MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS

Normas manejo de Accidentes Ofídicos


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MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA



DIRECCIÓN DE NORMATIZACIÓN DEL SISTEMA
NACIONAL DE SALUD







MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS
SOBRE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE


ACCIDENTES OCASIONADOS
POR MORDEDURA DE SERPIENTES








ECUADOR 2008.




Normas manejo de Accidentes Ofídicos


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MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA



SUBSECRETARIA REGIONAL DE SALUD COSTA E INSULAR




DIRECCIÓN DE NORMATIZACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD



DIRECCION DE CONTROL Y MEJORAMIENTO EN SALUD PUBLICA



INSTITUTO NACIONAL DE HIGIENE Y MEDICINA TROPICAL
“LEOPOLDO IZQUIETA PEREZ”












MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS SOBRE PREVENCIÓN Y
TRATAMIENTO DE ACCIDENTES OCASIONADOS


POR MORDEDURA DE SERPIENTES









Ecuador - 2.007





Normas manejo de Accidentes Ofídicos


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AUTORIDADES NACIONALES






Dra. Caroline Chang Campos
MINISTRA DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR





Dr. Ernesto Torres Terán
SUBSECRETARIO DE SALUD DEL ECUADOR





Dr. Carlos Velasco Enríquez
SUBSECRETARIO DE EXTENSIÓN EN PROTECCIÓN SOCIAL





Dr. Ricardo Cañizárez Fuentes
SUBSECRETARIO REGIONAL DE SALUD COSTA E INSULAR





Dra. Carmen Laspina Arellano
DIRECTORA GENERAL DE SALUD





Dra. Bernarda Salas Moreira
DIRECTORA DE NORMATIZACION SISTEMA NACIONAL DE SALUD





Dra. Eulalia Narváez Grijalva
DIRECTORA DE CONTROL Y MEJORAMIENTO SALUD PÚBLICA







Normas manejo de Accidentes Ofídicos


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Quito, MSP 2007


MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS SOBRE PREVENCIÓN Y


TRATAMIENTO DE ACCIDENTES OCASIONADOS
POR MORDEDURA DE SERPIENTES





Autor:


Ministerio de Salud Pública del Ecuador

Editor:


Dr. Gonzalo Rivadeneira Naranjo


Revisores Técnicos:


Dr. Elsa Tito Ortiz Subsecretaría Regional de Salud


Dr. Inés Ledesma Subsecretaría Regional de Salud


Dr. Luis Rodríguez Subsecretaría Regional de Salud


Dr. Federico Cabrera Hospital Luis Vernaza


Dr. Hugo Lima G. Hospital de Infectología José R.
Maridueña, Guayaquil.


Dra. Adriana Ramírez Hospital de Infectología José R.
Maridueña, Guayaquil.


Dr. José Rumbea + SNEM


Dra. Leonor Suárez INH Izquieta Pérez Guayaquil


Dra. Gladys Álvarez INH Izquieta Pérez Guayaquil


Dr. Héctor Cabrera INH Izquieta Pérez Guayaquil


Dra. Dayse Jordán INH Izquieta Pérez Guayaquil


Dr. Teodoro Arellano INH Izquieta Pérez Guayaquil


Dr. Mario Vergara Z. INH Izquieta Pérez Guayaquil


Dr. Raúl Martínez T. INH Izquieta Pérez Guayaquil


Dr. Efrén Jurado S. INH Izquieta Pérez Guayaquil


Biol. Antonio Freire INH Izquieta Pérez Guayaquil




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Biol. María Terán INH Izquieta Pérez Guayaquil


Dr. Ronald Guderian Ex profesional Hosp. Voz Andes


Sr. Eduardo Aguilar J. Ministerio de Salud





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Normas manejo de Accidentes Ofídicos


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INDICE



INTRODUCCIÓN 1



I. GENERALIDADES 2

PROPÓSITO


OBJETIVOS
AMBITO
REVISIÓN
MARCO LEGAL



II. COMPONENTES DE LA NORMA 3




A. COMPONENTE TÉCNICO


1.- ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS 3

1.1 Descripción de la enfermedad. Cuadro Clínico 3


Clasificación de los accidentes 4
Accidente Bothrópico 4
Accidente Lachésico 5
Accidente Elapídico 5
Accidentes. Complicaciones 6



1.2 Etiología. Componentes del veneno 7


Clasificación de los venenos por su acción 8
Dosis letal del veneno 9



1.3 Magnitud del problema en el Ecuador 9

1.4 Fauna herpetológica en el Ecuador 9


Serpientes venenosas en el Ecuador 10


2.- CARACTERÍSTICAS DE LA FAUNA 11

2.1 Serpientes venenosas. Clasificación y diferenciación 12
2.2 Serpientes peligrosas no venenosas. Clasificación 13




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3.- ATENCIÓN A LAS PERSONAS 13

3.1 Nivel Primario y Comunitario 13
3.2 Atención paciente en Servicio de Emergencia 14
3.3 Atención paciente en hospitalización 15
Tratamiento específico 16
Suero Antiofídico. Tipos de suero 17
Vía de administración. Dosis 17


4.- PREVENCIÓN 18


5.- VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA 19

5.1Objetivos 19
5.2 Notificación 19
5.3 Investigación 20
5.4 Estudio 20
5.5 Captura 20


6.- EDUCACIÓN SANITARIA 20



B. COMPONENTE ADMINISTRATIVO 21


Nivel Central 21
Instituto Nacional de Higiene “LEOPOLDO IZQUIETA PEREZ” 21
Nivel Provincial 22
Nivel Local 22




III PROTOCOLO DE MANEJO 23

Accidente Bothrópico y Lachésico 23
Accidente Micrúrico 25


IV ILUSTRACIONES Y ANEXOS 26




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MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS SOBRE
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ACCIDENTES OCASIONADOS


POR MORDEDURAS DE SERPIENTES

INTRODUCCION

Los accidentes ocasionados por mordeduras de serpientes constituyen un importante
problema de Salud Pública en el país, por la gravedad que representan y por el impacto
social que determinan, ya que la demora o falta de tratamiento oportuno puede
conducir a la invalidez o a la muerte de la persona afectada. La importancia de este
problema es poco conocido en el Ecuador, por un lado a la subnotificación existente y
por otro al empleo de prácticas y costumbres autóctonas relacionadas con el problema,
las mismas que restan importancia y en determinadas circunstancias retardan
intervenciones oportunas. Esta situación se ve agravada si tomamos en cuenta que el
mayor porcentaje de estos accidentes ocurren en lugares apartados y de difícil acceso,
en donde la demora en la atención marca la diferencia entre la vida o la muerte.

El 70% del territorio ecuatoriano tiene características tropicales y subtropicales,
situación que permite el crecimiento y desarrollo de diversas especies de ofidios tanto
venenosos como no venenosos. Aproximadamente se han identificado 200 especies de
ofidios, de las cuales debemos considerar la presencia de 44 especies de serpientes
venenosas potencialmente peligrosas para la población rural del país.

Los accidentes por mordeduras de serpientes ocurren en todo el Ecuador,
generalmente a altitudes menores a los 2.500 m.s.n.m. en zonas de clima tropical y
subtropical presentándose la mayor incidencia en las zonas rurales. La población en
riesgo está constituida especialmente por agricultores, jornaleros, mineros y por nativos
de las etnias Chachi, Sáchila, Shuar, Ashuar, Cofán, Huaorani etc.

Las serpientes del género Bothrops: B. asper en la región litoral y B. atrox en la
región amazónica, comúnmente conocidas como equis y pitalala respectivamente, son
las responsables del mayor número de accidentes (70-80%), le sigue en frecuencia los
accidentes causados por serpientes de los géneros Bothrops xanthogramma (x
pachona), B. microphthalmus (hoja podrida), Bothriopsis bilineata (lorito machacui),
Bothriopsis taeniata (shishin), Lachesis muta (verrugosa-huascama-yamunga) y en
mínima proporción accidentes por serpientes del género Micrurus (coral 1%).

La importancia de este manual es la de proporcionar normas técnicas referentes a la
prevención, tratamiento, investigación clínica y vigilancia epidemiológica con la finalidad
de estandarizar criterios en el manejo de estos accidentes en los diferentes niveles de




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atención. Del mismo modo permitirá el desarrollo del nivel local con participación activa
de la comunidad, contribuyendo de esa manera a mejorar la eficacia y eficiencia de los
servicios de salud.


