento, la epidemiología, la antropología so-cial, la pedagogía y más recientemente, los avances de las nuevas tecnologías de la infor-mación y la comunicación.Nutbean (1996) sintetiza el objeto y propó-sitos de la promoción de la salud señalando que: a) Implica trabajar con la gente, no so-bre la gente, b) Empieza y acaba en la comu-nidad local, c) Está encaminada hacia los de-terminantes de la salud, tanto los inmediatos como los subyacentes, d) Se interesa tanto por el individuo como por el medio ambiente, e) Subraya las dimensiones positivas de la salud; y f) Afecta (y debería involucrar) a todos los sectores de la sociedad y el medio ambiente.Es indudable, por tanto, que, como enfatiza un documento que posiciona el futuro hori-zonte de trabajo de UIPES (UIPES, 2007), si bien en algunas partes del mundo la promo-ción de la salud es un campo altamente re-conocido, en otras es aún una disciplina inci-piente. Para dar respuesta a los retos del siglo XXI en el ámbito de la salud, necesitamos exten-der su aplicación a todas las regiones usando los procedimientos que se adapten mejor a las condiciones políticas, culturales, sociales y económicas de cada localidad y grupo de po-blación


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Capítulo 2
LAS POLÍTICAS PÚBLICAS SALUDABLES: UN ENCUENTRO ENTRE


ACTORES, VOLUNTADES Y RELIDADES PARA EL DESARROLLO
DE LOS PUEBLOS


Martha Lucía Gutiérrez Bonilla
Antonio Albiñana Ferri


Amparo Herrera Cárdenas


INTRODUCCIÓNUn punto de partida y un propósi-to de llegada ¿Cómo entender las políticas públicas saludables? En el campo de la Ciencia Política, las po-líticas públicas han sido entendidas como el conjunto de medidas, disposiciones, decisiones y recursos dispues-tos por entidades públicas, de Estado y de gobier-no, con el propósito de resolver situaciones valoradas como into-lerables o problemá-ticas que afectan a un segmento de po-blación importante. Al respecto, algunos autores fortalecen dicha visión insistiendo en el compromiso y presencia del Estado y su institucionalidad. A
manera de ilustración, algunas defini-ciones:
“Es una acción gubernamental dirigida a ob-
jetivos fuera del seno de ella misma” . Heclo y Wildavsky (1974).
“Es la acción de las autoridades públicas en el
seno de la sociedad”. Ives Mény y Jean-Claude


Thoenig (1986).
“Es el conjunto de sucesivas respuestas del Esta-
do (o del gobierno específico) frente a situacio-
nes consideradas socialmente como problemá-
ticas”. Carlos Salazar (1999).Pero la política pública debe entenderse también como un mecanismo de enlace entre la sociedad y el Estado, entre el gobierno y la vida de los grupos sociales. Es una opor-tunidad de dialogo, consenso, acción y desarrollo de condi-ciones, dotaciones y responsabilidades conjuntas. En este sentido, Giandomenico Majone (1978), citado por Aguilar L.F. (1992:28) plantea que la política pública es una actividad de comunicación pública y no sólo una de-cisión orientada a lograr metas. En su sentido y contenido, incorpora una intencionalidad comunicativa y no sólo estratégica y produc-tiva. Por tanto, este autor señala que las polí-ticas públicas son el conjunto de actividades post-decisionales o retrospectivas que busca


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aportar evidencias, argumentos y persuasión,
con el fin de obtener el consenso. En este mismo sentido, y a la luz del poten-cial de desarrollo y diálogo que emerge del di-seño y desarrollo de la Política Pública, Pierre Muller1 (2002:48) la define como un proce-so de mediación social, en la medida en que el objeto de cada política pública es resolver desajustes que puedan ocurrir, entre un sector y otros sectores, o aún entre un sector y la so-ciedad global.Lo público, en la política pública, hace refe-rencia a la legitimidad y autoridad que el ac-tor de la política tenga para adelantar la mis-ma2. En los Estados democráticos se espera que esta legitimidad la tengan los gobiernos, lo cual les convierte en los ejecutores por ex-celencia (no exclusivos, ni únicos) de las polí-ticas públicas. “Lo público toma el significado
de todos los espacios de deliberación abierta y
colectiva” (INDES/BID, 2002).


Pero también lo “público” hace referencia a
la “relevancia en la acción” y a contar con un agregado poblacional importante, sujeto y ob-jeto de las políticas y decisiones derivadas. La relevancia exige la existencia de espacios de deliberación ciudadana que permitan el aná-lisis abierto y colectivo de las políticas que se
perfilan. Esta visión más dinámica de la polí-
tica pública, pone de manifiesto la presencia y preponderancia de la sociedad y sus grupos en diálogo necesario con los entes públicos responsables de gobernar, diálogo que evoca entonces un papel activo, participante y nece-
1. Muller, Pierre. “Les politiques publiques” En:
Collection “Que sais-je?” No.2354, 4ª Edición francesa 2000. Traducción al Español, en 2002 por: Jean Francois Jolly y Carlos Salazar. Editorial Universidad Externado de Colombia, Bogotá. 2. INDES/BID. Curso básico de Diseño y Ger-encia de políticas y programas sociales. Mate-riales de apoyo en CD room. Washington D.C. 2002.


sariamente deliberativo de los grupos sociales vinculados-involucrados, corresponsables de la acción de ajuste, del propósito de cambio y del desarrollo de una situación deseada y deseable.Desde una visión de continuo intercambio, debate e implicación de la sociedad en las decisiones públicas y su control, se podría decir entonces que el papel de los grupos so-ciales a la luz de las políticas públicas, pasa de un papel pasivo a uno activo, transformando
el papel de los beneficiarios de la política al de participantes de la misma, de objeto de la acción pública y política, al de sujetos polí-ticos y públicos. Ello impone la necesidad de hacer visible, viable y real la participación en el diseño, desarrollo, evaluación y control de las políticas públicas, abriendo de manera cla-ra espacios de desarrollo de la ciudadanía, de fortalecimiento del tejido social y de correlato
permanente entre la acción de un “buen go-
bierno” y la sociedad. En este marco de con-sensos, diálogo y deliberación y de acuerdos entre sectores y sociedad, entre gobiernos y ciudadanía, se tiene que ubicar necesaria-mente la noción y la acción de las políticas públicas saludables.Las políticas públicas saludables (PPS) ne-cesariamente evocan los acuerdos interna-cionales en promoción de la salud fruto de las conferencias mundiales y de las cartas o de-
claraciones allí producidas y firmadas por los representantes de los países. En ellas, sin lu-gar a dudas, la presencia de las PPS se resalta como una estrategia vital para el desarrollo de la Promoción de la Salud y mecanismo para la orgánica articulación de la promoción de la salud a la vida social y política de un territorio. En este sentido, se resalta la responsabilidad ineludible de los gobernantes y los actores sociales diversos, de cara al desarrollo de ideales que favorecen el bienestar y el debili-


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tamiento de los determinantes sociales de la salud.Algunos aportes sobre la noción de políticas públicas saludables señalan que son:
“políticas públicas que tienden a proteger
el medio ambiente, la salud de las perso-
nas y el mejoramiento de calidad de vida
de la población” (Ministerio de Salud de Chile: Premio innovación y ciudadanía, 2006).
“Aquellas que tienen una gran influen-
cia en las condiciones de salud de la po-
blación, tales como: educación, vivienda,
alimentación derechos humanos, empleo,
ingresos salud mental y desarrollo soste-
nible. Una Política Pública Saludable se
caracteriza por una preocupación explí-
cita por la salud y la equidad… Las Po-
líticas Públicas Saludables tienen como
finalidad crear un entorno de apoyo que
permita a las personas llevar una vida
saludable…posibilita y facilita a los ciu-
dadanos tomar decisiones saludables y
transformar los entornos sociales y físi-
cos….implica actos y acciones de los go-
bernantes y de los que tienen poder po-
lítico, dirigidos a solucionar problemas
específicos que afectan el bienestar, la
calidad de vida y la salud de la población” (OPS/OMS. Municipios y comunidades saludables. Guía de los alcaldes para promover calidad de vida. Sin fecha).
“Condiciones bajo las cuales la gente pue-
de ser saludable: lugares saludables, y
modos de vivir, trabajar, aprender, jugar,
participan en la vida pública y comunita-
ria” (Milo N. Publicación en prensa).
“Una Política Pública Saludable es una
intención continua de acciones que mo-
difican positivamente las estructuras que
afectan la salud y sus determinantes de


orden biológico, ambiental, psicosocial,
estilos de vida y los relacionados con los
servicios” (Módulo de políticas públicas. Manizales Ciudad para la Gente. OPS. SIC. Manizales. Noviembre 2000).
“Dentro del amplio espectro de política
social, caen las llamadas Políticas Públi-
cas Saludables, nuevo término que está
siendo cada vez más usado…para dife-
renciar ciertas políticas que tiene espe-
cial importancia para la modificación de
los determinantes importantes de la sa-
lud y el bienestar, generalmente de carác-
ter pluralista, multisectorial, y que son
diferentes a la política de salud corriente
como se refiere al sistema de atención a
la gente enferma.” (Restrepo H. Citada en: Módulo de políticas públicas. Mani-zales Ciudad para la Gente. OPS. SIC Ma-nizales. Noviembre 2000).Las Políticas Públicas Saludables son un mo-tor de trabajo conjunto e intersectorial, entre entidades públicas y privadas, entre entidades gubernamentales y grupos y movimientos de la sociedad. Son un mecanismo de desarrollo articulado de un territorio y los grupos que lo conforman desde principios como la equidad, la justicia social y el ejercicio pleno y real de los derechos humanos individuales y colecti-vos.


En este sentido, es necesario identificar como componentes clave de la noción de las Políticas Públicas Saludables (PPS), además del componente intersectorial, del compo-nente de consenso y participación de diversos actores, los componentes territorial y pobla-cional. Las políticas públicas saludables se ubican e interactúan de manera directa con
un espacio social, geográfico, simbólico y po-lítico concreto, donde sus gentes, habitantes, nativos o foráneos, dan el criterio de existencia vital y de desarrollo real del mismo. En este


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sentido el territorio debe ser entendido como
un espacio geográfico, social y cultural que se construye y cambia, con y desde la vida de su población, de movimientos sociales y del ejer-cicio del gobierno y del Estado, pero también, es el espacio de relación y correlación con otros territorios y por ello se debe a sí mismo y a su población, pero también a las relacio-nes de intercambio y cooperación con otros territorios y sus gentes. El territorio, como el espacio de arraigo, identidad y desarrollo de
una población, presenta especificidades, con-diciones, potenciales y limitaciones propias de su ubicación y relación con sus pobladores y sus gobernantes, por tanto la PPS estará si-tuada en un tiempo y en unas condiciones es-
pecíficas; en un ideario de valores, propósitos e intereses de gentes y entes de gobierno y Es-tado; en un conjunto de valores de sociedad y en una lógica de desarrollo de los sectores y las instituciones tanto privadas como esta-
tales. Esto significa en concreto limitaciones y oportunidades, retos de innovación y ejerci-cios ciudadanos de conocimiento y compren-sión de las restricciones que hay que mover en


Figura 1. Políticas públicas saludables y sus componentes.el propósito de lo saludable, del bienestar, de la equidad y el desarrollo.En suma, las Políticas Públicas Saludables pueden entenderse como el conjunto de de-cisiones, disposiciones, valores y recursos, dispuestos intencionalmente por los entes de gobierno o Estado3, diferentes al sector salud (o en alianza con éste) para dar respuesta a: a) un problema socialmente intolerable o in-
aceptable, b) una situación percibida o defini-da por los diversos actores de un territorio como problemática, c) una situación deseada de salud y bienestar de un grupo poblacional
en un territorio específico. Por tanto son po-líticas públicas territoriales y poblacionales que se orientan a generar condiciones ade-cuadas de vida para las poblaciones, desde cuyo efecto la salud es posible, en una amplia 3. Nos referimos a los actores con representación política formal, y que por tanto tienen la respon-sabilidad de actuar frente a la sociedad. Sectores e instituciones públicas que tienen labor y respon-sabilidad central de conducción, gobierno y ad-ministración, por tanto tienen a cargo la búsqueda de mecanismos de desarrollo y acción en una so-ciedad.


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acepción que significa: bienestar y desarrollo, equidad entre género y generaciones, impul-so a las capacidades individuales además de a las potencialidades comunitarias, igualdad y autodeterminación, proyectos de vida indivi-duales y colectivos realizables, marcados por la justicia social y el reconocimiento de los sectores, el compromiso del Estado y la socie-dad en sus diferentes formas de organización. Siguiendo a Roth (2002) las Políticas Públi-cas Saludables ponen en juego en la arena pú-blica y política de un territorio (Ver Figura 1):
• La búsqueda de acuerdos colectivos y con ello la puesta en la mesa de intere-ses múltiples, donde debe prevalecer el consenso, la visión de conjunto de los problemas y soluciones, y el interés y


beneficio común con prioridad en las poblaciones en condiciones de mayor vulnerabilidad y riesgo.
• La participación de actores diversos: grupos sociales, sectores público y pri-vado, y entidades del Estado, y con ello un ejercicio democrático de participa-ción social y política de actores que ha-bitualmente están fuera de las decisio-nes o marginados de ellas por opción o por condiciones de la cultura política.
• Recursos, potencialidades, necesidades y prioridades para dar respuestas in-tegrales e integradas a los problemas, donde los sectores y las comunidades deben sumar fuerzas y posibilidades.
• Fines, objetivos y mecanismos de acción y cambio, al igual que mecanismos y formulas de seguimiento, evaluación y ajuste donde se conserve el sentido co-lectivo, la participación social y el com-promiso estatal, para lograr la situación deseada.
• Y la salud como un detonante de propó-


sitos colectivos en el marco de los dere-chos humanos y el bienestar integral de las poblaciones.En este orden de ideas las PPS son un punto de partida y de llegada en el marco de los de-rechos humanos, su ejercicio y garantía, del
desarrollo con equidad y del “buen gobierno” donde el Estado y sus grupos sociales interac-túan. Las PPS surgen como una necesidad de desarrollo pero también como un ideal de de-mocracia participativa desde la salud y para ella.
LA FORMULACIÓN DE LAS POLÍTICAS PÚ-
BLICAS SALUDABLES: UNA OPORTUNIDAD
PARA EL EJERCICIO DE LA CIUDADANÍA
PLENA


El proceso de construcción de las Políticas
Públicas Saludables.Tomando como base el concepto de PPS, se tendría que decir que el proceso de formula-ción de una política pública saludable debe ser ante todo un proceso de construcción colecti-va, participativa y conjunta, de los actores so-ciales vinculados a un territorio sobre la base de sus visiones, realidades, potencialidades y recursos frente a la salud, las mejores condi-ciones de vida y desarrollo. En este sentido la formulación o construc-ción de una política pública saludable es un proceso mediante el cual diferentes actores del orden gubernamental, de la sociedad civil y del sector privado deciden atender e interve-nir un problema socialmente intolerable que incide en la salud o deciden construir un ideal de salud categorizado como relevante. Es un proceso de negociación, de acuerdos, intere-ses y visiones. Esto exige la organización y va-loración de recursos y la disposición política y colectiva para lograrlo.


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En consecuencia, son momentos necesarios para su desarrollo (Ver Figura 2):
• El momento previo o preparatorio


• El momento de formulación y defini-ción de prioridades.
• El momento de comunicación y difu-sión.Estos momentos no son pasos sucesivos, ni lineales, actúan más bien con carácter cir-cular y muchas veces paralelos en el tiempo,


algunos autores hablan de la figura de bucles para explicar el movimiento de estas etapas. Son momentos y procesos diversos para lo-grar concretar una política pública concerta-da, consensuada y con los sustentos y apoyos necesarios para su implementación.En esta línea el momento de comunicación y difusión, por ejemplo juega un papel media-dor de intereses, visiones y formas de actuar y circular, articulando los otros momentos en una acción colectiva y humana de desarrollo de propósitos compartidos.Sin duda adelantar un proceso de construc-ción participativa de una PPS requiere de un


grupo que lidere y actúe como facilitador – coordinador del proceso. En algunas ocasio-nes este grupo se origina en miembros de la comunidad o de las organizaciones existentes, en otras surge de los entes de gobierno o de las instituciones. En cualquiera de los casos es preciso contar con el acuerdo conjunto de trabajo para facilitar por un lado el proceso en todas sus etapas y por otro, los recursos necesarios para su desarrollo.En el momento previo o preparatorio, es necesario acordar los principios de trabajo y los criterios base para la política. Se podría
pensar en definir criterios relacionados con la participación y su desarrollo, con la convo-catoria e inclusión de actores, con las formas publicitar el proceso, con las estrategias de trabajo participativo, con la sistematización y devolución de los acuerdos entre actores y con los ejes fundamentales de la misma. Un ejemplo de ello es la formulación de una po-lítica pública saludable que se fundamente en los ejes de Derechos Humanos, los Objetivos de Desarrollo del Milenio (OMD) y los princi-pios de la democracia participativa. Por ello
los acuerdos iniciales, deben ser flexibles y de-ben actuar como punto cero para el inicio de la participación y acuerdos.


Figura 2. Momentos para el desarrollo de políticas públicas saludables.


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Figura 3. Propuesta participativa de identificación y análisis de actores.
¿Quiénes son los actores relevantes – involucrados con este propósito o hecho inicial que motiva el proceso de formulación
de la política? Instituciones, grupos sociales, organizaciones de base, ONG, entidades nacionales e internacionales. ¿Quiénes
se sumarían y son nuestros directos aliados? Primer círculo, el más cercano.


¿Quiénes serían actores interesados que apoyarían pero no necesariamente estarían directamente participando en el pro-
ceso? Sectores sociales, medios de comunicación, sectores privados, tales como empresas, instituciones. Segundo círculo.


¿Qué actores no hemos contactado y quisiéramos acercarnos a ellos para hacerlos aliados de la iniciativa? Tercer círculo.


¿Qué actores podrían oponerse a la iniciativa y qué razones les asisten? ¿Cómo podríamos amortiguar esta oposición? ¿Qué
conocemos o desconocemos de ellos y sus intereses respecto al asunto central de la política pública? Cuarto círculo, el más
externo


En el momento preparatorio, son pasos im-portantes:
• La identificación de actores relevantes, interesados y responsables con el asun-to y la política que de ello deriva. Acto-res diversos que deben ser invitados al proceso por su experticia formal, insti-tucional y experiencial de trabajo en el desarrollo social y de la salud como eje de vida y desarrollo (Ver Figura 3)4.
• La convocatoria e involucramiento de los mismos. En ello será necesario dise-4. Wellerstein N, Gutiérrez ML, González M.- Curso de Empoderamiento y Participación social. Es-trategias para la promoción de la Salud. En pren-sa.


ñar formas de comunicación, encuentro, discusión y motivación para su real y efectiva participación.
• El estudio de la situación que se pre-
tende modificar. Ello implica recabar in-formación relacionada con estudios so-bre el tema, datos que las instituciones generan sobre la situación de estudio, informes continuos de fuentes tipo cen-sos y encuestas, información de primera mano e información a recolectar, siste-matizar, consolidar y analizar. Un análisis inicial de actores ayudará a con-vocar y congregar esfuerzos, análisis que pue-de volver a plantearse en el proceso de for-


Ambientes
seguros y


amables para
los niños-as


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mulación propiamente tal en cada uno de los objetivos de la política y sus lineamientos. En el momento de formulación de linea-mientos de la política propiamente tal es pre-ciso contrastar los datos objetivos y sistemati-zados, con los datos subjetivos que los actores presentes tienen o manejan en su cotidiano, dado que tanto la experticia formal, como la experiencia vital, generan saber, conocimiento y visión actual y de futuro. Poner en diálogo y evidencia estas visiones, para construir una visión de conjunto sería la tarea fundamental de este momento. Por tanto serían pasos im-portantes de este momento, para desarrollar:
• La problematización o diagnóstico compartido.
• La definición y priorización de situa-ciones problema o de imágenes objetivo a intervenir.
• La definición de objetivos de acción.


• El primer diseño de alternativas de intervención o cómos para alcanzar los objetivos señalados.
• La definición de principios, valores y centro de la política.El resultado del proceso es fundamental no solo para el producto práctico y concreto sino


también para acercar a los actores a definir un compromiso compartido y solidario frente a la propuesta, sumando esfuerzos y recursos. Tomarse el tiempo necesario para asegurar el desarrollo participativo y apropiado de to-
dos y para todos es una labor significativa que
no debe desdeñarse. Igualmente definir las formas y momentos de devolución y síntesis de acuerdos mantendrá al grupo en el cami-no sintiendo realmente reconocimiento en di-chos acuerdos.Dado que en el proceso de desarrollo de una PPS, la participación es un eje ineludible y


que en la formulación la participación de los actores es preponderante es preciso insistir que el diseño metodológico – pedagógico es clave. Este debe basarse en un enfoque am-
plio, flexible, abierto y suficiente para recoger las visiones, los debates, las deliberaciones y los acuerdos. La combinación de técnicas par-ticipativas es una garantía de ello, pero no es
suficiente para lograr el éxito. Para el éxito se deberá compartir principios participativos, que guíen su desarrollo y que sean adoptados y respetados de manera completa por los par-ticipantes del proceso, actores gubernamenta-les y actores no gubernamentales. Los actores institucionales con frecuencia tienen actitu-des petulantes, basadas en un saber formal y práctico que encuentran válido e irrefutable. Las comunidades con frecuencia adoptan acti-tudes de demanda y exigencia, que desdeña el saber de los técnicos. Las dos actitudes impi-
den el diálogo fluido y constructivo, por ello es necesario en el proceso, romper esta cultura y buscar estrategias que valoren los saberes diferentes de cada uno, saberes igualmente válidos para el proceso y su construcción. La participación en el proceso de formula-ción propiamente tal, debe ser un ejercicio democrático y abierto, que aporte, argumente y genere deliberación hasta llegar a acuerdos. No se podría montar un tinglado participativo que luego es traicionado por planes progra-máticos rígidos que imposibilitan su incorpo-ración y desarrollo, pero tampoco se debe ser demasiado optimista y no pensar en las res-tricciones y rigideces institucionales. Tampo-co se puede pensar que el saber comunitario es la verdad revelada, sin tomar en conside-ración las evidencias objetivas y los actuares exitosos o de fracaso ya realizados por las ins-tituciones. En suma, este momento reviste gran im-portancia en tanto debe generar productos


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concretos en términos de formulaciones de lineamientos de política, siendo un espacio privilegiado de aprendizaje de realidad, de construcción democrática y ciudadana. En este sentido la participación no es solo un me-
dio eficiente y legítimo para lograr acuerdos en función de lineamientos de políticas sen-sibles a realidades diversas y complejas de los pueblos, adecuadas y cercanas a la población y a los actores involucrados, sino también un espacio donde se hace posible la ciudadanía plena y se evoca el compromiso ético y políti-co de los ciudadanos y los gobernantes por el desarrollo sostenido y creciente de la demo-cracia participativa.
IMPLEMENTACIÓN DE LAS POLITICAS PÚ-
BLICAS SALUDABLES. EL ROL DEL ESTADO.La implementación de las políticas públicas, entendida como el conjunto de estrategias y planes de acción que posibilitan el cumpli-miento de las políticas saludables, presenta no en pocas ocasiones paradojas indiscutibles, dadas las condiciones alrededor de las cuales,
se definen políticas en el sector salud; de ahí que, éste, resulta uno de los momentos más
difíciles en todo el proceso de creación de po-líticas públicas; no necesariamente es un con-tinuo que se empata con los otros momentos descritos en el acápite anterior.En las últimas décadas, y a partir de la Car-ta de Ottawa, en 1986, los países han mostra-do un verdadero interés en la promulgación de PPS; de hecho, este mismo capítulo, hace una descripción de las experiencias encon-tradas en América Latina son el producto de compromisos internacionales en materia de salud, asumidos por la mayoría de países de la Región, que han encontrado en aquéllos, argumentos válidos para establecer desde sus agendas públicas, políticas en promoción de salud. Lo que ha sido evidente también, es que


el esfuerzo mayoritario ha estado dirigido ha-cia la corrección de los problemas de salud en los cuales se atribuye una alta responsabilidad individual, y poca o ninguna responsabilidad del Estado; tal es así en aquellas políticas di-rigidas a mejoramiento de los estilos de vida, al control en el consumo de tabaco, al ejercicio
físico, la alimentación; todo lo cual, de ningu-na manera, es cuestionable; sin embargo, no se ha logrado, al menos en proporciones que generen impactos reales para la población, ar-ticular e implementar políticas sociales en ma-teria de salud que requieren intervenciones
estatales que modifiquen estructuras causan-tes de esos problemas de salud y enfermedad y que son los que fundamentalmente provocan las inequidades y desigualdades sociales. De ahí entonces surge la pregunta y preocupación
acerca de qué significa el Estado y cuál es su
rol a la hora de la definición e implementación de una PPS. El Estado, como instrumento de armonización y ordenamiento social y de or-den público, contiene en su propia naturaleza
el “poder” y eso, le permite “poder” formular e implementar las políticas sociales y en parti-cular las de salud; y el poder, desde una pers-pectiva liberal, es la probabilidad de imponer la voluntad propia dentro de una relación so-cial, aún contra la resistencia y cualquiera sea el fundamento de esa probabilidad según Max Weber. Desde una perspectiva marxista, el po-der es la capacidad de utilizar el Estado para imponer los intereses de un determinado gru-po social. Y desde la perspectiva de Focoult, el poder incluso es sacado del exclusivo campo político para ser instalado en la cotidianidad. El poder entonces, es la capacidad de decidir sobre los aspectos que afectan la vida propia y de los demás, y es ejercido en lo político pero también en lo cotidiano y el mismo se mani-
fiesta en las relaciones entre los actores, uno de los cuales es el Estado. Pero esas relaciones de poder son desiguales, hay estructuras para


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el manejo del poder, y son esas estructuras precisamente las que emiten políticas para la sociedad, por tanto, mientras esas relaciones de poder no sean más justas y equitativas en-tre el Estado y la sociedad civil con todos sus
actores, será muy difícil lograr no solo una de-
finición más real de las políticas públicas, sino y fundamentalmente, una implementación que garantice sean una respuesta a los proble-mas de fondo que afectan a la sociedad en su conjunto. La mejor manera de que ello ocurra, es compartiendo el poder: Estado-sociedad civil con espacios reales de participación. Desde esa perspectiva, las políticas públicas deben ser abordadas por el Estado, como su responsabilidad, compartiendo sus espacios de poder para que se afecten las relaciones de poder entre el Estado, la sociedad civil y la em-presa privada, como actores principales de la sociedad, asumiendo que esa desigualdad en
las relaciones no permite modificar las causas subyacentes de las condiciones de salud y de pobreza. La participación de la población no
significa la utilización de su conocimiento, sig-
nifica la posibilidad de vigilar, decidir e incidir en la formulación e implementación de las po-líticas públicas saludables, tal como se mues-tra en las Figuras 4 a 75.
EL CAPITAL SOCIAL Y LAS POLÍTICAS PÚ-
BLICAS SALUDABLES. UN TEMA PARA LA
IMPLEMENTACIÓN.


A pesar de los avances significativos en las últimas décadas en la promoción de salud y
la definición de políticas en torno a ella, como
fue descrito previamente, no ha sido suficiente para tener un camino trazado de experiencias exitosas en la implementación de las mismas. Las conferencias Internacionales sobre Pro-moción de Salud han analizado desde diversas
5. Adaptado a la presentación “Poder y ciu-
dadanía”, CARE Ecuador, 2007 Figura 5. Vigilancia de las políticas públicas


Relaciones desiguales de poderSociedad Civil
Estado Emp. Privada


Afectar relaciones de poder


VIGILAR


Control Social
Derechos


Determinantes Subyacentes de la pobreza


VeeduríaObservatorios


PROBLEMAS DE SALUD Y POBREZA


Petición de cuentasorganizacional


Figura 4. Abordaje de las políticas públicas


Relaciones desiguales de poderSoc. Civil
Estado Emp. PrivadaAfectar relaciones de poder


Políticas


Participación Movilización socialDerechosSociedad Civil Liderazgo


Determinantes Subyacentes de la pobreza


Transformaciónorganizacional
Control Social


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Figura 6. Decisiones en el marco de las políticas
públicas


Figura 7. Incidencia en las políticas públicas


Relaciones desiguales de poderSociedad Civil
Estado Emp. Privada


Afectar relaciones de poder


DECIDIR


Participación
Derechos


Determinantes Subyacentes de la pobreza


Planesparticipativos


PROBLEMAS DE SALUD Y POBREZA


Presupuestosparticipativos


Relaciones desiguales de poderSociedad Civil
Estado Emp. Privada


Afectar relaciones de poder


INCIDIR


Participación


Derechos


Determinantes Subyacentes de la pobreza


CabildeoCampañas


PROBLEMAS DE SALUD Y POBREZA


Revocatorias mandatoParticipación política


perspectivas las relaciones entre los factores que tienen que ver con las PPS. Una de las aristas que ha surgido de manera repetitiva en varias de las Conferencias, precisamente es la necesidad de incorporar a la sociedad civil, a las comunidades, a los actores sociales en el
proceso de PPS; definitivamente, todo parece indicar, que es necesario de manera urgente,
hacer modificaciones en las modalidades de intervención. Para evidenciar la importancia de esta forma distinta de intervención, se puede mencionar
el término “capital social”, para referirse a la
potencialidad de “ganancia” en términos de
“réditos” como inversión a la participación social; independientemente de un análisis semántico y/o epistemológico del término empleado, se puede entender como una for-
ma de cualificar y cuantificar la capacidad de
“recurso” agregado a la participación de los actores sociales, de forma particular comuni-tarios. Desde diversas teorías sociales, se ha señalado que mejorar la calidad de vida en las comunidades pobres, requiere comprender la interdependencia que existe ente el capital so-
cial y la política social. La identificación de ese capital social y el desarrollo de intervenciones que permitan optimizar esas potencialidades, requieren una visión de participación que im-plica no solamente un agregado de individuos
con capacidades específicas, sino una mirada de la comunidad en su conjunto y el ambiente natural y cultural en el que se desenvuelven. El rol que tiene el Estado en términos de hacer
estas consideraciones a la hora de definir e im-
plementar políticas sociales, es esta identifica-ción de las potencialidades en la participación de los actores; pero también se hace necesario fortalecer las redes sociales y permitir su arti-culación.


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LAS POLÍTICAS PÚBLICAS SALUDABLES Y
LOS ODM6 . UN EJE ARTICULADOR DE VA-
LORES, PROPÓSITOS Y RECURSOS HACIA
LA ACCIÓNLa Asamblea General de las Naciones Uni-das al comienzo del Milenio propuso a los países del mundo, hacer todos los esfuerzos para cumplir una agenda de desarrollo mun-dial que permita, mediante el cumplimiento de ciertos indicadores sociales, disminuir las inequidades y reivindicar los derechos de los seres humanos a una vida más digna y más humana en términos del crecimiento social de los pueblos.En ese marco, la articulación de los ODM y las políticas públicas saludables, es altamente prioritario como una estrategia política que permita posicionar la promoción de la salud en el debate del Desarrollo Humano. Cuáles podrían ser los puntos de encuentro para una estrategia de alianza entre una agenda para el cumplimiento de los ODM y las PPS:


• Es un pacto nacional entre el Estado y las varias partes de la sociedad, fruto de un proceso de concertación.
• Ofrece un marco global analítico a lar-go plazo que integra políticas y medidas priorizadas en las áreas económica, es-tructural, sectorial y social, con miras a un crecimiento incluyente
• Proporciona una herramienta que fija metas, resultados, compromisos y res-ponsabilidades concretas y comunes, y que promueve la rendición de cuentas
• Es una estrategia que genera informa-ción pública y movilización social dado
que se definen objetivos concretos so-bre problemas que son sentidos por la gente en su cotidiano


6. ODM: Objetivos de Desarrollo del Milenio


• La inversión en salud, compromiso de los Estados para poder alcanzar el cum-plimiento de los ODM y de salud, se con-vierte en un instrumento de solidaridad y de redistribución social de la riqueza.Los estados comprometidos con esta estra-tegia, están revisando de manera permanente el curso actual de la tendencia de desarrollo social para establecer lineamientos de polí-ticas que permitirán, en caso que el Estado y la Sociedad incorporen como suyas las pro-
puestas ya identificadas, optimizar significa-tivamente su desempeño en pos de ampliar las oportunidades de acceso y de utilización de los servicios públicos y en consecuencia, de mejorar las condiciones de vida de la gran ma-yoría de la población7.


Sin embargo, no es suficiente con recomen-dar políticas públicas para revertir las tenden-cias persistentes en los indicadores sociales y particularmente de salud, es necesario volver consistente aquello, con las demandas ciuda-danas expresadas de forma democrática por nuevos sujetos sociales que emergen en la es-cena política, muy a menudo en los espacios locales donde son más visibles. Esta consis-tencia, no puede ser sino práctica y debe ser el resultado de acuerdos de gobernabilidad realizados por actores estratégicos, cuya mo-vilización es absolutamente indispensable a la hora de disponer de la capacidad y decisión para realizar una transformación sostenida; es indispensable organizar nuevas modalidades de interacción entre actores públicos-priva-dos-civiles y locales-nacionales.La principal restricción no necesariamen-te es la económica, sin querer desconocer la importancia suprema que ésta tiene para cualquier estrategia de desarrollo, sino la ca-pacidad de generar una gobernabilidad que 7. Secretaría Nacional de Objetivos de Desarrollo del Milenio, SODEM, Ecuador, Junio 2005.


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permita avanzar efectivamente en la dirección propuesta, esto es en la realización de una agenda mínima de desarrollo humano y de-mocracia ciudadanas que posibiliten el cum-plimiento de los objetivos8.
LA EVALUACIÓN DE LAS POLÍTICAS PÚBLI-
CAS SALUDABLES


Evaluación de las políticas saludables: un
enfoque participativoLa Evaluación participativa de las PPS es un ámbito con escaso desarrollo. En general se conocen pocas experiencias en que los actores sociales sean convocados a compartir y deba-tir acerca de la evaluación de los resultados de un determinado programa público.Los estudios más recientes muestran que las sistematizaciones evaluativas son muy incipientes en América Latina, la mayor parte se limita apenas a descripción de las discre-pancias entre lo realizado y lo programado, y entre los recursos aplicados y las coberturas alcanzadas.De modo que la Evaluación tiende a consti-tuirse como una nueva disciplina en el ámbito
de las Políticas Públicas. Se ocupa de “Recolec-
tar, verificar e interpretar las informaciones
sobre la ejecución y eficiencia de las políticas
y programas públicos” y un instrumento va-lioso e indispensable para conocerlas y mejo-rarlas (Roth, 2002).


A juicio de Joan Subirats. “Evaluación signi-
fica preocuparse por los resultados, saber si
se han obtenido o no los objetivos planteados”. Para el sociólogo catalán, las administraciones y los políticos que las dirigen parecen cada vez más interesados por los resultados, en la do-ble vía de la legitimación weberiana: la basa-da en los elementos ideológicos o la derivada de la resolución de los problemas, pareciendo 8. Ibid.


cada vez más interesados en la segunda de las vertientes de Max Weber (tal vez porque es la que puede relacionarse más con los réditos electorales).Subirats establece como ejes de evaluación de un programa de mejora social (como los de Políticas Públicas Saludables):
• Trazar los fines generales.


• Ver los indicadores de estos objetivos susceptibles de medición.
• Recoger los datos sobre los indicado-res para los que participan en el Progra-ma y para un grupo de control equiva-lente que no participe en el mismo.
• Analizar los datos en función de los fi-nes y objetivos del programa. Para P. Müller (Roth, 2002), la evaluación corresponde a una voluntad de introducir más


racionalidad científica en las decisiones públi-cas, permitiendo a los gestores conocer los re-sultados reales de su acción.
Importancia y articulación de lo participa-
tivo en las evaluaciones de las PPS


En las recomendaciones “para implementar
la Evaluación en Promoción de la Salud” di-rigidas a los responsables en América Latina por parte de la Unidad de Entornos Saludables (Área de Desarrollo Sostenible y Salud Am-biental) de la OPS (2005), se pone el énfasis
más significativo en la Participación: la eva-luación debe garantizar que los miembros del municipio o comunidad a quienes va dirigido en Plan de Política Saludable participe en to-das las etapas de evaluación, para desembocar en una gestión coparticipativa del proceso de evaluación y monitoreo de los resultados. La evaluación de una iniciativa en materia de PPS, deberá, según el criterio de la OPS:


• Adoptar enfoques participativos.


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• Emplear métodos múltiples mezcla-dos de evaluación.
• Apoyar la capacitación continua y la educación en la evaluación de la Promo-ción de la Salud.De modo que la evaluación ha de entenderse como una manifestación del pluralismo social y un elemento del proceso de aprendizaje so-cial sobre la resolución de los problemas co-lectivos.El propio Banco Interamericano de Desarro-


llo (BID), en sus conclusiones sobre “Proble-mas sociales, pobreza y participación ciudada-
na” (1998) señala: “Los gobiernos de la región
deberían considerar a la participación ciuda-
dana como un elemento central en la formu-
lación de las políticas sociales, fomentando la
creación de organizaciones sociales, redes y te-
jidos sociales que aumenten la capacidad de los
ciudadanos para gestionar sus propios asuntos
y para intervenir en la negociación con el sector
público (…) La participación ciudadana, junto
con la educación, constituye el camino para la
generación de cambios profundos en nuestras
sociedades al convertirse en un factor podero-
so para el fortalecimiento del capital humano,
la creación de capital social y la generación de
nueva y auténtica cultura solidaria”.
Utilidad del enfoque participativo en las
PPS En las últimas décadas se han ido amplian-do el alcance y los propósitos de la evaluación de Políticas Públicas en lo relacionado con la Salud y lo Saludable. Según la doctrina de la diversas instituciones públicas canadienses (pioneras en todo lo que respecta a la Promo-ción de la Salud y estrategias participativas), una buena evaluación de un proyecto de PPS aporta una herramienta de gran utilidad para gestionar actividades con un talante social, re-conocer las que aportan resultados positivos


y planificar eficazmente las futuras iniciativas en este campo. La evaluación de un Programa de PPS puede ayudar, pues, en varios aspectos:
• Rendir cuentas del proyecto realizado en relación con los fondos empleados.
• Dar a conocer las estrategias de Pro-
moción de lo saludable que fructifican en la comunidad y las que no.
• Extraer de la experiencia del proyec-to informaciones susceptibles de escla-recer las tomas de decisión a todos los niveles: comunitario, local, municipal…
• Enriquecer la base de conocimientos sobre PPS.
• Evaluar la relación coste/eficacia de las diferentes estrategias de Promoción de la Salud.
• Hacer valer la calidad de los proyec-tos en previsión de futuras iniciativas.
• Gestionar más eficazmente los proyec-tos y programas.
• Contribuir a la elaboración de las po-líticas.


La participación como parte fundamental
de “lo saludable”Las actividades de promoción de la salud y lo saludable permiten a las personas (si se abor-da un enfoque participativo) jugar un papel
activo en lo que respecta a definir necesidades y prioridades en la materia, impregnarse de los esfuerzos desplegados para la mejora en su calidad de vida y evalúan, como se ha seña-
lado, la eficacia de una PPS.El Monitoreo y la Evaluación Participativa provienen de diversas corrientes de investiga-ción participativa desarrolladas en los últimos 20 años. La Investigación-Acción Participativa (IAP) abanderada por Paulo Freire y Orlan-do Fals Borda con la Investigación Acción en


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1985, el Diagnóstico Rural Participativo (DRP) de Robert Chambers en 1997 o Farrington y Martín en 1988 entre otros. En todo caso, la Evaluación Participativa es una disciplina que aún carece de grandes experiencias continua-das en lo que respecta a Programas de Salud o de Vida Saludable. Según Gallego (1999), a partir de los años 80 empieza a sistematizarse la Evaluación participativa:
• Frente al modelo tecnócrata tradicio-nal, se abre paso la primacía de la gente como destinataria última de las accio-nes sociales y de desarrollo, para lo cual es necesario adaptar el diseño y la eva-luación de las acciones a sus necesida-des y no a la inversa.
• Para la creación de capital social, el primer objetivo de las PPS en países como Suecia.
• Para garantizar la propia sostenibili-dad de las acciones de desarrollo, los go-biernos donantes y las agencias de de-sarrollo han fomentado el aprendizaje y la construcción de capacidades locales como objetivo prioritario de todo ejer-cicio de Evaluación. Una participación
no meramente formalista, sino “empo-
deradora” y transformadora de las re-laciones existentes en lo que tengan de injustas y desiguales.


Jane Springett (2002) define de forma muy
clara los perfiles de un proceso de evaluación
participativa, que juega un papel definitivo en el “empoderamiento de la gente y puede
contribuir a la eliminación de desigualdad so-
cial, crea espacios de acción social, desarrollo
comunitario y diálogo democrático y crea en
la comunidad un conocimiento de sus propios
problemas, desarrollando capacidades para la
construcción de cambios”.


El plan de evaluación de las Políticas Pú-
blicas Saludables. El Plan de Monitoreo y Evaluación Participa-tiva debe ser claro, fácilmente comprensible y mostrar la situación en cada momento del pro-yecto de PPS. Debe tener un carácter empírico y eminentemente práctico. Los métodos se han de seleccionar teniendo en cuenta el en-torno cultural y adaptándose a los contextos locales de aplicación. De hecho, los métodos de Monitoreo y Evaluación Participativa sur-gen, según Gallego (1999) cuando algunos de los Institutos más destacados (IDS de Sussex, IIED de Londres, IDRC de Canadá) decidieron invertir parte de sus recursos en sistematizar la amplia gama de conocimientos que las po-blaciones locales aplicaban de forma intuitiva. Las cinco cuestiones fundamentales de la evaluación pueden ir variando, al tiempo que los proyectos de PPS vayan mejorando en su aplicación, pero las preguntas permanecen9:


• ¿”QUÉ”?: ¿Hemos cumplido lo que ha-
bíamos previsto hacer?


• ¿”PARA QUÉ”?: ¿Qué hemos aprendido sobre lo que funciona y sobre lo que no
funciona?


• ¿”ENTONCES”?: ¿Hemos hecho una
aplicación útil del plan de PPS?


• ¿”Y AHORA”?: ¿Qué cambiaríamos si se puede rehacer lo que no ha funcionado.
• ¿”Y DESPUÉS”?: ¿Cómo tenemos pre-visto utilizar los resultados de la evalua-ción en un sentido de aprendizaje con-
tinuo?


9. La ordenación de las preguntas tiene como punto de partida el trabajo de Ron Labonte y Joan Feather, del Centro de Investigaciones de promo-ción de la salud de la región canadiense de Prai-ries y está incorporado por la Dirección de Salud de la Población (Ottawa).


