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organización Panamericana de la Salud Publicacion clenunca no. 551


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Grabado en linóleo de la destacada artista brasileña Heloisa H. Tigre


Colección privada de la Dra. Helena Restrepo, Washington, D.C., Estados Unidos de América. Se repro-
duce con permiso.


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Promoción de la salud:
una antología


Publicación Científica No. 557


Organización Panamericana de la Salud
Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la


Organización Mundial de la Salud
525 Twenty-third Street, N.W.
Washington, DC 20037, EUA


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Se publica también en inglés (1996) con el título:
Health Promotion: An Anthology


Scientific Publication No. 557
ISBN 92 75 11557 5


Catalogación por la Biblioteca de la OPS
Organización Panamericana de la Salud


Promoción de la salud: una antología.
Washington, D.C.: OPS, cl996
xii, 404 p.—(Publicación Científica; 557)


ISBN 92 75 31557 4


I. Título. H. (Series)
1. PROMOCIÓN DE LA SALUD-tendencia.
2. POLÍTICA SOCIAL. 3. DESARROLLO DE LA
COMUNIDAD
NLM WA590


La Organización Panamericana de la Salud dará consideración muy favorable a las solicitudes de autoriza-
ción para reproducir o traducir, íntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las
peticiones de información deberán dirigirse al Programa de Publicaciones, Organización Panamericana de
la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de América, que tendrá sumo gusto en proporcionar la informa-
ción más reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedición, y reimpresiones y traducciones
ya disponibles.


© Organización Panamericana de la Salud, 1996


Las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud están acogidas a la protección prevista
por las disposiciones sobre reproducción de originales del Protocolo 2 de la Convención Universal sobre
Derecho de Autor. Reservados todos los derechos.


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del trazado de sus fronteras o límites.


La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no
implica que la Organización Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros
análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones
de la OPS letra inicial mayúscula.


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CONTENIDO


Prefacio vii
Lista de colaboradores viii
Introducción ix


PRIMERA SECCIÓN. DESARROLLO DE LA ESTRUCTURA
El concepto de "campo de la salud": una perspectiva canadiense—Marc Lalonde 3
Después de Lalonde: la creación de la salud—Carol Buck 6
Promoción de la salud: una perspectiva mundial—liona Kickbusch 15
Lograr la salud para todos: un marco para la promoción de la salud—Jake Epp 25
Conceptos de la promoción de la salud: dualidades de la teoría de la salud


pública—Milton Terris 37


SEGUNDA SECCIÓN. CONSTRUCCIÓN DE UNA POLÍTICA DE SALUD PÚBLICA
Búsqueda de beneficios económicos con la promoción de la salud—Nancy Milio 47
Promoción de la salud por medio de políticas públicas saludables: la contribución


de los métodos complementarios de investigación—John B. McKinlay 60
Australia: planificación para una salud mejor—Don Nutbeam y Marilyn Wise 76
Cuando la promoción de la salud funciona, la oposición empieza: una opinión


personal—James Cowley 85


TERCERA SECCIÓN. FORTALECIMIENTO DE LA ACCIÓN COMUNITARIA
Estrategia basada en la comunidad para prevenir las cardiopatías isquémicas:


conclusiones de los primeros 10 años del Proyecto de Carelia del
Norte—Pekka Puska, Aulikki Nissinen, Jaakko Tuomilehto, Jukka T. Salonen, Kaj
Koskela, Alfred McAlister, Thomas E. Kottke, Nathan Maccoby y John W. Farquhar 99


Tendencias de veinte aflos de los factores de riesgo coronario en Carelia del Norte
y otras zonas de Finlandia—Erkki Vartiainen, Pekka Puska, Pekka Jousilahti,
Heikki J. Korhonen, Jaakko Tuomilehto y Aulikki Nissinen 140


Estrategias para la promoción de la salud en la comunidad—Ronald Labonte 153
Enfoques de la promoción de la salud basados en la comunidad: guía para la


movilización comunitaria—S. Mark Pancer y Geoffrey Nelson .: 166
La evaluación en la educación para la salud. Una revisión de sus progresos,


posibilidades y problemas—Don Nutbeam, Christopher Smith y John Catford 183
Mantenimiento de los diseños de evaluación en los programas comunitarios de


promoción de la salud a largo plazo: estudio del caso de Heartbeat de
Gales—Don Nutbeam, Christopher Smith, Simón Murphy y John Catford 196


Algunos aspectos metodológicos de la evaluación de los programas de promoción
de la salud y prevención de las enfermedades basados en la
comunidad—T. D. Koepsell, E. H. Wagner, A. C. Cheadle, D. L. Patrick, D. C.
Martin, P. H. Diehr, E. B. Perrin, A. R. Kristal, C. H. Allan-Andrilla y L. J. Dey 209


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CUARTA SECCIÓN. DESARROLLO DE HABILIDADES EN RELACIÓN
CON LA SALUD PERSONAL


El autocuidado en la promoción de la salud—liona Kickbusch 235
Cambio de conducta de la población: un enfoque con base teórica—Alfred L. McAlister 246
Perspectivas epidemiológicas de la modificación del estilo de vida y la promoción


de la salud en la investigación del cáncer—David D. Celentano 258
Comercialización social: su lugar en la salud pública—Jack C. Ling, Barbara A. K.


Franklin, Janis F. Lindsteadt y Susan A. N. Gearon 266
Publicidad para todos en el año 2000: implicaciones de salud pública para los


países menos desarrollados—Lawrence Wallack y Kathryn Montgomery 286
Abogacía en los medios de comunicación: una estrategia para potenciar a personas


y comunidades—Lawrence Wallack 300
Validez de la autonotificación del médico en la investigación de los objetivos de


educación de los pacientes—Debra L. Roter y Nancy K. Russell 312


QUINTA SECCIÓN. PROMOCIÓN DE LA SALUD PARA GRUPOS ESPECÍFICOS
Los programas para la juventud de Carelia del Norte—Erkki Vartiainen, Kerttu


Tossavainen, Liisa Viri, Erja Niskanen y Pekka Puska 325
El concepto de promoción de la salud y la prevención del sida. Una base integrada


y general para la acción en los años noventa—Don Nutbeam y Virginia Blakey 339
Dimensiones de la promoción de la salud aplicadas a la actividad física—Kenneth


E. Powell, Marshall W. Kreuter, Thomas Stephens, Bemard Marti y Lothar Heinemann 352


ANEXOS
Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud—Conferencia Internacional sobre


Promoción de la Salud, Ottawa, Ontario, Canadá, noviembre de 1986 367
Promoción de la salud y equidad—Declaración de la Conferencia Internacional de


Promoción de la Salud, Santafé de Bogotá, Colombia, noviembre de 1992 373
Carta del Caribe para la Promoción de la Salud—Primera Conferencia de Promoción


de la Salud del Caribe, Puerto España, Trinidad y Tabago, junio de 1993 378
Glosario de Promoción de la Salud—Don Nutbeam 383


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PREFACIO


Por muchos años he creído que si nosotros, como organización internacional de
salud, nos remitimos a una visión estrecha de salud y reconocemos solamente los
factores determinantes de la enfermedad, estaremos cometiendo una gran injusticia
con la gente a cuyo servicio estamos. Nuestra primera obligación debe ser rechazar
por completo el concepto mecanístico de la salud, que se remonta al reduccionismo de
Descartes y Newton. Debemos hacer hincapié una y otra vez en la búsqueda de la
salud como un aspecto integral de la eterna lucha por el desarrollo humano.


Esta antología muestra que la promoción de la salud, más que limitarse a la prevención
y el control de las enfermedades, tiene una visión holística de la salud, y puede definirse
como el proceso que permite a las personas y a las comunidades mejorar y mantener
su bienestar físico, mental y espiritual. Además contribuye y estimula la creatividad,
productividad y safisfacción espiritual y las buenas relaciones entre las personas, y,
por supuesto, vela por la paz. Vista así, la promoción de la salud rebasa el ámbito
exclusivo de ciertos grupos o sectores específicos —^profesionales de la salud, políticos,
educadores, periodistas, funcionarios públicos, especialistas del medio ambiente o
empresas públicas y privadas— y pasa a ser un asunto de interés general. De esta
forma, la promoción de la salud se transforma en la herramienta que refuerza los
ideales y las prácticas democráticas, en el enlace entre la verdad científica y la sabiduría
popular sobre la condición humana, y en la receta indispensable para extender la
búsqueda perenne de la felicidad de los individuos y las sociedades.


A partir del momento en que se adoptó la Carta de Ottawa para la Promoción de
la Salud en 1986 y su mensaje comenzara a difundirse por el mundo, hemos presenciado
en toda la Región el despliegue de un movimiento encaminado a promover la salud
en los ámbitos comunitario, municipal, provincial y nacional. Tanto la declaración de
Santafé de Bogotá emitida en 1992 como la Carta del Caribe para la Promoción de la
Salud sellada en Puerto España, Trinidad en 1993 fueron testimonio de un entusiasmo
explosivo de este movimiento y de apoyo al mismo. La potencia de estos mensajes y
la magnitud del movimiento para producir cambios en la voluntad política y en el
compromiso de las personas han dado nueva vida a la meta de salud para todos y han
contribuido a renovar nuestra fe en la capacidad para alcanzarla.


Por último, deseo hacer una reflexión sobre el propósito de esta antología. Puesto
en lenguaje sencillo, esta obra es un vehículo para la información: recurso transportable
e indestructible que se transmite a los individuos, quienes la asimilan y la integran con
otra información para llegar a un conocimiento más profundo de las sensaciones y el
pensamiento. Del conocimiento refinado se deriva la sabiduría, y tenemos la esperanza
de que la sabiduría que se obtenga de esta colección guíe las acciones encaminadas a
mejorar la salud. Porque, como dijera en el Neiching un ministro al Emperador Amarillo
sobre el tema de la unidad, "cuando la mente de las personas está cerrada y no permite
el paso a la sabiduría, permanece atada a la enfermedad".


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LISTA DE COLABORADORES


La División de Promoción y Protección de la Salud agradece a las siguientes personas
por haber colaborado en la selección de los artículos contenidos en esta obra.


Dr. Carlos Alvarez Dardet
Departamento de Salud Pública
Universidad de Alicante
Alicante, España


Dr. Alfonso Contreras
Consultor, Organización Panamericana


de la Salud/Organización
Mundial de la Salud


Washington, DC
Estados Unidos de América


Dr. John W. Farquhar
Director, Centro de Stanford para la


Investigación y Prevención de
Enfermedades


Palo Alto, California
Estados Unidos de América


Dra. Lise Gravei
Cooperación Internacional
Ministerio de Salud y Servicios Sociales
Quebec, Canadá
Dr. Lawrence W. Green
Director, Instituto de Investigación de


Promoción de la Salud
Vancouver, Canadá


Dr. Tremor Hancock
Consultor en Salud Pública
Kleinburg, Canadá


Dra. liona Kickbusch
Directora, División de Protección de la


Salud y Comunicación, Organización
Mundial de la Salud


Ginebra, Suiza


Dr. Ronald Labonte
Consultor en Salud Comunitaria
Toronto, Canadá


Dr. Real Lacombe
Ville et Villages en Santé
Quebec, Canadá


Dr. Alfred McAlister
Profesor Adjunto de Ciencias del


Comportamiento
Director, Centro Colaborador de la OMS para


la Investigación, la Promoción de la
Salud y el Desarrollo


Universidad de Texas
Austin, Texas
Estados Unidos de América


Dra. Amelle Ramírez
Directora, Centro de Investigación de la


Salud del Sur de Texas
San Antonio, Texas
Estados Unidos de América


Dr. fean Rochan
Ex-Director de Promoción de la Salud
Organización Mundial de la Salud,


Ginebra, Suiza


Dr. Milton Tenis
Editor, Journal qf Public Health Policy
Burlington del Sur, Vermont
Estados Unidos de América


Colaboradores de la División de Promoción
y Protección de la Salud


Dra. Gloria Coe
Asesora en Comunicación para la Salud


Dr. Julio González
Asesor en Promoción de la Salud
México, DE, México


Lucia M. Hoffenberg
Especialista en Información Técnica


Dr. Guillermo Llanos
Ex-Coordinador, Programa de Promoción de


la Salud y Comunicación Social


Dra. Helena E. Restrepo
Directora, División de Promoción y


Protección de la Salud


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INTRODUCCIÓN


La División de Promoción y Protección de la Salud (HPP), como la unidad de la OPS
que tiene la mayor responsabilidad en cuanto a ejecutar programas de promoción de
la salud, se ha propuesto el desafío ambicioso de reunir, en un mismo título, algunos
de los artículos más importantes publicados sobre la promoción de la salud. Se espera
que esta publicación oportuna de las teorías, métodos y prácticas de la promoción de
la salud ayude a los colegas de la OPS y a aquellos que trabajan en los países y la
comunidad a llevar a cabo programas que favorezcan la salud y el bienestar.


Los artículos contenidos en esta Antología se identificaron y seleccionaron en tres
etapas. En primer lugar, se solicitaron por escrito y se recopilaron las sugerencias de
los expertos de la Organización y de los ajenos a ella. A continuación, se investigó la
bibliografía para identificar los artículos sobre promoción de la salud más citados. De
este modo se localizaron 120 artículos que fueron revisados por cuatro miembros del
personal de HPP1. Para seleccionar los 26 trabajos presentados en este volumen se
establecieron dos objetivos: difundir una amplia gama de información publicada en la
literatura sobre promoción de la salud, y presentar obras clave en cuanto al crecimiento
y evolución de la promoción de la salud como estrategia mundial. No se incluyen
capítulos de libros, aunque sí se han añadido, en forma de anexos, las declaraciones
consideradas fundamentales para el trabajo de la Organización, y un glosario de
términos.


Los trabajos seleccionados ilustran la naturaleza diversa de los temas relacionados
con la promoción de la salud. Los artículos se presentan en cinco secciones, organizados
según su fecha de publicación. Puesto que el conocimiento es un proceso que se produce
en pequeños incrementos, creemos que, con este formato, el lector podrá conocer mejor
la evolución histórica de la promoción de la salud, fenómeno que, después de todo,
solo se ha producido durante los últimos 10 a 15 años.


La primera sección. Desarrollo dé la estructura, presenta las obras que precedieron
a la Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud (1986). Con excepción del último,
todos son trabajos de canadienses publicados en Canadá, país que ha hecho una de
las contribuciones más grandes y duraderas a la formulación de los elementos esenciales
de la Carta de Ottawa. La sección se abre con el artículo "El concepto de campo de la
salud: una perspectiva canadiense" que destaca pasajes escogidos del informe Una
nueva perspectiva de la salud de los canadienses del ex-Ministro Nacional de Salud y
Bienestar, Marc Lalonde. Ese trabajo constituyó el primer análisis hecho por un gobierno
nacional en el que se reconocía que el estado de salud de una población tiene múltiples
causas y, específicamente, que es consecuencia de las relaciones mutuas entre la biología,
el medio ambiente, el estilo de vida y la atención de la salud. El segundo artículo,
"Después de Lalonde: la creación de la salud", por Carol Buck, Profesora de Epidemio-
logía y Bioestadística de la Universidad de Western Ontario afirma que "ni el Informe
[de Lalonde] ni las decisiones políticas subsecuentes han logrado que se trate correcta-
mente el entorno". Buck propone crear ambientes sociales que favorezcan la salud. Si


Dres. Helena E. Restrepo, Guillermo Llanos y Gloría Coe, y Sra. Lucia M. Hoffenberg.


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ix




x Introducción


bien su artículo no se publicó hasta 1986 se presentó en la Conferencia sobre Políticas
de Salud Pública celebrada en Toronto en 1984 y sus ideas fueron un elemento clave
de la Carta de Ottawa. liona Kickbusch, ex-Asesora de Educación para la Salud de la
Oficina Regional de la OMS para Europa con sede en Copenhague, es autora del tercer
trabajo presentado en esta sección, con el título "Promoción de la salud: una perspectiva
mundial". Esta obra se presentó en la reunión de la Asociación de Salud Pública del
Canadá en junio de 1986. En su trabajo, Kickbusch se refiere a la Conferencia Mundial
sobre Promoción de la Salud que debía tener lugar en Ottawa en noviembre de ese
año y analiza su punto de vista en relación con "la promoción de la salud como el
enfoque de la nueva salud pública". El cuarto artículo, "Lograr la salud para todos:
un marco para la promoción de la salud", corresponde al discurso inaugural de la
Conferencia de Ottawa, dictado por el Ministro Nacional de Salud y Bienestar de
Canadá, excelentísimo Jake Epp. En su ponencia, el Ministro analiza los desafíos plantea-
dos a la salud nacional y la promoción de la salud como respuesta, y resume las
estrategias posibles para afrontar cada uno de los retos. La primera sección se cierra
con el artículo "Conceptos de la promoción de la salud: dualidades de la teoría de la
salud pública" de Milton Terris, editor de Journal of Public Health Polio/, en el cual el
autor relata la evolución de las ideas cuyo origen data de los años 1820 y que culminaron
con la Carta de Ottawa en 1986.


Las tres secciones siguientes. Construcción de una política de salud pública. Fortale-
cimiento de la acción comunitaria y Desarrollo de habilidades en relación con la
salud personal, corresponden a tres de los cinco componentes fundamentales de la
Carta de Ottawa. La segunda sección. Construcción de una política de salud pública,
comienza con el artículo de Nancy Milio "Búsqueda de beneficios económicos con la
promoción de la salud", en el cual la autora afirma que la promoción de la salud tiene
su mayor efecto en la esfera normativa pública, en la que es posible hacer y defender
las elecciones colectivas. En el trabajo siguiente, "Promoción de la salud por medio
de políticas públicas saludables: la contribución de los métodos complementarios de
investigación", John McKinlay, director del Centro para la Salud y de Estudios Políticos
Avanzados de la Universidad de Boston, plantea un argumento similar. Según el Dr.
McKinlay, la "nueva salud pública" está pasando del campo individual a la esfera
colectiva constituida, por ejemplo, por las organizaciones y comunidades; por lo tanto,
señala que a los métodos de investigación cuantitativa, que hasta ahora se han dado
a basto para analizar los cambios de comportamiento individuales, deberán añadirse
métodos cualitativos para evaluar el efecto o las consecuencias de las políticas sociales
y el estudio simultáneo de los comportamientos colectivos. Los dos artículos que com-
pletan esta sección refieren experiencias relacionadas con el establecimiento de políticas
saludables en Australia. De estos trabajos, "Australia: planificación para vina salud
mejor" de Don Nutbeam y Marilyn Wise, describe la estructura, el proceso, marco y
los retos relacionados con la elaboración del programa normativo nacional "Metas y
dianas para la salud de Australia en el año 2000 y después" basado en la Carta de
Ottawa. El último artículo, "Cuando la promoción de la salud funciona, la oposición
empieza: una opinión personal" de James Cowley, quien fuera director de los servicios
de Promoción de la Salud de la Comisión para la Salud de Australia del Sur de 1980
a 1985, describe el proceso, organización y estrategias utilizados para transformar las
declaraciones de políticas en programas de promoción de la salud. También trata de
los intereses, estrategias y argumentos que utilizan quienes se oponen a la ejecución
de tales programas.


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Introducción xi


La tercera sección. Fortalecimiento de la acción comunitaria, comprende un conjunto
de trabajos sobre el desafío que plantean la transformación de políticas en programas
y la evaluación de la eficacia de estos. Las dos primeras contribuciones fueron escritas
por el equipo finlandés que trabajó desde comienzos de los años 1970 en el Proyecto
de Carelia del Norte. Los artículos "Estrategia basada en la comunidad para prevenir
las cardiopatías isquémicas: conclusiones de los primeros 10 años del Proyecto de
Carelia del Norte" y "Tendencias de 20 años de los factores de riesgo coronario en
Carelia del Norte y otras zonas de Finlandia", presentan la historia del proyecto y la
organización de la comunidad, el marco teórico y los componentes comunitarios, y
analizan los resultados más importantes. Las dos obras siguientes, "Estrategias para
la promoción de la salud en la comunidad" de Ronald Labonte del Departamento de
Salud Pública de Toronto, Canadá, y "Enfoques de la promoción de la salud basados
en la comunidad: guía para la movilización comunitaria" de los psicólogos Pancer y
Nelson, prosiguen la discusión iniciada por Cowley sobre el proceso de convertir las
políticas de salud en modelos de planificación y ejecución de proyectos comunitarios
de promoción de la salud. Los tres últimos trabajos de esta tercera parte, dos de Nutbeam
et al. y uno de Koepsell et al. tratan distintos aspectos relacionados con la evaluación
de los comportamientos de salud tras múltiples intervenciones comunitarias, muchas
de ellas a largo plazo; se hace hincapié en la evaluación de resultados.


La cuarta sección. Desarrollo de habilidades en relación con la salud personal,
comienza con un trabajo de liona Kickbusch, "El autocuidado en la promoción de la
salud", que busca el origen del autocuidado en los movimientos de bienestar y femi-
nismo de los años 1970. Kickbusch entiende que el autocuidado comprende "todas
aquellas medidas tomadas por la mujer para cuidar de sí misma y de su entorno
inmediato" y postula, además, que "el autocuidado debería entenderse como una parte
integral de la promoción de la salud". Los dos artículos siguientes, "Cambio de conducta
de la población: un enfoque con base teórica" de Alfred McAlister y "Perspectivas
epidemiológicas de la modificación del estilo de vida y la promoción de la salud en la
investigación del cáncer" de David Celentano, muestran como el uso de la teoría y de la
epidemiología son indispensables para planificar estrategias que contribuyan a adoptar
comportamientos personales saludables. McAlister alega convincentemente la im-
portancia de la Teoría del Aprendizaje Social de Bandura para elaborar mensajes media-
tizados, mientras que Celentano defiende que la perspectiva epidemiológica social
podría ser de gran valor para comprender los patrones de comportamiento y su posible
modificación. Las últimas cuatro obras incluidas en la sección se refieren a distintos
aspectos de la comunicación en el campo de la salud. El primero, "Comercialización
social: su lugar en la salud pública", escrito por Ling et al., presenta una revisión
bibliográfica exhaustiva sobre las estrategias de comercialización social que utilizan los
especialistas en salud pública. El siguiente, "Publicidad para todos en el año 2000:
implicaciones para la salud pública de los países menos desarrollados", de Wallack y
Montgomery, analiza cuidadosamente las consecuencias negativas de la mercadotecnia
comercial para la salud pública de los países en vías de desarrollo. Wallack prosigue
su estudio sobre el efecto de los medios de comunicación sobre la salud en el trabajo
en su artículo "Abogacía en los medios de comunicación: una estrategia para potenciar
a personas y comunidades"; en él defiende el uso de los medios de comunicación para
promover las iniciativas de salud pública. Subraya que "la abogacía en los medios de
comunicación hunde sus raíces en la abogacía de la comunidad y tiene como meta la
promoción de las políticas públicas saludables". El último de los artículos, "Validez de


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su estudio sobre el efecto de los medios de comunicación sobre la salud en el trabajo
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xii Introducción


la autonotificación del médico en la investigación de los objetivos de educación de los
pacientes" de Roter y Russel, contribuye a los temas de evaluación, y autocuidado en
relación con las dificultades que presenta la medición de las metas de educación de
los pacientes incluidas en "Gente Sana 2000: Objetivos Nacionales para la Promoción
de la Salud y la Prevención de la Enfermedad" de los Estados Unidos.


La quinta sección de esta Antología, Promoción de la salud para grupos específicos,
presenta programas de promoción de la salud dirigidos a sectores especiales de la
población o a problemas específicos. El primero, escrito también por el equipo finlandés
con el título "Los programas para la juventud de Carelia del Norte", resume cuatro
estudios efectuados para promover comportamientos beneficiosos para el corazón en
los niños y adolescentes de Finlandia. A ese, sigue el trabajo de Nutbeam y Blakey, "El
concepto de promoción de la salud y la prevención del sida. Una base integrada y general
para la acción en los años noventa", que trata de la prevención de esa enfermedad en
la población general. El último artículo "Dimensiones de la promoción de la salud
aplicadas a la actividad física" de Powell et al., analiza las estrategias utilizadas con
éxito en los programas de promoción de la actividad física de Alemania, Canadá, los
Estados Unidos y Finlandia.


Comprendemos, naturalmente, que esta modesta contribución no cubre el peso de
la bibliografía sobre el amplio espectro de la promoción de la salud. Sin embargo,
esperamos que despierte el interés y el deseo de seguir leyendo sobre el tema.


La transformación que se pretende lograr a través de la promoción de ambientes
propicios para la salud exigen un compromiso profesional basado en principios
"salutógenos" positivos y orientado a obtener equidad. Creemos que esta Antología
presenta un resumen cuyos ejemplos favorecerán el establecimiento de medidas con-
cretas destinadas a mejorar la salud y el bienestar de nuestra gente. Esos son los frutos
de la promoción de la salud.


Helena E. Restrepo, Directora
Septiembre 1995 División de Promoción y
Washington D.C. Protección de la Salud


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PRIMERA SECCIÓN


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EL CONCEPTO DE "CAMPO DE LA SALUD":
UNA PERSPECTIVA CANADIENSE


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El análisis del campo de la salud ha pre-
sentado un problema fundamental que con-
siste en la carencia de un marco conceptual
común que permita separar sus componentes
principales. Sin ese marco ha sido difícil
comunicarse adecuadamente o desmenuzar
el campo de la salud en segmentos flexibles
que se presten al análisis y la evaluación. Se
percibió que existía una necesidad aguda de
organizar los miles de fragmentos en una
estructura ordenada, que fuera a la vez intelec-
tualmente aceptable y suficientemente sen-
cilla, de modo que permitiera ubicar rápida-
mente casi todas las ideas, problemas o activi-
dades relacionadas con la salud: se necesitaba
una especie de mapa del territorio de la salud.


Este concepto contempla la descomposi-
ción del campo de la salud en cuatro amplios
componentes: biología humana, medio ambiente,
estilo de vida y organización de la atención de
la salud. Estos componentes se identificaron
mediante el examen de las causas y los fac-
tores básicos de la morbilidad y la mortalidad
en el Canadá, y como resultado del análisis
del modo en que cada elemento afecta el
grado de salud en el país.


Fuente: Boletín Epidemiológico 1983;4(3):13-15. Resúme-
nes reproducidos con permiso de A Nexv Perspective on
the Health of Canadians. A Working Documenl, Ottawa:
Información de Canadá; 1974.


'Ex-Ministro de Salud y Bienestar Nacional, Canadá.


Biología humana


El componente de biología humana incluye
todos los hechos relacionados con la salud,
tanto física como mental, que se manifiestan
en el organismo como consecuencia de la bio-
logía fundamental del ser humano y de la
constitución orgánica del individuo. Incluye
la herencia genética de la persona, los proce-
sos de maduración y envejecimiento, y los
diferentes aparatos internos del organismo,
como el esquelético, el nervioso, el muscular,
el cardiovascular, el endocrino y el digestivo,
por ejemplo. Dada la complejidad del cuerpo
humano, su biología puede repercutir sobre
la salud de maneras múltiples, variadas y
graves, además de que puede fallar de mil
modos. Este elemento contribuye a la morta-
lidad y a toda una gama de problemas de
salud, entre otros, muchas de las enferme-
dades crónicas (artritis, diabetes, aterosclero-
sis y cáncer y otras), los trastornos genéticos,
las malformaciones congénitas y el retraso
mental. Los problemas de salud cuyas causas
radican en la biología humana producen
indecibles desdichas y el costo de su trata-
miento es de miles de millones de dólares.


Medio ambiente


El medio ambiente incluye todos aquellos
factores relacionados con la salud que son


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4 El concepto de campo de la salud


extemos al cuerpo humano y sobre los cuales
la persona tiene poco o ningún control. Los
individuos, por sí solos, no pueden garanti-
zar la inocuidad ni la pureza de los alimentos,
cosméticos, dispositivos o abastecimiento de
agua, por ejemplo. Tampoco está en sus
manos el control de los peligros para la salud
que representan la contaminación del aire y
del agua, ni los ruidos ambientales, ni la pre-
vención de la diseminación de enfermedades
transmisibles. Además, individualmente, no
se puede garantizar la eliminación adecuada
de los desechos y aguas servidas, ni que el
medio social y sus rápidos cambios no pro-
duzcan efectos nocivos sobre la salud.


Estilo de vida


En cuanto al concepto de campo de la
salud, el componente estilo de vida representa
el conjunto de decisiones que toma el indivi-
duo con respecto a su salud y sobre las cuales
ejerce cierto grado de control. Desde el punto
de vista de la salud, las malas decisiones y
los hábitos personales perjudiciales conllevan
riesgos que se originan en el propio indivi-
duo. Cuando esos riesgos tienen como con-
secuencia la enfermedad o la muerte, se
puede afirmar que el estilo de vida de la
víctima contribuyó a ellas.


Organización de la atención de salud


La cuarta categoría del concepto, la organi-
zación de la atención de salud, consiste en la
cantidad, calidad, orden, índole y relaciones
entre las personas y los recursos en la presta-
ción de la atención de salud. Incluye la prác-
tica de la medicina y la enfermería, los hos-
pitales, los hogares de ancianos, los medica-
mentos, los servicios públicos comunitarios
de atención de la salud, las ambulancias, el
tratamiento dental y otros servicios sanitarios
como, por ejemplo, la optometria, la quiro-
práctica y la pediatría. Este cuarto com-


ponente del campo de la salud se define gene-
ralmente como sistema de atención de salud.


Hasta ahora, casi todos los esfuerzos de la
sociedad encaminados a mejorar la salud, y
la mayor parte de los gastos directos en mate-
ria de salud, se han concentrado en la organi-
zación de la atención sanitaria. Sin embargo,
cuando se indentifican las causas principales
de enfermedad y muerte actuales en el
Canadá, se llega a la conclusión de que su
origen está en los otros tres componentes
del concepto, es decir, la biología humana,
el medio ambiente y el estilo de vida. Por
consiguiente, es evidente que se están gas-
tando grandes sumas de dinero en tratar
enfermedades que, desde un principio, po-
drían haberse prevenido. Con el fin de
seguir reduciendo la discapacidad y las
defunciones prematuras debe dedicarse
mayor atención a los primeros tres elementos
del concepto de campo de la salud.


Características del concepto de campo de
la saBud


Este concepto tiene muchas características
que lo constituyen en un potente instrumento
para el análisis de los problemas de salud, la
determinación de las necesidades de salud
de los canadienses y la selección de los me-
dios para satisfacer esas necesidades.


Una de las consecuencias obvias del con-
cepto fue que se diera a los componentes de
biología humana, medio ambiente y estilo de
vida un grado de importancia comparable al
de la organización de la atención de la salud.
Ese hecho es, de por sí, un cambio drástico,
dada la prioridad absoluta otorgada en los
conceptos antiguos del campo de la salud a
la organización de la atención de la salud.


Otro rasgo del concepto es su amplitud,
su capacidad de abarcar el todo. Cualquier
problema de salud puede ser causado por
uno de sus componentes o por una combina-
ción de los cuatro. En consecuencia, esta carac-
terística del concepto es importante porque
garantiza que se considerarán debidamente


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Lalonde 5


todos los aspectos de la salud. Asimismo,
exige que todos los que contribuyen a la
salud, ya sea individual o colectivamente
—pacientes, médicos, científicos y gobierno—
tengan conciencia de sus funciones y de su
influencia en el nivel de salud.


Una tercera característica del concepto es
que permite instaurar un sistema de análisis
con el cual es posible examinar cualquier pro-
blema con respecto a los cuatro componentes,
a fin de evaluar su importancia relativa y su
interacción. Por ejemplo, puede determinarse
que las causas básicas de las defunciones por
accidentes de tránsito se deben, principal-
mente, a los riesgos a que se exponen los
individuos, con lo cual se asigna menor im-
portancia al diseño de los automóviles y de
las carreteras y a la disponibilidad de servi-
cios de urgencia. En este caso, la biología
humana tiene muy poca o ninguna importan-
cia. En consecuencia, el estilo de vida, el
medio ambiente y la organización de la aten-
ción de salud contribuyen a la mortalidad
por accidentes de tránsito en 75%, 20% y 5%,
respectivamente. Este análisis permite a los
planificadores de programas concentrar su
atención en los factores contribuyentes de
más peso. En forma similar, se puede estable-
cer la importancia relativa de los factores con-
tribuyentes de muchos problemas de salud.