I. GENERALIDADES


A. PROPÓSITO


Contribuir para el desarrollo de estrategias de control y vigilancia epidemiológica y
en el fortalecimiento de las actividades de prevención, tratamiento e investigación
de los accidentes por ofidios en el Ecuador.

B. OBJETIVOS



GENERAL



Disminuir la morbi-mortalidad ocasionadas por mordeduras de ofidios en las zonas
tropical y sub-tropical del Ecuador.



OBJETIVOS ESPECÌFICOS


Estandarizar criterios técnico-operativos para el diagnóstico y tratamiento de los
accidentes por serpientes.


Desarrollar estrategias de control y vigilancia epidemiológica orientadas a la
prevención de los accidentes por ofidios.


Impulsar procesos de investigación, captura, identificación y reproducción de
especies de ofidios para la producción de antivenenos.


Aplicar criterios epidemiológicos que permita optimizar de la mejor manera los
recursos disponibles.



C. ÁMBITO



Todas las instituciones del sector salud pública y privada con servicio de
internación, se sujetarán a la presente norma y coordinarán sus acciones con el
Ministerio de Salud Pública.


D. REVISIÓN


La presente norma será revisada cada dos años o cuando se requiera introducir
avances técnicos, científicos o administrativos.


E. BASE LEGAL


El Ministerio de Salud Pública es el encargado de establecer las normas y
procedimientos para la prevención y tratamiento de accidentes por mordeduras




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de serpientes, así como velar por su cumplimiento, como lo establece la Ley
Orgánica de Salud, Capitulo III Articulo 69 de las Enfermedades no
Transmisibles.


II. COMPONENTES DE LA NORMA


A. COMPONENTE TÉCNICO


1) ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LOS ACCIDENTES POR OFIDIOS

1.1 DESCRIPCION DE LA ENFERMEDAD:

Las serpientes venenosas al atacar y morder, inoculan veneno el cual, está constituido
por una mezcla compleja de proteínas y polipéptidos con actividad tóxica y enzimática,
responsables de una serie de alteraciones fisiopatológicas que determinan una gran
variedad de manifestaciones clínicas, las mismas que guardan relación con la especie,
edad y género del animal agresor.

Cuadro clínico

Las manifestaciones clínicas que se derivan de un accidente producido por mordeduras
de serpientes dependen de dos variables que influyen en la gravedad del mismo: de la
víctima y del animal agresor.

Variables de la víctima:

1. Edad, peso y talla: Son más vulnerables los niños y personas de bajo peso, ya


que reciben mayor cantidad de veneno, tomando en cuenta su superficie
corporal.


2. Estados morbosos previos como: diabetes, hipertensión arterial, trastornos de la
coagulación de diversa etiología.


3. Sitio de la mordedura: Las mordeduras localizadas en la cabeza y tronco son 2 a
3 veces más peligrosas que las de las extremidades y aquellas localizadas en
las extremidades superiores son mas graves que las de extremidades inferiores.




Variables de la serpiente:

1. Tamaño y especie del animal agresor. A mayor tamaño de la serpiente, mayor


inoculación de veneno.
2. Edad del animal. Mientras mas joven es la serpiente su veneno es más letal.
3. Angulo, profundidad de la mordedura y tiempo de penetración de los colmillos.
4. Actitud y comportamiento del animal: Una serpiente hambrienta, alterada y en


estado de alerta puede inocular mayor cantidad de veneno.




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Clasificación de los accidentes:

Tomando en cuenta el género de la serpiente, los accidentes se clasifican en:

Accidente bothrópico: Es el accidente causado por serpientes del género Bothrops,
actualmente clasificado en varios géneros.

El veneno de estas serpientes por su alta concentración de factores anti-coagulantes y
mio-necrotizantes, tiene acción proteolítica, coagulante, citotóxica y mio-necrotizante.

El cuadro clínico luego de 1 a 3 horas de la mordedura, dependiendo de la cantidad de
veneno inoculado, se caracteriza por presentar dolor intenso localizado, edema firme
progresivo, lesiones eritematosas con manchas rosáceas o cianóticas, lesiones
equimóticas y formación de bulas (flictenas) en el sitio de la mordedura. Luego de
algunos días aparecen signos de necrosis superficial o profunda en la zona afectada y
en algunas ocasiones se puede apreciar necrosis total.



Las manifestaciones hemorrágicas son de diversa índole como: epistaxis,
gingivorragias, hematemesis, melenas, hemoptisis, hematuria y sangrado en otros
órganos (hemorragia cerebral e intraperitoneal), debido a la coagulación del fibrinógeno
circulante lo cual depende de la cantidad de veneno inoculado.



El accidente bothrópico puede manifestarse de la siguiente manera:


Envenenamiento leve: Reacción local moderada, dolor leve, ligero edema y
ausencia de signos hemorrágicos o de compromiso sistémico luego de 2 horas
de ocurrido el accidente. Las pruebas de Tiempo de Coagulación (T.C.) son
normales. No necesita tratamiento específico y el paciente debe ser observado
por 24 horas, periodo en el cual se debe monitorear al paciente realizando
pruebas de Tiempo de Coagulación cada 6 horas.




Envenenamiento moderado: Dolor intenso y edema moderado en la zona de
la mordedura acompañado de calor y rubor, presencia o ausencia de equimosis
y flictenas. Los Tiempos de Coagulación están prolongados (más de 20
minutos), pero hay ausencia de signos hemorrágicos. Debe iniciarse tratamiento
con suero antiofídico específico (antibothrópico) y realizar pruebas de tiempo
de coagulación cada 6 horas.



Envenenamiento severo: Reacción local importante con dolor intenso y


edema progresivo, presencia de flictenas y signos de necrosis superficial y/o
profunda. Los Tiempo de Coagulación están prolongados (mas de 20 minutos),




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trastornos hemorrágicos diversos, vértigo, cefalea, nausea y shock por colapso
circulatorio, oliguria o anuria en las primeras 24 horas. Es importante iniciar de
manera oportuna el tratamiento específico con dosis suficientes de suero
antiofídico (antibothrópico) con lo que se disminuye el riesgo de necrosis y/o
muerte, con monitoreo de los tiempos de coagulación cada 6 horas. Ilustración 1.




Accidente lachésico: Denominado así al accidente ocasionado por serpientes del
género Lachesis. El veneno de estas serpientes tiene acción proteolítica y coagulante.

En las primeras horas del accidente se presenta hipotensión severa que puede llegar al
shock y muerte, dependiendo de la cantidad de veneno inoculado, hay palidez intensa,
piel fría, sudoración, puede haber contractura de la musculatura intestinal con episodios
de diarrea. Las manifestaciones hemorrágicas son variables como epistaxis,
hematemesis, melenas, gingivorragias, hematuria, hemorragia intraperitoneal y
cerebral.


El accidente lachésico puede manifestarse de la siguiente manera:




Envenenamiento leve: Si después de una hora de ocurrido el accidente el
paciente está conciente, orientado, la tensión arterial se encuentra estable y no
hay evidencia de trastornos hemorrágicos. Las pruebas de Tiempo de
Coagulación son normales. No requiere suero antiofídico específico como
tratamiento. El paciente debe ser observado por 24 horas realizando controles
periódicos del tiempo de coagulación cada 6 horas.




Envenenamiento moderado: Luego de una hora de la mordedura, el paciente
presenta dolor intenso y edema moderado en la zona de la mordedura. Las
pruebas de Tiempo de Coagulación están prolongadas (mas de 20 minutos)
pero no hay evidencia de trastornos hemorrágicos. Debe iniciarse de manera
inmediata el tratamiento con suero antiofídico específico (antibothrópico-
antilachésico) y controles de los tiempos de coagulación cada 6 horas.




Envenenamiento severo: El paciente presenta dolor intenso y edema
importante que compromete más de tres segmentos de la extremidad, signos
clínicos de pre-shock o shock con presión arterial sistólica menor de 70 mm. Hg.
y confusión mental. Los Tiempos de Coagulación están prolongados (más de 20
minutos) y trastornos hemorrágicos de diversa índole. Igual que en el caso
anterior se debe iniciar el tratamiento específico (antobothrópico-
antilachésico) de manera inmediata con controles periódicos de los tiempos de
coagulación cada 6 horas. Ilustración 2.