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Estrategia de comunicaciónEl Plan de Evaluación debe ir transmitiendo sus conclusiones y enseñanzas a los diferen-tes actores de la sociedad, tratando de lograr el apoyo de los medios para su difusión y es-tímulo a la población en las diferentes etapas del proyecto de PPS.El manual para Municipios y Comunidades Saludables, producido por el Centro para el Desarrollo y Evaluación de tecnología en Sa-lud Pública de la Universidad del Valle (Colom-bia), señala como objetivos de Comunicación los siguientes:
• Democratizar la información producto
de la Evaluación, a fin de hacerla dispo-nible y accesible para procesos de toma de decisiones a niveles locales y sublo-cales.
• Contribuir a la construcción de sentido
y significados en torno a los resultados
de la Evaluación entre sus beneficiarios, usuarios principales y demás públicos interesados.
• Fortalecer la visibilidad del alcance y
los beneficios del Programa de PPS en-tre los diferentes públicos.


ALGUNAS EXPERIENCIAS


¿Qué experiencia se tiene en la región en el
impulso y desarrollo de las Políticas Públi-
cas Saludables? Los esfuerzos son múltiples pero aun no lo logran convertir en un fuerte movimiento y accionar que penetre todos los ámbitos y es-pacios del desarrollo local y territorial. Para algunos sectores sigue siendo un tema del sec-tor salud y aunque muchos municipios y go-
bernantes se han sumado al sentido y fin de las PPS, muchos no logran captar su trascen-
dencia y especial beneficio.


Por ello el impulso de las PPS debe conti-nuar de manera sostenida mediante proce-
sos de diálogo, acuerdo y fomento específico, penetrando espacios de decisión territorial y de formación en la acción gubernamental y ciudadana. Las iniciativas de observatorios de políticas Públicas en general y de PPS han aportado un camino favorable y un ambiente propicio para continuar el esfuerzo múltiple y diverso tanto de los agentes de salud como de los agentes sociales y gubernamentales convencidos en el impacto positivo y prepon-derante de las PPS. Una pedagogía social y gubernamental orientada a monitorear y pro-piciar el desarrollo de políticas públicas que
aporte al desarrollo de “ lo saludable” debe
ser un esfuerzo significativo y articulado en-tre entes de diferente orden en un territorio y en general en la región. El Movimiento de Mu-nicipios saludables y de entornos saludables,
ha sido un sustento importante y significati-vo, que soporta en gran medida los nuevos es-fuerzos que se realicen, en tanto ha producido logros, enseñanzas y experiencias exitosas al respecto.


Como uno de los recientes y significativos esfuerzos al respecto encontramos la iniciati-va de conformación de un observatorio regio-nal de PPS, multipaises, liderado por la OPS/OMS y el CDC (2006). En su primer encuentro logró convocar un grupo de representantes de la región que revisaron y debatieron los temas de fomento, desarrollo y monitoreo de las PPS, partiendo de la experiencia existen-te ¿y desde ella de los logros y limitaciones al respecto. Interconectar las experiencias y
desarrollos ya de por si constituye un fin en si mismo para consolidar los esfuerzos e inter-venir las limitaciones. Es por ello que dicho es-fuerzo pretende a manera de red multimodal articular y promover el desarrollo de las PPS en la región. La reunión técnica sobre políti-cas públicas saludables, efectuada en Bogotá


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en Junio de 2006 tuvo como propósito central fortalecer la capacidad institucional, especial-mente en la acción estratégica de establecer políticas públicas saludables (PPS). En con-secuencia la Unidad de Espacios Saludables del Área de Desarrollo Sostenible y Salud Am-biental de la Organización Panamericana de la Salud convocó en coordinación con la Uni-versidad Javeriana de Bogotá, a un grupo de
profesionales de diferentes países con el fin de revisar experiencias acumuladas acerca del desarrollo de políticas públicas saludables, su
observación e impulso. En tal sentido se fija-ron como objetivos de la misma:


• Crear un grupo técnico asesor para desarrollar el marco conceptual y guías para el establecimiento de las PPS que promuevan la salud.
• Revisar la propuesta metodológica para el establecimiento de observato-rios de monitoreo y evaluación de la efectividad de las PPS en la promoción de la salud, especialmente en: actividad
física y nutrición, violencia, tabaco y es-pacios saludables.
• Desarrollar una base de datos sobre las PPS en la región de las Américas que
identifique las buenas prácticas en va-rios contextos y así mismo mejore los determinantes sociales de la salud y ayude a crear condiciones para lograr estilos de vida saludables.A dicha reunión de trabajo, asistieron 30 expertos en el área de Promoción de la Salud y Políticas Públicas Saludables de seis países de América Latina: Colombia, Perú, Argenti-na, México, Nicaragua y Brasil, vinculados a Ministerio de Salud, Redes de municipios y comunidades saludables, centros de investi-gación y desarrollo en promoción de la salud y coordinadores de observatorios de diversos temas asociados a políticas públicas saluda-


bles. Y de Estados Unidos participaron del CDC de Atlanta (Centro para el Control y Pre-vención de Enfermedades, representada en la Dirección General de Promoción de la Salud) y de la Organización Panamericana de la Salud representada en la Dirección de la Unidad de entornos saludables y su equipo de trabajo).La reunión de trabajo, tuvo tres componen-tes centrales:
• La revisión de experiencias sobre polí-ticas públicas saludables.
• La revisión y conocimiento de diferen-tes observatorios y su trabajo.
• La revisión de mecanismos y posibles caminos para establecer un observato-rio o formulas de seguimiento y desa-rrollo de las políticas públicas saluda-bles en la región de las Américas. Estos tres componentes fueron la base para las discusiones y para la elaboración de un plan de trabajo conjunto entre los asistentes. A partir de las experiencias relatadas en el mar-co de la reunión, el grupo de trabajo aportó


a manera de conclusiones, reflexiones relacio-nadas con los elementos comunes que dichas experiencias evidenciaban elementos que fue-ron clave para el diseño de una propuesta ini-cial de observatorio en PPS. Las conclusiones derivadas de la visualización general de las experiencias fueron10.
• Las experiencias muestran una signifi-cativa y explícita intencionalidad hacia la salud desde diferentes caminos de entrada basada en el bienestar de los grupos poblacionales y los ideales de una vida más digna y saludable.
• La necesidad de partir de un diagnós-tico de una problemática, diagnóstico 10. Conclusiones extraídas de la Memoria de la reunión en referencia elaborada por Martha Lucia Gutiérrez y Alejandro de la Torre.


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que debe ser compartido y consensuado que a la vez pude ser asociado a una si-tuación deseable.
• La importancia de lograr la mayor claridad en el planteamiento de la si-tuación problema o de la situación de-seada y su conocimiento mediante da-
tos cuantificables y realidades sentidas por la población.
• La relación entre las instancias guber-namentales, las instituciones, los acto-res múltiples y diversos que se mueven en el territorio.
• La responsabilidad social como ele-mento político, técnico y social para su desarrollo.
• La evidencia práctica que demuestra que no hay un solo camino para hacer PPS.
• La posibilidad de actuar en el tema de manera amplia y coordinada, haciendo real la propuesta.
• Dado que las modalidades de actua-ción son diversas, la elaboración, imple-mentación y evaluación de las PPS de-
ben contar con una orientación flexible.


• El sector salud puede dar el paraguas
suficiente para articular acciones inter-sectoriales y el municipio y la ciudad desde su institucionalidad, ser el ámbito de trabajo más propicio para alcanzar metas comunes.
• El desarrollo de una guía para el im-pulso de las PPS debe mostrar en su construcción el énfasis del trabajo de arriba hacia abajo y de abajo hacia arri-ba.
• Sería pertinente una serie de guías o publicaciones para mostrar la diversi-dad, captando de las PPS formas, meto-


dologías y temáticas diferentes.
• Para el impulso y desarrollo de las PPS es necesario hacer pública la infor-mación que estas experiencias arrojan,
“haciendo público lo público” mediante estrategias diversas de comunicación y difusión.
• El impulso de la iniciativa de desa-rrollo de PPS no es fácil, requiere de un trabajo en equipo, de liderazgo político y del sector salud, liderazgo comparti-do conducido por el actor gobernante. Aspecto que a su vez pude ser una debi-lidad en tanto los gobernantes buscan dar marcas nuevas a sus planes de go-bierno y con ello producen cambios en ocasiones innecesarios.
• Las PPS requieren de voluntad políti-ca, de trabajo real de carácter intersec-torial reconociendo los aportes de los sectores.
• Es preciso desarrollar capacitación técnica de los equipos y capacidad ins-titucional y social para la sostenibilidad de las PPS y sus desarrollos.En el anexo 1, se presenta una síntesis de las experiencias en PPS revisadas, una síntesis de los observatorios revisados y la primera pro-puesta de observatorio en PPS para la región.


A MANERA DE CONCLUSIONES a) La construcción de las políticas pú-blicas debe obedecer a un proceso en el que intervengan tres elementos funda-mentales: la voluntad conjunta socie-dad Estado, y la decisión política, la po-sibilidad técnica de un abordaje integral de políticas en promoción de salud, mas allá de un posicionamiento burocráti-co, y la participación social como tanto


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desde una mirada de necesidades reales
susceptibles de modificación con las po-líticas, como de control social y vigilan-cia de su cumplimiento. Sin la conjuga-ción de esos tres elementos, es inviable cualquier propuesta de Políticas Públi-cas Saludables.b) Es preciso adelantar una pedagogía social y sectorial que favorezca el impul-so de las PPS en el entendido que ellas deben articular los sectores, los territo-rios y los grupos poblacionales involu-crados.c) La construcción de políticas públi-cas que realmente sean asumidas en el momento de su implementación, exigen un cambio de timón en las modalidades de intervención; es preciso conocer y reconocer las potencialidades de redes sociales existentes en las comunidades para que sean parte de la discusión y toma de decisiones que implica la pues-
ta en marcha de una política; finalmen-te, las políticas públicas cruzan por el espacio privado de los individuos y las colectividades y afectan en su cotidiano, por tanto, no puede dejar de considerar-se aquello a la hora de establecerlas. d) Los niveles locales tienen una alta potencialidad para articular y concre-tar las políticas nacionales; la relación y coordinación de acciones con otros ac-tores dentro su espacio socio territorial, hace que estos espacios sean fundamen-tales para este proceso. e) Para conseguir una real apropiación de las políticas públicas saludables, es preciso trabajar con la dimensión de poder, en lo político y en lo cotidiano, hay que reconocer los actores que giran alrededor de éste y alterar las relacio-nes de poder; promover la inclusión a


través de la intervención de los grupos excluidos en la toma de decisiones de las políticas públicas.f) El diseño, la implementación y la eva-luación de las PPS debe soportarse en el enfoque de democracia participativa, de acción coordinada, de publicidad de la política y de valores sociales cruzados por los derechos humanos y los objeti-vos del milenio. g) La formación de recursos humanos en salud, deberá enfocarse más hacia
la creación de “líderes de la salud” que permitan que con la claridad de que la formulación e implementación de po-líticas públicas saludables sea un reto intersectorial, interinstitucional y entre actores sociales. En este sentido es des-de el sector salud desde donde deben darse orientaciones y proveerse de los insumos necesarios para el estableci-miento de políticas y es este sector el que debe también incorporar cambios en su quehacer, especialmente en el en-foque de los servicios de salud que ame-ritan una reorientación importante que comprometa a todo el sistema de salud. Las preguntas quedan y se mantienen en algunos casos sin respuestas.¿Cómo articular a otros actores socia-les e institucionales, sensibles a las PPS transcendiendo la visión errada de en-tender la salud como un asunto solo de
los servicios de atención médica?¿Cómo puede incidir lo técnico y lo ciu-
dadano en lo político? ¿Cómo establecer el nexo que permita la triangulación de política-técnica y comunidad deliberan-te y comprometida con el desarrollo de políticas con impacto en la salud de las
personas?


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¿Cómo superar las dificultades de em-
patar una política pública y un “político
público”, una visión de corto plazo y co-yuntural como es la que caracteriza a los actores políticos como se integra a una
definición de políticas de largo plazo?


BIBLIOGRAFÍAAguilar, LF (1992). La hechura de políticas. México. Porrúa.Artigas, C (2003). La incorporación del con-cepto de derechos económicos, sociales y culturales al trabajo de la CEPAL. Reseña de algunas lecturas pertinentes. División de Desarrollo Social. Serie Políticas Socia-les. No.72. pág. 5- 45 En: http://www.eclac.org/publicaciones/xml. Chile.
BID (1998) Seminario “Programas sociales,


pobreza y participación ciudadana”. BID.FLACSO, OPS/OMS, Ministerio De Salud De Chile. (2005) Construyendo La nueva Agenda Social desde la mirada de los Deter-minantes Sociales de la Salud. Documento síntesis del ciclo de diálogos democráticos. Faundez, Alejandra, Editora. Foro Social Mundial Temático (2006). Enfo-ques y Estructura del Eje de Derechos Hu-manos. Síntesis de conferencias del Foro, Cartagena de Indias. Junio 16 al 20. Gallego, I (1999). El enfoque del monitoreo y la evaluación participativa. Revista Espa-ñola de desarrollo y cooperación. Nº 4.García, C (2002). Teorías y practicas en pro-moción y prevención. En: La salud pública hoy. Saúl Franco, editor. Memorias de la cá-tedra Manuel Ancizar. Bogotá. Universidad Nacional de Colombia. Güendel, L (Sin fecha). La política pública y la ciudadanía desde el enfoque de los de-rechos humanos: La búsqueda de una nueva utopía. Pag.169-218. En:http://www.cep.cl/UNRISD/refrences/Ref_Cos-ta_Rica/L_699_politica.pdf.


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Gutiérrez, ML, Delgado, A, et al. (2002). Dise-ño de una estrategia metodológica de for-mulación participativa de políticas sociales para Bogotá. Informe de consultoría para la Alcaldía Mayor de Bogotá, Colombia.Gutiérrez, ML (2006). La participación social y el empoderamiento en los procesos de formulación participativa de políticas pú-blicas- avances y retrocesos – Conferencia en Foro Internacional de Promoción de la Salud. Rio de Janeiro, Brasil. INDES/BID (2002). Curso básico de Diseño y Gerencia de políticas y programas sociales. Materiales de apoyo en CD room. Washing-ton DC. Mokate, K, Saavedra, JJ (2006). Gerencia So-cial: Un enfoque integral para la gestión de políticas y programas. Departamento de Integración y Programas Regionales. Insti-tuto Interamericano para el Desarrollo So-cial. Banco Interamericano de Desarrollo. Serie de Documentos de Trabajo I-56.OMS. Comisión Sobre Determinantes Sociales De La Salud (2005). Hacia un marco con-ceptual que permita analizar y actuar so-bre los determinantes sociales de la salud. Documento de trabajo, Mayo 5 de 2005.Ginebra. Roth, AN (2002). Políticas Públicas. Formula-ción, implementación y evaluación. Bogo-tá. Edición Aurora. Springett, J, Wallerstein, N (2008). Issues in participatory evaluation in Minkler, M. and Wallerstein, N. (Eds) Community based Participatory Research in Health, 2nd Edi-tion: Jossey Bass, USA.Salazar, L, Díaz Constanza, M (2002). Munici-pios y Comunidades Saludables. El reto de la Evaluación. CEDETES, Universidad del Valle, Cali (Colombia).


ANEXO 1.


EXPERIENCIAS SOBRE POLÍTICAS PÚBLI-
CAS SALUDABLES. Se recogen una síntesis de las mismas, donde se resalta la diversidad y la importancia del tema en la región.
Experiencia: Red de municipios y comunida-
des saludables


País: Perú.
Síntesis del Programa:


El centro de la experiencia: Establecer po-líticas públicas saludables a partir de: A. la creación de espacios saludables. B. El fortale-cimiento de la participación comunitaria.
Resultados intermedios reportados: Mejo-ramiento en el Estilo de vida de grupos pobla-
cionales específicos, mejoramiento del entor-
no social y entorno físico.


Recursos que han favorecido el trabajo: 1. Existe una red de Municipios y Comu-nidades Saludables en el Perú que fun-ciona muy bien. 2. La base que orienta el trabajo de esta red ha sido las Políticas Públicas Saluda-bles (PPS). 3. La convicción y acuerdo en que las PPS crean la posibilidad para que la gen-te pueda disfrutar de una buena calidad de vida.
Temas EJE desarrollados en las PPS:o Calidad de vida de los Jóvenes.o Calidad de vida de los Adultos Mayo-res.o Actividad Física.o Seguridad Vial.o Control de residuos sólidos.


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o Inocuidad alimentaria.o Lucha anti-tabáquica.
Ejemplos de PPS presentados y desarrolla-
dos: o Control de Ruidos molestos en los ba-rrios.o Control de consumo de alcohol y taba-co.o Ciudad de los niños: PPS basada en la participación de los niños y adecuación de los entornos, los niños diseñaron sus propios parques. La experiencia se cen-tro en el juego como sentido pedagógi-co, de integración social y desarrollo de hábitos saludables. Los niños reclaman el derecho a jugar. Recuperar el espacio publico para los niños.
Lecciones aprendidas:o Las PPS son intervenciones colectivas de mucho impacto y de muy bajo costo.o Las políticas no son intenciones sino disposiciones concretas que con alta re-sonancia generan mayores oportunida-des para mantener una vida sana.o Las políticas se centran en garantizar la mejor opción, estableciendo un me-jor entorno, una mejor organización o levantando barreras a las opciones no saludables.
Experiencia: Fondo de Comunidades Saluda-
bles


País: México.
Síntesis del Programa:


Identificación de la política: Fondo financie-ro para impulsar la generación, desarrollo y evaluación de políticas públicas saludables a nivel municipal.


Ámbito de actuación: Nacional
Área de aplicación: Municipal
Énfasis: Formulación, Seguimiento y Evalua-ción.
Origen de la iniciativa: El Ministerio de Salud y grupo de Alcaldes.
Temáticas para el desarrollo de PPS: o Espacios saludables. o Prevención y control de la violen-cia género.


o Actividad física y otros.


Objetivos de la Política:o Democratizar la salud.o Reorientar los servicios.o Fortalecer el proceso de reforma en salud.o Mejorar el desempeño de los progra-mas de salud publica.o Impulsar el desarrollo de políticas pú-blicas saludables.
Descripción: o Se invita a todos los municipios a pre-sentar proyectos de salud y se les aporta


un apoyo financiero. Los municipios de-ben aportar una cantidad equivalente. Se les brinda apoyo logístico y técnico.o El proyecto tiene que surgir de un diagnostico participativo, concertado y consensuado.o El Fondo esta a cargo del Ministerio de Hacienda.
o El Fondo aporta recursos (financieros, humanos, otros.) para la implementa-ción de la política. o A cada Estado se le manda un infor-
me de donde hubo insuficiencias en los


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proyectos para que mejoren las proba-bilidades en el futuro.o Se realiza evaluación y seguimiento: existen reglas de operación e indicado-res de evaluación y seguimiento del fon-do. o Existe una obligatoriedad de informes programáticos y presupuestarios.o Se asigna un puntaje por logros en prevención de enfermedades y cam-bios en a condiciones de vida.
Obstáculos: o Período municipal corto: 3 años y sin reelección.


o Insuficiente capacidad técnica para el planteamiento técnico de los proyectos en municipios.o Tendencia a solicitar recursos para cosas que tienen que hacer por ley y no para fortalecer la acción en salud en el amplio sentido del concepto.
o Insuficiencia del recurso financiero.


Logros:o Sensibilización de autoridades muni-cipales y la gente respecto a la salud.o Democratización de la salud y descen-tralización. o Poner a la salud en la agenda de los municipios.o Reorientar los servicios de salud para que trabaje con los municipios. o Fortalecimiento de las redes sociales e institucionales municipales.


Experiencia: Transformación ciudadana y es-
pacial de Bogotá 1995- 2003


País: Colombia.
Síntesis del Programa:


Centro de la política (PPS): Actividad física y estilos de vida saludable; transformación de la gestión urbana y su movilidad.
Contexto base para la política:Deterioro de la movilidad, ambiente y calidad de vida. Expresados, en datos numéricos y en percepción de la gente, en aumento de la po-blación, aumento de los automóviles, aumento de la congestión vehicular, aumento de la con-taminación ambiental, altos índices de acci-dentalidad, largos trayectos entre la casa y el lugar de trabajo.
Alternativas propuestas:Mejorar la movilidad mediante acciones como


o Estudios específicos sobre el tema.o Más espacios y vías.o Más multas por contravenciones.o Más autoridad y policía.o Más impuestos.o Control de la velocidad.
EJES centrales de la política:o Transformación ciudadana mediante corresponsabilidad y autorregulación.o Cultura Ciudadana: regulación cultu-ral de interacciones entre la ciudadanía y los funcionarios, mínimo de reglas compartidas, regulación interpersonal


pacífica ( tarjetas ciudadanas, mimos en las calles, ciudadanos orientado sobre normas).o Transformación espacial.o Aumento de inversión en vías y trans-


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porte masivo.o Mejoramiento del espacio público y recuperación del mismo.o Aceras para los peatones.o Construcción de red de ciclo rutas.o Medida de restricción de placas para
el tráfico vehicular particular y público.


o Día sin automóvil “el día sin carro” (1 día al año).
Tiempo de desarrollo de la política: 10 años. 3 períodos de alcaldes. Los dos prime-ros que se complementaron uno al otro con un cambio de mentalidad y espacial el actual que continúa apoyando la política.
Lecciones aprendidas: Proceso continuo y complementario entre cambios culturales y espaciales. Cambios en la actitud y formación ciudadana, mayor orgullo y partencia a la ciu-
dad, integración a la actividad física, cambios en las condiciones y efectos en la salud públi-ca y cambios en la calidad de vida.
Experiencia: Control de porte de armas de fue-
gos para reducir los homicidios en Cali, Colom-
bia


País: Colombia.
Síntesis del Programa:o Experiencia liderada por el Alcalde de Cali.o Experiencia evaluada con evidencias de resultados positivos e impacto.
Consideraciones básicas para su montaje: o Los Alcaldes son responsables del or-den público según la constitución nacio-nal.o Las armas de fuego son producidas y controladas por la industria militar.


o Existía un Programa en la ciudad de trabajo integral para combatir la violen-
cia urbana. “DESEPAZ”. 1992- 1994.


Áreas estratégicas de la Política: o Fortalecimiento de los sistemas de in-formación sobre crimen y violencia.o Fortalecimiento de la justicia y la po-licía.o Educación para la paz.o Equidad y desarrollo social: corregir las desigualdades.
Hallazgos en los sistemas de información:


o Datos inconsistentes y no confiables.o Los homicidios ocurrían principal-
mente los fines de semana y días espe-
ciales (día de la madre, navidad, fiestas).o Asociación entre alcohol y uso de ar-mas de fuego.


Políticas específicas que acompañaron la
política:o Ley semiseca: Restringir la venta de alcohol después de la 1 de la mañana.o Prohibición del porte de armas.o Prevención de accidentes de transito.


Campañas específicas. o Restringir el porte de armas en días
críticos: fines de semana con pago de salarios, celebraciones especiales, día de la madre, día de brujas, etc..


Medidas adicionales:o Campañas educativas sobre el peligro de armas.o Operativos de alta visibilidad con la policía, la autoridad de transito, la secre-taría de salud y el gabinete del Alcalde.o Desarme infantil de armas de juguete.


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Los niños entregaban sus armas en los parques y se les intercambiaban por balones de fútbol.
Experiencia: Ambientes libres de humo


País: Uruguay.
Síntesis del Programa:


Ámbito de la Política: Nacional.
Bases de la Política: La normativa del Estado.
Origen de la Política: La sociedad participó y fue consultada, pero la decisión de iniciar el proceso se centró en los decidores políticos.
Objetivo de la Política:o Aumentar tasas de cesación de tabaco en Jóvenes.o Disminuir de manera general el consu-mo de tabaco.
Condiciones previas – Favorables- para la
formulación de la Política:o En el 2000 se formó la alianza nacional para el control del tabaco, con asocia-ciones ciudadanas de enfermos cróni-cos y asociaciones de profesionales.o Se emite la Convención Marco para el Control de Tabaco ( CMCT liderada a ni-vel mundial por la Organización Mun-dial de la Salud).o Se contó con evidencias investigati-vas sobre el tema que sirvieron como instrumentos para la abogacía social y política y para acción integrada de las políticas.
HITOS en el proceso de formulación y desa-
rrollo de la política :


o Trabajo para la ratificación de la CMCT.o La medición de nicotina en diferentes


espacios, mostrando altos niveles de ni-cotina en escuelas etc.o Taller de las series ambientes libres de humo.
Fases de la política y acciones desarrolla-
das:


Preparatoria:o Nombramiento de la Comisión Inte-rinstitucional Asesora en Control de Ta-baco.o Política asumida y liderada por del Presidente Tabaré Vasquez.o Se nombro un grupo de trabajo que li-deró el programa.
Diseño:o Emitir Legislación : Decreto Vs Ley.o Mantener la Voluntad política.o Declarar Ambientes libres de tabaco.o Lograr las Advertencias sanitarias en las empaquetaduras de los cigarros.o Generar e instaurar Impuestos a la publicidad, promoción y patrocinios de las industrias tabacaleras.
Implementación:o El 50% del paquete tiene información sobre los daños del cigarro.o Se instauraron ambientes libres de humo, en ningún bar se puede consumir tabaco.o Se instauraron inspecciones diarias a restaurantes, sitios públicos, colegios , etc..
Fortalezas en el proceso de elaboración e
implementación de la Política:o El convenio marco.o Apoyo del Ministerio.


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o Comisión interinstitucional.o Coyuntura política.o Contexto internacional favorable.
Debilidades:o Los decretos son más frágiles que las leyes.


o Falta de recursos financieros.


Amenazas:o Lobby de la industria tabacalera.o Varios proyectos de ley en estudio.o Cambio de escenario político.
Experiencia: El trabajo de la Federación Co-
lombiana de Municipios


País: Colombia.
Síntesis del Programa:La Federación presenta de manera descriptiva el sentido de sus existencia y el énfasis de su acción centrado en la descentralización, la go-bernabilidad y el desarrollo de la autonomía local.
Acciones de la Federación en pro de los
municipios y comunidades saludables:o Apertura de espacios para exaltar las experiencias innovadoras de gestión pú-blica exitosa en todos los municipios del país: Expoinnovación.o Apoyo y modernización al sistema de


identificación y de focalización de be-
neficiarios del régimen subsidiado de salud, a cargo de los municipios como entes territoriales.o Apertura de espacios académicos de análisis y debate especializado sobre la descentralización y los temas estratégi-cos para el desarrollo municipal: Diálo-


go municipal.o Impulso a reformas a la seguridad social en salud.o Representación política para fortale-cer la agenda legislativa en salud y los aportes municipales para este campo.En 2004 se premiaron 3 experiencias inno-vadoras relacionadas con la gestión del mu-nicipio en salud, entre ellas, en el manejo de un Hospital como empresa social del Estado, el desarrollo de una empresa alimentaria basada en la fariña y el desarrollo y logros de comité de participación comunitaria cen-trado en reducir los problemas prioritarios de salud del municipio.
Experiencia: Reducción de muertes violentas
en Bogotá


País: Colombia
Síntesis del Programa:


Ámbito de la Política: Ciudad. ( 20 localida-des mes de 6.5 millones de habitantes)
Situación problema: Altos niveles de vio-lencia.
Mecanismos:Cultura ciudadana.o Centrada en el cambio de sistemas de comportamiento, todas las sociedades funcionan bajo moral, ley y cultura. o En el desarrollo amplio y creativo de estrategias de comunicación masiva interpersonal y colectiva.Ejemplo: Se comenzó trabajando con mimos que actuaban como la moral en la calle, cuan-do un auto se paraba sobre la cebra, el mimo lo empujaba con formas teatrales de manejo del cuerpo. Si la persona infractora no reac-cionaba, se invitaba a gente alrededor del


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auto (cultura) para que con el mimo ejercie-ran un control y censura social, y si todo esto no operaba, un inspector le ponía una multa. Cambios en la Policía:o Fortalecimiento de la policía metropo-litana. o Programa de reducción de delitos y atracos, y aumento de la seguridad en los espacios públicos.o Programa para reducción de homici-dios comunes y las demás muertes vio-lentas.o Atención y control de actores arma-dos.o Se capacito a los policías, llegando a
ser la policía mejor calificada del con-tinente con una credibilidad mayor al 60%.o Fortalecimiento de la infraestructura de retención y reclusión.o Retenes para control de armas y con-sumo de alcohol.Cierre de establecimientos nocturnos – hora-rio de funcionamiento controlado.Desarrollos de la Política:o Programa de Convivencia ciudadana.o Unidades de mediación y conciliación.
Mediadores de conflictos.o Comisarías de familia.o Inspecciones de policía. Reducción y creación de policías comunitarias.o Prevención de factores asociados: pól-vora, porte de armas, accidentalidad de transito.o Fortalecimiento de Policía y la Justi-cia: Comunicaciones, movilidad, infraes-tructura y capacitación.


o Justicia punitiva – Retención y reclu-sión.
Componentes de la política para su desa-
rrollo y éxito:o Liderazgo político: ¿Quién es el res-


ponsable y en de qué es responsable? (componente político).
o Información confiable: buenas fuentes de datos. ( componente técnico).o Coordinación intersectorial. (compo-nente técnico).o Infraestructura administrativa (com-ponente técnico - administrativo) tener un staff de personal e instituciones con capacidad para imponer y exigir.o Plan integral de Convivencia y seguri-dad ciudadana. (técnico).o Evaluación y seguimiento interna y ex-terna.( técnico y político).o Rendición de cuentas ( Político).Participación ciudadana (Político) en el tra-bajo con los ciudadanos- un mejor ciudadano, con su comportamiento, con su actitud. Parti-cipación desde donde este.


Experiencia: Las políticas publicas saludables
a nivel nacional desde la estrategia de comuni-
dades y municipios saludables.


País: Argentina.
Síntesis del Programa:


Nombre de la experiencia de PPS: Munici-pios y Comunidades Saludables.
Ámbito de la PPS: Nacional.
Enfoque de la Política: Política de Estado combinada con un fuerte énfasis y participa-ción social.


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Aspectos que han ayudado al desarrollo de
la PPS:o Voluntad y decisión política.o Creación de ámbitos de consenso e institucionalización de los acuerdos.


o Identificación con la visión de la PPS.o Articulación de recursos existentes.o Integración de las áreas de salud y am-biente en el Ministerio de Salud desde 2004.o Conformación de redes para la gestión de la política.
Obstáculos enfrentados:Políticos: o Sistema federal con autonomía. o Inexistencia de un plan integral de Promoción de la Salud.
Geográficos:


o Inequidad geográfica.o Distintas realidades locales.
Centro de la Política Pública Saludable: Promover escenarios saludables.
Resultados parciales:El programa de Municipios y Comunidades Sa-ludables esta hoy en 160 municipios del país. Este año se esta evaluando la Política.


ANEXO 2.


EXPERIENCIAS DE OBSERVATORIOS EN CO-
LOMBIA.En el segundo gran bloque de la reunión se realizó la revisión de diferentes Observato-rios, como uno de los mecanismos de segui-miento, monitoreo y evaluación de políticas públicas como insumo para la discusión acer-ca de la viabilidad y pertinencia de construir un observatorio (o conjunto de observatorios) sobre Políticas públicas Saludables. En esta di-rección se presentó la experiencia de 7 Obser-vatorios colombianos, en temas y campos de actuación diversos. A continuación se sinte-tiza los aportes y claves de aprendizaje de los mismos:
Observatorio de Juventud


Ámbito de actuación: nacional
Áreas de observación y Mecanismos de tra-
bajo:


¿Qué se observa?o La situación de los jóvenes.o El desarrollo de las políticas de Juven-tud en Colombia y en regiones, ciudades
o municipios específicos.


¿Cómo se hace?o Investigaciones.o Trabajos de consultoría a entes terri-toriales.(Esta dentro de la Universidad)
Observatorio de Infancia


Ámbito de actuación: Nacional.
Áreas de observación y Mecanismos de tra-
bajo:


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¿Qué se observa?o Contexto general del país.o Situación de la infancia en Colombia.o Derechos de la infancia en Colombia.o Respuesta social organizada.o Marco normativo y político: (Políticas Públicas) Internacional, Nacional, regio-nal y local.
¿Cómo se hace?o Datos – indicadores.o Manejo y difusión de la información.o Generación de conocimiento mediante estudios o reportes.o Devolución de resultados.o Formación de profesionales. (Esta dentro de la Universidad).
Observatorio del Delito


Ámbito de actuación: nacional
Áreas de observación y Mecanismos de tra-
bajo:


¿Qué se observa?o Muertes violentas intencionales y no intencionales.o Hechos violentos y lesiones.
¿Qué objetivos tiene?General: Proporcionar información válida que permita a los gobiernos locales y departamen-tales prevenir las muertes violentas, a partir de la coordinación con entidades de seguridad y justicia, haciendo posible el diseño y aplica-ción de políticas que contribuyan a la seguri-dad y convivencia ciudadana.
Específicos:


o Conformar equipos institucionales de registro, intervención y seguimiento de los hechos violentos y no intencionales.
o Unificar la recolección, codificación y validación de información sobre muer-tes violentas y no intencionales.o Contribuir a la formulación de políti-cas públicas para prevenir la violencia y las lesiones.Resultados esperados:o Voluntad política de los gobernantes.o Coordinación de las instituciones.o Formación de capital humano y acom-pañamiento a los desarrollos locales.
¿Cómo se hace?o Documentar el contexto de violencia del municipio o región.o Hacer un inventario de recursos tec-nológicos y de talento humano local.o Convocar a las autoridades político- administrativas del municipio.o Conformar el comité interinstitucional de vigilancia de lesiones violentas.Mediante talleres de capacitación (manejo de instrumentos de recolección de datos, captura y georeferenciación) y acompañamiento al proceso.Se ofrece una estructura tecnológica y orga-nizacional para instaurar en el municipio de bajo costo y fácil manejo.


Observatorio del Conflicto interno y Salud
en Colombia


Ámbito de actuación: Nacional.
Áreas de observación y Mecanismos de tra-
bajo:


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Objetivos: General: Registrar, analizar y divulgar el im-
pacto del conflicto armado colombiano sobre la vida, la salud, la calidad de vida y el sector salud del país, tratando de aportar insumos académicos y propuestas que contribuyan a estimular la respuesta social nacional e inter-nacional y la formulación de políticas que en conjunto conllevan a atenuar las consecuen-
cias del conflicto y la búsqueda de soluciones de fondo y duraderas.
Específicos: o Crear y mantener un sistema de infor-mación y monitoreo del impacto.o Realizar la observación y el monitoreo a partir de puntos centinela.o Registra, discutir y analizar los datos de manera interdisciplinaria, continua y sistemática.o Generar espacios académicos y políti-cos, y participar en los existentes.o Aportar elementos de información y análisis.o Divulgar la información a nivel nacio-nal.o Impulsar el desarrollo de procesos y proyectos de investigación.o Fomentar mecanismos de comunica-ción, interacción y complementariedad.Ejes temáticos:


o Impacto del conflicto en las condicio-nes de vida y la calidad de vida.
o Morbi-mortalidad por el conflicto.o Situación de la misión médica.o Condiciones de vida y salud de la po-blación en situación de desplazamiento.o Impacto en los servicios de salud en


Colombia.Metodología:o Observación de la realidad.o Revisión documental.o Análisis.o Socialización.
Observatorio de Salud Urbana


Ámbito de actuación: Nacional
Áreas de observación y Mecanismos de tra-
bajo: o Esta iniciando.o Se basa en el enfoque de los determi-nantes de salud.o En la observación y la intervención.Temas a trabajar:o Políticas públicas sobre determinan-tes sociales de la salud.o Equidad en salud y acceso a servicios de salud.o Gobernanza en salud urbana.Mecanismos:o Buscar acuerdos ente instituciones del gobierno, universidades y sociedad civil.


o Identificación de temas de salud gene-radores de la articulación.o Interacción entre investigadores y to-madores de decisiones.
Observatorio de Equidad en Salud


Ámbito de actuación: nacional
Áreas de observación y Mecanismos de tra-
bajo:


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o Énfasis en la observación de situacio-nes y condiciones que generan inequi-dad en salud.o Es un grupo de trabajo, de análisis.
Observatorio Andino


Ámbito de actuación: Sub-regional Área An-dina.
Áreas de observación y Mecanismos de tra-
bajo: o Se centra en la investigación de asun-tos del orden político regional y de inte-gración y desarrollo del área andina.


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Capítulo 3
LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN


LAS UNIVERSIDADES


Hiram V. Arroyo-Acevedo


INTRODUCCIÓNLas Universidades y las Instituciones de Educación Superior han ejercido durante las últimas décadas el lide-razgo en el ámbito de la Promoción de la Salud (PS) y la Educación para la Salud (EPS). La contribución universitaria
se manifiesta de forma muy sig-
nificativa a través del:


• Desarrollo de pro-gramas académicos de formación de recursos humanos especializa-dos en Promoción de la Salud y Educación para la Salud.
• Desarrollo de es-tructuras o unidades académicas especializa-das en temas de Promoción de la Salud y Educación para la Salud. Estas estructuras contri-buyen en las acciones de capacitación, inves-tigación y servicio en PS y EPS.
• Desarrollo de Centros Colaboradores de la Organización Mundial de la Salud (OMS) con base en las estructuras universitarias.
• Desarrollo de proyectos e iniciativas de


definición de competencias y saberes en PS y EPS.
• Desarrollo y apoyo continuado a las redes profesionales y académicas en PS y EPS.
• Establecimiento de iniciativas y proyectos formales de Universidades Promotoras de la Salud.


• Desarrollo de conferen-cias, congresos y cursos especializados de PS y EPS de carácter inter-nacional.
• Desarrollo de pu-blicaciones de corte descriptivo-situacio-nal de la PS y la EPS a nivel Continental e Iberoamericano.En este Capítulo se des-criben algunas contribucio-nes de las universidades a los campos complementarios de la PS y la EPS con particular énfasis en las iniciativas desarrolladas en la Región de Iberoamérica.


La contribución universitaria se ejemplifica tanto en instituciones públicas como privadas. La contribución y el liderazgo universitario ha sido instrumental en momentos e instancias


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históricas donde algunas políticas y estruc-turas de PS se han debilitado o se han visto afectadas por los cambios políticos y adminis-trativos en los países o en las organizaciones internacionales vinculadas a la salud. Aún en éstas instancias de inestabilidad muchas uni-versidades han mantenido inalterada su mi-sión y objetivos estratégicos favorables al mo-vimiento de Promoción de la Salud.


SURGIMIENTO DE PROGRAMAS ACADÉMI-
COS DE PSUn análisis reciente de los programas aca-démicos de PS en Iberoamérica ilustra la ex-pansión de la oferta académica de PS en los niveles de pregrado y posgrado. En la Tabla 1 se presentan algunos ejemplos de programas académicos de PS y EPS desarrollados en Ibe-roamérica.


Tabla 1. Programas académicos de PS y EPS desarrollados en Iberoamérica.


País Programas de Pregrado Programas de Maestría Programas de Doctora-
doBrasil • Maestría en Promoción de la Salud. Universidad de Franca. • Doctorado en Promo-ción de la Salud. Univer-sidad de Franca.Colombia • Tecnología en Promoción de la Salud. Universidad de Nariño.Costa Rica • Carrera de Promoción de la Salud. Universidad de Costa Rica.Cuba • Diplomado en Promoción de la Salud. Escuela Nacio-nal de Salud Pública.


• Diplomado Pedagogía de la Promoción y Educación para la Salud. Instituto Pe-dagógico Latinoamericano y Caribeño (IPLAC).


• Maestría en Promoción y Educación para la Salud. Escuela Nacional de Salud Pública.
Ecuador • Escuela de Educación para la Salud. Escuela Superior Politécnica de Chimborazo (ESPOCH).


• Programa de Pregrado en Prevención y Promoción de la Salud. Universidad san Francisco de Quito.


• Especialización en Salud Escolar. Escuela Superior Politécnica de Chimborazo (ESPOCH).
• Programa de Posgrado en Prevención y Promoción de la Salud. Universidad san Francisco de Quito.El Salvador • Diplomado de Promoción de la Salud y Educación para la Salud


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Tabla 1. Programas académicos de PS y EPS desarrollados en Iberoamérica.
(Continuación)


País Programas de Pregrado Programas de Maestría Programas de
DoctoradoEspaña • Maestría en Promoción de la Salud. Universidad de Girona.


• Cátedra de Promoción de la Salud. Universidad de Girona.
• Diploma de Experto Universi-tario en Promoción de la Salud. Escuela Andaluza de Salud Pública.México • Diplomado en Promo-ción de la Salud. Instituto Nacional de Salud Pública (INSP).


• Licenciatura en Pro-moción de la Salud de la Universidad Autónoma de la Ciudad de México


• Maestría en Salud Pública con concentración en Promo-ción de la Salud. Instituto Na-cional de Salud Pública (INSP).
Perú • Diploma de Estudios en Pro-moción de la Salud y Diploma de Investigación en Promoción de la Salud. Universidad Perua-na Cayetano Heredia.Puerto Rico • Bachillerato en Educa-ción en Salud Comunal. Escuela de Profesiones de la Salud, Universidad de Puerto Rico.


• Maestría en Educación en Salud Pública. Escuela de Salud Pública, Universidad de Puerto Rico.
• Certificado Graduado en Promoción de la Salud Escolar. Escuela de Salud Pública, Uni-versidad de Puerto Rico.


• Doctorado en Salud Pública con Especialidad en Determinantes Sociales de la Salud. Escuela de Salud Pública de la Universidad de Puerto Rico.
En el libro titulado Promoción de la Salud: Modelos y Experiencias de Formación Acadé-mica-Profesional en Iberoamérica (2010) se presenta una muestra importante de expe-riencias académicas de catorce países: Argen-tina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, El Salvador, España, México, Perú, Puerto Rico, República Dominicana y Uruguay. La publicación fue un proyecto conjunto del Consorcio Interamericano de Universidades y Centros de Formación de Personal en Edu-cación para la Salud y Promoción de la Salud


(CIUEPS), la Oficina Regional Latinoamerica-


na de la Unión Internacional de Promoción de la Salud y Educación para la Salud (UIPES/ORLA), el Centro Colaborador de la Organiza-ción Mundial de la Salud (OMS) y la Organiza-ción Panamericana de la Salud (OPS) para la Capacitación e Investigación en Promoción de la Salud y Educación para la Salud adscrito a la Escuela de Salud Pública, Recinto de Cien-cias Médicas, Universidad de Puerto Rico, y la Red Atlantea de Intercambio Académico con el Caribe en Promoción de la Salud y Educación para la Salud de la Universidad de Puerto Rico.