La cuarta característica del concepto con-
siste en la posibilidad de desmenuzar, a su
vez, los mismos componentes. Si se retoma
el ejemplo de las defunciones por accidentes
de tránsito, bajo la categoría de estilo de vida,
los riesgos a que se exponen los individuos
pueden clasificarse como poca habilidad para


conducir, descuido, rechazo del uso del cintu-
rón de seguridad y exceso de velocidad. Se
podría decir entonces que, en gran medida,
el concepto permite elaborar un mapa que
señala las relaciones más directas entre los
problemas de salud y sus causas básicas, así
como la importancia relativa de los diversos
factores que contribuyen a ellas.


Por último, el concepto de campo de la
salud ofrece una nueva visión de la salud,
visión que libera la creatividad para recono-
cer y explorar aspectos que hasta ahora se
han ignorado. Como ejemplo, un resultado
que se podría obtener al utilizar el concepto
como instrumento analítico es la importancia
que los canadienses, individualmente, atribu-
yan a sus comportamientos y hábitos en rela-
ción con su propia salud.


Uno de los principales obstáculos que se
presentan para mejorar la salud de los cana-
dienses es que el poder para lograrlo se halla
ampliamente disperso entre los individuos,
los gobiernos, los profesionales y las institu-
ciones de salud. Esa fragmentación de la res-
ponsabilidad a veces ha llevado a utilizar
enfoques desequilibrados, en los cuales cada
participante en el campo de la salud ha procu-
rado soluciones limitadas a su propia esfera
de interés. El concepto de campo de la salud
unifica todos los fragmentos y permite a los
individuos descubrir la importancia de todos
los componentes, inclusive aquellos bajo la
responsabilidad de otros.


Probablemente, una de las contribuciones
principales del concepto al mejoramiento del
nivel de salud sea esa visión unificada de
campo de la salud.


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respectivamente. Este análisis per ite a los
planificadores de programas concentrar su
atención en los factores contribuyentes de
más peso. En forma similar, se puede estable-
cer la importancia relativa de los factores con-
tribuyentes de muchos problemas de salud.


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DESPUÉS DE LALONDE: LA CREACIÓN
DE LA SALUD1


Caro/ Buck2


Hace diez años que se publicó el Informe
Lalonde (1). ¿Se justificaban sus recomenda-
ciones? ¿Hemos aplicado las mejores? La res-
puesta es no. Ni el Informe ni las decisiones
políticas subsecuentes han logrado que se
trate correctamente el entorno. Considero que
el entorno es el más importante de los cuatro
elementos del concepto de campo de la salud
de Lalonde: si el entorno no es adecuado, tam-
poco lo serán la biología humana, el estilo de
vida y la organización de la atención sanitaria.


Conviene saber cuáles son los motivos de
preocupación de la gente, puesto que así será
posible valorar si comprende la naturaleza
de su problema. ¿Qué es lo que preocupa hoy
a los ciudadanos de este país? Les preocupa
la guerra nuclear, la contaminación, el de-
sempleo, la pobreza y el crimen ¿Les preo-
cupa la salud? Sí, y sobre todo el cáncer, la
enfermedad de Alzheimer, el sida y la es-
casez de órganos para trasplante. Puesto que
la gente tiene preocupaciones muy específi-
cas en el campo de la salud, no puede com-


Fuente: Canadian Journal of Public Health 1985; 76
(suppl. 1, May/June) Se publica con permiso de la
Asociación Canadiense de Salud Pública, Ontario,
Canadá.


'Presentado en la Conferencia sobre Políticas de Salud
Pública celebrada en Toronto, Canadá, 7 a 12 de octubre
de 1984.


departamento de Epidemiología y Bioestadística,
Universidad de Western Ontario, London, Canadá.


prender los estrechos lazos que existen entre
la salud y sus otras inquietudes. Mientras no
se establezca esa relación, no se tomarán las
medidas necesarias para la creación de la
salud.


Analizaré ahora los factores que habría que
modificar para mejorar la salud. Al elegir
tales factores me ha influenciado el concep-
to de coherencia como base de la salud de
Antonovsky. Este autor definió la coherencia
como "una orientación general que expresa
la magnitud del profundo sentimiento de
confianza constante pero dinámico, de que los
entornos interno y extemo de cada uno son
predecibles y de que hay grandes probabili-
dades de que todo vaya tan bien como es
razonable esperar" (2). Este concepto no es
utópico.


En nuestra sociedad, pueden identificarse
distintos factores del entorno que constituyen
grandes obstáculos para la salud.


FACTORES DEL ENTORNO


Entornos peligrosos


La violencia sigue siendo una de las causas
más importantes de mortalidad. Por cada
muerte que se produce, hay muchos super-
vivientes con minusvalías permanentes. La


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Buck 7


mayor parte de estas muertes se clasifican
como accidentes, puesto que no resultan de
actos deliberados; sin embargo, en sentido
amplio no son accidentales, ya que su causa
radica en las condiciones peligrosas que to-
lera nuestra sociedad. Nuestras carreteras,
nuestros automóviles, nuestros ferrocarriles,
nuestros aviones y nuestros edificios podrían
ser mucho más seguros. Casi todas las trage-
dias que ocurren en las minas, en la cons-
trucción y en muchas otras industrias se
deben a negligencia y no a la voluntad divi-
na. El hundimiento de la plataforma petro-
lera Ocean Ranger frente a las costas de
Terranova es un ejemplo evidente. En mu-
chos casos, y ante el miedo al desempleo, los
trabajadores se ven obligados a aceptar
condiciones de riesgo manifiesto. Ello es par-
ticularmente cierto en las zonas más pobres
de Canadá. Los mineros de Nueva Escocia
opinan que un trabajo peligroso es mejor que
no tener trabajo. ¿Cómo puede tener sentido
de la coherencia una persona que expresa se-
mejante opinión?


En el centro de las grandes ciudades, las
agresiones se han hecho tan frecuentes que
las personas ya no pueden moverse libre-
mente en su entorno. Ese entorno carece de
coherencia. Aunque por ahora este problema
afecta sobre todo a algunas poblaciones de
los Estados Unidos, debemos comprender
que formará parte del futuro de Canadá.
Algunos de los causantes de la violencia ur-
bana son a su vez víctimas de la incoheren-
cia de su entorno.


La contaminación también pone en peligro
el entorno, pero de una forma menos llama-
tiva. Aunque no comprendamos todos los
efectos que la contaminación del aire y del
agua ejercen en la salud, es evidente que
podemos combatir los riesgos manifiestos,
como la contaminación por mercurio o por
plomo. El problema de la contaminación exige
estudios de previsión, puesto que una vez que
esta se produce no puede cerrarse como un
grifo. Es especialmente importante recordar
esto siempre que tratemos el tema de la dis-
posición de los residuos nucleares.


Necesidades básicas y falta de amenidades


Se dice que las necesidades básicas del hom-
bre son comer, arroparse y cobijarse. De hecho,
la ropa es, primero, una forma de cobijarse y
después, una especie de arte. A veces se cree
que es solo en los países del Tercer Mundo
donde no se satisfacen esas necesidades bási-
cas. Desde luego, en ellos esto es 100 veces
más frecuente, pero no es exclusivo. En nues-
tro país hay muchas personas que tienen
una ingesta alimentaria deficiente y viven en
condiciones deplorables. Ello sucedía ya antes
de la última recesión económica. Esta ha
sacado a la luz una nueva ola de desocupados
que ya no pueden pagar por una alimentación
y un alojamiento adecuados. Se han creado
refugios y comedores para atender a esta
población. Resulta evidente, sin embargo, que
muchos de los que hoy recurren a estos servi-
cios desde hace ya mucho tiempo han recibido
salarios o subsidios sociales insuficientes para
satisfacer sus necesidades básicas.


¿Qué efectos tiene una nutrición insuficiente
en la salud? Todos sabemos que las dietas que
no satisfacen por completo las necesidades de
calorías, vitaminas y minerales influyen desfa-
vorablemente en el crecimiento físico y la re-
sistencia a las infecciones. Lo que no todo el
mundo sabe es que cuando son los lactantes y
niños pequeños los que reciben estas dietas, su
desarrollo intelectual queda irremediable-
mente afectado (3). Es una lástima que se hable
tanto de la dieta de las sociedades opulentas y
de sus efectos nocivos para el corazón y tan
poco acerca de los efectos de las dietas caren-
ciales en el más importante de los atributos del
hombre. La otra necesidad básica, la de cobi-
jarse, apenas necesita comentario. Los proble-
mas de los vagabundos son evidentes para
todos. Algo menos evidentes son los efectos de
vivir en un lugar demasiado frío en invierno y
demasiado caluroso en verano, donde sus habi-
tantes se encuentran hacinados y donde ape-
nas es posible refrigerar y cocinar los alimentos.
Estas son las características de los barrios mar-
ginales. Puesto que habitar uno de estos ba-
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8 Después de Lalonde: la creación de la salud


desarrollo del cáncer, el sida, la enfermedad
de Alzheimer y otras enfermedades de actuali-
dad, tendemos a olvidar que causa y perpetúa
otros problemas de salud mucho más impor-
tantes, pero que no están de moda.


Me he referido a las necesidades insatisfe-
chas. Ahora debo referirme a la falta de
amenidades. Una amenidad es algo que con-
tribuye a facilitar y hacer agradable la vida.
Requerimos algunas, tales como el transporte,
el esparcimiento, la belleza y la distracción, para
poder desarrollar nuestro potencial humano.
Hay pruebas fisiológicas y psicológicas de que
las actividades, los sonidos y las imágenes pla-
centeros favorecen un funcionamiento óptimo
del cuerpo y de la mente. Por ejemplo, en un
estudio reciente con pacientes quirúrgicos se ha
comprobado que aquellos que podían ver el
paisaje desde la ventana de su habitación se
recuperaban más pronto (4).


La necesidad de transporte no era tan
importante en la época en que casi todos
vivíamos en comunidades pequeñas. Un
paseo de kilómetro y medio era ocasión de
recreo y placer. La cosa es muy distinta en los
grandes centros urbanos de hoy, en los que el
paseo ya no es ni posible ni idílico. El trans-
porte se ha vuelto costoso y difícil, en particu-
lar para los trabajadores menos privilegiados,
obligados a marcar sus tarjetas en el reloj, lle-
var a sus hijos a la guardería, buscar alimen-
tos baratos, lavar la ropa en lavanderías
públicas y, muy a menudo, acudir a un centro
de salud alejado de su lugar de residencia. Para
los desempleados que deben buscar trabajo
cada día, el transporte resulta un gasto pro-
hibitivo; disponen del tiempo, pero no del
dinero.


El esparcimiento es difícil de conseguir en
el entorno urbano moderno. Las instala-
ciones para jugar tenis, golf o squash y los
gimnasios son caros y pocas personas tienen
acceso a ellos. Además, es difícil que el tra-
bajador manual, que ha estado haciendo es-
fuerzos todo el día, comprenda la necesidad
de seguir ejercitándose, por muy sano que
pueda resultar. En cuanto a los niños, el béis-
bol y el hockey han dejado de ser pasatiem-


pos agradables y se han transformado en
competiciones deportivas. De hecho, el
hockey se ha convertido en un deporte san-
guinario. Por todo ello, son muchos los que
prefieren ver los deportes en la televisión,
más que practicarlos.


Algunos de los factores que dificultan el es-
parcimiento físico estorban también el recreo
intelectual. La televisión ha pasado a ser el
medio fundamental de acceso a la literatura,
al arte y a la música. El objetivo de la tele-
visión comercial es la venta de productos. Por
tanto, el contenido de sus programas se
orienta hacia el potencial de consumo del
espectador y no hacia su enriquecimiento
intelectual o emocional.


En lo que a la belleza se refiere, la urbani-
zación industrial nos ha privado de ella. La
que queda se concentra en algunos lugares
céntricos más visitados por los turistas que
por los residentes. Muchos ciudadanos viven
en barrios anodinos y trabajan en sitios sin
ventanas, donde rara vez les llega la brisa o el
trino de los pájaros. En las ciudades más
grandes, se desplazan de un sitio a otro a
través de híñeles. El ruido, dañino para el oído
y perturbador para la mente, ha sustituido a
la belleza.


El trabajo estresante, no gratificante y
despersonalizado


La revolución industrial eliminó algunos de
los trabajos más agotadores de la humanidad,
pero trajo consigo otro problema: para muchos,
el trabajo no supone ya una satisfacción crea-
tiva. La contribución del trabajador al producto
acabado se limita y consiste solo en procesos
repetitivos hasta la saciedad. El alivio de la
monotonía puede conllevar el riesgo de ser
reemplazado por un robot. Para mejorar la
eficiencia, el cambio de turno ha pasado a
ser habitual, sobre todo la rotación periódica
semanal que altera permanentemente el ritmo
circadiano natural del organismo (5). Un
estudio hecho en trabajadores industriales ha
demostrado que el cambio de tumo y el trabajo


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Buck 9


en cadena, sobre todo, tienen efectos nocivos
para la salud física y mental (6). El problema
laboral resulta aún más complejo a causa de
la amenaza constante del despido. Poca co-
herencia puede haber en una vida que oscila
entre el trabajo no gratificante y el desempleo.


Samuel Butler dijo que un pollo era solo
el método que usaba el huevo para hacer
otro huevo. La filosofía de nuestro sistema
económico es que una persona es solo el
método que usa un dólar para hacer otro dólar.


Aislamiento y alienación


El hombre es gregario por naturaleza y tiene
que tener la oportunidad de dar y recibir
afecto, ayuda e información. Se ha creado el
término apoyo social para describir la satis-
facción de esta necesidad. Hay cada vez más
pruebas de que las personas aisladas y con
insuficiente apoyo social tienden a sufrir
más enfermedades (7). Hay muchas personas
aisladas en nuestra sociedad, particularmente
entre los ancianos, los viudos, los padres sin
pareja y los trabajadores desarraigados que
buscan empleo.


Aún más angustiosa que el aislamiento es
la experiencia de vivir al margen de la so-
ciedad, donde las oportunidades, valores, ex-
pectativas y costumbres del individuo no son
los de la sociedad. Eso es la alienación, que
afecta a las minorías étnicas, a los inmigrantes
recientes, a los trabajadores migratorios y a
todos los que son rechazados o dislocados por
el cambio cultural. El famoso estudio de
Cassei sobre los efectos de la llegada de la in-
dustria a una población de los montes
Apalaches demostró el profundo efecto de la
alienación en la salud (8).


Pobreza


He situado a la pobreza en último lugar
porque esta trae consigo todos los obstáculos
para la salud que he descrito en los párrafos
anteriores. Más que nadie, son los pobres los


que viven en entornos peligrosos, los que no
pueden satisfacer sus necesidades básicas y
carecen de amenidades, los que ocupan
puestos de trabajo, cuando los ocupan, estre-
santes y no gratificantes y los que están aisla-
dos de las fuentes de información y de
estímulo. Además de todo esto, la pobreza es
intrínsecamente degradante y alienante. Esto
es particularmente cierto cuando el que la
sufre sabe que la pobreza no es el destino
obligado del ser humano, y no puede dejar
de alienarse cuando ve en los medios de
comunicación cómo vive la mayoría pudiente.
Rollo Walter Brown describió elocuentemente
el fenómeno: " . . . La pobreza embrutece al
hombre como una inyección continua de
veneno. Adormeciéndolo poco a poco, lo
incapacita para darse cuenta de las mejores
cualidades de su carácter, le roba su sentido
de propósito, mina su confianza e impide
que extienda partes esenciales de sí mismo
hacia la vida del mundo que lo rodea. Le
desvía del camino correcto, llenando su vida
de las inevitables consideraciones en que
consiste la limitada y mezquina perspectiva
del perdedor" (9). Brown se refería a la in-
digencia crónica, no a la pobreza temporal del
estudiante o de otras personas con aspira-
ciones. Los que han sido pobres alegan que la
austeridad obliga a fortalecer el carácter; los
pobres permanentes callan.


En todos los países en que se ha estudiado
la relación que existe entre estrato social y en-
fermedad, se han comprobado elevadas tasas
de mortalidad y discapacidad en los sectores
más pobres de la sociedad. Así ocurre incluso
en los países que disponen de sistemas de
salud de financiación pública (10-12).


EL ENTORNO Y OTROS ELEMENTOS


Hasta aquí he descrito los efectos de los en-
tornos desfavorables en la salud. No será
posible mejorar los otros elementos del campo
de salud de Lalonde sin cambiar el entorno,
puesto que todos ellos están inseparable-
mente unidos a él.


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que extienda partes esenciales de sí mismo
hacia la vida del mundo que lo rodea. Le
desvía del camino correcto, llenando su vida
de las inevitables consideraciones en que
consiste la limitada y mezquina perspectiva
del perdedor” (9). Brown se refería a la in-
digencia cronica, no a la pobreza temporal del
estudiante o de otras personas con aspira-
ciones. Los que han sido pobres alegan que la
austeridad obliga a fortalecer el carácter; los
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10 Después de Lalonde: la creación de la salud


El entorno y la biología humana


Las células, los tejidos y los órganos del
cuerpo humano responden al entorno. Si el en-
torno es peligroso, pueden resultar destruidos
a causa de una lesión. Si el entorno no pro-
porciona la nutrición adecuada, no se desarro-
llarán correctamente. Sin embargo, el efecto
de las tensiones del entorno en los reguladores
principales del organismo, —el sistema
nervioso central y las glándulas endocrinas—
es mucho más sutil. Cassei ha revisado los es-
tudios que demuestran que la acción de tales
factores consiste en aumentar la propensión a
todas las enfermedades, tanto físicas como
mentales (13).


El entorno y el estilo de vida


Solo es posible adoptar un estilo de vida
sano cuando se cuenta con los conocimientos,
las oportunidades y la voluntad de hacerlo.
Un entorno empobrecido crea múltiples
obstáculos al conocimiento y a la oportu-
nidad, aunque tal vez lo más importante sea
la erosión de la voluntad. No es fácil lanzarse
a la búsqueda positiva de la salud cuando se
necesita toda la energía disponible solo para
enfrentarse a los retos de cada día. Al con-
trario, la mayor tentación consiste en buscar
el olvido en los hábitos menos saludables.
House ha comprobado que los trabajadores
industriales con tumos periódicos y trabajo en
cadena son los mayores consumidores de al-
cohol y de tabaco (6).


El entorno y la atención de salud


Las desigualdades de acceso y calidad de la
atención de salud provocadas por el entorno
se dan hasta en los países en que dicha aten-
ción está financiada con fondos públicos. En
los Estados Unidos, el pago medio per cápita
de Medicaid es mucho mayor en los blancos
que en los negros (14). En la Gran Bretaña es
bien distinta la atención de salud que reciben


los ricos y los pobres. Así, se ha comprobado
que los ingresos al hospital de los niños de las
clases sociales más bajas se producen más por
urgencias que por intervenciones planificadas
de diagnóstico y tratamiento (15).


Rundle y Wheeler rechazan la opinión de
que los pobres reciben una atención de salud
insuficiente por falta de sofisticación (16).
Para ellos, los pobres son dirigidos con mayor
frecuencia a proveedores que no favorecen las
prestaciones preventivas.


Efectos acumulados


Por último, conviene destacar que el daño
que hace a la salud un entorno desfavorable
es acumulativo y tiene un enorme efecto mul-
tiplicador. El recién nacido de una madre de
clase social baja y desnutrida tiene más pro-
babilidades de presentar un bajo peso al nacer.
El bajo peso al nacer incrementa el riesgo de
sufrir una amplia gama de lesiones nerviosas,
desde parálisis cerebral hasta retraso mental.
Pero el bajo peso al nacer aumenta mucho más
el riesgo cuando el lactante pertenece a una
familia pobre (17). Como dice Blaxter, el en-
torno social crea una desventaja potencial y
luego refuerza sus efectos (18). El aspecto más
pernicioso de la acumulación es que persiste
a lo largo de generaciones. La pobreza de una
generación reduce las probabilidades de un
nacimiento saludable y empeora el entorno
del niño que nace. Los miembros de la se-
gunda generación, más afectados en lo refe-
rente a la salud, la educación y el empleo,
crean un entorno aún más desfavorable para
la tercera. En última instancia, las condiciones
nos parecen tan desesperadas que no nos
creemos capaces de ayudarles.


SOLUCIONES


He tratado hasta aquí los problemas con
cierto detalle. Ahora me referiré a las solu-
ciones. No debe sorprender que tenga más
confianza en los remedios tendientes a corre-


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Buck 11


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otros elementos del campo de la salud de
Lalonde. Mi objeción al Informe Lalonde se
basa en que sus recomendaciones para mejo-
rar el entorno son demasiado débiles, aunque
no es el único con este defecto. Draper y sus
colegas observaron fallas similares en el
Informe de la Merrison Royal Commission de
Inglaterra, que no subrayaba la necesidad de
influir continua y constructivamente en los
entornos insalubres en lugar de aceptarlos de
forma pasiva (19). La mayor parte de las de-
claraciones oficiales en el campo de la salud
pública aceptan el entorno tal y como es, como
un conjunto de problemas a los que hay que
adaptarse. El énfasis del cambio se sitúa en el
individuo, a menudo expresando la convic-
ción de que podrían ahorrarse millones de
dólares del presupuesto asignado a salud si
las personas abandonan sus malas costum-
bres. No cabe duda de que ciertos hábitos, en
particular el tabaco y el alcohol, son el origen
de numerosos problemas de salud graves que
producen grandes gastos de atención médica.
Sin embargo, la corrección de estos hábitos no
basta para curar nuestros males. Tampoco
podemos esperar que se corrijan gracias
al mero esfuerzo de los individuos. Como
señalan Draper y colaboradores, es necesario
enfrentarse a los aspectos más amplios del en-
torno que modelan la elección individual pero
que escapan al control del individuo (20). Para
que las personas gocen de mejor salud, será
preciso proporcionarles un medio que no les
cause daño ni físico ni psicológico. En ese caso
serían mucho menores el deseo y la oportu-
nidad de adoptar malos hábitos.


Se ha dado demasiada importancia a la res-
ponsabilidad del individuo en cuanto a su
propia salud, lo que ha provocado un au-
mento del sentido de alienación en los que ya
se encuentran en las márgenes de la sociedad.
Con esto, en realidad, se ha añadido insulto
a la agresión. No puede esperarse que las per-
sonas que acuden a los servicios de bienestar
social se vean motivadas a incrementar el con-
tenido proteico y vitamínico de sus dietas
cuando su mayor problema es satisfacer el


hambre que tienen. Ahora bien, claro que es
posible, si se compran y cocinan los alimentos
de forma inteligente, incrementar el valor nu-
tritivo de una dieta barata. Pero para ello la
persona debe disponer de conocimientos culi-
narios, persistencia, tiempo y una buena
cocina, características que no son propias de
la mayor parte de los que reciben subsidios de
beneficencia. Ciertas actividades de promo-
ción de la salud en el campo de la prevención
de accidentes resultan igualmente poco rea-
listas. Los accidentes en el hogar y en la calle
son una causa importante de muerte y dis-
capacidad de los niños pequeños. Sin em-
bargo, ¿qué sentido tiene centrarse en la
capacidad de vinas madres que están criando
a sus hijos en entornos que facilitan estos ac-
cidentes? Como señala Blaxter:


" . . . Se busca la solución en la educación
general o en la supervisión, más específica,
que ofrecen a las familias las enfermeras de
salud pública. Sin embargo, parece evidente
que el remedio depende sobre todo de las
políticas públicas tendientes a mejorar el
entorno de las familias pobres: la provisión de
espacios seguros para jugar, el control del
tráfico en los barrios de viviendas multi-
familiares, la eliminación de los edificios que
constituyen verdaderas trampas en caso de
incendio, las medidas tendientes a garantizar
que las familias pobres no se vean obligadas
a recurrir a formas peligrosas de calefacción y
el diseño de viviendas públicas para familias
jóvenes de forma que las madres puedan
vigilar a sus hijos de distinta edad al mismo
tiempo. No cabe duda de la responsabilidad
de la conducta individual, pero esta conducta
es inevitable en algunos entornos" (18).


Recordemos que resulta mucho menos efi-
ciente operar un cambio en el individuo que
en el entorno. ¿Puede uno imaginar la pre-
vención de la fiebre tifoidea instando a la
gente a hervir el agua? Como señaló Symes,
el cambio de las personas es una tarea que
nunca termina, mientras que el cambio del
entorno es más duradero (21). Este efecto se
ve claramente en la prevención de la caries
dental. La fluoruración del agua potable es


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las personas abandonan sus malas costum-
bres. No cabe duda de que ciertos hábitos, en
particular el tabaco y el alcohol, son el origen
de numerosos problemas de salud graves que
producen grandes gastos de atención médica.
Sin embargo, la corrección de estos hábitos no
basta para curar nuestros males. Tampoco
podemos esperar que se corrijan gracias
al mero esfuerzo de los individuos. Como
señalan Draper y colaboradores, es necesario
enfrentarse a los aspectos más amplios del en-
tomoquemodelan la elección individual pero
queescapan al control del individuo (20). Para
que las personas gocen de mejor salud, será
preciso proporcionarles un medio que no les
cause daño ni físico ni psicológico. En ese caso
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12 Después de Lalonde: la creación de la salud


mucho más eficiente que los programas de
cambio dietético y limpieza de los dientes.


El Informe Lalonde fue un documento
político y su autor, ministro en el gabinete del
gobierno federal de Canadá. Por lo tanto, no
es nada raro que formulara pocas recomen-
daciones que obligaran económicamente a ese
gobierno, aunque manifieste preocupación
por los distintos aspectos de la salud. La am-
plia aceptación de este informe refleja que en
cualquier lugar del mundo prevalece el deseo
de no enfrentarse a la amplia gama de obs-
táculos que se oponen a la salud.


Para algunos, la solución radica todavía en
una mejor atención de salud. "Mejor" en este
caso implica tanto un mayor acceso al tipo de
atención que hoy se ofrece como un aumento
de la capacidad tecnológica de la medicina. Si
uno pierde un brazo o una pierna en un acci-
dente, la solución consiste en una micro-
cirugía más avanzada capaz de volvérselos a
colocar. Si un conjunto de factores personales
y ambientales dan lugar a una enfermedad
vascular, la respuesta es una mejor cirugía de
trasplantes. Sin embargo, los remedios tec-
nológicos están llegando al límite económico
y logístico. Por tanto, es casi inconcebible que
puedan coexistir un mayor acceso a la aten-
ción de salud y unos cuidados cada vez más
sofisticados.


Algunos de los que se oponen a la solución
tecnológica proponen en su lugar dar mayor
énfasis a los aspectos de cuidado de la medi-
cina, prestando más atención al refuerzo de
los apoyos sociales de los sujetos vulnerables.
Por muy atractivo que pueda ser este enfoque,
contiene un elemento de riesgo. Los apoyos
sociales son importantes, pero el peligro
radica en dejar que sustituyan a las reformas
esenciales. Pudiera ser que los habitantes de los
barrios marginales fueran tratados con más
afecto por los médicos y trabajadores sociales
y que se les apoyara para que se ayudaran
unos a otros. Con eso podrían mitigarse sus
duras condiciones de vida, pero no se erradi-
carían las causas de las mismas. El apoyo so-
cial, para ser verdaderamente eficaz, debe
basarse en un grado tal de respeto al individuo


de modo que este no tenga acceso a las condi-
ciones que predisponen en la enfermedad y a
la lesión. Se trata fundamentalmente de un
asunto moral, como reconoció en 1983 el
Mensaje de Año Nuevo de la Conferencia
Episcopal Católica Canadiense.


Por último, debemos considerar los obs-
táculos que se oponen al logro de un entorno
capaz de crear salud. Estos obstáculos son
grandes y están profundamente enraizados.
Sin embargo, si llegamos a entender lo que son
y comenzamos a atacarlos sin pausa, po-
dríamos conseguir el triunfo.


Quizás la más profunda de todas las ba-
rreras sea de naturaleza filosófica, la creencia
de que cierto elemento de sufrimiento forma
parte de la condición humana. Hasta cierto
punto, es una creencia justificada, puesto que
el dolor, la aflicción y la soledad nunca podrán
eliminarse por completo. Ahora bien, otra cosa
es admitir como inevitable una parte impor-
tante del sufrimiento. La incitación bíblica "da
de comer al hambriento" no debe ser consi-
derada una excusa para tolerar la pobreza
crónica. La idea de que hay ganadores y perde-
dores cierra el paso a la reforma. Ese paso
quedará cerrado definitivamente si la idea se
refuerza con el argumento erróneo de que los
perdedores son aquellos cuyo destino de-
pende de haber heredado un conjunto malo de
genes. Aunque es cierto que un solo gen puede
jugar muy malas partidas, esos genes son muy
raros. Casi todas las cualidades humanas de-
penden de una multitud de genes que deter-
minan el potencial del hombre para desarrollar
su cuerpo y su mente. El potencial de algunos
es inferior al de otros, pero al menos en un en-
torno favorable todos podrán desarrollar ple-
namente su potencial. Un buen entorno puede
reducir la distancia entre ganadores y perde-
dores. Además, la mejora de algunos aspectos
del entorno ayuda a todos los que habitan en
él, cualquiera sea su herencia genética. La
purificación del agua previene la fiebre
tifoidea y el cólera, independientemente de la
inteligencia de la persona que beba el agua.


La inercia es el siguiente obstáculo que
debemos considerar. El mero esfuerzo de in-


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Buck 13


troducir una reforma básica es un importante
argumento disuasivo. Tendemos a sentimos
satisfechos con los remedios más sencillos.
Por desgracia, estos remedios suelen llegar
demasiado tarde como para resultar eficaces.
El dar un subsidio al pobre cuando puede
demostrar que es pobre es un buen ejemplo
de lo que me refiero. Podemos pensar que este
enfoque desapareció cuando las leyes de
beneficencia de la época victoriana fueron
sustituidas en el siglo XX por los subsidios so-
ciales, pero esto es cierto solo hasta cierto
punto. El problema de los programas finan-
ciados con nuestras aportaciones es su dis-
continuidad. Se ha trazado una línea rígida e
inhumana entre los pobres que trabajan y los
que no lo hacen. Se ha creado un abismo entre
ambos, donde debería existir un puente.


También existe inercia, aunque distinta,
cuando emprendemos un programa de refor-
mas poco ambicioso o demasiado breve para
lograr todos los efectos que se pretenden. Así
sucedió con el programa Headstart de los
Estados Unidos. Este programa estaba desti-
nado a proporcionar enriquecimiento intelec-
tual y emocional a los niños preescolares con
carencias culturales. Se esperaba que incluso
algunos meses de tal enriquecimiento serían
suficientes. Todos los que han evaluado el pro-
grama coinciden en afirmar que las ganancias
fueron proporcionales a la permanencia de los
niños en el mismo (22), lo que no es sorpren-
dente. Los resultados del programa Headstart
demuestran que un esfuerzo incompleto es
una forma de inercia.


Otra barrera a la reforma es la estructura frag-
mentada del aparato político y burocrático. La
salud, la educación, el trabajo, el medio am-
biente, la seguridad y el bienestar social de-
penden de jurisdicciones diferentes, lo que
limita la posibilidad de una acción coordinada.
En consecuencia, nadie tiene una visión de con-
junto de lo que está mal y de lo que hay que
hacer para remediarlo. Dudo que la solución
del problema radique en crear nuevos depar-
tamentos gubernamentales de enlace. Por el
contrario, la respuesta a la fragmentación de-
bería buscarse en mejorar la comunicación


entre los organismos que comparten la respon-
sabilidad del entorno humano. Debería haber
mejor comunicación a nivel central, donde se
establecen las políticas, y también a nivel peri-
férico, donde los funcionarios se enfrentan a
los complejos problemas de cada individuo. En
los últimos decenios se han hecho muchos es-
tudios teóricos sobre organización y comuni-
cación. Ha llegado el momento de que estos
cono-cimientos se apliquen a resolver la frag-
mentación. El obstáculo que esta supone tam-
bién podría resolverse de otra manera. Cuando
muchos grupos independientes hacen planes,
cada uno de ellos debe preguntarse: ¿cómo in-
fluirá nuestro plan en la salud de las personas
hacia las que va dirigido? La salud debería for-
mar parte de cualquier planificación.