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Accidente Elapídico: Se denomina así al accidente ocasionado por serpientes del
género Micrurus (Coral). La principal acción del veneno de estas serpientes es
neurotóxica por su alta concentración de neurotoxinas A y B y por la presencia de
miotoxinas y cardiotoxinas. No se presenta reacción local importante, inicialmente se
manifiesta como una sensación de adormecimiento en la zona de la mordedura.

Dependiendo de la cantidad de veneno inoculado aparece la FASCIE NEUROTÓXICA
o MIASTÉNICA (ptosis palpebral bilateral y trismus), que se acompaña de sialorrea,
dificultad para articular palabras, disfagia, alteraciones del sistema locomotor que se
manifiestan por debilidad muscular, fasciculaciones, parestesias y en casos graves
parálisis muscular y trastornos respiratorios.

Las manifestaciones tardías incluyen hematuria, oliguria que puede progresar a la
insuficiencia renal.


Todo accidente por mordedura de coral debe ser considerado como caso
severo.




Es necesario iniciar inmediatamente la administración de suero antiofídico
específico (anticoral o antimicrúrico).




Complicaciones en los accidentes por mordeduras de serpientes:

Las complicaciones que con mayor frecuencia se presentan en este tipo de accidentes,
son debidas a: acciones específicas del veneno y manipulaciones practicadas de
manera innecesaria

Dentro de las complicaciones más frecuentes tenemos:


Infecciones secundarias en la zona de la mordedura, debido a la presencia de
microorganismos en la boca del animal agresor y por acción de la enzima
bactericidina presente en el veneno de las serpientes.




Necrosis superficial o profunda por acción de enzimas necrotizantes presentes
en el veneno, o por uso indebido de torniquetes. En determinadas ocasiones las
necrosis se resuelven únicamente con amputación del miembro afectado.
Ilustración 3.




Síndrome de Compartimiento Aponeurótico o Síndrome Compartamental
(edema importante con presión mayor a los 30 mm. Hg.) frecuente en niños y
adultos de baja estatura, el mismo que se localiza de manera preferencial en
muslos, antebrazos y región tenar. Ilustración 3.





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Hematomas importantes especialmente en región glútea, secundarios a la
administración de inyecciones intramusculares. Esta complicación se presenta
en los accidentes por serpientes del género Bothrops y Lachesis.




1.2 ETIOLOGÍA

El veneno de las serpientes es uno de los productos de mayor concentración de
sustancias tóxicas de naturaleza proteica de difícil aislamiento. Constituyen
compuestos bioquímicos muy complejos y en ellos se han identificado los siguientes
componentes:


 Coagulantes sanguíneos como trombina o sustancias protrombínicas,


anticoagulantes y aglutininas que alteran la membrana de los eritrocitos y
activan los factores de la coagulación X, V, II (protrombina) y I (fibrinógeno)
responsables de producir cuadros de coagulación intravascular diseminada
(CID) y posteriormente fenómenos hemorrágicos por consumo de los factores de
coagulación.



 Citolisinas y proteolisinas que alteran los elementos celulares de la sangre y el


endotelio vascular determinando vasodilatación, aumento de la permeabilidad
vascular con la consiguiente formación del edema



 Antibactericidina, enzima que suspende la actividad fagocitaria de los leucocitos


y contribuye a la instauración del proceso infeccioso.

 Neurotoxinas A y B que afectan al sistema nervioso en particular al centro


cardio-respiratorio. Producen bloqueo pre y postsináptico en las placas
neuromusculares originando una parálisis flácida que afecta a los músculos
respiratorios con consecuencias fatales.



 Colinesterasa y anticolinesterasas que actúan a nivel de la unión neuro-muscular


con efectos similares a las anteriores.

 Miotoxinas y Cardiotoxinas que despolarizan las fibras musculares esqueléticas,


cardíacas y lisas favoreciendo la implantación del shock

 Hialuronidasa que facilita la diseminación del veneno en los tejidos.



 Colagenasa y Elastasa, enzimas proteolíticas que contribuyen en el fenómeno


necrotizante y disgregan el tejido conectivo.

 Fosfolipasa y Fosfodiesterasa responsables de procesos hemolíticos.




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La presencia, concentración y las propiedades biológicas de estos compuestos son
variables entre géneros, entre serpientes del mismo género pero de diferente nicho
ecológico y en ocasiones entre serpientes de la misma especie. Cada serpiente
dependiendo del género tiene en su veneno uno o más grupos de estos compuestos
enzimáticos en proporciones diferentes, así por ejemplo, las serpientes de los géneros
Bothrops y Lachesis cuentan con abundantes componentes hemopáticos y
mionecrotizantes mientras que las serpientes del género Micrurus tienen en su veneno
gran cantidad de sustancias neurotóxicas.

Los venenos hemopáticos producen lesión endotelial en los vasos finos y conductos
linfáticos, hipofibrinogenemia, trombocitopenia, fibrinolisis y coagulación intravascular
diseminada (CID).

Los venenos neurotóxicos al actuar directamente sobre la unión neuromuscular
producen signos variables que van desde debilidad muscular a parálisis graves.

El veneno de las serpientes, según las acciones fisiopatológicas puede ser clasificado
en cinco grupos: Proteolíticos, coagulantes, hemolíticos, mionecróticos y neurotóxicos.
(Cuadro 1)



CLASIFICACIÓN DE LOS VENENOS POR SU ACCIÒN,


SIGNOS Y SÌNTOMAS SEGÙN EL GÈNERO DE LA
SERPIENTE





SERPIENTE ACCION DEL VENENO


SÍNTOMAS Y
SIGNOS


Género Bothrops
y Lachesis


Proteolítico, coagulante,
hemorrágico y


mionecrotizante


Dolor, calor,
rubor, edema,


manifestaciones
hemorrágicas,


necrosis,
insuficiencia renal


Género Micrurus


Neurotóxico


Ptosis palpebral.
Trismus,


fasciculaciones,
sialorrea, parálisis


respiratoria


Género Pelamis Neurotóxico Ptosis palpebral,
trismus, sialorrea,


parálisis




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respiratoria


Cuadro 1


La absorción del veneno se realiza por vía linfática. La velocidad de absorción de los
venenos coagulantes y proteolíticos es lenta en comparación con los venenos
neurotóxicos.





DOSIS LETAL DE ACUERDO AL TIPO DE SERPIENTE





ESPECIE Nombre común Dosis media
inoculada


peso en seco,
mgs.


Dosis letal
mínima


en el hombre,
mgs.


Micrurus fulvius coral 5-15 15


Bothrops atrox Equis, Pitalala 60-250 60


Bothriopsis bilineatus Lorito machacui 30-70 800


Lachesis muta Yamunga
Verrugosa
Huascama


280-550 170


Cuadro No. 2


1.3 MAGNITUD Y DISTRIBUCIÓN DEL PROBLEMA

El ofidismo en el Ecuador constituye un importante problema de Salud Pública
especialmente en zonas rurales y selváticas del país. Es un problema que tiene
implicaciones ocupacionales ya que el mayor porcentaje de accidentes se producen en
sujetos en edad productiva dedicados a faenas agrícolas o de ganadería.

Los accidentes por mordeduras de serpientes se presentan en todo el Ecuador
especialmente en las zonas de clima subtropical o tropical. La mayor incidencia de
estos casos se registra en las zonas rurales con un incremento importante de casos
durante los meses de enero a mayo que coincide con época de mayor precipitación
pluvial en la región litoral y de mayo a agosto en la región amazónica.


1.4 FAUNA HERPETOLÓGICA EN EL ECUADOR




Normas manejo de Accidentes Ofídicos


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Las serpientes venenosas y no venenosas se encuentran distribuidas en todo el
territorio nacional, siendo las zonas subtropicales y tropicales de la región litoral y de la
amazonía donde se encuentra la mayor población ofídica y se registra el mayor número
de accidentes.

En el laboratorio – serpentario del Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical
“Leopoldo Izquieta Pérez”, se han realizado diversos estudios que ha permitido la
identificación de las siguientes especies:


LEPTOTYPHLOPIDAE (culebritas de cristal) y BOIDAE con siete géneros y diez
especies.




COLUBRIDAE, con aproximadamente 46 géneros y 150 especies.