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La referida publicación incorpora contenido de experiencias de formación de recursos hu-manos tanto en los ámbitos de la Promoción de la Salud como de la Educación para la Sa-lud. Se presentan experiencias de formación de pregrado, posgrado y otras modalidades de capacitación a personal profesional en el ám-bito de la salud y campos relacionados. En la descripción de los modelos y las experiencias
se presentan los marcos conceptuales y filosó-
ficos que orientan las propuestas formativas
reflejando la variabilidad discursiva e inter-pretativa de la Promoción de la Salud. El con-tenido del libro se orientó hacia las siguientes unidades de análisis: Contexto y antecedentes del programa o iniciativa académica; Metas y objetivos; Enfoque general del programa y su
marco filosófico; Perfil del egresado; Perfil del cuerpo docente del programa; Competencias dominantes en el currículo; Duración del pro-grama; Descripción de los cursos; Secuencia curricular; Otros aspectos distintivos y nove-les del programa; Principales temas y líneas de investigación del programa; Aspectos de evaluación de la efectividad del programa; As-pectos de vinculación internacional del pro-grama; Impacto social del programa; Políticas nacionales o institucionales que apoyan la for-mación de recursos humanos en PS y EPS; Po-tenciales lugares de empleo y mercado laboral
de los egresados; Desafíos, retos y barreras del programa; y Proyecciones del programa. La importancia de la publicación ha sido descrita por el propio editor al señalar lo siguiente:


“El valor de la publicación trasciende el
esfuerzo de compilación, descripción y
caracterización de los modelos y expe-
riencias de formación académica-pro-
fesional en PS y EPS. Es reflejo del pen-
samiento y la práctica de los ámbitos de
la Promoción de la Salud y la Educación
para la Salud de la época. Representa la
oportunidad de ilustrar los paradigmas


académicos dominantes, las políticas
educativas y la metodología instruccio-
nal que condiciona la formación de la
fuerza de trabajo en salud, en Promoción
de la Salud y Educación para la Salud en
Iberoamérica. Es contenido instrumental
para la proyección regional a nivel glo-
bal, para el análisis e intercambio inter-
disciplinario y transdisciplinario, para el
desarrollo de iniciativas internacionales
de cooperación e intercambio académico
y para acciones de integración institucio-
nal de los sectores academia-sociedad al
interior de los países” (Arroyo, 2010).Resulta evidente la calidad y la pertinencia social de los programas académicos de PS y EPS en Iberoamérica. Se reconoce la variabi-lidad de los enfoques académicos y los énfasis temáticos de los programas. Sin embargo, se


podría afirmar que en la mayoría de las pro-puestas curriculares de PS existen elementos de uniformidad en los países en lo relaciona-do a las competencias y los valores de la PS. Rabionet y García (2010) argumentan lo si-guiente con relación al enfoque curricular de los programas de PS:
“Los currículos o programas de estudio
de universidades en América Latina re-
flejan perspectivas particulares y dis-
tintivas con una fuerte tendencia a las
prescriptivas (basada en competencias
y en el desarrollo técnico de destrezas
para la solución de problemas) y las hu-
manísticas y de acción social (dónde se
espera que haya una interacción con el
ambiente socio-político). A primera vista,
parecerían dos visiones contradictorias
de orientación curricular. Sin embargo,
estas dos perspectivas se entrelazan de
forma efectiva en la mayoría de los currí-
culos creando el mensaje común e inequí-
voco de que los profesionales que se for-


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man en la ciencias de la Promoción de la
Salud y la Educación para la Salud están
preparados para participar en la recons-
trucción social: con énfasis en la solución
de los problemas, tales como: pobreza,
género, racismo, contaminación, abuso a
grupos marginados, corrupción estructu-
ral y explosión demográfica, entre otros.
Concurrentemente, se espera que estos
profesionales de la salud respondan con
alto nivel de destrezas y con eficiencia
técnica. Deben mostrar competencia y un
nivel de dominio avanzado en aquellas
prácticas modernas de la que distinguen
y caracterizan la Promoción de la Salud
como lo son la estimación de necesidades
individuales y comunitarias, la identifi-
cación de los condicionantes y los deter-
minantes de la salud, la articulación de
los esfuerzos con las área prioritarias de
salud, la planificación, el desarrollo de
alianzas, la formulación de políticas pú-
blicas, la administración de programas y
la evaluación e investigación” (Rabionet y García, 2010, p.116).


CENTROS COLABORADORES DE LA OMS-
OPS UBICADOS EN UNIVERSIDADESLos Centros Colaboradores de la Organiza-ción Mundial de la Salud (OMS/OPS) en el ám-bito de la Promoción de la Salud que se ubican en las Universidades han servido de apoyo a la gestión de investigación, capacitación y la práctica de la Promoción de la Salud en la Re-gión. Han sido importantes en el desarrollo de la documentación y la consolidación de redes profesionales y académicas en temas de la Promoción de la Salud tales como: Promoción de la Salud Escolar, Evaluación de la Efectivi-dad en Promoción de la Salud, Ciudades Salu-dables, Formación de Recursos Humanos en Promoción de la Salud, Universidades Promo-


toras de la Salud, entre otros temas. En la Ta-bla 2 se presenta una relación de los Centros Colaboradores que se vinculan directamente al campo de la Promoción de la Salud que tie-nen como sede a instituciones universitarias de la Región.
LAS REDES ACADÉMICAS Y PROFESIONA-
LES DE PSLa experiencia de la Promoción de la Salud y la Educación para la Salud en América Lati-na evidencia el fortalecimiento del trabajo en red a través de los años. La labor ejercida por las redes académicas, profesionales y comuni-tarias en los campos de la PS y la EPS ha sido vital como estrategia de salud en los esfuerzos de sostenibilidad de la cultura salubrista de PS y EPS en la Región. Ha contribuido a la conti-nuación y el fortalecimiento de iniciativas de PS y EPS en instituciones públicas y privadas y ha proyectado favorablemente a nivel global el liderato y algunos avances alcanzados por estas disciplinas en la Región. La relativa estabilidad que exhiben las orga-nizaciones universitarias sumado a la misión y los objetivos estratégicos de las instituciones de educación superior en lo relacionado a la expansión del conocimiento, la investigación y el servicio han favorecido a la PS y a la EPS. Al presente existen dos redes consolidadas de PS y EPS en la Región que mantienen su quehacer en instituciones universitarias. Nos referimos al Consorcio Interamericano de Universidades y Centros de Formación de Personal en Edu-cación para la Salud y Promoción de la Salud (CIUEPS) y a la Red Iberoamericana de Uni-versidades Promotoras de la Salud (RIUPS).


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EL CONSORCIO DE UNIVERSIDADES
(CIUEPS)El Consorcio Interamericano de Universi-dades y Centros de Formación de Personal en Educación para la Salud y Promoción de la Sa-lud (CIUEPS) se funda en el 1996 con el apoyo de la entonces denominada División de Pro-moción de la Salud de la Organización Pana-mericana de la Salud (OPS) y el Departamento de Ciencias Sociales de la Escuela Graduada de Salud Pública del Recinto de Ciencias Médicas la Universidad de Puerto Rico. Las institucio-nes fundadoras del CIUEPS son:


• Facultad de Salud Pública, Universi-dad de Sao Paulo, Brasil.
• Centro de Promoción de la Salud, Universidad de Toronto, Canadá.
• Escuela de Ciencias en Enfermería, Universidad de Laval, Canadá.
• Departamento de Educación, Univer-sidad de Los Lagos, Osorno, Chile.
• Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
• Escuela de Salud Pública, Universi-dad del Valle, Cali, Colombia.
• Facultad de Enfermería, Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
• Facultad de Nutrición y Educación para la Salud, Escuela Superior Po-litécnica de Chimborazo, Riobamba, Ecuador.
• Universidad del Sur de Illinois, Car-bondale, Estados Unidos de Nortea-mérica.
• Departamento de Epidemiología y Salud Pública, Escuela de Medicina, Universidad de Yale, Estados Unidos de Norteamérica.


• Organización Panamericana de la Sa-lud, Washington, DC, Estados Unidos de Norteamérica.
• Departamento de Medicina Social y Preventiva, Universidad de West In-dies, Jamaica.
• Instituto de Salud Pública, Universi-dad Veracruzana, Xalapa, Veracruz, México.
• Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, Morelos, México.
• Escuela Graduada de Salud Pública, Recinto de Ciencias Médicas, Univer-sidad de Puerto Rico, San Juan, Puer-to Rico.
• Colegio de Profesiones Relacionadas con la Salud, Recinto de Ciencias Mé-dicas, Universidad de Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico.Desde su creación hasta el presente el


CIUEPS ha mantenido la finalidad de servir como red y entidad de apoyo a las institucio-nes académicas y de servicio con funciones de formación y capacitación en Promoción de la Salud (PS) y Educación para la Salud (EPS). Se reconoce que el esfuerzo mayor del CIUEPS ha sido la vinculación con personal docente e ins-
tituciones universitarias a los fines de impul-sar el desarrollo de iniciativas académicas de formación de recursos humanos en PS y EPS en las diferentes modalidades de formación universitaria. Entre los valores del CIUEPS ha permane-cido la defensa del ideario conceptual y me-todológico tanto de la Promoción de la Salud y la Educación para la Salud. Ambos campos o disciplinas son reconocidos por el CIUEPS como entidades autónomas y complementa-rias. Aunque el CIUEPS valida con fuerza la importancia política y estratégica del Modelo


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Tabla 2. Centros Colaboradores vinculados directamente al campo de la Promoción de la
Salud que tienen como sede a instituciones universitarias de la Región.


Centro Colaborador Ubicación Fecha de des-
ignación


Descripción del Centro


Instituto PROINAPSA-UISCentro Colaborador de OMS en Promoción de la Salud y Salud Sexual y Reproductiva
Facultad de Salud.Universidad Industrial de Santander.Bucara-manga, Colombia


2003 La misión de PROINAPSA es contribuir al desarrollo de la salud integral, como un bien para la vida de las personas, a través de programas y proyectos de promoción de la salud, investigación y formación, que faciliten a los gru-
pos humanos reflexionar acerca de lo que piensan, sienten y hacen sobre sí mismos y su entorno, aportando así a la proyección de la Universidad Industrial de Santander a la comunidad.Contamos con la experiencia y los sa-beres de un equipo humano consolidado y comprometido en la búsqueda per-manente por ampliar su conocimiento e innovar su forma de actuar. (Tomado de http://www.uis.edu.co/webUIS/es/aca-demia/proinapsa/presentacion.jsp).


Centro para el Desa-rrollo y Evaluación de Políticas y Tecnología en Salud Pública (CEDE-TES)
Escuela de Salud Pública.Facultad de Salud. Uni-versidad del Valle.Cali, Colombia


2004 CEDETES se define como una unidad de investigación, con carácter interdiscipli-nario e interinstitucional, orientada al ámbito de la salud pública y la promo-ción de la salud. Su misión es evaluar y desarrollar políticas, programas y tec-nologías en salud pública y promoción de la salud, para articular los resultados
a la toma de decisiones, con el fin de suministrar insumos para la formulación e implementación de políticas públicas y programas, que promuevan el bienestar y calidad de vida de la población (Toma-do de www.cedetes.org).de Promoción de la Salud también posiciona con prioridad la experiencia histórica y la per-tinencia de los programas académicos e ini-ciativas de formación y especialidad en Educa-ción para la Salud que han sido baluartes de la Salud Pública en América Latina. Otro de los valores del CIUEPS ha sido la perspectiva de inclusión de su quehacer lo-


grando así la operacionalización de los pro-yectos e iniciativas con entidades e institucio-nes académicas y profesionales de los sectores público, privado y comunitario. Igualmente el CIUEPS ha reconocido desde su fundación la importancia del trabajo Iberoamericano como una oportunidad de fortalecer las alianzas, los saberes, los recursos y la experiencia históri-ca-cultural.


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Desde el 1996 hasta el presente el CIUEPS
ha mantenido vigente su definición y la rela-
ción de metas y objetivos que fueron definidas desde la creación de la red. La iniciativa del
CIUEPS fue definida de la siguiente forma:


• El Consorcio Interamericano de Uni-versidades y Centros de Formación de Personal en Educación para la Salud y Promoción de la Salud esta constituido como una red de instituciones que per-sigue fortalecer los vínculos, la coope-ración, la solidaridad y las relaciones de colaboración e intercambio académico entre las instituciones miembros para la formación de personal en educación para la salud y promoción de la salud.
• Se visualiza como un foro activo de dis-cusión sobre los planes de estudios vi-gentes en la formación de personal en educación para la salud y promoción de la salud y un propulsor de acciones con-juntas dirigidas a estimular y mejorar el desarrollo teórico, metodológico, la práctica de la enseñanza y la investiga-ción en este campo, en la Región de las Américas (CIUEPS, 1996, p. 12).A través de los años el CIUEPS ha logrado el reconocimiento y el liderazgo como red y enti-dad promotora de las acciones de capacitación y formación de recursos humanos en Promo-ción de la Salud y Educación para la Salud en América Latina. En sus años de funcionamien-to como red el CIUEPS ha ejercido funciones diversas incluyendo las siguientes:
• Consolidar la red de académicos, investi-gadores y personal gerencial asociados a la PS y la EPS.
• Facilitar las relaciones de intercambio y colaboración entre las instituciones miembros.
• Concienciar sobre la importancia y la


justificación de iniciativas de formación en PS y EDSA.
• Asesorar a instituciones universitarias en el tema de formación de recursos hu-manos.
• Intercambiar recursos bibliográficos so-bre temas de PS y EDSA respetando la diversidad conceptual y metodológica.
• Editar y publicar libros y documentos técnicos sobre el tema de formación de recursos humanos.
• Impulsar el desarrollo de cursos y activi-dades de capacitación especializadas en PS y EDSA en las instituciones miembros
• Desarrollar propuestas curriculares y material instruccional sobre temas de pertinencia en los ámbitos de la PS y la EDSA.
• Vincular al CIUEPS con las entidades ho-mólogas a nivel Iberoamericano y global.
• Vincular al CIUEPS con otras redes vin-culadas a los temas de PS y EDSA.
• Generar la cultura de trabajo técnico,


científico y administrativo a distancia mediante la utilización de la tecnología electrónica.
• Promover la realización de reuniones y


eventos científicos en diferentes Subre-giones de las Américas.
• Promover la inclusión del tema y reali-zar presentaciones sobre la temática de formación en eventos nacionales, regio-nales y globales.


LA INICIATIVA DE UNIVERSIDADES PRO-
MOTORAS DE LA SALUDLa importancia de la Promoción de la Salud en el entorno universitario se presenta en la


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Tabla 2. Centros Colaboradores vinculados directamente al campo de la Promoción de
la Salud que tienen como sede a instituciones universitarias de la Región. (Continuación)


Centro Colaborador Ubicación Fecha de desig-
nación


Descripción del Centro


Centro de Estudios, Investigación y Docu-mentación (CEPEDOC). Centro Colaborador de la Organización Mundial de la Salud en Promoción de la Salud y Ciudades Saludables.


Facultad de Salud Pública de la Uni-versidad de Sao Paulo, Brasil.
2007 CEPEDOC desarrolla alianzas con diferentes sectores públicos y sociales, nacionales e internacionales, para apoyar procesos y proyectos de desarrollo, implementación, monitoreo y evaluación de políticas públicas de salud. Su misión es fortalecer la Promoción de la Salud (PS) a través de la realización de investigaciones y experiencias sobre Ciudades Saludables; construir procesos de capacitación en Promoción de la Salud; Apo-yar a municipios, comunidades y organiza-ciones que deseen adoptar los principios de la PS; Promover políticas públicas y modelos de


gestión en PS; entre otros. CEPEDOC define a la Promoción de la Salud como un movimien-to de producción social y un mecanismo para el fortalecimiento y la implantación de una política integrada y participativa que facilite el diálogo de diversos sectores del gobierno y la sociedad. La intención es desarrollar un conjunto de compromisos y de co-responsa-bilidades organizadas para actuar sobre los determinantes de la salud que inciden sobre las condiciones de vida y la salud. (Tomado de www.ciudadessaudaveis.org.br)Centro Colaborador de la Organización Mundial de la Salud (OMS/OPS) para la Capacitación e Investigación en Promo-ción de la Salud y Educación para la Salud


Departamento de Ciencias Sociales. Facultad de Cien-cias Biosociales y Escuela Graduada de Salud Pública.Recinto de Ciencias Médicas. Universidad de Puerto Rico


2007 Surge con la finalidad de desarrollar una agenda de trabajo y la implantación de iniciativas dirigidas a fortalecer las acciones de investigación, documentación, formación profesional y la capacitación de recursos hu-manos en Promoción de la Salud y Educación para la Salud con prioridad en los países de América Latina y El Caribe. Participa en difer-
entes proyectos internacionales de definición de competencias y desarrollo curricular en PS. Desde sus inicios hasta el presente el Centro Colaborador ha sido responsable de propiciar la articulación de las redes profesionales y académicas Regionales e Iberoamericanas
tales como la Oficina Regional Latinoameri-cana de la UIPES-ORLA, el Consorcio Inter-americano de Universidades y Centros de Formación de Personal en Educación para la Salud y Promoción de la Salud (CIUEPS) y la Red Iberoamericana de Universidades Promo-toras de la Salud (RIUPS). A partir del 2010 colabora con el Grupo Consultivo Regional de Promoción de la Salud Escolar.


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Declaración de Pamplona-Iruña (2009). Este es uno de los documentos recientes que esta-blecen los valores y los principios del Movi-miento de Universidades Promotoras de la Sa-lud (UPS). El documento establece el rol de las Universidades en este ámbito al señalar que
“para que la Universidad pueda atender, ade-
cuada y eficientemente, las demandas que la
sociedad le requiere, debe procurar un contexto
físico, psicológico y social saludable, solidario,
sostenible y de calidad, que posibilite el cum-
plimiento óptimo de sus obligaciones sociales,
incorpore la Promoción de la Salud en los currí-
culos formativos y entre los objetivos de inves-
tigación, así como que ofrezca diversos progra-
mas para impulsar la creación de una cultura
y condiciones de trabajo y estudio saludables,
potenciando la participación de las personas y
redes sociales en la programación, consecución
y difusión de los logros alcanzados” (Declara-ción de Pamplona-Iruña, 2009). El movimiento de Universidades Promoto-ras de la Salud se fortalece en América Latina con el trabajo realizado en los países por Uni-versidades tanto públicas y privadas. También se ha fortalecido como resultado de las redes formales de Universidades Promotoras de la Salud que se han institucionalizado en países como Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Méxi-co, Perú, entre otros. Las Conferencias Inter-nacionales sobre el tema también han sido instrumentales contribuyendo a impulsar la iniciativa a nivel Iberoamericano. Nos referi-mos a los eventos realizados en Chile (2003), Edmonton, Canadá (2005), Ciudad Juárez, Mé-xico (2007), Pamplona, España (2009) y San José, Costa Rica (2011).El concepto de Universidades Promotoras de la Salud continúa en proceso activo de con-
ceptuación y redefinición de su alcance a los
fines de garantizar la pertinencia y la finali-dad práctica de su quehacer. El concepto de


Universidades Promotoras de la Salud hace referencia a las universidades y entidades de Educación Superior que han desarrollado una cultura organizacional orientada por los valo-res y los principios asociados al movimiento global de la Promoción de la Salud con apoyo constatado a través de una política institucio-nal propia para el fomento y la permanencia de las acciones de Promoción de la Salud (PS). La política institucional debe ser clara y com-prende acciones de Promoción de la Salud en su acepción amplia con alcance en los siguien-tes componentes (Arroyo, 2009):
• Desarrollo de normativa y Políticas Ins-titucionales para propiciar ambientes favorables a la Salud.
• Desarrollo de acciones de formación académica profesional en PS y EPS y otras modalidades de capacitación a la comunidad universitaria.
• Desarrollo de acciones de investigación y evaluación en PS .
• Desarrollo de acciones de Educación para la Salud, Alfabetización en Salud y Comunicación en Salud.
• Ofrecimiento de Servicios preventivos y de Cuidado y Atención a la Salud.
• Desarrollo de opciones de participación para el desarrollo de habilidades, lidera-to y abogacía en salud en los integrantes de la comunidad universitaria.
• Desarrollo de acciones con alcance fami-liar y comunitario.
• Otras instancias institucionales y socia-les de Promoción de la Salud, basadas en el reconocimiento e imperativos del enfoque de los determinantes sociales de la salud, que contribuyan a la salud, al cambio social, al bienestar y a la calidad de vida de la comunidad universitaria y


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el ambiente externo. El movimiento de Universidades Promoto-ras de la Salud se ha fortalecido los últimos años en Iberoamérica a partir de varias inicia-tivas desarrolladas. En la Región de las Amé-ricas el I Congreso Internacional de Universi-dades Promotoras de la Salud se desarrolló en Santiago, Chile en noviembre de 2003. El tema
central del evento fue “Construyendo Univer-
sidades Saludables”. El evento fue coordina-
do por la Pontificia Universidad Católica de Chile y la Universidad de Alberta, Canadá. El mismo contribuyó a socializar el movimiento de Universidades Promotoras de la Salud. El liderazgo institucional de Chile en este ámbi-to de trabajo queda nuevamente evidenciado cuando en el 2006 la Universidad de Los Lagos organiza una reunión para fomentar el trabajo en red con participantes nacionales e interna-cionales (Guía para Universidades Saludables, 2006, p.13). Bajo el liderazgo institucional Chileno también se publica la Guía para Uni-versidades Saludables y Otras Instituciones de Educación Superior que fue un trabajo con-junto del Programa UC Saludable de la Ponti-
ficia Universidad Católica de Chile, el INTA de la Universidad de Chile, de la OPS/OMS, con el apoyo técnico del Consejo Nacional para la Promoción de la Salud, VIDA CHILE y del Mi-nisterio de Salud de Chile.El II Congreso Internacional de Universida-des Promotoras de la Salud en la Región de las Américas se efectuó en octubre de 2005 en la Universidad de Alberta en Edmonton. Como producto de este evento surge el documento declaratorio conocido como la Carta de Ed-monton para Universidades Promotoras de la Salud e Instituciones de Educación Superior (Guía para Universidades Saludables, 2006, p.43). En el documento se establece el marco conceptual, las metas, las creencias y los prin-cipios de la iniciativa. Además se propone una


guía con compromisos de acción institucional para impulsar la iniciativa en las Universida-des. El III Congreso Internacional de Universi-dades Promotoras de la Salud se realiza del 3 al 6 de octubre de 2007 en Ciudad Juárez, Chihuahua, México. El tema fue Entornos For-mativos Multiplicadores. El evento fue orga-nizado por la Universidad Autónoma de Ciu-dad Juárez, Dirección General de Servicios Académicos, Subdirección Universidad Salu-
dable. Ofrecieron apoyo la OPS y la Pontificia Universidad Católica de Chile. En el evento se inscribieron 122 delegados representando siete países: Chile (15), Colombia (1), España (9), Estados Unidos (5), México (88), Puerto Rico (1), y Venezuela (3). Como parte de los resultados del III Congreso Internacional de Universidades Promotoras de la Salud en Ciu-dad Juárez se institucionaliza, el 6 de octubre de 2007, la Red Iberoamericana de Universi-dades Promotoras de la Salud (RIUPS). El Ar-tículo 4 del Documento Constitutivo de la Red (2007) establece sus funciones, a saber:


• Participar en la organización de las Reu-niones Internacionales bianualmente.
• Promover el reclutamiento y la adhe-sión de nuevas UPS como miembros de la RIUPS.
• Mantener la documentación de las Reu-niones y actividades de las UPS.
• Vigilar el cumplimiento de los criterios para ser una UPS.
• Proveer apoyo para el monitoreo y eva-luación de las experiencias de las UPS.
• Diseminar las experiencias y lecciones aprendidas con las UPS.


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En el documento constitutivo se establecen las siguientes áreas de colaboración y coope-ración:
• Información: Mantener el Sitio Web y hacer los links de cada universidad, ase-gurando que la información de cada ins-titución esté lo más actualizada posible.
• Criterios y Guías: Desarrollar, adaptar y diseminar criterios y guías sobre UPS.
• Formación: Desarrollar cursos presen-ciales y a distancia sobre Promoción de la Salud en colaboración con el CIUEPS.
• Materiales didácticos: Preparar materia-les, libros de texto y documentos para la enseñanza de la Promoción de la Salud en colaboración con el CIUEPS.
• Proyectos de Investigación y Capaci-tación: Preparar proyectos de investi-gación así como de capacitación y for-mación de los recursos humanos en Promoción de la Salud.
• Documentación y divulgación: Docu-mentar, sistematizar y publicar/disemi-nar las experiencias y el conocimiento (Articulo 2). El IV Congreso Internacional de Universida-des Promotoras de la Salud se efectuó del 7-9 de Octubre de 2009 en la Universidad Pública de Navarra, Pamplona, España. El tema cen-tral del evento fue El Compromiso Social de las Universidades. En el evento se aprobó un documento resolutivo conocido como la De-claración de Pamplona/Iruña que establece los valores y los principios del movimiento de Universidades Promotoras de la Salud.La Organización Panamericana de la Salud (OPS), el Centro Colaborador de la OMS/OPS para la Capacitación e Investigación en Pro-moción de la Salud y Educación para la Salud de la Escuela de Salud Pública del Recinto de


Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico y la Universidad Rey Juan Carlos de Ma-drid han co-coordinado y apoyado durante los años 2009-2011 el trabajo regional e Ibe-roamericano en el tema de Universidades Pro-motoras de la Salud. En preparación a las Con-ferencias Internacionales de Universidades Promotoras de la Salud en Pamplona (2009) y Costa Rica (2011) y en el ánimo de promover la participación de delegados de los países de la Región Iberoamericana se han constituido grupos de trabajo o comisiones iberoamerica-nas. La propuesta ha sido propiciar el diálogo y el trabajo en red previo a la Asamblea Gene-ral de la Red Iberoamericana de Universidades Promotoras de la Salud (RIUPS) a realizarse en el marco de cada Congreso. Las líneas de trabajo prioritario de la RIUPS han sido:
• Actualizar la base de datos regional de los programas y personas claves vin-culadas al ámbito de las Universidades Promotoras de la Salud (UPS).
• Integrar a nuevas instituciones y perso-nas claves para que participen en las ac-tividades de la Red.
• Apoyar el establecimiento de las Redes Nacionales de UPS en los países de la Re-gión.
• Fortalecer la vinculación de la Red Ibe-roamericana de Universidades Promoto-ras de la Salud con la Red del Consorcio Interamericano de Universidades y Cen-tros de Formación de Personal en Edu-cación para la Salud y Promoción de la Salud (CIUEPS) (www.ciueps.org).
• Fortalecer la vinculación de la Red Ibe-roamericana de Universidades Promo-toras de la Salud con la Red Española de Universidades Promotoras de la Salud.
• Contribuir al desarrollo del Plan de Tra-bajo y el desarrollo de la página Web de


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la Red Iberoamericana de Universidades Promotoras de la Salud.
• Proponer propuestas de proyectos co-lectivos a ser desarrollados de manera conjunta por los integrantes de la Red Iberoamericana de Universidades Pro-motoras de la Salud.
• Apoyar a Costa Rica como país sede del V Congreso Internacional de Universida-des Promotoras de la Salud en el 2011.
• Revisar y afinar los componentes opera-cionales, de estructura, de organización y de comunicación de la red Iberoame-ricana. La misión social de la Universidad ha que-dado constatada a través de la historia. Al pre-sente es imperativa la vinculación de las Uni-versidades con el ambiente externo y con los esfuerzos de salud en lo relacionado al desa-rrollo de proyectos de servicio, investigación y capacitación. Los proyectos e iniciativas de Universidades Promotoras de la Salud de la Región tienen grandes oportunidades de con-solidación y expansión. Existe el interés en ampliar su alcance a través de los resultados y las evidencias de la efectividad de las acciones desarrolladas durante la última década.


BIBLIOGRAFÍA


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Capítulo 4
LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD DEL PRESENTE


Hiram V. Arroyo-Acevedo
Silvia E. Rabionet-Sabater
Lydia E. Santiago-Andújar


INTRODUCCIÓNL a Educación para la Salud (EPS) cons-tituye una de las estrategias de inter-vención por excelencia en el ámbito de la Salud Pública. La EPS ha sido enunciada como proceso o conjunto de pro-
cesos dirigidos a la modificación de comportamientos y al desarro-llo de mejores condiciones de vida de las poblacio-nes. También ha sido denominada como un campo o disciplina de estudio sostenida por una base conceptual y metodológica que la diferencia de otros campos del conoci-miento. Es reconocida como especialidad técni-ca o profesional con varia-ciones dependiendo el contex-to socio-educativo y la evolución de los sistemas de salud de los países.


Algunos autores definen a la EPS desde la perspectiva ecléctica con características de ciencia aplicada que deriva su cuerpo de co-nocimiento de una variedad de disciplinas y se nutre de los hechos, los principios y los conceptos de los campos de la biología, la edu-


cación, las ciencias del comportamiento, la so-ciología y las ciencias de la salud, en general (Cottrell, Girvan & Mckenzie, 2006).
ABORDAJE CONCEPTUAL La Educación para la Salud (EPS) es


definida como una combinación de experiencias de aprendi-
zaje planificadas basadas en teorías que proveen a los individuos, los grupos y las comuni-dades la oportunidad de adquirir la infor-mación y las destre-zas necesarias para tomar decisiones de salud de calidad (AAH-PERD, 2000; Cottrell et
al, 2006). El campo de la


EPS se refiere a la práctica que utiliza las teorías multidisciplina-rias y los principios de cambio de compor-tamiento y cambio organizacional para plani-
ficar, implantar y evaluar intervenciones que faciliten a los individuos, los grupos y las co-munidades lograr la salud personal, ambien-tal y social (AAHPERD, 2000).


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Downie, Tannahill y Tannahill (2000) citan va-
rias definiciones de EPS. Establecen que la EPS
es la suma total de todas las influencias que colectivamente determinan los conocimien-tos, las creencias y los comportamientos rela-cionados con la promoción, el mantenimiento y la restauración de la salud en individuos y
comunidades. Estas influencias incluyen la educación formal e informal, en la familia, la comunidad y en la sociedad en general, ade-más del contexto especial de los servicios y las actividades de salud (Smith, 1979 citado por Downie et al, 2000). Otro acercamiento conceptual de Downie et al. (2000) apunta a que la EPS es una activi-dad de comunicación dirigida a fortalecer la salud positiva y a prevenir o disminuir la falta
de salud (“ill-health”) en individuos y grupos
a través de la influencia en las creencias, las actitudes y los comportamientos de todos los sectores con poder y la comunidad en general.
Esta definición es importante porque trascien-de los abordajes tradicionales de la responsa-bilidad individual por la salud para adscribirle
a otros sectores sociales con poder e influen-cia y a los hacedores de política pública gran parte de la responsabilidad por los asuntos de salud. Estos autores también proponen una categorización de enfoques de la EPS, a saber; EPS tradicional, EPS transicional y EPS moder-na (Downie et al, 2000):


• La EPS tradicional se caracteriza por ac-ciones que focalizan en la prevención de la enfermedad otorgando énfasis a los
aspectos de la salud física, los factores de riesgo y la perspectiva médica, en ge-neral. El abordaje metodológico se cen-tra en el ofrecimiento de información de salud a las personas, suministrada por
Educadores para la Salud, a los fines de
lograr comportamientos de salud “co-
rrectos” en las personas. El enfoque par-


te del supuesto que los individuos son entes racionales y, por tanto, asumirán comportamientos adecuados. Se entien-de que las personas tienen libertad para elegir su comportamiento de salud. En este enfoque las acciones van dirigidas
a grupos de individuos en específico y no a sectores colectivos o población en general. Los determinantes sociales y políticos de la salud se soslayan en este enfoque.


• La EPS transicional como sugiere el nombre es el posicionamiento interme-dio entre la EPS tradicional y la moder-na. Parte de la premisa que los enfoques educativos tradicionales son cuestiona-bles en su fundamento y aplicabilidad y se plantea la necesidad de explorar nue-vas formas de conceptualizar la EPS.
• La denominada EPS moderna toma en consideración la complejidad en los procesos de salud y los factores que la


influencian. Además, reconoce las posi-bilidades y las limitaciones de las teorías y las prácticas modernas en el ámbito educativo. Este enfoque de la EPS toma en consideración los aspectos preventi-vos y los vinculados al campo de la Pro-moción de la Salud. Se reconoce que la EPS tiene que trascender el suministrar información de salud aislada. Deben cuidarse los procesos educativos para articular el conocimiento con las dimen-siones de actitudes y comportamientos.
El abordaje educativo se manifiesta des-de la perspectiva integral incluyendo
la clarificación de valores, el desarrollo de destrezas de vida y el fomento de la autoestima. Se reconoce que el proce-so educativo tiene que ser participativo donde la comunicación efectiva se ma-
nifiesta como resultado de procesos de


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intercambio en varias vías. En este en-foque se reconoce la dimensión social y política de los asuntos de salud. El enfo-que cuestiona las consideraciones de ra-cionalidad de los individuos para tomar decisiones y la libertad de elección de los individuos en asuntos relacionados al comportamiento en salud.
La definición de Educación para la Salud del Joint Committee on Health Education Termi-nology (1991) de los Estados Unidos de Nor-teamérica establece que la EPS “es el aprendi-


zaje continuo que capacita a las personas, a los
individuos y a los miembros de las estructuras
sociales, a tomar decisiones voluntarias, modi-
ficar el comportamiento, y cambiar las condi-
ciones sociales con el propósito de mejorar la
salud” (Mckenzie y Smeltzer, 2001; Doyle y Ward, 2001; Butler, 1997). Esta última pers-pectiva de orientar las acciones hacia los de-terminantes sociales de la salud articula con los componentes conceptuales de la Promo-ción de la Salud.
ARTICULACIÓN CONCEPTUAL ENTRE LA
EDUCACIÓN PARA LA SALUD (EPS) Y LA
PROMOCIÓN DE LA SALUD (PS)Varios autores han contribuido al análisis de los componentes de articulación y diferencia-ción conceptual y metodológica entre la Edu-cación para la Salud y la Promoción de la Sa-lud. Se plantea que gran parte de las acciones vinculadas hoy a la PS han estado presentes en el discurso y la práctica de la EPS (Arroyo, 2004). La Organización Mundial de la Salud (OMS, 1998) establece que la Educación para la Sa-lud no es solo la comunicación de informa-ción, incluye además, fomentar la motivación,
las destrezas y la confianza (autoeficacia) ne-cesaria para tomar acción que contribuya a


mejorar la salud. La Educación para la Salud incluye la comunicación de información rela-cionada con las condiciones sociales, econó-micas y ambientales que impactan la salud, además de los factores y comportamientos de riesgo individual y el uso del sistema de cuida-do de la salud. La Educación para la Salud está relacionada a la comunicación de información y al desarrollo de destrezas para demostrar la viabilidad política y las posibilidades que tienen las organizaciones para afrontar los de-terminantes sociales, económicos y ambien-tales vinculados a la salud. En el pasado, la Educación para la Salud utilizaba una serie de estrategias de intervención tales como la mo-vilización social y la abogacía. Estos métodos son utilizados hoy día para describir el térmi-
no Promoción de la Salud y la definición de Educación para la Salud descrita establece la distinción (Organización Mundial de la Salud, 1998; Nutbeam, 1998).


Hubley (2005), afirma que la contribución central de la Educación para la Salud a la Pro-moción de la Salud consiste en la comunica-ción dirigida a los individuos, las familias y las
comunidades para influenciar; la conciencia-ción, los conocimientos, la toma de decisiones, las creencias, las actitudes, el apoderamiento, la acción individual y comunitaria, el cambio en comportamiento y la participación comu-nitaria. Green y Kreuter (1999) señalan que la Edu-cación para la Salud es una combinación de
experiencias de aprendizaje planificadas para
facilitar las acciones voluntarias en beneficio de la salud. La Educación para la Salud incluye las acciones voluntarias de las personas, a ni-
vel individual o colectivo, en beneficio de su propia salud, la salud de los demás, y de la co-munidad. La Promoción de la Salud incorpo-ra este objetivo de la Educación para la Salud. Plantea la necesidad de complementarlo con


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otras acciones sociales y políticas que facili-ten los apoyos organizacionales, económicos y ambientales, para la conversión de las accio-nes individuales en mejorar la salud y la cali-dad de vida.
FUNDAMENTOS Y PREMISAS DE LA EDUCA-
CIÓN PARA LA SALUD (EPS)


La revisión bibliográfica permite extraer
un conjunto de premisas y principios filosó-
ficos asociados a la EPS. En gran parte de la
bibliografía técnica de la EPS se entrecruzan los principios de la EPS con las premisas hoy día asociadas a la Promoción de la Salud (PS). Esto es comprensible considerando el hecho de que la EPS ha estado inmersa, desde la anti-güedad, en el discurso y la práctica salubrista a diferencia de la Promoción de la Salud que surge como enfoque salubrista institucional en la década de los ochenta. A continuación se presentan algunos ejemplos de los referidos
enunciados conceptuales y filosóficos. Debe-
mos clarificar que existen profundos debates, controversias y dilemas sin resolver sobre la presencia, el alcance y la aplicación de los refe-ridos enunciados en la práctica de la EPS. 1. La incorporación de los enfoques eco-lógicos e integrales (principalmente factores institucionales, comunitarios y de política pública) en el análisis e inter-vención de los asuntos de salud. 2. El reconocimiento de la responsabili-dad individual y social por la salud.3. La visión de que el cambio es posible. Para ello se requiere el desarrollo de habilidades y destrezas en la población, contribuir a elevar la autoestima de la


gente e influenciar sus creencias, las ac-titudes y el comportamiento.4. La creencia de que los cambios en los


estilos de vida y en el comportamiento individual y social, pueden afectar posi-tivamente el estado de salud de las per-sonas.5. La permanencia del cambio en el comportamiento de salud de las perso-nas requiere que los individuos estén motivados y que exista aprestamiento para el cambio.6. La salud individual está condicionada por una variedad de factores, además de los estilos de vida. Los otros factores in-cluyen la herencia, el ambiente y el sis-tema de cuidado de la salud.
7. La reflexión y la participación de la población son acciones inherentes a los procesos de Educación para la Salud. 8. Las personas necesitan estar capaci-tadas para poder participar en igualdad de condiciones en la programación, eje-cución y gerencia de los programas de salud.9. La EPS requiere la presentación de
información de salud confiable y con va-lidez de contenido.10. Las acciones de EPS deben estar di-
rigidas a influenciar la conducta de los
sujetos en beneficio de su salud.


11. La EPS propiciará influenciar la mo-
dificación de aquellos hábitos y compor-tamientos que inciden negativamente en la salud.12. La EPS rechaza la imposición pres-criptiva de comportamientos.13. La EPS aporta elementos cognitivos y de la experiencia de forma tal que los cambios en los estilos de vida se pro-duzcan de forma voluntaria.14. La EPS tendrá siempre que respon-


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der a las necesidades de la población y las comunidades.15. Los proveedores o funcionarios de la EPS deberán asumir nuevos roles profe-sionales alejándose de las posturas pa-ternalistas (Ej. abogacía y facilitación).
ACCIONES ASOCIADAS A LA EDUCACIÓN
PARA LA SALUD (EPS) Y LA PROMOCIÓN DE
LA SALUD (PS)El marco operacional de la EPS y la PS ex-hibe paralelismos y complementariedad de acuerdo al contexto donde se implanten las acciones. Esto responde a la variabilidad de enfoques, énfasis y aplicaciones de la EPS y a las diferencias en la experiencia histórica de la EPS en los países de la región latinoamericana. A continuación se presentan algunos ejemplos de acciones asociadas igualmente a la EPS y la PS. 1. El reconocimiento de la necesidad de


planificación racional y participativa en el desarrollo de los programas y servi-cios.2. La incorporación de las acciones de investigación-acción participativa.3. El fomento de la investigación evalua-
tiva a los fines de identificar evidencias de la efectividad de las acciones.4. La utilización de enfoques y estrate-gias intersectoriales, interdisciplinarias y multidisciplinarias para la formaliza-ción de alianzas y pactos sociales.5. El análisis, desarrollo, difusión, e im-plantación de políticas y medidas legis-lativas que afectan la salud.6. El apoderamiento personal (autoes-tima, autocuidado, ayuda mutua) o co-munitario (concienciación y desarrollo


comunitario).7. Fomentar las estrategias de participa-ción social.8. Las acciones de organización, inter-vención y desarrollo comunitario soste-nible.9. Fomentar la capacitación del liderato comunitario.10. El reconocimiento de la diversidad cultural.11. La adopción de los enfoques actuales vinculados a la alfabetización en salud.
CRITICAS A LA EDUCACION PARA LA SALUDLas contribuciones, las posibilidades y las limitaciones de la EPS han sido miradas críti-camente a través de los años. La Organización Panamericana de la Salud ha llamado la aten-ción recientemente sobre la persistencia de actividades de EPS basadas en problemas que
se definen desde un enfoque biomédico y que se operacionalizan a través de campañas ver-ticales y fragmentarias focalizadas en un solo problema de salud. Tan reciente como en la 138 Sesión del Comité Ejecutivo de la Organi-zación Panamericana de la Salud (OPS, 2006) la propia entidad enuncia que “a pesar del de-
sarrollo de nuevas estrategias de EPS el avance
de este tema no es evidente”(p.8). En el informe se añade lo siguiente:


“Las enfermedades con mayor influencia
de actitudes personales han tomado el
primer lugar como carga de enfermedad.
Las adicciones, la obesidad, el sedenta-
rismo, la alimentación inadecuada y la
violencia intrafamiliar, son algunos de
los factores de riesgo cuya severidad ha
aumentado. Escasos países han realiza-
do actividades para cambiar tendencias
conductuales. Esto a pesar de los múl-


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tiples programas de Educación para la
Salud y las campañas de comunicación
social. Los estilos de vida sedentarios,
la obesidad, la violencia, las lesiones de
tránsito, las adicciones y otros riesgos
continúan aumentando. En parte esto se
debe a la persistencia de enfoques verti-
cales y lineales, con poca participación
y enfocados en un solo factor. El modelo
medicalista continúa influenciando en
forma desmedida un enfoque por enfer-
medad y riesgo, menospreciando la in-
fluencia de las condiciones y los determi-
nantes sociales” (OPS, 2006, p.8). Los fundamentos de la EPS han sido histó-ricamente asociados a diversos campos y dis-ciplinas. Partiendo de esta realidad han surgi-do múltiples cuestionamientos de la validez y la pertinencia de los enfoques teóricos y las metodologías utilizadas por la EPS. Otros le atribuyen, por estas mismas razones, gran im-portancia y versatilidad a la EPS. Ciertamente, esto plantea la necesidad de desarrollar inicia-


tivas de investigación para continuar afinando los límites y las posibilidades de esta discipli-na y campo profesional. Otro señalamiento crítico a la EPS se relacio-na con sus instrumentos metodológicos más utilizados, la educación y la comunicación. Gran parte de los problemas emergentes de salud han requerido políticas y enfoques in-tervencionistas de salud con un componente fuerte de EPS. Esta realidad se ha manifesta-do en instancias donde las ciencias básicas y las ciencias médicas no producen respuestas efectivas a corto plazo y, por tanto, se hacen necesarias las acciones de EPS en general, in-cluyendo las actividades de información pú-blica, de comunicación social y de cambio de comportamientos.La EPS ha defendido su personalidad en el quehacer de la salud al incorporar los méto-


dos y las técnicas de fomento de la partici-pación social y comunitaria. En ocasiones, se han expresado diversas preocupaciones a estas acciones. Entre los dilemas se presenta la falta de convencimiento y las diferencias en la concepción y el alcance real de la parti-cipación y el apoderamiento de individuos y grupos. Se percibe como un rol engañoso de los Educadores para la Salud hacia la ciuda-danía, por el hecho de promover la partici-pación en un contexto de falta de una cultu-ra de participación y falta de una política de
planificación participativa en el sector salud. Se sugiere que se están creando falsas expec-tativas en la ciudadanía sobre el poder y la autoridad real de las personas en los asuntos de salud. En situaciones extremas, se plan-tea el cómo articular el trabajo con personas y grupos que ejercen amplia participación pero se alejan de las consideraciones técni-
cas/científicas. Es el dilema de la participa-ción versus el criterio de realidad considera-do como racional-objetivo.Otra de las preocupaciones que se esgri-
men contra la EPS es que la modificación de los estilos de vida individuales y los cam-bios en el comportamiento en salud de las personas tienen necesariamente que es-tar atados a las políticas públicas de salud. Restrepo (2001) ilustra con ejemplos este planteamiento al expresar que las familias de escasos recursos económicos no pueden acceder a una dieta sana si no existen polí-ticas educativas y de seguridad alimentaria que le ofrezcan la posibilidad de informarse sobre el contenido nutritivo de los alimentos disponibles, al igual si no existen políticas de control de precios de productos alimentarios básicos (p.41), entre otros ejemplos.