He dejado para el final la barrera más
poderosa, la de los intereses individuales.
Para los patronos, propietarios de edificios, in-
versores y contribuyentes en general, el costo
de la reforma supone un fuerte obstáculo a la
acción. Nuestros corazones tal vez sean blan-
dos, pero se endurecerán si nos tocan la
cartera. No obstante, es muy posible que gran
parte del dinero que gastamos en redes de se-
guridad pudiera destinarse con mayor efica-
cia a implantar reformas básicas. Lo más
eficaz no es siempre lo más caro. Pero incluso
aunque lo sea, en nuestra sociedad podría pro-
ducirse una importante transferencia de
dinero sin que nadie perdiera demasiado
bienestar. La acumulación de dinero por el
hecho de acumularlo es una carga que algunos
se sentirían contentos de abandonar si no se
vieran adoctrinados continuamente en la
creencia de que la adquisición de riquezas es
el fin último del hombre.


Es saludable comprender que la reforma
podría ser la red de seguridad de todos los que
tenemos intereses opuestos a esa reforma. La
existencia de un grupo indigente supone un
riesgo para la mayoría pudiente. En este con-
texto, convendría reflexionar sobre las obser-
vaciones de Geoffrey Vickers: "Se necesita
algún desencadenante para convencer al oc-
cidente, ocupado y protegido, de la inestabili-
dad que es bien evidente para los desvalidos.


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14 Después de Lalonde: la creación de la salud


impotentes, desilusionados y desesperados
de sus propios países" (23).


En el proceso de mejorar el entorno humano
resultarán útiles dos ideas. La primera es que
las reformas muy innovadoras deben ser im-
plantadas de forma experimental (24). La in-
troducción de una reforma a pequeña escala,
con medidas meticulosas para determinar sus
efectos positivos y negativos, es una forma
prudente de aprender de la propia experien-
cia. La aplicación del método científico a la re-
forma no supone falta de humanidad. Por el
contrario, nos impide hacer daño cuando
queremos hacer el bien. Sin embargo, el en-
foque experimental nos puede arrastrar por el
resbaladizo camino de la inercia si creemos
que un experimento afortunado supone un
logro definitivo. Es preciso alcanzar el éxito a
la mayor velocidad posible.


La otra idea es el establecimiento de metas
para medir el progreso de la reforma. La
medición del progreso es el antídoto de la
inercia. Terris ha subrayado la importancia de
establecer metas que especifiquen no solo lo
que se desea conseguir, sino también el mo-
mento en que deben alcanzarse (25).


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PROMOCIÓN DE LA SALUD: UNA
PERSPECTIVA MUNDIAL1


liona Kickbusch2


En 1981, Robert Anderson y yo emprendi-
mos un viaje de estudios a Canadá con el fin
de comprender lo que estaba sucediendo allí
con la promoción de la salud en lo que respecta
a programa y políticas. Canadá era entonces
el único país que contaba con una Dirección
General de Promoción de la Salud, habíamos
oído hablar de proyectos que, como "PAR-
TICIPACTION", habían tenido éxito y
queríamos saber de qué iba todo aquello.


En 1980, la Oficina Regional de la OMS para
Europa me había pedido que elaborara un bo-
rrador de propuesta de educación para la
salud para el programa de trabajo de 1980-
1984. Resultaba evidente que la promoción de
la salud era algo más que una sección de la edu-
cación para la salud y la Oficina Regional de-
seaba crear un programa nuevo (con la
aprobación de los Estados Miembros), lla-
mado Promoción de la Salud, a partir de 1984.
La idea no consistía en dar otro nombre a la
educación para la salud, sino en crear un pro-


Fuente: Canadian Journal of Public Health 1986;77(9-10).
Se publica con permiso de la Canadian Public Health
Association, Ontario, Canadá.


'Discurso inaugural de la 77a Conferencia Anual de
la Asociación Canadiense de Salud Pública, Promoción
de la Salud—Estrategias para la Acción, Vancouver,
Columbia Británica, 16 a 19 de junio de 1986.


'Oficial Regional, Unidad de Educación para la Salud,
Oficina Regional de la OMS para Europa, Copenhague,
Dinamarca.


grama adicional con su propio personal,
presupuesto, filosofía y estrategias. Por
tanto, vinimos a Canadá; escuchamos, vimos
y aprendimos mucho.


Por esta razón, durante los últimos 5 años
cada uno de nosotros se ha sentido a gusto con
el trabajo del otro. Los contactos con Canadá
han sido regulares y estimulantes y se ha pro-
ducido un intercambio de ideas y programas
en ambas direcciones.


EL PROYECTO
REGIONAL/INTERREGIONAL DE


PROMOCIÓN DE LA SALUD
Me referiré a la promoción de la salud en un


sentido mundial, aunque no empleo la palabra
"mundial" en su sentido más literal. Hablaré
desde la aventajada perspectiva de la Oficina
Regional de la OMS para Europa, donde se me
ha pedido que dirija un "proyecto regional/
interregional de promoción de la salud"
creado por el Director General de la OMS, Dr.
Hafdan Mahler, a fin de dilucidar la impor-
tancia de la promoción de la salud en todos los
Estados Miembros y en todas las Regiones.
Este programa se ha diseñado en varias eta-
pas. La primera consistió en desarrollar un
trabajo básico (lo que a nivel nacional se lla-
maría un libro verde) para aclarar el signifi-
cado de la promoción de la salud.


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16 Promoción de la salud: una perspectiva mundial


En la Oficina Regional se había hecho ya un
enorme trabajo de preparación, particular-
mente con la producción de un "Documento
de discusión sobre el concepto y los princi-
pios de la promoción de la salud" (al que casi
todo el mundo llama el libro amarillo), redac-
tado en 1984 para marcar el comienzo del pro-
grama de promoción de la salud de la Oficina
para Europa. Esta "cosa" nueva llamada pro-
moción de la salud, que estaba adquiriendo
una importancia cada vez mayor, tenía que ser
definida con claridad. Desde entonces, el
Documento ha sido difundido ampliamente,
reimpreso y traducido a unos 10 idiomas. Está
siendo objeto de un gran debate y es citado
con frecuencia; se emplea para planificar pro-
gramas y para definir enfoques.


El Documento de discusión define la pro-
moción de la salud como el proceso que per-
mite a las personas adquirir mayor control
sobre su propia salud y, al mismo tiempo,
mejorar esa salud. Esta perspectiva deriva de
un concepto de "salud" que la define como la
magnitud en que un individuo o grupo
pueden, por una parte, realizar sus aspira-
ciones y satisfacer sus necesidades y, por otra,
cambiar su entorno o afrontarlo. Por tanto, la
salud se considera un recurso aplicable a la
vida cotidiana y no como el objetivo de esa
vida; es un concepto positivo que se apoya en
los recursos sociales y personales y también
en la capacidad física.


Se adelantan cinco principios fundamen-
tales de la promoción de la salud:


1. La promoción de la salud afecta a la
población en su conjunto en el contexto
de su vida diaria y no se centra en las per-
sonas que corren el riesgo de sufrir de-
terminadas enfermedades.


2. La promoción de la salud pretende in-
fluir en los determinantes o causas de la
salud.


3. La promoción de la salud combina méto-
dos o enfoques distintos pero comple-
mentarios.


4. La promoción de la salud se orienta es-
pecíficamente a conseguir la partici-


pación concreta y específica de la po-
blación.


5. Los profesionales de salud (particular-
mente en el campo de la atención pri-
maria) deben desempeñar un papel de
gran importancia en la defensa y facili-
tación de la promoción de la salud.


Se señalan cinco áreas temáticas:


1. Acceso a la salud.
2. Desarrollo de un entorno facilitador de


la salud.
3. Refuerzo de las redes y apoyos sociales.
4. Promoción de los comportamientos po-


sitivos para la salud y de las estrategias
de afrontamiento adecuadas, un objetivo
esencial para la promoción de la salud.


5. Aumento de los conocimientos y di-
fusión de la información relacionada con
la salud.


¿Podía aplicarse este enfoque a los países en
desarrollo o era solo adecuado para los in-
dustrializados? Para responder a esta pre-
gunta creamos un grupo internacional de
estudio que se reunió en Copenhague en 1985
y del que formaban parte representantes de
todas las partes del mundo. Esta reunión tuvo
un doble resultado:


En primer lugar, se aceptó que el documento
básico podía aplicarse a países muy diferentes
de los industrializados. Se tenía la sensación
de que, en lo que a la promoción de la salud
se refiere, podría estar ocurriendo lo que
habíamos vivido al comenzar los debates
sobre la atención primaria de salud, solo que
al revés: al principio se dijo que la atención
primaria solo era aplicable al mundo en de-
sarrollo, que era una atención pobre para la
gente pobre. A veces, la promoción de la salud
se ve como el adorno de la tarta de la atención
de salud de los ricos, destinada a hacer aún
más sanos a los que ya gozan de buena salud.
El grupo de estudio opinó que no era así, pero
subrayó que la puerta de entrada de la pro-
moción de la salud era diferente. En el mundo
en desarrollo, donde los sistemas de atención


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Kickbusch 17


sanitaria no están aún tan fosilizados como en
el viejo mundo, la promoción de la salud po-
dría formar parte, desde el principio, de las
políticas de salud y de la atención primaria de
salud. Por el contrario, en el viejo mundo po-
dría suponer un desafío a los sistemas
establecidos de tratamiento de las enfer-
medades y de asistencia médica, dado el gran
papel que desempeñan en ella la prevención
y las medidas de salud pública. Así pues, las
estrategias y actores de la promoción de la
salud deberían ser muy distintos en las dife-
rentes partes del mundo, pero la filosofía
básica sería similar.


Las Discusiones Técnicas de la Asamblea
Mundial de la Salud reiteraron la orientación
de estas declaraciones y subrayaron que los
ricos no podemos construir nuestra salud
sobre la explotación de los pobres. Este es el
compromiso mundial más importante de la
promoción de la salud.


En segundo lugar, sería de gran valor reunir
las experiencias sobre promoción de la salud
obtenidas por los países industrializados en
lo que se refiere a programas y políticas. De
este modo nació la idea de la primera confe-
rencia internacional importante sobre promo-
ción de la salud, que debía celebrarse en
Ottawa, Canadá, en noviembre de 1986, con
el patrocinio conjunto del Ministerio de Salud
y Bienestar Social del Canadá, la OMS y la
Asociación Canadiense de Salud Pública. Esta
asociación de patrocinadores refleja las carac-
terísticas principales de la empresa: grandes
fuerzas no gubernamentales que defienden la
salud pública, compromiso enérgico de los go-
biernos para facilitar el acceso a la salud, y
relación con una estrategia mundial para la
salud.


La Conferencia sobre Promoción de la Salud
de Ottawa reuniría a más de 200 participantes
de todo el mundo para compartir sus experien-
cias acerca de los programas y políticas de pro-
moción de la salud, centrándose en cinco
aspectos: creación de políticas públicas salu-
dables, fortalecimiento de los recursos de salud
comunitarios, creación de entornos favorables
para la salud, aprendizaje y afrontamiento y


reorientación de los servicios de salud.
Concluirá (o así lo esperamos) con vina de-
claración conjunta que represente la opinión
consensuada sobre la promoción de la salud.


Ahora trataré de la promoción de la salud
en otra perspectiva global, entendiendo como
global una forma mutua de pensar o, dicho en
términos más académicos, como un para-
digma.


HISTORIA DE UNA FAMILIA


Me siento orgullosa de haber sido invitada
a pronunciar el discurso inaugural de la
Conferencia Anual de la Asociación Cana-
diense de Salud Pública y me siento especial-
mente complacida por poder hablar acerca de
la promoción de la salud ante una asociación
de salud pública. El material de la conferencia
que estamos planificando tiene un subtítulo:
Hacia una nueva salud pública. Les explicaré
ahora la razón y los motivos por los que
creemos que se trata de un aspecto esencial.


La promoción de la salud surgió de la edu- •
cación para la salud. Esta evolución se pro-
dujo por muchos motivos, de los que ahora
me centraré en dos. En primer lugar, los edu-
cadores sanitarios comenzaron a comprender
la necesidad de aplicar enfoques positivos a
la promoción de la salud, incrementando la
salud, creando potenciales nuevos para la
salud en lugar de centrarse solo en la preven-
ción de las enfermedades. En segundo lugar,
se hizo evidente que la educación para la salud
únicamente podría desarrollar todas sus
capacidades apoyándose en medidas estruc-
turales (legales, medioambientales, normati-
vas, etc.). Se planteaba la cuestión (como
señaló Nancy Milio) de cómo hacer que las
elecciones más saludables fueran también
más fáciles.


Explicaré con mayor detalle el proceso,
comparándolo con la historia de una familia.
La promoción de la salud hizo lo que hacen
muchos hijos rebeldes, empezó a pelear con
sus padres, afirmando saberlo todo, ser más
moderna, estar más al día; declarando su vo-


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18 Promoción de la salud: una perspectiva mundial


luntad de probar cosas nuevas como los
medios de comunicación y la comercia-
lización. Durante algún tiempo, las relaciones
fueron tristemente competitivas, la educación
para la salud se sintió amenazada y la pro-
moción de la salud comenzó a olvidar algunos
de sus cimientos más sólidos. El paso si-
guiente consistió en hacer algo que los padres
siempre encuentran difícil. Pese a su loca in-
fancia, el niño se estaba convirtiendo en un
adolescente maduro y, al cabo de un tiempo,
llegó a ser más alto que sus padres. Aproxi-
madamente, esta es la fase que refleja el
Documento de discusión a que antes aludía,
el cual pasó a convertirse en el documento de
referencia para todo un conjunto de enfoques
que pretendían promocionar la salud de una
forma seria y ecológica.


Sin embargo, el niño o, más bien, el joven
adulto prometedor seguía conviviendo con la
educación para la salud que lo había visto
nacer y, por muchas posibilidades que tuviera,
todavía no conocía exactamente su camino.
Luego, como ocurre algunas veces, el camino se
abrió ante él. Podía intentar unirse a una familia
con gran historia y tradición, integrada, orien-
tada hada la prevención y con un compromiso
sincero por el bienestar de la población: la salud
pública. Así que se lanzó alegremente en esa di-
rección. . .sólo para descubrir que el desafio era
aún mayor. De modo que el hijo se enfrentó con
nuevos problemas ya que, a donde quiera
que iba, encontraba fuertes defensores de
la salud pública preparados para resolver los
grandes desafíos de los años ochenta y noventa.
Descubrió que, en comparación con los po-
tentes grupos de intereses centrados en tomo al
"sistema de atención de salud" (lo que se ha
dado en llamar el complejo médico-industrial),
la salud pública era mansa y débil. Pese a todas
las alabanzas que recibía la prevención, solo se
aplicaban a ella pequeños esfuerzos y menores
partidas presupuestarias. Esta es la fase en que
nos encontramos.


Pasaré a explorar ahora, a un nivel más
analítico, el tema de la promoción de la salud
como el enfoque de la nueva salud pública, las
diferencias entre la salud pública antigua y la


moderna, el nuevo campo de trabajo de la
salud pública que surge del concepto de pro-
moción de la salud, y algunas de las estrate-
gias y mecanismos que sería preciso tomar en
cpnsideración.


HISTORIA DE LA SALUD PÚBLICA
Todos los países tienen sus grandes héroes


de la salud pública. Recientemente, hemos lan-
zado en Londres nuestra nueva revista, Health
Promotion, en el lugar en que John Snow in-
tentó clausurar la fuente de Broad Street para
controlar la epidemia de cólera. Mediante un
estudio científico profundo, Snow había lle-
gado a comprender que se trataba de una en-
fermedad trasmitida por el agua. Hicieron
falta otros 30 años para que el Presidente de la
Junta General de Salud, John Simón (que había
ocupado ese cargo durante casi todo el
período) afirmara que el descubrimiento de
Snow "puede contarse todavía como la verdad
más importante descubierta hasta ahora por la
ciencia médica para la prevención de las epi-
demias de cólera".


Como dijo Sidney Chave: al igual que en
una encuesta epidemiológica, hacen falta el
tiempo, el lugar y las personas para lograr las
acciones de salud pública. Todos los países
pueden relatar episodios similares. He podido
ver algunos de ellos en la película de la
Asociación Canadiense de Salud Pública.
Recuerdo especialmente aquella parte tan im-
presionante sobre la población enfurecida di-
rigiéndose a matar al funcionario médico. Por
lo menos, demostraba que ese funcionario
ocupaba un lugar destacado ante la opinión
pública, más de lo que la salud pública puede
decir hoy de sí misma. Sin embargo, la película
también muestra (sin ser consciente de ello)
las etapas por las que ha pasado la salud
pública y que le han hecho perder su ver-
dadera esencia y su poder reformador.


Después de pasar por su fase "sanitaria",
basada en los conceptos de medio y de con-
trol social aplicados a través de las leyes de
beneficencia, la salud pública se transformó


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Kickbusch 19


en medicina preventiva. El paradigma germi-
nal que supero la teoría de los miasmas trajo
consigo el rápido crecimiento de los enfoques
individualizados basados en la inmunización.
Su nexo con las leyes de beneficencia (su com-
ponente social) y con la legislación sobre
higiene (su componente medioambiental)
pasó a formar, cada vez más, el trasfondo de
la salud pública. En varios países, esta trans-
formación produjo importantes consecuen-
cias organizativas, tales como hacer que los
funcionarios de salud pública informaran di-
rectamente a las autoridades sanitarias (in-
formando así a su propio sistema de provisión
y olvidando sus conexiones intersectoriales) y
no a las autoridades locales. Su relación con
las leyes de beneficencia desapareció, trans-
firiendo proporciones crecientes de los servi-
cios prestados de forma individual a la
práctica privada (p.ej., la salud matemoin-
fantil) o manteniéndolas, al menos, tras las
puertas cerradas de la consulta del médico,
quitándole por tanto sus componentes so-
ciales. Esta etapa es la que yo llamaría fase de
medicalización de la salud pública.


A lo largo de este proceso, que comenzó
aproximadamente con el siglo, la salud
pública pasó de la vacunación (una actividad
claramente de atención primaria) a los pro-
cedimientos complejos de detección sis-
temática, y sus actividades se hicieron más
diagnósticas que preventivas. A continuación,
sobre todo en los años sesenta y setenta, se cen-
tró en la epidemiología del comportamiento.
El foco epidemiológico de la salud pública se
ha visto promovido por trabajos tales como
"Gente sana" y el Informe Lalonde. Ambos
han influido en el mundo entero, favore-
ciendo, apoyados por la OMS, la acción de
salud pública, la financiación de la investi-
gación y de los programas y la formación de
los profesionales.


En este contexto, la educación para la salud
tuvo que adaptarse a lo que esa "epidemio-
logía instantánea" deseaba cambiar: los fac-
tores de riesgo debían reducirse al nivel
individual. Las consecuencias negativas de
este enfoque, particularmente en lo que se re-


fiere a la culpabilización de las víctimas, han
sido ya demostradas en múltiples ocasiones y
no volveré sobre ellas. Sin embargo, si lo con-
sideramos desde una perspectiva de desa-
rrollo a largo plazo, el paso desde la medicina
preventiva a la modificación del compor-
tamiento ha abierto una puerta (para algunos,
lo abierto es una caja de Pandora) que permite
pasar del modo de pensar en términos de
planificación de los servicios de asistencia
sanitaria a la planificación de otros aspectos
de la sanidad. En 1984, Milton Tenis afirmó
que el informe Lalonde "inauguraba una
nueva era de la planificación de la salud, pro-
duciendo un cambio profundamente revolu-
cionario desde la preocupación casi exclusiva
por los recursos de salud hacia el valor fun-
damental de los resultados para la salud".


La cuestión principal radicaba en que no
solo era posible planificar los servicios de
atención a la enfermedad, sino también re-
ducir los factores de riesgo individuales. Se
basaba en una valoración asombrosamente
optimista e ingenua de la facilidad con que
sería factible lograr los cambios de conducta
y en un olvido total de los aspectos éticos im-
plicados en ese cambio. Sin embargo, el tér-
mino "estilos de vida" estaba sobre el tapete.
La planificación y la economía de la salud
habían empezado a salir del campo de la aten-
ción de salud y a penetrar en el campo social
y en las comunidades. La etapa siguiente de
la salud pública debe pasar de la planificación
para controlar los factores de riesgo a la pla-
nificación de la salud: a marcar metas para la
acción política y no solo para el compor-
tamiento individual.


PLANIFICACIÓN PARA LA SALUD
Volvamos ahora al trabajo de la Oficina


Regional de la OMS para Europa. Lo que ha
sucedido en ella durante los últimos años
es, quizás, un ejemplo de lo que ha sucedido
en distintos Estados Miembros, incluido el
Canadá. La Oficina se sentía orgullosa de
haber establecido un enérgico programa de


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20 Promoción de la salud: una perspectiva mundial


educación para la salud y más orgullosa aún
cuando aquél fue seguido por un programa
de promoción de la salud que se cimentó con
rapidez y que recibió un gran respaldo de los
Estados Miembros. El momento elegido había
sido el adecuado.


En aquella época, la Oficina estaba pro-
duciendo asimismo un documento clave
basado en la estrategia regional de salud para
todos en el año 2000, influido por "Gente
sana" y por el Informe Lalonde. Hay que decir
que el funcionario elegido para ocuparse de
planificación, procedía de Canadá. La idea
consistía en establecer metas para la salud. Se
pidió entonces la colaboración del grupo de
educación para la salud para el proceso, ini-
ciado en 1981, de desarrollar el documento
clave sobre estilos de vida.


Esto es importante: se logró que la edu-
cación para la salud formara parte del desa-
rrollo de la política general de salud de la
organización, sin constituir un mero apéndice
al final de la misma. En el proceso, los exper-
tos llamados para que desarrollaran la sección
sobre estilos de vida se negaron a orientar esa
sección según las líneas maestras del estable-
cimiento de metas para los factores de riesgo.
Por el contrario, defendieron un enfoque hoíís-
tico de la promoción de la salud. De este modo
desarrollaron (tras una intensa negociación
política) un conjunto de cinco metas que refle-
jaban un nuevo tipo de enfoque de los estilos
de vida. Las tres primeras definían las condi-
ciones necesarias para una conducta salu-
dable: políticas públicas y entornos sociales
saludables, información y educación —sub-
rayando que todas ellas debían conseguirse
mediante la modificación de las políticas de los
gobiernos de cada uno de los países. A conti-
nuación se incluyeron dos metas generales
relacionadas con la conducta: incremento de
los comportamientos positivos para la salud y
reducción de los comportamientos negativos
para la misma. Como es lógico, en la vida dia-
ria no es posible separar de este modo los
comportamientos, pero se consideró impor-
tante afirmar, en un documento político, que
puede aplicarse un concepto positivo de bie-


nestar y potencial de salud, preferible a la sim-
ple preocupación por los fenómenos que
dañan la salud. Estas metas se complementan
con dos de las existentes en la primera parte
del documento (de hecho, con las dos primeras
metas): la reducción de la desigualdad y el de-
sarrollo del potencial de salud.


Así pues, se estableció una agenda de pro-
moción de la salud que se incluyó en el docu-
mento de política de salud general de la
Oficina Regional. Este constituye la base del
desarrollo de las políticas nacionales de pro-
moción de la salud, bien como empresa inde-
pendiente, bien como intención global. En
esencia, define un nuevo calendario de salud
pública.


¿Qué es lo que resulta nuevo, cuando se es-
tudian detalladamente este trabajo y otros
similares hechos en distintas partes del
mundo? En general, lo que aparece es una
nueva visión de lo que se considera "público"
y de lo que es "salud". Comparando la salud
pública antigua y la nueva, pueden analizarse
las diferencias siguiendo la siguiente matriz
de cinco elementos. Estos son los elementos
que el ministro Epp ha denominado la visión
de una nueva política de salud, y comprenden:


1. Comprensión del contexto de la nueva salud
pública; la crisis económica, la fuerza de
los grupos de presión, la responsabilidad
general y del entorno, el estilo de vida de
las sociedades.


2. Volver a pensar el concepto de la salud; com-
prenderla no como medición de resulta-
dos, sino como un algo dinámico, un
proceso y un recurso, algo de gran valor
tanto para los individuos como para la
sociedad en su conjunto.


3. Replanteamiento de los problemas y de las
prioridades. Las circunstancias a que nos
enfrentamos son más complejas, de un
carácter más social, y requieren una com-
prensión más profunda. Por ejemplo, en
Columbia Británica, una de cada cinco
mujeres jóvenes tiene un problema de
alimentación que se manifiesta como
anorexia nerviosa o como bulimia; las


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Kickbusch 21


tensiones laborales y familiares podrían
ser un riesgo para la salud mayor que el
tabaco y lo que llamamos compor-
tamientos de riesgo podrían ser síntomas
de un proceso más grave.


Digo esto para subrayar que la promo-
ción de la salud no se aplica solo a los que
están sanos (el adorno de la tarta) sino que
constituye el enfoque general de los as-
pectos relacionados con el estilo de vida
(estilo de vida de la sociedad) y pretende
desarrollar el potencial de salud, cual-
quiera que sea su punto de partida. En
otro contexto, hemos definido este mismo
proceso como el desarrollo de estrategias
de afrontamiento no medicalizadas y no
aditivas ligadas con una nueva compren-
sión de nosotros mismos y de nuestros
cuerpos, según la cual nuestros cuerpos
no son únicamente entidades biológicas,
sino entidades sociales.


4. Integración de nuevos actores. La promo-
ción de la salud transciende a los profe-
sionales de la salud. Es tarea de toda la
población. De hecho, la mayor parte de
los conceptos de la promoción de la salud
proceden de la población, que a menudo
es sumamente experta en su propia salud
(pensemos en los movimientos femi-
nistas, en los grupos de autoayuda, en
las asociaciones de ancianos, en los de-
fensores del medio ambiente, en los
movimientos por la paz). Si queremos
que la promoción de la salud sea inte-
gradora, debemos pensar en todos los ac-
tores que influyen en la salud de una
comunidad, incluyendo los fabricantes,
los comerciantes o los expertos en ur-
banismo. El nuevo movimiento defensor
de la salud pública no se ha establecido
definitivamente todavía.


5. Integración del pensamiento político. La
nueva salud pública necesita los lazos
con la acción política que constituyeron
una parte esencial de las grandes refor-
mas logradas por la antigua salud
pública. Los importantes cambios de
Chadwick estuvieron relacionados con


las leyes de beneficencia, con la planifi-
cación social y con el concepto de cam-
bio de la sociedad. Pensemos en las
consecuencias de la Ley de Fábricas de
1833, que impidió el trabajo de los
menores de 9 años en los talleres fabriles,
limitó sus horarios de trabajo y estable-
ció un sistema de inspección para con-
firmar su cumplimiento. ¿Dónde se
encuentran hoy día leyes similares y
dónde están los grupos de presión que
las exijan?


• garantizar el acceso a la salud, es decir,
reducir las desigualdades en relación con
la salud,


• crear la abogacía de la salud,
• trascender la asistencia sanitaria.


Los términos clave son acción intersectorial
participación de la población.


UN CAMPO DE TRABAJO PARA LA
SALUD PÚBLICA


Para alcanzar estos objetivos, la salud
pública necesita estrategias. La industria del
tabaco tiene estrategias, los medios de comu-
nicación tienen estrategias, e incluso algunos
partidos políticos las tienen también, pero
¿dónde está la estrategia de salud pública que
nos permita agrupamos en su defensa? Ha
comenzado a surgir un paradigma conjunto y
ahora es esencial su traducción en acciones.
La OMS ha intentado ofrecer cierto respaldo
con su documento clave. En el programa de
promoción de la salud, hemos añadido dos
pasos más al documento sobre Concepto y
Principios: un "marco para las políticas de
promoción de la salud" y un "marco para los
programas de promoción de la salud".


Estas estrategias se desarrollan en tomo de
lo que acostumbro a llamar el campo de tra-
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22 Promoción de la salud: una perspectiva mundial


nos lleve más allá del campo de la salud. Se
basa en una visión integrada y ecológica de la
salud pública que no pretende separar el in-
dividuo y el entorno, sino considerarlos como
un todo.


He intentado definir este campo de trabajo
en el modelo (figura 1) que ilustra el título de
vuestra Conferencia Anual de este año:
Promoción de la Salud—Estrategias para la Acción.


El campo de trabajo funciona a todos los
niveles: nacional, regional y local.


El triángulo del campo de trabajó enlaza las
políticas públicas saludables, la acción comu-
nitaria en temas de salud y la promoción de
la salud.


El objetivo consiste en añadir elementos de
salud a las políticas públicas, con el fin de crear
entornos sanos y hacer más saludable la vida
diaria. Por tanto, la agenda debe ser tanto una
responsabilidad política y social como una res-
ponsabilidad individual. El campo de trabajo
subraya la constante interacción existente
entre estos niveles y la influencia que los cam-
bios de uno de ellos ejercerán en los demás.


Hacia la derecha de la figura 1 puede verse
la doble estrategia de la promoción de la salud:
abogacía de la salud y capacitación para la salud.
Ambas estrategias deben basarse en análisis
sólidos y profundos, aunque con un campo de
investigación mucho más amplio que el uti-
lizado hasta ahora. Los datos precisos para
realizar nuevos análisis aplicables a las políticas
(procedentes de la economía o de la ciencia
política) o a una epidemiología social basada
en la realidad deben proceder de un marco in-
terdisciplinario al que todavía tenemos que
acostumbramos. Para respaldar la acción co-
munitaria en temas de salud, la promoción de
la salud debe emplear distintos enfoques, que
abarcan la educación para la salud, la comer-
cialización social, la movilización de la comu-
nidad, el diagnóstico comunitario y la
epidemiología de base, todo lo cual exige una
amplia gama de habilidades. Quizás sería más
conveniente describir el objetivo que se pre-
tende en términos de creación de un clima so-
cial favorecedor de la salud que moviliza a la
comunidad en interés de la salud.


En el lado de la abogacía, la tarea más im-
portante consiste en asesorar sobre la planifi-
cación de la salud y no sobre los servicios de
atención a la enfermedad. Supone el desa-
rrollo de estrategias alternativas, opciones
políticas, modos factibles y calendarios.
Colabora en el asesoramiento sobre los
mecanismos de acción intersectorial y res-
ponsabilidad en temas de salud. Los círculos
indican los lugares en que sería preciso en-
contrar nuevas tareas, y quizás nuevos meca-
nismos de organización, para el análisis de la
nueva salud pública. Por ejemplo, la distribu-
ción de responsabilidades podría ser la
misión de una unidad independiente de
investigación sobre políticas de promoción de
la salud o un departamento ministerial. El
asesoramiento en temas relacionados con la
planificación podría formar parte de las
obligaciones de una dirección general de pro-
moción de la salud o de un comité indepen-
diente que respondiera ante un organismo
gubernamental. La acción comunitaria podría
consistir en el desarrollo de nuevos tipos de
foros independientes sobre temas de salud o
en consejos locales que cumplirían misiones
más importantes que la mera función de le-
gitimación.


Los dos semicírculos del diagrama repre-
sentan la función mediadora de la promoción
de la salud. Están ^ituados en dos posiciones
claves: uno representa la acción intersectorial
entre departamentos gubernamentales y el
otro (situado en el centro del campo de tra-
bajo, por así decir) indica la interacción entre
gobierno, grupos de presión más importantes
(industria, medicina, trabajo) y fuerzas co-
munitarias. La OMS ha proporcionado un
buen ejemplo en lo que concierne a la comer-
cialización de los sucedáneos de la leche ma-
terna. Se trata de una función de equilibrio
constante y difícil que requiere grandes ha-
bilidades.


Este esquema básico demuestra ya que el
personal dedicado a la promoción de la salud
no debería proceder de una disciplina creada
al efecto, sino contribuir con sus distintas y
variadas experiencias obtenidas en disciplinas


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RESPALDAR LA ACCIÓN
COMUNITARIA EN SALUD


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FIGURA 1. El campo de trabajo de la nueva salud pública (Kickbusch, 1986)


y áreas de la sociedad legas y profesionales
muy diversas. También pone de manifiesto la
necesidad de nuevos tipos de capacidades
tales como análisis, pensamiento estratégico,
negociación, competencia social o creatividad,
por nombrar apenas algunas. Algunos las lla-
marían cualidades postindustriales.