ELAPIDAE, que cuenta con 27 especies identificadas (ver anexo 1)




VIPERIDAE, con 6 géneros y 21 especies, (ver anexo 2)


HIDROPHIDAE, con una especie marina, (ver anexo 2)





SERPIENTES VENENOSAS DEL ECUADOR






FAMILIA


GENERO NOMBRE VULGAR


Elapidae


Micrurus
Leptomicrurus


Coral


Viperidae-Crotalinae Bothrops
Bothrocophias
Bothriopsis
Bothriechis
Porthidium
Lachesis


equis, pitalala, hoja podrida
boquisapo
lorito machacui, shishin
cordoncillo, papagayo, sol
sapo machacui, rabo de chucha
verrugosa, huascama, yamunga


Hidropidae


Pelamis culebra marina


Cuadro 3






Normas manejo de Accidentes Ofídicos


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2) CARACTERÍSTICAS DE LA FAUNA HERPETOLÓGICA


2.1 Serpientes venenosas

Las serpientes son animales vertebrados pertenecientes a la clase de reptiles, tiene un
cuerpo vermiforme y no poseen extremidades, su cuerpo está recubierto por escamas,
generalmente son de hábitos nocturnos por lo que la mayoría de accidentes ocurren en
la noche o al amanecer.

Las serpientes venenosas se clasifican en 5 familias: Columbridae, Elapidae,
Hidropidae, Viperidae y Crotalidae.

Algunas serpientes por su modo de vida son arborícolas y otras son terrícolas, esto
generalmente va a determinar el sitio de la mordedura. También hay serpientes que
viven en el agua como es el caso de las del género Pelamis.

Los colmillos de las serpientes presentan diferentes grados de desarrollo por lo que, a
las serpientes venenosas se les puede clasificar en 3 grupos de acuerdo a su dentición:
(anexos 3-4-5).



2.1.1 OPISTOGLIFAS: Los dos últimos dientes del maxilar superior son mayores y
surcados. Dentición característica de algunos colúbridos. Son serpientes semi-
peligrosas.

2.1.2. PROTEROGLIFAS: Los dos dientes anteriores del maxilar superior son
desarrollados -menos que los anteriores- fijos y surcados. Esta dentición corresponde a
serpientes de los géneros Micrurus y Pelamis.

2.1.3 SOLENOGLIFAS: Los dos dientes anteriores del maxilar superior son muy
desarrollados, fuertes, móviles y caniculados. Característica de los géneros Bothrops,
Lachesis y Crótalos

Tomando en cuenta esta clasificación, cada grupo de serpiente dependiendo del tipo
de dentición que posea, ocasionará un tipo de mordedura que permite la diferenciación
entre venenosas o no venenosas de acuerdo a la huella dejada en el sitio de la
mordedura.

Del mismo modo, las serpientes venenosas pueden ser identificadas y diferenciadas de
las serpientes no venenosas por algunos caracteres externos. (cuadros 4-5)





Normas manejo de Accidentes Ofídicos


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VIPERIDAE-CROTALIDAE


CARÁCTER EXTERNO


VENENOSA NO VENENOSA


Cabeza Forma de corazón o punta
de flecha. Cubierta de
escamas pequeñas.


Redonda cubierta de
escamas grandes y lisas.


Dentición Solenoglifa Aglifa u opistoglifa


Cuello Estrecho diferenciado.


Ancho no diferenciado.


Cuerpo Cubierto de escamas
carenadas ásperas al tacto
y opacas.


Cubierto de escamas no
carenadas, lisas al tacto y
brillantes.


Pupila Vertical, elíptica.


Redondeada en la mayoría.


Foseta loreal Presente Ausente


Cola Corta y gruesa


Larga y delgada


Actitud Son lentas y toman actitud
de ataque


Son ágiles, no toman
actitud de ataque y escapan
rápidamente.


Cuadro 4


ELAPIDAE


CARÁCTER EXTERNO


VENENOSA NO VENENOSA


Cabeza


Alta y corta Chata y afilada


Ojos


Pequeños Grandes


Escamas


2 3


Dentición Proteroglifa Aglifa u opistoglifa


Cuello


No diferenciado No diferenciado


Cola


Corta Larga


Anillos negros completos en
número impar ( 1 o 3 )


negros incompletos en
número par


Cuadro 5




Normas manejo de Accidentes Ofídicos


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2.2 Serpientes peligrosas No venenosas


A este grupo pertenecen aquellas serpientes de gran tamaño, las mismas que no
poseen colmillos inoculadores de veneno, sin embargo representan un gran peligro
para el hombre y los animales domésticos. Dentro de estas tenemos:

2.2.1 Boa constrictor constrictor de vida terrestre.

2.2.2 Eunectes murinus, conocida comúnmente como anaconda, de vida semi-
acuática.

2.2.3 Corallus caninus conocida como boa verde, de vida arborícola, se confunde
fácilmente con la lora machaco (Bothriopsis bilieneata)

Todas estas serpientes pertenecen a la familia Boidae y su dentición es de tipo Aglifa.
(anexo 3).





3) ATENCIÓN A LAS PERSONAS


3.1 Nivel Primario y Comunitario

Todo paciente objeto de este tipo de accidentes, debe ser manejado de preferencia en
un centro hospitalario, sin embargo es necesario recordar que inmediatamente luego
de una mordedura de serpiente, se puede aplicar medidas de primeros auxilios. A
continuación se dan recomendaciones de que hacer y que no hacer frente a un
accidente de esta naturaleza. (Cuadro 6).


QUE HACER


QUE NO HACER


Colocar al paciente en reposo absoluto


Lavar la herida con abundante agua y
jabón


Inmovilizar el miembro afectado


Tranquilizar al paciente y familiares


Dar de tomar abundantes líquidos
(cítricos)


Identificar al animal agresor y de ser
posible capturarlo vivo o muerto.


Utilizar torniquetes.


Realizar incisiones en el sitio de la
mordedura


Realizar aspiración del veneno con la
boca.


Administrar y/o aplicar hidrocarburos en
el sitio afectado.


Administrar inyecciones
Intramusculares




Normas manejo de Accidentes Ofídicos


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Cuadro 6






3.2 Atención en el servicio de Emergencia


Accidente bothrópico y Lachésico


A. Determinar si la mordedura corresponde a una serpiente venenosa o no
venenosa, tomando en cuenta las características de la lesión, la sintomatología
clínica y la información proporcionada por el paciente y los familiares



B. Realizar la Historia Clínica Unica y llenar la Ficha Epidemiológica. Describir la


secuencia lógica del aparecimiento de signos y síntomas.


C. Evaluar los criterios de severidad del envenenamiento. Esto depende de la
especie de serpiente, de la cantidad de veneno inoculado, del estado de salud
previo del paciente. Es importante tener en cuenta que la severidad del cuadro
puede variar en el transcurso del tiempo y que en un 10-15% de las
mordeduras, la serpiente no inocula veneno.



D. Lavar el sitio de la mordedura con abundante agua y soluciones desinfectantes


y mantener el miembro afectado en reposo.


E. Canalizar vía para la administración de solución cristaloides (Solución Salina al
0.9% o Lactato de Ringer). Medida precautelaria para prevenir el shock.



F. Solicitar exámenes de laboratorio como: Biometría hemática, Recuento de


Plaquetas, Tiempo de Coagulación y examen de orina (hematuria)


G. Considerar la necesidad de aplicar suero antiofídico específico (antibothrópico,
antilachésico), en base al cuadro clínico y a resultados de exámenes de
laboratorio, básicamente resultado de Tiempos de Coagulación. (Ver protocolo).



H. Mantener al paciente en observación o decidir ingreso al servicio de


hospitalización si amerita.



De disponer, administrar 1 dosis de
suero antiofídico vía subcutánea en la
región glútea.


Traslado inmediato a unidad operativa
de mayor nivel de complejidad.




Administrar bebidas alcohólicas al
paciente


Quemar la herida.


Aplicar hielo en el sitio de la mordedura


Administrar aspirina y derivados




Normas manejo de Accidentes Ofídicos


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3.3 Atención del paciente hospitalizado:


A. Observar y analizar la atención recibida en el Servicio de Emergencias.


B. Evaluar el estado hemodinámico del paciente. Ante evidencia de shock o
sangrado importante considerar la posibilidad de administrar soluciones
coloidales o concentrados de glóbulos rojos (CGR).



C. Repetir exámenes de laboratorio: Biometría hemática, recuento de plaquetas,


tiempo de coagulación (cada 6 horas), fibrinógeno, urea y creatinina, examen
de orina (hematuria), grupo sanguíneo y factor Rh.