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LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD DEL PRE-
SENTEDurante los últimos años la Educación para la Salud (EPS) emerge en el sector salud con énfasis renovado. Su reenfoque es pertinente y es el resultado de los procesos dinámicos de cambio social y de las reformas estructurales y programáticas del sector salud. Otros eventos que podrían explicar los énfasis actuales de la EPS son los siguientes:


• La renovación del ideario y los valores de la salud basada en la experiencia de veinticinco años del movimiento de Pro-moción de la Salud a nivel global y su ar-ticulación con la EPS.
• La redefinición del liderato y la respon-sabilidad social del campo de la Salud Pública fundamentados en los enfoques de intersectorialidad.
• La reevaluación de las competencias profesionales de los Educadores para la Salud por parte de entidades profe-sionales e instituciones de Educación Superior.
• El auge en las políticas y acciones pro-gramáticas de salud globales.
• El surgimiento de nuevas disciplinas de estudio y clases profesionales.
• La diversificación de los escenarios don-


de se manifiesta la EPS y la integración de nuevos colaboradores y personal vin-culado a la EPS.La Educación para la Salud del presente es la disciplina de las Ciencias de la Salud y la Sa-lud Pública que integra procesos educativos y de acción social para propiciar condiciones de vida favorables a la salud. Se visualiza como una propuesta de política social que vincula a las estructuras sociales, la sociedad civil, el sector no gubernamental y el privado en una


alianza para la transformación social en bene-
ficio de la salud de la población.La propuesta reitera las siguientes condi-ciones y énfasis de la Educación para la Salud
para mejorar la confianza política y social al quehacer de la EPS.


• Insistir en el posicionamiento de la EPS como política pública intersectorial del Estado. La experiencia de la ubicación exclusiva de la EPS en los Departamen-tos o Ministerios de Salud de los países no ha facilitado su alcance sostenido a nivel nacional. Los programas y proyec-tos de EPS adscritos al sector salud son esenciales, pero en muchos casos su al-cance es limitado y no logra insertarse con prominencia en las acciones progra-máticas de otros sectores sociales. Es por ello que la EPS requiere elevarse a rango de política de Estado y ubicarse en las estructuras del nivel ejecutivo del país.
• Promover el establecimiento de las es-tructuras de Educación para la Salud en las organizaciones del sector público y privado, vitales para garantizar la esta-bilidad y el posicionamiento político y programático de la EPS en los países de la Región.
• Fortalecer las acciones de capacitación y la formación de recursos humanos es-pecializados en EPS.
• Reforzar las bases conceptuales y me-todológicas de la EPS para mejorar las prácticas y la proyección de las acciones educativas, sociopolíticas, de comunica-ción, de abogacía y comunitarias.
• Desarrollar una cultura de evaluación de la efectividad de las acciones de la EPS.


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• Fortalecer el trabajo colaborativo y las alianzas para propiciar cambios en las condiciones de vida de las comunida-des. Esto incluye la ampliación de alian-zas, en todas sus modalidades, entre las organizaciones públicas, privadas y co-munitarias para promover la efectividad de las acciones y reducir la fragmenta-ción institucional en las acciones comu-nitarias.
• Mejorar la articulación de los enfoques educativos y de comunicación social en las acciones de EPS. Esto implica desarrollar una política nacional arti-culada de Educación y Comunicación en Salud. Otras acciones relacionadas incluyen regular y controlar la calidad de las campañas educativas, desarrollar legislación para la programación de in-tervenciones de comunicación en salud en los medios de comunicación guber-namental y formalizar el trabajo con los medios de comunicación en masa del sector privado. Se deben explorar otros medios alternos de comunicación en sa-lud incluyendo las opciones de natura-leza virtual.
• Activar o continuar la vinculación en los procesos y movimientos de participa-ción social y comunitaria sobre una base de respeto a la independencia de los grupos de la comunidad. Los profesio-nales de la EPS deben ser receptivos a los diversos roles determinados por las organizaciones y la propia comunidad.La Educación para la Salud del Presente también reitera la pertinencia de los enfo-ques educativos basados en habilidades para resolver problemas. Promover las conductas asertivas de abogacía, militancia y la construc-ción de ciudadanía. Estos enfoques son des-critos y caracterizados por Cerqueira (1997).


La autora señala que el enfoque educativo de desarrollo de habilidades y destrezas para re-solver problemas está vinculado a las activida-des clásicas de la EPS. Estas incluyen acciones instruccionales y educativas dirigidas a que las personas mejoren sus prácticas y estilos de vida por unas más saludables. Parte del su-puesto que las personas tienen la capacidad
para comprender la necesidad de la modifica-ción del comportamiento en salud, colaborar en la transferencia del conocimiento a otros
y reflejar conductas para resolver o enfrentar problemas. El enfoque educativo de conductas asertivas de abogacía y militancia que describe Cer-queira (1997) incluye la necesidad de que los asuntos de salud no pueden ser resueltos si no enfrentamos las causas y los factores sociales que los producen y perpetúan. El enfoque per-sigue lograr igualdad de condiciones y opor-tunidades, eliminar iniquidades e impulsar y llevar a cabo reformas sociales. La función de la educación en este enfoque es ayudar a los ciudadanos a la comprensión y concienciación de su realidad de vida e impulsar las acciones colectivas en defensa de sus derechos. Este enfoque y los principios para el desarrollo de capacidades en la comunidad y la sociedad ci-
vil figura como uno de los compromisos de la Carta de Bangkok para la Promoción de la Sa-lud en un Mundo Globalizado (2005).La perspectiva educativa de construcción de ciudadanía y democracia postula la necesidad de la cogestión social para el desarrollo. Esto
es la definición de metas concertadas entre las organizaciones comunitarias, el sector guber-namental y el privado. Puntualiza en la utiliza-ción efectiva de los recursos, la permanencia o estabilidad de las acciones y la extensión de
los logros y beneficios a toda la población ba-sada en el principio de equidad.


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Es evidente que la Educación para la Salud del Presente tiene ante su consideración un
conjunto de desafíos que requieren pensa-miento crítico y acción concertada. Existe el reclamo de reposicionar la EPS como propues-ta para el bienestar, la calidad de vida y el de-sarrollo social de las poblaciones. El quehacer
de la Educación para la Salud debe solidificar sus fundamentos teóricos y conceptuales para garantizar su presencia disciplinar y profesio-nal ante los retos sociales y de salud.
OPCIONES TEÓRICAS DOMINANTES DE LA
EDUCACIÓN PARA LA SALUD (EPS) Y LA
PROMOCIÓN DE LA SALUD (PS) Y SUS NIVE-
LES DE APLICACIÓNCoincidimos que la salud debe plantearse como derecho humano y responsabilidad so-cial, que va más allá de garantizar acceso al cuidado de salud. La salud se caracteriza por el grado de bienestar que mantienen los indi-viduos y las comunidades. Para promover y garantizar el derecho a la salud en su dimen-sión colectiva, se proponen intervenciones intersectoriales de Educación para la Salud y Promoción de la Salud desde las de tipo global,
político y legislativo, hasta las más específicas de orden normativo, programático y técnico. La práctica de la salud pública contemporánea cuenta con un gran número de iniciativas que
ejemplifican estas intervenciones. Sin embar-
go, no existe suficiente evidencia de la efectivi-dad y la posibilidad de replicar acciones y pro-gramas (Tang, Ehsani y Mc Queen, 2003). La falta de evidencia es aun mayor cuando con-sideramos propuestas de acción que van más allá de impactar estilos de vida y cambios de comportamiento individual (Nutbeam, 2004; Mc Queen, 2001).En ocasiones las iniciativas programáticas no obtienen los resultados esperados debido a que el ámbito de acción de los profesionales


de la salud responde a la intuición, a la repe-tición y al momento político más que al uso racional del conocimiento disponible en tér-minos de marcos conceptuales, modelos o teo-rías (Glanz, Rimer y Lewis, 2002). La evalua-ción y la documentación de dichas iniciativas carecen de referentes claros. Se ha observado la incorporación paulatina de varias teorías y técnicas que han resultado efectivas en el campo de las ciencias sociales en los progra-mas actuales de EPS, PS y prevención de la en-
fermedad. Al presente se refleja el aumento en la evidencia publicada bajo premisas teóricas. Sin embargo, los individuos y las comunidades no incorporaran a sus prácticas profesionales y sociales los elementos teóricos y conceptua-les que van más allá de la tradición, la intui-
ción o la generalización del saber científico o popular.Los marcos conceptuales, los modelos y las teorías deben ser pilares sobre los cuales se fundamente la acción en el campo de la Edu-cación para la Salud y la Promoción de la Sa-lud. El uso de modelos o teorías como referen-te facilita la comprensión de una situación o problema social o de salud. Explican además cómo los individuos o colectivos realizan o
modifican su comportamiento, así cómo las características y dinámicas del contexto don-de estos eventos ocurren. La comprensión de los factores y las características asociadas con el comportamiento humano o social con efectos en la salud, provee a los actores involu-crados las herramientas para el diseño, la im-plantación y la evaluación de estrategias y las acciones dirigidas a metas que promueven la salud y el bienestar (Cabrera, 2004; Nutbeam y Harris, 2004; Glanz, Rimer y Lewis, 2002).Una teoría es un conjunto de elementos y va-
riables que mediante conceptos, definiciones y proposiciones interrelacionadas expresan una visión sistemática de un fenómeno (Ker-


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linger, 1986). Especifica las relaciones entre los elementos y las variables con el propósi-
to de explicarlos. Se define también como un conjunto de conocimiento sistemáticamente organizado y aplicable a una variedad relati-vamente amplia de circunstancias para anali-zar, prever o explicar la naturaleza o compor-tamiento de un fenómeno (Van Ryn y Heany, 1992). Debe ser utilizada como la base para la acción, ya que es en la práctica donde se vali-da. Las teorías en el campo social son más un ideal que una realidad. Son representaciones
simplificadas, abstractas por naturaleza, que nunca pueden explicar la complejidad de los comportamientos de los individuos, la socie-dad y las organizaciones. No existe un sistema cerrado en las ciencias sociales, ni en los cam-pos de la Educación para la Salud y la Promo-ción de la Salud, sólo vemos aproximaciones que se han denominado modelos, marcos con-ceptuales o marcos teóricos.Los marcos conceptuales, los modelos y los marcos teóricos son el conjunto de elementos esenciales que logra representar un aspecto
de la realidad o situación específica. Son por lo general derivados de una o más teorías y de evidencia empírica. Usualmente se presentan en forma de diagramas que ilustran concep-tos, buenos modelos y marcos que ofrecen analogías coherentes y exhaustivas de los fe-nómenos y los eventos en el contexto en que los mismos ocurren. Son representaciones
flexibles de la realidad y ofrecen la oportuni-dad directa para la revisión de ideas, acciones e incluso de paradigmas (Cabrera, 2004; Earp y Ennet, 1991; Pradies y Stevens, 2005).Las diversas teorías y modelos se han apli-cado al estudio y la práctica de la salud públi-ca, a la Promoción de la Salud y a la Educación
para la Salud. En la literatura científica se han
identificado decenas de modelos y teorías que arrojan información valiosa para la pla-


nificación e investigación en los campos de la Educación para la Salud y la Promoción de la Salud (Cabrera, 2004). Nutbeam y Harris
(2004) sugieren la clasificación de las teorías fundamentadas en el marco de Promoción de la Salud, que incluye: a) las que enfocan en el individuo, b) las que explican cambio comu-nitario y acción comunal, c) las que guían el uso de estrategias de comunicación, d) las de cambio organizacional y acción intersectorial, y e) las de elaboración e implantación de polí-ticas de salud. Glanz, Rimer y Lewis (2002) presentan una
clasificación alterna de los modelos y las teo-
rías identificándolos de acuerdo al nivel de cambio en comportamiento deseado: los que enfocan en el individuo y sus decisiones per-sonales, los que impactan a individuos en su relación con su ambiente social y los que ex-plican cambio en comportamiento comunita-
rio. Esta última clasificación es la más utiliza-da en la literatura reciente. La Tabla 1 resume las teorías más desarrolladas y utilizadas se-
gún ambas clasificaciones. Cabe señalar que ambos grupos de investigadores y teóricos parten de una perspectiva ecológica para cla-
sificar las teorías y los modelos. Reconocen que la Promoción de la Salud depende de una
serie de determinantes que se manifiestan en un contexto social amplio y advierten sobre la complementariedad de las teorías y los mo-delos para la intervención, el ofrecimiento de servicios y el trabajo de impacto comunitario.
Además, identifican elementos de falta de pre-cisión y evidencia en todas las teorías, por lo cual sugieren que hay situaciones donde el uso y la aplicación de más de una teoría o mo-delo es necesario para el abordaje sistemático de situaciones complejas que afectan la salud de los individuos y del colectivo (Nutbeam y Harris, 2004; Glanz, Rimer y Lewis, 2002).


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Este amplio conjunto de teorías y modelos aportan guías para a la acción y el estudio de la Educación para la Salud y la Promoción de la Salud. Trascienden el nivel individual invo-lucrando las formas de organización social, el desarrollo de políticas y el nivel estructural. A continuación se discuten varias de las pro-


puestas teóricas que explican los comporta-mientos y proponen cambios individuales, interpersonales o grupales y comunitarios o sociales.
Los modelos y las teorías que identifican posibilidades de cambio a nivel individual son las más estudiadas y utilizadas hasta el


Tabla 1. Modelos y Teorías de Educación para la salud y Promoción de
la Salud por niveles de acción


NIVEL DE CAMBIO DESEADO (Glanz,
et al, 2002) MODELOS, TEORÍAS, MODELOS CONCEPTUALES(Fuentes y Referencias de los de-sarrolladores)


TIPO DE ACCION (Nutbeam, et al, 2004)
Individual/Personal Modelo de Creencias en Salud,


también conocida como Efica-cia en Salud (Hochbaum, 1958; Rosentock, 1960)Teoría de acción razonada y teo-
ría comportamiento planificado (Fishbein, 1967, Ajzen, 1988)Modelo Transteórico y Etapas de Cambio (Prochaska, 1979)Modelo de Precaución (Weins-tein, 1988)


Cambio individual
Cambio Individual
Cambio Individual
Cambio Individual


Interpersonales o grupales Teoría Social Cognitiva (Rotter, 1954; Bandura, 1977)Teorías (Conceptos) Redes Sociales (Barnes, 1954; Israel, 1982) y Apoyo Social (Cassel, 1976; House, 1981)Teoría de Resiliencia (Rutter, 1985; Garmezy, 1984, Werner, 1982)Teorías de Estrés y Ajuste (Laza-rus, 1984)
Modelos de Influencia Social y comunicación interpersonal


Cambio Individual
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momento en el campo de la Educación para la Salud y Promoción de la Salud. La populari-dad del uso de este grupo de teorías y mode-los reside en el posicionamiento del individuo como centro de las acciones. En este grupo se
definen las acciones como el resultado de los procesos cognoscitivos. Entre ellas encontra-


mos: 1) el modelo de creencias en salud, 2) el modelo transteórico y las etapas de cambio y 3) las teorías de acción razonada y de compor-
tamiento planificado.No se puede ignorar la aportación histórica del uso de las teorías de nivel individual para adelantar la ciencia y evaluar la práctica, sin


Tabla 1. Modelos y Teorías de Educación para la salud y Promoción de
la Salud por niveles de acción. (Continuación)


NIVEL DE CAMBIO DE-SEADO (Glanz, et al, 2002) MODELOS, TEORÍAS, MODELOS CON-CEPTUALES(Fuentes y Referencias de los desa-rrolladores)
TIPO DE ACCION (Nutbeam, et al, 2004)


Comunitarias o so-ciales Desarrollo y organización comuni-tariaDifusión de la Innovación (Rogers, 1983)
Cambio OrganizacionalTeoría de etapas (Lewis, 1951; Ro-gers, 1983)Teoría de desarrollo organizacional (Roethlisberger & Dickinson, 1939; Brown & Covey, 1987)Teoría de relaciones interorganiza-cionales o intersectoriales (1960s)
Comunicación
Brecha en conocimiento “knowledge
gap” (Tichenor, Donohue, and Oilen,, 1980)Establecimiento de agenda (Mc Combs & Shaw, 1972; Kosicki, 1993)Estudios de cultivación (Gebner, Gross, Morgan & Signorelli, 1994)Comunicación de riesgo (Weinstein, 1984; Glanz & Yang, 1996)


Cambio en comunidades y acción co-munal Cambio en comunidades y acción co-munal
Cambio Organizacional
Cambio organizacional y acción in-tersectorial
Cambio organizacional y acción in-tersectorial
Modelo de comunicación hacia cam-bio en comportamiento
Modelo comunicación hacia cambio en comportamientoModelo de comunicación hacia cam-bio en comportamientoModelo de comunicación hacia cam-bio en comportamiento


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embargo hay suficiente evidencia y experien-cia que apunta a que la Educación para la Sa-lud y la Promoción de la Salud trasciende el ámbito de decisión personal y de comporta-miento individual. Muchos han cuestionado el valor a largo plazo y el potencial de cambio
significativo que proveen las intervenciones y las acciones orientadas al individuo. La ten-dencia reciente es la inclusión de estas teorías y sus constructos principales en marcos teóri-cos más amplios donde se reconocen determi-nantes sociales, políticos y estructurales y se establece la relación de éstos con las acciones y los comportamientos individuales. Un segundo grupo de propuestas teóricas explican y facilitan la intervención e investiga-
ción de relaciones e influencias interpersona-les y su impacto en las acciones que promue-van la salud y el bienestar. Se destacan con relevancia las teorías social cognitiva, las de redes sociales y las de apoyo social. En el ám-bito comunitario y social se destacan los desa-rrollos generados por los modelos de organi-zación comunitaria, los ecológicos, las teorías de difusión de innovaciones, las de cambio organizacional y las de comunicación masiva.Las propuestas teóricas enunciadas provie-nen mayormente de las ciencias sociales y se utilizan para reforzar las acciones programáti-cas y el quehacer de la Educación para la Salud y la Promoción de la Salud. La adecuada utili-zación de las propuestas teóricas requiere la capacitación profesional. Además, los provee-dores de servicios sociales y de salud deben hacer uso adecuado de las mismas para sa-tisfacer las necesidades de grupos concretos, responder a nueva información y adaptarlas a las sugerencias emanadas de la comunidad interesada. Estos procesos requieren la siste-matización de experiencias, la documentación y la investigación.


CONCEPTOS Y APLICACIONES DE LOS ENFO-
QUES ACTUALES EN LA EDUCACIÓN PARA
LA SALUD: COMPETENCIA CULTURAL, APO-
DERAMIENTO COMUNITARIO Y ALFABETI-
ZACIÓN EN SALUD La Educación para la Salud ha ampliado sus fundamentos y acciones centradas en el indi-viduo para incluir la dimensión sociocultural de la salud. Adopta conceptos y aplicaciones que promueven la acción social, la participa-ción comunitaria y el desarrollo de capacida-des, entre otras. A continuación se presentan algunos ejemplos de enfoques de salud con implicaciones para la práctica de la Educación para la Salud del presente.
Competencia culturalDentro de cada cultura existen diversos es-pacios culturales de personas con diferentes valores, creencias, estilos de vida y visiones de mundo. La cultura exhibe además diversidad relacionada con etnia/raza, género, preferen-cias sexuales, edad, religión y localización geo-
gráfica, entre otras. Pumariega (2001) afirma que para entender las necesidades de salud de los diferentes individuos y de los espacios cul-turales que coexisten en una misma cultura, es necesario entender el rol de la cultura en la salud y en el comportamiento humano, pues muchos de los factores de riesgo están gober-nados por el contexto cultural. La herencia ge-
nética, el ambiente físico-geográfico, el clima, la dieta, los niveles de actividad, la exposición a toxinas o patógenos, están asociados étnica y culturalmente. Estos factores están vincula-dos al estatus socio-económico, a la poca ac-cesibilidad a servicios de salud y al nivel de prioridad asignado a la salud de frente a otras necesidades.


Aunque no existe una definición de cultura
aceptada universalmente por los científicos sociales, sí existe el acuerdo general de que la cultura es aprendida, compartida y transmi-


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tida de generación en generación. Se pueden observar valores, normas, prácticas, sistemas
de significados, formas de vida, y otras regula-ridades sociales (Thompson, 2000). Walters,
Canaday y Stein (1994) definen competencia cultural como el desarrollo de la capacidad para apreciar y utilizar el conocimiento de una cultura para tratar de encontrar la solución de un problema o entender una situación. Incluye el reconocimiento de las actitudes personales, la adquisición del conocimiento relevante y el desarrollo de las destrezas que facilitan tra-bajar efectivamente con aquellos diferentes a nosotros. Estos autores advierten que la com-petencia cultural no es un concepto global por el hecho de ser relacionado a un ambiente par-
ticular o a un problema específico.


La competencia cultural también se ha defi-nido como un conjunto de comportamientos, actitudes y políticas públicas congruentes, que se unen como un sistema, agencia o en-tre profesionales. Esto permite que el sistema, la agencia o los profesionales trabajen efec-tivamente en situaciones interculturales (US Department of Health and Human Services, 2001). Incluye además, el reconocimiento de
la influencia que tiene la cultura en las perso-nas y la necesidad de entender que las perso-nas están inmersas en su propia cultura y que sus creencias, actitudes y comportamientos van a guiar sus interacciones sociales (Leavitt, 2002).La meta de la competencia cultural es crear un sistema de cuidado de la salud y una fuerza trabajadora capacitada para ofrecer una alta calidad en el cuidado de la salud a cada pa-ciente, independientemente de su raza/etnia, cultura, o lenguaje. La competencia cultural emerge por varias razones. Una razón es que la población es cada vez más diversa. Esto im-plica que aumenta la diversidad de perspecti-vas relacionadas con la salud frecuentemente


influenciada por su trasfondo sociocultural. Por ejemplo, los pacientes pueden presen-tar síntomas diferentes a cómo se presentan en los libros. Pueden tener limitaciones con el idioma o bajos niveles de alfabetización. El cumplimiento de las recomendaciones del proveedor de servicios de salud puede estar
influenciado por sus expectativas sobre su cuidado y sus creencias. La investigación ha demostrado que la comunicación del pacien-te con el proveedor de servicios de salud está vinculada con la satisfacción y el cumplimien-to con el tratamiento (Betancourt, Green, Ca-rrillo y Park, 2005).La competencia cultural involucra la con-cienciación de las diferencias culturales y la integración de esta concienciación en destre-zas prácticas (Walton, 2003). Papadopoulos y Lees (2002) sugieren varias fases en el de-sarrollo de competencia cultural: la concien-ciación cultural que requiere el examen y el cuestionamiento de los valores propios y el entendimiento de cómo estos valores fue-ron socialmente construidos, el conocimien-to cultural para entender las similaridades y diferencias de la cultura ajena y la propia, la
sensibilidad cultural que conlleva confianza, respeto y empatía, y la competencia cultural que requiere la síntesis y la aplicación de la concienciación, del conocimiento y de la sen-sibilidad cultural obtenida previamente.Luquis y Pérez (2003) señalan que la diver-
sidad cultural desafía a los Educadores para la Salud a superar las barreras que han encon-trado para ofrecer mensajes culturalmente
adecuados de salud y de prevención. Ellos afir-man que es crucial la formación de Educado-res para la Salud y el desarrollo de programas de Educación para la Salud, de Prevención y de Promoción de la Salud culturalmente compe-tentes. Lo/as Educadores para la Salud deben alcanzar competencia cultural mediante el en-


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tendimiento del significado de la cultura y su complejidad dentro de cada grupo y aumentar la concienciación, el conocimiento y las des-trezas. Para ofrecer programas y materiales educa-tivos que sean culturalmente adecuados, lo/as Educadores para la Salud deben estar dis-
puestos a identificar y describir las culturas o
espacios culturales del grupo específico, a en-tender cómo éstos se relacionan con el com-portamiento de salud y a aplicar estos conoci-
mientos en la planificación y el desarrollo de las actividades (Thompson et al, 2000). La investigación participativa es una exce-lente estrategia para conocer los valores, las creencias, los estilos de vida y las ideologías que guían los comportamientos de las perso-nas. Este acercamiento investigativo permite
identificar aquellas creencias que constituyen barreras para la salud de la gente y facilita el proceso de concienciación sobre la necesidad de cambiarlas. Kreuter, Lukwago, Bucholtc,
Clark y Sanders-Thompson (2003) afirman que falta mucho por aprender acerca de la in-vestigación de adecuación cultural. La primera generación de investigación de Promoción de la Salud de los años 1960 a 1980 ignoró la cul-tura asumiendo la homogeneidad a través de los grupos. La segunda generación de investi-gación ha demostrado que un acercamiento a la prevención de la enfermedad que sea efec-
tivo en una población específica no se puede presumir que vaya a ser igualmente de efecti-vo en otra población. Los nuevos investigadores, educadores y practicantes se han planteado la necesidad de la investigación interdisciplinaria para abor-dar la complejidad de los problemas sociales y la búsqueda de cambios sociales positivos.
Reich y Reich (2006) afirman que para que la investigación interdisciplinaria sea efecti-va los miembros del equipo de investigación


deben reconocer que existen diferencias cul-turales entre, y con las disciplinas, ya que las disciplinas constituyen un grupo cultural. La cultura de las disciplinas incluye estructura social, antecedentes históricos, valores, tra-diciones, procedimientos y comunicación. La cultura disciplinaria dicta cómo los miembros se deben comportar, qué tipo de preguntas de investigación son aceptables y cómo y cuándo deben discutirse. Cuando la gente se integra a una disciplina se socializa dentro de una cul-
tura específica. Un componente importante en el desarro-llo de competencia cultural de los Educadores
para la Salud, es la reflexión sobre el proceso de formación al que éstos se exponen. Spector
(2000) afirma que los profesionales de la sa-lud son socializados en la cultura de su profe-sión. La socialización profesional enseña al es-tudiante un conjunto de creencias, prácticas, hábitos, gustos, normas y rituales. La informa-ción aprendida sobre la salud y la enfermedad es diferente dentro de los diversos grados del trasfondo cultural de la persona. El estudiante adquiere nuevo conocimiento y va alejándose de sus sistemas de creencias y de la población general en términos de su entendimiento y sus creencias sobre la salud y la enfermedad. Este proceso frecuentemente se aísla de las necesi-dades reales de la comunidad.
Apoderamiento (Empowerment) comuni-
tarioLa Educación para la Salud del presente inte-gra la acción social como un elemento esencial para alcanzar la equidad en salud. Se concibe como una propuesta de política social que en-trelaza a las estructuras sociales y políticas en una alianza para la transformación social en
beneficio de la salud de la población. El apo-deramiento comunitario se utiliza como una estrategia dirigida hacia la transformación de las condiciones sociales adversas y su efecto


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en la salud de la gente.Para entender el proceso de apoderamiento comunitario debemos conocer de dónde sur-ge el concepto. El tema de apoderamiento se trae a discusión pública en la década de los años ‘70. El mismo se utilizó para referirse a un espectro de actividades políticas que se extendieron desde actos individuales de resis-tencia hasta la movilización colectiva, retando las relaciones básicas de poder en la sociedad (Bookman y Morgan, 1988). La aplicación del concepto tuvo dos ideas comunes: que el mun-do y las sociedades estaban organizadas de manera que unos países o grupos controlaban el poder político y económico ejerciendo rela-ciones de opresión sobre los otros, y la idea de que todos los seres humanos tienen derecho a disfrutar en igualdad de condiciones de los recursos materiales y sociales disponibles. Para alcanzar una sociedad donde la equi-dad fuera reconocida como un principio fun-damental para el desarrollo humano, se enten-día que había que concientizar a las personas
oprimidas para que identificaran las causas de su opresión y lucharan por su liberación. El apoderamiento, entonces, se convirtió en una estrategia para el cambio social (Santiago, 2000).Wallerstein (1992) señala que en el campo de la salud pública, el apoderamiento se ha
definido tradicionalmente como la ausencia de poder (powerlessness) aunque se reconoce que es un constructo de múltiples niveles que involucra a las personas ejerciendo su control en el contexto social y político. Sin embargo, la literatura publicada sobre salud pública se ha enfocado mayormente en el nivel indivi-dual. Al separarse del contexto social se enfo-ca en aumentar las destrezas individuales en lugar de promover cambios en las condicio-nes de vida que crean el problema. Freire, el educador brasileño que desarrolló las bases


de la teoría de apoderamiento, señaló que el apoderamiento individual no existe, porque la liberación individual no es un sentimiento compartido socialmente. Para que sea apode-ramiento la persona debe usar su liberación para ayudar a que otros se liberen mediante la transformación de la sociedad (Shor y Frei-
re, 1987). Por esto, Wallerstein (2002) define apoderamiento como el proceso de acción social que promueve la participación de per-sonas, organizaciones y comunidades para aumentar el control individual y comunitario mediante el cambio de su ambiente social y político para así alcanzar equidad social y ca-lidad de vida. El concepto de apoderamiento comunitario
presenta diversos desafíos para la Educación para la Salud:


• ¿Cómo los Educadores para la Salud pueden trabajar efectivamente con los miembros de la comunidad habiendo sido formados en la academia bajo un modelo educativo que les denomina ex-
pertos?


• ¿Qué conocimientos y destrezas los Educadores para la Salud deben reci-bir para trabajar con la comunidad y no
para la comunidad?


• ¿Cómo van a manejar las diversas con-troversias de índole política involucra-das en el proceso de apoderamiento de
las comunidades?El proceso de apoderamiento implica la edu-cación de participación activa, a la que Freire


se refirió como educación poblematizadora.
Freire afirma además, que en la educación bancaria (tradicional) el educador es el que piensa, habla, prescribe y escoge el contenido de los programas. La educación problemati-zadora está basada en la relación de diálogo entre el educando y el educador donde ambos


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aprenden juntos (Gadotti, 1994). La educación problematizadora promueve el pensamiento crítico que plantea la necesidad de examinar críticamente el contexto social y cultural don-de se desarrolla el problema o la situación de vida. Si la gente mantiene condiciones de vida que le ubican en situaciones de riesgo, de falta de poder y control sobre su destino, la Educa-ción para la Salud debe promover el cuestio-namiento de las fuerzas que las mantienen a riesgo.La educación problematizadora plantea va-rias interrogantes para los programas de Edu-cación para la Salud: ¿Cómo podemos ofrecer una educación que promueva el desarrollo de apoderamiento si enfocamos únicamente en informar a las personas el cómo mejorar su
salud modificando sus estilos de vida? El mo-delo individual de la Educación para la Salud reproduce lo que Freire (2001) llamó el con-cepto bancario de la educación, en la que el educando es una vasija vacía donde el educa-dor deposita conocimientos. ¿Cómo podemos trascender esta práctica educativa y movernos a una práctica donde el educador y el educan-do pueden participar activamente en el cam-
bio personal y social?El apoderamiento comunitario y la educa-ción problematizadora implican algo más que conocimientos y destrezas para hacer cambios de comportamientos de riesgo para la salud. Los procesos educativos son procesos sociali-zantes que ejercen impacto en las personas y en los contextos donde éstas se relacionan. La educación problematizadora conlleva diálogo entre el educador y el educando, trasciende la información y propone el cuestionamiento de las estructuras sociales y económicas que pueden ser determinantes para la salud de las personas.El vínculo entre la persona y el nivel de apo-deramiento comunitario es fortalecido por


el proceso de desarrollo de la conciencia crí-tica, o concienciación, concepto del idioma portugués del modelo de alfabetización de Paolo Freire, quien desarrolló una metodolo-gía de alfabetización dirigida a enseñar a los campesinos a leer su realidad política y social (Minkler y Wallerstein, 2002).
Alfabetización en Salud Giroux (1989) plantea que en el modelo de alfabetización de Freire, la alfabetización no se entiende sólo como una capacidad técnica que se debe adquirir, sino como el cimiento nece-sario de una actividad cultural que promueva la liberación humana. Para Freire la alfabeti-zación es un proyecto político por el cual los hombres y las mujeres sostienen su derecho y su responsabilidad no sólo de leer, compren-der y transformar sus propias experiencias, sino también de reconstituir su relación con la sociedad. La alfabetización en salud es uno de los conceptos emergentes en la Educación para la Salud y la Promoción de la Salud presente.
Nutbean (2000) define el concepto como un término compuesto que describe un conjunto de resultados de la Educación para la Salud y las actividades de comunicación. Desde esta perspectiva la Educación para la Salud está dirigida a mejorar la alfabetización en salud.
Nutbean afirma que la Educación para la Salud ha sido un componente esencial para la Pro-moción de la Salud y la Prevención de la En-fermedad. En los Estados Unidos de Nortea-mérica el término se ha utilizado mayormente para describir y explicar la relación entre los niveles de alfabetización y la capacidad para el cumplimiento con el régimen terapéutico.
Nutbean plantea que ésta es una definición muy limitada o restringida y que le falta mu-
cho del significado profundo y el propósito de la alfabetización de la gente. Él propone


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una definición más amplia y señala que la al-fabetización en salud representa las destre-zas cognoscitivas y sociales que determinan la motivación y la habilidad de los individuos para lograr acceso, comprender y utilizar la información para promover y mantener una buena salud. Los esfuerzos de Educación para la Salud no solamente deben estar dirigidos a mejorar el conocimiento de los individuos y su comprensión, sino que también debe ayudar a crear conciencia de los determinantes socia-les, económicos y ambientales que inciden en la salud. El modelo de alfabetización en salud propuesto por Nutbean consiste de tres nive-les: la alfabetización en salud funcional, la in-teractiva y comunicativa, y la crítica.La alfabetización en salud funcional está di-rigida a mejorar el conocimiento sobre ries-gos para la salud y el uso de los servicios de salud. El nivel funcional que prevalece en la investigación norteamericana se enfoca en el nivel de legibilidad del material educativo de salud. En este nivel se destaca la importancia de reconocer el impacto que los niveles de al-fabetización pueden tener en el cuidado de salud (Williams, 2002). Faoul, Carroll y Wood (2001) señalan que un nivel de alfabetización en salud inadecuado será una barrera para el cuidado de salud adecuado. Estos autores su-gieren que existe una relación directa entre la prosperidad, la alfabetización y el acceso a la utilización del sistema de cuidado de la salud. Las personas más pobres y menos educadas siguen teniendo las tasas de mortalidad más altas que los que tienen mejores recursos eco-nómicos y educativos. Proponen el desarrollo de un modelo social de salud que considere los ingresos bajos y el nivel educativo de la perso-na como factores de riesgo para su salud. Ellos
afirman que la definición de alfabetización se ha movido de la descripción básica de lectura y escritura a la preocupación de si el nivel edu-cativo de la persona es adecuado para funcio-


nar en la sociedad moderna La alfabetización en salud interactiva con-siste en el desarrollo de las destrezas perso-nales y de apoyo social que están dirigidas a mejorar la capacidad del individuo y motivar-
lo para que desarrolle confianza en sí mismo para actuar con la información recibida. Jahan (2000) señala que lograr la alfabetización en salud implica que la Educación para la Salud no solamente debe transmitir la información sino también debe aumentar la habilidad de la persona para pensar sobre comportamien-tos saludables, buscar y utilizar información, y motivar a las personas a tomar acción para mejorar la salud. El tercer nivel propuesto por Nutbean es la alfabetización en salud crítica que conlleva la comunicación de información y el desarrollo de destrezas orientadas a apoyar las accio-nes sociales y a desarrollar políticas efectivas. Como señaló Freire (1985) el analfabetismo es una de las expresiones concretas de una realidad social injusta. El analfabetismo no es un problema estrictamente lingüístico o exclu-sivamente pedagógico o metodológico. Es un problema político. Kickbush (2001) señala que la educación y la alfabetización son determinantes impor-tantes de la salud. La alfabetización en salud tiene una función importante para el desarro-llo social y económico donde plantea nuevos
desafíos, a saber; el desarrollo de medidas
confiables de alfabetización en salud para la sociedad y los grupos poblacionales; el cuan-
tificar científicamente su impacto en la salud y la calidad de vida; y proponer intervenciones
de salud pública que aumenten significativa-mente la alfabetización en salud a lo largo de sus diferentes dimensiones. Kickbush (2001)
afirma que es importante aclarar las cuestio-nes de poder en el debate de alfabetización en salud ya que se ha sugerido que una de las ra-


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zones para el fracaso de la alfabetización mun-dial es la ausencia de las cuestiones de apode-ramiento en la discusión.La información presentada destaca el idea-rio renovado de la Educación para la Salud (EPS) y valida su contribución y pertinencia social en el campo de las Ciencias de la Salud. La propuesta conceptual de Educación para la Salud del presente reitera la vigencia del que-hacer de la EPS en el desarrollo de políticas sociales y de salud, en el desarrollo de estruc-turas y en las acciones programáticas. Existe sin duda una relación de complementariedad e interdependencia conceptual y metodológi-ca entre los campos de la EPS y la Promoción
de la Salud. Esta relación se manifiesta en las modelos conceptuales y teóricos que explican las conductas del individuo y del colectivo y que sirven de referentes para guiar las inves-tigaciones y las acciones en ambos campos. Se insiste en el reclamo que la labor de EPS debe estar apoyada en fundamentos teórico-conceptuales para facilitar la acumulación de evidencias de la efectividad de la EPS Y la PS. Se subrayan, además diversos enfoques con-
ceptuales, filosóficos y prácticos que se apli-can al campo de la EPS y que promueven la justicia y equidad focalizando y reconociendo la comunidad y la cultura como centro de las acciones para la salud.


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Capítulo 5
COMUNICACIÓN SOCIAL Y PROMOCIÓN DE LA SALUD: ALIADOS


ESTRATÉGICOS PARA GENERAR PROCESOS DE CAMBIO


Edwin Peñaherrera Sánchez
Raúl Choque Larrauri


COMUNICACIÓN PARA LA SALUD


Concepto de comunicación La comunicación, definida con simple-za, involucra un comunicador o un evento de comunicación, un mensaje y un recipiente o receptor. El acto de comunicación es la piedra an-gular de toda relación social. Es el medio a través del cual se transmite infor-mación y conocimiento (Macdonald, 1992). El comunicador usa una serie de signos y símbolos que él o ella
codifican en un men-saje. El receptor, una vez que se ha logrado captar su atención, de-
codifica el mensaje y, si ha sido motivado, actúa en fun-ción a la información recibida. La comunicación usada en este sentido tie-ne más que ver con persuasión, en el sentido de brindar información, por consiguiente no debe ser confundida con comunicación en un sentido educativo, como se describirá más ex-tensamente en otro capítulo.