En el centro, entre el sector político y la es-
fera social, se han situado simbólicamente los
otros sectores y grupos de presión de la so-
ciedad que pueden movilizarse a favor de la
salud u oponerse activamente a ella; o sea, al-
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24 Promoción de la salud: una perspectiva mundial


general, y al contrario de lo que sucede con los
usuarios, estos tienen fácil acceso a los centros
de poder. Por ejemplo, es la industria del
tabaco, no la madre que vive del subsidio so-
cial, quien puede explicar sus puntos de vista
a los funcionarios y políticos involucrados,
ejerciendo su influencia a través de los meca-
nismos de regulación. Hemos jugado al mismo
juego para influir en las políticas relacionadas
con el tabaco y las medidas antitabaco y re-
sulta muy productivo y excitante.


CONCLUSIÓN
Si pensamos en los términos del campo de


trabajo, se verá que queda mucho por hacer.
Las estructuras de ayer no sirven ya para las
realidades de hoy y no nos conducirán hacia
el futuro. La crisis de la atención de salud en
todo el mundo refleja esta situación. La pro-
moción de la salud no se conseguirá cam-
biando el nombre de las oficinas encargadas
de la educación para la salud.


En muchos casos, la organización de la
salud pública como un todo exigirá un diseño
completamente nuevo, en especial para re-
forzar sus dos piedras angulares, la coope-
ración intersectorial y la participación de la
población. En consecuencia, me atrevo a afir-
mar que la organización del sistema de aten-
ción de salud en su conjunto deberá ser
rediseñada en tomo a un eje que no será la cu-
ración, sino la promoción de la salud. Ello nos
aproximará aún más a las raíces de la salud
pública y de la política social en su sentido
más amplio. Me gustaría recordarles dos
declaraciones aceptadas por los Estados
Miembros de la OMS en los años setenta.
Aceptar la salud como uno de los objetivos so-
ciales fundamentales de los gobiernos, es
decir, uno de los componentes fundamentales
del bien público, y buscar la forma de garan-


tizar que, a finales de este siglo, los ciu-
dadanos del mundo puedan vivir vidas social
y económicamente productivas.


Como primer paso, una política de promo-
ción de la salud restablecería los lazos exis-
tentes entre salud y bienestar social, entre la
calidad de vida colectiva e individual. No
trataría de lo que los críticos han llamado "la
producción política de estilos de vida" (como
los documentos sobre establecimiento de ob-
jetivos que consideran la salud como un re-
sultado) sino que consistiría en una "política
de estilos de vida" basada en la participación
democrática como, por ejemplo, la que pre-
tende delinear la sección sobre estilos de vida
del documento clave de la OMS.


En consecuencia, el desarrollo de una no-
ción positiva de lo que hemos llamado "políti-
cas de estilos de vida" supone dar un giro
radical a la forma actual de programar los esti-
los de vida para democratizar su producción
política y su orientación cultural. El fortale-
cimiento de la sociedad civil en su esfuerzo
por recuperar el control de su propia repro-
ducción pasa a ser, en este sentido/un aspecto
clave, si deseamos pasar del estado de bie-
nestar a la sociedad del bienestar.


Cuando se habla de tales temas, parece
necesario repetir una y otra vez que la salud
no es una tarea médica sino un proyecto so-
cial ligado a las responsabilidades políticas.
Espero que algún día los historiadores del fu-
turo alaben^ nuestras sociedades tanto por
nuestra habilidad para promocionar la salud
como por nuestra capacidad para curar la en-
fermedad o, en otras palabras (implícitas en
una filosofía ecológica), por haber creado una
sociedad experta, en su conjunto, tanto en
curar como en conservar el bienestar.


Así se define, si puede definirse de algún
modo, el calendario que nos proponemos para
el año 2000 y posteriores, y Canadá parece
estar ya en el camino de convertirse en el líder
de la salud pública del futuro.


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LOGRAR LA SALUD PARA TODOS: UN MARCO
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Canadá ha desarrollado un fuerte sistema
de atención de salud y ha logrado para sus ciu-
dadanos un nivel de salud del que todos nos
sentimos orgullosos. Queremos seguir esta
tradición. Si bien es cierto que las perspecti-
vas del canadiense medio acerca de su salud
han mejorado durante los últimos decenios,
siguen existiendo tres grandes retos a los que
las políticas y prácticas de salud actuales no
se enfrentan correctamente:


• los grupos desfavorecidos tienen una es-
peranza de vida significativamente infe-
rior, menos salud y mayor prevalência de
discapacidad que el canadiense medio;


• distintas formas de enfermedades y acci-
dentes prevenibles continúan minando
la salud y la calidad de vida de muchos
canadienses;


• muchos miles de canadienses sufren en-
fermedades crónicas, discapacidades o
distintas formas de angustia y carecen del
respaldo comunitario adecuado para
ayudarles a superarlos y a vivir vidas dig-
nas, productivas y plenas de significado.


Fuente: Health Canada, 1986. Traducido de Achieving
Health for Ali: A Framework for Health Promotion, 1986.
Se publica con permiso del Ministerio de Suministros y
Servicios, Canada, 1995.


'Presentado en la Conferencia sobre Promoción de la
Salud, Ottawa, Canadá, noviembre de 1986.


2Ministro de Salud y Bienestar Nacional, Canadá.


La era en que nos ha tocado vivir se
caracteriza por un cambio social rápido e
irreversible. Unas estructuras familiares cam-
biantes, una población que envejece y una
mayor participación de la mujer en la vida la-
boral están exacerbando algunos problemas
de salud y están presionando para lograr
nuevas clases de apoyo social. También nos
están forzando a buscar nuevos enfoques a fin
de tratar eficazmente los problemas de salud
del futuro.


Este trabajo propone un enfoque que pre-
tende ayudar a los canadienses a enfrentarse a
los nuevos retos que surgen en el campo de la
salud. Lo hemos llamado "promoción de la
salud". Es el resultado final de las ideas proce-
dentes de distintas áreas, la salud pública, la
educación para la salud y la política pública, y
supone una extensión del término tradicional.
Consideramos que la promoción de la salud es
un enfoque que complementa y refuerza el sis-
tema de atención de salud existente.


UNA NUEVA VISIÓN DE LA SALUD
En el pasado, cuando las enfermedades in-


fecciosas eran la causa más importante de en-
fermedad y de muerte, la salud se definía
como la ausencia de enfermedad. Sin em-
bargo, a mediados de los años ochenta ya


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26 Un marco para la promoción de la salud


habíamos reducido la incidencia de muchos
de estos procesos, y la salud se había conver-
tido en algo más que el mero hecho de no estar
enfermo. Así, la salud se definió como un
estado de bienestar físico, mental y social
completo. En 1974, una publicación federal
con el título "A New Perspective on the Health of
the Canadians" (Una nueva perspectiva acerca
de la salud de los canadienses) destacó que la
salud de las personas depende de muchos
factores: la biología humana, el estilo de vida,
la organización de la atención de salud y los
entornos físicos y sociales que rodean al
individuo. Esta representación de los factores
que contribuyen a la salud legitimó la idea de
desarrollar las políticas y prácticas de salud
en un contexto más amplio.


En la actualidad, estamos trabajando con un
concepto que considera a la salud como una
parte de la vida diaria, una dimensión esen-
cial de la calidad de nuestras vidas. En este
contexto, la "calidad de vida" supone la opor-
tunidad de elegir y de obtener satisfacciones
por el hecho de vivir. La salud se considera
como un recurso que proporciona a las per-
sonas la posibilidad de manejar e incluso
modificar su entorno. Esta visión de la salud
reconoce la libertad de elección y subraya el
papel del individuo y de la comunidad en la
definición de su propia salud.


Con esta perspectiva, la salud deja de ser
mensurable tan solo con los términos estric-
tos de enfermedad y muerte, y pasa a ser un
estado que tanto individuos como comu-
nidades intentan lograr, mantener o recuperar
y no algo que sucede únicamente como con-
secuencia del tratamiento o de la curación de
las enfermedades y lesiones. Es una fuerza
básica y dinámica de nuestro vivir cotidiano,
en la que influyen nuestras circunstancias,
nuestras creencias, nuestra cultura y nuestro
marco social, económico y físico.


Esta nueva visión de la salud no supone un
cambio brusco o espectacular de nuestra
manera de pensar. Es una visión que con-
templa y acepta conceptos más antiguos y que
busca aproximarlos a los problemas contem-
poráneos.


LOS DESAFÍOS DE LA SALUD
NACIONAL


A medida que ampliamos y profundizamos
nuestra comprensión de la salud, comen-
zamos a percibir con mayor claridad la im-
portancia y magnitud de los desafíos que
acechan en este campo. También llegamos a la
conclusión de que nuestro sistema de salud,
tal como es en la actualidad, no sirve para en-
frentarse correctamente a los principales
problemas de salud de nuestro tiempo.


Los desafíos a que nos enfrentamos hoy día
no son nuevos; ya habían sido identificados
por separado en distintas ocasiones. Sin em-
bargo, su consideración conjunta nos permite
identificar ciertas tendencias. Estas tenden-
cias sugieren que debemos inclinamos hacia
el enfoque que hemos denominado promo-
ción de la salud.


Antes de explorar el significado práctico de
la promoción de la salud, examinaremos con
mayor detalle la naturaleza de los desafíos a
que nos enfrentamos como canadienses. A los
efectos de este documento, limitaremos nues-
tra atención a los retos que consideramos
de importancia nacional. No obstante, supo-
nemos que algunas comunidades conside-
rarán tales desafíos excesivamente generales
y de poca importancia al lado de los proble-
mas locales o regionales específicos.


Desafío 1. deducir las desigualdades


El primer desafío a que nos enfrentamos ra-
dica en encontrar la forma de reducir las de-
sigualdades con respecto a la salud de los
grupos de bajos ingresos de Canadá, en com-
paración con los de ingresos más altos.


Hay indicios inquietantes de que, pese al ex-
celente sistema de salud de Canadá, la salud
de las personas sigue estando directamente
relacionada con su situación económica. Por
ejemplo, se ha descrito que los hombres de los
grupos de ingresos más altos viven seis años
más que los de ingresos más bajos. En las mu-
jeres la diferencia es de algunos años menos.


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En lo que se refiere a la discapacidad, los datos
son aún más sorprendentes. Los hombres de
los grupos de ingresos más altos pueden es-
perar vivir 14 años libres de discapacidad más
que los de ingresos bajos; en las mujeres la
diferencia es de 8 años.


En los grupos de ingresos más bajos, las per-
sonas tienen más probabilidades de morir a
causa de caídas accidentales, enfermedades
respiratorias crónicas, neumonía, tuberculosis
y cirrosis hepática. Algunos procesos son tam-
bién más prevalentes en estos canadienses: los
trastornos mentales, la hipertensión y los
trastornos de las articulaciones y los miembros.


Dentro de este estrato de bajos ingresos,
ciertos grupos tienen más probabilidades que
otros de sufrir una mala salud: las personas
de edad avanzada, los desempleados, los re-
ceptores de subsidios, las mujeres solteras que
mantienen a sus hijos y ciertas minorías, como
los nativos y los inmigrantes. Más de un mi-
llón de niños canadienses son pobres. La po-
breza afecta a más de la mitad de las familias
con un solo progenitor, que en la inmensa
mayoría de los casos es la madre. Todos ellos
pertenecen a grupos para los que la afirma-
ción "una vida más larga, pero una salud
peor" es una dura realidad.


Hasta ahora, no hemos hecho lo suficiente
para corregir estas desigualdades. A medida
que buscamos las políticas de salud que nos
permitan llevar confiadamente al país hacia el
futuro, resulta cada vez más evidente que la
reducción de las desigualdades en el campo
de la salud entre los grupos de ingresos altos
y bajos constituye uno de nuestros desafíos
principales.


Desafío 2. Incrementar el esfuerzo preventivo


Nuestro segundo desafío consiste en en-
contrar modos nuevos y más eficaces de pre-
venir la aparición de lesiones, enfermedades,
trastornos crómeos y las incapacidades con-
siguientes.


La prevención comprende la identifi-
cación de los factores que causan un proceso


y a continuación reducir o eliminar dichos
factores. La vacunación y la cloración del
agua potable son ejemplos básicos de medi-
das introducidas para prevenir y reducir la
incidencia de las enfermedades infecciosas.
Durante el último siglo, y gracias a los es-
fuerzos de la salud pública, la práctica de la
prevención ha ganado una aceptación ge-
neral. De hecho, muchas medidas preventivas
que hoy damos por sentadas se iniciaron en
el siglo XIX.


Durante los últimos años, el esfuerzo pre-
ventivo se ha extendido al área de la con-
ducta y el estilo de vida individuales.
Cuando se comprendió que el tabaco, el con-
sunto de alcohol y las dietas ricas en grasas
estaban contribuyendo en medida variable a
la incidencia del cáncer de pulmón, la cirro-
sis hepática, las enfermedades cardiovascu-
lares y los accidentes de tráfico, dirigimos
nuestra atención a la reducción de las con-
ductas de riesgo y a intentar cambiar los
hábitos de la población.


Por desgracia, la relación causal entre la
conducta y la salud no es tan evidente como
la que existe entre los "gérmenes" y las en-
fermedades infecciosas. Hoy en día, los
trastornos, las lesiones y las discapacidades
a que dan lugar son consecuencia de nu-
merosos factores interrelacionados. Ello im-
plica que la prevención es una tarea mucho
más compleja de lo que pudiéramos haber
imaginado.


Pese a ello, hay un amplio campo para la
prevención. Los niños son ya sus principales
beneficiarios. En la atención prenatal y neona-
tal, las medidas preventivas han resultado en
una importante reducción de la mortalidad in-
fantil. También se han hecho notables progre-
sos en la prevención de los trastornos del
aprendizaje y se está consiguiendo, por ejem-
plo, que se superen las dificultades asociadas
a la dislexia, la hiperactividad y los defectos
del lenguaje y de la audición. En lo que se re-
fiere a los adultos, se calcula que la aplicación
de medidas preventivas disminuirá en un 50%
la incidencia de cáncer de pulmón y de enfer-
medades del corazón.


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28 Un marco para la promoción de la salud


Desafío 3. Incrementar la capacidad de
afrontamiento de las personas


En este siglo, las enfermedades crónicas y
los problemas de salud mental han sustituido
a las enfermedades transmisibles como los
problemas de salud más importantes de los
canadienses de todos los grupos de edad.
Nuestro tercer desafío consiste en incremen-
tar la capacidad de las personas para manejar
y afrontar esos procesos crónicos, discapaci-
dades y problemas de salud mental.


Trastornos tales como la artritis, la hiperten-
sión, los procesos respiratorios, la dependen-
cia de fármacos o drogas y la depresión
crónica pueden limitar la capacidad de las
personas para trabajar, cuidar de sí mismas,
llevar a cabo las actividades de la vida diaria
y disfrutar de la vida.


Canadá está experimentando una "ex-
plosión de edad", y durante los próximos
cinco años el número de ancianos del país será
más del doble del actual. Así pues, para los
canadienses de mayor edad, el hacerle frente
a los trastornos crónicos y las consiguientes
discapacidades debe ser una preocupación de
primera magnitud. Muchas veces, estos ciu-
dadanos incapacitados tienen dificultades
para vivir con independencia. Las actividades
cotidianas, como abrir un frasco o ducharse,
se convierten en retos complejos o incluso im-
posibles.


Resulta especialmente importante asegurar
el apoyo de la población en el campo de la
salud mental. Como es obvio, no podemos re-
ducir nuestros esfuerzos en el cuidado de los
que sufren enfermedades mentales graves; sin
embargo, es imprescindible que asignemos la
misma prioridad a la ayuda de las personas
mentalmente sanas.


Las encuestas demuestran que muchos
canadienses tienen problemas de estrés, par-
ticularmente las mujeres. El hecho de que
estas tomen tranquilizantes y antidepresivos
con una frecuencia más de dos veces supe-
rior a la de los hombres nos indica el grado
de tensión con el que viven. Para algunas, la
causa puede ser la naturaleza variable e


incierta de su misión; para otras, puede ser
la carga de atender a todos los miembros de
la familia, sobre todo a los que sufren enfer-
medades crónicas o discapacidades. En
ambos sexos, encontrarse agotados en el tra-
bajo es un factor adicional de importancia
creciente. El carácter cambiante de los pape-
les sociales y otros factores, tales como el de-
sempleo, también suponen una sobrecarga
para el bienestar emocional de los hombres,
que pueden desarrollar problemas de salud
tales como úlceras, dependencia del alcohol
o depresión.


Sabemos que la ansiedad, la tensión, la tris-
teza, la soledad, el insomnio y la fatiga son a
menudo síntomas de un estrés mental que se
manifiesta de muchas formas, incluyendo los
malos tratos a los niños, la violencia familiar,
el abuso de fármacos, drogas o alcohol y el sui-
cidio. Los problemas asociados al estrés men-
tal pueden aparecer en los momentos de crisis
o a consecuencia de una acumulación de cir-
cunstancias.


Nuestro desafío consiste en proporcionar a
las personas con discapacidades y problemas
de salud mental las habilidades y el respaldo
comunitario necesarios para que funcionen
eficazmente, lleven vidas estables y mejoren
la calidad de sus vidas. También debemos ase-
guramos de que los que cuidan a esas per-
sonas tengan acceso al apoyo que precisan.
Muchas personas, particularmente mujeres,
atienden a otros de forma regular. Su salud y
su capacidad para funcionar no es menos im-
portante que la salud de aquellos a los que
cuidan. Debemos disponer de los servicios
que, como la ayuda domiciliaria, la atención
de enfermería domiciliaria, la atención de
rescate y la alerta postal, mejoran la capacidad
de los discapacitados y de los que cuidan de
ellos para afrontar la situación.


Reducir las desigualdades, ampliar el es-
fuerzo preventivo y mejorar la capacidad de
afrontamiento de las personas son los desafíos
más importantes a los que nos enfrentamos en
Canadá a medida que nos acercamos al siglo
XXI. Debemos destinar nuestros esfuerzos y
recursos a lograr estos objetivos.


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Epp 29


LA PROMOCIÓN DE LA SALUD
COMO RESPUESTA


Hasta aquí, hemos descrito una visión ge-
neral, positiva, de la salud y destacado tres de-
safíos de la mayor importancia a nivel
nacional. Nuestra responsabilidad última
radica en garantizar la conservación y mejora
de la salud de los canadienses, objetivo que
solo podremos lograr cuando cada uno de
nosotros tenga la garantía de un acceso igual
a la salud. Sin embargo, resulta evidente que
las políticas y prácticas actuales no bastan
para garantizar que los hombres y mujeres
canadienses de todas las edades y proceden-
cias dispongan de una oportunidad similar de
lograr la salud.


En nuestra búsqueda de soluciones a este
problema, nos hemos hecho dos preguntas:
"¿qué mecanismos son necesarios para res-
ponder eficazmente a los nuevos desafíos que
están surgiendo?" y "¿qué estrategias o pro-
cesos será necesario poner en práctica para en-
frentarse a estos desafíos?"


Hemos llegado a la conclusión de que la
mejor respuesta a ambas preguntas es una
aplicación más amplia de la promoción de la
salud. Este enfoque preventivo, aplicando los
esfuerzos y recursos necesarios, podría inte-
grarse fácilmente en el sistema de salud ac-
tual. Creemos que al igual que la atención de
salud se considera la clave del arco del sistema
de salud canadiense, la promoción de la salud
se encuentra en la posición ideal para conver-
tirse en otra clave, igualmente importante, de
ese sistema.


La gente suele asociar la promoción de la
salud con carteles y folletos, en una visión tan
simplista como la de asociar la atención
médica a las batas blancas y a los estetosco-
pios. Según la Organización Mundial de la
Salud, "la promoción de la salud es el proceso
de permitir a las personas que incrementen el
control de, y mejoren, su propia salud".
Representa "una estrategia de mediación entre
las personas y su entorno, sintetizando la elec-
ción personal y la responsabilidad social en
salud para crear un futuro más saludable".


Es muy cierto que, hasta hace poco, la pro-
moción de la salud consistía fundamental-
mente en distribuir la información sobre la-
salud, dirigiendo los mensajes hacia la
población con la esperanza de que estas me-
didas de algún modo trajeran consigo los cam-
bios de costumbres que se pretendían. Si bien
de esta forma se lograron algunos cambios dé
actitudes y conductas, esos cambios han sido
lentos y pequeños. Se ha hecho cada vez más
evidente que, para ser efectivas, las campañas
informativas no deben realizarse aislada-
mente, sino combinarse con muchas otras ac-
tividades. La promoción de la salud se ha
convertido en un ejercicio polifacético que
comprende educación, formación, investi-
gación, legislación, coordinación de políticas
y desarrollo comunitario. Esta perspectiva ha
sido aceptada por un número creciente de pro-
fesionales y miembros de la comunidad de
voluntarios. A mediados del decenio de 1970,
las actividades de promoción de la salud
comenzaron ya a ser visibles en escuelas, ser-
vicios de salud comunitarios, comisiones de
drogas y alcohol y puestos de trabajo.


Menos de un decenio después, estaban en
marcha varios programas de ámbito nacional.
Estas importantes iniciativas, que cubrían
distintos aspectos de la salud, fueron el resul-
tado de la cooperación de varios niveles de
gobierno y del sector voluntario. Entre ellas,
destacan "Dialogue on Drinking" (Diálogo
sobre la bebida); el "Breast-feeding Pro-
gramme" (Programa de lactancia materna);
"Its Just Your Nerves" (Solo son nervios), un
programa sobre el uso de alcohol y tranquili-
zantes por parte de la mujer; "Time to Quit"
(El momento de dejarlo), un programa para
dejar de fumar; "Stay Real" (Mantente en
la realidad), un programa de información
sobre drogas, y "Break Free" (Libérate), una
reciente iniciativa de colaboración que pre-
tende reducir el consumo de tabaco entre
los jóvenes.


Las comunidades y los grupos voluntarios
comprometidos con la realización de las ac-
tividades de promoción de la salud a nivel
local han logrado recursos económicos, proce-


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convertido en un ejercicio polifacético que
comprende educación, formación, investi-
gación, legislación, coordinación de políticas
y desarrollo comunitario. Esta perspectiva ha
sidoaceptada porun númerocrecientedepm-
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voluntarios. A mediados del decenio de 1970,
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comenzaron ya a ser visibles en escuelas, ser-
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30 Un marco para la promoción de la salud


dentes, por ejemplo, de la financiación federal
a través de "New Horizons" (Nuevos Hori-
zontes), consiguiendo financiación para aso-
ciaciones voluntarias y el Programa de
Contribución a la Promoción de la Salud en
todo el Canadá, organizaciones y grupos tan
distintos como el Instituto Canadiense de
Salud Infantil, la Alianza de Personas
Discapacitadas, el Centre des Femmes de
l'Estrie, la Sociedad Canadiense de Alzheimer
y otros muchos, han contribuido significati-
vamente al creciente historial de este país en
lograr la promoción de la salud.


La experiencia acumulada en los últimos 10
años confirma nuestra opinión de que la pro-
moción de la salud es el camino para en-
frentamos a los desafíos que están surgiendo,
un enfoque que consiste en apoyar a los cana-
dienses en su búsqueda de una salud de
mayor calidad; en resumen, un enfoque que
ofrece el medio para lograr la salud de todos
los canadienses.


EL MAKCQ DE LA ¡PROMOCDÓN
DE LA SALUD


Al mirar hacia atrás hemos visto nuestros
esfuerzos en el campo de la salud y evaluado
nuestros progresos. Al mirar hacia adelante
hemos visto tendencias hacia grandes de-
sigualdades de salud, especialmente en los
grupos desfavorecidos y en las próximas ge-
neraciones de ciudadanos de la tercera edad.
Hemos revisado un decenio de experiencia en
la promoción de la salud. Nuestra conclusión
es que la promoción de la salud contiene un
considerable potencial para afrontar los com-
plejos desafíos en materia de salud a que se
enfrenta nuestro país.


El marco para la promoción de la salud aquí
descrito es el medio con el que unir las ideas
y las acciones que consideramos fundamen-
tales para lograr la Salud para Todos, objetivo
que constituye nuestra aspiración.


Antes identificamos los desafíos a los que
se enfrenta la salud nacional y que deben ser
superados para lograr ese objetivo. Otros


componentes esenciales del marco son un
conjunto de mecanismos de promoción de la
salud y una serie de estrategias de ejecución.
Ahora presentamos estos mecanismos y es-
trategias, detallando su relación, tanto mutua
como con los desafíos planteados en el Marco
para la Promoción de la Salud.


Para presentar más claramente todos estos
componentes y las relaciones existentes entre
ellos, el lector deberá consultar el diagrama
denominado "Un marco para la promoción de
la salud" (figura 1).


Creemos que la promoción de la salud se
consigue a través de tres mecanismos in-
trínsecos:


o autocuidado, o decisiones y acciones que
el individuo toma en beneficio de su
propia salud;


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ayuda mutua, o acciones que las per-


sonas realizan para ayudarse unas a
otras, y


o entornos sanos, o creación de las condi-
ciones y entornos que favorecen la salud.


Cuando hablamos de autocuidado, nos
referimos a las decisiones tomadas y a las
prácticas adoptadas por un individuo con la
intención específica de conservar su salud. Un
anciano que usa un bastón cuando camina por
una acera helada, un diabético que se inyecta
insulina, una persona que elige una dieta equi-
librada o que hace ejercicio físico con regula-
ridad son ejemplos de autocuidado. Ciertos
factores, como las propias creencias, la infor-
mación adecuada y el hallarse en un entorno
manejable, desempeñan un papel importante
en estas situaciones. Dicho en otras palabras,
estimular el autocuidado supone estimular
las elecciones saludables.


El segundo mecanismo, la ayuda mutua, se
refiere a los esfuerzos que hacen las personas
para corregir sus problemas de salud colabo-
rando unas con otras. Supone que todos se ayu-
dan unos a otros, se prestan mutuo apoyo
emocional y comparten ideas, informacióny ex-
periencias. Conocida a menudo como respaldo
social, la ayuda mutua puede surgir en el con-


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Epp 31


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DE LA SALUD


ESTRATEGIAS
DE EJECUCIÓN


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FAVORECER LA
PARTICIPACIÓN


DE LA POBLACIÓN


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LA SALUD


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INCREMENTAR
LA PREVENCIÓN


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FAVORECER EL
APRONTAMIENTO


AMBIENTES
SALUDABLES


COORDINAR LAS
POLÍTICAS DEL


SECTOR PÚBLICO
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FIGURA 1. Un marco para la promoción de la salud


texto de la familia, el vecindario, la organización
voluntaria o el grupo de autoayuda.


Se admite que las redes informales consti-
tuyen un recurso fundamental para la pro-
moción de la salud. Son muchas las pruebas
de que las personas que reciben respaldo so-
cial son más sanas que las que carecen de él.
El valor de este respaldo radica en su natu-
raleza práctica y emocional: permite al indi-
viduo vivir relacionado en la comunidad y al
mismo tiempo conservar su independencia.
Un padre con un hijo minusválido, un anciano
con dolores artríticos, un adolescente que con-
sume drogas, son ejemplos de personas que
no solo necesitan servicios profesionales, sino
también la comprensión y el sentimiento de
pertenencia que proceden del respaldo social.


En Canadá, el "movimiento de autoayuda"
nos ha proporcionado numerosos ejemplos
de lo que es la ayuda mutua en acción.
Alcohólicos Anónimos (AA), La Voz de los
Ancianos, Padres de la Cuadra, la Coalición de
Organizaciones Provinciales de Minusválidos
y los centros de ayuda a las mujeres violadas
son muestras claras. Mediante la ayuda
mutua, las personas se reúnen para afrontar


las consecuencias de su mala salud, las sobre-
cargas, el duelo, la discapacidad o las situa-
ciones de crisis.


El tercer mecanismo de la promoción de la
salud es la creación de entornos sanos. Ello im-
plica alterar o adaptar nuestros entornos so-
dales, económicos o físicos de forma que nos
ayuden a conservar y también a aumentar
nuestra salud. Implica asegurarse de que exis-
ten políticas y prácticas que proporcionen a
las personas un medio ambiente saludable en
el hogar, en la escuela, en el trabajo o donde
quiera que estén y que las comunidades y re-
giones trabajan juntas para crear entornos que
conduzcan a la salud.


Desde este punto de vista, el entorno lo
abarca todo; no puede aplicarse el concepto de
frontera cuando hablamos de promoción de la
salud. El entorno comprende los edificios en
que vivimos, el aire que respiramos y los tra-
bajos que hacemos. También supone, por
ejemplo, la educación, el transporte y el sis-
tema de salud. Puesto que la magnitud y el ám-
bito del entorno así entendido son enormes, el
cambio medioambiental se convierte en el
mecanismo o conjunto de acciones necesarias


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32 Un marco para la promoción de la salud


para la promoción de la salud más complejo y
más difícil de los tres propuestos.


Tanto el sector público como otros sectores
han comenzado ya, en grados variables, a es-
timular a los ciudadanos a que cuiden de sí mis-
mos, a que se reúnan para prestarse apoyo
mutuo y a cambiar las circunstancias y entornos
que actúan como barreras para conseguir la
salud. Sin embargo, en la medida en que exis-
ten políticas y prácticas que respaldan el con-
cepto de prompción de la salud, todas ellas
tienden a ser más implícitas que explícitas. En
casi todos los casos, no son el resultado de una
planificación estratégica deliberada. En nuestra
opinión, ha llegado el momento de articular con
claridad una dirección diseñada expresamente
para promover la salud de los canadienses.


Hacerlo supone establecer un conjunto de
estrategias cuya ejecución nos permita lograr
nuestro objetivo de Salud para Todos. En
la 77a Conferencia Anual de la Asociación
Canadiense de Salud Pública, presentamos
seis estrategias para la promoción de la salud:
garantizar el acceso a la información sobre
salud; estimular el consenso acerca de aspec-
tos particulares de la salud; iniciar la investi-
gación como respaldo de la promoción de la
salud; favorecer la participación de la
población; defender la participación enérgica
del sistema de salud, particularmente en lo que
se refiere a los servicios de salud comunita-
rios, y coordinar las políticas intersectoriales.


De estas seis estrategias, hay tres que pro-
porcionan una dirección clara y que asumen
las otras tres. Consideramos que las estrate-
gias o procesos más importantes sobre los que
podemos actuar con firmeza como respuesta
a los desafíos a que se enfrenta la salud de los
canadienses son:


• favorecer la participación de la población;
• fortalecer los servicios de salud comuni-


tarios, y
• coordinar políticas saludables


Exploremos ahora las estrategias que pro-
ponemos como base para la acción de campo.


Estrategia 1. Favorecer la participación de la
población


La promoción de la salud implica garanti-
zar que los canadienses sean capaces de ac-
tuar de forma tal que mejoren su propia salud.
En la búsqueda nacional de la salud, las
personas constituyen el recurso más impor-
tante, tanto individual como colectivamente.
Nuestra experiencia confirma que los ciu-
dadanos comprenden y se interesan por las
circunstancias y acontecimientos que influyen
en su salud. Sabemos que buscan la oportu-
nidad de responsabilizarse de ella.


Favorecer la participación de la población
significa ayudar a las personas a tomar el con-
trol de los factores que influyen en su salud.
Debemos equipar y hacer capaces a las personas
de actuar de forma tal que conserven o mejoren
su salud. Creando un clima que favorezca la
participación de la población, podremos
canalizar la energía, la habilidad y la creativi-
dad de los miembros de la comunidad hacia el
esfuerzo nacional por conseguir la salud.


La importancia del impacto de la partici-
pación de la población en la salud está so-
bradamente demostrada. En el programa "Be
well" (Consérvate bien) de Vancouver, una
red de ciudadanos mayores establecieron un
modelo de autoayuda para estimular a los
participantes a conservar su salud. En
Saskatoon, la Cooperativa Crocus ofrece pro-
gramas y asesoramiento para los adultos que
han sufrido enfermedades mentales. En
Quebec, una asociación multiétnica propor-
ciona información y ayuda a los niños y adul-
tos con minusvalías para facilitar el uso de los
servicios. La Sociedad Canadiense de Anemia
Falciforme, que en un principio solo contaba
con unos cuantos voluntarios, se ha transfor-
mado en una organización nacional dedicada
a la educación, la investigación y el aseso-
ramiento de los ciudadanos con esta enfer-
medad. En una pequeña comunidad de
Ontario, los habitantes mayores de edad se
reunieron para organizar servicios de comidas,
visitas amistosas y ayuda domiciliaria para
sus vecinos menos capacitados.