D. Realizar Electrocardiograma.



E. Administrar suero antiofídico específico (antibothrópico- antilachésico), en base


al cuadro clínico y a resultados de exámenes de laboratorio. (ver protocolo).


F. Administrar analgésicos de acción central. No utilizar anti-inflamatorios no
esteroidales. (ver protocolo).



G. Realizar profilaxis anti-tetánica. (ver protocolo).



H. Administrar antibióticos de amplio espectro. (ver protocolo).



I. Medir diariamente el diámetro del miembro afectado, en búsqueda de síndrome


compartamental. (ver protocolo).







Accidente Micrúrico


A. A más de las indicaciones señaladas anteriormente, considerar el uso de
medidas de soporte como respiración artificial y el uso de medicamentos
cardiotónicos. (ver protocolo).



B. Administrar suero antiofídico antimicrúrico. (ver protocolo).






TRATAMIENTO ESPECÍFICO




Normas manejo de Accidentes Ofídicos


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Los accidentes por mordeduras de serpientes venenosas deben ser tratados con los
sueros antiofídicos específicos de acuerdo a la especie o género del animal agresor y
en dosis suficientes, para lo cual se debe realizar un diagnóstico adecuado.



Suero Antiofídico



Es el biológico específico para el tratamiento de este tipo de accidentes. Neutraliza de
manera específica el veneno circulante de serpientes con las cuales ha sido elaborado.
No tiene acción sobre las lesiones ya producidas.

Debe ser administrado en las primeras 24 horas de ocurrido la mordedura. Al ser este un
biológico obtenido de equinos, no está exento de producir reacciones alérgicas de diversa
gravedad, por lo que el personal médico responsable de la administración de suero
antiofídico debe estar preparado con el equipo y medicamentos para tratar reacciones
alérgicas como adrenalina, corticoides y antihistamínicos, los mismos que serán utilizados
de acuerdo a la severidad del cuadro.

En términos generales, la administración del biológico puede desencadenar reacciones de
tipo inmediato como prurito, urticaria, rash, náusea, vómito y ocasionalmente puede
producir reacciones anafilácticas severas con edema angioneurótico con inminente riesgo
de muerte.

Con relativa frecuencia se pueden observar reacciones tardías como la Enfermedad del
Suero que se pone de manifiesto luego de 5-7 días del tratamiento y en pacientes que
han recibido más de siete ampollas del biológico. Esta enfermedad se caracteriza por
presentar fiebre, artralgias, mialgias, urticaria, decaimiento general, radiculitis y
neuropatías especialmente de miembros inferiores. En esta situación se debe administrar
prednisona 40 mg. / día por 3-4 días.



Tipos de Suero Antiofídico


 Suero antiofídico antibothrópico contra mordeduras de serpientes del género
Bothrops.



 Suero antiofídico trivalente antibothrópico, antilachésico y anticrotálico contra


mordeduras de serpientes de los géneros bothrops, lachesis y cotalus.


 Suero antilachésico monovalente, contra mordeduras de serpientes del género
Lachesis.





Normas manejo de Accidentes Ofídicos


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 Suero anticoral o antimicrúrico, contra mordeduras de serpientes del género
Micrurus y Leptomicrurus.




Vía de Administración:

El suero antiofídico debe administrarse de manera exclusiva por vía intravenosa y de
manera lenta. Los sueros antiofídicos antibothrópico y antilachésico, no deben
administrarse por vía intramuscular por el riesgo elevado de producir hematomas, ya
que en pacientes mordidos por estas especies los tiempos de coagulación se
encuentra prolongados. La vía subcutánea debe utilizarse únicamente en la atención a
nivel comunitario


Dosis:

No existe un esquema terapéutico estandarizado. La cantidad de antiveneno a utilizar
dependerá de la capacidad de neutralización del suero antiofídico y de la cantidad de
veneno inoculado por la serpiente causante del accidente.

En términos generales, las serpientes del género Bothrops del Ecuador inoculan en
promedio 100 a 150 mg. de veneno, por lo tanto la cantidad de antiveneno administrada
en las primeras 24 horas debe ser la necesaria para neutralizar esa cantidad de veneno.
En caso de serpientes del género Lachesis que inoculan grandes cantidades de veneno,
las dosis de suero antiofídico administradas deben ser mayores.

Para esto, es importante que se revise la literatura proporcionada por el fabricante del anti
veneno respecto a la capacidad de neutralización y al tipo de especies para las que es
efectivo. En casos de pacientes pediátricos, la dosis de antiveneno debe ser igual a la de
un adulto, en razón de que ellos reciben mayor cantidad de veneno de acuerdo a su peso
corporal.


Presentación y Conservación

El Suero Antiofídico Antibothrópico producido por el Instituto Nacional de Higiene y
Medicina Tropical “LEOPOLDO IZQUIETA PÉREZ” de la ciudad de Guayaquil, es
elaborado a partir de venenos de las especies B. asper, B. xanthogramma y B. atrox y
su capacidad de neutralización es no menor de 25 mg. de cada veneno por dosis de 10
ml. Se presenta en frascos de 10 ml. en forma líquida. Debe ser conservado en
refrigeración entre 4 a 8 grados centígrados, evitando la congelación.

Otros sueros antiofídicos utilizados en nuestro país con eficacia son: Antibothrópico
BUTANTÁN (Brasil), Antibothrópico VITAL (Brasil), Polivalente Antibothrópico INSTITUTO




Normas manejo de Accidentes Ofídicos


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NACIONAL DE SALUD (Colombia), Polivalente Antibothrópico, anticrotálico y
antilachésico CLODOMIRO PICADO (Costa Rica) y suero antiofídico Anticoral
CLODOMIRO PICADO (Costa Rica).

Fecha de expiración

La fecha de expiración es un coeficiente de seguridad, pasado ese tiempo y de haberse
mantenido la cadena de frío, el suero puede utilizarse de seis meses a un año después,
debiendo en estos caso utilizar el doble de la dosis recomendada.

En caso de que la solución se encuentre opaca o exista precipitación de proteínas es
conveniente no utilizar el suero antiofídico por el riesgo alto de producir reacciones
alérgicas al mismo. Si se rompe la cadena de frío por más de 24 horas, el suero pierde
su efectividad.


4) PREVENCIÓN:

Tomando en cuenta la situación geográfica del Ecuador, su diversidad de clima,
determinados efectos en el ecosistema por acción de fenómenos naturales como el
fenómeno de El Niño y el número elevado de especies de ofidios tanto venenosos
como no venenosos distribuidos en casi todas las provincias del país, es necesario
tener un conocimiento general de las serpientes, su "peligrosidad", sus costumbres,
para en el futuro evitar y manejar de manera adecuada este tipo de accidentes.

A continuación se mencionan algunas recomendaciones de carácter preventivo contra
accidentes por mordeduras de serpientes:


Identificación de las serpientes venenosas y no venenosas.


Evitar caminar en la noche en áreas infestadas por serpientes, ya que estas
generalmente tienen hábitos nocturnos.




De preferencia trasladarse por caminos libres de vegetación.


Uso de botas apropiadas durante las faenas agrícolas. La mayor incidencia de
mordeduras ocurre en miembros inferiores (80%).




Tomar precauciones durante las exploraciones y paseos por zonas boscosas
donde se supone que existen serpientes u otros animales ponzoñosos.




No nadar en aguas donde se suponen existen serpientes.


Durante la faena agrícola, utilizar bastones o garabatos.




Normas manejo de Accidentes Ofídicos


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Informar a la comunidad sobre los lugares donde existen las serpientes
venenosas y las condiciones que favorecen los accidentes.




Difundir medidas de primeros auxilios a ser aplicados en este tipo de accidentes.




5. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA:



5.1 OBJETIVOS




Obtener Información básica sobre el problema de manera sistemática y de
cobertura nacional.




Brindar información respecto a la distribución de la fauna ponzoñosa a fin de
orientar a una mejor producción de biológicos específicos




Capacitar a líderes comunitarios y personal de salud en prevención,
diagnóstico y tratamiento de accidentes por mordeduras de serpientes.