El concepto de comunicación puede ser aso-ciado a diferentes términos que contribuyen
a su definición como la mutualidad, reciproci-dad, posesión de algo en común, participación,
transmisión, información, expresión, codifica-
ción, accesibilidad, decodificación, expansión, sociabilidad, afectividad, regulación, en-tre otros. Desde el punto de vista etimológico, proviene de la


palabra latina “communi-
catio”, que a su vez tiene su origen en el término


“communis”, común.Estos términos no expresan una rela-ción de sinonimia pero permiten des-cribir mejor la com-pleja fenomenología comunicativa, pues solo existe cuando entre los su-jetos ocurre un continuo, inin-terrumpido y mutuo intercambio, no solo de mensajes, sino de cierta afectividad
y afinidad. No es posible entonces no comu-nicar, porque entre dos personas con alguna relación temporal siempre existe un cierto en-tendimiento, aunque sea mínimo.Con frecuencia se utiliza el término comuni-cación en acepciones extremas. En su sentido


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lato se aplica a cualquier información o men-saje que se trasmite a múltiples destinatarios relativamente lejanos, como es el caso de los llamados medios de comunicación masiva, como comúnmente aparece en diferentes paí-ses y por parte de varios autores. Más riguroso sería llamarles medios de información masiva porque en realidad el fenómeno comunicativo no ocurre en su esencia, es decir no ocurre un intercambio de mensajes.En su sentido estrecho se restringe a la exis-tencia de muchos requisitos para que se pro-duzca comunicación entre las personas, como por ejemplo, manejar un mismo idioma, coin-cidir en opiniones, compartir la historia y ri-tuales, lo clave es que el emisor tengan algo en común, por pequeño que fuera.Aunque no siempre ocurre, debido a que los medios juegan un rol como actor social con in-tereses particulares, idealmente, todo proceso comunicacional debiera considerar al ser hu-mano como eje de la acción, partiendo de la aplicación de tres principios ineludibles:
• La participación.- Las personas son ges-toras de su propio desarrollo y partici-pan de manera organizada en los pro-cesos y toma de decisiones que buscan cambiar y mejorar su situación actual.
• La equidad.- Todos persona tiene dere-cho a participar y a acceder a las opor-tunidades de desarrollo sin discrimina-ción alguna de sexo, edad, raza, religión, cultura, educación, profesión y opción sexual.
• La sostenibilidad.- Todos tenemos la obligación de asumir compromiso y ga-rantizar que los cambios y mejoras pro-ducidos se mantengan para las genera-ciones futuras.La comunicación social en promoción de la salud asume el papel de brindar información y


motivar a la población con la finalidad de pro-


ducir cambios de comportamiento en sus esti-
los de vida. Para su eficacia, requiere mensajes
claros, continuos, accesibles, con significado y
recursos suficientes, reconociendo las oportu-nidades del marketing social y la diversidad de medios que hoy día existen: masivos, locales, directos, indirectos, interactivos. En los últi-mos años, en salud pública se han implemen-tado una serie de campañas comunicaciona-les, dedicadas a temas más bien relacionados a la prevención de enfermedades trasmisibles como el Dengue y últimamente la TB con un enfoque de promoción de la salud respirato-ria; el VIH y también no transmisibles como la violencia juvenil y doméstica, el consumo de drogas, la obesidad, entre otras. Sin embargo, estas por lo general se realizan por períodos cortos debido a falta de presupuesto y de com-prensión del tipo de estrategias comunicacio-nales necesarias para lograr impactar en los cambios de comportamiento. La comunicación social tiene un potencial que va más allá de su utilidad instrumental, para constituirse en un proceso de carácter social que posibilite el reconocimiento, en-cuentro y diálogo entre diversos saberes, con-tribuyendo a consolidar la articulación entre los diferentes sectores sociales en torno a la salud.
Modelos de comunicación


Comunicación con énfasis en contenidos.- Este modelo se caracteriza por la existencia de un emisor, un mensaje y un receptor. El emisor envía un mensaje al receptor. El proceso de co-municación se ve reducido a la transmisión de informaciones, ideas, emociones, habilidades, etc. a través de signos y palabras. El emisor es la persona que emite, habla, escoge el conte-nido de los mensajes, es siempre el que sabe, en tanto el receptor es el que recibe el mensa-je, escucha, lo recibe como información y es el que no sabe. En relación al fenómeno comuni-cativo, se establecen dos actitudes diferentes que son la actitud instrumental y la actitud de-mocrática. La actitud instrumental de emisor – receptor, reduce el fenómeno comunicativo a


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los medios de comunicación. En consecuencia se trata de una concepción transmisora diri-gista que actúa con patrones comunicativos unidireccionales y verticales. En este tipo de comunicación no se está garantizando la bi-direccionalidad, ni la verdadera participación del receptor.
Comunicación con énfasis en los efectos.- Este modelo de comunicación es clásico y el de mayor difusión. En este modelo tenemos al emisor, al receptor, al mensaje y a la retroali-mentación. En el proceso comunicativo sigue existiendo un emisor protagonista que envía un mensaje al receptor, siendo este subordina-do y dependiente. Sin embargo aquí aparece una respuesta o reacción del receptor que se denomina retroalimentación, la misma que es recibida por el emisor. De esta manera el papel del receptor es más participativo e inclusivo. Sin embargo este es un modelo persuasivo cuyo objetivo es conseguir efectos. La retroa-limentación es el mecanismo para comprobar la obtención de la respuesta buscada por el co-municador.
Comunicación con énfasis en los procesos.- La actitud democrática corresponde más bien a una concepción dialogal en la cual el emisor tiene la función de comunicador y promueve la recepción grupal del mensaje. El rol de co-municador implica primero la valorización de sus destinatarios, que no son concebidos como receptores sino como perceptores. El comuni-cador toma como punto de partida la realidad, experiencia y necesidades de sus perceptores para lograr la recepción grupal de su mensaje. La comunicación concebida desde esta óptica promueve la participación de los perceptores, dado que la función del mensaje es la de ser generador de discusión, se busca que los per-ceptores recreen y re elaboren por si mismos su propia interpretación, entonces el mensa-je se constituye en el motor que impulsa a la creación de nuevos mensajes que se constru-yen desde la vivencia del perceptor, que ahora también se comunica. Por tanto en el proceso de comunicación, ambos el emisor y el recep-


tor cumplen roles, pues tienen la capacidad para hacerlo. Como dice Mario Kaplún (1998)
“todo hombre es ‘emirec’, esto es un Emisor - Re-
ceptor (E-R) dotado de facultades para ambas
funciones”. Asimismo señala que todos los se-res humanos, grupos, comunidades y sectores de la sociedad tienen derecho a participar en el proceso de la comunicación actuando alter-nadamente como Emisor y Receptor.
Comunicación para la SaludLa comunicación para la salud es el proceso social, educativo y político que incrementa y promueve la conciencia pública sobre la salud, promoviendo estilos de vida saludables y una acción comunitaria a favor de la salud. Brinda oportunidades a las personas para incremen-tar el ejercicio de sus derechos y responsabili-dades en relación a la creación de escenarios, sistemas y políticas favorables a la salud y el bienestar. Partiendo de la premisa de educar, informar, convencer y explicar, así como de escuchar. La comunicación para la salud pro-porciona a los individuos y comunidades la oportunidad de contar con mayores recursos, habilidades y competencias necesarias no solo para prevenir enfermedades – que es el modo más tradicional en que se suelen utilizar las estrategias comunicacionales- sino principal-mente y en concordancia con el enfoque de la promoción de la salud, para crear un protago-nismo empoderado y proactivo en los indivi-duos y comunidades, orientado a reconocer y actuar sobre los determinantes de su salud.
Este es un desafío que como vemos, va más
allá de la búsqueda de influir en el comporta-miento individual para pasar a constituirse en una estrategia fundamental para colocar en la agenda pública temas clave para la salud y el desarrollo. La comunicación para la salud se convierte así en un elemento cada vez más importante en la búsqueda de lograr un mayor empodera-miento individual y colectivo que contribuya no solo a prevenir enfermedades y comporta-mientos de riesgo, sino a incrementar la cali-dad de vida de individuos y comunidades.


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METODOLOGIA DE IMPLEMENTACIÓN


Metodología de la Comunicación para la
SaludPara que una organización pueda diseñar y poner en práctica programas efectivos de comunicación para la salud, que den lugar a cambios de conducta, se requiere contar con una metodología que sirva de orientación en la creación y ejecución de dichos programas. Cuando todos los miembros de un equipo, ma-nejan el mismo marco de referencia y la misma metodología para aplicarla a nuevas personas y nuevas situaciones se facilita el trabajo.En tal sentido, para la práctica de la comuni-cación en salud se propone un ordenamiento
lógico de una secuencia de pasos “Diagnóstico, Estrategia, Intervención, Monitoreo y Evalua-
ción”, dirigidos al desarrollo de campañas y acciones de comunicación en salud de uno o
más temas de salud identificados.La metodología que se utilice para la comu-nicación en salud debe ser sistemática, esta-bleciendo claramente los pasos a seguir para crear un enfoque comunicativo que funcione; multidisciplinaria, basándose en los medios de comunicación y los campos de mercadeo social, educación informal, análisis de conduc-tas y antropología médica, entre otras áreas, destinada a lograr cambios de comportamien-to. Con esa premisa un plan de comunicación en salud deberá contemplar los siguientes com-ponentes (Choque, 1997):
1.- DiagnósticoEsta primera etapa es un proceso de inves-tigación que permite recoger, seleccionar, sistematizar y analizar información sobre el público al cual se quiere llegar y el contexto o ambientes que intervienen.


El diagnóstico permite identificar claramen-te el escenario epidemiológico y la problemá-tica de salud sobre la cual se desea actuar, a partir del reconocimiento del contexto y la caracterización del público al que se dirigirá


la intervención comunicacional, teniendo siempre como marco de este proceso, el tipo de situación que se desea enfrentar. Asimis-mo permite analizar y conocer los conoci-mientos, actitudes, prácticas, preferencias, espacios y modos de comunicación del pú-blico objetivo.
2.- Estrategia: ¿Hacia dónde vamos y cómo lo
lograremos?En función a los resultados del diagnóstico es posible: segmentar la audiencia objetivo, priorizar los comportamientos, formular los objetivos de comunicación, elaborar los men-sajes, seleccionar los medios y determinar el plan de trabajo, es decir plantear un organi-grama, un cronograma y un presupuesto.
3.- Intervención: ¿Qué hacemos?Es la puesta en marcha de la estrategia. En esta etapa se hacen los ajustes necesarios en cuanto a los mensajes y materiales que se piensa elaborar mediante la producción y validación de los mismos. En esta etapa se revisan los criterios básicos que debemos tomar en cuenta para la producción de los diferentes materiales, en función a los com-
ponentes de eficacia que intervienen en la
misma: atracción, comprensión, identifica-ción, aceptación e inducción a la acción. Es importante señalar que la validación de los materiales comunicacionales se debe rea-lizar considerando los dos tipos que existen para ello, la perspectiva técnica y la perspec-tiva de la propia población. La primera se re-
fiere a la validación técnica de los contenidos que se difundirán a través de los mensajes y actividades durante la intervención. En la segunda se prueba si el contenido y la forma de los mensajes, funcionan en la población,
tomando en cuenta los componentes de efi-cacia.
4.- Monitoreo y evaluación: ¿Qué y cómo eva-
luamos?El monitoreo y la evaluación son un canal de retroalimentación con el público objetivo.


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El monitoreo suministra la información ne-cesaria acerca de la marcha del proceso y del
cumplimiento de actividades a fin de realizar correctivos durante el proceso de implemen-
tación y no al final. Esta información a su vez, alimenta el proceso de evaluación, a través de la cual se pueden medir los resultados que se van produciendo en relación con los objetivos planteados, para de acuerdo a ello, tomar deci-siones estratégicas y obtener lecciones apren-didas.Toda estrategia que no esté sometida a un proceso permanente de seguimiento (monito-reo) y de medición u observación (evaluación) de los cambios inducidos, pone en riesgo el lo-gro de los objetivos planteados.Los tipos de evaluación son los siguientes: Evaluación participativa de necesidades (en el diagnóstico), evaluación participativa de pro-ceso (monitoreo) y evaluación participativa de resultados (logro de objetivos).
MEDIOS MASIVOS Y NO MASIVOS DE COMU-
NICACIÓNEl uso de los medios informativos como los medios masivos (radio, TV, prensa escrita) re-sulta clave para difundir información sobre salud entre la población, aumentando la con-
ciencia sobre aspectos específicos de la salud individual y colectiva y sobre la importancia de la salud en el desarrollo humano.En la actualidad se puede decir que no es po-sible concebir un hogar sin algún medio ma-sivo a su alcance, como por ejemplo la radio y la televisión. La TV probablemente sea hoy por hoy una de las actividades de distracción y recreación preferidas por las personas y el medio de comunicación masivo dominante en casi todos los países. Sin embargo es necesario señalar que en la actualidad, la población jo-ven en particular, así como los adultos, utilizan la comunicación virtual a través del internet, smartphones y redes sociales como twitter y
facebook para transmitir mensajes y comuni-


carse en tiempo real con individuos y colecti-vos. Estos canales de comunicación resultan importantes medios para transmitir mensajes que promuevan estilos de vida saludables los mismos que debieran utilizarse en mayor me-dida para poner temas en agenda y promover salud (Peñaherrera, 2000).Quizá una de las principales funciones de
los medios de comunicación, sea la de “poner
en agenda” ciertos temas, poniendo énfasis en ciertos aspectos del mismo, llevando a que las personas discutan e intercambien ideas sobre ellos y no sobre otros temas.
LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN Y LA PRO-
MOCIÓN DE LA SALUDDe acuerdo a Wallack (citado por Peñahe-rrera, 2000) existen dos posiciones relevantes respecto al uso de los medios de comunicación masivos en función de los intereses de la pro-moción de la salud. Una de ellas considera que las campañas masivas pueden constituirse en una fuente de información precisa sobre te-mas particulares y la otra que los medios ma-sivos pueden informar y contribuir al debate público acerca de temas relativos a la salud. Vista así, la media se constituye en un valioso
aliado “partner”. Los medios masivos sin em-bargo, también pueden conformar una suerte
de “anti educación para la salud”, presentando información imprecisa y sesgada sobre salud, confundiendo y desorientando a las audien-cias quienes muchas veces reciben mensajes opuestos sobre prácticas saludables a través de comerciales, espectáculos e inclusive a tra-vés de contenidos de noticias. En ese sentido los medios masivos limitan el debate públi-
co, más que fomentarlo, debido a que refleja más bien intereses comerciales, minimizando las necesidades de salud de la población. En este caso, los medios son vistos como un actor social sobre el que se tienen que desarrollar acciones para involucrarlo, desarrollando su compromiso de responsabilidad social.


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Estas dos perspectivas influyen las posicio-nes que los profesionales de la promoción de la salud y de la salud pública tienen en rela-ción a las estrategias que se adopten frente al papel de los medios masivos. Si consideran que los medios son contrarios a los principios de la promoción de la salud, las intervencio-nes serán diseñadas para alterar el curso de esta tendencia. Esta posición pone el énfasis en los factores sociales y políticos, algo que es frecuentemente ignorado por los medios. Vis-to así los medios son considerados parte del problema y más que un modo de intervención en salud pública, devienen en un grupo objeti-vo sobre el cual intervenir. De otro lado, si los medios son vistos como vehículos para la promoción de la salud, en-tonces los aspectos negativos atribuidos a los medios tendrán menor importancia. Para el caso que los medios sean vistos como aliados, el foco de interés estará en la preparación de


mejores “paquetes informativos” diferen-ciados para población general y decisores políticos. Para el primer grupo se requiere mensajes claros y precisos sobre factores de riesgo y de protección, así como acerca de la importancia de adoptar estilos de vida sa-ludables, asegurando que el mayor número de personas acceda a ellos y que estos even-tualmente impulsen cambios en sus estilos de vida. Para políticos y líderes comunita-
rios resulta fundamental elaborar “paquetes
comunicacionales” específicos orientados a
colocar en “sus agendas” temas de salud des-de una perspectiva integral, es decir que la vincule con calidad de vida, desarrollo y ca-pital social. Considerando la imagen pública que estos decisores proyectan y el frecuente uso de medios que realizan, se constituyen
en actores clave para influir en los cambios que se busca introducir desde la promoción de la salud.


Figura 1. Teoría del Mercadeo Social


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El debate acerca del rol de los medios, podría verse también como una confrontación entre el enfoque individual de la salud, centrada en el riesgo versus el enfoque de promoción de la salud centrada en aspectos sociales y políticos. Estas posiciones opuestas pero complementa-rias, son las ideas básicas que dan soporte a los enfoques del Mercadeo Social y de la Media Advocacy.
El enfoque del Marketing SocialEl marketing social se centra en el cambio de comportamiento individual. En ese sentido provee de un modelo conceptual cuyos princi-pios están integrados con las teorías psicoló-gicas y sociales o psicosociales, lo que permite desarrollar programas mejor planteados para lograr dicho propósito. Para Lefebvre (citado por Bunton y Macdonald 1995) el mercadeo social es “[social marketing] un conjunto de
principios y técnicas que derivan de una pers-
pectiva teórica basada en el marketing, como
ha sido desarrollada y puesta en práctica en el
sector empresarial”. Hastings y Haywood (1991); Lefebvre (1995), establecen que el concepto de marke-
ting ha revolucionado la filosofía del negocio dedicado al comercio apoyándose en tres dog-mas principales: orientación al consumidor, enfoque integrado y el propósito de rentabili-
dad (pursuit of profitability).Los especialistas señalan hasta ocho carac-terísticas propias de las estrategias del marke-ting social (OPS, 1996):


• Orientado al Consumidor.


• Teoría del Intercambio.


• Segmentación de la Audiencia y aná-lisis.
• Investigación formativa.


• Análisis del canal de comunicación.


• Marketing mixto.Mensaje/producto/servicioPrecio


LugarPromociónPosicionamiento
• Selección del procedimiento (Process tracking).
• Sistema de Gerencia (Management system).Una de las ideas principales del marketing social es la orientación al consumidor (ver Fi-gura 1)1. Para los negocios, eso significa que las estrategias centradas en los productos y las ventas cambian para focalizar en el pun-


to de vista del consumidor. ¿Qué significa esto
para la promoción de la salud? Significa que los promotores de la salud o las acciones de promoción de la salud tienen que estar muy cercanas a las opiniones de los grupos obje-tivo, estar muy sintonizadas con sus gustos y preferencias. El enfoque del marketing social sugiere que el poder sobre los estados de sa-lud emerge de ganar control sobre el compor-tamiento individual, lo cual se logra brindando información precisa y comprensible, de modo tal que las personas puedan adoptar los pasos que los conduzcan a mejorar su salud.Esta es una importante distinción porque por lo general, desde el enfoque de salud pú-blica tradicional, son los profesionales de la salud y los decisores políticos los que evalúan,
diagnostican y definen cuales son las necesi-dades en salud de las poblaciones y en función a ello, (prescriben) deciden cuales son las so-
luciones. Este modelo de “arriba hacia abajo”, está fuertemente asociado al quehacer del modelo biomédico. Este enfoque también está centrado en el consumidor, aunque en este caso las audiencias son vistas como pasivas y los profesionales son llamados para compren-der lo que estas desean y necesitan; en otras palabras este modelo se mueve en el contexto de hacer algo para ellos. Como se desprende 1. Presentación en ppt usada como material de clase, Curso Promoción de la Salud y Comuni-cación, Facultad de Salud Pública, Universidad Peruana Cayetano Heredia / Prof. Peñaherrera.


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(de este modelo), la audiencia depende del
profesional, “quien sabe” y “provee solucio-
nes”. Este esquema de relación alimenta la dependencia entre el que sabe (el profesional tiene el poder) y quienes no saben (la pobla-ción que no sabe decidir por si sola) (Peñahe-rrera, 2000). De otro lado existe otra concepción en rela-ción al marketing social orientado al consumi-dor, en la cual la audiencia pasa de ser conce-bida como pasiva a ser considerada como una audiencia activa. El énfasis de este enfoque hacia los consumidores es buscar y construir relaciones con ellos a través del tiempo y ofre-cerles continuamente oportunidades de inte-racción con el staff del programa. En una va-riante de este tipo de enfoque, la gente común, (personas de la comunidad) deviene parte integral del programa brindando inclusive asistencia en la implementación del mismo, al lado del staff de profesionales. Esta estructura permite un diálogo permanente entre el staff y la comunidad. Este enfoque prioriza aque-llas acciones que buscan impulsar procesos de empoderamiento, lo cual constituye uno de los más importantes principios y objetivos del marketing social (Macdonald , 1998).El marketing social es un método a través del cual se logra empoderar a las personas, de modo tal que se involucren de manera prota-gónica y responsable con el incremento de la calidad de vida y el bienestar. Es este un in-teresante proceso de relaciones sociales que ofrece nuevos e innovadores caminos para en-frentar problemas sociales y de salud.Otro concepto que es necesario tomar en cuenta en mercadeo social, es buscar que la elección del consumidor sea la más fácil y atractiva posible haciendo que este actúe de manera consecuente con el mensaje. Lo ópti-mo sería lograr una estrategia de mercadeo ideal que combine de manera justa producto, precio, promoción y lugar. Veamos algunas
definiciones sobre estos conceptos. Producto es el comportamiento o idea que el consumi-dor tiene que aceptar. El precio puede refe-


rirse al costo psicológico, social o económico que el consumidor considera conveniente de ser pagado y que está asociado al mensaje transmitido. Promoción está relacionado con la manera en que el comportamiento ha sido empaquetado para hacerlo atractivo y de bajo costo y también está relacionado con los bene-
ficios que la audiencia percibe que recibirá así como, con el canal de comunicación seleccio-nado para difundir el mensaje.


Finalmente el lugar se refiere a la disponi-bilidad del producto o comportamiento pro-movido. Esto ultimo es importante porque si por ejemplo, se trasmiten mensajes dirigidos
a población adolescente como “usa condón si
quieres tener sexo” o “busca consejo si nece-
sitas apoyo personalizado”, se esperaría para el primer caso, que los adolescentes puedan adquirir condones con facilidad, es decir que estén disponibles y a su alcance en servicios de salud o establecimientos comerciales; y para el segundo caso que existan servicios de orientación y consejería diferenciados para adolescentes con horarios adecuados, perso-
nal calificado y entrenado para trabajar con personas jóvenes, entre otros criterios. Si esto no está disponible entonces no ocurrirá el cambio esperado.
Media Advocacy / Abogacía a través de los
MediosParalelamente al uso tradicional de los me-dios, es decir difundir mensajes de salud a través de campañas publicitarias, la abogacía a través de medio, ha ganado un creciente mo-vimiento que involucra una perspectiva social y política, ligando la promoción de la salud al cambio social y el desarrollo de políticas (Stewart y Casswell, 1993).La abogacía a través de los medios, promueve un rango de estrategias que buscan estimular una amplia cobertura a través de los medios, que lleve a replantear el debate público con la
finalidad de conseguir mayor apoyo para con-tar con un nuevo enfoque que permita lograr mayor nivel de efectividad política frente a los


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problemas de salud pública. No intenta cam-biar comportamientos de riesgo individuales sino que centra su acción en cambiar la ma-nera como los problemas son comprendidos como asuntos de salud pública. Este es un enfoque muy relevante en pro-moción de la salud que intenta llenar el vacío que dejan los medios masivos cuando no ac-túan directamente sobre el entorno/ambien-te. La abogacía a través de los medios (media advocacy), busca por el contrario, impulsar cambios sociales usando los medios como es-trategia para poner en agenda de autoridades y/o del público, ciertos temas de salud con la intención de generar un debate (público) acer-ca de los mismos. Focalizar en el incremento de apoyo público para ciertas políticas es un paso importante hacia su implementación. Media advocacy implica desarrollar grandes esfuerzos para impulsar el logro de una alian-za estratégica con los medios, que permita discutir y revisar el modo cómo los temas de salud son comunicados. Existen sin embargo
algunas dificultades que es necesario identifi-car para enfrentarlas de la mejor manera.Un asunto está relacionado con la naturale-za de la investigación en el campo de la salud pública. Por ejemplo la epidemiología, la prin-cipal disciplina utilizada por los profesionales
de salud pública para identificar factores de riesgo asociados a enfermedades, utiliza una metodología y herramientas de intervención de un nivel de complejidad, que no resultan fácilmente comprensibles para quienes no se desempeñan en dicho campo del conocimien-to. Pedir entonces a los medios, reporteros o periodistas que trasmitan los resultados de sus hallazgos a través de medios masivos, no resulta una tarea sencilla. Los discursos y los estilos de transmisión de información son di-
ferentes. Los científicos no están preparados para difundir sus hallazgos a un público am-plio, ni los medios cuentan con las habilidades necesarias para traducir los hallazgos epide-
miológicos, “científicos” al público general.


Los medios además, no cuentan con habili-
dades ni conocimientos suficientes para dis-tinguir con certeza un estudio epidemiológico consistente de uno que no lo sea. De otro lado los profesionales de la salud pública y la pro-moción de la salud necesitan tener un mayor conocimiento acerca de los procedimientos de los medios masivos. Esto permitiría que los reportes de salud sean preparados de modo tal que sean comprensivos no solo para ellos, sino principalmente para un público más am-
plio, el cual finalmente podrá así hacer uso de los resultados de las investigaciones en su vida cotidiana. Este es un asunto de suma im-
portancia que influye el tipo de información -relativa a la promoción de la salud - difundi-da, impactando también en las mayores o me-nores oportunidades que tienen las personas para actuar saludablemente.


Finalmente, una última dificultad se relacio-na con presiones de orden institucional que se presentan tanto del lado de los medios como de los profesionales de la salud. En el primer caso, es conocido que los medios responden a intereses que provienen del lado de sus au-
diencias, “hay que darle al público lo que pide
y quiere consumir”, y en ese sentido producen productos que respondan a ello, sin importar realmente la calidad del producto en términos de contenidos favorables o desfavorables a las prácticas saludables; para el segundo caso, los profesionales de la salud también están sujetos a presiones que provienen del lado de las instituciones que proveen fondos para sus investigaciones, laboratorios por ejemplo, las cuales muchas veces condicionan fondos al abordaje de ciertos temas y bajo ciertos enfo-ques. De acuerdo a Russell (1993) la cobertura de noticias es vista como una manera de rendir cuentas al público por el gasto de los fondos, para mantener y reforzar la reputación insti-tucional, para asegurar nuevos fondos para in-
vestigaciones o para “marketear” o vender los servicios de la institución. Del mismo modo, es posible señalar que los medios están suje-


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tos a presiones de las empresas que compran espacios para difundir sus productos; estas prestan atención a los programas o series que gozan de buen nivel de rating, sin importar si los contenidos transmitidos son contraprodu-centes a la salud. Como los medios dependen de la venta de estos espacios publicitarios ter-minan cediendo a estas presiones. Los profesionales de la salud por su parte, también tienen intereses propios en relación por ejemplo, a la dependencia de los fondos
que financian sus investigaciones. Se requiere por lo tanto trabajar tanto con los proveedo-res de fondos (laboratorios, agencias coope-rantes, empresas, gatekeepers, etc) como con
los medios masivos con la finalidad que logren un equilibrio entre sus intereses corporativos y las necesidades que surgen de intereses en temas de salud pública y promoción de la sa-lud. Saber aplicar estrategias de abogacía re-sulta crucial en esta tarea.
EXPERIENCIA


Caso: Comunicación y Promoción de la Sa-
lud Respiratoria para prevenir la TBEl Perú tiene cifras altas de personas con Tu-berculosis sensible y Tuberculosis Multidrogo resistente. La prevención y el control de la en-fermedad han requerido la presencia de accio-nes de comunicación y promoción de la salud, a través de un nuevo modelo de intervención: ACMS (Abogacía, Comunicación y Movilización Social), promovidas por la Organización Mun-dial de la Salud y el Fondo Mundial (Roeder, 2011). Este enfoque integra en una interven-ción estratégica a todos los públicos involu-crados en la problemática de la tuberculosis, que incluye a autoridades, medios de comuni-cación y población vulnerada y vulnerable. El objetivo es generar un clima favorable para in-cidir de manera efectiva en el comportamiento de los pacientes, esto es en las decisiones que éste toma para la prevención, la detección y el tratamiento.


En el contexto de TB, la comunicación se con-virtió en un eje central de la intervención que hiciera el Perú, a través del Proyecto del Fon-do Mundial (Objetivo 1 – Octava Ronda), que se propuso como objetivo impulsar el diálogo social sobre la situación de la Tuberculosis y de las personas afectadas, comprometiendo la participación de las autoridades regionales y locales, entidades del Estado y sociedad civil,
con la finalidad de que impulsen políticas pú-blicas saludables e inclusivas.


Es así que se planificaron estrategias de co-municación basadas en mensajes preventivo – promocionales, dirigidas a la población ge-neral a través de campañas masivas y públicas. Simultáneamente se desarrollaron estrategias
específicas a públicos determinados: escola-res, universitarios, poblaciones indígenas y niños/adolescentes vulnerables.Para llevar a cabo esta iniciativa, se desarro-lló un primer sondeo y luego un estudio sobre las percepciones, valoraciones y propuestas, tanto a población general como trabajadores de salud. Posterior a ello, se realizó la organi-zación de actividades comunicacionales com-binando mensajes, espacios y medios. Lo más novedoso, fue la utilización de espacios pú-blicos, a través de vallas, paneles, transporte público masivo y local, además de mercados, con activaciones y monitoreo. La radio fue el medio masivo esencial para dar un marco de acción y colocar en el escenario público a la Tuberculosis.


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BIBLIOGRAFÍABunton R, Macdonald, G (Eds.) (1992). Health Promotion: disciplines and diversity. Lon-don, Routledge.Choque, R (1997). La comunicación para la sa-lud. Huancavelica (Perú), FAS.Hastings, G, Haywood, A (1990). Social Marke-ting and communication in health promo-tion. Health Promotion International, 6 (2), 135-145.Kaplun, M (1998). Una Pedagogía de la Comu-nicación. Madrid (España), Ediciones de la Torre.Lefebre, C (1995). Social Marketing and Health Promotion. In Bunton R, Macdonald, G (Eds). Health Promotion: disciplines and diversity. London, Routledge pp. 153-181.Macdonald, G (1992). Communication Theory and Health Promotion. In Bunton R, Mac-donald, G (Eds). Health Promotion: disci-plines and diversity. London, Routledge pp. 182-201.Macdonald, T (1998). Rethinking Health Pro-motion, a Global Approach London, Rou-ledge.Organización Panamericana de la Salud (1996). Modelos y Teorías de Comunica-ción en Salud.Washington, DC, OPS.Peñaherrera, E (2000). Limitations and pos-sibilities of the mass media for improving health promotion. Unpublished Essay. Bru-nel University. London, UK. Roeder, E (2011). Plan de comunicación social para el Programa Octava Ronda, FM, objeti-vo 1 a cargo de SES-CMP (Socios en Salud y
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Capítulo 6
FORTALECIMENTO DOS SISTEMAS DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE COMO


INSTRUMENTO PARA A PROMOÇÃO DA SAÚDE


Elisabeth Carmen Duarte
Jarbas Barbosa da Silva Junior


Sandhi Maria Barreto
Deborah Carvalho Malta


INTRODUÇÃONa literatura especializada e nos fóruns de debate dos formulado-res e implementadores de políti-cas no campo da saúde coletiva – promoção da saúde, prevenção de doenças e atenção à saúde das populações -, espaço crescente tem sido dado à relevância da tomada de decisão informada com base nas melhores evi-
dências científicas dis-poníveis em um dado momento. Alguns autores de-
finem esse campo da saúde pública ba-seada em evidências
(SPBE) como o: “desen-volvimento, implemen-tação e avaliação de progra-mas e políticas efetivas em saúde pública através da aplicação dos princí-
pios de raciocínio científico, incluindo uso sis-temático de dados e sistemas de informação
e uso apropriado de planejamento.” (Brown-son, Gurney e Land, 1999). Nesse contexto, a produção e uso contínuo de informações acu-radas e oportunas são vistos como elementos de advocacia, debate, avaliação e priorização


na tomada de decisão em saúde coletiva.Examinando a literatura recente sobre esse tema, observa-se que a SPBE não se trata de uma mera extensão dos conceitos e métodos da medicina baseada em evidências e do pa-radigma dos ensaios aleatorizados como o
padrão-ouro das evidências de efi-cácia de intervenções. A área da SPBE vem se estabele-cendo em um arcabouço conceitual e metodoló-gico qualitativamente diferenciado (Black, 1996; Habicht, Victo-ra, Vaughan, 2004). Nesse sentido, ainda


que desafios metodo-lógicos estejam pre-sentes, são destacadas as análises de adequação (exemplo: estudos de ten-dências) e de plausibilidade (exemplo: estudos observacionais do tipo caso-controle e coorte) como metodo-logias válidas para aferir a efetividade de uma intervenção em saúde pública (Black, 1996; Habicht, Victora, Vaughan, 2004). Além dos
desafios metodológicos, outros se apresentam destacando-se: i) a necessidade de adequação
da produção científica e do conhecimento


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produzido continuamente às perguntas feitas pelos gestores; ii) e a necessidade de se po-tencializar o uso efetivo dessas evidências na tomada de decisão em saúde pública. Longe de se ter uma visão ingênua da associação en-tre a produção de conhecimento/evidências e a tomada de decisão, se reconhece que são
muitos os atores sociais e as fontes de influên-cia - legítimas ou não - envolvidas no processo decisório. Assim, a intenção aqui é a de poten-cializar o impacto das evidências como mais
uma dessas fontes de influência para a tomada de decisão, promovendo debates informados, mediando diálogos entre parceiros e oposito-res, reforçando idéias e contrapondo-se a in-teresses ilegítimos.A produção de evidências nos campos da saúde pública, incluindo a promoção da saú-
de, terá maior êxito em influenciar a ação, se atender a certos requisitos. Atributos como ‘oportunidade’, potencial para ‘generalização’, ‘custo-efetividade’ adequado, ‘aceitabilidade social’, entre outros, são considerados essen-ciais para agregar valor às evidências pro-duzidas e potencializar seu uso na tomada de decisão. Diferentes formas de produção de evidências e conhecimentos, a partir de dife-
rentes fontes de dados, para esse fim, podem ser destacadas. As pesquisas acadêmicas, a pesquisa em serviços, as análises de situação de saúde com ênfase na construção de cená-rios e análises de tendências, as análises origi-nadas dos processos de vigilância em saúde e a avaliação em saúde, são fontes complemen-tares entre si que permitem contribuir com as questões que inquietam aos gestores em saúde pública e fomentam uma prática que se vale desse saber para. Em especial, a vigilân-cia em saúde, incluindo as suas diversas faces – vigilância ambiental, sanitária, nutricional, epidemiológica de doenças e de fatores de ris-co -, é uma importante ferramenta da saúde pública contemporânea, uma vez que auxilia


na produção de evidência e na antecipação
aos fatos, concorrendo para maior eficiência das intervenções e possibilidade de avaliação de seus resultados e impacto.


No campo específico da promoção da saúde, a questão da evidência é complexa e requer
o exame crítico do que significa promover saúde. Esse tema será discutido mais adiante
nesse capítulo. No entanto, fica imediatamen-
te claro que um desses desafios diz respeito à adoção de ações custo-efetivas frente a ce-nários em acelerado processo de mudanças, resultantes da instalação de estágios diversos
das diferentes transições – demográfica e so-cial, comportamental e epidemiológica, e na atenção a saúde - nas populações latino-ame-ricanas. Agir em busca da promoção da saúde em cenários de tamanha complexidade e dina-mismo, exige respostas criativas e oportunas,
assim como requer flexibilidade, priorização e focalização de ações e racionalidade no uso de recursos. Nesse contexto, o fortalecimento dos sistemas de informação e da vigilância em saúde, apresenta-se como estratégia útil que
pode qualificar a prática da promoção da saú-de, concretizando sua ação. Assim, o objetivo desse capítulo é o de apresentar e discutir uma seleção de conceitos e processos que po-dem contribuir para o debate acerca do forta-lecimento da vigilância em saúde como instru-mento útil para o aperfeiçoamento da ação no campo da promoção da saúde.
DA VIGILÂNCIA SOBRE OS DOENTES À VIGI-
LÂNCIA SOBRE OS FATORES DE RISCOAs ações de vigilância estão entre as mais antigas atividades de saúde pública. Hipócra-tes teria praticado uma incipiente forma de vi-gilância ao relacionar variações na incidência de doenças com as estações, o solo, a água e outros fatores, e ao diferenciar as formas de ocorrência, entre as epidêmicas e as endêmi-


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cas, utilizando rudimentos de observação con-tinuada e análise de dados (Thacker, 2000). No Antigo Testamento já se encontram rela-tos do isolamento de portadores de doenças, práticas que se estendem pela Idade Média, particularmente sobre os portadores de le-pra e, posteriormente, aos acometidos pela peste, constituindo-se em antecessoras da instituição da quarentena. (Rosen, 1994). Ao
final da Idade Média, na Europa Ocidental, são implantadas medidas para monitorar e conter as epidemias, como o registro de mortes e a edição de normas sobre cemitérios e merca-dos, considerados como seus focos originários (Thacker, 2000).Para impedir a chegada da peste ao porto de Veneza, em 1384, foi insti-
tuída a notificação obrigatória daquela doença e estabelecido um Conselho para determinar as medidas de isolamento sobre as pessoas, as embarcações e as mercadorias. Consolidava-se, assim, a primeira das formas de vigilância, a que era exercida sobre as pessoas doentes. Apesar da tentativa, a Morte Negra chegou à Europa produzindo 24 milhões de mortos, praticamente um terço de toda sua população (Rosen, 1994; Nelson, Williams, Graham. 2001). William Farr é considerado um dos pre-cursores da moderna vigilância, aquela que passou a ser exercida sobre as doenças, e não mais sobre os doentes, ao estabelecer, no sé-culo XIX, a coleta sistemática, a análise e a dis-seminação de informações sobre morbidade e mortalidade, para subsidiar a adoção de me-didas sanitárias e de políticas públicas (Lang-muir, 1976). Essas atividades passaram a ser utilizadas de forma crescente, em especial
quando as descobertas científicas que inicia-
ram a chamada “Era Bacteriológica” propicia-ram o desenvolvimento de ações mais efetivas de prevenção e controle das doenças trans-
missíveis. Ao final dos anos 40 inicia-se, no Co-monucable Disease Center (CDC) Communica-


ble Disease Center (CDC), a notificao regular e analise do comportamento epidemiológico da malaria para subsidiar a adocao de medidad de controle, practica depois estendida a ou-tras doencas relevantes (Etheridge, 1976)A consolidação dessas atividades, e a neces-sidade de responder ao temor de uma possí-vel guerra bacteriológica, originou, no início dos anos 50, o Epidemic Intelligence Service (EIS), treinamento com o objetivo de preparar epidemiologistas para perceber, rapidamen-te, mudanças nos padrões esperados de oco-rrência das doenças, a emergência de surtos e outras situações de alarme (CDC, 1996; Lang-muir e Andrews, 1952). Em abril de 1955, utiliza-se, pela primeira
vez, o termo “surveillance” [vigilância], em
substituição ao “intelligence” que era mais
identificado com atividade militar e de espio-nagem, para denominar um programa do CDC com o objetivo de coletar, consolidar e disse-minar informação epidemiológica sobre um surto de poliomielite que se registrava, naque-le momento, nos Estados Unidos (Langmuir, Nathanson, Hall, 1956). A partir de então, é crescente, em todo o mundo, a utilização do conceito vigilância [surveillance] para repre-sentar a:


“observação contínua da distribuição e
tendências da incidência de doenças me-
diante a coleta sistemática, consolidação
e avaliação de informes de morbidade e
mortalidade, assim como de outros dados
relevantes e a regular disseminação des-
sas informações a todos que necessitam
conhecê-la” (Langmuir, 1963).Karel Raska denomina de vigilância epide-miológica o sistema de monitoramento de doenças que implantou no Instituto de Epide-miologia e Microbiologia de Praga, na década de 60. Essa mesma denominação designou a unidade da Organização Mundial de Saúde


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(OMS), criada em 1966, e que vai ter um papel decisivo na. Disseminação global dessa práti-ca, ao utilizá-la como um instrumento funda-mental para a erradicação da varíola (Raska, 1966). Os elementos essenciais que caracterizam a vigilância como ação de saúde pública po-dem ser considerados: (1) o caráter de ativi-dade contínua, permanente e sistemática, o que a diferencia de estudos e levantamentos realizados de forma ocasional; (2) o foco di-rigido para determinados resultados especí-
ficos, procurando estabelecer os objetivos e as metas a serem alcançadas; (3) a utilização de dados diretamente relacionados com prá-ticas de saúde pública, particularmente os re-ferentes à morbidade e à mortalidade, ainda que outras informações possam subsidiar a análise da situação de determinadas doenças e seus fatores de risco; e (4) o sentido utilitá-rio e pragmático da atividade que, em última análise, visa estabelecer o controle de doenças e não apenas ampliar o conhecimento sobre a mesma. Em alguns países da região, algumas ativi-dades de saúde pública também foram deno-minadas de vigilância, como a vigilância sani-tária no Brasil, apesar de terem seu foco em
ações de normatização, inspeção e fiscalização de produtos e serviços de saúde (Thacker e Stroup,1997; Foege, Hogan, Newton, 1976; Silva-Junior, 2004). As ações de vigilância, desde seu início, estiveram concentradas nas doenças transmissíveis. Nas últimas décadas, no entanto, o crescimento da carga de mor-talidade e de morbidade representada pelas doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT) e pelas violências, fez crescer o interesse pelo estabelecimento de sistemas de vigilância que incluíssem esses temas. Acrescente-se ainda que as demonstrações de efetividade de di-versas medidas no campo de políticas públi-


cas sobre os principais fatores de risco para
as DCNT (tabagismo, inatividade física e dieta inadequada) e para as violências, retira desse campo de morbi-mortalidade uma equivocada percepção de que seriam ocorrências natural-mente relacionadas ao envelhecimento ou a acidentes. Para a maior efetividade de políticas públi-cas e demais ações no campo da promoção da saúde visando reduzir a carga produzida pelas DCNT e violências, é imprescindível o estabelecimento de sistemas de vigilância so-bre seus principais fatores de risco, com o ob-jetivo de conhecer sua magnitude, monitorar suas tendências e avaliar o impacto das me-didas adotadas. Diferentemente da vigilância em doenças transmissíveis, onde geralmente o objetivo é o conhecimento precoce do caso individual para a adoção de ações de bloqueio, em DCNT o objetivo é focado nos fatores de risco porque é sobre eles que se vai atuar (Sil-va-Junior, Gomes, Cezário, Moura, 2003). Por isso, a vigilância de DCNT pode ser conside-rada como a terceira. geração de uma prática que passou da vigilância de pessoas doentes para as doenças, e agora se volta também para os fatores de risco, ampliando sua capacidade de predição e de intervenção. Desde a década dos 90, consolida-se a utili-zação de denominações que buscam sintetizar essa maior amplitude do objeto da vigilância. O CDC e a OMS, em primeiro lugar, passam a utilizar o conceito de vigilância em saúde
pública [public health surveillance], definido como:


“public health surveillance is the on-
going, systematic collection, analysis, in-
terpretation, and dissemination of data
regarding a health-related event for use
in public health action to reduce morbi-
dity and mortality and improve health” (CDC, 2001).


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A OMS, por sua vez, conceitua atualmente a vigilância para doenças transmissíveis como parte da vigilância em saúde pública:
“surveillance is the process of systematic
collection, collation and analysis of data
with prompt dissemination to those who
need to know, for relevant action to be
taken. A well functioning disease survei-
llance system provides information for
planning, implementation, monitoring
and evaluation of public health inter-
vention programmes. Surveillance for
communicable disease is a part of public
health surveillance, which in turn is a
part of the wider health information sys-
tem” (WHO, 2001).Vigilância em saúde (ou vigilância em saú-de pública) tem se consolidado, mais recente-mente, em Ministérios da Saúde, e na Organi-zação Pan-Americana de Saúde (OPAS, 2007),


para designar a configuração atual desse cam-po de práticas de saúde pública, com os des-envolvimentos produzidos para responder
aos desafios colocados pelo complexo perfil epidemiológico da atualidade.


Esse perfil é caracterizado, por um lado, pelo surgimento e/ou persistência de doenças, exi-gindo uma renovação e fortalecimento da vi-gilância de doenças transmissíveis para fazer face às doenças emergentes, como a Síndrome
da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) ou a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG); às doenças que reaparecem, mas com carac-terísticas completamente diferentes do pas-sado, como a dengue; e a denominada agenda inconclusa, representada por endemias, como a tuberculose e a hanseníase, onde a resposta oferecida pelo sistema de saúde tem sido mui-to aquém da capacidade instalada e dos êxitos obtidos em outros programas (Silva-Junior, 2004).