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Epp 33


Estos ejemplos ilustran la forma en que el
fortalecimiento de la participación de la
población puede ayudamos a afrontar uno de
nuestros desafíos más importantes, el de in-
crementar la capacidad de afrontamiento de
las personas. De hecho, podemos estudiar
cualquiera de los desafíos de Canadá y obtener
pruebas de que los proyectos iniciados por los
ciudadanos pueden dar respuestas eficaces a
los problemas de salud. La conclusión es evi-
dente: la participación de la población no es
solo valiosa sino imprescindible para lograr la
salud de los canadienses.


Estrategia 2. Fortalecer los servicios de salud
comunitarios


Los servicios de salud comunitarios de-
sempeñan ya un papel indispensable en la
conservación de la salud. Creemos que esta
misión debería ser ampliada y orientada ex-
presamente hacia la promoción de la salud y
la prevención de las enfermedades. Al mismo
tiempo, comprendemos que hacer los ajustes
necesarios para asignar más responsabilidad
a los servicios basados en la comunidad im-
plica destinar a dichos servicios una cuota
mayor de los recursos.


Una orientación dirigida a la promoción de
la salud y a la prevención de la enfermedad
supone que los servicios de salud comunita-
rios deberán centrarse sobre todo en la co-
rrección de los problemas de salud que hemos
identificado. Por ejemplo, implica que harán
más esfuerzos por proporcionar servicios a los
grupos más desfavorecidos. Además, implica
que las comunidades participarán más acti-
vamente en la planificación de sus propios
servicios y que se reforzarán los lazos entre las
comunidades y sus servicios e instituciones.


De esta forma, los servicios de salud comu-
nitarios se convertirán en agentes de la pro-
moción de la salud, adoptando una misión
esencial en el fortalecimiento del au-
tocuidado, la ayuda mutua y la creación de
entornos saludables. Ello supondrá una coor-
dinación mucho más estrecha entre sus pro-


gramas y los de los servicios sociales, a fin de
mantener el ritmo del esfuerzo de promoción
de la salud. Teniendo en cuenta la gama de
responsabilidades que hoy día tienen los ser-
vicios de salud comunitarios, parece lógico
pensar que son ellos los que deben desem-
peñar este papel ampliado en la promoción de
la salud de las comunidades.


Consideramos de la mayor importancia que
los servicios de salud comunitarios colaboren
de una forma más activa en ayudar a las per-
sonas a superar sus discapacidades. Para que
la gente funcione eficazmente, deberá haber
una continuidad de la atención que sea lo bas-
tante flexible como para cubrir sus necesi-
dades de apoyo (tanto transitorias como a
largo plazo) pero sin hacer cambios innece-
sarios, y quizás hasta desestabilizadores, en
sus vidas. Para ello, será imprescindible que
los servicios existentes estén coordinados. Los
servicios de salud comunitarios constituyen
el núcleo natural para la coordinación de ser-
vicios tales como el asesoramiento, la atención
domiciliaria, la atención de rescate, la eva-
luación y el valioso trabajo de los voluntarios.


Las personas que intentan superar sus pro-
blemas de salud mental también se verían be-
neficiadas del fortalecimiento de los servicios
comunitarios. Aunque resulta evidente que
los enfermos más graves necesitan servicios
de atención psiquiátrica, los que tienen difi-
cultades para enfrentarse a los problemas de
la vida diaria podrían ser ayudados por estos
servicios comunitarios.


Para todos los que pretenden responsabi-
lizarse de su propia salud, ya sea en grupos o
como individuos, los servicios de salud co-
munitarios están en la posición idónea para
adoptar un papel mucho más prominente en
el esfuerzo de promoción de la salud.


Estrategia 3. Coordinar políticas saludables


Las medidas políticas tienen una capacidad
potencial considerable para influir en las elec-
ciones cotidianas de la población. No sería
exagerado afirmar que las medidas políticas


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34 Un marco para la promoción de la salud


tienen el poder de proporcionar a los ciu-
dadanos la oportunidad de mejorar su salud
así como de negarles dicha oportunidad.


Todas las políticas, y por tanto todos los sec-
tores, influyen en la salud. Lo que deseamos
es una política saludable.


Creemos que la promoción de la salud es el
método más adecuado para lograr nuestro ob-
jetivo final, el de la igualdad de acceso a la
salud. Sabemos que el autocuidado, la ayuda
mutua y el cambio saludable del medio am-
biente son partes integrales de la promoción
de la salud, y que la probabilidad de que se
produzcan es mucho mayor cuando existen
medidas políticas que los favorecen. Las
políticas saludables ayudan a crear el esce-
nario en que la promoción de la salud puede
desarrollarse, ya que facilitan la elección de
opciones saludables.


Todas las políticas que influyen directa-
mente en la salud deben ser coordinadas. La
lista es larga y comprende, entre otras, la
seguridad de los ingresos, el empleo, la edu-
cación, la vivienda, los negocios, la agricul-
tura, el transporte, la justicia y la tecnología.
No será tarea fácil coordinar las políticas de
los distintos sectores, puesto que todos ellos
tienen, como es obvio, sus propias priori-
dades. Debemos tener en cuenta que para
estos otros sectores la salud no es necesaria-
mente prioritaria. Ello significa que debemos
hacer que los temas de salud resulten atrac-
tivos para esos otros sectores, siguiendo
métodos parecidos a los que usamos para
hacer que las opciones saludables resulten
atractivas para la población.


Aveces, los intereses de los distintos sectores
sonconflictivos. Esos conflictos son intrínsecos
de nuestra sociedad. Tomemos el ejemplo del
tabaco. Proponemos un entorno libre de humo.
Por otra parte, hay agricultores canadienses
que viven del cultivo del tabaco. Todo cambio
de política con respecto al tabaco supondrá un
cambio tanto para los fumadores como para
los agricultores. En este caso, la adopción de
una política pública saludable exigirá respon-
der a una situación con importantes implica-
ciones para la salud y para la economía.


El gobierno federal ha iniciado ya el proceso
de diseñar una política de salud acerca del
tabaco. En octubre de 1985, los Ministerios de
Salud federal y provinciales/territoriales y
siete organizaciones no gubernamentales pa-
trocinaron un programa para reducir el hábito
de fumar. También se han hecho consultas a
los departamentos federales responsables de
la agricultura, lajusticia, el transporte, la renta
pública y la Junta del Tesoro. Como conse-
cuencia de ello, algunos de estos departa-
mentos están revisando sus políticas en las
áreas correspondientes, tales como el con-
sumo de tabaco en los puestos de trabajo y en
el transporte público, la sustitución de cose-
chas y las prácticas de mercado de las com-
pañías tabacaleras.


Otro tema que obliga a la coordinación in-
tergubemamental es el tráfico. Desde la pers-
pectiva de la promoción de la salud, nuestra
responsabilidad consiste en hacer que se con-
sidere socialmente inaceptable la conducción
de vehículos bajo la influencia del alcohol y
reducir las consecuencias, a menudo trágicas,
de esta conducción. Otras responsabilidades
de igual importancia serían modificar el
código penal, mejorar la seguridad vial, in-
crementar la eficacia de la policía y controlar
la disponibilidad de alcohol. En este contexto,
se están consiguiendo cambios coordinados
de las políticas mediante consultas y acuerdos
entre los departamentos federales de Salud y
Bienestar Social, Justicia, Transporte y el Fiscal
General y sus contrapartidas provinciales.


El tabaco y el tráfico son apenas dos ejem-
plos de intentos hechos para garantizar la
coordinación de las políticas. El aspecto fun-
damental, sin embargo, para que las políti-
cas sean saludables, es que respondan a las
necesidades de salud de los ciudadanos y de
sus comunidades, tanto si se desarrollan en
las oficinas gubernamentales como si lo hacen
en los parlamentos, las salas de reunión, las
parroquias, las asambleas sindicales o los cen-
tros para la tercera edad.


Las estrategias de refuerzo mutuo, junto
con los mecanismos para aplicarlas, com-
prenden los elementos básicos del marco para


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Epp 35


la promoción de la salud. Conviene afirmar
ahora que cualquier estrategia o mecanismo,
por sí solo, tiene escaso, impacto. Solo reu-
niendo las distintas piezas, asignando los re-
cursos y estableciendo las prioridades
podremos aseguramos de que la promoción
de la salud tiene un significado y cobra vida.
Creemos que el enfoque que proponemos nos
permitirá resolver ética y eficazmente los
problemas actuales y futuros de la salud.


CONCLUSIÓN
Esta es, pues, nuestra propuesta de un


marco para la promoción de la salud: una
visión de la salud como dimensión de la cali-
dad de vida; una articulación de los desafíos
actuales y futuros a los que se enfrenta el país;
una comprensión de la promoción de la salud
como un proceso que permite a las personas
incrementar el control sobre su propia salud;
una identificación de tres mecanismos que
permiten darle fuerza a la promoción de la
salud y, por último, una elaboración de tres
estrategias de ejecución que creemos hará
posible que todos los canadienses consigan el
acceso a la salud en condiciones de igualdad.


En resumen, la promoción de la salud
supone el compromiso de enfrentarse a los de-
safíos de reducir las desigualdades, incre-
mentar el ámbito de la prevención y ayudar a
los ciudadanos a afrontar sus circunstancias.
Supone favorecer la participación de la
población, el fortalecimiento de los servicios
de salud comunitarios y la coordinación de
las políticas públicas que afectan la salud.
Además, supone la creación de entornos
saludables, en los que las personas estén mejor
preparadas para cuidar de sí mismas y ofre-
cerse apoyo mutuo en la resolución y su-
peración de los problemas de salud colectivos.


Parece haber llegado el momento oportuno
para la promoción de la salud. Los signos son
evidentes en todo el país. Las juntas regionales
de salud, las organizaciones profesionales, los
consejos provinciales y nacionales y las aso-
ciaciones de voluntarios están articulando


políticas que respaldan el concepto de pro-
moción de la salud. La prueba más convin-
cente es la voz de la opinión pública. En todas
partes, la gente está demostrando su deseo de
actuar en relación con los asuntos de salud.
Cada año, por ejemplo, los programas de fi-
nanciación federal reciben miles de solici-
tudes de recursos que se destinarán a
proyectos de salud comunitaria. Las mujeres
de bajos ingresos, los ciudadanos de edad
avanzada, los pueblos nativos, los discapaci-
tados, los grupos de inmigrantes y muchas
otras personas están expresando sus propias
ideas sobre las necesidades de salud de sus co-
munidades, así como su voluntad de encon-
trar la forma de satisfacer esas necesidades.


Sabemos que la promoción de la salud
plantea ciertos dilemas inherentes. Por ejem-
plo, no podemos pedir a la gente que asuma
la responsabilidad de su salud y a conti-
nuación culparlos por las enfermedades y
minusvalías que son consecuencia de circuns-
tancias sociales y económicas sobre las que no
pueden influir. Este "culpar a la víctima" se
basa en el concepto poco realista de que el
individuo ejerce el control último y completo
de su vida y de su muerte.


En segundo lugar está la cuestión de la asig-
nación de recursos en esta época de escasez.
La disponibilidad de financiación es, eviden-
temente, un tema crítico para todos nosotros.
Canadá ha conseguido controlar bastante bien
el aumento de sus gastos de atención de salud.
Sin embargo, la contención del gasto es mo-
tivo de preocupación constante. Las presiones
creadas por una población que envejece y la
incidencia cada vez mayor de discapacidades
en nuestra sociedad supondrán una gran
carga para nuestros recursos económicos.
Creemos, no obstante, que el enfoque de pro-
moción de la salud tiene la capacidad de re-
trasar, a largo plazo, el incremento de los
costos de la atención de salud.


Cada día los canadienses se enfrentan a
situaciones difíciles. Vemos adolescentes em-
barazadas e infelices, niños víctimas de abu-
sos, mujeres deprimidas, ancianos solitarios,
hombres de edad madura incapacitados por


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36 Un marco para la promoción de la salud


cardiopatías y personas que sufren enfer-
medades incurables, como la esclerosis múl-
tiple o la artritis. Sin embargo, hay que
reconocer también la otra parte de la historia.
Vemos hogares de transición, asesoramiento
familiar, centros de tratamiento contra las dro-
gas, grupos de ayuda mutua, esfuerzos de las
empresas por contratar a discapacitados y,
sobre todo, personas que voluntariamente se
ayudan a sí mismas y a los demás. Esto es lo
que queremos ver y esto es lo que queremos
promover.


El Marco para la Promoción de la Salud nos
ayuda a definir las formas más adecuadas
para enfrentamos a los problemas de salud de
cada día. Podemos utilizarlo para visualizar
las clases de mecanismos y estrategias que son
necesarios para respaldar y animar a los cana-
dienses en su intento por vivir vidas más
completas y saludables. En el marco se unen
distintos conceptos, proporcionándonos una
forma especial de pensar y de actuar hacia el
logro de nuestro objetivo de salud para cada


uno de los que habitan en este país. Por encima
de todo, la promoción de la salud es un en-
foque que puede ser desarrollado progresiva-
mente e integrado en nuestro sofisticado
sistema de atención de salud. En nuestras
vidas privadas y profesionales, muchos de
nosotros estamos pensando y actuando ya de
formas compatibles con el concepto de pro-
moción de la salud.


Pasará algún tiempo antes de que se pueda
llenar de significado la promoción de la salud.
Una parte esencial del proceso será el diálogo
nacional que nos permitirá evaluar las impli-
caciones de la promoción de la salud. Los
conocimientos y experiencias se están acu-
mulando con rapidez: individuos y grupos de
muchas partes del país están ya familiariza-
dos con el enfoque que llamamos promoción
de la salud.


Tenemos los cimientos sobre los que edi-
ficar. Continuemos en nuestro esfuerzo por lo-
grar la salud y mejorar la calidad de vida de
las personas y comunidades de Canadá.


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CONCEPTOS DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD:
DUALIDADES DE LA TEORÍA DE LA SALUD


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Milton Terris2


Existe mucha confusión acerca del conce-
pto de promoción de la salud. Se trata de un
concepto muy amplio sobre el cual distintos
grupos han tendido a limitarse a uno u otro
aspecto de la formulación total. En este tra-
bajo, se intenta desarrollar un concepto unifi-
cado de la promoción de la salud basado en
el estudio de sus antecedentes históricos. La
hipótesis planteada es que las diferencias del
concepto de promoción de la salud surgen
fundamentalmente de una dualidad de la
teoría de la causalidad de las enfermedades,
es decir, por un lado, las causas específicas
de las enfermedades y, por otro, las causas
generales.


LOS ANTECEDENTES DEL SIGLO XIX


Vayamos a Escocia en el año 1820, cuando
William P. Alison, Profesor de Jurisprudencia


Fuente: Journal of Public Health Policy 1992;13(3, au-
tumn):267-276. Se publica con permiso de Journal of
Public Health Policy, Inc., South Burlington, Vermont,
Estados Unidos de América.


'Este artículo se basa en un trabajo que se presentó
en la Conferencia para Establecer la Estrategia de Promo-
ción de la Salud, organizada por la Organización Pa-
namericana de la Salud, Washington D.C., el 17 de junio
de 1992.


2Editor, Journal of Public Health Policy, Inc., South
Burlington, Vermont, Estados Unidos de América.


Médica en la Universidad de Edimburgo,
describió la estrecha asociación existente en-
tre la pobreza y la enfermedad. Posteriormen-
te, sus experiencias con las epidemias de tifus
y fiebre recurrente en 1827-1828 y de cólera
en 1831-1832 le permitieron afirmarse en su
idea. En su informe a los Comisionados para
la Ley de Pobres inglesa, se opuso enérgica-
mente a la teoría de los miasmas que ellos
defendían. Estaba convencido de que, en
Edimburgo


puede gastarse mucho dinero en eliminar di-
versas molestias, tales como los prados anega-
dos de la vecindad y los estercoleros de las
distintas partes de la ciudad, todo lo cual sería
perfectamente ineficaz para prevenir la reapa-
rición de la fiebre epidémica mientras con-
tinúen como en los tiempos actuales las
condiciones y costumbres de la gente más po-
bre y sus recursos se vean reducidos por cual-
quier causa a la indigencia, en esta ciudad y
en otras partes de Escocia.


Los otros informes procedentes de Escocia
coincidían con las opiniones de Alison: defen-
dían la necesidad urgente de atacar las causas
de la miseria (1).


En una época en que todavía no se había es-
tablecido la teoría germinal como causa de en-
fermedad, el conflicto teórico descrito en el


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38 Conceptos de la promoción de la salud


párrafo anterior se planteaba entre una causa
general correcta, la miseria y el hambre, y una
causa específica incorrecta, los miasmas. En
otros países también se dio importancia a la
causa general. En Francia en 1826, Louis René
Villermé escribió su informe Sobre la mortalidad
en los distintos barrios de París, demostración de
la relación entre la pobreza y la enfermedad, y en
1840 publicó lo que consideraba su opus mag-
num, la Encuesta sobre las condiciones físicas y
morales de los obreros de las fábricas de algodón,
lana y seda, en la que demostraba que eran las
increíbles condiciones de vida de estos tra-
bajadores las que causaban su muerte pre-
matura (2,3). También en Alemania, Rudolf
Virchow, al investigar una epidemia en los dis-
tritos industriales de Silesia en 1847,


llegó a la conclusión de que las causas de
la epidemia eran tanto sociales y económicas
como físicas. El remedio que recomendó con-
sistía en prosperidad, educación y libertad,
que solo pueden desarrollarse en 'una demo-
cracia libre e ilimitada' (4).


Los epidemiólogos, a partir de John Snow
en sus estudios clásicos sobre el cólera (5),
han descrito desde entonces las múltiples for-
mas en que las causas generales, la miseria
y el hambre, influyen en la relación entre los
agentes causales específicos, el huésped y el
ambiente. Cabe destacar que aquí no existe
conflicto alguno entre causas generales y es-
pecíficas, puesto que operan en conjunto
como una "membrana causal".


EL CONCEPTO ORIGONÁL DE '
PROMOCIÓN DE LA SALUD


Hasta donde yo sé, el término "promoción
de la salud" se utilizó por primera vez en
1945, cuando Henry E. Sigerist, el gran histo-
riador médico, definió las cuatro tareas esen-
ciales de la medicina como: 1) la promoción
de la salud, 2) la prevención de la enferme-
dad, 3) el restablecimiento de los enfermos y
4) la rehabilitación, y afirmó que "la salud


se promueve proporcionando condiciones de
vida decentes, buenas condiciones de trabajo,
educación, cultura física y formas de esparci-
miento y descanso" para lo cual pidió el es-
fuerzo coordinado de los políticos, los
sectores laboral e industrial, los educadores
y los médicos. Esta petición se repitió, 40 años
más tarde, en la Carta de Ottawa para la Pro-
moción de la Salud.


Sigerist señaló también que "la promoción
de la salud tiende, evidentemente, a prevenir
la enfermedad, pero una promoción eficaz
exige medidas protectoras especiales", tales
como el alcantarillado, el control de las en-
fermedades transmisibles, la salud matemo-
infantil y la de los trabajadores (6). Resulta cla-
ro que, si bien este autor definió la promoción
de la salud en términos de los factores genera-
les que causan enfermedad, él considera que
tanto las causas generales como las específicas
son importantes en cuanto a la prevención.
Es interesante observar que, en 1942, en el lis-
tado de los aspectos fundamentales a in-
cluir en un programa nacional de la salud si-
tuó en primer lugar la educación gratuita de
todas las personas, incluso la educación para
la salud; seguida de las mejores condiciones
posibles de trabajo y de vivienda; en tercer lu-
gar, aparecen los mejores medios posibles de
descanso y esparcimiento. La atención médica
venía en cuarto lugar y la investigación y la
formación, en el quinto. También vale la pena
señalar que la formulación de Sigerist para la
atención médica pedía


un sistema de instituciones sanitarias y de
personal médico accesibles a todos, responsa-
bles de la salud de la población, preparado
y capacitado para aconsejar y ayudar a los
ciudadanos a mantener la salud y a restable-
cerla cuando la prevención haya fallado (7).


LA SEGUNDA REVOLUCDÓN
EPDDEMDQLÓGUCA


En los primeros decenios del siglo XX, los
conceptos de higiene y medicina social se


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venía en cuarto lugar y la investigación y la
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Terris 39


hallaban bien desarrollados en Europa conti-
nental. Por ejemplo, ya en el año 1909, Lud-
wig Teleky defendió en Viena


la necesidad de investigar las relaciones entre
el estado de salud de un grupo de población
y sus condiciones de vida, que dependen de
su posición social, así como las relaciones en-
tre los factores nocivos que actúan de una
forma particular o con intensidad especial en
un grupo social y las condiciones de salud de
ese grupo o clase social (8).


Es evidente que le preocupaban tanto las
causas generales, las condiciones de vida,
como las causas específicas, los "factores no-
civos" del entorno físico y social que determi-
nan el estado de salud de un grupo o clase
social. Este concepto dual se vio también en
los defensores británicos de la medicina so-
cial, si bien su principal interés radicaba en
dilucidar las causas específicas. Como señaló
John A. Ryle, el primer Profesor de Medicina
Social de Gran Bretaña, nombrado en 1943
en la Universidad de Oxford:


La salud pública . . . se ha preocupado sobre
todo de las enfermedades transmisibles, sus
causas, distribución y prevención. A la medi-
cina social conciemen todas las enfermedades
que tienen prevalência, incluidas la enferme-
dad reumática del corazón, la úlcera péptica,
las enfermedades reumáticas crónicas, la en-
fermedad cardiovascular, el cáncer, las psi-
coneurosis y las lesiones accidentales . . . que
también tienen sus epidemiologías y sus co-
rrelaciones con las condiciones sociales y labo-
rales y que, en algún momento, deberán ser
consideradas como prevenibles en mayor o
menor grado (9).


En Gran Bretaña, el movimiento de la me-
dicina social fue un factor fundamental para
el desarrollo de la epidemiología de las en-
fermedades no infecciosas. En los Estados
Unidos, por otra parte, este desarrollo se
había producido bajo las alas de la salud pú-
blica, más que de la medicina social. En ese
país, el Servicio de Salud Pública federal y


varios departamentos estatales desempeña-
ron una función clave de este movimiento
creciente.


Desde hace 50 años, los epidemiólogos nos
han proporcionado armas poderosas para
prevenir las causas más importantes de
muerte, discapacidad y enfermedad tales
como la cardiopatía isquémica, algunas for-
mas de cáncer, la enfermedad cerebrovascu-
lar, las lesiones, la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica y la cirrosis hepática. Esto
se ha conseguido al descubrir distintos fac-
tores causales específicos tanto en el entorno
físico (las radiaciones, las sustancias químicas
tóxicas, los agentes carcinógenos, etc.) como
en el social (hábito de fumar, dietas ricas en
grasa, consumo de alcohol y falta de ejercicio
físico). Se admite que estos últimos son fac-
tores "del estilo de vida", en el sentido de
que las personas pueden tomar decisiones
que influyen en su exposición a esos agentes.


EL INFORME LALONDE


El Informe Lalonde (10), publicado por el
Gobierno de Canadá en 1974, fue la primera
declaración teórica general de la salud públi-
ca surgida de los descubrimientos hechos en
el campo de la epidemiología de las enferme-
dades no infecciosas. Desde la estrecha pers-
pectiva tradicional de que "el arte o la ciencia
de la medicina ha sido el manantial del que
han surgido todos los progresos de la salud"
se pasó a un Concepto de Campo de Salud
más amplio, de forma que el campo de la
salud consta de cuatro grandes elementos:
biología humana, medio ambiente, estilos de
vida y organización de la atención sanitaria.
La orientación preventiva del Informe resulta
clara cuando afirma:


Hasta ahora, casi todos los esfuerzos hechos
por la sociedad para mejorar la salud y la
mayoría de los gastos directos en salud se han
centrado en la organización de los servicios
de atención sanitaria. Sin embargo, cuando
identificamos las principales causas actuales


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40 Conceptos de la promoción de la salud


de enfermedad y muerte en Canadá, vemos
que están arraigadas en los otros tres elemen-
tos del concepto: biología humana, medio am-
biente y estilos de vida. Por tanto, es evidente
que se están gastando grandes sumas en el
tratamiento de enfermedades que podrían ha-
berse evitado.


Con base en el Concepto de Campo de Sa-
lud, se propusieron cinco estrategias: 1) una
estrategia de promoción de la salud, 2) una
estrategia reguladora, 3) una estrategia de in-
vestigación, 4) una estrategia de eficiencia de
la atención sanitaria y 5) una estrategia de
establecimiento de objetivos.


La estrategia de promoción de la salud se
orientaba hacia la modificación de los estilos
de vida. Se sugerían un total de 23 medidas
distintas. Casi todas ellas se referían a factores
específicos del estilo de vida, como la dieta,
el tabaco, el alcohol, las drogas y la conducta
sexual. Las medidas propuestas abarcaban
programas educativos dirigidos tanto a los
individuos como a las organizaciones y la
promoción de recursos adicionales para el
recreo físico.


GENTE SANA: EL INFORME DEL
CIRUJANO GENERAL


Aunque en el Informe Lalonde la promo-
ción de la salud se consideraba una de varias
estrategias preventivas, el informe de 1979
del Servicio de Salud Pública de los Estados
Unidos causó cierta confusión. El mismo títu-
lo del libro. Gente Sana: Informe del Cirujano
General sobre la promoción de la salud y preven-
ción de la enfermedad (11) diferenciaba la pro-
moción de la salud de la prevención de la
enfermedad, dándoles igual importancia. La
promoción de la salud se definía en relación
con los cambios de los estilos de vida, mien-
tras que la prevención se refería a la protec-
ción de la salud frente a las distintas amena-
zas procedentes del ambiente. La separación
entre ambas y el haberle otorgado, en apa-
riencia, un valor similar dieron lugar a múl-


tiples interpretaciones sobre la misión exacta
de la promoción de la salud. Para algunos,
esta cubría la totalidad de los servicios sanita-
rios; para otros, era un sinónimo de la preven-
ción y para otros aún, era un campo al que
esta última debía subordinarse.


EL PAPEL DE LOS FACTORES
GENERALES EN LA SALUD


Pese a todo, la diferencia conceptual más
importante se da entre las definiciones de
la promoción de la salud tanto del Informe
Lalonde como el del Cirujano General de los
Estados Unidos, que la relacionan con estilos
de vida específicos, y la definición original
del concepto en términos de factores gene-
rales, como "condiciones de vida decentes,
buenas condiciones de trabajo, educación,
cultura física, formas de esparcimiento y des-
canso". Estos factores causales generales son
de la mayor importancia y su olvido coarta
seriamente la eficacia de los programas
preventivos.


La epidemia de cólera en América Latina
es un claro ejemplo. El Director de la Organi-
zación Panamericana de la Salud, el Dr.
Carlyle Guerra de Macedo, ha señalado que


el cólera debe considerarse como una en-
fermedad clásica de la pobreza, con caracterís-
ticas de transmisión asociadas directamente
con las comunidades marginales: la falta de
agua potable, los alimentos contaminados, el
alcantarillado inexistente o insuficiente, la
gran densidad de población y la higiene per-
sonal defectuosa. [Además, afirma] "En Amé-
rica Latina hay 180 millones de personas que
viven en la pobreza, cifra que se calcula que ha
aumentado en 50 millones durante el último
decenio . . . El crecimiento de la pobreza y la
carencia de recursos económicos han produci-
do el deterioro de los sistemas, ya insufi-
cientes, de atención sanitaria, agua y sanea-
miento". Lo mismo puede decirse de las en-
fermedades diarreicas, que "cada año causan
la muerte de más de 300.000 niños menores
de cinco años de edad en las Américas" (12).


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Es importante observar que, como se ha
señalado ya. Henry Sigerist hizo de la educa-
ción gratuita de toda la población el primer
objetivo de un programa nacional de salud.
Una educación insuficiente, que produzca
analfabetos formales y funcionales, es un obs-
táculo importante para el aprendizaje de las
medidas preventivas como la higiene perso-
nal, la vacunación y los cambios del estilo de
vida. En Canadá, por ejemplo, la prevalência
del hábito de fumar en las mujeres disminuyó
solo 7% entre 1977 y 1981, pero en las mujeres
con certificados o diplomas de educación me-
dia o superior este descenso fue de 25% y en
las que tenían un título universitario, de 41%
(13). En los Estados Unidos, la prevalência
del consumo de cigarrillos entre 1974 y 1987
descendió solo 7% en las personas con menos
de 12 años de escolarización, 13% en los que
tenían 12, 24% en los que tenían de 13-15 y
39% en los que habían recibido 16 años o
más de educación. En 1987, la prevalência
del consumo de cigarrillos era de 41% en el
primer grupo, de 32% en el segundo, de 27%
en el tercero y de solo 17% en el último, el
de mayor nivel de educación (14).


Existen grandes variaciones en las condi-
ciones de vida y trabajo de las distintas clases
sociales, al igual que en lo que se refiere a la
educación y a otros factores generales relacio-
nados con el estado de salud. En Inglaterra
y Gales, la desigualdad en mortalidad de las
distintas clases sociales no solo no ha dismi-
nuido desde la creación del Servicio Nacional
de Salud en 1948, sino que, de hecho, ha au-
mentado. La razón de mortalidad estandari-
zada (RME) de las dos clases más altas
(profesionales y directivas) fue de 91 en 1951
y de 80 en 1971; el de las dos clases más bajas
(trabajadores no calificados o semicalifica-
dos) fue de 110 y 121 para los mismos años
respectivamente. La diferencia de RME as-
cendió a más del doble en 20 años, de 19 en
1951 a 41 en 1971 (15).


En los Estados Unidos no se dispone de
datos de mortalidad según la clase profesio-
nal o los niveles de renta. Sin embargo, los
datos sobre morbilidad indican grandes di-


ferencias de clase en lo que a enfermedad y
discapacidad se refiere. En 1989, la quinta
parte de la población con ingresos más bajos,
equivalentes a una renta familiar de US$
15.000 anuales, tenía más del doble de perso-
nas con algún tipo de incapacidad debida a
un proceso crónico, más del doble de días de
actividad limitada, más del doble de días de
permanencia en cama como consecuencia de
enfermedad, lesión o discapacidad, y cuatro
veces más personas con salud regular o mala
que la quinta parte más rica, con rentas fami-
liares anuales de $50.000 o más (16).


Quizás uno de los ejemplos más dramáti-
cos de la importancia de la clase social como
factor determinante del estado de salud sea
el de Canadá, país que dispone de un sistema
de atención médica universal y que tiene la
esperanza de vida más alta de las Américas.
Durante los últimos años del decenio de 1970,
la diferencia de la esperanza de vida entre
los ciudadanos situados en uno y otro ex-
tremo de los cinco escalones de renta era de
4,4 años; la diferencia en cuanto a la esperan-
za de vida sin discapacidad era de 11 años.
Los pobres de Canadá tienen, como prome-
dio, solo 55 años de vida saludable, esto es,
libre de discapacidad, en comparación con
los 66 años de los canadienses ricos (17).


LA CARTA DE OTTAWA PARA LA
PROMOCIÓN DE LA SALUD


Estos ejemplos de la importancia de las
causas generales constituyen la base de la
decisión de la Organización de la Salud, Sa-
lud y Bienestar de Canadá y la Asociación
Canadiense de Salud Pública de organizar
una Conferencia Internacional sobre la Pro-
moción de la Salud en 1986. La Carta de Otta-
wa para la Promoción de la Salud (18),
adoptada por los 112 participantes proceden-
tes de 38 países, supone la síntesis de los
enfoques orientados hacia las causas genera-
les y particulares de la promoción de la salud.
Al igual que Alison, Virchow, Villermé, Sige-


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descendió solo 7 en las personas con menos
de 12 años de escolarización, 13% en los que
tenían 12, 24% en los que tenían de 13-15 y
39% en los que hablan recibido 16 años o
más de educación. En 1987, la prevalencia
del consumo de cigarrillos era de 41% en el
primer grupo, de 32% en el segundo, de 27%
en el tercero y de solo 17% en el último, el
de mayor nivel de educación (14).


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42 Conceptos de la promoción de la salud


rist y otros muchos, la Carta declara sin lugar
a dudas que


Las condiciones y requisitos para la salud son:
la paz, la educación, la vivienda, la alimenta-
ción, la renta, un ecosistema estable, recursos
sostenibles, justicia social y equidad. Cual-
quier mejora de la salud ha de basarse necesa-
riamente en estos prerrequisitos.