Notificación


Los accidentes por mordeduras de serpientes, deben ser notificados con una
frecuencia mensual en el Formulario EPI-2 y ser enviados al Departamento de
Epidemiología del nivel provincial, y de allí notificar al nivel regional y central del
Ministerio de Salud Pública. Del mismo modo debe llenarse de manera obligatoria la
Ficha Epidemiológica para estos casos, que es el instrumento oficial para la solicitud y
justificación del uso y cantidad de dosis de suero antiofidico. (anexo 6)


Investigación Epidemiológica

Con la información obtenida, se procederá a la tabulación respectiva que permita
determinar la frecuencia de estos accidentes por área geográfica y tipo de serpiente,
así como la morbilidad y mortalidad, con el fin de tomar las acciones correctivas y
preventivas que conlleven a disminuir la incidencia de este tipo de accidentes.

Estudio de la fauna ponzoñosa




Normas manejo de Accidentes Ofídicos


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Este estudio es importante ya que permitirá conocer la distribución geográfica de las
diferentes especies, sus características y estilos de vida. Cada Unidad Operativa
elaborará mapas parlantes.


Captura de animales ponzoñosos

Permitirá realizar estudios taxonómicos y recolectar veneno que servirá para la
elaboración de los sueros antiofídicos de manera específica.


6. EDUCACIÓN SANITARIA

Tiene como propósito lograr la participación activa de la comunidad en la solución del
problema, para lo cual es importante que conozca la problemática y luego enseñarle
formas y maneras de prevenir estos accidentes.

Para este propósito, se deben realizar las siguientes acciones:

 Planificar en forma sostenida talleres de capacitación aplicando la estrategia de


Información, Comunicación y Capacitación, que permita disminuir la
vulnerabilidad y aumente la Percepción del Riesgo en las poblaciones
expuestas.



 Realizar estudios de Conocimientos Actitudes y Prácticas que tiene la población


sobre los accidentes por mordeduras de serpientes.

 Investigar rasgos culturales y nivel de conocimiento relacionado con los


accidentes por mordeduras de serpientes.


Capacitar de manera sostenida a las poblaciones vulnerables de manera que les
permita ser multiplicadores de los conocimientos para su comunidad y áreas
vecinas.



 Analizar e interpretar la situación conjuntamente con miembros de la comunidad.

 Capacitar en forma sostenida a las comunidades expuestas en la identificación


de zonas de riesgo y en la identificación de especies.


Definir y formular un conjunto de acciones en relación a la notificación, captura
de las serpientes y difusión de los conocimientos sobre este problema.




Realizar evaluaciones de las intervenciones realizadas con el fin de medir el
impacto.





Normas manejo de Accidentes Ofídicos


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B. COMPONENTE ADMINISTRATIVO



Nivel Central y Regional


Elaborar y/o revisar las normas.


Capacitar en la Norma al nivel provincial y local.


Estratificar las áreas de mayor riesgo en base a la información obtenida.


Calcular el número de dosis de suero antiofídico para satisfacer demanda
nacional y tipos de suero antiofídico de acuerdo a la prevalencia de
accidentes de esta naturaleza.




Distribuir el suero antiofídico a las respectivas Direcciones Provinciales de
Salud de acuerdo a sus necesidades.




Coordinar con el nivel provincial, con el Instituto Nacional de Higiene, con las
Universidades, para mejorar la atención de las personas expuestas.




Asesorar y supervisar las acciones de prevención y vigilancia epidemiológica
a nivel nacional.




Instituto Nacional de Higiene LEOPOLDO IZQUIETA PÉREZ


Producir el suero antiofídico en calidad y cantidad suficiente para satisfacer la
demanda nacional de acuerdo al género de serpientes presentes en el país,
garantizando la distribución del biológico a las Unidades Operativas.




Realizar la clasificación taxonómica de las serpientes.


Capacitar al personal de salud y líderes comunitarios en la captura de
serpientes y su envió al serpentario




Apoyar a la Vigilancia Epidemiológica


Promover la Red Nacional de Laboratorios.


Nivel Provincial




Normas manejo de Accidentes Ofídicos


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Estratificar las áreas de mayor riesgo en cada provincia


Notificar al nivel central la incidencia-prevalencia de accidentes por
mordeduras de serpientes.




Distribuir el suero antiofídico a cada área de acuerdo a sus necesidades.


Capacitar al personal de salud en la Norma de Prevención y Tratamiento de
los accidentes por mordeduras de serpientes.




Apoyar en la Vigilancia Epidemiológica.


Monitorear el uso raciona del suero antiofídico.


Capacitar a los líderes comunitarios para la prevención y tratamiento de
accidentes ofídicos.




Nivel local


Brindar atención oportuna a los pacientes con esta patología.


Realizar el tratamiento respectivo según estipula la Norma.


Llenar la Ficha Epidemiológica y enviar a la Dirección Provincial


Mantener un stock permanente de suero antiofídico y otros medicamentos
útiles para el manejo de esta patología.




Delinear estrategias de prevención dirigidas a la comunidad.


PROTOCOLO DE MANEJO DE LOS ACCIDENTES OFIDICOS


ACCIDENTE BOTHRÓPICO Y LACHÉSICO


TRATAMIENTO HOSPITALARIO


1. Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria y registro de signos vitales,
edad, peso, talla.



2. Canalizar VIA y administra Lactato de Ringer o Solución Salina al 0.9% como


medida precautelaria para evitar el shock.




Normas manejo de Accidentes Ofídicos


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3. Solicitar exámenes: Biometría Hemática con contage plaquetario, Dosificación
de Fibrinógeno, Elemental y microscópico de orina.



4. Realizar prueba de TIEMPO DE COAGULACIÓN: Extraer 5 cc de sangre en


tubo de tapa roja y esperar hasta 20 minutos. Si la prueba es POSITIVA
(formación de coagulo), no administrar suero antiofídico. Repetir esta prueba a
las 6 horas. De obtenerse resultado POSITIVO, repetir esta prueba en las
siguientes 12, 24 y 48 horas. De obtenerse iguales resultados en las pruebas,
considerar el alta del o la paciente de no haber complicaciones como necrosis,
infección, edema importante etc. Cada resultado debe ser registrado en la
Historia Clínica Única del paciente.



5. Si la Prueba de Tiempo de Coagulación es NEGATIVA (no se forma coagulo)


acompañado o no de manifestaciones hemorrágicas, administrar 2 (dos) frascos
de suero antiofídico antibothrópico polivalente VIA INTRAVENOSA.
Adminístrese diluido en 100cc de solución cristaloidea en 20 minutos. Inicie el
goteo de manera lenta y observe reacciones de sensibilidad. No es
recomendable realizar pruebas de sensibilidad cutánea y ocular. Es importante
tener a mano adrenalina, corticoides o antihistamínicos para actuar de inmediato
en caso de reacciones alérgicas al suero antiofídico.



6. Repetir Tiempo de Coagulación luego de 6 horas de haber administrado las dos


primeras dosis del antiveneno. Si la prueba vuelve a ser NEGATIVA, administrar
2 frascos más del antiveneno y esperar 6 horas para repetir la prueba. Si la
prueba vuelve a ser NEGATIVA administrar 2 (dos) unidades más de
antiveneno. Continuar con este esquema cada 6 horas hasta obtener formación
de coagulo en las pruebas de tiempo de coagulación.



7. Si la prueba es POSITIVA (formación de coagulo), suspender la administración


del antiveneno y repetir prueba a las 6 horas. Luego de 2 pruebas positivas,
monitorear tiempos de coagulación a las 12, 24 y 48 horas. Considerar alta del
paciente si no existen complicaciones. (igual que el esquema del numeral 4).



8. Curación de la herida con soluciones antisépticas.



9. Realizar controles cada 24 horas de: Biometría hemática completa, elemental y


microscópico de orina (hematuria).


10. Determinar niveles de Fibrinógeno. (de ser posible).


11. Medir diariamente el o los miembros afectados, lo que permitirá realizar el
diagnóstico oportuno del Síndrome Compartamental.





Normas manejo de Accidentes Ofídicos


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12. Ante la evidencia de éste síndrome (edema importante con alto riesgo de
necrosis) se debe realizar FASCIOTOMÍAS, Este procedimiento quirúrgico, debe
ser efectuado por profesionales con experiencia y en unidades de mediana o
alta complejidad.



13. En caso de edema importante (más de la mitad del miembro afectado), con


pruebas de Tiempo de Coagulación normal y ausencia de manifestaciones
hemorrágicas, iniciar tratamiento de manera inmediata con dosis altas de suero
antiofídico 4-6 ampollas cada 6 horas dependiendo de la magnitud del edema.