Ao mesmo tempo, outras dimensões impor-tantes se consolidam, como a vigilância das DCNT e violências e os seus principais fatores de risco; a crescente importância dos fatores de risco relacionados com o ambiente; e a ne-cessidade de avaliação e acompanhamento da situação de saúde, particularmente daquelas características que podem ser objeto de inter-venção (Silva-Junior, 2004).
SISTEMAS DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE COMO
INSTRUMENTO DA PROMOÇÃO DA SAÚDEComo já referido, a vigilância em saúde é um processo contínuo e sistemático de cole-ta, análise, interpretação e disseminação de informações de eventos relacionados à saúde
para uso na ação em saúde pública a fim de re-duzir a morbidade e a mortalidade e promo-ver melhoria da saúde (CDC, 2001). Os dados coletados podem ser usados para estimar a magnitude de um problema de saú-de, conhecer a história natural de uma doença ou fator de proteção ou de risco, descrever a distribuição e tendência dos mesmos, iden-
tificar epidemias, apoiar a avaliação das me-didas de controle e prevenção, monitorar as desigualdades em saúde e levantar hipóte-ses sobre as iniqüidades existentes, detectar mudanças nas práticas de saúde e prover um
plano de ação em saúde pública. Enfim, a vigi-lância em saúde, oferece uma fonte efetiva e oportuna de evidências para guiar o desenvol-vimento e implementação de políticas e pro-gramas de promoção da saúde e de prevenção de doenças alvo, assim como medir seu impac-to. (Bonita, Winkelmann, Douglas, Courten, 2003)A questão da evidência e a promoção da saú-deEm tese, a promoção da saúde baseia-se em
evidências científicas para identificar os de-terminantes em saúde e suas relevâncias, es-


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colher atividades e intervenções que possam promover a saúde e avaliá-las.
Existem evidências científicas suficientes sobre o impacto de determinantes biomédi-cos, de modo de vida e de ordem estrutural sobre a saúde de indivíduos e populações. O documento da Organização Mundial da Saú-


de, “Social Determinants of Health: The Solid
Facts” (Wilkinson & Marmot, 2003; Marmot, 2005) mostra que os seguintes determinantes
têm impacto significante na saúde: gradiente social, estresse, fatores no início da vida, ex-clusão social, trabalho, desemprego, suporte social, alimento, adição (substâncias psicoati-vas como álcool, tabaco e drogas) e transporte. A Organização Mundial da Saúde (OMS) pu-blicou um conjunto de recomendações aos países, denominado Estratégia Global para prevenção e controle das DCNT (EG/OMS) e visa à abordagem dos principais fatores de ris-
co modificáveis, em especial a alimentação e
a atividade física. Atendendo a uma demanda do Ministério da Saúde do Brasil (Portaria no. 596/GM, de 8 de abril de 2004), um grupo de
pesquisadores revisou as evidências científi-cas que apoiavam essas recomendações, iden-
tificando que a proposta de promoção da ali-
mentação saudável e atividade física contida na EG/OMS serve como um importante marco teórico e prático para as ações de promoção
da saúde e prevenção das DCNT, deflagrando oportunidades de ação com potencial de efeti-vidade (Barreto et al, 2005). Entretanto, a questão da evidência em pro-moção da saúde é complexa e requer o exa-
me crítico do que significa promover saúde, o foco das atividades de promoção e as questões ideológicas e de princípio relacionadas à mes-ma. Alguns argumentam que os promotores de saúde devem ser explícitos sobre os valo-res e princípios por trás de suas atividades e considerar como estes fatores interagem para


produzir evidência. (Raphael, 2000).Há diferentes maneiras de sintetizar as visões sobre saúde existentes na atualidade. De uma maneira mais prática e simplista, a
saúde é definida como ausência de doença ou morte. Isto direcionou o foco da intervenção em saúde para as causas do adoecimento e para os tratamentos precoces e medidas espe-
cificas de prevenção. Desta forma, populações com menores taxas de morbidade e mortali-dade seriam mais saudáveis que aquelas com maiores taxas e os indicadores necessários para mensurar os impactos da promoção da saúde seriam quantitativos e baseados em ta-xas de internação, mortalidade e incapacida-de. McDowell, Spasoff, Kristjansson (2004) dis-tinguem três modelo conceituais dominantes em saúde: o modelo biomecânico, o mode-lo holístico e o modelo dinâmico (McDowell, Spasoff & Kristjansson, 2004). O modelo bio-mecânico ou reducionista se aproxima da visão pragmática de saúde como ausência de doença, ou seja, o foco é no presente, no re-sultado, e por isto não instrumenta ações de promoção da saúde. O modelo holístico se fortalece principal-mente com o crescimento das doenças crôni-cas não transmissíveis, com o desaparecimen-
to das causas necessárias ou suficientes e a teoria de teia causal complexa e multifatorial. Fatores do modo de vida e psicossociais pas-sam a assumir um papel central como indica-dores de saúde, dando lugar a uma visão mais
“positiva” e antecipatória da saúde, já que tais
fatores vão se refletir na saúde dos indivíduos e populações no longo prazo. Tais indicadores
permitem uma diferenciação mais afinada da população e introduz novas dimensões sobre a desigualdade em saúde. Apesar do avanço, tanto a visão biomecâni-
ca quanto a visão holística tendem a definir a


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saúde como um “estado”, ou seja, uma variável categórica em última análise, e não como um processo, ou seja, um meio. Neste sentido, o modelo dinâmico avança, considerando que a saúde é um recurso para a vida, não um obje-
tivo de vida. A saúde neste sentido é tanto “in-
put” quanto “output”, e para isto é fundamen-tal entender por que a doença ocorre e muda ao longo do tempo.


Sendo a saúde uma expressão de recursos pessoais e sociais, incluindo as capacidades
físicas, a promoção da saúde será definida como um processo que possibilita às pessoas ter maior controle e melhorar sua saúde. Des-ta forma, a promoção seria centrada nos de-terminantes maiores de saúde, ou seja, nos
ambientes físico, político, social e econômico, a níveis macro e micro que, em última instân-


Figura 1. Articulação entre as áreas de vigilância dos agravos (acidentes e violências) e
doenças não-transmissíveis (DANT) com a área da promoção da saúde, operacionalizada
pelo Ministério da Saúde do Brasil, 2005.


Estratégia: Abordagem
integrada de fatores de risco


e protetores, visando a prevenção
e controle de DANT baseada em


evidencias.


análise de dadosli


coleta de dadosl


interpretaçãoi


aplicaçãoli


Intervenções
de prevenção e


promoção da saúde
visando intervenção


em fatores de
risco e protetores


de DANT


Vigilância de DANT
Objeto: Monitoramento, prevenção e


controle das DCNT


Promoção da Saúde
Objeto: Promoção de modos de viver


saudáveis


prevenção de acidentes
e violências


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prevenção tabagismo i
atividades físicasi i í i


alimentação saudávelli l


Marcos formais:
Política Nacional de Promoção
da Saúde; Plano Nacional de
Vigilância de DCNT; Política


Nacional de Redução da
Morbi-mortalidade por
acidentes e violências.


Estratégia: Intersetorialidade,
participação comunitária e


mobilização, visando
ganho de qualidade


de vida


Eixos prioritarios Eixos prioritarios


Monitoramento e
avaliacao da efetividade
das acoes de promocao


da saude


Monitoramento e avaliação
da efetividade das ações


de intervenção em fatores de
risco e protetores de DANT


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cia, causam a própria exposição aos agentes
agressores ou protetores da saúde identifi-cados nos estudos epidemiológicos de causa efeito. A visão de saúde impacta a escolha dos in-dicadores que vão permitir um maior e mel-hor conhecimento das populações e subsidiar propostas de intervenção efetivas e de longo prazo. McDowell et al propõem que os indica-dores ou mensurações em saúde contemplem a seqüência etiológica dos fatores determi-nantes subjacentes de saúde até os desfechos
finais no indivíduo, incluindo intervenções correspondentes a cada nível – populacional, os fatores de risco e eventos de saúde (Mc-Dowell, et al 2004). Os níveis de intervenção iriam desde as políticas gerais e de cuidados
em saúde, ao ambiente físico e social até os fa-tores comportamentais e biológicos. Há uma concordância que a ênfase excessi-va nos fatores de risco comportamentais pode levar à mentalidade de culpar a vítima. Fumar, por exemplo, não é meramente uma escolha pessoal, mas resultado do meio sócio-econô-mico e cultural onde o indivíduo vive. Por esta razão uma ênfase crescente tem sido dada ao
ambiente físico e social. E, para enfrentar es-tes determinantes ambientais distais do com-portamento de indivíduos e grupos sociais é necessário ações de alcance globais como legislação, educação política global e em saú-de, mudanças de natureza econômica, etc. (Glouberman e Millar, 2003.)
A vigilância de fatores de risco e a pro-


moção da saúdeA relação entre vigilância e promoção é es-
treita, mas não abrangente o suficiente para cobrir todos os componentes e objetivos da promoção da saúde, no sentido mais amplo. A vigilância trabalha com indicadores objeti-vos de adoecimento e exposição a fatores de risco e proteção ao nível de indivíduos e gru-


pos populacionais. Através destes indicadores
é possível identificar desigualdades, seja na distribuição dos mesmos, ou no acesso aos re-cursos e bens em saúde, e formular hipóteses explicativas para tais achados. A promoção vai além destes indicadores, incluindo aspectos
subjetivos de satisfação e qualidade, dificil-mente completamente abordados e avaliados pela vigilância em saúde. Por exemplo, não é
possível responder ou identificar através da vigilância porque certos grupos e indivíduos reagem de forma distinta a programas de promoção da saúde. Além disso, a vigilância em saúde dá respostas apenas indiretas e li-mitadas ao levantamento de hipóteses sobre os determinantes distais da saúde, ou seja, as desigualdades sociais e as iniqüidades na dis-tribuição das riquezas existentes. Entretanto, não há duvida que sejam neces-sários marcadores objetivos de prevalências e tendências para avaliar o impacto de ações de promoção da saúde no longo prazo, mesmo que as estratégias usadas para promoção va-
riem muito e sejam fortemente influenciadas pelo contexto. Ou seja, os objetivos maiores da promoção necessitam se expressar tam-bém no nível dos indicadores objetivos da vi-gilância, de mudanças comportamentais e de acesso à saúde. Na Figura 1, apresenta-se o resultado de um exercício realizado no âmbito do Ministério da Saúde do Brasil, para a arti-culação e diálogo entre as áreas de vigilância de acidentes e violências e doenças não trans-missíveis (DANT) com a área da promoção
da saúde, identificando suas superposições
e respeitando suas especificidades e marcos conceituais.Portanto, podemos considerar que a escolha de indicadores e a análise dos dados obtidos pela vigilância contribuem, mesmo não sen-
do suficiente, para orientar a prática e avaliar os impactos de ações de promoção da saúde.


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Para que isto ocorra na prática, é necessário, entretanto, avaliar e adequar o próprio siste-ma de vigilância para garantir que os proble-mas monitorados sejam realmente relevantes e oportunos para a saúde pública e que os níveis de desagregações e informações sobre
as populações sejam abrangentes o suficiente para permitir a formulação de intervenções, o apoio aos processos de avaliação dessas inter-venções e o levantamento de hipóteses acerca determinantes distais da saúde a serem abor-dados mediante metodologias complementa-res. Etches et al sugerem que os indicadores de saúde ideais deveriam ser construídos por consenso, basear-se em um marco conceitual,
serem válidos, sensíveis, específicos, viáveis,
confiáveis, sustentáveis, compreensíveis, con-
temporâneos, comparáveis e flexíveis para uso em diferentes níveis organizacionais (Etches, Frank, Di Ruggiero, Doug. 2006). Além disso, acrescentam, deveria incluir aspectos de in-cidência, prevalência, medidas de tendência
central e distribuição e permitir a estratifi-cação para sub-populações. Estes critérios podem orientar a crítica de um sistema de vi-gilância, tendo como mérito a explicitação do marco conceitual e a necessidade do consenso. O CDC sugere avaliar um sistema de vigilân-cia usando os seguintes quesitos: importância do evento monitorado e utilidade, atributos e recursos operativos do sistema de vigilância. Entre os atributos inclui a sensibilidade (pro-porção de casos da doença ou de expostos ver-dadeiros detectados pelo sistema) e pelo valor preditivo (proporção de pessoas detectadas pelo sistema como caso ou expostos entre o to-tal de pessoas verdadeiramente com essa con-dição – verdadeiros positivos) (CDC, 2001). Esta proposta dirigida principalmente para a vigilância de doenças infecciosas, não se ade-qua à avaliação de sistemas de monitoramento dos determinantes ou condicionantes sociais


em saúde nem das iniqüidades em saúde. A ênfase está nos atributos e recursos operati-vos do sistema. Em países onde os sistemas de vigilância baseiam-se apenas na mortalidade,
notificação de casos e qualidade dos registros obtidos existentes, considerando inclusive
que a cobertura costuma ser insuficiente.


Neste caso, o alcance e influência do sistema de vigilância também poderiam ser analisa-dos através de outros marcos. O CDC avalia, por exemplo, que o sistema de vigilância de Fatores de Risco Comportamentais em Saúde é um instrumento poderoso para a orientação e avaliação de práticas de promoção da saú-de. Aproximadamente dois terços dos estados americanos usam dados deste sistema de vi-gilância para apoiar legislações relacionadas à saúde. Exemplos incluem o banimento do fumo em locais públicos, a inclusão obrigatória
a mamografia em todos os seguros de saúde e o aumento da taxação do álcool destilado nos estados onde o percentual de bebedores oca-sionais de risco estava aumentando (Mokdad AH, Stroup DF, Giles WH.2003). Concluindo, a vigilância, por si só e em geral, não é a única fonte de dados e informações capaz de desen-cadear uma ação de promoção da saúde, nem de avaliar o impacto dessa ação quando im-plantada. Mas, as mensagens promovidas pela análise de dados de vigilância são fundamen-
tais para qualificar a prática da promoção da saúde e das ações em saúde pública em geral. Da mesma forma, as ações em saúde pública
devem influenciar de forma contínua a perfor-mance da vigilância em saúde, guiando tanto a interpretação de seus dados e informações
quanto à modificação no escopo e conteúdo da vigilância (McNabb, et al, 2002).


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Elementos de estruturação de um sistema
de vigilância em saúdeCada vez mais, reconhece-se a necessidade de apoiar e redirecionar decisões de saúde pú-blica em sistemas de vigilância. A vigilância em saúde deve contribuir, portanto, para alcançar os objetivos gerais de saúde, ou seja, melhorar a qualidade de saúde e reduzir as desigual-dades sociais em saúde. As decisões tomadas nas etapas de formulação e implementação de processos de vigilância em saúde, certa forma, o próprio conceito de saúde e as prioridades políticas existentes. Os resultados e interpre-tações das análises dos dados e informações coletados e a produção de conhecimento/evi-


dências são, por vezes, considerados ponto fi-nal do processo de vigilância stricto senso. En-tretanto, para que essas evidências cumpram
seu papel e interfiram na tomada de decisão, elas precisam ser traduzidas em mensagens
que tenham capacidade de influenciar a ação
em saúde pública, e deflagrem advocacia e empoderamento para nortear o processo de-cisório. Dessa forma, a ação em saúde pública, in-
cluindo a definição de prioridades, a formu-lação e a implementação de respostas e sua retro-alimentação mediante processos ava-liativos, deve ser vista não como processo à parte, mas amplamente integrado a vigilância


Seleção de Indicadores
Definição da população alvo


Padronização e validação de
instrumentos de coleta de dados
Definição de rotinas, fluxos e
responsabilidades


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Operacionalização sistemática/
contínua e sustentável


Institucionalização de processos
contínuos, sistemáticos e sustentáveis


Coleta e compilação dos dados


Análise dos dados produzindo
informações


Interpretação dos resultados das
análises produzindo conhecimento


Disseminação do conhecimento


Produção de mensagens dirigidas aos
tomadores de decisão e população –


advocacia e empoderamento


Ação em Saúde Pública (definição de prioridades e focalização das ações)


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Etapas do processo de construção de um sistema atuante de vigilância em saúde pública


Definição e validação das fontes
de dados secundários e primários


Contínua avaliação dos processos de vigilância e das intervenções em saúde implementadas


Fundamentos teóricos / princípios
científicos – Planejamento


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Figura 2. Etapas do processo de construção de um sistema atuante na vigilância em saúde
pública.


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stricto senso. Assim, pode ser considerado que, de fato, é a ação norteada pelo conheci-mento produzido pelos processos de vigilân-cia que constituem no fechamento do círculo do escopo da vigilância em saúde (Figuras 2 e 3). Outro aspecto que deve ser ressaltado, é que a produção de informações e conheci-mento emanados dos processos de vigilância é extremante útil para retro-alimentar as fontes
notificadoras e outras fontes de informação do sistema de vigilância em saúde, aprimo-rando continuamente a acurácia (precisão e validade) das. mesmas. A vigilância em saúde atuante torna a informação útil de forma ex-plicita e sua utilidade a aprimora. As etapas de um sistema de vigilância em saúde podem ser agrupadas em duas grandes fases: a fase do planejamento e a etapa da operacionalização sistemática e contínua e sustentável (Figura 2).
PlanejamentoA concepção de uma prática de vigilância em saúde que apóie as ações de saúde pública e de promoção da saúde está sustentada em
reflexões teóricas e em princípios científicos, explicitados ou não, sobre os conceitos ope-racionalizados de saúde, promoção e cuidado.
Com base nessas reflexões, processos de pla-nejamento e operacionalização dessa ‘teoria’ são estabelecidos, incluindo – mas não se limi-tando a -:


• Definição e seleção dos indicadores de saúde, doença e atenção, que inte-ressam a tomada de decisão em saú-de pública: Esses indicadores devem permitir não apenas o monitoramento da incidência e distribuição de causas de morbi-mortalidade, mas também o monitoramento das prevalências e dis-tribuição de comportamentos chaves
que influenciam o estado de saúde dos indivíduos (ex. tabagismo, alimentação


não saudável, sedentarismo). Análise de contexto institucional, político e social, incluindo dados sobre a distribuição e os determinantes e condicionantes da saúde, análise das desigualdades so-ciais e das desigualdades em saúde são, também, essenciais. Alguns autores tem denominado esse campo de ‘o estu-do das causas das causas’, e destacam a necessidade de se reconhecer que as
condições sociais influenciam de forma poderosa não apenas a ocorrência das doenças, mas também as respostas `as intervenções em saúde coletiva e em promoção da saúde (Marmot, 2005). Apesar da construção de indicadores
que permitam operacionalizar “social
constructors” ser relativamente mais complexa, o enfrentamento desse desa-
fio é necessário.


• Definição da população alvo, amostra e população amostrada: Limitações e vantagens de se monitorar a população total, grupos estratégicos para inter-venção ou grupos de alto risco devem ser analisadas. A população alvo ideal nem sempre é aquela possível de ser abordada, ainda que por amostragens, especialmente por limitações de recur-sos e tempo. Nesse caso, a abordagem de populações estratégicas para a inter-venção (por exemplo os escolares) ou populações de mais alto risco deve ser
considerada. Uma vez definida a popu-lação alvo dos processos de vigilância,
a definição de estratégias amostrais (quando for o caso) requer cuidados adicionais. Importante observar a ne-cessidade de se ter clareza de qual é a população que a amostra, usada nos processos de vigilância, de fato repre-senta (população amostrada), e qual o tamanho ideal dessa amostra para


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responder as questões relevantes no campo da saúde pública e promoção da saúde. A interpretação de qualquer análise de dados oriundos de um de-terminado processo de vigilância deve
estar intimamente ligada à definição da população alvo e da população amostra-da. Para os processos de vigilância que se pretendem universais, ainda assim, debates referentes a possíveis vieses de seleção emanados desses processos são absolutamente pertinentes.
• Definição e validação de fontes de dados secundários e primários: Vários países possuem implantados e conso-lidados vários sistemas de informação
em saúde, censos demográficos siste-máticos e de boa qualidade, dados de pesquisas sociais e outras fontes de


dados secundários. Essas fontes de da-dos secundários já disponíveis devem ser aproveitadas em sua potencialidade
máxima para fins de vigilância em saúde
aumentando a eficiência do processo. O
uso de dados coletados para outra fina-lidade (dados secundários) se, por um lado, facilita na sua obtenção, por ou-tro torna mais complexa a abordagem da validade das análises produzidas a partir dos mesmos. Análise de consis-tência, cobertura e qualidade dos da-dos coletados dos sistemas de vigilân-cia, deve acontecer de forma rotineira
e institucionalizada, a fim de permitir conclusões acuradas e retroalimentação das fontes. A coleta de dados primários deve ser realizada apenas quando exis-tir consenso de que esse método é ne-


Figura 3. Modelo de tomada de decisões públicas de saúde baseada em evidências: o ciclo
de produção de conhecimento e as respostas e outras fontes de influência.


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cessário, uma vez que envolve gastos adicionais das instituições envolvidas, questões éticas e demanda de tempo da
população e dos profissionais envolvi-dos. No entanto, é por vezes necessária, para complementar as fontes secundá-rias de dados.
• Padronização e validação de instru-mentos e métodos de coleta de dados e produção de análises e informações: Um dos aspectos fundamentais dos processos de vigilância em saúde é a necessidade de comparabilidade entre localidades em um único ponto no tem-po e entre diferentes períodos de tempo em uma dada localidade ou localidades. Para tanto, a padronização de instru-mentos válidos para coleta de dados, é de fundamental relevância. No entanto,
certa flexibilidade que permita acomo-dar as questões de interesse local e as questões que emergem ao longo dos anos, é também fortemente desejável, em um sistema de vigilância em saúde.
• Finalmente, o compartilhamento de
responsabilidades operacionais e fi-nanceiras entre as diferentes esferas de gestão do sistema de vigilância em saú-de e a institucionalização dos processos de operacionalização da vigilância con-correm para a busca da sustentabilida-
de política e financeira necessárias para a continuidade dessa prática. Aspecto importante sobre essa temática é a pac-tuação de objetivos e metas comuns e a co-responsabilização dos setores evolvi-dos com o investimento de recursos.


Operacionalização contínua, padronizada
e sustentávelAs etapas de operacionalização da vigilância em saúde incluem (mas não limitam-se a):


• Coleta, compilação, análise e interpre-tação de dados estratégicos de forma
contínua: O conceito de “continuidade” nesse contexto deve ser relativizado. Apesar de tempo ser uma variável con-tínua, a mensuração de qualquer evento no tempo sempre será feita de maneira categórica, com a existência de interva-los de tempo entre uma medida e outra
(Campostrini, 2003). Podemos afirmar que a operacionalização da vigilância em saúde deve acontecer de maneira sistemática, porém sem períodos longos
de interrupção, o suficiente para se criar um entendimento contínuo dos proces-sos e permitir as análises necessárias em tempo relevante para a tomada de decisão.
• Disseminação do conhecimento pro-duzido, mediante mensagens adequa-damente dirigidas aos tomadores de decisão e a população com vistas a po-tencializar o uso desse conhecimento na prática da saúde coletiva e da promoção da saúde.
• Uso do conhecimento produzido per-
mitindo melhor definição de priorida-des para intervenção e maior focali-zação das ações: Atenção deve ser dada a todas as etapas do processo de vigilân-cia, incluindo em especial o uso de seus produtos na ação em promoção da saú-de.
• Avaliação dos processos de vigilân-cia e das intervenções em promoção da saúde implementadas: Assim como as atividades de coleta e análise de dados devem ser realizadas de forma a criar um entendimento contínuo dos proces-sos em tempo relevante para a tomada de decisão, da mesma forma também deve ser a avaliação do sistema de vigi-


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lância e a avaliação das intervenções im-plementadas. É na verdade, uma via de duas mãos: a vigilância interferindo na ação e a ação norteando os processos de vigilância. Visto dessa forma, a vigilân-cia é um sistema sempre em construção que permite o contínuo aperfeiçoamen-to e focalização de seu objeto e procedi-mentos.
Características desejáveis de um sistema
de vigilância em saúde como instrumento
da promoção da saúde.Aliado as outras fontes produtoras de evi-dências (pesquisas, processos de monitora-mento e avaliação), um sistema de vigilância em saúde - que pode ser formado por um ou vários tipos de vigilância - deve, necessaria-mente, ter como característica básica a va-
riável “tempo”, a definição clara do objeto – ou objetos - sob vigilância (adoecimento e mor-te, fatores de risco, determinantes sociais da saúde) e a atenção dada às etapas de coleta, análise, interpretação e uso dos dados por
ele produzidos (Campostrini, 2003). Na figu-ra 3 são apresentadas essas etapas, compon-do uma espiral contínua de processos que se retro-alimentam ao longo do tempo.Para além dessas características básicas e
que definem um sistema de vigilância, outras são desejáveis.


• Eficiência: Um sistema de vigilância deve ter aceitável custo-efetividade – adequado e sustentável custo por uni-dade de informação útil produzida para a tomada de decisão. Para tanto o uso de dados disponíveis e a intesetorialidade e a integração de bases de dados são requisitos importantes para otimizar análises e a produção de conhecimen-to a um custo tolerável pelo sistema de saúde.


• Oportunidade da informação estra-tégica para a ação: Um dos fatores que distancia, em parte, a produção acadê-mica daquela rotineiramente produzida no âmbito dos serviços de saúde pelos sistemas de vigilância é a oportunida-de: conhecimento disponível em tempo para a tomada de decisão. O conheci-mento adequado produzido tardiamen-te, pode auxiliar em processos futuros, mas perde oportunidades presentes de interferir na tomada de decisão, e pode falhar em utilizar as janelas de oportu-nidade que surgem no ambiente políti-co-institucional.
• Maximização da influência das infor-mações na tomada de decisão: Vigilân-cia é baseada em uma agenda de saúde pública, em oposição a uma agenda de pesquisa, para ajudar a assegurar que o dado coletado e o conhecimento pro-duzido seja oportuno e diretamente responsivo às necessidades de saúde de uma população (Bonita, Winkelmann, Douglas, Courten, 2003). Responder oportunamente às perguntas relevantes dos gestores do setor saúde é um pri-meiro passo, e talvez o mais importan-te, para legitimar a vigilância em saúde


como fonte de influência para a toma-da de decisão em saúde pública e pro-moção da saúde.
• Definição clara do marco concei-tual no processo de implementação do sistema de vigilância: Um sistema de vigilância para apoiar os processos de promoção da saúde deve ter seu marco


conceitual e seus princípios científicos explícitos, e estabelecidos a priori, no que diz respeito aos conceitos de saúde, promoção e cuidado e na operacionali-zação desses conceitos – tornando-os


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possíveis de serem objeto de processos de vigilância. Com base nesses pressu-postos é possível operacionalizar de for-
ma coerente o sistema, identificar ins-trumentos e traçar objetivos e metas a curto, médio e longo prazos, assim como avaliar sua performance.


• Padronização e flexibilidade de pro-
cedimentos e objetivos: Aqui o desafio é permitir comparabilidade enquanto
se respeita especificidades e contextos locais. É desejável que os procedimen-tos de coleta, análise e disseminação de informações dos sistemas de vigilância em saúde sejam padronizados, com vis-tas a permitir a comparabilidade dentro e entre as comunidades e por longos pe-ríodos de tempo. Ainda assim, deseja-se
certa flexibilidade na incorporação de procedimentos relevantes, de temas lo-
calidades-específicos, de adaptação aos diferentes novos contextos, e de apri-moramentos diversos no decorrer do processo. O próprio sistema de vigilân-cia deve ser retro-alimentado com seus resultados e com os resultados das prá-ticas em saúde coletiva e em promoção da saúde vigentes, e ter espaços para aperfeiçoamentos e capacidade para respostas de questões relevantes nas diferentes esferas de gestão do sistema de saúde.


• Intersetorialidade: Pactos, coope-ração intra e intersetorial com a aca-demia, usuários, ONG, outros setores governamentais de forma organizada e coordenada, trazem ganhos na qualida-de e cobertura dos sistemas de vigilância e contribuição para maior custo-efetivi-dade do mesmo. Essas oportunidades devem ser avaliadas a luz dos objetivos do sistema de vigilância em saúde pro-


postos. Além disso, aliado a esse tema, o papel da sociedade como produtora e consumidora da informação em pro-moção da saúde deve ser considerado e utilizado a favor do aprimoramento da efetividade dos sistemas de vigilância em saúde.
Origem e classificações dos dados na pers-
pectiva da vigilância e da promoção da saú-
de:Como já discutido, a prática da vigilância como instrumento útil para a promoção da saúde envolve a necessidade de novos refe-
renciais e desafios. A promoção da saúde é uma área em evolução, que ainda padece com a existência de apenas escassas evidências de
sua efetividade e eficiência. Diversos autores têm discutido a necessidade de aprimorar es-ses processos avaliativos para conhecer os re-sultados e impacto das ações de promoção da saúde (McQueen, 2000). Avançar na perspec-tiva da vigilância, monitoramento e avaliação da efetividade da promoção da saúde implica necessariamente no aprimoramento da quali-dade dos sistemas de informação existentes, no fomento para criação de novas fontes de dados e no aperfeiçoamento de metodologias de vigilância e avaliação adequadas para esse objetivo. A seguir, serão abordada vantagens e desvantagens de algumas fontes de dados que podem servir para apoiar os processos de vigi-lância e avaliação da promoção da saúde.


Segundo Moraes (1994) o dado se define
como “um valor quantitativo ainda não tra-
balhado”, tendendo a ser unidimensional (Mo-raes, 1994). Pode ser, por exemplo, a simples
enumeração de eventos – ex. eventos notifica-dos aos sistemas de vigilância em saúde - ou de suas características quantitativas, ou a repre-sentação numérica, que precisa ser consolida-do e analisado. São, em geral, apresentados de
forma descritiva sem uma finalidade explícita,


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em formato tabular, com freqüências brutas e/ou relativas. Torna-se necessário criar con-dições para que os dados tenham utilidade em processos de decisão.Já a informação seria a descrição de uma si-tuação real associada a um referencial expli-cativo sistemático. Segundo Carvalho (1997)
o conceito de informação consiste em “uma representação simbólica de fatos ou idéias potencialmente capaz de alterar o estado de conhecimento de alguém, o usuário ou des-
tinatário da informação” (Carvalho, 1997). A qualidade e disponibilidade da informação são fatores essenciais para a produção de con-hecimento e a decisão para a ação. Por exem-plo, o conhecimento (a interpretação de in-formações) sobre a situação de saúde de uma população permite estabelecer prioridades e alocar recursos de forma direcionada para a
modificação das condições de saúde dessa po-pulação. Importante destacar que a informação cons-titui-se como um recurso que representa sem-pre poder. Nas instituições que trabalham com a área da saúde, as informações sobre eventos relacionados à saúde são úteis, por exemplo, na adequação do atendimento individual, no controle social, na gestão de programas e polí-ticas e no empoderamento dos demais atores sociais envolvidos no processo decisório. Para
tanto, é necessário qualificar a informação,
interpretando seus significados e produzindo conhecimento adequado, levando em conta as características necessárias para seu uso.Os sistemas de vigilância em saúde podem se sustentar em um ou mais tipos de fontes de dados. A seguir serão discutidas algumas fontes de dados para a vigilância em saúde se-gundo a origem de seus dados, a saber: dados secundários e primários.


Dados secundários:A vigilância em saúde deve se valer dos da-dos secundários existentes com o objetivo de
ampliar sua eficiência. Dados secundários po-
dem ser definidos como os dados obtidos por meio dos sistemas de informação em saúde, por meio de processos censitários e de outras estatísticas vitais, ou por meio de pesquisas sistemáticas que não foram destinadas prima-
riamente ao fim para o qual elas estão sendo usadas. Assim, considera-se que o dado é se-cundário se no momento de sua coleta não ha-
via sido explicitada a finalidade analítica para a qual ele está sendo usado. Alguns autores agrupam as estatísticas de saúde de registro contínuo em quatro grandes áreas (Viacava, 2002; Viacava, Dachs, Travas-sos, 2006): a) os dados censitários; b) os dados dos serviços de saúde referentes à produção de serviços ambulatoriais e hospitalares; c) as estatísticas na área de vigilância epidemioló-gica e monitoramento da situação de saúde,
incluindo as notificações de doenças compul-sórias, dados de mortalidade e de nascidos vivos; d) e as estatísticas relacionadas aos recursos públicos e orçamento do sistema de saúde. Todas essas são fontes de dados secun-dários úteis para a organização de um sistema de vigilância em saúde, que integre diferentes peças de um cenário (ainda que persistente-mente incompleto), que interessa aos objeti-vos da promoção da saúde, e que obviamente vai além da vigilância epidemiológica stricto sensu. Uma das principais fontes de dados secundários para os processos de vigilância em saúde são os sistemas de informação em
saúde. Denomina-se “Sistema de Informação” o conjunto de componentes (estruturas admi-nistrativas e unidades de produção) que atuam integrada e articuladamente com o propósito de obter e selecionar dados e transformá-los em informação. Consiste em mecanismos de


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coleta, registro, organização, processamento, consolidação, análise e transmissão de dados e informações (Moraes, 1994; Carvalho, 1997). Nas Américas, o setor saúde dos países dispõe de vários sistemas de informação de abrangência nacional. No Brasil, por exemplo, destacam-se os sistemas de informação de produção de serviços ambulatoriais e hospita-lares, as informações referentes às doenças de
notificação compulsória, e as informações so-bre mortalidade e nascidos vivos, entre outros. Por outro lado, ainda que os sistemas de infor-mação contínuos constituam-se em importan-tes fontes de informação para a vigilância em saúde, seus limites devem ser equacionados. Entre esses limites, destacam-se: a desigual
distribuição da sub-notificação de eventos e da qualidade da informação coletada entre
as sub-unidades geográficas comprometen-do a comparabilidade das análises, o acúmu-lo de dados com baixo percentual de análise e utilização e os vieses de seleção originados
das diferentes probabilidades de notificação
segundo tipo de “entrada do usuário nos ser-
viços de saúde” - sistema público ou não -, e grau de acesso ao atendimento, entre outros. Além dessas limitações, destaca-se, em espe-cial, a grande carência de dados e informações sobre os determinantes sociais e econômicos da saúde, os fatores de risco comportamen-tais, as respostas e atitudes dos usuários, o acolhimento e resolutividade do cuidado ofer-tado, entre outras questões relevantes aos processos de apoio para a ação em promoção da saúde.Segundo alguns autores, muitos países têm organizado discussões sobre o papel das esta-tísticas de saúde baseadas em seus sistemas de informação e as necessidades de reformu-lação de suas bases para procurar responder questões fundamentais sobre suas possibili-dades em subsidiar a vigilância em saúde, o


monitoramento das condições da saúde e o desempenho do sistema de saúde (Viacava, 2002; Viacava, Dachs, Travassos, 2006). Con-siderando o potencial de informação gerada e sua utilidade para a formulação de políticas na área da saúde, necessário é investir na quali-
ficação dos sistemas de informação em saúde existentes na região, quanto à estrutura geren-
cial e física além da necessidade de criação de capacidade analítica para a produção de con-hecimento a partir dos dados coletados (Mo-raes, 1994, Mota e Carvalho, 2003).Outras fontes de dados não contínuos e não universais são os sistemas sentinela de co-leta de dados, que promovem a detecção de eventos sentinelas que servem de alerta para determinado problema. Estes sistemas es-tão mais presentes nos Estados Unidos e em países da Europa, mas têm se expandido para outros países principalmente devido a sua simplicidade na coleta de dados. Tem possibi-litado o monitoramento de populações alvo e de eventos relevantes tais como doenças infec-ciosas (exemplo: poliomielites, febre amarela, AIDS), doenças crônicas, acidentes e violência, e doenças ocupacionais, entre outros. Existem diferentes metodologias para sua operaciona-lização. Exemplos de metodologias são o uso
de profissionais de saúde que aleatoriamente
são convidados a notificar eventos como o que
ocorre na Bélgica e na França, e a definição de estabelecimentos de saúde sentinela onde
esses eventos são notificadores regulares ou
em períodos definidos de tempo (Rutstein, 1976, Pereira, 2000). No Brasil, o Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (Viva) im-plementado recentemente pelo Ministério da Saúde usa essa estratégia de estabelecimentos de saúde sentinela e já apresenta resultados promissores no sentido de orientar a focali-zação de ações em promoção da saúde.


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Outras fontes de dados secundários são as pesquisas sistemáticas quando essas consti-tuem em base de dados úteis para responder perguntas não inicialmente previstas. Por exemplo, o Brasil dispõe desde 1981 (1981, 1986, 1998 e 2003) das Pesquisas Nacionais por Amostragem de Domicílios (PNAD) rea-lizadas pelo Instituto Brasileiro de Geogra-
fia e Estatística (IBGE). As PNAD investigam diversas características socioeconômicas da população, incluindo educação, trabalho, ren-dimento, habitação, previdência, migração, fecundidade, saúde, nutrição, entre outros, podendo ainda incluir temas na pesquisa de acordo com as necessidades de informação para o país. (Viacava, Dachs, Travassos, 2006.) Essa pesquisa produz um número inestimável de valiosas análises que auxiliam na compo-sição do panorama da situação social e da saú-de no Brasil, com grande potencial para apoiar o processo decisório. A vigilância em saúde se vale das PNAD como fonte complementar de dados secundários. Dados primários:Os dados primários são aqueles obtidos dire-tamente com o intuito de responder a pergun-ta investigativa ou de vigilância em questão. Assim, consideramos que o dado é primário se no momento de construir seus instrumentos e
de sua coleta foi explicitada a finalidade analí-tica para a qual ele está sendo usado. Devido principalmente aos custos e duração, a coleta de dados primários é feita quando fontes de
dados secundários são absolutamente insufi-cientes para responder questões relevantes do processo de vigilância. Talvez um dos meios mais utilizados de se realizar coleta de dados primários em uma
população com a finalidade de vigilância é me-diante inquéritos. Segundo alguns autores, os inquéritos de saúde são especialmente úteis nesse contexto pois possibilitam a coleta de


dados para construir indicadores associados à saúde e não apenas às doenças, assim como sobre os fatores de risco e os determinantes sociais do processo saúde/doença (Viacava, 2002; Viacava, Dachs, Travassos, 2006). O ter-
mo inquérito (ou “survey”) pode incluir cen-
sos demográficos, pesquisa de opinião públi-ca, pesquisa de mercado, estudos na área das ciências sociais e epidemiologia (Babbie E, 2003). Segundo Babbie (2003), os inquéritos podem apresentar objetivos diversos, desde a descrição da distribuição de traços e atribu-tos em uma população, até a explicação dessa distribuição, geralmente envolvendo análises multivariadas para tanto (Babbie E, 2003).


No contexto específico da vigilância em saú-de e da promoção da saúde, podemos acres-
centar que os inquéritos têm a finalidade tam-
bém de construir cenários de “linha-de-base” para a implantação de sistemas de vigilância em saúde (Bonita, Winkelmann, Douglas, Courten, 2003). Esses cenários de linha-de-base não têm apenas um papel descritivo ou, ainda que analítico, restrito a uma perspecti-va transversal. Mas, mais que isso, essa estra-tégia também oportuniza a possibilidade de acompanhamento e comparações temporais de indicadores de interesse. A partir dos in-quéritos é possível propor de forma mais clara o modelo de sistema de vigilância desejado –
“from surveys to surveillance” -, uma vez que
a linha-de-base permitirá definir prioridades,
rever indicadores, refinar o compartilhamen-to de responsabilidades e recursos, padroni-
zar instrumentos, enfim guiar a estruturação e manutenção do sistema de vigilância e orien-tar intervenções oportunas. Alguns autores destacam o fato de que o inquérito de linha de base deve ser entendido apenas como o pri-meiro passo para a estruturação de um siste-ma de vigilância, e como tal deve ser seguido de desenvolvimentos futuros (Bonita, Winkel-mann, Douglas, Courten, 2003).


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Podemos destacar algumas preocupações presentes no processo de construção de um sistema de vigilância em saúde a partir de um inquérito de linha-de-base: i) clara de-
finição de objetivos a curto, médio e longo prazo; ii) esforço para a busca de um sistema de vigilância integrado – somando esforços de maneira inter-setorial e abordando temas convergentes simultaneamente sempre que possível - evitando fragmentações e gasto ex-cessivo de tempo e outros recursos nas etapas de coleta de dados em detrimento aos investi-mentos nas etapas de análise e interpretação
dos achados, iii) definição de intervalos custo-efetivo entre os episódios de coleta de dados,
iv) definição do tipo, como e quando os dados de interesse serão coletados; v) institucionali-zação, pactuação e compartilhamento de res-ponsabilidades entre os setores envolvidos, vi) planejamento e plano de trabalho, incluin-do garantia de orçamento e sustentabilidade para as atividades implantadas – um processo longo requer compromissos bem estabeleci-dos e sustentáveis a longo prazo.A realização e análise sistemática e padro-nizada de inquéritos subseqüentes, na pers-pectiva da vigilância em saúde, oportuniza o monitoramento de tendências e mudanças da distribuição de traços e atributos ao longo do tempo. Por sua vez, esse monitoramento de eventos alvos de intervenções da promoção da saúde, permite construir níveis de inferência de adequação e de plausibilidade úteis para a avaliação da efetividade dessas intervenções, assim como proposto por Habicht, Victora, Vaughan (2004).Os custos de um sistema de vigilância ba-seado na coleta de dados primários por meio de inquéritos populacionais são normalmente altos, além de serem metodologicamente com-plexos, exigindo tempo para planejamento e execução, e capacidade técnica para análise e


interpretação dos achados. Outro complicador é a inexistência de estrutura e requisitos técni-cos no âmbito dos Ministérios da Saúde para operacionalização e manutenção de inquéri-tos desse tipo de forma contínua e padroniza-
da. Também a sustentabilidade financeira e de recursos humanos do processo como um todo podem ser um complicador.No entanto, o valor agregado pela infor-mação produzida pelos inquéritos sistemáti-cos como instrumento de construção de um sistema de vigilância em saúde, à efetividade das práticas, pode compensar o esforço de in-vestimento demandado a médio e longo prazo. Assim, nas últimas décadas, a OMS e a OPAS tem incentivado o uso de inquéritos de fatores de risco e protetores para as Doenças Crônicas Não Transmissíveis nos países, o que tem am-pliado sua utilização (WHO 2005; OPAS, 2003; Brasil, 2004). Nos países industrializados desde a década de 1960, os inquéritos populacionais contí-nuos são instrumentos utilizados para a for-mulação e avaliação das políticas públicas. Diversos são os exemplos internacionais de inquéritos de fatores de risco, morbidade, me-didas bioquímicas, dentre outros.Os Estados Unidos adotam a vigilância por meio de inquéritos desde 1956 como coleta contínua de dados, cujos resultados são pú-
blicados na “Vital Health Statistics”, incluindo dados oriundos de entrevista domiciliares, avaliação clínica e de prontuários. O National Health Interview Survey (NHIS) coleta infor-mações auto-referidas sobre a ocorrência anual de doenças agudas e acidentes, existên-cia de doenças crônicas e incapacidades e uti-lização de serviços de saúde. O National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)
coleta dados por meio de exames físicos, me-
didas bioquímicas e fisiológicas, o que torna mais objetiva a caracterização do estado de


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saúde, e evita os problemas relacionados com a morbidade referida (Viacava, 2002; Viacava, Dachs, Travassos, 2006). O Medical Expendi-ture Panel Survey (MEPS) é estruturado so-bre quatro componentes: domicílios, nursing homes, provedores de serviços (hospitais, médicos e empresas de atendimento domici-
liar - “home care”) e planos de saúde. O MEPS obtém informações sobre o tipo de seguro e a participação dos locais de trabalho no cus-to do seguro saúde, entre outras informações. Outros exemplos de inquéritos são o National Immunization Survey (NIH), o National Hou-sehold Survey on Drug Abuse (NHSDA) e o Na-tional Health Care Survey (NHCS). Destaca-se neste caso, problemas existentes na articulação destes vários inquéritos, tais como a superposição e duplicação de dados e,
conseqüentemente, ineficiência na produção de informações, a fragmentação da coleta de dados e a falta de padronização de termino-
logias e de definições das variáveis, que com-prometem a possibilidade de comparação de dados de diferentes fontes e a comunicação entre as bases de dados nos Estados Unidos (Viacava, 2002; Viacava, Dachs, Travassos, 2006).Países como a Inglaterra, o Canadá e a Finlândia têm também usado essa forma roti-neiraNa década de 90, a Regional européia da OMS desenvolveu o projeto Eurohis, voltado à formulação de instrumentos e métodos co-muns para serem aplicados em inquéritos de saúde na Europa (Nossikov & Gudex, 2000).
Na Inglaterra, além dos censos demográficos decenais que incluem informações sobre saú-de, existem inquéritos contínuos, sendo exem-plos destes o General Health Survey (GHS), que vai a campo desde 1971, e o Health Survey for England (HSE), implantado em 1993 (Via-cava, 2002; Viacava, Dachs, Travassos, 2006).