Por otra parte, la Carta subraya también
la necesidad de incrementar las oportunida-
des a fin de que las personas puedan hacer
elecciones saludables en temas específicos,
para lo que debe proporcionarse información,
educación para la salud y mejora de las capa-
cidades aplicables a la vida cotidiana.


ESTRATEGIAS DE PROMOCIÓN DE
LA SALUD


La Carta de Ottawa afirma que "la política
de promoción de la salud ha de combinar
enfoques diversos, si bien complementarios,
entre los que figuran la legislación, las medi-
das fiscales, el sistema tributario y los cam-
bios organizativos". Además, y puesto que
se preocupa tanto por las causas generales
como por las específicas, subraya el papel
fundamental de la acción multisectorial para
la promoción de la salud, señalando que


el sector sanitario no puede por sí mismo pro-
porcionar las condiciones previas ni asegurar
las perspectivas favorables para la salud y, lo
que es más, la promoción de la salud exige
la acción coordinada de todos los implicados:
los gobiernos, los sectores sanitarios y otros
sectores sociales y económicos, las organiza-
ciones benéficas, las autoridades locales, la
industria y los medios de comunicación.


Hay otros dos aspectos significativos en
los que la Carta de Ottawa se separa de los
enfoques tradicionales de las estrategias para
la salud. Ambos hunden sus raíces en los
predecesores intelectuales del actual movi-
miento a favor de la promoción de la salud:


en Rudolf Virchow, cuyo remedio para las
epidemias de 1847 consistía en "prosperidad,
educación y libertad que solo pueden desa-
rrollarse en 'una democracia libre e ilimita-
da ' " (4), y en Henry Sigerist quien, comen-
tando el movimiento sanitario alemán de
1848, observó que


el pueblo no fue consultado. Los ciudadanos
no tuvieron voz ni voto en estas delibera-
ciones. Sin embargo, la salud del pueblo es
problema del pueblo. La gente debe desear la
salud. Debe luchar por ella y planificar para
ella (19).


La Carta de Ottawa se destaca porque re-
chaza el enfoque de la educación para la sa-
lud tradicional, en el que la población de-
sempeña tan solo un papel pasivo como
receptora de los programas educativos desa-
rrollados por los profesionales de la salud y
los especialistas en técnicas de comunicación.
Por el contrario, la Carta exige una participa-
ción activa de la población, en un proceso que


proporcione información, educación sanitaria
y perfeccione las aptitudes indispensables
para la vida . . . se incrementan las opciones
disponibles para que la población ejerza un
mayor control sobre su propia salud y sobre
el medio ambiente y para que opte por todo
lo que propicie la salud. La Carta subraya
asimismo que las gentes no podrán alcanzar
su plena salud potencial a menos que sean
capaces de asumir el control de todo lo que
determine su estado de salud (18).


Otra de las características esenciales de la
estrategia de la Carta de Ottawa es solicitar
el fortalecimiento de la acción comunitaria:


La promoción de la salud radica en la partici-
pación efectiva y concreta de la comunidad
en la fijación de prioridades, la toma de deci-
siones y la elaboración y puesta en marcha
de estrategias de planificación para alcanzar
un mejor nivel de salud. La fuerza motriz de
este proceso proviene del poder real de las
comunidades, de la posesión y del control que


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nos (18).


Desde entonces, esta estrategia de acción
comunitaria se ha hecho operativa a través
del rápido desarrollo del movimiento de las
Ciudades Saludables patrocinado por la Ofi-
cina Regional de Europa de la Organización
Mundial de la Salud. En las Américas, el
Canadá ha abierto el camino mediante el
Proyecto de Comunidades Sanas patrocinado
por la Asociación Canadiense de Salud Públi-
ca, el Instituto de Planificadores de Canadá
y la Asociación de Municipios Canadienses.
Más recientemente, la Organización Paname-
ricana de la Salud ha decidido copatrocinar,
junto con la Oficina Regional de la OMS para
Europa y el Ministerio de Sanidad y Consumo
español, un simposio que se celebrará en 1991
en Sevilla bajo el lema "Retos urbanos y ciu-
dades saludables/Municipios saludables: Un
puente entre Europa y las Américas".


dables y para obtener mayor control so-
bre su propia salud y sobre su ambiente.


• Acción comunitaria por los ciudadanos
a nivel local. El fortalecimiento de la par-
ticipación de la población y de la direc-
ción de los temas relacionados con la
salud por la misma es el meollo de la
estrategia de promoción de la salud.


El concepto general de la promoción de la
salud de la Carta de Ottawa es totalmente
compatible con el concepto epidemiológi-
co de la "membrana causal". Tomando en
consideración todos los factores, generales y
específicos, podremos reorientar nuestras es-
trategias para lograr un trabajo más eficaz.
La teoría es la base de la práctica; sigamos
adelante con una visión más clara.


REFERENCIAS


CONCLUSIÓN
La Carta de Ottawa define ampliamente la


promoción de la salud como el proceso "que
consiste en proporcionar a los pueblos los
medios necesarios para mejorar su salud y
ejercer un mayor control sobre la misma".
Afirma claramente que la promoción de la
salud "transciende la idea de formas de vida
sanas" para incluir "las condiciones y requi-
sitos para la salud que son: la paz, la vivienda,
la educación, la alimentación, la renta, un eco-
sistema estable, los recursos sostenibles, la
justicia social y la equidad".


Esta orientación revela los tres componen-
tes entrelazados de la estrategia de promo-
ción de la salud:


• Acción intersectorial, para lograr políti-
cas públicas saludables, además de políti-
cas de salud pública.


• Afirmación de la función activa de la
población en el uso de sus conocimientos
sobre la salud para hacer elecciones salu-


1. Brotherston, J. H. F. Observations on the Early Public
Health Movement in Scotland. London: H. K. Lewis &
Co., 1952, pp. 58, 83.


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12. Macedo, C G. "Overview of the Epidemic and the
Regional Plan," in Confronting Cholera, North-South
Center, 1991.


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44 Conceptos de la promoción de la salud


Canadians: Beyond the Lalonde Report," /. Public
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Social Dimensions. Am. ]. Pub. Health 73 (1983):
1073-80."


18. Ottawa Charter for Health Promotion. Ottawa:
Canadian Public Health Association, 1986 Véase la
pág. 367 de este libro.


19. Reference 4, p. 96.


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SEGUNDA SECCIÓN
CONSTRUCCIÓN DE UNA


POLÍTICA DE SALUD PÚBLICA
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BÚSQUEDA DE BENEFICIOS ECONÓMICOS CON
LA PROMOCIÓN DE LA SALUD1


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INTRODUCCIÓN
Durante los años ochenta, la política de


salud de los Estados Unidos se centró en los
problemas relativos a la prestación de aten-
ción de salud, específicamente en la reduc-
ción de los gastos de reembolso del
Gobierno Federal, y no en la mejora de las
perspectivas de salud de los habitantes del
país. A pesar de los múltiples problemas
que afectan a una gran parte de la po-
blación, los debates del Congreso, la le-
gislación, los boletines políticos y las discu-
siones de la prensa trataron únicamente el
tema de la economía médica. En casi todo
el espectro político, se ha buscado la res-
puesta a la cuestión de los elevados costos
de la atención médica y de la promoción de
la salud en los mecanismos del mercado. Sin
embargo, aun con la continua defensa de
este enfoque por parte de los políticos, la
población sigue manifestando su deseo de


Fuente: International Journal of Health Services
1988;18(4):573-578. Se publica con permiso. © 1988,
Baywood Publishing Company, Inc., Amityville, NY,
Estados Unidos de América.


1
En la versión original, este artículo formó parte de


una sección especial sobre la corporativización de la
medicina, dirigida por el Dr. J. Warren Salmón.


2
Profesor de Políticas de Salud y Administración,


Universidad de Carolina del Norte, Chapei HUÍ, NC,
Estados Unidos de América.


que el Gobierno Federal intervenga enérgi-
camente al respecto y considera que este de-
bería participar más activamente en la
promoción de su salud (1)


En este artículo, se sostiene que el mer-
cado no solo no es un campo eficaz para
el desarrollo de la salud, sino que además
genera patrones de decisión que ocultan
perspectivas y orientaciones que permi-
tirían promover mejor la salud de la
población. En una era que se caracteriza
por la "exportación" a otros países de las
ideas de los Estados Unidos sobre la re-
forma de la atención de salud, no debería
"venderse" el tipo estadounidense de pro-
moción de la salud sin antes efectuar un
estudio crítico del mismo y plantear posi-
bles alternativas.


Son muchos los que opinan que durante el
último decenio se produjo en el país un au-
mento de los problemas de salud, paralelo al
deterioro de las condiciones de salud:


• El bajo peso al nacer y la mortalidad in-
fantil siguen siendo problemas graves, a
los que se han asociado en los últimos
años los mayores riesgos acumulados de
los supervivientes (2-5).


• Tanto los jóvenes como los ancianos,
sufren hoy más enfermedades crónicas
incapacitantes que hace 15 años (6).


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48 Búsqueda de beneficios económicos


• Las diferencias de salario se están am-
pliando y el desempleo sigue pro-
duciendo efectos nocivos en la salud
(7-22;.


• Los programas de mantenimiento del
ingreso público y del salario mínimo
mantienen a la población afectada por
debajo del nivel de pobreza (13).


• Los programas de compensación de em-
pleo, alimentación y nutrición han dis-
minuido en términos reales, a medida que
el número de pobres ha ido aumentando.


• Más de 35 millones de personas care-
cen de seguro de salud y menos de la
mitad de los pobres están cubiertos
por Medicaid (Programa de cobertura
de salud selectiva financiado por el
Gobierno Federal) (15,16).


• Pese a la publicidad del creciente interés
de los estadounidenses por los "estilos
de vida saludables" y la "autorrespon-
sabilidad" en su propia salud, en los
últimos 10 años ha aumentado la pro-
porción (con un incremento del 28%,
en especial entre los pobres) de los que
abusan del alcohol, se hacen obesos
(con un incremento del 10%, particular-
mente entre los hombres y los más pu-
dientes) y reducen su actividad física
(con un incremento del 12% de los
hábitos sedentarios, sobre todo entre las
mujeres y los pudientes (17).


La solución del mercado


Durante los últimos años, los políticos y
una fracción creciente de los profesionales
(18) han tratado de encontrar la solución a
este conjunto de problemas en la privati-
zación de los servicios, derivando la respon-
sabilidad del gobierno (si no sus recursos)
hacia los sectores no públicos, y además, con
frecuencia han extendido la búsqueda de
beneficios a la corporativización. Esos inten-
tos se basan en la premisa de que "la mano
invisible" del mercado será honesta y efi-


ciente, controlará eficazmente los costos de
la atención de los enfermos y difundirá
ampliamente el mensaje de la promoción
autorresponsable de la salud entre los sanos.
Esta versión de mercado de la privatización
tiende a minar el sentido de responsabilidad
colectiva y a enmascarar las fuentes socio-
económicas, laborales y ecológicas de la
salud y de la enfermedad. Por lo tanto, con-
tribuye a deteriorar las perspectivas de
salud, particularmente las de los grupos más
desfavorecidos que, para empezar, no dispo-
nen de medios para entrar en el mercado.


Los efectos adversos de un sistema de
atención de salud de orientación mercantil
ya han sido tratados extensamente, por lo
que no los repetiremos aquí (19-23). Los re-
cientes y revolucionarios cambios experi-
mentados por la financiación y organización
de la atención de salud han recibido un im-
portante impulso gracias a la plétora de me-
didas tomadas por el gobierno y cuya
intención aparente es contener los costos
federales, sin prestar atención similar a los
costos económicos y sociales no federales.
Entre las consecuencias más conocidas de
la privatización de la atención de salud se
encuentran el aumento de las pólizas de se-
guros adquiridos por las empresas, lo que
les permite gozar de la correspondiente exen-
ción impositiva y la provisión obligatoria de
beneficios de la legislación estatal, y la dis-
minución de la cobertura de salud de las
mujeres, las minorías y los pobres (15); el
desplazamiento de los proveedores de asis-
tencia hacia formas de atención más renta-
bles (24,25); la contracción o eliminación de
las instalaciones de atención de salud sin
consultar a la población ni tampoco a los
médicos (26), y la creciente intervención de
las empresas como compradoras y provee-
doras de asistencia, mediante la composi-
ción, distribución y tasación de los servicios
de salud (27). Como señaló el Instituto de
Medicina (28) en su revisión de la obtención
de beneficios en el campo de la atención de
salud, podría estar desapareciendo esa res-
ponsabilidad de los proveedores en la


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cobertura de las necesidades de salud de la
comunidad que hasta ahora se consideraba
inamovible.


UN NUEVO TIPO DE PLANIFICACIÓN
PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD
A medida que aumenta la cuota de atención


de salud controlada por las corporaciones, la
participación de la población y de la comuni-
dad en las decisiones se hace cada vez más
difícil; en los sistemas privados, la población
no puede reclamar su derecho a los procesos
debidos del mismo modo que lo hacen en las
instituciones y los programas públicos. Como
se señalará más adelante, la búsqueda de be-
neficios, sobre todo en sus grandes formas cor-
porativas, se está convirtiendo de hecho en un
sistema de planificación de salud a nivel na-
cional, con aparición de nuevas instituciones
(desde las coaliciones de salud de orientación
mercantil hasta los fabricantes, las empresas
financieras y las agencias de publicidad) y
nuevos dirigentes políticos, que deben justi-
ficar sus decisiones ante los inversionistas
nacionales (29). Asimismo, hay "poblaciones
objetivo" nuevas (p.ej., los jóvenes, los ricos
sanos); hay nuevos objetivos (p.ej., prestación
eficaz de servicios inocuos que incrementan
los beneficios), y hay nuevas estrategias. Una
de estas últimas es la "promoción de la salud",
que en sí misma refleja el nuevo estilo de
planificación.


Promoción de la salud


La promoción de la salud, centrada en la
mayoría sana de la población de los Estados
Unidos, engloba una serie de actividades des-
tinadas a evitar la enfermedad y la sobrecarga
que esta supone para el sistema de atención
médica. Estos programas constituyen, cada
vez más, la variante de mercado de la edu-
cación para la salud adoptada por las autori-
dades de salud en los años ochenta y emplean
los métodos procedentes de la experiencia
empresarial de estos.


Alrededor de la mitad de las empresas más
poderosas del país (según Fortune 500) tienen
programas de "bienestar" que absorben 0,1%
de sus beneficios netos, en contraste con los
gastos que les supone la cobertura de salud de
sus empleados, que equivalen a 24% de dichos
beneficios (30). En todo el país, la magnitud
de este esfuerzo por reducir gastos abarca a
las dos terceras partes de los centros de tra-
bajo con más de 50 trabajadores que afirman
disponer de programas de promoción de la
salud (31).


Aparato de decisión


La adopción de estos programas no depende
de los responsables de la salud de la comu-
nidad, de la población ni de las organizaciones
de usuarios, sino de gestores corporativos de
alto nivel que desean reclutar y conservar a
los empleados valiosos y al mismo tiempo
reducir sus desembolsos en atención médica
e incrementar la productividad de sus traba-
jadores (32-34). También depende de las com-
pañías de seguros privadas y comerciales, que
de este modo pueden incrementar sus ingre-
sos hasta en un 45%, ofreciendo esta cobertura
de "bienestar" a los empleados (30, 35). Por
último, depende asimismo de los directores
de comercialización de los sistemas multi-
hospitalarios, que buscan la "identificación de
marca" de sus "productos" por la población y
la posibilidad de "vender" sus costosos servi-
dos hospitalarios (36).


Además, durante los años ochenta surgió
una nueva generación de organizaciones de
planificación "participativa", las coaliciones
de salud locales, tras la desaparición de las
agencias de sistemas de salud financiadas por
el Gobierno Federal (health services agencies,
HSA). En 1986 había 163 de estas organiza-
ciones, equivalentes privados de las HSA, que
en conjunto "representaban" a 25 millones de
trabajadores y dependientes. En su mayoría
(96%) comprendían empleados, una gran
parte comprendían hospitales (75%), so-
ciedades médicas (72%) y aseguradores co-


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50 Búsqueda de beneficios económicos


merciales (60%), mientras que algo más de la
tercera parte (36%) incluían sindicatos. Sus
fuentes principales de financiamiento eran los
negocios, los hospitales y las compañías de se-
guros de salud. Entre los que se han unido
para contribuir a dirigir estas coaliciones se
hallan la Asociación Americana de Hospitales
y el Washington Business Group on Health,
un retoño del influyente grupo de corpora-
ciones Business Roundtable (37). Un aconte-
cimiento reciente, que puede ser un presagio
de la composición y contenido futuros de las
coaliciones, ha sido la decisión del grupo de
Washington D.C. de otorgar a sus represen-
tantes médicos, del trabajo y de los usuarios
un puesto meramente asesor, de forma que los
restantes miembros, representantes de la pa-
tronal, puedan buscar de una forma más firme
la desregulación y otros objetivos tendientes
a reducir los costos de las empresas (38).
En su mayor parte, el programa de estas
coaliciones se centra en el control y disminu-
ción de los costos de la atención de la salud in-
dividual, aunque la mitad de ellas participan
también en actividades legislativas y tratan
aspectos de la promoción de la salud y del pro-
grama de «Bienestar».


Una encuesta realizada entre 400 empresas
de California con más de 99 trabajadores cada
una demostró que los que con mayor fre-
cuencia participaron en la decisión de adop-
tar programas de "Bienestar" fueron los
directivos (75%) o jefes de personal (70%); en
la operación de dichos programas inter-
venían sobre todo los fondos de pensiones de
los empleados (85%) y las oficinas de per-
sonal. Solo en una minoría de ellas había par-
ticipación de los departamentos de salud y
seguridad (37%) o médico (28%) en la ejecu-
ción del programa o en la toma de decisiones
(12% de las empresas) (39). Aparentemente la
encuesta no incluía preguntas acerca de los
empleados, su participación en el diseño de
los programas o sobre si preferían dichos pro-
gramas a otras opciones. Dos terceras partes
de las empresas tenían una o más actividades
de promoción de la salud y las que más tenían
eran las más grandes. Sus fuentes principales


de información sobre el programa fueron los
agentes de seguros (68%) y los medios de co-
municación (57%) o asociaciones profesio-
nales (40%). Entre las conclusiones extraídas
por los investigadores destaca un consejo a
los profesionales de la salud pública para que
"promocionen" la promoción de la salud en
determinadas audiencias, como entre los ge-
rentes de personal y los agentes de seguros.
No se hace mención alguna de los sindicatos
ni de las asociaciones de trabajadores (39).


Este patrón de programación de "Bienestar"
adoptado por las grandes empresas y por los
aseguradores comerciales resulta también
evidente en otros estudios, en los que se
demuestra que la decisión de directivos y
aseguradores de participar en las actividades
de estos programas se basa en la esperanza de
reducir los costos de la atención médica (40),
estableciendo las prioridades del programa en
base a criterios económicos (41). Una gran en-
cuesta de evaluación, para medir tanto el im-
pacto de la educación preventiva en el
comportamiento del trabajador individual
como los obstáculos organizativos a las inter-
venciones preventivas, paradójicamente no
contenía pregunta alguna acerca de los pro-
blemas medioambientales ni de los cambios
que serían necesarios, ni tampoco preguntas
dirigidas al personal de gestión (42) y ello pese
a la colaboración de un sindicato en el diseño
del estudio.


A pesar de todo, la gran mayoría de las res-
puestas obtenidas en 13 empresas con un total
de 124.000 obreros demostró que la preocu-
pación fundamental de estos no era el estilo de
vida, sino mantener su empleo, que tenían más
confianza en los comités de salud y seguridad
que en la gerencia para que se hicieran los cam-
bios necesarios, y que tenían más interés en los
programas del centro de trabajo que en los rela-
cionados con el estilp de vida, excepto en lo que
se refería al manejo del estrés, que podría ser
considerado como signo de un problema
provocado por el medio ambiente (42).


Existen cuando menos algunos datos que
sugieren que el interés de las empresas por la
salud y el funcionamiento de sus empleados


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podría ser mejor correspondido si se pres-
tara atención a las características del puesto
de trabajo (tales como mayor autonomía y
apoyo de supervisión) y no a los compor-
tamientos específicos adoptados por los
trabajadores para protegerse frente a los en-
tornos de riesgo que sería preciso modificar
(43,44).


Diseño de los programas


El enfoque típico de un programa de pro-
moción de la salud en un centro de trabajo
consiste en intentar modificar los hábitos
del trabajador y no las condiciones en las
que trabaja. Se trata, fundamentalmente, de
diseños con los que el patrocinador obtiene
las mayores ganancias a corto plazo pero
que no siempre producen las mayores
ganancias para la salud de los empleados.
Por ejemplo, el más popular (entre los em-
presarios) de los programas de "Bienestar"
de las grandes corporaciones es el de
exámenes físicos. Los programas de reduc-
ción del riesgo tienden a tener un solo
componente, con diseños de "arriba hacia
abajo" que como se sabe son los que re-
sultan menos eficaces en lo que al cambio
de comportamiento a largo plazo se refiere
(32, 45). En un raro y reciente estudio con-
trolado sobre un programa para dejar de
fumar de tipo competitivo/incentivo rea-
lizado en un centro de trabajo, se llegó a la
conclusión de que "el mantenimiento a
largo plazo [del abandono del tabaco] será
tan difícil como lo es en las [intervenciones]
clínicas" (46).


Canales de prestación


En consonancia con la mentalidad comercial
prevalente, la promoción de la salud se está
convirtiendo en un bien de consumo, y es em-
paquetada, etiquetada y vendida o repartida
en franquicias mediante técnicas de publici-
dad. Los vendedores de estos "productos" de


marca son las empresas hospitalarias, las
compañías de seguros y otras corporaciones,
tales como la gran empresa de informática
Control Data (47).


Los departamentos de comercialización de
las mayores empresas de atención de salud
suelen utilizar técnicas comerciales, anun-
ciándose a través del correo electrónico o di-
recto (36). Así, la marca "Balance", por
ejemplo, vende un servicio de asesoramiento
para las personas con trastornos de la ali-
mentación; un hospital puede comprar una
franquicia de este "producto" durante un año,
con un costo de 25.000 dólares, que com-
prende materiales de mercadotecnia y una
campaña publicitaria. Por otra parte, la cam-
paña "Pregunta a la enfermera", que anun-
ciaba un servicio de información hospitalaria,
consiguió recibir 100 indagaciones telefónicas
diarias y generó un aumento del volumen
mensual de pacientes en 100 visitas a la sala
de urgencias, 10 ingresos y 150 remisiones a
especialistas (36).


Esta venta de la promoción de la salud y
sus efectos "alimentadores" hacia los servi-
cios médicos (que, lógicamente, no con-
tribuyen a la contención del gasto) se ha
visto apoyada indirectamente por las
políticas de desregulación y privatización
de la Comisión Federal de Comercio y la
Comisión Federal de Comunicaciones y por
la aparición de nuevas técnicas de informa-
ción, tales como la transmisión por cable-
satélite, por computadora y video y por
cinta (48, 49). Estos sistemas no solo per-
miten el enlace de las diferentes corpora-
ciones de los distintos estados, sino que a
su vez se han convertido en un mercado
para los soportes físicos y lógicos rela-
cionados con la salud, esperándose que
generen 2.000 millones de dólares en 1990.
Los directivos de las empresas, por ejemplo,
compran más programas de salud que las
instituciones de salud y los médicos juntos,
y los sistemas interactivos de formación
sobre la salud en video están siendo usados
por igual por ejecutivos, personal, consu-
midores, pacientes y estudiantes (50).


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52 Búsqueda de beneficios económicos


Poblaciones objetivo


No todos los programas de promoción de
la salud se centran necesariamente en los gru-
pos de alto riesgo. Los programas de bienes-
tar de las corporaciones y compañías de
seguros se orientan fundamentalmente hacia
los trabajadores de bajo riesgo, los jóvenes,
los individuos de clase media alta o los no
afiliados a sindicatos (45, 51). En conjunto,
tales programas cubren a menos del 5% de la
población activa (30, 52).


También existen programas destinados a
"mercados" de consumidores de las co-
munidades ricas, tales como la franquicia
del "paquete" de ejercicios físicos de 10
meses de duración que los hospitales ofre-
cen a las embarazadas al precio de 450
dólares, como "operación de apertura"
para ocupar las camas obstétricas, o los
cursos de reanimación cardiorrespiratoria
que ofrecen con fines similares y las ferias
de salud para promover las ventas de las
organizaciones de mantenimiento de la
salud (HMO) (36).


En efecto, cualquiera que sea el grado en
que los programas de "Bienestar" mejoran la
salud, se dirigen a los grupos que menos los
necesitan pero que pueden acceder fácil-
mente al mercado (o que, por las caracterís-
ticas de su cobertura de salud, forman ya
parte del mercado).


Nueva formación y nuevo personal


En conjunto, la proliferación y la distribución
de programas hacen pensar que la "promo-
ción de la salud" está experimentando una
aceleración como "sector punta" del negocio
de la salud. Otro indicador del creciente in-
terés empresarial es el proyecto conjunto re-
cientemente concluido por la Oficina Federal
de Profesiones de la Salud y el Colegio
Americano de Medicina Preventiva, finan-
ciado por la gran compañía de seguros
Equitable y la Hospital Corporation of
America, la mayor cadena de hospitales con


ánimo de lucro de los Estados Unidos. De este
trabajo de tres años de duración emanaron re-
comendaciones y estrategias para la forma-
ción de profesionales de la salud (53) en
"promoción de la salud", término que no
quedó definido. Entre las pautas propuestas
destacan la colaboración y coordinación edu-
cativas con la industria, incluyendo inter-
nados, plazas de campo y desarrollo de un
currículo basado, entre otras cosas, en la
necesidad de las empresas de que sus futuros
empleados profesionales de la salud tengan
determinadas habilidades de promoción de
la salud.


OTRAS PERSPECTIVAS Y
DIRECCIONES


La formación en "promoción de la salud" de
los profesionales de la salud, del resto de la
población activa o del conjunto de los con-
sumidores podría llegar a ser otra adición
agradable a la "forma de ser norteamericana".
Como tal, toda crítica sería entonces "anti-
americana". Pese a ello, el progresivo interés
empresarial por las actividades portadoras de
esta etiqueta y la creciente colaboración entre
el sistema de atención de salud y los intereses
de la industria a todos los niveles de desa-
rrollo y prestación obligan a valorar con pre-
caución los propósitos fundamentales y los
consiguientes resultados de esta forma co-
mercializable de "promoción de la salud":
¿qué es lo más importante, la salud o la promo-
ción (comercial) (54)?


Debe admitirse, por lo menos, que no habría
intereses orientados hacia la obtención de be-
neficios si no se esperase que la inversión gene-
rara una rentabilidad razonable. Con las
pruebas de que se dispone, hay que juzgar si
esta rentabilidad resulta también beneficiosa
para la salud de la población. Sin embargo,
los datos empíricos sobre las relaciones
costo-eficacia o los resultados disponibles de
intervenciones en materia de salud siguen
siendo relativamente escasos o difíciles de


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Milio 53


conseguir, pues no son del dominio público.
Además, pocas empresas han destinado recur-
sos suficientes a la evaluación sistemática de
sus programas de promoción de la salud (55).


En general, los programas individuales se
evalúan según sus resultados económicos a
corto plazo (derivados sobre todo de la dis-
minución del absentismo), más que por su
efecto en la salud de las personas. En los
casos en que se han valorado los cambios
del estado de salud o del comportamiento,
los efectos, como se sugirió anteriormente,
han sido transitorios, dudosos, neutros o
mantenidos solo gracias a los incentivos
económicos continuos otorgados a los traba-
jadores (35,51, 56, 57).


Además, no existe un estudio definitivo
que demuestre la relación costo-eficacia de
estos programas. Las grandes empresas
que emplean personal de oficina, como
Prudential Life Insurance, afirman haber lo-
grado una disminución del absentismo en
los participantes de sus programas de ejer-
cicio físico de entre 40 y 60%. Otras grandes
compañías financieras o industriales refieren
rentabilidades de 2 a 6 dólares sobre el costo
del programa, aunque el Instituto Nacional
del Corazón, el Pulmón y la Sangre pudo
demostrar un beneficio de solo 1,60 dólares
en los programas de control de la hiperten-
sión (47,58). Los estudios de empresas indi-
viduales revelan beneficios para la salud
pequeños y de escasa importancia (p.ej., la
pérdida de medio kilogramo por los parti-
cipantes con sobrepeso, tras un período de
cinco años) o mayores ganancias en los
más favorecidos (p.ej., en los empleados de
oficina, en comparación con los obreros
manuales) (59). Algunos estudios reflejan un
descenso de los costos de atención médica
de las empresas pero no pueden establecer
relaciones entre ellos y la mejora del estado
físico de los asalariados. Estos hallazgos
hacen suponer que se estaría produciendo
un "efecto Hawthome" y que una inversión
similar en otros tipos de beneficios para los
empleados podría arrojar resultados seme-
jantes (60).


Algunas consecuencias no apreciadas


La obtención de beneficios económicos con
la promoción de la salud ha producido al-
gunos efectos adversos. Ha contribuido a que
el significado de "promoción de la salud" en
los Estados Unidos no sea un objetivo, sino un
producto; que no sea un proceso por el que las
personas tratan de encontrar la forma de
mejorar su salud individual o colectiva, sino
un paquete atractivo, vendible, que puede
"añadirse" a la vida de los consumidores; que
no sea un medio para orientar los recursos de
salud hacia los grupos y comunidades más
vulnerables sino, sobre todo, de orientar los
recursos de información hacia los relativa-
mente pudientes; que no sea un conjunto de
estrategias de programas y políticas destina-
dos a mejorar la salud sino una técnica para
que los inversionistas conserven sus rentas y
aumenten sus ganancias.


La supuesta eficacia del mercado parece
haber sido "vendida" también a muchos pro-
fesionales de la salud, que han adoptado la
jerga y los métodos y los han aplicado a la in-
vestigación académica y a los programas de
servicios (54, 61). Si consideramos que la
American Journal of Public Health (62) es un in-
dicador fidedigno de la tendencia actual, este
efecto se habría producido a medida que la
salud pública en los Estados Unidos ha ido es-
trechando sus miras, se ha orientado cada vez
más hacia la prestación de servicios de salud
individuales y se ha hecho menos sensible al
medio ambiente. Hasta los departamentos de
salud pública están usando como objetivo,
con el rótulo de prevención o promoción, fac-
tores de riesgo únicos relativamente ineficaces
y cantidades crecientes de métodos y medios
de información como sustitutos de la planifi-
cación, organización y abogacía basadas en la
población (45,63). Por ejemplo, en los medios
de comunicación hay carteles, folletos y anun-
cios de servicio público que exhortan a las mu-
jeres a acudir tempranamente a los servicios
de atención prenatal, a ingerir dietas equi-
libradas y a dejar de fumar. Un esfuerzo des-
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pequeños y de escasa i portancia (p.ej., la
pérdida de medio kilogramo por los partí-
cipantes con sobrepeso, tras un período de
cinco años) o mayores ganancias en los
más favorecidos (p,ej., en los empleados de
oficina, en comparación con los obreros
manuales) (59). Algunos estudios reflejan un
descenso de los costos de atención médica
de las empresas pero no pueden establecer
relaciones entre ellos y la mejora del estado
físico de los asalariados. Estos hallazgos
hacen suponer que se estaría produciendo
un "efecto Hawthome" y que una inversión
similar en otros tipos de beneficios para los
empleados podría arrojar resultados seme-
jantes (60).


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54 Búsqueda de beneficios económicos


prenatal, a ofrecer programas de nutrición y a
reglamentar cuáles son las zonas en que se
permite fumar podría resultar más eficaz, al
igual que el desarrollo de una organización
participativa para que tales políticas lograran
una prioridad fiscal local y nacional. Un in-
forme de los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades sugiere que las
políticas de restricción del consumo de tabaco
producen efectos más amplios y prolongados
que los métodos individuales, ya que no solo
podrían reducir el riesgo para la salud de fu-
madores y no fumadores, sino que también fa-
vorecerían la aceptación a largo plazo de
nuevos cambios políticos, desalentando a los
fumadores potenciales. Además, el incre-
mento actual de las disposiciones empresa-
riales relativas a las zonas exentas de humo no
se ha producido por iniciativa de los empre-
sarios sino, sobre todo, por exigencias de la
legislación local o estatal (64).