14. Administrar antibióticos de amplio espectro, ante la evidencia de procesos


infecciosos sobreañadidos. Gentamicina (3-5 mg. por kilo de peso) cada 8-12
horas, más Penicilina Cristalina 2-4 millones unidades cada 4 horas IV o
Cloranfenicol 50 mg por kilo de peso cada 8 horas.



15. Realizar profilaxis antitetánica con Toxoide tetánico una vez restablecidos los


tiempos de coagulación.


16. Los accidentes por Bothrops y Lachesis producen dolor intenso en la zona
afectada. En estos casos administrar analgésicos de acción central. Paracetamol
(500 mg. cada 6 horas) o Tramadol 50-100 mg cada 6-8 horas vía oral. En caso
de utilizar la vía IV, administrar 100 mg en dilución cada 6-8 horas. No utilizar
anti-inflamatorios no esteroidales. (AINES).



17. En caso necesario dependiendo del estado de ansiedad del paciente, se puede


utilizar sedantes.


18. No administra inyecciones intramusculares, por el riesgo de formar hematomas.


19. Llenar la Ficha Epidemiológica de los accidentes por mordeduras de serpientes.








ACCIDENTE MICRÚRICO


TRATAMIENTO HOSPITALARIO



1) Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria.




Normas manejo de Accidentes Ofídicos


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2) Canalizar vía con soluciones de cristaloides. Lactato de Ringer o Solución Salina.

3) Solicitar exámenes: Biometría hemática, Cratínfosfoquinasa (CPK), Deshidrogenada


láctica (DHL).

4) Curar la herida con soluciones antisépticas

5) Administrar de 5 a 10 ampollas de suero antiofídico antimicrúrico vía IV diluidas en


100 cc de solución cada 4-6 horas, hasta que haya reversión del cuadro clínico.

6) Atropina 2.5 mg. vía I.V, para obtener un aumento de la frecuencia cardiaca en un


orden de aproximadamente 20 latidos por minuto. En niños utilizar 50 microgramos
por kilo de peso I.V.



7) Prostigmine (neostigmine) 2,5 mg. I.V. cada 30 minutos, por un período de 2-3 horas.

8) Prostigmine (neostigmine) 2,5 mg. I.V cada 4-6 horas por un periodo de 24 horas.

9) Medidas de sostén y soporte ventilatorio en caso de insuficiencia respiratoria por


parálisis bulbar.

10) En casos extremos y ante la falta de suero antiofídico antimicrúrico, se puede realizar


una traqueotomía y conectar al paciente a un respirador artificial hasta que la
neurotoxina se consuma y el paciente recupere su autonomía respiratoria.



11) Administrar antibióticos de amplio especto ente evidencia de procesos infecciosos.


Administrar Gentamicina (3-5 mg. por kilo de peso) cada 12 horas más
Cloranfenicol (50 mg. por kilo de peso) cada 8 horas.



12) Profilaxis antitetánica con Toxoide Tetánico.

13) Llenar la Ficha Epidemiológica de los accidentes por mordeduras de serpientes.




Normas manejo de Accidentes Ofídicos


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ILUSTRACION 1.





















Accidente Bothrópico. Presencia de bulas y zonas hemorrágicas























Accidente Bothrópico. Lesiones necróticas




Normas manejo de Accidentes Ofídicos


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ILUSTRACION 2




Accidente Lachésico. Presencia de bulas





Accidente Lachésico. Edema importante




Normas manejo de Accidentes Ofídicos


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ILUSTRACION 3


















Necrosis por uso de torniquete
























Edema importante Sd. Compartamental




Normas manejo de Accidentes Ofídicos


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ANEXO 1


UBICACIÓN GEOGRAFICA DE LAS SERPIENTES VENENOSAS EN EL PAIS


FAMILIA ELAPIDAE


ESPECIES LOCALIDAD


Micrurus ancoralis Jani Schmidt 1936, probablemente en Ecuador


Micrurus ancoralis ancoralis ( Jan, 1872) OESTE


Micrurus anellatus anellatus Schmidt, 1954 (sobre los 2000 m.) ORIENTE


Micrurus bocourti ( Jan, 1872) SUR OESTE


Micrurus catamayensis, ( Rose, 1989) Valle de Catamayo VALLE DE
CATAMAYO


Micrurus dumerilii transandinus Schmidt, 1936 Noroeste NOR OESTE


Micrurus filiformis ( Gunther, 1859) ORIENTE


Micrurus filiformis subtilis (existe en el Ecuador según Pérez c.
Oriente Santos y A. G. Moreno 1991)


ORIENTE


Micrurus hemprichi ortoni Schmidt, 1953 ORIENTE


Micrurus langsdorffi Wagleer, 1824 ORIENTE


Micrurus lemniscatus Helleri (Schmidt and Schmidt, 1925) ORIENTE


Micrurus mertensi Schmidt, 1936 SUR OESTE


Micrurus mipartitus mipartitus ( Dumeril, Bibron, and Dumeril,
1854 ).


NOR OESTE


Micrurus mipartitus decussatus ( Dumeril, Bibron, and Dumeril,
1854 ).


OESTE


Micrurus mipartitus anomalus ( Boulenger, 1896 ). Según Pérez
C, Oeste Santos y A.G. Moreno.


OESTE


Micrurus pshyches ( Daudin, 1803). Según Pérez C,Santos y A. G.
Moreno.


ORIENTE


Micrurus ornatissimus ( Han, 1858 ) ORIENTE


Micrurus petersi ( Roze,1967 ) ORIENTE


Micrurus peruvianus SUR ORIENTE


Micrurus putumayencis ( Lancini,1962 ). IQUITOS ANTES
ECUADOR.


Micrurus spixii obscurus (Jan, 1972) ORIENTE


Micrurus steindachneri steindachneri ( Werner,1901) ORIENTE


Micrurus steindachneri Orces (Roce, 1967) ORIENTE


Micrurus surinamensis surinamensis(Cuvier, 1817) ORIENTE


Micrurus tschudii olssoni (Schimidt and Schimidt,1925) ORIENTE Y SUR
DE ECUADOR


Leptomicrurus narducci melanotus (Peters, 1881) ORIENTE


Leptomicrurus scutiventris ( Cape, 1870 ). NOR ORIENTE



Todas las especies y subespecies de los géneros micrurus y leptomicrurus de la
familia ELAPIDAE son conocidos como corales o gargantillas.





Normas manejo de Accidentes Ofídicos


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ANEXO 2



FAMILIA VIPERIDAE-CROTALIDAE







































FAMILIA HIDROPHIDAE



ESPECIES NOMBRE VULGAR DISTRIBUCIÓN


Pelamis platurus (Linnaeus) Culebra marina mar territorial


NOMBRE CIENTIFICO


NOMBRE VULGAR LOCALIDAD


Bothrops asper Equis rabo de hueso, rabo
fino, equis, cuatro narices


Región Litoral


Bothrops atrox Pitalala. Jergón, equis Región Oriental


Bothrops xanthogramma Equis, equis pachona Pallatanga


Bothrops microphthalmus Hoja podrida Región Oriental


Bothrops barnetti Macanche, sancarranca Suroccidente de Loja


Bothrops brazili Equis mariposa Lorocachi, Río
Curaray


Bothrops pulcher Equis dormilona Flavio Alfaro


Bothrops lojanus Macanchi, macaucho, tigre,
yshipi


Loja - Zamora


Bothriopsis alticola Macanchillo, yshipi Azuay y Loja


Bothriopsis albocarinata Macanchillo, loro machacui Pastaza y Orellana


Bothriopsis bilineata smaragdina Lorito machacui Región Oriental


Bothriopsis punctata Cuatro narices Nor-Occidente
( Esmeraldas)


Bothriopsis osbornei Llucti Cumandá -
Pallatanga


Bothriopsis taeniata Shishi-shishin, shishin
mango


Región Oriental


Bothriechis schlegelii Cordoncillo, papagayo, X
voladora, cabeza de
candado, culebra sol.