No Canadá, o National Population Health Survey (NPHS), tem dados sobre condições de saúde, uso de serviços de saúde, condições
de trabalho e hábitos de vida que influenciam as condições de saúde (Viacava, 2002; Viaca-va, Dachs, Travassos, 2006). Destaca-se ainda o World Health Survey (WHS), que vem sen-do formulado e aplicado pela OMS em alguns países, numa tentativa de conseguir superar a falta de dados existentes principalmente nos países mais pobres (Viacava, 2002; Viacava, Dachs, Travassos, 2006). Nos países em des-envolvimento, geralmente os inquéritos popu-lacionais em saúde têm um caráter mais epi-sódico.Devido aos custos dos inquéritos voltados a população geral, os inquéritos focalizados em grupos de alto risco ou estratégicos para a intervenção em saúde pública e, em especial, em promoção da saúde, tem sido opções im-
portantes. Existem grupos específicos que tem sido alvo de monitoramento mais freqüente, seja pela possibilidade de detecção preco-ce de agravos e oportunidade de estabelecer políticas de promoção da saúde e prevenção, como por exemplo entre jovens, ou, pela maior morbi-mortalidade entre idosos, ou grupos de risco, como diabéticos e hipertensos.A população jovem é um grupo prioritário para promoção da saúde em diversas regiões do mundo. No caso de adolescente, esta fase da vida constitui-se em importante momento para adoção de novas práticas e comportamen-tos, ganho de autonomia, exposição a diversas situações e riscos presentes e futuros para a saúde. A exposição a fatores de risco compor-tamentais, como o tabagismo, consumo de ál-cool, alimentação inadequada e sedentarismo têm, com freqüência, início na adolescência. Estes fatores estão associados ao desenvolvi-mento da maioria das doenças crônicas não transmissíveis, como as cardiovasculares, dia-


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betes e câncer, que lideram as causas de óbito na vida adulta no país e no mundo (Barreto et al, 2004). Dessa forma, torna-se custo-efetivo a promoção da saúde e prevenção de doenças nessa fase do ciclo de vida, e a vigilância em
saúde desses grupos seria altamente eficiente para orientar o processo decisório. A Organização Mundial da Saúde tem in-centivado políticas públicas de prevenção e promoção da saúde entre adolescentes e des-envolveu, em colaboração com o CDC, uma
metodologia para esta finalidade, o Global school-based student health survey (GSHS). Esta estratégia investiga fatores de risco com-portamentais e de proteção em adolescentes de 13 a 15 anos, foi implantada ou esta em processo para implantação em 22 países (WHO, 2005). Outras iniciativas também apre-sentam o foco nos adolescentes. O Youth Risk Behavior Surveillance System (YRBSS) é rea-lizado nos Estados Unidos a cada dois anos desde 1990 pelo CDC e estuda escolares de 12 a 21 anos de idade. Monitora os principais fa-tores de risco relacionados às causas de mor-te, incapacidades e problemas sociais entre os jovens americanos: tabagismo, alimentação, consumo de álcool e outras drogas, atividade
física, comportamento sexual de risco e com-portamentos associados com acidentes e vio-lências (CDC, 2005). O Health Beahaviour in School-aged Children Study (HBSC) é um sis-tema de monitoramento iniciado na Finlândia, Noruega e Inglaterra em 1982, e atualmente é realizado outros países da Europa em coo-peração com a OMS. Estuda escolares de 11 a 15 anos de idade e também investiga compor-tamentos de risco relacionados com a saúde (Medina, 2004).Por outro lado, além dos adolescentes, tam-bém a parcela crescente da população de idosos dos países desenvolvidos e em desen-volvimento constitui em importante foco dos


processos de vigilância e das ações de pro-moção da saúde. O envelhecimento da popu-lação - maior representatividade da propor-ção de idosos na população - vem ocorrendo de forma muito acentuada em países em desenvolvimento, como o Brasil, como conse-qüência da queda da mortalidade precoce e do aumento da expectativa de vida e da acentua-da redução da fecundidade. O grupo popula-cional de idosos vem sendo objeto de estudos e vigilância, ainda que em áreas restritas, em diferentes países, seja avaliando padrão de
consumo de medicamentos, perfil de adoeci-mento, fatores de risco, entre outros (Helling et al, 1987; Lima-Costa, 2000; Woo, Ho, Yuen, Lau, 1995). Ampliação dessa abordagem deve ser induzida visando maior conhecimento dos modos de vida desses indivíduos que permi-tam orientar ações de promoção da saúde dos idosos.Um sistema de vigilância custo-efetivo, em geral, combina vários tipos de práticas de coleta de dados, combinando dados primá-rios e secundários de forma coerente com os princípios e objetivos propostos. No Brasil, o Ministério da Saúde, mediante revisão das di-ferentes fontes de dados existentes e necessá-rias, propôs a combinação de fontes de dados primários e secundários para compor um am-plo cenário que permita informar a tomada de decisão no campo da vigilância das doenças crônicas não-transmissíveis, vigilância de aci-dentes e violências e promoção da saúde. Nes-sa experiência, foram incluídos dados de:


• Mortalidade: fontes secundárias - Siste-ma de informação sobre mortalidade.
• Morbidade: fontes secundárias - Regis-tros hospitalares de câncer, Sistemas de informação hospitalar (SIH) do Sistema único de saúde (SUS), Sistemas de infor-mação ambulatorial do SUS (SIA/SUS) e Autorização para procedimentos de alta


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complexidade do SUS (Apac).
• Fatores de proteção e de risco: a) fontes primárias de base com amos-tragem probabilística (capitais do país) – Inquérito domiciliar sobre comporta-mentos de risco em capitais e pesquisa nacional de saúde do escolar (PENSE);b) fontes primárias com amostra por conveniência – Pesquisa por telefone (Vigitel) e em serviços de saúde de emer-gência que compõem uma rede sentine-la. Essa proposta de integração de dife-rentes fontes de dados na composição de um sistema integrado de vigilância está em fase de implementação e deve ser avaliada.


Classificação das fontes primárias e secun-
dárias de dados em vigilância em saúde:As fontes primárias e secundárias de dados da vigilância em saúde podem ser agrupadas segundo diferentes características. Entre es-sas características, destacam-se:População alvo:População geralTodos os indivíduos de uma determi-nada população.Grupos estratégicosGrupos populacionais estratégicos para a intervenção e/ou para a coleta de dados. Exemplo: escolares, indiví-duos institucionalizados.Grupos de riscoGrupos populacionais expostos a maior risco de ocorrência do evento.PeriodicidadeContinuaColeta de dados sem interrupções re-


levantesda coleta de dados:Periódica ou sistemáticaColeta de dados com interrupções pré-estabelecidas e constantes no tempo.IntermitenteColetas de dados com interru-pções não estabelecidas previa-mente e irregulares ao longo do tempo.Focalização dada à unidade deFocalizada no indivíduoUnidade de coleta de dados: Pacientes, pessoas, residentes.coleta dos dados:Focalizada no eventoUnidade de coleta de dados: Visitas, consultas, exames, procedimentosCobertura daUniversalcoleta de dados:Amostragem probabilísticaAmostragem por conveniênciaObjeto da coleta de dados:
Demográficos, estatísticas vitais, fa-tores de risco, morbidade, serviços de saúde.


CONCLUSÃOO objeto da promoção da saúde é amplo, incluindo desde processos de recuperação da saúde e prevenção de risco e agravos, até, principalmente, o enfrentamento de seus de-terminantes e investimentos nos serviços e


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ações que incidam sobre o modo de vida das pessoas e das populações (Teixeira, 2002). Apesar da questão da evidência em promoção da saúde ser complexa, informar a tomada de decisão nesse campo é tarefa que oferece de-
safios que merecem ser enfrentados. A vigi-lância em saúde possui um arsenal de práticas e metodologias que auxiliam nesse processo. Para tanto, é importante que a vigilância nesse
contexto reflita o próprio conceito de saúde e as prioridades políticas existentes. Por exem-plo, deve haver um balanço entre a ênfase dada aos fatores de risco comportamentais e os determinantes da saúde que emergem do
ambiente físico e social. Além disso, eficiên-
cia, oportunidade, capacidade de influenciar a
ação, padronização e flexibilização de proce-dimentos e intersetorialidade são característi-cas desejáveis de um sistema de vigilância que
visa influenciar a ação no campo da promoção da saúde. Entender que a vigilância em saúde não esgota ou reduzi o campo da promoção da saúde é um primeiro passo para valorizar e aceitar sua contribuição como mais uma fonte relevante de produção de conhecimento para o processo decisório e para o aprimoramento da ação nesse campo da saúde pública.


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Capítulo 7
LEGITIMANDO A PROMOÇÃO DA SAÚDE: A EFETIVIDADE


DAS PRÁTICAS


Vera Lucia Góes Pereira Lima, José Maria Arruda,
Maria Auxiliadora Bessa Barroso, Maria de Fátima Lobato Tavares,


Nora Zamith Ribeiro Campos, Regina Celi Moreira Basílio Zandonadi,
Rosa Maria da Rocha, Cláudia Maria Bógus, Nina Wallerstein


Ronice Franco de Sá, Samuel Jorge Moysés, Simone Tetu Moysés


INTRODUÇÃOA conceituação de Promoção da Saú-de (PS), segundo a Carta de Ottawa (1986), aponta para o protagonis-mo das pessoas e comunidades, e para a necessidade de que as mesmas sejam
“empoderadas”, isto é, desenvolvam a habilidade e o poder de atuar
em benefício da própria qua-lidade de vida, como su-jeitos ativos (Ministério da Saúde, 1996).


Tal como foi afirma-do em capítulos ante-riores, o setor saúde não dá conta da saú-de em seu conceito ampliado de qualidade de vida no que diz res-peito aos determinantes sociais, e deve necessaria-mente articular-se aos demais setores como: educação, trabalho, eco-nomia, justiça, meio ambiente, transporte, la-zer, produção e consumo de alimentos, além do acesso aos serviços de saúde, conforme já constara do Relatório da VIII Conferência Brasileira de Saúde, realizada em março de 1986, em Brasília DF, que subsidiou o Capítulo Saúde da Constituição (Brasil, 1988) e a legis-


lação pertinente. O movimento da PS avança no contexto mundial, incorporando-se como novo para-digma na conformação das Funções Essenciais
da Saúde Pública (FESP), definidas a partir de práticas sociais que expressam processos e movimentos do Estado e da sociedade civil, visando ao desenvolvimen-to integral da saúde para o alcance do bem estar (OPS, 2002). As FESP referem-se ao conceito amplo de saúde pú-blica, cuja relevância está na possibilidade de dar sustentação ao exercício da auto-ridade sanitária nesse campo, contribuir para o fortalecimento e desen-volvimento de uma política de saúde supra-setorial, faci-litar a articulação das abordagens local, nacional e internacional, e oferecer con-dições estruturais às decisões políticas (OPS, op.cit). As práticas sociais - conjunto de fatos e ações socialmente reconhecidos e realizados pela sociedade, individual e coletivamente -
têm sido identificadas em quatro grupamen-tos: a) construção de uma cultura de vida e


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saúde; b) construção de ambientes saudáveis e controle de riscos e danos à saúde coletiva; c) construção de cidadania e de capacidade de participação; d) atenção às necessidades e demandas de saúde (OPS, op.cit.). Calcado na consciência ética do direito à saúde enquanto direito fundamental à vida, o Grupo de Trabal-ho de Promoção da Saúde da Associação Bra-
sileira de Saúde Coletiva - ABRASCO afirma:


“A compreensão da Promoção da Saúde e
da Qualidade de Vida na América Latina
pressupõe o reconhecimento do impera-
tivo ético de responder às necessidades
sociais no marco dos direitos universais
fundamentais, entendendo-se o direito à
saúde como expressão direta do direito
fundamental à vida” (ABRASCO, 2003, p. 1).Neste sentido, os conceitos e estratégias aci-ma descritos são fundamentais e norteiam o processo avaliativo e a discussão dos resulta-dos de projetos e programas de PS que bus-quem a efetividade das práticas e uma maior eqüidade social.


Efetividade da Promoção da Saúde


Eficácia e efetividade são conceitos que qua-
lificam os resultados das intervenções de PS.
Eficácia, ou melhor, a evidência da eficácia é uma expressão relacionada ao paradigma das ciências experimentais e, embora aplicada aos resultados exitosos da PS, tem sido objeto de discussão quanto a sua propriedade, princi-palmente quando consideradas as condições de vida real, após o término da intervenção.A preocupação em estabelecer a evidência de êxito da PS tornou-se mais explícita a partir dos anos 90, paralelamente ao reconheci-mento crescente da necessidade de avaliação dessas ações. São apontadas diferentes razões para esse fato, algumas relacionadas à gestão
dos programas e justificativa de financiamen-
to, outras ao avanço no conhecimento científi-


co (O’Neill, 2004). Admite-se, porém, que tal cuidado tenha se acentuado em decorrên-cia do questionamento sistemático quan-
to ao conjunto de atividades financiadas no quadro dos sistemas públicos de saúde. Neste caso, a preocupação com a evidência
da eficácia teria se ampliado no cenário in-ternacional como uma forma de legitimar a PS, num contexto de rigor orçamentário. McQueen e Anderson (2004, p.12) propõem
maior reflexão sobre a natureza da evidência requerida para comprovar o valor de uma intervenção, considerando que a expressão evidência está associada à noção de proce-dimento experimental. Entretanto, como a base epistemológica que sustenta a PS não é a ciência experimental e sim as ciências so-ciais e comportamentais, sob uma ótica que se contrapõe à concepção positivista, haveria uma tensão entre evidência e PS.


A 51ª Assembléia Mundial de Saúde (1998)
encorajou os Estados membros a “adotarem uma abordagem baseada na evidência da
eficácia para as práticas e políticas de PS e a utilizar todas as metodologias quantitati-
vas e qualitativas existentes” (OMS/1998, apud McQueen e Anderson, 2004, p 11). Para
fins de evidência de efetividade, Macdonald (1996, op. cit, p 12) já sugeria a combinação de procedimentos englobando os enfoques
qualitativos, a definição de indicadores e os processos de avaliação quantitativa. Ba-seando-se no conceito de PS segundo a Car-ta de Ottawa, Nutbeam (2000) caracteriza a
promoção da saúde eficaz como aquela que conduz a mudanças nos determinantes da saúde. Tais determinantes incluem tanto aque-les que estão sob o controle dos indivíduos (condutas, estilos de vida, utilização dos serviços), quanto os que estão fora de seu controle (condições sociais, políticas, econô-


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micas, ambientais, assim como a prestação de serviços). A partir do ponto de vista de dife-rentes atores são propostos critérios para a estimativa do êxito de um programa ou proje-to de PS, por/pela:
• responsáveis pela elaboração de po-líticas e gestores de programas – esti-mado em termos de impacto econômico, ou da relação entre recursos aplicados e resultados de saúde em curto prazo;
• promotores da saúde – definido em termos de objetivos alcançados, em con-dições de vida real. Supõe a viabilidade da implantação e o compromisso das pessoas e organizações envolvidas com as ações;
• população beneficiada - quando o programa aborda prioridades que a po-


pulação tenha identificado ou reconhe-cido;
• pesquisadores – medido em termos de rigor metodológico e sucesso em resultados pré-determinados; supõe a aplicação de regras de evidência (ibid. 2000).Essas perspectivas não são excludentes.


Como acentua Nutbeam, ao estabelecer a “evi-
dência da eficácia” existe uma ampla variedade de métodos e medidas utilizadas na avaliação. A questão que se apresenta é como comprová-la em se tratando da complexidade das ações de PS, que entrelaçam cenários, grupos da po-
pulação e questões específicas de saúde. A efetividade de uma intervenção de PS é reconhecida quando seus resultados são favo-ráveis ou exitosos, em condições de vida real, com sustentabilidade. De Salazar (2004, p.
25), em consonância com Last (1988), afirma
que “quando nos referimos à efetividade, esta-mos avaliando se uma intervenção serve para o que foi criada, quando funciona sob con-


dições reais não controladas”. Portanto, uma
distinção importante entre evidência de eficá-cia e efetividade seria o fato dos resultados po-sitivos de uma intervenção serem alcançados sob condições controladas (1º caso), ou seu alcance e sustentabilidade serem logrados sob a ação de variáveis não controladas (2º caso). O conceito da OMS, segundo o qual a ava-liação é o processo de determinação siste-mática e objetiva da relevância, objetividade,
eficiência e impacto de atividades fundamen-tadas em seus objetivos, aponta para a com-plexidade da avaliação em PS (Malta, 2005). As redes de causalidade são longas e complexas, a população alvo é diversa e as intervenções são implementadas em grande escala. Há, portan-to, necessidade de se empregar construções metodológicas diversas, visando apreender a realidade e as transformações oriundas de uma determinada forma de intervir em saúde
(Ibid, 2005). Neste contexto, o monitoramento é uma ferramenta indispensável à avaliação. A avaliação da PS, sendo um campo em cons-trução, envolve estratégias, interesses, atores diversos, perspectiva intersetorial, olhares múltiplos. Portanto, deverá ser formatada se-gundo as necessidades e as circunstâncias do programa, pois nenhuma abordagem isolada será adequada para todos os tipos de progra-ma (Nutbeam, 2000). Em análise desenvolvida sobre a efetividade de intervenções locais sob condições macro-estruturais adversas e quando os determinan-tes sociais escapam ao controle do indivíduo, a discussão se desdobra em torno do seguinte
questionamento: como definir a “evidência” do êxito de um programa que investe na me-lhoria da qualidade de vida quando o con-texto macro estrutural é adverso, tornando qualquer avanço qualitativo extremamente
significativo e relevante? (Pereira Lima e cols. 2004, p 693). Em programas que pretendem


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a inclusão social e a conquista de uma vida cidadã de segmentos mais desfavorecidos da população, qualquer progresso com relação à própria vida já demonstraria efetividade, da-
das as dificuldades contextuais, conforme foi apontado em projetos visando a integração sócio-familiar de famílias em situação de risco social (Ibid, 2004). Reconhecendo-se a busca da eqüidade como
imperativo da PS vale ainda uma reflexão - os valores da efetividade e da eqüidade camin-
ham necessariamente juntos? Louise Potvin
(2005) afirma que nem sempre tal paralelismo ocorre, pois intervenções e programas bem in-tencionados podem resultar em situações de iniqüidade. Aponta e discute quatro fontes de desigualdade: planejamento, implementação, efeitos e impactos. Na seqüência da discussão sobre efetividade e eqüidade, são propostas ações para promover a eqüidade como valor nas intervenções voltadas para a melhoria da saúde: a redução das desigualdades entre os objetivos das intervenções; a reunião de da-dos que permitam estimar tendências e iden-
tificar as maiores causas das desigualdades na saúde; e o desenvolvimento de métodos para detectar cada uma das quatro fontes de des-igualdades (Potvin op.cit).
UNIÃO INTERNACIONAL DE PROMOÇÃO DA
SAÚDE E EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE (UIPES)
- EM BUSCA DA EVIDÊNCIA DA EFETIVIDA-
DENa linha da legitimação das práticas de PS, são relevantes as contribuições da União In-ternacional de Promoção da Saúde e Edu-
cação para a Saúde (UIPES) para identificar e discutir evidências de efetividade da PS, destacando-se o Programa Global de Efetivi-dade da Promoção da Saúde (GPHPE) e seus desdobramentos no âmbito regional, como o Projeto de Efetividade em Promoção da Saúde


na América Latina.O GPHPE que é coordenado pela UIPES, em colaboração com a OMS, e com parceiros em países de diferentes continentes, como Aus-trália, Inglaterra, Canadá, Holanda EUA Índia e outros (GPHPE, 2003) reconhece que a evi-dência da efetividade deriva de uma varieda-de de fontes que transcende as fronteiras da avaliação tradicional. Visando a melhorar as práticas de PS em todo o mundo, focaliza os princípios, modelos e métodos das melhores práticas, considerando as peculiaridades re-gionais e a diversidade cultural. Nesta ótica, a análise de procedimentos e métodos de monitoramento e avaliação constitui o eixo condutor da discussão sobre efetividade. O
principal desafio identificado para a conti-nuidade do programa é a construção de um enfoque estratégico, respeitando-se o es-paço para um processo de revisão-análise,
com vistas a definir o potencial de adaptação apropriado a cada região (Ibid, 2003).O Projeto de Efetividade em Promoção da Saúde na América Latina (2002-2010) foi proposto na III Conferência Latino-America-na de Promoção da Saúde e Educação para a Saúde, em São Paulo, 2002. Suas principais estratégias consistiram na divulgação de in-formações e advocacia. Sua agenda incluiu a criação de uma rede regional de instituições, organizações e pessoas interessadas em PS e avaliação, concretizada por meio de estra-tégias de comunicação, intercâmbio e uso
da mídia eletrônica. Incorporou a reflexão
sobre a definição operacional da PS na Amé-rica Latina, e uma base de dados que iden-
tificou diversos estudos sobre PS no conti-nente. Voltou-se, também, para desenhos de avaliação adequados às necessidades regio-nais e para o desenvolvimento metodológi-co, assim como para a sistematização das intervenções em PS (avaliação de processo


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e avaliação participativa) sob a liderança da OPAS, destacando-se, nesta perspectiva, a ar-ticulação da vigilância de fatores de risco aos procedimentos avaliativos. O Centro de Evaluación y Desarrollo de Tec-nologias em Salud Pública - CEDETES (Uni-versidad Del Valle, Cali-Colômbia) desenhou um programa de treinamento para a América Latina, por meio da Metodologia de Avaliação Rápida, incluindo a elaboração do Guia de Avaliação Rápida (De Salazar et al, 2004), com
o apoio técnico e financeiro dos Centros de Prevenção e Controle de Enfermidades (CDC/USA) e da OPAS. A partir de 2004, o projeto regional passou a contar com este importan-te recurso didático, que combina atividades presenciais e tutoriais, oferecendo orientação técnica e metodológica de fácil utilização, o que contribuiu decisivamente para viabilizar a realização e replicação de cursos internacio-nais sobre a matéria e para a construção de uma cultura de avaliação em PS. Com vistas ao aprofundamento da questão da efetividade, a partir de 2005, vêm sendo realizados, de três em três anos (2005, 2008, 2011), no Rio de Janeiro, os Seminários Bra-sileiros de Efetividade da Promoção da Saúde,
envolvendo profissionais de diferentes seto-res: governamental e não governamental, pú-blico e privado, acadêmico e de serviços, além de membros de movimentos sociais e da so-ciedade civil em geral.
PARTICIPAÇÃO SOCIAL E EFETIVIDADE DAS
PRÁTICAS DE PROMOÇÃO DA SAÚDEParticipação social e empoderamento são princípios fundamentais da PS e estão intima-mente ligados entre si (Bernstein et al, 1994), pois a capacitação e o fortalecimento dos in-divíduos e grupos sociais são necessários à participação social efetiva. A implantação e


implementação de instâncias e mecanismos participativos são formas importantes de ex-pressão desses princípios, assim como a sus-tentabilidade das iniciativas e ações de PS pode ser relacionada com a efetividade dos processos de participação social inclusivos. O surgimento de mecanismos participativos nas democracias liberais ocidentais, a partir do
final da década de 1960, pode ser creditado à desilusão dos cidadãos com as instituições po-líticas e ao crescimento dos novos movimen-tos sociais. Esses dois fatores combinaram-se, compondo uma situação de pressão de vários segmentos sociais dirigida às instâncias de go-verno. Ao mesmo tempo, somada às recomen-dações das agências internacionais quanto à participação da comunidade nos projetos de desenvolvimento, a crise econômica mundial acabou por impulsionar muitos governos a promoverem reformas com o objetivo de ra-cionalizar as estruturas burocráticas estatais e criar mecanismos de participação social com
o objetivo de fiscalizar ações governamentais (Cortes, 1996).O tema da participação precisa ter sempre sua discussão atualizada porque envolve as-pectos que são dinâmicos, como as relações historicamente contextualizadas entre gru-pos sociais com níveis de poder e interesses diferentes. Algumas das questões referem-se às dimensões da participação (qual o tipo de participação e qual o nível das decisões); à composição e representação nos Conselhos, Comitês ou outros fóruns de representação e participação (quem participa, a quem re-presenta e como representa); à formação dos que participam (capacitação para a tarefa) e à transparência das ações (tornando públicas as
decisões e justificativas para as mesmas). Apesar dos processos de participação social pretenderem, em tese, o fortalecimento da au-tonomia e maior horizontalidade nas relações,


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nem todas as experiências se mostraram ade-quadas para incentivar os processos de asso-ciativismo e civilidade. Em algumas situações,
a participação social configurou-se como um projeto de integração que anulou as identida-des dos segmentos sociais envolvidos (Abran-tes-Pêgo, 1999). A construção da participação social é um processo que se inicia quando várias pessoas decidem compartilhar suas necessidades, as-pirações e experiências, com o objetivo de me-lhorar suas condições de vida. Para tanto, se
encontram, se organizam e identificam prio-ridades, dividem tarefas, estabelecem metas
e estratégias de acordo com os recursos fi-nanceiros, técnicos e humanos existentes, for-talecendo-se mutuamente. na medida em que há indicações de que a participação nos conse-
lhos fomenta “um círculo virtuoso que tende a incutir valores próprios de uma comunidade cívica ao incentivar a acumulação de capital social que concorre, em última instância, para
o fortalecimento da democracia” (p. 546).O conceito de sustentabilidade, originário das ciências agrárias, baseia-se na capacida-de de um sistema agrário manter sua produ-tividade, diante de intempéries, alterações da qualidade do solo e do meio ambiente. Atual-mente, o termo vem sendo utilizado para ou-tros setores como o econômico, o político e o social. Nos aspectos social e político, aplicados às iniciativas e ações de PS, adota-se a idéia de sustentabilidade como continuidade, capaci-dade de adaptação e de recuperação de uma política gestada em conjunto com a socieda-de civil diante das mudanças administrativas e conjunturais (Arai, 2002). Para garantir a irreversibilidade das práticas de PS, de acordo com os interesses e demandas das coletivida-des, é essencial a participação social (Gohn, 1997; Malik, 1997, Demo, 2001).


A proposta da OMS/OPAS de Municípios e Comunidades Saudáveis, enquanto estratégia de PS incorpora a participação social e política
da população na definição das políticas públi-cas e no controle social e avaliação das ações e serviços delas decorrentes. O exercício da participação social, dentro das iniciativas de Municípios e Comunidades Saudáveis, por meio dos Conselhos Setoriais e de fóruns articuladores destes Conselhos, aponta para a possibilidade de avanço, já re-ferida anteriormente, quanto à formulação e proposição de diretrizes e estratégias integra-das, articuladas e intersetoriais, voltadas para o atendimento das necessidades e interesses dos diversos segmentos sociais, considerando os grandes eixos temáticos da complexa reali-dade urbana (Presoto e Westphal, 2004). Estudos de projetos de municípios ou co-munidades saudáveis (Mendes, 2000; Arai, 2002; OPAS, 2003; Presoto, 2004) buscaram estabelecer relações entre participação social, desenvolvimento e sua sustentabilidade. Os aspectos mais relevantes para a efetiva par-ticipação social foram: necessidade de maior acesso à informação e sua disseminação; des-envolvimento de atividades inclusivas e co-letivas de controle e acompanhamento dos projetos; ampliação de alianças entre diversos setores; estabelecimento de instâncias decisó-rias coletivas; constituição de redes de apoio como contraposição à fragmentação das polí-ticas públicas. Se limitações sistêmicas são im-postas a qualquer desses aspectos, isso impli-cará em restrições ao potencial participativo dos grupos sociais e coletividades e, assim, em uma não apropriação plena pelos sujeitos en-volvidos na iniciativa de PS, comprometendo sua continuidade e sustentabilidade. Uma das experiências estudadas (Arai, 2002; Comaru, 2004) mostrou claramente que a articulação e integração dos grupos sociais, por meio de um


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fórum participativo em torno do projeto, per-mitiu e garantiu o seu avanço, apesar da des-articulação com as instâncias gestoras locais.
O EXEMPLO DO AGRESTE DE PERNAMBU-
CO - BRASILDesde 1995, a Universidade Federal de Per-nambuco, através do seu Núcleo de Saúde Pú-blica e Desenvolvimento Social (NUSP/UFPE), em parceria com o Governo do Estado de Per-nambuco e com o Governo japonês (Japanese International Cooperation Agency - JICA), vem desenvolvendo ações de pesquisa, extensão,
qualificação e fortalecimento de políticas pú-blicas de inclusão social no interior do Esta-do, sob a ótica da PS. Em dezembro de 2003, teve início um projeto para cinco municípios da região do agreste central de Pernambuco (Barra de Guabiraba, Bonito, Camocim de São Félix, Sairé e São Joaquim do Monte) e mais um da zona da mata norte (Itambé) intitulado
“Municípios Saudáveis no Nordeste do Brasil”. O projeto prevê a construção de mecanismos onde, juntos, a população e os gestores locais melhorem e monitorem sua qualidade de vida.
Mobilização Popular e Capital SocialPara poder construir esses mecanismos e
verificar a sua efetividade, várias estratégias foram adotadas. A primeira foi iniciar o pro-cesso com uma avaliação do capital social para poder monitorar a mudança nas formas de interagir, construir redes, manter laços de
solidariedade, confiança e auto-estima. A se-gunda foi construir um modelo de intervenção baseado no contexto e no processo de parti-cipação decorrente da avaliação já descrita. A terceira foi atuar por níveis territoriais, com abordagens distintas complementares, sendo o primeiro nível afeto às comunidades com
trabalho mais subjetivo, reflexivo e transfor-mador do micro-espaço; o segundo relaciona-


do com todo o município, abordando questões estruturais e atuando nos determinantes da saúde a partir de demandas do nível anterior; e o terceiro nível construindo e fortalecendo políticas regionais, a partir dos trabalhos an-teriores. Para tanto, a parceria estadual, ao invés de ser com a Secretaria de Saúde, vem sendo feita com a Secretaria de Planejamento do Estado, através da sua Agência Estadual de Planeja-mento e de Pesquisas de Pernambuco CONDE-PE-FIDEM. Tal mudança de parceria decorre do resultado de avaliações feitas nos projetos anteriores de PS que visavam à redução das desigualdades sociais, mas restringiam seu universo ao setor saúde. A atual parceria com a Secretaria de Planejamento vem demons-trando que a intersetorialidade se dá de for-ma mais natural e mais aceitável por parte dos gestores.
Monitoramento e avaliação Focalizando a questão da auto-estima, con-
fiança, solidariedade, capacidade organizati-va, e engajamento social, como delineadora da mobilização e intervenção, o processo de tra-balho nos municípios citados iniciou-se com uma avaliação do capital social existente a partir de questionários elaborados pelo Banco Mundial (Social Capital Tools - SOCATS), adap-tados às realidades locais. Essa avaliação, que já era parte da intervenção, foi capaz de mo-bilizar a população, os gestores, os estagiários de diversos cursos de graduação da UFPE e as equipes das instituições conveniadas. Previa-mente, haviam sido levantados dados secun-dários socioeconômicos e culturais. Durante
a avaliação, verificou-se o potencial social, or-ganizativo, de solidariedade, de auto-estima e
confiança a partir de vários grupos focais, ofi-cinas e entrevistas semi-estruturadas. Como resultado de uma primeira fase da avaliação, delineou-se o ciclo de vida com maior poten-


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cial para ser mobilizado e apresentar respos-tas capazes de transformar a realidade de cada micro-localidade. A proximidade com a população e o registro prévio das diferenças/disparidades sociais, econômicas e culturais dentro das localidades, permitiram o desenvolvimento de um mode-lo de intervenção adequado às peculiaridades locais em três níveis de atuação. No primei-
ro, construiu-se uma metodologia afirmativa capaz de propiciar a elevação da auto-estima da população a partir da execução de micro-ações transformadoras da realidade cotidiana: método Bambu (Franco de Sá, Yuasa, Pincovs-ky e Melo Filho, 2005). Para aplicação do mé-todo, capacitaram-se facilitadores escolhidos pela própria população a partir de critérios de disponibilidade, representatividade e engaja-mento. Nesse nível - o das micro-localidades ou comunidades - além de se considerar as subjetividades, espera-se que a população possa concretizar pequenas realizações que não demandem grande esforço e melhorem a qualidade de vida no cotidiano, sua auto-esti-
ma, confiança pessoal e coletiva, além de for-talecer a formação de redes de solidariedade locais.


Considerando o que afirmam Nutbeam e Wise (1996), a segunda etapa do processo de
trabalho, o nível municipal, visa modificar os determinantes de saúde e qualidade de vida, a partir da capacitação de supervisores (repre-sentantes dos gestores e da população) para atuar nos Espaços de Articulação e Promoção de Políticas Públicas Saudáveis (EAPPPS), em cada município. Nessa etapa, as demandas, observações e registros advindos das comuni-dades são debatidos, e são propostas alterna-tivas de solução. Essa hierarquização do pro-cesso de trabalho tem permitido priorizar as
questões identificadas pelas populações das micro-localidades como as mais imediatas ou


importantes, e ainda debatê-las e compartilhá-las com o conjunto do município. Um conselho formado pelos supervisores dos diferentes municípios viabiliza a troca de experiências e elabora políticas públicas saudáveis para toda a região.
Mudanças observadas


Embora os critérios de eficácia devam res-peitar a natureza contextual, multidimensio-nal, emancipadora e ética da promoção da saúde (Aro, Van den Broucke e Räty, 2005), e lembrando que as características contextuais dos municípios mencionados incluem elevada taxa de analfabetismo, desemprego, emprego
informal e submissão às figuras de autorida-
de (Franco de Sá et cols. op.cit.), verifica-se que nos fóruns realizados com o conjunto dos municípios, reunindo gestores e população, são priorizadas as atividades que promovem
reflexão, conhecimento e capacitação pessoal e coletiva, capazes de propiciar mudanças nos determinantes da qualidade de vida local. Os gestores, de maneira geral, continuam prio-rizando e reivindicando programas e proje-tos que tragam impacto econômico imediato, porém a população, outrora mais inibida e re-traída diante dos gestores, já consegue expor a sua opinião de maneira mais tranqüila, em-bora ainda de forma incipiente. Mesmo diante de ameaças veladas de perda de emprego, as pessoas conseguem manter seu ponto de vista e comprometer-se, inclusive, com ações de vo-luntariado, que não eram comuns em projetos que envolviam a participação governamental. O apoio recebido dos atores externos, não comprometidos diretamente com a gestão go-vernamental, tem se mostrado um importante fator capaz de impulsionar o processo de em-poderamento da população local. Esse apoio ajuda a reduzir a inibição de expor-se ao medo de ser rotulado e excluído. Observa-se gradual mudança de atitude da população frente aos


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gestores e a busca de uma visão compartilha-da na direção de uma vida melhor. A presença da universidade tem sido avalia-da, tanto pela população quanto pela coope-ração internacional, como fundamental para a garantia da condução suprapartidária nes-ses municípios. A avaliação do capital social demonstrara, já em análise preliminar, ser a polarização político-partidária um importan-te fator desfavorável ao desenvolvimento local e à promoção de equidade local. Essa polari-zação não promove nem fortalece o sentimen-to de pertencimento ao local, necessário para ultrapassar as desigualdades e diferenças em direção ao interesse comum: desenvolver o território e melhorar a vida de todos (Pré-vost, 2001a, 2001b). Com isso, não se elimina a necessidade de guardar as diferenças e os
conflitos de idéias, posições e interesses. En-tretanto, a discriminação e a exclusão deco-rrentes da polarização político-partidária têm
retardado a emergência de ações confluentes em direção ao desenvolvimento local integra-do e sustentável dos municípios do interior de Pernambuco.
AVALIAÇÃO DE ESTRATÉGIAS PARA O DES-
ENVOLVIMENTO DE POLÍTICAS PÚBLICAS
SAUDÁVEIS: PRÁTICAS INTERSETORIAIS E
SUSTENTABILIDADE


Pilares da avaliação de iniciativas para po-
líticas públicas saudáveisOs elementos conceituais e metodológicos da avaliação da efetividade de políticas públi-cas saudáveis no contexto da América Latina e do Brasil envolvem questões valorativas na avaliação de estratégias de Promoção de Saú-de e construção do conhecimento relevante para seu desenvolvimento e continuidade.A responsabilidade do poder público sobre a saúde ultrapassa os limites do setor Saúde e


exige novas formas de gestão baseadas na in-tersetorialidade, no empoderamento coletivo e construção de parcerias, mediante a partici-pação da comunidade em decisões que a afe-tam. O enfrentamento de problemas de saúde e qualidade de vida, especialmente em socie-dades urbanas complexas, exige de gestores e tomadores de decisão a competência para su-
perar os desafios impostos por tal realidade, onde é essencial a articulação entre sujeitos de diversos setores sociais com saberes, pode-res e vontades diversos (Feuerwerker e Cos-ta, 2000). Estratégias de Promoção de Saúde
são concretizadas em instituições definidoras de políticas e, sobretudo, nos espaços sociais onde vivem as pessoas. As cidades, os ambien-tes de trabalho, as escolas são locais onde es-tas ações têm sido propostas, procurando-se fortalecer a ação e o protagonismo no nível lo-cal, incentivando a intersetorialidade e a parti-cipação social (Westphal e Mendes, 2000).Como decorrência da implementação de po-líticas públicas de Promoção de Saúde há ne-cessidade de se aprimorar e investir em inves-tigações avaliativas que permitam conhecer os processos e seus resultados. Há necessidade, portanto, de se avaliar não somente os resulta-dos e impacto das intervenções, como também o processo político e social para alcançar os objetivos da Promoção da Saúde (De Salazar, 2004). A característica intrínseca das políti-cas públicas saudáveis, seu caráter ampliado com foco em diferentes grupos sociais e ins-tituições, a participação de diferentes atores e utilização de múltiplas estratégias visando diferentes resultados, têm implicações diretas sobre a forma de medir seu impacto e efetivi-dade, particularmente quanto a seus aspectos metodológicos. O próprio conceito de efeti-vidade, usado na literatura avaliativa, traz a noção de resultados em um contexto real, não simulado.


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Tal complexidade desafiadora é ampliada pela necessidade de usar com freqüência a avaliação de processo, ou seja, uma mensu-ração qualitativa de mudanças intermediárias na realidade sob intervenção – se não direta-mente, ao menos por meio de construtos teó-rico-metodológicos que dêem sentido ou man-tenham relação consistente com o fenômeno avaliado (Moysés, Moysés e Krempel, 2004). Gupta, citado por De Salazar (2004), salienta o impacto das ideologias e percepções (e das relações de poder) sobre a interpretação de resultados na avaliação, e questiona se estas disputas podem ser resolvidas com ferramen-tas analíticas objetivas. Isto coloca importan-tes questões para serem debatidas sobre a tomada de decisão em relação a aspectos me-todológicos e ideológicos no processo avaliati-vo. A construção de indicadores, por exemplo, tem relação direta com valores e percepções dos diferentes atores da avaliação. Portan-to, metodologias participativas de avaliação que garantam a construção de processos que considerem as dimensões de utilidade, viabi-lidade, ética e precisão técnica (Penna Firme, 2003), podem favorecer o fortalecimento de movimentos de transformação social em prol da cidadania e dos direitos humanos.
A experiência de Curitiba – a busca de evi-
dências de efetividadeA cidade de Curitiba, no sul do Brasil, como a maioria das cidades latino-americanas, vi-vencia contradições sócio-ambientais e des-igualdades decorrentes do processo de ur-banização acelerado. Nas últimas décadas, a cidade tem recebido destaque nacional e internacional por enfrentar com criatividade os seus graves problemas estruturais, estimu-lando a participação da população e a sinergia de vários setores envolvidos com políticas pú-blicas em áreas sociais como saúde, educação, transporte, abastecimento e meio ambiente.


A priorização de uma atuação estratégica in-tersetorial, descentralizada e compartilhada com a sociedade foi tomada como base, desde os anos 1990, através da absorção de novos paradigmas nacionais e internacionais, como o Desenvolvimento Humano Sustentável e o movimento de Cidades Saudáveis. A organização descentralizada da admi-nistração pública oportunizou parcerias e o compartilhamento com instâncias formais e informais da sociedade, favorecendo o des-envolvimento de projetos e ações de forma matricial, com a visão integrada da cidade e a visão singular de cada bairro ou comunidade. A expressão da organização matricial se dá na formulação de projetos estratégicos que partem da compreensão da complexidade da cidade, exigindo o desenvolvimento de ações multi institucionais e a mobilização das comu-nidades, para serem mais resolutivos. Um exemplo de projeto estratégico que tem a PS e a intersetorialidade como base para seu planejamento e desenvolvimento denomina-
se “Vida Saudável”. A articulação interseto-rial éra feita, desde o ano 2000, pela Secre-taria Municipal da Saúde em parceria com as secretarias municipais da área social, como Educação, Esporte e Lazer, Abastecimento, a Fundação de Ação Social e a Fundação Cultural de Curitiba, além da Diretoria de Trânsito, re-cebendo apoio da Secretaria Municipal de Ad-
ministração. O desafio de fortalecer ambientes sociais para que se tornem espaços de suporte da PS e facilitem escolhas saudáveis, ampliou em 2003, as ações para as escolas, empresas e universidades, consideradas espaços sociais estratégicos para a PS, por sua potencial con-tribuição à saúde de grupos populacionais es-
pecíficos, com conseqüente impacto sobre a população geral. Por meio de processo de adesão institucio-nal voluntária e do reconhecimento de ações


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de PS já desenvolvidas por estas instituições, o projeto mobilizou em torno de 200 insti-tuições, envolvendo universidades, empresas e escolas públicas da cidade, no desenvolvi-mento de ações de PS e troca de experiências. Por meio do compartilhamento de conheci-mentos, capacidade de mobilização e organi-zação, a cidade vem reforçando a responsa-bilidade do setor público, em conjunto com a sociedade, de oferecer suporte e garantia de uma vida saudável aos cidadãos que vivem em Curitiba. A realização de um processo de ava-liação desta ação deve estar centrado na efeti-vidade das estratégias voltadas para a ação in-tersetorial, o empoderamento institucional e a sustentabilidade desta política. A construção de conhecimentos a partir dos resultados já obtidos pode balizar novas estratégias de sus-tentabilidade e orientar a condução de ações integradas voltadas para a PS e qualidade de vida na cidade.
Construindo propostas de avaliaçãoO principal objetivo do Projeto Ambientes Saudáveis em Curitiba foi estimular o envol-vimento de diferentes atores sociais e insti-tuições na prática de PS. Avaliar a contribuição deste Projeto na mobilização coletiva para o desenvolvimento de práticas de PS é um pro-cesso técnico e político que objetiva ampliar a viabilidade política e a sustentabilidade da intervenção, e favorecer o êxito dos objetivos propostos. Pretende-se, pois, analisar como como acon-teceram e foram avaliadas as mudanças nas práticas de PS na cidade, promovidas pelo Projeto.Além disso, deseja-se avaliar as mu-danças nas práticas de PS na cidade, promovi-das pelo Projeto. Conforme sugerido por Minayo, Assis e Sou-za (2005) ao discutirem avaliação por triangu-lação de métodos, uma possível estratégia de avaliação de políticas de PS, deveria consistir


numa dinâmica de investigação de trabalho integrando a análise das estruturas, processos e resultados, a compreensão das relações en-volvidas na implementação das ações e a visão que os atores diferenciados constroem sobre todo o projeto, fazendo dele um construto
específico: seu desenvolvimento, as relações hierárquicas e técnicas. Esta proposta avalia-tiva, além de ser metodologicamente robusta, parece ganhar potência pela utilização de des-enhos quantitativo-descritivos que favorecem a avaliação contextual, aliada à valorização de estudos qualitativos para a avaliação da pers-pectiva dos sujeitos envolvidos nestas estraté-gias, potencialidades e limitações. Segundo a orientação anterior, duas estraté-
gias foram utilizadas para definir a condução de processos de avaliação de efetividade do projeto em curso: a Metodologia de Avaliação Rápida, proposta por De Salazar (2004) e a Avaliação Participativa, proposta pela Organi-zação Pan-Americana de Saúde para avaliação de iniciativas de municípios e comunidades saudáveis (OPAS, 1999).