Aunque las estrategias de salud de orien-
tación individual y basadas en la informa-
ción pueden tener un costo relativamente bajo


. en términos económicos y políticos, des-
plazan la atención y los recursos de otros
problemas laborales muy importantes para la
salud, como por ejemplo el desempleo o el
control de la adopción y la utilización de
nuevas tecnologías (65,66). Así, un estudio re-
ciente solicitado por el Congreso sobre el
apoyo a los trabajadores en caso de cierre de
las fábricas sugería una medida de naturaleza
laboral que podría promover modestamente
la salud. El estudio demostró que de los cerca
de 1,3 millones de trabajadores despedidos
durante 1983 y 1984 casi todos (76%) habían
pertenecido a grandes empresas (con más de
99 empleados) y que las dos terceras partes de
las empresas habían dado el aviso de despido
con menos de 15 días de antelación. Sin em-
bargo en el caso de los trabajadores manuales,
los avisos habían sido más breves y menor la
ayuda económica o para encontrar un nuevo
empleo, si es que se la habían dado (67). Una
medida legislativa que obligara a dar el aviso
de despido con la antelación suficiente y a pro-
porcionar apoyo durante la transición para


reducir las tensiones de la pérdida del empleo,
que tan desfavorables resultan para la salud
(68, 69), podría fácilmente ser más útil para
conservar la salud de un número mayor de
trabajadores y sus familias que cualquier pro-
grama de "promoción de la salud" consistente
en clases para aprender a manejar el estrés.


En la actualidad, la posición oficial del Go-
bierno Federal sobre la promoción de la salud
está institucionalizada en la Oficina de
Prevención de las Enfermedades y Promoción
de la Salud. Conserva un elemento individua-
lista, según el cual el mejor recurso para pro-
mocionar la salud es la información (70).
Teniendo en cuenta esta postura y las otras
políticas que se mencionaron al principio del
artículo, no debe sorprender que muchos de
los objetivos para la promoción de la salud de
1990, referidos en particular a los grupos
desfavorecidos, sean, con seguridad casi
absoluta, inalcanzables (16, 70).


Otras direcciones


Otros países, con menos fe en las estrategias
individuales, defienden (71-73) y adoptan en-
foques mucho más amplios para la promoción
de la salud (74-76). No utilizan el mercado,
sino el campo político como el terreno más efi-
caz en el que hacer elecciones colectivas (y con
exigencia de responsabilidad) sobre el estilo
de vida del conjunto de la población, que a su
vez establece los términos de la elección para
proveedores y consumidores, para organiza-
ciones e individuos por igual (77).


Un ejemplo de la integración de los criterios
de salud con los de otros sectores de la política
pública es la Ley de Medio Ambiente Laboral
de Suécia (78). En esta ley, la salud y la se-
guridad laborales no se limitan a los servicios
clínicos y educativos convencionales, sino que
se obliga a empresarios y empleados a coo-
perar para crear un entorno laboral favorable.
Este mandato se interpreta en el sentido de
que las condiciones de trabajo deben adap-
tarse a las capacidades físicas y mentales de
forma que puedan ser determinadas conjun-


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tamente por empresarios y trabajadores. La
adaptación se refiere a aspectos tales como los
horarios laborales, la organización del trabajo,
la seguridad del puesto de trabajo, las medi-
das de seguridad y de salud específicas y la
consideración del efecto que tiene el producto
fabricado en la salud y en la seguridad.


La maquinaria organizativa para implantar
esta política —que se financia mediante un im-
puesto sobre la nómina y es administrada por
un Fondo de Medio Ambiente Nacional—
comprende delegados de seguridad elegidos,
comités conjuntos de la dirección y los tra-
bajadores y el financiamiento preciso para la
formación, información, investigación y eva-
luación de los procesos de decisión y de los
aspectos laborales. Una evaluación reciente
demostró que los responsables de la seguridad
habían supuesto que si se proporcionaba in-
formación adecuada sobre los riesgos para la
salud, eso traería consigo automáticamente la
movilización de los trabajadores (79). Sin em-
bargo, se comprobó que los asalariados solo
desarrollan iniciativas cuando la información
va acompañada de diálogo, intercambio de ex-
periencias, resolución conjunta de los proble-
mas y participación en la toma de decisiones.
Por tanto, se hizo el esfuerzo de tener en cuenta
las experiencias y conocimientos de los traba-
jadores mediante discusiones en grupo en las
que también participaron los responsables de
la seguridad.


Como es de suponer, en los Estados Unidos
hay individuos y comunidades que no acep-
tan que la promoción de la salud tenga un
significado estrecho e individualista (80-82).
Por ejemplo, los sindicatos han planteado al
menos algunas dudas sobre la "promoción de
la salud" en los centros de trabajo basadas en
su potencial de coerción y vigilancia de los
trabajadores y, sobre todo, en relación con el
"desplazamiento fundamental de la respon-
sabilidad" desde el empresario al trabajador
en lo que a la protección de la salud se re-
fiere (83). Una vez más, se plantea el pro-
blema de la prioridad entre el cambio indi-
vidual y el cambio del entorno. La idea es
que (83):


Los programas de promoción de la salud
pueden ser llevados a cabo más correctamente
por las organizaciones universitarias, guber-
namentales o comunitarias sin ánimo de lucro.
Los mejores de ellos serán los que enfoquen la
salud de una forma integradora y estudien las
exposiciones totales de la persona al trabajo y
a la comunidad, las tensiones laborales y
domiciliarias, la situación económica, los
problemas de salud existentes, el estilo de vida
y la herencia. En última instancia, será este en-
foque integrador el que consiga los resultados
más saludables para el mayor número de par-
ticipantes.


Dentro del sistema de prestación de servi-
dos, se han hecho esfuerzos por reorganizar
y reorientar importantes recursos hacia los
programas y procesos de mantenimiento de
la salud, tales como el centro de salud comu-
nitario HMO (84) y los sistemas de servicios
en defensa de la salud universales y orienta-
dos hacia la prevención (85,86). Sin embargo,
parece muy probable que todos ellos per-
manezcan en el limbo de los conceptos en el
futuro próximo.


Quizás no sea exagerado afirmar que en los
Estados Unidos, con su diversidad, su riqueza
y su tamaño, resplandecen las ideas creativas
para un cambio saludable. El problema ra-
dica en traducir tales ideas a una realidad so-
cial que pueda ser compartida colectiva y
equitativamente. Esta tarea no tendrá lugar de
manera espontánea; requiere organización, fi-
nanciación, personas comprometidas, infor-
mación pertinente y tiempo. Evidentemente,
en las comunidades en que se dan estas condi-
ciones es frecuente encontrar promoción de la
salud de su población. Los que "tienen" tam-
bién suelen "tener" salud. No obstante, estos
oasis están demasiado lejos para que los que
"no tienen", los pobres, las minorías, las mu-
jeres o los ancianos, puedan llegar hasta ellos.


La única forma de asegurar un acceso equi-
tativo a las condiciones que favorecen la salud
(p.ej., viviendas adecuadas, salario, edu-
cación, atención médica y seguridad) es a
través de las medidas políticas (77). Aunque
imperfectas, estas medidas son el único ins-


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56 Búsqueda de beneficios económicos


trumento capaz de crear opciones de "pro-
moción de la salud" para aquellos grupos que
no disponen de la riqueza o del poder nece-
sarios para producir sus propias alternativas,
para diseñar una realidad social de su elec-
ción. Cuando esas personas consigan unas
condiciones de vida que les permitan man-
tener su salud, quizás la forma individua-
lizada de promoción de la salud resulte útil y
eficaz, aunque en ese momento tal vez no sea
aparentemente necesaria. Cuando existan
condiciones preservadoras de la salud en las
comunidades y centros de trabajo, será tam-
bién menos probable que la "promoción de la
salud" tenga el efecto de "culpabilizar a la
víctima", que es hoy su amenaza más persis-
tente.


La salud, que debe ser promovida sin exa-
geraciones publicitarias, exige una visión más
amplia a nivel de la salud pública. Los "factores
de riesgo" elegidos como centro de atención de
la "promoción de la salud" han sido hasta
ahora biológicos o del comportamiento. Sin
embargo, como ya se ha señalado, los riesgos
más importantes para la salud son la pobreza,
la discriminación, las malas condiciones de
vivienda y de trabajo y la insuficiencia educa-
tiva, de atención médica y de recursos comu-
nitarios. Los que trabajan en pro de la salud
deberían adoptar pautas de acdón más exten-
sas, como han hecho durante el último decenio
las mujeres, las minorías y los defensores de la
infancia y del medio ambiente. Incluso el
Comité para el Desarrollo Económico, formado
por algunas de las corporaciones más grandes
de los Estados Unidos, ha reconocido, por su
propio interés, que la salud y el bienestar de los
niños comienza con un amplio espectro de me-
didas federales tendientes a favorecer la escola-
rización de las futuras madres, dándoles apoyo
hasta el momento del parto, y con programas
precoces de guarderías infantiles y con la edu-
cación primaria. Propone, además, el acceso
universal a estas opciones (87).


Sin embargo, las medidas de promoción de
la salud desarrolladas y propuestas por las or-
ganizaciones comprometidas en ella, para
comenzar a ser eficaces deben formar parte de


los planes de trabajo de muchos campos del
terreno político, tales como la vivienda, el em-
pleo y la economía, la agricultura y el medio
ambiente, el transporte, la educación, las co-
municaciones y, claro está, la atención médica.
Como mínimo, el esfuerzo debería iniciarse
con la tarea a largo plazo de "reeducar" a los
moldeadores de la opinión pública, es decir, a
los medios de comunicación y a los políticos.


Hay ciertos indicios de que las "campañas
de información" públicas y políticas que sub-
rayan la importancia del nivel político (más
que personal) en la promoción de la salud
pueden resultar eficaces y aceptables (88-90).
Es muy probable que tales esfuerzos puedan
lograr, eventualmente, un desplazamiento de
los recursos de la tierra, los alimentos, las ins-
talaciones y la energía humana del país hacia
un uso más saludable.


Por supuesto, el desarrollo de políticas
públicas no supone necesariamente ni centra-
lización ni rigidez. Los instrumentos específi-
cos (ya sean incentivos o subsidios, mandatos
u opciones, concesiones o préstamos) son un
tema de elección y voluntad políticas, las que
a su vez deben ser generadas y mantenidas me-
diante un esfuerzo organizado.


RESUMEN Y CONCLUSIÓN
En los Estados Unidos existe una tendencia


actual y creciente a buscar la manera de mejo-
rar la salud a través del concepto más estrecho
e individualista de la "promoción de la salud".
Esta ha adoptado un carácter cada vez más
comercial, siendo a menudo moldeada y su-
ministrada por intereses empresariales con es-
casos indicios de que se hagan esfuerzos por
defender los objetivos de la salud pública. Al
mismo tiempo, hay pruebas de que podría lo-
grarse una importante mejora de las perspec-
tivas de salud de la población, particularmente
de los grupos desfavorecidos que corren los
mayores riesgos, garantizando su acceso a
unas condiciones de vida que protegiesen su
salud y que oscilarían desde la vivienda y la
atención médica hasta el empleo y la seguri-


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Milio 57


dad ciudadana. Este enfoque de la promoción
de la salud exigiría situar los intereses de la
salud pública en los planes de trabajo de una
amplia gama de campos de acción política.


Con demasiada frecuencia, la "promoción
de la salud" significa en los Estados Unidos
más publicidad que salud. La salud de la
población particularmente de la más afec-
tada por las políticas de los años ochenta, re-
sultaría mejor promocionada si el proceso de
toma de decisiones se orientara hacia los
campos público y colectivo, con partici-
pación de aquellos cuyos intereses de salud
se encuentran en juego, y enraizando la
salud en políticas y programas capaces de
crear y salvaguardar las condiciones sociales
y de otro tipo que favorecen la conservación
de la salud.


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10 years of the North Karelia Project. Véase la
pág. 99 de este libro.




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PROMOCIÓN DE LA SALUD POR MEDIO DE
POLÍTICAS PÚBLICAS SALUDABLES:


LA CONTRIBUCIÓN DE LOS MÉTODOS
COMPLEMENTARIOS DE INVESTIGACIÓN


John. B. McKinlay1


En la actualidad, existe consenso entre los
trabajadores de salud pública, los edu-
cadores para la salud y los investigadores
biomédicos acerca de la gran influencia de
los factores sociales y del entorno en la mor-
bilidad y mortalidad. Las características y
comportamientos individuales, al igual que
las exposiciones medioambientales y labo-
rales, guardan correlación con la enfer-
medad, la discapacidad y la muerte y, de
hecho, pueden ser su causa. También resulta
evidente que la modificación de ciertos fac-
tores de riesgo mejora significativamente la
evolución de determinados procesos. Por
ejemplo, el adelgazamiento ayuda a reducir
la hipertensión arterial. Dejar de fumar dis-
minuye a la mitad el riesgo de sufrir ciertas


Fuente: Canadian Journal of Public Health 1992 (suppl. 1
March-April):811-819. Se publica con permiso de la
Canadian Public Health Association, Ontario, Canadá.
'Vicepresidente y Director, Instituto de Investigación


de Nueva Inglaterra (Estados Unidos de América);
Director, Centro de Salud y Estudios Políticos Avanza-
dos (CHAPS); Profesor de Sociología y Profesor de
Investigación en Medicina, Universidad de Boston,
Massachussetts, Estados Unidos de América.


enfermedades cardiovasculares al cabo de
tan solo un año. Las mujeres de edad
madura que realizan periódicamente ejerci-
cios con pesas no solo incrementan su fuerza
muscular, sino que también reducen su
riesgo de osteoporosis y fracturas de cadera.
El cinturón de seguridad de los automóviles
recorta de forma espectacular la mortalidad
de los accidentes de tráfico. Estos ejemplos
demuestran la indudable influencia de los
factores sociales en la salud y en la enfer-
medad y la probabilidad de que los cambios
positivos de los factores de riesgo favorez-
can la primera y disminuyan la segunda. Las
relaciones entre los factores sociales y
medioambientales y la enfermedad son bien
conocidas en el campo de la salud pública.
En consecuencia, son dos los retos que se
plantean: 1) cómo, cuándo y dónde inter-
venir para modificar los factores de riesgo,
y 2) cómo evaluar la efectividad, la relación
costo-beneficio y la aceptación sociocultural
de tales intervenciones de salud pública.
Además, la planificación y evaluación de las
intervenciones debe tomar en consideración
sus posibles consecuencias inesperadas o no
deseadas que, evidentemente, son más difí-
ciles de evaluar.


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Además, la planificación y evaluación de las
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CÓMO, DÓNDE Y CUÁNDO
INTERVENIR


En la actualidad, el intento de resolver los
problemas de salud pública y de evaluar las
intervenciones se centra en tomo al cambio in-
dividual. Sin embargo, este enfoque conlleva
graves problemas que obligan a poner en
duda la sensatez de seguir aplicando las fór-
mulas tradicionales. En primer lugar, cuando
las intervenciones de salud pública se dirigen
hacia la obtención de cambios voluntarios de
los estilos de vida individuales, no se presta
la debida atención a otros campos de acción
más prometedores (1). En su discurso presi-
dencial dirigido a la Asociación Americana de
Salud Pública, Myron Allukian señaló en 1990
que menos del 3% del gasto de salud de los
Estados Unidos se destinaba a la salud pública
o a la prevención, pese a la probabilidad de
que estas actividades influyeran de forma
considerable en la salud del país.


Algunos han sugerido que la importancia
dada al cambio individual surge del modelo
médico tradicional, en el cual el profesional de
salud establece la hipótesis de una vía bioló-
gica causal y trata en consecuencia al sujeto ex-
puesto al riesgo. Por ejemplo, los grandes
ensayos de intervención —como Grupo de
Investigación de Ensayos de Intervención
sobre Factores de Riesgo Múltiples (Múltiple
Risk Factor Intervention Trial Research Group,
MRFIT) (2) y el Programa de Clínicas de
Investigación de Lípidos (Lipid Research
Clinics Program, LRC) (3)— consistieron en la
identificación de las personas de alto riesgo, a
las que se proporcionó asesoramiento inten-
sivo, tratamiento medicamentoso o ambos.


La importancia casi exclusiva que la salud
pública ha prestado a las características indi-
viduales ha traído consigo "el enfoque de los
estilos de vida en las políticas de salud" (4).
Estudiando el trabajo del economista de la
salud californiano Victor Fuchs (5) y del
exministro de salud de Canadá Mark Lalonde
(6), Terris argumenta:


Fuchs considera de importancia crítica las
decisiones individuales; las decisiones sociales


son "también importantes" pero se limitan a
problemas tales como la contaminación... Un
gran defecto de este enfoque [de Lalonde] es
que concibe los estilos de vida individuales
como si existieran en el vacío. La sociedad no
influye para nada en el tema. Además, la so-
ciedad no tiene responsabilidad alguna; como
dice Lalonde "es preciso aceptar la culpa del
individuo" o, como dice Fuchs al final de su
libro, "las mayores probabilidades de mejorar
la salud dependen de lo que hagamos o no
hagamos por nosotros mismos. La elección es
nuestra". A ello se debe que Fuchs recomiende
numerosos cambios de la organización social
de la asistencia sanitaria, mientras que no cita
medida social alguna para modificar los esti-
los de vida. Lalonde ofrece una larga lista de
recomendaciones para influir en los estilos de
vida, pero todas parecen consistir en progra-
mas moderados de educación para la salud,
con tan solo algunas propuestas legislativas
muy débiles... Dada la ideología fundamen-
tal del enfoque de los estilos de vida, esta
ausencia de programas para aplicar medidas
sociales eficaces resulta inevitable (4).


El enfoque prevalente de la promoción de
la salud y de la prevención de la enfermedad
resulta muy poco práctico en un sistema so-
da! que estimula y se beneficia de la persis-
tencia de los comportanúentos de riesgo (7).
Según algunos críticos, las intervenciones de
salud pública a nivel individual son inefi-
caces porque "descontextualizan" los fac-
tores de riesgo y no toman en consideración
los mecanismos por los que la cultura preva-
lente genera y mantiene tales compor-
tamientos.


Aunque los intentos de modificación de los
factores de riesgo individuales son, evidente-
mente, importantes, representan tan solo una
de las caras de la moneda. En la otra cara se
encontraría la contribución de los distintos as-
pectos de un sistema social más amplio.. . in-
cluyendo la política del gobierno, las
prioridades de organización y los compor-
tamientos profesionales. Cuando se investi-
gan nuevos modelos de prevención primaria
o secundaria, particularmente los dirigidos
hacia los subgrupos más vulnerables de la so-


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o a la prevención, pese a la probabilidad de
que estas actividades influyeran de forma
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62 Políticas públicas saludables


ciedad, tales características podrían ser ve-
hículos más eficaces para lograr ei cambio so-
cial (1). La investigación ha demostrado ya
que "una estrategia de población global" re-
sulta más eficaz y muestra una relación costo-
eficacia mejor que "el enfoque orientado hacia
el alto riesgo individual".


Otro de los defectos del enfoque individual
de los estilos de vida es su tendencia a culpa-
bilizar a la víctima (8-10), problema que ha
sido ampliamente reconocido y debatido en
la bibliografía y que no trataremos aquí.


Existe una tercera dificultad epistemoló-
gica. Aunque las características y compor-
tamientos individuales están relacionados
con las medidas del estado de salud, su con-
tribución exacta no siempre resulta evidente.
El número de factores implicados parece au-
mentar de forma exponencial. Hace diez años,
Hopkins y Williams reunieron un conjunto de
246 "factores de riesgo" para la cardiopatía
isquémica y la lista no ha dejado de aumen-
tar: ahora incluye roncar, el inglés como
lengua materna, no dormir la siesta . . . ¡o no
comer caballa!


Incluso cuando un asunto parece definiti-
vamente resuelto, comienzan a surgir in-
certidumbres y dudas. Por ejemplo, la con-
tribución del colesterol como factor de riesgo
ha sido demostrada en numerosos estudios.
Se han hecho costosas campañas nacionales
para estimular la realización de análisis perió-
dicos de sangre en todos los grupos de edad
y promover métodos para reducir voluntaria-
mente las concentraciones de colesterol san-
guíneo de los sujetos con riesgo. Se supone
que al finalizar el siglo todos los ciudadanos
de los Estados Unidos "conocerán sus cifras".
Sin embargo, un equipo muy respetado de in-
vestigadores de la Universidad de Stanford ha
valorado recientemente los resultados de la
detección sistemática de los valores de coles-
terolemia en una revisión de más de 100 tra-
bajos publicados. Centrándose tan solo en los
adultos asintomáticos "cuyas historias clínicas
y exploración física no revelan signo alguno
de hipercolesterolemia, cardiopatía isquémica
ni hipertensión", han llegado a la conclusión


de que las pruebas sobre la importancia de re-
ducir el colesterol son "incompletas". "Existe
cierta relación entre el hallazgo de cifras altas
de colesterolemia y muerte prematura en
hombres de edad mediana", afirman, "pero
las pruebas son mucho más débiles en lo que
se refiere a las mujeres y aún lo son más en
los ancianos. De hecho, es posible que en estos
últimos suceda lo contrario . . . que una cifra
baja de colesterol se asocie a una mortalidad
mayor". Uno de los autores observa que, en
los hombres de edad mediana con elevaciones
"marcadas" del colesterol (en el 5 a 10% más
alto), el tratamiento con fármacos hipolipe-
miantes reduce la frecuencia de infartos de
miocardio. Sin embargo, el impacto del
tratamiento en la mortalidad general no ha
sido demostrado, puesto que los hombres
mueren por otras causas. No existen pruebas
conduyentes de que la medicación empleada
para reducir el colesterol sanguíneo salve real-
mente su vida.


Este argumento no supone en absoluto que
el colesterol no sea importante (12), sino que
refleja las dudas planteadas acerca de la
contribución exacta de numerosas carac-
terísticas del estilo de vida, incluso en algo
tan bien establecido como el colesterol. Si la
contribución de estos factores de riesgo
fuera, de hecho, mucho menor de lo que
se piensa, la orientación de grandes
esfuerzos y recursos hacia su modificación
podría no ser la mejor inversión.


En cuarto lugar, los factores de riesgo no
modificables como el género, la edad, los an-
tecedentes familiares y la herencia han sido
olvidados a menudo por la investigación so-
ciomédica y de salud pública. En la eva-
luación de las contribuciones relativas de las
características sociales e individuales se ha
tendido a despreciar las diferencias genéti-
cas y familiares. En algunos círculos de las
ciencias sociales no se considera "política-
mente correcto" valorar (o incluso comentar)
la influencia probable de la biofisiología en
la conducta: la sociobiología es una subdis-
ciplina ilegítima a la que debe oponerse una
enérgica resistencia o incluso un rechazo


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McKinlay 63


total. Como dice mi antiguo colega de
Aberdeen, Phil Strong: " . . . la mayor parte
de los intentos por explicar el mundo hu-
mano solo admiten los factores sociales: la
biología ni se menciona. El reduccionismo
económico reina como monarca absoluto"
(23). Los sociólogos se hallan en la van-
guardia de los que desdeñan e ignoran las
explicaciones biológicas. Strong, que es tam-
bién sociólogo, afirma: "Las razones son sim-
ples: prejuicio profesional e imperialismo. Al
igual que los científicos biomédicos ignoran
sistemáticamente ciertos factores, como la
clase social, por muy importantes que sean,
los científicos sociales, a su vez, ignoran la
genética" (13).


Algunos expertos en salud pública defien-
den la opinión humanitaria de que todas las
personas nacen iguales. Las desigualdades o
diferencias en el estado de salud se deben sobre
todo a diferencias sociales (entorno, oportu-
nidades, movilidad social, diferente acceso a la
atención de salud). Sin embargo, en casi todos
los campos de la salud, esta opinión resulta
enormemente errónea. Por ejemplo, no todas
las personas nacen iguales en lo que se refiere
a la cardiopatía isquémica (primera causa de
muerte en las sociedades occidentales). En los
hombres de edad mediana hay factores no
modificables que justifican hasta un 50% de la
varianza de esta enfermedad. La modificación


de ciertos factores de riesgo, como el tabaco, el
ejercicio y la dieta, puede, desde luego, ofrecer
cierta protección, pero la gran contribución de
los antecedentes familiares, el sexo masculino
y la edad (todos ellos factores de riesgo no mo-
dificables) es también indiscutible. En este
caso, parece muy probable que los atributos no
modificables sean los más influyentes. Cierta-
mente, no intentamos defender que exista
una única opinión correcta. Afirmar que los
procesos biofisiológicos subyacentes son los
únicos importantes sería sustituir el reduc-
cionismo económico por un reduccionismo
biofisiológico.


Lo que pretendo afirmar es que tan impor-
tante es la contribución de los procesos biofi-
siológicos como la de los comportamientos
sociales (14). La defensa exclusiva de unos en
detrimento de los otros supone una limitación
destructiva, se traduce en explicaciones in-
completas e incluso inexactas y conlleva, por
extensión, investigaciones mal orientadas y
políticas mal dirigidas. El reduccionismo so-
cioeconómico de los científicos sociales es tan
miope como el reduccionismo biofisiológico
de los científicos de la naturaleza.


En quinto lugar, el mayor problema es que
los esfuerzos hechos para persuadir a la
población de que acepte cambiar voluntaria-
mente determinados factores de riesgo han
tenido hasta la fecha, por desgracia, poco éxito.


CUADRO 1. Ensayos de intervención sobre factores de riesgo múltiples


Ensayo


OMS
Gõteborg
MRFIT
Helsinki
Oslo


Total


Tamaño
dela


muestra


60.881
30.000
12.866


1.222
1.232


Grupo
de edad
(años)


Duración
(años)


40-59 6
47-55 12
35-57 7
40-55 5
40-49 5


828.000
años/hombre


Intervención


D^PA^RP
DJ,PA
D,T,PA
D/^PA^RP
D,T


Muertes por
cardiopatía
isquémica


1


428
462
115


4
6


1.015


C


450*
461
124


1
13*


1.049


Total de
muertes


1


1.325
1.293


265
10
16


3.009


C


1.341*
1.318


260
5


23*


2.947


D = dieta, T = tabaco, PA = presión arterial, E = ejercicio, RP = reducción de peso.
•Ajustado para la diferencia entre los tamaños de las muestras de los grupos de intervención (I) y control.
Fuente: McCormick y Skrabanek (15).


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64 Políticas públicas saludables


CUADRO 2. Ensayos de intervención sobre factores de riesgo únicos


Ensayo


Colesterol
OMS
(clofibrato)
LCR­CPPT


(colestiramina)
Helsinki


Gemfibrozi'1


Total


Tamaño
dela


muestra


15.745
3.806
4.081


Grupo
de edad
(años)


30­59


33­59
40­55


Duración
(años)


5­8
7


5


115.176
años/hombre


Muertes por
cardiopatía
isquem
1


54


32
6


92


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C


48
44


8


100


Total de
muertes


1 C


162 127
68 71


45 42


275 240


Tabaco
Funcionarios de


Whitehall
Hipertensión


9 ensayos de base
comunitaria


MRC


1.445


17.314


9.048 H
8.306 M


40­59






10


153.757
años/hombre


85.572
años/persona


49 62


106 97


123 128


784 887


248 253


♦Razón de posibilidades 0,92 (Cl 95%, 7,8­1,08).
Fuente: McCormick y Skrabanek (15).


McCormick y Skarabanek (15) han revisado
los ensayos mejor diseñados sobre interven­
ción en los factores de riesgo de la enfermedad
cardiovascular: el estudio MRFIT, el Lipid
Research Clinics Study, el Physidans' Aspirin
Study y el Helsinki Heart Study, llegando a la
conclusión de que las intervenciones no
ejercieron influencia alguna en la mortalidad
total.


Fries et al. (16) afirman que estas interven­
ciones no fracasaron ya que, de hecho, pro­
dujeron mejora de la morbilidad y de la
calidad de vida. En lo que concierne al estu­
dio MRFIT, por ejemplo, argumentan que los
episodios de morbilidad, como la angina de
pecho y la insuficiencia cardíaca congestiva,
mostraron un descenso del 16% en el grupo
de intervención, pese al exceso de mortalidad
de dicho grupo. Es posible que las interven­
ciones no hayan salvado ninguna vida, pero
sí han logrado mejorar la salud. Sin embargo.


no resulta del todo evidente que esa mejora de
la morbilidad se haya debido a los cambios
voluntarios de comportamiento que consti­
tuían el objetivo fundamental de los ensayos,
sino que casi con seguridad se produjo gracias
a un efecto secundario no previsto: el tra­
tamiento medicamentoso más agresivo de los
hombres de alto riesgo identificados durante
el ensayo (véase también Gunning­Schepers et
al. (17)).


Es preciso tomar precauciones para evitar
la aplicación desigual de una norma. Los in­
vestigadores de salud pública suelen re­
prochar a los clínicos que se acostumbren
tanto a un procedimiento (p.ej., CABG), que
son incapaces de abandonarlo aunque los en­
sayos bien diseñados demuestren que resulta
ineficaz (18). A su vez, estos investigadores de­
berían cumplir las normas que desean que
otros apliquen y mantener una mentalidad
abierta.


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McKinlay 65


PROMOCIÓN DE LA SALUD ATRAVÉS
DE UNA POLÍTICA SOCIAL


En lo que se refiere a las estrategias de pro-
moción de la salud y prevención de la enfer-
medad, ¿Cuántos fracasos serán necesarios
antes de que pongamos en duda la sabiduría
del enfoque dominante sobre estilos de vida
que pretende la modificación voluntaria de
los comportamientos? La intervención di-
rigida hacia el cambio de los comportamien-
tos individuales podría no ser el camino
correcto. Sería preciso reconocer los fracasos
como tales, en lugar de racionalizarlos y
atribuirlos a consecuencias imprevisibles. Los
científicos deberían ser capaces de volver a
orientar sus esfuerzos en nuevas direcciones,
especialmente si se tienen en cuenta los cos-
tos y los efectos con frecuencia dañinos de al-
gunos intentos de prevención (19). El apoyo
ciego y continuo a las intervenciones inefi-
caces reduce el trabajo de los profesionales de
la salud pública a la mera apariencia de hacer
el bien y solo sirve para legitimar las preocu-
pantes desigualdades en relación con la salud.


Si los comportamientos a nivel individual
ya no constituyen el área más fructífera de in-
tervención, ¿Qué nuevas orientaciones pare-
cen más prometedoras? Los componentes del
sistema psicosocial, aunque desdeñados a
menudo, ofrecen oportunidades para inter-
venir eficaz y efectivamente a fin de reducir
las grandes desigualdades en el campo de la
salud. Las unidades experimentales pasan a
ser componentes del sistema, sustituyendo a
los individuos o grupos. Parece más probable
que las caídas y fracturas de cadera de la
población anciana disminuyan si se logra
cambiar las políticas de reembolso de algunos
de los fármacos psicotrópicos que se pres-
criben con tanta liberalidad que mediante
enfoques costosos y generalmente inútiles
destinados a mejorar la fuerza muscular y la
densidad ósea de estas personas.


Aparentemente, el simple aumento de 8 cen-
tavos en los impuestos de los cigarrillos de los
Estados Unidos hizo que 2 millones de adul-
tos dejaran de fumar y evitó que 600.000 ado-


lescentes se iniciaran en el hábito. Se ha dicho
que otro incremento impositivo de 20 centavos
prevendría más de medio millón de muertes
prematuras en adultos fumadores. La estricta
regulación del tabaco introducida en Canadá
ha traído consigo un descenso per cápita del
consumo de tabaco del 11% . . . el mayor des-
censo jamás conseguido en un país. Existen
otros muchos ejemplos obvios. Los investi-
gadores de los servicios de salud han
demostrado una y otra vez que la manipu-
lación deliberada o experimental de los com-
ponentes del sistema (sobre todo de lo que es
o no es objeto de subsidios gubernamentales)
puede tener un enorme efecto en las organiza-
ciones, proveedores, pacientes y resultados
sanitarios (4). Así pues, el reto consistiría en
olvidar los atributos personales para buscar la
forma de incorporar los cambios planificados
y graduales del sistema sociopolítico a las es-
trategias deprevenciónprimariaysecundaria.