Región Litoral


Porthidium hyoprora Equis sapa , hocico de
puerco, namacunchi,
ushuculi, shushupe


Nor-Oriente


Porthidium nasutum Equis rabo de chucha Esmeraldas


Porthidium lansbergii arcosae Equis rabo de chucha Manabí y
Esmeraldas


Bothrocophias campbelli Boquisapo Cumandá -
Pallatanga


Bothrocophias colombiensis Norte de Esmeraldas


Lachesis muta muta Yamunga, motolo
saramachacui


Región Oriental


Lachesis acrochorda Verrugosa, huascama Nor-occidente




Normas manejo de Accidentes Ofídicos


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ANEXO 5


Dentición Solenoglifa




dentición solenoglifa (Lachesis)




dentición solenoglifa (bothrops)




Normas manejo de Accidentes Ofídicos


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40


ANEXO 4 Dentición Proteroglifa




dentición proteroglifa (Micrurus)




dentición proteroglifa (Micrurus)




Normas manejo de Accidentes Ofídicos


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41




ANEXO 3


Dentición Aglifa y Opistoglifa







Normas manejo de Accidentes Ofídicos


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42


ANEXOS




FAMILIA ELAPIDAE



Micrurus ancoralis ancoralis









Micrurus mipartitus mipartitus




Normas manejo de Accidentes Ofídicos


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43




FAMILIA VIPERIDAE-CROTALIDAE



Bothrops asper región litoral






Bothrops atrox región oriental




Normas manejo de Accidentes Ofídicos


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44




























Bothrops xantogramma






Bothrops microphthalmus microphthalmus región oriental




Normas manejo de Accidentes Ofídicos


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45





Bothrops lojanuse región oriental




Bothrops taeniata




Normas manejo de Accidentes Ofídicos


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46






Bothriechis schlegelii región noroccidental






























Bothriechis schlegelii región noroccidental




Normas manejo de Accidentes Ofídicos


__________________________________________________________________________




47








Bothriopsis bilineata smaradigma región oriental




Porthidium lansbergii arcosae. región nororiente




Normas manejo de Accidentes Ofídicos


__________________________________________________________________________




48





Normas manejo de Accidentes Ofídicos


__________________________________________________________________________




49



Lachesis muta muta región oriental











Lachesis acrochorda. región noroccidental




Normas manejo de Accidentes Ofídicos


__________________________________________________________________________




50


TECNICA DE EXTRACCIÓN DEL VENENO















































Normas manejo de Accidentes Ofídicos


__________________________________________________________________________




51
























FAMILIA BOIDAE



Boa constrictor lojanus








Normas manejo de Accidentes Ofídicos


__________________________________________________________________________




52





Boa constrictor ortoni,




Normas manejo de Accidentes Ofídicos


__________________________________________________________________________




53





Normas manejo de Accidentes Ofídicos


__________________________________________________________________________




54



SERPIENTES EN EL ECUADOR SEGÚN UBICACIÓN GEOGRAFICA












UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LAS SERPIENTES POR GÉNERO




Normas manejo de Accidentes Ofídicos


__________________________________________________________________________




55






Bothriopsis y Lachesis Micrurus y Portidium




















Bothrops asper, atrox y Pelamis







Normas manejo de Accidentes Ofídicos


__________________________________________________________________________




56




MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA


DIRECCION DE CONTROL Y MEJORAMIENTO DE SALUD PÚBLICA


SUB-PROCESO DE EPIDEMIOLOGIA


III. FICHA CLINICO – EPIDEMIOLOGICA
IV. POR ACCIDENTES OFIDICOS O MORDEDURAS DE SERPIENTES








FECHA DE NOTIFICACION: / / / Nº


HISTORIA CLINICA : ______________________




PROVINCIA: ________ CANTON


_______________________ PARROQUIA: ____________________


AREA: _________________ _______ LOCALIDAD: _________________________




A.- IDENTIFICACIÓN




Primer Apellido Segundo Apellido:


Nombres: .


Edad: Sexo


Raza: Estado Civil


.


Ocupación: Nacionalidad:


Lugar de Trabajo: .







Normas manejo de Accidentes Ofídicos


__________________________________________________________________________




57


B.- DATOS DE LA MORDEDURA




Fecha/hora de la mordedura ____________________ Tipo de Serpiente:


____________________________




Sitio de la mordedura


____________________________________________________________________________




Diámetro del miembro afectado: ____________________ cm.








C.- SIGNOS Y SÍNTOMAS




Normas manejo de Accidentes Ofídicos


__________________________________________________________________________




58



D.- PRIMEROS AUXILIOS.




Succión: SI ( ) NO ( ) Inmovilización: SI ( ) NO (


) Frío Local SI ( ) NO ( )




Torniquete SI ( ) NO ( ) Incisiones: SI ( ) NO ( )


Suero Antiofidico SI ( ) NO ( ) Vía: _________




Que aplicó en la Herida? __________________________


________________________________________




Administración oral al paciente?


____________________________________________________________






E.- EXAMENES DE LABORATORIO.




Biometría Hemática ( ) Contaje Plaquetario ( )


Creatinina ( ) EMO ( ) Urea ( )




Tiempo de Coagulación: Inicio: Normal ( )


Prolongado ( )


Luego de 6 horas: Normal


( ) Prolongado ( )


Luego de 12 horas: Normal


( ) Prolongado ( )




Describa datos patológicos encontrados en los exámenes de laboratorio:


_______________________________________










Locales: Edema ( ) Eritema ( )


Equimosis ( ) Sangrado por sitio de mordedura ( )


Dolor ( ) Flictenas ( )


Necrosis ( ) Parestesias


( )




Sistémicas: Epistaxis ( ) Hematemesis ( ) Melena


( ) Gingivorragia ( ) Hematuria ( )


Mareos ( ) Sincope ( )


Sudoración ( ) Sialorrea ( ) Trismus ( )


Diplopía ( ) Hipotensión ( )


Oliguria ( ) Anuria ( ) Hipertensión ( )


Nausea ( ) Vómito ( )
Taquicardia ( ) Fasiculaciones ( ) Visión borrosa ( )


Huella del Colmillo:





Normas manejo de Accidentes Ofídicos


__________________________________________________________________________




59


F .- TRATAMIENTO ESPECIFICO




Dosis administrada No. frascos


Antibothrópico
________________ ______________


Antibothrópico-lachésico
________________ ______________


Antilachésico
________________ ______________


Antimicrúrico
________________ ______________






PROCEDENCIA DEL SUERO




Laboratorio INH Guayaquil ( )


Laboratorio Butantan Brasil ( )


Laboratorio Clodomiro Picado Costa Rica ( )


Laboratorio Instituto Nacional de Salud Colombia ( )


Otros __________________________________________ Lote del biológico:


__________________






G.- EVOLUCION DEL PACIENTE




Manejo Ambulatorio ( )


Hospitalizado SI ( ) NO ( ) Tiempo: _____________




Curado ( ) Fallecido ( ) Fecha:


______/_______/_________




Incapacidad física Si ( ) No ( )




OBSERVACIONES:


_____________________________________________________________________________


_______________________




_____________________________________________________________________________


_______________________






__________________________________________


NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO




BIBLIOGRAFÍA


1. HAAD, J.S. 1980. Accidentes humanos por las serpientes de los géneros
Bothrops y Lachesis. Memorias del Instituto Butantan. Brasil.





Normas manejo de Accidentes Ofídicos


__________________________________________________________________________




60


2. FREIRE-LASCANO, a. 1982. Serpientes en los gaduales.

3. AMUNARRIZ, M. 1984. Salud y Enfermedad. Patología Tropical en la Región


Amazónica Ecuatoriana.


4. MEJIA, Ángel. 1987. Serpientes de Colombia, su relación con el hombre


5. CAMPELL, J. y LAMAR, W. 1989. The venenous reptiles of Latin America.


6. THEAKSTON, D. WARREL, D. y col. 1995. Treatment of snake bites by
Bothrops species and Lachesis muta in Ecuador.



7. WUSTER, W. SALOMAO, M.G. 1997. DNA evolution of South American


pitvipers of de genus Bothrops. Butantan-British Project.


8. RUIZ, A. 1999. Productores de Antivenenos en las Américas. Organización
Panamericana de la Salud.



9. CECIL-LOEB, 2000 Tratado de Medicina Interna



10. FREIRE, A. 2000. Ofidios y Ofidismo del Ecuador.



11. TINTINALLI, K. 2000 Medicina de Urgencias



12. THEAKSTON, D. WARREL, D. 2002 Estandarización y Control de los sueros


antiofídicos.


13. THEAKSTON, D. WARREL, D. y col. 2.004. Crotaline snake bite in the
Ecuadorian Amazon. British Medical Journal of Medicine.



14. HARRISON, 2006. Principios de Medicina Interna











MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS
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