Em Avaliação Rápida, o foco é definido junto aos tomadores de decisão, de forma a garantir que os resultados sejam utilizados para apon-tar recomendações na formulação de políti-cas de PS e sustentar a manutenção das ações em curso. Por se realizar em curto período de tempo, torna-se propositiva e responde a necessidades para a tomada de decisões (De Salazar, 2004). A metodologia de Avaliação Participativa centra o processo avaliativo no reconhecimento e empoderamento dos su-jeitos envolvidos na iniciativa e, por meio do compartilhamento de saberes e poderes, esta-
belece a identificação pactuada de interesses voltados para a construção coletiva de estraté-gias de PS (OPAS, 1999). Em ambas as metodo-logias, quando se avalia efetividade, indaga-se sobre o cumprimento dos objetivos da inter-


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venção, mudanças esperadas e não esperadas, além dos fatores que contribuíram para os re-sultados. Estes serão utilizados para fortalecer a advocacia da PS pela via da intersetorialida-de com gestores para garantir a continuidade
e extensão do projeto. Poderão influenciar os tomadores de decisão e reorientar ações que
possam beneficiar mais diretamente a popu-lação atingida pelo projeto. Além disso, o pró-prio processo de avaliação pode consolidar o empoderamento das instituições e pessoas envolvidas, pelo favorecimento da análise crí-tica do processo, ampliando sua participação na tomada de decisões. Estratégias de empoderamento coletivo, in-tersetorialidade e participação social, mobili-zadas no projeto Vida Saudável, mostram-se determinantes da efetividade na implemen-tação de políticas públicas saudáveis.
CONSIDERAÇÕES FINAIS Tendo como princípios norteadores a equi-dade, paz e justiça social e, como pilares, os determinantes sociais da qualidade de vida, a concepção de PS transcende o plano de mera intervenção político-social e atinge uma di-mensão mais abrangente, calcada na consciên-cia ética do direito à saúde enquanto direito
fundamental à vida. Supõe a afirmação dos citados princípios e a melhoria da qualidade de vida como resultados sustentáveis da im-plementação de suas políticas e intervenções, lembrando-se que seu conceito engloba o acesso a condições de vida que viabilizem a satisfação das necessidades sociais e o exercí-cio pleno da cidadania, além da redução da(s) morbidade, limitações em geral e mortalidade evitável. Ao voltar-se para a melhoria da qualidade de vida de pessoas e coletividades, a PS lida com questões de grande complexidade pela varie-


dade de contextos, recursos, necessidades, demandas e pelo dinamismo da vida social. Busca-se o êxito das intervenções, o que de-manda a mobilização de recursos e metodo-
logias eficientes e eficazes, adequados aos seus objetivos, contextos de vida e diferentes cenários. Processos de monitoramento, avaliação e pesquisa devem necessariamente integrar todas as intervenções de PS, não apenas para aferir resultados, mas também para viabi-lizar o desenvolvimento de metodologias, proporcionar visibilidade aos processos de implementação e regulá-los, no sentido de favorecer o seu êxito e aprimoramento, bem como buscar sua sustentabilidade. Enfatiza-se fortemente a necessidade da criação de uma cultura de avaliação das práticas so-
ciais, que inclua a definição de indicadores, capazes de expressarem com clareza os re-sultados alcançados.Sendo as desigualdades ainda tão mar-cantes na maior parte da América Latina, a busca da eqüidade é sem dúvida um impera-tivo da PS. Nesse sentido, recomenda-se a in-corporação de indicadores que contemplem avanços em sua concretização nos proces-sos avaliativos, de tal modo que aos valores da efetividade seja agregada uma crescente condição de equidade. A preocupação com a redução das disparidades em saúde confere
ao empoderamento não apenas um fim em si mesmo, mas uma ferramenta estratégica
para a efetividade da PS. Significa dizer que, na medida em que se desenvolvem mecanis-mos participativos, exercita-se a cidadania em busca de autonomia.É recomendável o aumento das investi-gações sobre participação social em projetos
e programas de PS para melhor qualificar a
influência dos cidadãos nas políticas públi-cas sociais. Processos de educação popular


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e formação política com caráter dialógico po-dem auxiliar no desenvolvimento de habilida-des de negociação e na ampliação do poder da sociedade civil em sua relação com o Esta-do. Considerando-se que as ações de PS, por sua própria natureza, demandam a integração dos movimentos sociais e das múltiplas redes sócio-políticas existentes, é destacada a ne-cessidade de criarem-se espaços e fortalecer os existentes para a troca de experiências e opiniões, inclusive através do debate em di-ferentes fóruns participativos. O programa
desenvolvido pelo NUSP/UFPE ratifica algu-mas conclusões e aponta recomendações, en-fatizando a inter-relação entre intervenção/mobilização, pesquisa e construção ou forta-lecimento de políticas como um importante indicador para avaliar a efetividade em PS. Foi relevante a utilização da pesquisa de ava-liação do capital social caminhando juntamen-
te com a intervenção e, também, definindo e modulando essa intervenção (participativa) em parceria com a gestão estadual e muni-cipal. Tal trajetória proporcionou visibilida-de às mudanças no processo de organização,
participação, confiança, solidariedade e busca de eqüidade por parte da população. Um pro-
tocolo de análise desenhado a partir de ofi-cinas, entrevistas e grupos focais realizados
com a população confirmou fatores antes já admitidos como positivos, permitindo ainda a
identificação de outras categorias como a po-larização político-partidária, que se mostrou desfavorável e fator agravante de condições de discriminação e exclusão. A experiência do agreste pernambucano aponta para a neces-sidade de conhecimento prévio do contexto e das capacidades individuais e coletivas num nível micro-local (comunidades) e que esse conhecimento sirva, também, para delinear e monitorar o processo. Outras recomendações são: compartilhar o conhecimento construído


de forma participativa; utilizar metodologia
participativa e afirmativa de ação e reflexão nos contextos individuais e coletivos visando à mudança dos determinantes sociais e econô-micos; e construir políticas públicas locais e regionais a partir dessas ações e seus resulta-dos. O apoio recebido de atores externos não comprometidos diretamente com a gestão governamental e a presença da universidade mostram-se como importantes fatores de em-poderamento da população local nos municí-pios estudados. Deve também ser destacada na experiência do Agreste Pernambucano, a parceria entre a Universidade e a Secretaria de Planejamento do Estado buscada graças ao processo avalia-tivo, resultando em ampliação da interseto-rialidade que permitiu envolver efetivamente gestores de outros setores (além da Saúde) na implementação e fortalecimento da inter-venção. O processo de construção da intersetoriali-
dade não está isento de conflitos, contradições e problemas. A experiência concreta em Curi-tiba demonstra claramente a necessidade de criar espaços de compartilhamento de saber e poder no processo avaliativo, de construir no-vas linguagens e novos conceitos, e desenvol-ver capacidade de escuta e negociação. As discussões sobre efetividade presentes neste capítulo vêm reforçar a recomendação de se aprimorar e investir em pesquisas ava-liativas que permitam dar visibilidade aos processos de intervenção e resultados da PS, envolvendo a participação de diferentes ato-res e a utilização de múltiplas estratégias. Concluindo, convém acentuar que um dos desdobramentos importantes do debate so-bre efetividade da PS é a fundamentação de reivindicações e propostas de políticas públi-
cas e sua implementação ou reafirmação, que
venham a justificar e provocar a criação de


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condições para o melhor equacionamento de questões fundamentais como a superação da pobreza, a eqüidade e a qualidade de vida. REFERÊNCIAS ABRASCO (2003). Pro-GT Promoção da Saú-de e DLIS: De Negri Fº A, Zancan L, Lemos M.S. et al, Delineando um Marco Conceitual para a Promoção da Saúde e de Qualidade de Vida, Fórum Social Mundial, Porto Ale-gre, 23/01/2003.Abrantes-Pêgo, R (1999). Participación social en salud: un estudio de caso en Brasil. Sa-lud Pública de México, 41 (6): 466 - 474.Arai, VJ (2002). Análise de um processo parti-cipativo na experiência de implantação de um projeto município saudável. Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Pau-lo. In: Aranha, M.L.A. 2003. História da Edu-
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INTRODUCCIÓN Hoy en día, se reconoce que en el tejido social que se organiza alre-dedor de la salud de los habitantes, se ha logrado distinguir dos etapas muy bien diferenciadas. La primera de ellas se distingue por problemas de salud en las que predomi-nan las enfermedades in-fectocontagiosas –como son diarreas, tubercu-losis, entre otras- y en la segunda, se ob-serva un despunte de los accidentes y las enfermedades cróni-cas no trasmisibles,
ejemplificadas por las enfermedades cardio-vasculares, cáncer, diabe-tes mellitus, obesidad, por citar algunas. Esto ha conllevado que en la actualidad que el concepto de Salud Pública conciba un sin-número de acciones que se constituyen como una respuesta organizada por la sociedad y que están dirigidas a grupos focales vulnera-bles de nuestra población, con el propósito de salvaguardar la salud de los individuos y de


la misma colectividad; estas actividades com-prenden prácticas de fomento y protección a la salud –que conocemos como promoción de la salud- así como acciones de restauración de la salud de la población (Cantú-Martínez, 2007). Sin embargo en las últimas décadas numerosas actividades del mo-delo biomédico realizadas con enfoque de carácter individual, no han dado los resultados desea-dos. Lo que conlleva que con mayor fre-cuencia se advierta que las estrategias de promoción de salud deben discurrir con una perspectiva social de carácter comunitario, que conlleve a obtener de manera objetiva y equilibrada, respuestas reales y resolutivas a la salud de los ciudadanos (Restrepo y Málaga, 2001). En esto, se reconoce por nuestra socie-dad que la situación de salud vigente en las colectividades humanas está inexorablemente atada al contexto histórico-cultural de la po-blación y de los procesos de desarrollo impe-rantes, con lo cual se reconoce que los estilos


Capítulo 8
PROMOCIÓN DE LA SALUD EN MÉXICO


Pedro César Cantú Martínez


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de vida, comportamientos sociales, medio am-
biente y educación son significativos. Es en este marco de referencia holístico que la promoción de la salud, contempla acciones que favorecen el desarrollo y participación comunitaria, y el posicionamiento a una edu-cación, así como de una seguridad económica por parte de los núcleos poblacionales, todo esto, circunscrito en políticas públicas armó-nicas de acuerdo a los objetivos de salud tra-zados por los organismos de índole guberna-mental.
PRECEDENTES DE LA PROMOCIÓN DE LA
SALUDLas situaciones de orden social predominan-tes en el contexto mundial durante el pasado siglo XX, produjeron profundos cambios que conllevaron secuelas en los estilos de vida de las personas en el mundo; que se caracterizo
por conductas de riesgo que afectaron signifi-cativamente, entre otros aspectos, la esperan-za y calidad de vida de los individuos, a través de sucesos de violencia, uso y abuso de sus-tancias adictivas, la proliferación de enferme-dades crónicas no trasmisibles y la desviación de los patrones de consumo de alimentos, en-tre otros aspectos.Ante estas situaciones, y el fracaso del mo-delo biomédico, fue necesario dar paso a un nuevo paradigma, denominado promoción de la salud; esta nueva postura contempla una connotación holística, que armoniza entre las necesidades básicas y las aspiraciones que toda sociedad tiene de una mejor calidad de vida, con componentes que se yerguen como el respeto, vigilancia y equidad social en mate-ria de salud (OPS, 2001). La Carta de Ottawa sobre la Promoción de la
Salud promulgada en 1986, la define como el acto de “proporcionar a los pueblos los medios


necesarios para mejorar su salud y ejercer un
mayor control sobre la misma” (OMS, 1986). Esto es, que para alcanzar un estado adecua-
do de bienestar físico, mental y social un in-
dividuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al me-dio ambiente. En otras palabras, promulga la reducción de los factores de riesgos y promue-ve las situaciones que resulten favorables para la procuración de la salud de las personas. De esta manera marca una serie de prácticas a se-
guir, para influir sobre los factores que esta-blecen el grado de salud de una colectividad, como lo son: 1. Elaboración de una política pública sana; 2. Creación de ambientes favorables; 3. Reforzamiento de la acción comunitaria; 4. Desarrollo de las aptitudes personales y 5. Reorientación de los servicios sanitarios. De esta manera se suscitaron otras reunio-nes que siguieron después de la realizada en Ottawa, Canadá por la Organización Mundial de la Salud (Restrepo, 2002b; Werner-Sebas-tiani, et. al., 2002); en ellas se erigieron nuevas declaraciones y planteamientos relevantes y complementarios. Entre estas tenemos la Con-ferencia de Adelaida (Australia) en 1988, que centro su esfuerzo intelectual en tratar los te-mas relacionados con las políticas públicas sa-ludables, explorando con mayor profundidad sus implicaciones en nuestra sociedad; la Con-ferencia de Sundsval (Suecia) en 1991, que su temática central fue el abordar los ambientes favorables para la salud, en donde se eviden-ció que los factores perjudiciales para la salud se constituían hasta ese momento en el dete-rioro de los recursos naturales, la presencia de una alimentación inadecuada, la presión
ejercida por el crecimiento demográfico, ade-
más de los múltiples conflictos armados; la


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Conferencia de Santa Fé de Bogotá (Colombia) en 1992, que focalizo su tópico en tratar los asuntos relacionados con la promoción de la salud y la equidad; la Conferencia de Trinidad y Tobago en 1993, que trato los abordajes de la promoción de la salud en el Caribe; hasta llegar a la Conferencia de Jakarta (Indonesia) en 1997, de la que emano una declaración que
planteo una confirmación de las estrategias difundidas en Ottawa, pero que añadió un en-foque integral que involucro la necesidad de abatir la pobreza, considerando relevante ade-más, el fortalecer la participación de sectores privados y la concertación de acuerdos estra-
tégicos entre los diferentes actores, con el fin último de adecuar la promoción de la salud a los nuevos retos que planteaba el siglo XXI; la Conferencia de la Ciudad de México (México) en el 2000, cuyo tema central fue hacia una mayor equidad, que tuvo el propósito de anali-zar el impacto de las acciones para mejorar la salud y la calidad de vida de las colectividades que se hallan en escenarios socio-ambientales
desfavorables; y finalmente la Conferencia de Bangkok (Tailandia) en el 2005, cuyo tema central fue los determinantes de la salud en relación con las políticas y las alianzas para la acción sanitaria, y cuyo objetivo estaba enca-minado a reducir las brechas existentes entre las desigualdades en materia de salud. Como se observa en este contexto, los resultados de las reuniones realizadas en el concierto inter-nacional sobre promoción de la salud, ponen
de manifiesto el compromiso existente entre las naciones; además se constituye en la me-moria documental de nuestra sociedad con el
fin de fortalecer, en un carácter unificador, el mejoramiento del nivel de salud y de calidad de vida de los diferentes grupos sociales en el mundo.


DEFINICION DE PROMOCIÓN DE LA SALUDLa promoción de la salud se ha convertido en un tema de carácter internacional que está estrechamente relacionado con el accionar de la salud pública, y que implica una participa-ción multidisciplinaria, donde su objetivo cen-tral es la búsqueda permanente de escenarios colectivos o individuales, donde se logre un mayor bienestar con una premisa de equidad social y entorno saludable. El concepto de pro-moción de la salud se utilizo por vez primera por Sigerist en 1945, al aseverar que “la salud
se promueve proporcionado condiciones de
vida decentes, buenas condiciones de trabajo,
educación, cultura física y formas de esparci-
miento y descanso” (Restrepo, 2002a). Sin em-bargo, existe el consenso mundial que fue a partir de 1974, cuando Marc Lalonde, presen-
to su informe titulado “Una Nueva Perspectiva
en la Salud de los Canadienses” que utilizo por
primera ocasión el concepto de “promoción
de la salud” con un rigor político y como una estrategia de salud (Solís-Urdaibay, 2006). Por lo tanto es importante considerar el poder
definir y delimitar la promoción de la salud, mediante el conocimiento operativo de dife-rentes autores u organismos:Carta de Ottawa (OMS, 1986)
“Consiste en proporcionar a la gente los medios
necesarios para mejorar su salud y ejercer un
mayor control sobre la misma” OPS/OMS (1990)
“Es la suma de las acciones de la población, los
servicios de salud, las autoridades sanitarias y
otros sectores sociales y productivos, encami-
nados al desarrollo de mejores condiciones de
salud individual y colectiva”Hancock (1994 cit. por Restrepo, 2002b)
“Es la buena salud pública que reconoce las re-
laciones entre la salud, la política y el poder”


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Kickbusch (1994 cit. por Restrepo, 2002b)
“Trata de una nueva salud pública, un nuevo
tipo de política pública basada en los determi-
nantes de la salud”Cerqueira (1996)
“También se conoce por promoción de la salud
comunitaria, encierra nuevos conceptos, tiene
su propia terminología y requiere un conjunto
especial de habilidades y destrezas….debe des-
plegarse en el contexto de las decisiones econó-
micas, sociales y políticas y convertirse en un
movimiento popular con una amplia participa-
ción social”Nutbeam (OMS, 1998)
“Es el proceso mediante el cual los individuos y
las comunidades están en condiciones de ejer-
cer un mayor control sobre los determinantes
de la salud, y de ese modo mejorar su estado de
salud” Castro Ramírez (2002)
“Representa un proceso que habilita a los suje-
tos para el mejoramiento y/o control sobre la
salud, fortaleciendo el autocuidado, las redes de
apoyo social, su capacidad de elección sobre las
maneras más saludables de vivir y de creación
de ambientes favorables a la salud”Aliaga Huidobro (2003)
“Pone de relieve la consideración de que la sa-
lud hay que entenderla como una realidad so-
cial compleja y como un proceso social-político
y no circunscrita solo a una atención médica
reparativa”Cerqueira, et. al. (2003)
“Se ha convertido en una estrategia clave de re-
ducción de la pobreza y la desigualdad en fun-
ción del contexto social. Los conocimientos epi-
demiológicos y otros indicadores psicológicos,
antropológicos, etnográficos, de educación y de
comunicación de tipo cuantitativo y cualitativo


han fortalecido este concepto”No obstante las previas enunciaciones aludidas reconoceremos la que observa en la declaración de la Carta de Ottawa y que prevalece en el concierto internacional pro-movida por la Organización Mundial de la Salud, en la que se observa la importancia de la promoción de la salud en un marco de participación intersectorial para mejorar los factores determinantes de la salud y empo-deramiento de las colectividades, y donde la equidad y la eliminación de la pobreza son parte preponderante, y prevalecientes en las otras delimitaciones semánticas (Sapag y Kawachi 2007).
ESCENARIO EN MÉXICOEn todos los países del orbe se ha señalado la necesidad de poner en marcha programas de promoción de la salud, con el objetivo de
modificar los comportamientos de la pobla-ción en un sentido favorable a la salud, y así abatir la mortalidad y morbilidad derivadas de estilos de vida insanos. Este interés sur-ge de los fundamentos de las políticas de educación en salud y políticas saludables que fueron promovidas en la Declaración de
Alma Ata en 1978 y las cuales fueron ratifica-das posteriormente en la Carta de Ottawa en 1986 (Martínez, 2003); que estipula que la promoción de la salud consiste en proveer a la población de los recursos necesarios para mejorar su salud y desplegar un importan-te control sobre la misma; y que considera adicionalmente que una buena salud es un excelente recurso para alcanzar el progreso personal, económico y social y se constituye en una parte primordial de lo que denomina-mos hoy en día como calidad de la vida.


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Contexto LegalEn México se ha hecho sentir este compro-miso, al quedar inscrito en nuestro marco le-gal en salud elementos jurídicos que fortale-cen las políticas de salud pública y fomentan la salud de los ciudadanos. De tal forma que desde el establecimiento del marco constitu-cional en 1917, la salud pública en México, se ha constituido como una responsabilidad y ta-rea que le compete al Estado; y por lo tanto ha efectuado acciones relacionadas de manera evidente o secundariamente con lo que aho-ra nombramos Promoción de la Salud, entre estas encontramos actividades equivalentes, dentro de la esfera de la educación higiénica escolar, fomento de la salud y educación para la salud (Bustamante, 1983; García-Viveros, 2006). Así por ejemplo, en el artículo 4 de la Cons-titución Política de los Estados Unidos Mexi-canos (EUM, 2009), se admite el derecho que tiene toda persona a la protección de la salud, y señala, que es en los poderes públicos de carácter federal y a nivel de entidades fede-rativas, las encargadas de tutelar y resguar-dar este derecho. Por otra parte es en la Ley General de Salud (EUM, 2002), que es la ley que reglamenta este derecho constitucional
en México, la que se encarga de tipificar las
finalidades de este derecho en su articulo 2, e indicar que entablara, entre otras acciones,
aquellas que permitan lograr el bienestar físi-co y mental de las personas para contribuir al ejercicio pleno de sus capacidades, así como favorecer la prolongación y el mejoramiento de la calidad de vida humana y fortalecer los valores que coadyuven a la creación, conser-vación y disfrute de condiciones de salud que apuntalen al desarrollo social de la población; esto sustentado en la actividad de educación para la salud, y al ejercicio de funciones de prevención y control de enfermedades, acci-


dentes y de los efectos nocivos de los factores ambientales, como muestra en su articulo 3, entre otras materias. Así mismo la Ley Gene-ral de Salud (EUM, 2002) en su artículo 110 y 111, advierte que la promoción de la salud tiene por objeto “crear, conservar y mejorar las
condiciones deseables de salud para toda la po-
blación y promover en el individuo los valores,
actitudes y conductas adecuados para motivar
su participación en beneficio de la salud indivi-
dual y colectiva”; indicando que las áreas que comprende esta son la educación para la sa-lud, nutrición, control de los efectos nocivos del ambiente en la salud, la salud ocupacional y el fomento sanitario.Actualmente, quedan plasmados estos com-promisos sociales en el Programa Sectorial de Salud (PROSESA) 2007-2012 (Secretaría
de Salud, 2008a), el cual tiene como finalidad apuntalar los objetivos nacionales inscritos al principio rector denominado Desarrollo Hu-mano Sustentable que aparece en el Plan Na-cional de Desarrollo (PND) 2007-2012 (EUM, 2007); y así asegurar que la población en México, consiga satisfacer una de sus necesi-dades más esenciales, como es la salud, y que con ello les permita ampliar la oportunidades reales de una vida plena. El PROSESA 2007-2012 plantea cinco objetivos, que atienden los retos actuales que en salud enfrenta nuestra nación: 1. Mejorar las condiciones de salud de la población; 2. Reducir las brechas o desigual-dades en salud mediante intervenciones foca-lizadas en grupos vulnerables y comunidades marginadas; 3. Prestar servicios de salud con calidad y seguridad; 4. Evitar el empobreci-miento de la población por motivos de salud, y 5. Garantizar que la salud contribuya al com-bate a la pobreza y al desarrollo social del país (Secretaría de Salud, 2007; Secretaría de Sa-lud, 2008a)


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Para el cumplimiento de lo antes expuesto se han trazado una serie de estrategias asociadas al Sistema Nacional de Salud, como son: 1. For-talecer y modernizar la protección contra ries-gos sanitarios; 2. Fortalecer e integrar las ac-ciones de promoción de la salud, y prevención y control de enfermedades; 3. Situar la calidad en la agenda permanente del Sistema Nacional de Salud; 4. Desarrollar instrumentos de pla-neación, gestión y evaluación para el Sistema Nacional de Salud; 5. Organizar e integrar la prestación de servicios del Sistema Nacional
de Salud; 6. Garantizar recursos financieros
suficientes para llevar acabo las acciones de protección contra riesgos sanitarios y promo-
ción de la salud; 7. Consolidar la reforma finan-ciera para hacer efectivo el acceso universal a los servicios de salud a la persona; 8. Promo-ver la inversión en sistemas, tecnologías de la información y comunicaciones que mejoren la
eficiencia y la integración del sector; 9. Forta-lecer la investigación y la enseñanza en salud para el desarrollo del conocimiento y los re-cursos humanos, y 10. Apoyar la prestación de servicios de salud mediante el desarrollo de la infraestructura y el equipamiento necesarios (Secretaría de Salud, 2007).
Programas en Promoción de la SaludPara enfatizar la promoción de la salud en México, se han estructurado por parte de la Secretaría de Salud cuatro Programas de Ac-ción de promoción de la salud en nuestro país, estos son: 1. Promoción de la Salud: Una Nue-va Cultura; 2. Escuela y Salud; 3. Vete Sano, Regresa Sano y 4. Entorno y Comunidades Sa-ludables (Secretaría de Salud, 2008b; 2008c; 2008d; 2008e). De manera particular el Pro-grama de Promoción de la Salud: Una Nueva Cultura, se constituye en una iniciativa del Gobierno para auxiliar y vigorizar e Sistema
de Salud, al rectificar la posición y accionar del Sistema de Salud centrado en la enferme-


dad, por un sistema orientado al impulso de conductas saludables, en el paciente, y en su entorno cultural y socioeconómico. Mientras el Programa Escuela y Salud traza que los pla-nes escolares bosquejados contengan accio-nes que susciten el acogimiento de estilos de vida sanos y prevengan comportamientos de riesgo, en el ámbito de los patrones de alimen-
tación, de las adicciones, actividad física, salud reproductiva e higiene personal. En cambio, el Programa Vete Sano, Regresa Sano, enfatiza sus actividades en la prevención y promoción para una mejor salud de los migrantes y sus fa-milias, al acopiar información con el propósito de orientar, capacitar y comunicar el manejo adecuado de los determinantes de la salud en el lugar de origen, tránsito y destino de los migrantes. Por último, el Programa Entorno y Comunidades Saludables, agrupa la exitosa práctica de políticas saludables sostenibles que tiene la iniciativa de Municipios Saluda-bles en México, que favorece que las autorida-des municipales, simultáneamente con el apo-yo de los diferentes sectores de la sociedad y de la propia comunidad, precisen, prioricen y
aborden soluciones para modificar sus deter-minantes en salud, que conlleven a desarrollar y aumentar los ambientes propicios para la salud.
Derrotero en SaludLa salud de la población en México, se ha
constituido en un fin de carácter prioritario en la agenda política del gobierno, ya que se le reconoce por su valor esencial e importante para el desarrollo social y económico de nues-tro país. Actualmente se trabaja por cumplir los compromisos globales para mejorar salud, contribuir a la equidad y reducir la pobreza, como fue establecido en las metas acordadas en la Reunión Cumbre del Milenio, desarrolla-da por la Organización de las Naciones Unidas en el año 2000 (WHO,2000). En este orden


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Tabla 1. Indicadores de Salud en México


INDICADOR/AÑO 2000 2003 2006Esperanza de vida (mujeres/hombres) 74(76.5/71.6) 74.9(77.4/72.4) 75.7(78.1/73.2)Tasa de Fecundidad (hijos/mujeres) 2.4 2.21 2.1Mortalidad General (mujeres/hombres) por 1,000 habitantes 4.3(3.8/4.8) 4.5(4.0/5.0) 4.6(4.1/5.1)Mortalidad Infantil(por 1,000 nacidos vivos) 18.2 16.5 15.1Mortalidad Perinatal(por 1,000 nacidos vivos) 24.6 22.6 21.7Razón de Mortalidad Materna(por 1,000 nacidos vivos) 72.6 65.2 60Mortalidad en < de 5 años por
Diarreas/Insuficiencias Respi-ratorias Agudas 30.4/51.6 24.9/42.0 17.8/36.2Mortalidad por Neoplasias malignas de útero/mamapor 100 000 mujeresde 25 años y más


21.5/14.3 18.8/14.8 16.8/15.8
Mortalidad por Diabetes me-llitus (mujeres/hombres) por 100,000 habitantes 46.4(51.0/41.7) 56.8(61.8/51.6) 63(67.4/59.6)Mortalidad por enfermedades del aparato circulatorio (mu-jeres/hombres) por 100,000 habitantes


96.6(97.5/95.7) 103.2(102.6/103.8) 103.6(101.2/106.1)
Mortalidad por enfermedad isquémica (mujeres/hombres) del corazón por 100,000 hab-itantes


43.5(39.4/47.6) 48.7(43.5/54.0) 49.7(43.7/55.8)
Número de defunciones por Tuberculosis 3,463 3,286 2,284Número de defunciones por SIDA (Mujeres/Hombres 640/3,555 766/3,837 853/4,067de ideas, México semejante a otras naciones en el mundo, en el marco de sus instituciones que participan en el Sector Salud, han acogido


desde su configuración el empleo y aplicación de prácticas y técnicas ceñidas íntimamente al campo de la Promoción de la Salud. En este aspecto, se encuentran desde sus inicios las
campañas de vacunación y de planificación fa-miliar o bien, las campañas para dar la batalla


contra las enfermedades infecto contagiosas, entre ellas las diarreas; además conjunta-mente se fortalece el empleo y el uso de me-dicamentos y vacunas en nuestra sociedad, al mismo tiempo, se utilizan métodos masivos y personalizados de comunicación de informa-ción en salud para mostrar a la población la importancia de acoger medidas preventivas y la necesidad de contar con una serie de activi-


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dades de promoción organizadas, para apoyar y procurar una mejora calidad de vida (Rodri-guez Cabrera, 2006). Es a partir de la adopción de estos principios de promoción de la salud y la realización pos-teriormente de acciones en atención primaria de salud, que se principia y emprende en Méxi-co, una época novedosa, que contrajo cambios necesariamente, que repercutieron, en los as-pectos teóricos y operativos del concepto de comunidades saludables en nuestro país; que sobrellevo una nueva conceptualización de la promoción de la salud con programas acordes con planteamientos derivados de los marcos referenciales y declaraciones las reuniones in-ternacionales en promoción de la salud.En este sentido, se ha observado en nuestro país, una disminución en la base piramidal de la población, que ha sobrellevado un au-mento en los grupos de adolescentes, adul-tos y adultos mayores (mayores de 65 años); producto esto de las políticas poblacionales y
de los programas definidos en salud, que han conllevado como resultado un aumento en la esperanza de vida y un descenso en la fecundi-dad, sin embargo se ha sucedido un aumento en mortalidad general, esta última, caracteri-zada actualmente por enfermedades crónicas, degenerativas y no trasmisibles. Mientras en
lo que refiere a mortalidad infantil, esta se ha reducido de manera relevante conjuntamente con la mortalidad materna (Ver Tabla 1) (OPS y Secretaría de Salud, 2000; OPS y Secretaría de Salud, 2003; OPS y Secretaría de Salud, 2006; Solís-Urdaibay, 2006; Secretaria de Sa-
lud, 2007). Hacia fines de la década de los no-ventas se observo un comportamiento de las enfermedades en nuestro país que se caracte-rizo por la simultaneidad de enfermedades in-fecciosas, conjuntamente con un predominio de enfermedades de orden metabólico, cardio-vascular y degenerativas las cuales hoy en día


están en aumento en su mortalidad (ver Tabla 1) (Secretaria de Salud, 2007), con la presen-cia de padecimientos reemergentes y que se les consideraba con anterioridad controla-das, como la tuberculosis, que se le asocio a la
presencia del síndrome de inmunodeficiencia humana, el cual a su vez, es una enfermedad considerada como emergente, por su carácter reciente y cuyo signo es que se ha convertido por su gravedad y distribución mundial en una epidemia (Solís-Urdaibay, 2006). Estas son exacerbadas por el reconocimiento de facto-res de riesgos muy relevantes y aún presentes en nuestra población como son: estilos de vida no saludables, peso bajo al nacer, prácticas sexuales inadecuadas, hipertensión arterial, consumo de alcohol y tabaco, mal alimenta-ción, obesidad, altos niveles de colesterol, por citar algunos (Secretaria de Salud, 2007).
Colaboración TécnicaNuestro país, se ha distinguido por contar con una voluntad política y espíritu de colabo-ración entorno a lo concerniente a la salud, es-pecialmente en el fomento y educación sanita-ria, que es palpable a través de la cooperación técnica con la Organización Panamericana de la Salud, en diversos rubros como en las ini-ciativas de municipios saludables y escuelas promotoras de salud, y la conformación de


consejos, comités y grupos donde confluyen autoridades gubernamentales e instituciones públicas y privadas, organizaciones no guber-namentales y la sociedad civil, para convenir actividades y el cumplimiento de las respon-sabilidades que emanan en el escenario a la promoción de la salud (Solís-Urdaibay, 2006). Esto también es fehaciente en la existencia del Sistema de Cartillas Nacionales de Salud por grupos de edad, que incluye la cartilla nacio-nal de vacunación en infantes, de la mujer, el hombre y del adulto mayor (Durán Fontes, 2006).


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Sin embargo, es esencialmente evidente en
al acopio de información para la clasificación y seguimiento de eventos de importancia nacio-nal e internacional que pueden afectar la salud de la población, entre estas coordinaciones se encuentra en la prevención y control de en-fermedades trasmisibles y epidémicas, como es el caso del virus del Nilo Occidental (VNO), donde se ha llevado a cabo entrenamiento
a personal técnico calificado de los Labora-torios de Salud Pública para el diagnóstico y vigilancia (Kuri Morales y Santos Preciado, 2003); como también, en el caso del síndrome agudo respiratorio severo (SARS), en el que se organizaron actividades sectoriales y el desa-rrollo de lineamientos para la vigilancia, pre-vención y control de esta enfermedad (OPS, 2003); y recientemente con lo acaecido con la
pandemia de influenza producida por el virus A-H1N1 denominado así por la Organización Mundial de la Salud, donde el Sistema de Vigi-lancia Epidemiológico (SVE) en México realizo la detección temprana de grupos inusuales de
enfermos por el virus de la influenza, y reali-zo e implemento acciones donde participaron coordinadamente las instituciones que cons-tituyen el Sector Salud en México, para llevar a cabo de manera oportuna y uniforme la vi-gilancia epidemiológica de este padecimiento (Uribe, 2009).
CONCLUSIONESHoy en día se yergue la Promoción de la Sa-lud como un nuevo escenario en el que se con-templa la participación de diversos sectores de la sociedad, toda vez que la salud de una población es producto de múltiples factores,


donde el fin último es la búsqueda de mejores condiciones para el desarrollo de la calidad de vida y el bienestar. Desde esta perspectiva la salud se constituye en un objeto de carácter social, la cual es estipulada por los factores


determinantes de la salud, que incluyen las condiciones sanitarias y socio-ambientales existentes y los estilos de vida y capacidad de resiliencia de la población. En este sentido, en México se trabaja intensamente, desde un con-texto político y legal, abordando actividades que se focalizan en mantener bien informada a las comunidades de los factores riesgo y de-terminantes de salud, así mismo, impulsando
una política de salud enfocada a la modifica-ción de prácticas de negativas para allegarse una vida saludable tanto individual y colecti-va, y conllevando un esfuerzo educativo y de fomento sanitario en el plano de la gestión institucional y comunitaria, donde el principal sello que lo distingue es el involucramiento y la participación social de sus actores. Es de reconocer de manera particular estos logros que son innegables, para obtener los avances que hasta ahora conocemos, sin em-bargo todavía resta un prolongado recorrido por transitar para conseguir un país saluda-ble, por razón del empleo y fortalecimiento de la promoción de la salud, que se ha cons-tituido como la gran estrategia de política en salud para procurar y mejorar el nivel de salud de toda la población mexicana, sin embargo, aunque los resultados de este trabajo no se producen inmediatamente, las acciones están encaminadas a mejorar la salud otorgando una autonomía con corresponsabilidad a las personas, al facultarlas y aleccionarlas para reconocer y desempeñar un papel activo en la procuración de su salud individual y en el en-torno de la colectividad.


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Panamericana de la Salud, Sociedad Mexi-cana de Salud Pública, Fundación Mexica-na para la Salud, Instituto Nacional de Sa-lud Pública, Fondo de Cultura Económica. Cap XIX: 317-343.
Uribe, F (2009). La epidemia de influenza en México ¿Es necesaria una nueva reforma


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QUIÉNES PARTICIPAN


Pedro César Cantú Martínez. Profesor de la Universidad Autónoma de Nuevo León adscrito a la Facultad de Salud Pública y Nutrición (Monterrey, México). Es consul-tor de la Organización Panamericana de la Salud y de la Comisión de Salud Fronte-riza México-Estados Unidos. Miembro del SNI-CONACYT: Nivel 1. Su línea de investi-gación es en calidad de vida e indicadores de sustentabilidad ambiental.
María T. Cerqueira. Jefe de la Oficina de Cam-po México-Estados Unidos de la Organiza-ción Panamericana de la Salud. Hiram V. Arroyo-Acevedo. Catedrático Pro-grama Doctoral en Salud Publica con Es-pecialidad en Determinantes Sociales de la Salud y Coordinador del Programa de Maestría en Educación en Salud Pública, Departamento de Ciencias Sociales, Fa-cultad de Ciencias Biosociales y Escuela Graduada de Salud Pública, Recinto de Ciencias Médicas, Universidad de Puerto Rico. Director, Centro Colaborador de la Organización Mundial de la Salud (OMS/OPS) para la Capacitación e Investigación en Promoción de la Salud y Educación para la Salud.Amparo Herrera Cárdenas. Médica, Magíster en Salud Ocupacional, Especialidad Salud Pública; Diplomado en Políticas y Gestión de Salud. Quito- Ecuador.Antonio Albiñana Ferri. Periodista experto en temas Internacionales, Corresponsal de varios medios Suecos y colaborador de medios de comunicación en Colombia.


Cláudia Maria Bogus. Pedagoga, Especialista em Educação em Saúde, Doutora em Saú-de Pública, Professora Doutora da Facul-dade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, BR.Deborah Carvalho Malta. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde - Brasil. Dora Cardaci. Graduada de la Universidad Nacional de Buenos Aires, Argentina, re-cibió su título de maestría en Medicina Social y su doctorado en Antropología Mé-dica de la Escuela Nacional de Antropolo-gía e Historia, México. Fue fundador y jefe de la Unidad de Investigación de Salud y Educación de la Universidad Autónoma Metropolitana, campus Xochimilco, donde actualmente es profesor de tiempo com-pleto y miembro del Sistema Nacional de Investigadores de México. Ha sido consul-tor de UNICEF, la OPS, la UNESCO y asesor de otros organismos y universidades de América Latina (México).Edwin Peñaherrera Sanchéz. Psicólogo Salu-brista, Master en Ciencias de la Promoción de la Salud, Brunel University, UK, Maes-tría en Salud Pública, Facultad de Salud Pública y Administración. Universidad Pe-ruana Cayetano Heredia (Perú).Elisabeth Carmen Duarte. Universidade de Brasília (UnB), Brasília – DF, Brasil. Giselda Sanabria Ramos. Profesor de Salud Pública, Jefe del Departamento de Promo-ción de la Salud, Universidad Nacional de Salud Pública, Ministerio de Salud (Cuba).


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Jarbas Barbosa da Silva Junior. Organização Pan-Americana da Saúde – OPAS – Wash-ington – DC, USA.José Maria Arruda. Mestre em Administração. Grupo Assessor da UIPES/ORLA-BR.Lydia E. Santiago-Andújar. Catedrática Pro-grama Doctoral en Salud Publica con Es-pecialidad en Determinantes Sociales de la Salud y Programa de Maestría en Edu-cación en Salud Pública, Departamento de Ciencias Sociales, Facultad de Ciencias Biosociales y Escuela Graduada de Salud Pública, Recinto de Ciencias Médicas, Uni-versidad de Puerto Rico. Maria Auxiliadora Bessa Barroso. Especia-lista em Saúde Pública e em Educação em Saúde Pública. Mestre em Educação. Gru-po Assessor da UIPES/ORLA-BR.Maria de Fátima Lobato Tavares. Doutora em Saúde Pública e Professor Titular da Esco-la Nacional de Saúde Pública Sérgio Arou-ca – ENSP/FIOCRUZ. Grupo Assessor da UIPES/ORLA-BR.Martha Lucía Gutiérrez. Enfermera, Magistra en Desarrollo Rural, Especialista en Salud Internacional. Profesora Asociada de la Facultad de Ciencias Políticas y Relaciones
Internacionales de la Pontificia Universi-dad Javeriana. Bogotá. Colombia. Nina Wallerstein. Doutora, Diretora e Pro-fessora do Mestrado de Saúde Pública, Departamento de Medicina Familiar e Co-munitária, Faculdade de Medicina, Univer-sidade de Novo México.Nora Zamith Ribeiro Campos. Socióloga, Mes-tre em Educação. Grupo Assessor da UI-PES/ORLA-BR.


Raúl Choque Larrauri. Educador . Master en Comunicación y Educación. Maestría en Gerencia de Proyectos y Programas Socia-les Facultad de Salud Pública y Adminis-tración, Universidad Peruana Cayetano Heredia (Perú).Regina Celi Moreira Basílio Zandonadi. Psi-cóloga. Comissária da Justiça da Infância, Juventude e do Idoso. Grupo Assessor da UIPES/ORLA-BR.Ronice Franco de Sá. Doutora em Educação, Mestre. em Administração da Saúde, Mé-dica Sanitarista, Membro da Academia Pernambucana de Medicina, Coordenado-ra Geral do Núcleo de Saúde Pública e Des-envolvimento Social da UFPE e Gerente do
Projeto “Municípios Saudáveis no Nordes-
te do Brasil”. Rosa Maria da Rocha. Professora de Educação Física. Centro de Saúde Germano Sinval Faria, Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca / FIOCRUZ. Grupo Assessor da UIPES/ORLA/BR.Samuel Moysés. Doutor em Epidemiologia
e Saúde Pública, Professor da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Assessor da Prefeitura Municipal de Curitiba, BR.Sandhi Maria Barreto. Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Belo Horizonte - MG, Brasil.Silvia E. Rabionet-Sabater. Catedrática Aso-ciada Programa de Maestría en Educa-ción en Salud Pública, Departamento de Ciencias Sociales, Facultad de Ciencias Biosociales y Escuela Graduada de Salud Pública, Recinto de Ciencias Médicas, Uni-versidad de Puerto Rico.


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Simone Tetu Moysés. Doutora em Epidemio-logia e Saúde Pública, Professora da Pon-
tifícia Universidade Católica do Paraná, Coordenadora do Mestrado em Odontolo-gia, Assessora da Prefeitura Municipal de Curitiba, BR.Vera Lucia Góes Pereira Lima – Doutora em Educação. Coordenadora da Sub-Região Brasil junto à União Internacional de Pro-moção da Saúde e Educação para a Saúde, Sub-Região Brasil - UIPES/ORLA- BR.


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PROMOCION DE LA SALUD, Una Tarea y Desafío Vigentes de Pedro César Cantú Martínez, María Teresa Cerqueira e Hiram V. Arroyo-Acevedo, se término de imprimir en Septiembre de 2012, en los talleres de la Imprenta Universitaria. Utilizó en su composición los tipos de Cambria de 24, 14, 13, 12, 10. El cuidado de la edición estuvo a cargo de los editores. El montaje de la edición y el diseño de la portada, estuvo a cargo de Pedro César Cantú Martínez y Mónica Marcela Cantú Rojas.


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