Para responder a la pregunta "¿A dónde
vamos desde aquí?" es preciso tener en cuenta
tres componentes importantes del sistema so-
cial: gobierno, organizaciones y proveedores.
En primer lugar, y en lo que se refiere a las
políticas del gobierno, debe ejercerse una
presión continua para que los recursos
disponibles se redistribuyan de una forma
más lógica y equitativa, a fin de reducir o eli-
minar las desigualdades con respecto a la
salud. Sin embargo, en muchos casos no será
ni deseable ni factible ir más lejos. Las asig-
naciones deben hacerse teniendo en cuenta la
eficacia demostrada, establecida, siempre que
sea posible, mediante ensayos aleatorios
(19-21). Esta es la única manera de que el
Estado obtenga los mayores beneficios del
dinero gastado en atención de salud y de
garantizar el mayor bien al mayor número de
personas (22). Aunque al principio las normas
para la distribución de recursos se conside-
raban demasiado racionales y políticamente
inaplicables, hoy en día, a medida que los go-
biernos sometidos a la crisis fiscal buscan
apoyo para decidir en qué servicios deben in-
vertir y cuáles deben ser transferidos al sec-
tor privado (privatización), se admite que son


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especialmente si se tienen en cuenta los cos-
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gunos intentos de prevención (19). El apoyo
ciego y continuo a las intervenciones inefi-
caces reduce el trabajo de los profesionales de
la salud pública a la mera apariencia de hacer
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olvidar los atributos personales para buscarla
forma de incorporar los cambios planificadas
y graduales del sistema sociopolítico a las es-
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Para responder a la pregunta "¿A dónde


vamos desde aquí?" es preciso tener en cuenta
tres componentes importantes del sistema so-
cial: gobierno, organizaciones y proveedores.
En primer lugar, y en lo que se refiere a las
politicas del gobierno, debe ejercerse una
presión continua para que los recursos
disponibles se redistríbuyan de una forma
más lógica y equitativa, a fin de reducir o eli-
minar las desigualdades con respecto a la
salud. Sin embargo, en muchos casos no será
ni deseable ni factible ir más lejos. Las asig-
naciones deben hacerse teniendo en cuenta la
eficacia demostrada, establecida, siempre que
sea posible, mediante ensayos aleatorios
(19-21). Esta es la única manera de que el
Estado obtenga los mayores beneficios del
dinero gastado en atención de salud y de
garantizar el mayor bien al mayor número de
personas (22). Aunque al principio las norrmas
para la distribución de recursos se conside-
raban demasiado racionales y políticamente
inaplicables, hoy en dia, a medida que los go-
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66 Políticas públicas saludables


una prioridad política importante. Mientras
continúen dilapidándose los recursos cada
vez más escasos en procedimientos práctica-
mente ineficaces o de eficacia no compro-
bada, el Estado no podrá financiar un paquete
mínimamente adecuado que permita reducir
las desigualdades y facilite el acceso de los
más pobres al sistema de salud.


Como es lógico, tanto los gobiernos como
los rectores de la salud pública defienden el
valor humanitario de la igualdad de acceso.
Según la Asociación Médica Estadounidense,
ha llegado el momento de aceptar el acceso
universal a la atención de salud, en sustitu-
ción del seguro de salud universal (21). Sin
embargo, los investigadores de la salud tienen
mucha razón al preguntarse: "¿Acceso a qué?"
¿Resulta razonable, e incluso ético, proveer o
favorecer la igualdad de acceso a un sistema
de atención de salud ineficaz o de eficacia no
comprobada? En términos generales, la igual-
dad de acceso significa que los que gozan de
mayores ventajas relativas reciben más aten-
ción (sea esta eficaz o ineficaz) mientras que
los pobres reciben menos atención, aunque
pagan desproporcionadamente más por ella
a causa de una estructura impositiva regre-
siva.


En consecuencia, nunca he defendido el ac-
ceso indiscriminado a parte o toda la atención
médica, puesto que puede demostrarse que
gran parte de ella es ineficaz y despilfarra los
escasos recursos existentes. Sin embargo, de-
fiendo la igualdad de acceso a unos servicios
de atención primaria de salud básica y eficaz,
que es precisamente donde sería posible re-
ducir las desigualdades más flagrantes. No
creo que sea una posición antiliberal: los pu-
dientes pueden tener acceso a todo lo que
quieran . . . CABG, psicoterapia, histerec-
tomías programadas, medicamentos de marca
o cualquier otra cosa. Sin embargo, el resto de
la sociedad, y particularmente el sector más
desfavorecido, no debe verse obligado a pagar
por esas adquisiciones pródigas a través de
sus impuestos.


En segundo lugar, al nivel de las organiza-
ciones de atención de salud, el tema más im-


portante es hoy día la reorganización y reestruc-
turación de los distintos tipos de actividades de
salud a fin de corregir las desigualdades del es-
tado de salud. Un desmantelamiento total del
sistema sería nihilista y erróneo, sobre todo
porque hay cosas que funcionan muy bien. Ello
no quiere decir, sin embargo, que no sea pre-
ciso cambiar otras muchas cosas, a lo que po-
dría contribuir la mejora de los sistemas de
información de gestión y el aumento de la mo-
tivación del personal. La estrategia más eficaz
sería, no obstante, asegurarse de que el cambio
organizativo supone la aplicación de incentivos
y desincentivos económicos a las políticas de
reembolso del gobierno.


Las tres contribuciones del sistema son in-
terdependientes: la política gubernamental
puede influir en las organizaciones y, en úl-
tima instancia, modificar el comportamiento
de los proveedores, en una escala progresiva-
mente descendente. Por desgracia, los cam-
bios de las prioridades organizativas y de las
prácticas profesionales rara vez se basan en
pruebas científicas o en los hallazgos de la in-
vestigación sobre servicios de salud; por el
contrario, tienden a seguir al dinero. Una
práctica no reembolsable puede sobrevivir
durante algún tiempo a causa del rechazo al
cambio que experimentan organizaciones y
proveedores, pero al final terminará inte-
rrumpiéndose cuando carezca de recursos
para seguir.


En los Estados Unidos, cuando se deniega
el ingreso al hospital a un paciente pobre o se
le transfiere a otro centro durante el curso de
su enfermedad, ello no se debe a la carencia
de sensibilidad de los profesionales ni a la falta
de humanidad de la organización, sino a que
esa organización perderá dinero si compro-
mete sus recursos en la hospitalización de ese
paciente (24). La escasa inclinación que mues-
tran los hospitales del país a tratar a los en-
fermos con sida es un tema de supervivencia
tanto para los enfermos como para los hospi-
tales. La única forma de cambiar el compor-
tamiento de las organizaciones a fin de reducir
las desigualdades en materia de salud con-
siste en hacer que el tratamiento de los


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McKinlay 67


menos favorecidos resulte rentable. El tra-
tamiento eficaz de los pobres debe producir
beneficios, probablemente a través de alguna
forma de asistencia sanitaria nacionalizada. El
humanismo, la prdfesionalidad, el sacrificio
personal y el voluntarismo siguen siendo
ideales admirables, pero a nivel del cambio
organizativo son menos eficaces que los in-
centivos económicos en la reorientación del
flujo de los recursos.


En tercer lugar, dadas las actuales tenden-
cias hacia una práctica médica corporativa, la
relación entre los proveedores y las organiza-
ciones que los emplean es similar a la que exis-
te entre esas organizaciones y el Estado. Al
igual que las organizaciones deben adaptarse
a los recursos de que disponen, sus emplea-
dos deben actuar siempre protegiendo las pre-
rrogativas de su organización. La posición en
el mercado, cada vez más débil, de los médi-
cos de todo el mundo aumenta las probabili-
dades de que, en última instancia, apoyen la
línea organizativa, pese a sus reservas per-
sonales y profesionales. Admitamos que los
denominados "profesionales" constituyen
desafíos especiales para las organizaciones
formales. Pruebas obtenidas en estudios rea-
lizados en varias industrias distintas indican
que los profesionales de las burocracias adap-
tan con gran rapidez sus intereses personales,
comportamientos e incluso códigos éticos a
las necesidades de la organización de que de-
penden (25). En los Estados Unidos, muchos
observadores han advertido que la progresiva
prepotencia del complejo médico industrial
está erosionando las bases morales de la me-
dicina (26,27). Evidentemente, este fenómeno
tendrá consecuencias en la formación de los
profesionales.


A fin de sobrevivir en la medicina norte-
americana de hoy, casi todos los proveedores
deben conseguir que sus clientes se encuentren
satisfechos. En los marcos burocráticos, los
médicos deben conservar a los clientes de la or-
ganización; los que practican en consultas in-
dividuales o en sociedades más precarias se
encuentran sometidos a presiones aún ma-
yores para cubrir las demandas de sus clientes.


Incluso la terminología actual ("clientes", en
lugar de "pacientes") refleja los cambios pro-
ducidos. Los proveedores y las organizaciones
deben competir por atraer a los consumidores
y responder a las exigencias de estos para man-
tener su satisfacción y fidelidad.


Los datos del Programa de Pawtucket para
la Salud del Corazón demuestran la influen-
cia de las demandas de los pacientes. Este es-
tudio se inició en 1980 en una ciudad de 72.000
habitantes y consistía en un proyecto comu-
nitario de demostración diseñado para inves-
tigar si un enfoque de salud pública sobre la
modificación de los factores de riesgo de la
cardiopatía isquémica resultaba eficaz en la
reducción tanto del riesgo como de los episo-
dios de morbilidad relacionados con la
aterosclerosis. Uno de los componentes del
programa había tenido un gran impacto en
el comportamiento de los médicos, pro-
duciendo un aumento estadísticamente signi-
ficativo de las solicitudes de determinados
tipos de procedimientos, pruebas comple-
mentarias y tratamientos por parte de los pa-
cientes (28). Dicho sea de paso, los médicos no
consideraron que los elementos específicos de
un programa de educación médica continua
supusieran ninguna influencia importante.
Este comentario no debe ser considerado
como una crítica a los médicos. Su compor-
tamiento, como simple respuesta a la de-
manda del mercado, coincide con los datos
obtenidos en los profesionales de cualquier
otro campo, sea este religioso, educativo o
legal. Dadas las disposiciones corporativas de
hoy, los proveedores hacen, en general, lo que
los clientes o pacientes les piden, siempre que
estos paguen por ello.


Aunque se afirme lo contrario, tarde o tem-
prano todo comportamiento profesional de-
penderá de las necesidades económicas. Las
tasas que reflejan las desigualdades en el
campo de la salud reflejan de cerca el com-
portamiento del dinero, puesto que las orga-
nizaciones exigen a los profesionales que
sigan ese mismo comportamiento. Para ellas,
la obtención permanente de recursos es la
condición indispensable para su superviven-


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fomiales. Pruebas obtenidas en estudios rea-
lizados en varias industrias distintas indican
que los profesionales de las burocracias adap-
tan con gran rapidez sus intereses personales,
comportamientos e incluso códigos éticos a
las necesidades de la organización de que de-
penden (25). En los Estados Unidos, muchos
observadores hanadvertido que la progresiva
prepotencia del complejo médico industrial
está erosionando las bases morales de la me-
dicina (26, 27). Evidentemente, este fenómeno
tendrá consecuencias en la formación de los
profesionales.


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cientes (28). Dichosea de pasa, losmédicos no
consideraron que los elementos específicos de
un programa de educación médica continua
supusieran ninguna influencia importante.
Este comentario no debe ser considerado
como una crítica a los médicos. Su compor-
tamiento, como simple respuesta a la de-
manda del mercado, coincide con los datos
obtenidos en los profesionales de cualquier
otro campo, sea este religioso, educativo o
legal. Dadas las disposiciones corporativas de
hoy, los proveedores hacen, en general, lo que
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68 Políticas públicas saludables


da. Si bien esta conducta puede ser conside-
rada un vulgar determinismo económico, re-
sulta ser el simple reflejo de la realidad e
incluso podría parecer una perogrullada. Los
intentos de modificar el comportamiento pro-
fesional mediante intervenciones educativas
o usando "el peso de los datos científicos" rara
vez tienen éxito. La mejor (y quizás la única)
manera de modificar la conducta de los pro-
fesionales depende de los cambios que se pro-
duzcan en las organizaciones, a medida que
se adaptan a las variaciones de la política de
reembolsos del gobierno.


El cambio resulta más eficaz cuando se pro-
duce en la parte superior de la pirámide, no en
la inferior. La reducción de las desigualdades
en el campo de la salud debidas a la influencia
del sistema social exige la reorientación del
flujo de los recursos del Estado: cerrar el flujo
hacia lás prácticas ineficaces o de eficacia no
demostrada y aumentar el destinado a los ser-
vicios humanos básicos que producen el
mayor bien para el mayor número de per-
sonas. Este enfoque escalonado, desde el go-
bierno a las organizaciones y desde estas a los
profesionales, inclusive la reorientación de los
recursos (es decir, del dinero) podría ser la única
manera de conseguir el cambio de compor-
tamiento tanto de los pacientes o clientes como
del sistema cuya razón de ser es el servicio.


Por último, suponiendo que la influencia
del sistema social represente de hecho un
nuevo enfoque de salud pública en el
tratamiento de la promoción de la salud . . .
¿Cuáles serían sus implicaciones para la
metodología de la investigación?


EL CONCEPTO DE LA
METODOLOGÍA APROPDADA


El cambio de foco de la promoción de la
salud y de la prevención de la enfermedad
exigirá la adaptación y refinamiento de los
métodos tradicionales de investigación cuan-
titativa a fin de que estos métodos, como las
encuestas sociales y los diseños experimen-
tales, puedan seguir siendo aplicables a la


perspectiva de la "nueva salud pública".
Además, hacen falta estudios cualitativos bien
diseñados y ejecutados meticulosamente, in-
cluso entrevistas etnográficas, observación de
participantes, estudios de caso y actividades
de grupos elegidos, no solo como comple-
mento de los estudios cuantitativos, sino tam-
bién para rellenar los agujeros en los casos en
que las técnicas cuantitativas no resulten óp-
timas o sean incluso inadecuadas (29,33).


Uno de los problemas radica en que, en
opinión de sus más estrictos defensores, los
métodos cuantitativos y cualitativos son esen-
cialmente incompatibles y no socios mutua-
mente enriquecedores en una empresa
común. Para muchos investigadores cuanti-
tativos, los enfoques cualitativos son induc-
tivos, subjetivos, poco fiables y "blandos".
Estos defensores de los métodos cuantitativos
constituyen la fuerza dominante de la inves-
tigación biomédica (y controlan la bolsa del
dinero). Aquellos que emplean métodos cua-
litativos creen que los primeros son positivis-
tas, buscadores de datos sin sentido que
sufren endurecimiento de las categorías.
Mechanic (7) observa que:


A medida que las metodologías cuantitati-
vas multivariables han pasado a convertirse
en la herramienta dominante del trabajo de in-
vestigación (de la sociología médica), los in-
vestigadores se han dividido en dos culturas
que separan los estudios cualitativos y cuan-
titativos. Estas culturas apenas intercambian
comunicación, publican en revistas distintas
y, en su mayor parte, ignoran y a veces ridi-
culizan las contribuciones de sus oponentes.


¡Qué refrescante resulta el desafío de Stange
y Zyzanski (34) a esta dualidad prevalente!:


En contraste con esta visión dicotômica de
los dos paradigmas, el proceso actual de en-
tendimiento es más circular que lineal. La ob-
servación conduce a la teoría y a la hipótesis,
que a su vez llevan a la modificación de la
teoría, etc. Los investigadores pueden ingresar
en el círculo en cualquier punto del mismo
(p.ej., para demostrar una teoría propuesta o
para comprobar una intuición basada en una


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McKinlay 69


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la confianza suficiente en sus observaciones o
teoría como para informar acerca de sus resul-
tados o tomar cualquier otra medida.


Francamente, el debate cuantitativo-cuali-
tativo no solo se basa en una dicotomía falsa
que, en última instancia, resulta nefasta para
una ciencia superior, sino que se mantiene
porque sus defensores ignoran voluntaria-
mente la experiencia, las técnicas y la consi-
derable atención que aplican los otros in-
vestigadores (35).


El concepto de "tecnología apropiada" está
bien establecido en el campo de la salud co-
munitaria internacional. Más que respaldar
alguna jerarquía o continuo desde la "alta"
tecnología a la "baja" tecnología, subraya el
hecho de que toda intervención puede ser
apropiada en función de la naturaleza del
problema, el estado de los conocimientos, la
disponibilidad de recursos y los propósitos de
la intervención. La tecnología de salud
"apropiada" no se adapta a un modelo na-
cional o internacional idealizado, ni tampoco
es necesariamente óptima o siquiera "sim-
ple". Por el contrario, sirve como enfoque más
adecuado a ese propósito en un momento
dado del tiempo, y toma en consideración la
naturaleza y magnitud del problema y los re-
cursos disponibles. Así, en una aldea peruana,
hervir el agua no sería "baja" tecnología (36)
ni tampoco lo serían las estimaciones del
riesgo para la salud (37,38).


En el contexto de los países en desarrollo, el
concepto de tecnología apropiada ha quedado
claramente demostrado en lo que se refiere a
la diarrea infantil (39). En algunos de ellos,
hasta la tercera parte de las defunciones de los
lactantes se deben a esta causa y a la consi-
guiente deshidratación, por lo que debe ser
considerada un problema importante que
exige tomar medidas. Entre los posibles obje-
tos de intervención se encuentran la nutrición
materna, la higiene del medio, el espacia-
miento de los embarazos, la lactancia ma-
terna, el apoyo al destete, la rehidratación oral
por la madre, la rehidratación oral por un tra-


bajador de salud, los centros de rehidratación
y el tratamiento individual u hospitalario.
Cualquiera de ellos, o cualquier combinación
de los mismos, será potencialmente útil como
foco de las estrategias de intervención. La nu-
trición de las madres podría mejorarse me-
diante programas de alimentación, proyectos
de desarrollo rural, redistribución de la tierra
o sustitución de las cosechas destinadas a
la venta por cosechas destinadas al consumo.


En un país, el problema de la diarrea del lac-
tante fue declarado una emergencia nacional
que exigía medidas inmediatas en lugar de
planificación a largo plazo. La elección es-
tratégica de construir centros de rehidratación
consiguió reducir la mortalidad infantil. Sin
embargo, muchas familias residentes en áreas
aisladas no podían acceder a ellos. Para llegar
hasta ellas, se planteó la necesidad de una
nueva estrategia. Se desarrolló un paquete
"mágico" de electrólitos que, mezclados con
agua hervida en un biberón, podían contra-
rrestar la deshidratación si se administraban
con la antelación suficiente. Tales paquetes
fueron distribuidos gratuitamente en domi-
cilios, comercios, escuelas y otros lugares de
reunión, junto con instrucciones dirigidas a
las madres sobre la forma de hacer la mezcla
y administrarla al lactante al primer signo de
diarrea o vómitos. ¡La magia funcionó! La es-
trategia resultó muy popular y barata. Al
disminuir la deshidratación aguda y la mor-
talidad, los centros de rehidratación dejaron de
tener trabajo y terminaron por cerrar. Aunque
este ejemplo, extremo y exótico, puede parecer
poco aplicable al tema que nos ocupa, el prin-
cipio es importante y pertinente incluso en los
países industrializados (40,41).


En el mundo más "desarrollado", la car-
diopatía isquémica es un ejemplo pertinente
del uso de este concepto en la diferenciación
de niveles y tipos de intervención. De mayor
a menor, las intervenciones curativas com-
prenden el trasplante de corazón, el tra-
tamiento trombolítico, la cirugía coronaria, la
angioplastia, la reanimación prehospitalaria
y los productos farmacéuticos (42). A mitad
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disminuir la deshidratación aguda y la mor-
talidad, los centros de rehidratación dejaron de
tener trabajo y terminaron por cerrar. Aunque
este ejemplo, extremo y exótico, puede parecer
poco aplicable al tema que nos ocupa, el prin-
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70 Políticas públicas saludables


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Apoyo en
el destete


Rehidratación oral
(Servicios de salud) Hospitalización


FIGURA 1 . Puntos de una intervención de salud con la tecnología
apropiada: ejemplo: diarrea infantil


Fuente: ftirkerAW, 1976.


Intervenciones de base Prevención Cirugía
comunitaria del tabaquismo Fármacos coronaria


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> Prevención primaria <


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Curativas


(descendente)


FIGURA 2. Algunos puntos de intervención en la cardiopatía isquémica


maña y secundaria se centran en la preven-
ción y cese del hábito de fumar, en la me-
dicación para reducir las cifras de colesterol
(p.ej., Lovastatina) y en la reducción de peso
y de estrés. A medida que el nivel de inter-
vención asciende por la escala, supone la par-
ticipación de organizaciones (p.ej., escuelas y
centros de trabajo), comunidades enteras
(p.ej., Stanford, California) y políticas de
salud y macrosociales (p.ej., institución de
"tasas punitivas" sobre el tabaco y el alcohol,
la legislación antitabaco, las políticas de aire
puro y anticontaminación, el cambio de los
gastos de publicidad de las empresas, la de-
saparición de la protección del cultivo de
tabaco y azúcar y el reembolso a los provee-
dores de las prácticas de salud preventiva).
Ninguna de tales intervenciones puede ser
considerada como intrínsecamente mejor
que las otras; todas ellas hacen contribu-


ciones importantes y complementarias a la
mejora de la salud pública (1).


En términos generales, se tiende a utilizar
los métodos cuantitativos, como los ensayos
aleatorios controlados, los estudios de casos
y controles y las encuestas epidemiológicas,
para medir los resultados de las interven-
ciones efectuadas en sentido descendente, en
las que la unidad de análisis es el individuo
(41). Amedida que se va ascendiendo en la es-
cala, su utilidad resulta cada vez más pro-
blemática, no porque tales métodos sean
intrínsecamente deficientes, sino porque los
fenómenos a los que se aplican (las unidades
de investigación) son de un tipo distinto. Al
nivel de intervención sociopoÜtica, no siem-
pre es posible aplicar un control y una ma-
nipulación experimentales rigurosos, sobre
todo cuando ocurren cambios inesperados o
no planificados. Así pues, en estos casos


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McKinlay 71


deben emplearse mediciones y técnicas de ob-
tención de datos diferentes. Con gran fre-
cuencia, la confusión entre una unidad de
asignación aleatoria de la parte alta de la es-
cala (como podría ser una escuela) con una
unidad de anáhsis de la parte baja de la misma
(como el estudiante individual) da lugar a
enormes errores metodológicos. Cuando se
aplica un programa de intervención a una
unidad agregada (comunidad, escuela, centro
de trabajo) y el análisis se basa en observa-
ciones individuales, el error residual queda
neutralizado por la correlación intragrupo,
incrementando exageradamente la signifi-
cación estadística. Este problema analítico se
exacerba aún más cuando las unidades agre-
gadas son insuficientes y cuando las limita-
ciones de naturaleza política dificultan la
asignación aleatoria. En un número reciente
de Health Education se ilustran claramente los
problemas derivados de la aplicación de con-
ceptos tradicionales de diseño experimental a
la evaluación de las intervenciones de pro-
moción de la salud efectuadas en la escuela
(44).


El concepto de "metodología apropiada" se
refiere al enfoque de investigación más ade-
cuado asociado a distintos puntos del amplio
espectro de las estrategias metodológicas. Al
igual que no es correcto diferenciar entre las
tecnologías altas y bajas, tampoco lo es dico-
tomizar falsamente entre cuantitativo y cua-
litativo, duro y blando, deductivo e inductivo
u objetivo y subjetivo. La idoneidad de cada
método de investigación depende del fenó-
meno que se estudia, su magnitud, el marco
en que tiene lugar, el estado actual de la teoría
y de los conocimientos, la disponibilidad de
herramientas de medición válidas y del uso
previsto de la información que se pretende
obtener. La utilidad de cada enfoque me-
todológico es función, en gran parte, de la
carga que se le pide que soporte y de los suje-
tos a quienes se administra.


Los distintos métodos pueden complemen-
tarse y enriquecerse unos a otros, permitiendo
una comprensión y valoración mejores de los
fenómenos que se investigan. La aplicación de


métodos cualitativos puede permitir un en-
tendimiento más profundo del significado de
los hallazgos cuantitativos. Así como las téc-
nicas cuantitativas permiten identificar la
significación estadística, los métodos cua-
litativos pueden revelar la significación sus-
tantiva. Mis colegas aplican las técnicas mul-
tivariadas de modelado más sofisticadas a los
conjuntos de datos longitudinales sobre án-
danos frágiles y sus cuidadores informales.
De este modo (y me incluyo), desmenuzan las
dfras y consiguen hallazgos de gran interés
para futuras políticas y actividades, pero ¿lle-
gan realmente a comprender la carga que
supone para una mujer atender a un pariente
o cónyuge anciano y debilitado? Se desprecia
continuamente la repetida recomendación de
seguir a un par de casos demostrativos de la
mañana a la noche. Uno puede arrastrar al ca-
ballo cuantitativo hasta el río, pero no puede
hacerle beber las técnicas cualitativas.


Del mismo modo, los métodos cuantitativos
pueden emplearse para mejorar la posibilidad
de generalizar y la potencia inferencial de los
hallazgos obtenidos con técnicas cualitativas.
Recientemente se ha hecho un estudio etno-
gráfico en NERI como parte esencial de un
experimento más amplio de intervención co-
munitaria en sida. En este estudio se em-
plearon esquemas de muestreo intencionados,
estratificados de distintas formas para asegu-
rar la obtención de un cuadro que reflejara la
comunidad entera y como defensa frente al
peligro de que el etnógrafo acabara encon-
trando informadores que, aunque disponibles
de la manera más conveniente, no represen-
taran a todos los grupos de interés. Dicho sea
de paso, esta etnografía no fue una adición
tardía, sino que sirvió, de hecho, como fuente
de componentes específicos de la intervención
posterior. En otras palabras, constituía la base
de todo el experimento a efectuar en dos co-
munidades y daba forma al contenido de las
encuestas pre y postintervención.


El concepto de evaluación del proceso es
relativamente reciente y todavía no ha sido
aplicado de forma sistemática a la investi-
gación sobre promoción de la salud (44—47).


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neutralizado por la correlación intragrupo,
incrementando exageradamente la signifi-
cación estadística. Este problema analítico se
exacerba aún más cuando las unidades agre-
gadas son insuficientes y cuando las limita-
ciones de naturaleza política dificultan la
asignación aleatoria. En un número reciente
de Health Education se ilustran claramente los
problemas derivados de la aplicación de con-
ceptos tradicionales de diseño experimental a
la evaluación de las intervenciones de pro-
moción de la salud efectuadas en la escuela
(44).


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en que tiene lugar, el estado actual de la teoría
y de los conocimientos, la disponibilidad de
herramientas de medición válidas y del uso
previsto de la información que se pretende
obtener. La utilidad de cada enfoque me-
todológico es función, en gran parte, de la
carga que se le pide que soporte y de los suje-
tos a quienes se administra.


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cifras y consiguen hallazgos de gran i teré
para futuras políticas y actividades, pero ¿lle
gan realmente a co prender la carga que
supone para una ujer atender a un pariente
o cónyuge anciano y debilitado? Se desprecia
continuamente la repetida recomendación de
seguir a un par de casos demostrativos de la
mañana a la noche. Uno puede arrastrar al ca-
ballo cuantitativo hasta el rio, pero no puede
hacerle beber las técnicas cualitativas.


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de la manera más conveniente, no represen-
taran a todos los grupos de interés. Dicho sea
de paso, esta etnografía no fue una adición
tardía, sino que sirvió, de hecho, como fuente
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posterior. En otras palabras, constituía la base
de todo el experimento a efectuar en dos co-
munidades y daba forma al contenido de las
encuestas pre y postintervención.


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72 Políticas públicas saludables


Con frecuencia creciente, los investigadores
comprenden hoy que este tipo de evaluación
puede ser tan importante como las mediciones
de resultados, puesto que los resultados de las
intervenciones de salud o de otros programas
sociales no pueden interpretarse en su ausen-
cia. La evaluación del proceso permite la ex-
clusión sistemática de las explicaciones
diversas de un mismo resultado experimental
observado (48). Cuando no se observa efecto
alguno de una intervención, la evaluación del
proceso permite contestar a las preguntas
siguientes:


• ¿Acaso la ausencia de efecto se debe a que
el programa no fue ejecutado correcta-
mente (la ejecución no fue plenamente
eficaz)?


• ¿Acaso la ausencia de efecto se debe a que
el programa no pudo ser ejecutado ple-
namente por algunos de los sujetos (la ob-
servancia fue variable)?


• ¿Acaso la ausencia de efecto se debe a la
existencia de obstáculos que impedían el
acceso al programa?


Si las mediciones de resultados demues-
tran un efecto beneficioso, la evaluación del
proceso permitirá responder a las preguntas
siguientes:


• ¿Se debe realmente el efecto al programa,
o bien a la receptividad de los sujetos o
grupos seleccionados?


• ¿Se debe realmente el efecto al pro-
grama, o a alguna otra intervención
competitiva?


Para responder correctamente a estas pre-
guntas, es preciso monitorizar los programas
potencialmente competitivos, medir la ex-
posición a los programas experimentales (y de
otro tipo) y observar la ejecución de dichos
programas experimentales. Gracias al uso de
estudios de casos o de interacciones grabadas
en video o audio, las metodologías cualitati-
vas resultan particularmente adecuadas para
el seguimiento correcto de la ejecución de los


programas. Los enfoques cuantitativos tradi-
cionales no permiten medir los aspectos de la
interacción del grupo que determinan el éxito
de la ejecución. Esta situación proporciona un
ejemplo claro de la idoneidad de los métodos
cualitativos sobre los cuantitativos. En este
caso, las técnicas cualitativas son el comple-
mento necesario de los métodos de evaluación
cuantitativos tradicionales.


Los investigadores cualitativos y cuantita-
tivos podrían aprender mucho unos de otros
y, de este modo, enriquecer su propia labor.
Tomemos la entrevista como ejemplo; desde
luego, es el talón de Aquiles de la investi-
gación cuantitativa. Aunque la calidad de la
entrevista es esencial para el éxito de cualquier
estudio, es típico ignorar este aspecto en la in-
vestigación mediante encuestas (49). Los en-
trevistadores pueden influir en la calidad de
dos formas principales distintas. En primer
lugar, si tales entrevistadores no han sido es-
tandarizados en su totalidad, los cálculos
basados en la encuesta resultarán menos pre-
cisos, incrementando, en consecuencia, la
magnitud del error aleatorio y reduciendo el
grado en que pueden detectarse las diferen-
cias de resultados entre respondientes. En se-
gundo lugar, los entrevistadores pueden
introducir sesgos sistemáticos en los datos y,
por tanto, invalidarlos. En un estudio reciente,
30% de la variación de algunas variables de
resultados clave (redes de apoyo social y no-
tificación de los síntomas) se debió a diferen-
cias entre entrevistadores. Tras extraer
meticulosamente muestras representativas y
construir instrumentos de investigación neu-
trales, los investigadores que emplean en-
cuestas deberían sentirse alarmados al
descubrir la enorme varianza de las variables
clave que puede producirse a causa de la
variabilidad entre entrevistadores (50). Un in-
vestigador reconocido a nivel internacional ha
llegado a afirmar: "Para mí, sería terrible tener
que volver a analizar mis datos controlando
la variabilidad de los entrevistadores... sería
devastador".


Realizar una investigación cuantitativa ex-
quisitamente diseñada con entrevistadores


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McKinlay 73


insuficientemente o inadecuadamente forma-
dos es como dejar que un adolescente sin
permiso conduzca un Rolls Royce nuevo:
puede resultar desastroso. Lo más probable
es que uno no llegue nunca a saber lo que
el motor llegó a sufrir. Algunos prefieren la
ignorancia: lo que no sabes no puede hacerte
daño.


Muchos investigadores cualitativos rea-
lizan entrevistas intensivas no estructuradas
muy cuidadosas y sofisticadas. Las entrevis-
tas complejas en profundidad se graban en
audio y video y se observan una y otra vez
como parte del control de calidad para re-
ducir el sesgo y obtener "la verdadera ima-
gen". Lejos de ser blanda, la investigación
cualitativa en este campo es increíblemente
rigurosa y reflexivamente autocrítica de su
propia metodología (52). Ojalá los investi-
gadores cuantitativos aprendieran de la ex-
periencia cualitativa y dedicaran a la
obtención de los datos la misma atención
que dedican al diseño del estudio y al análi-
sis estadístico.


La evaluación de la efectividad, de la
relación costo-eficacia y de la aceptación so-
ciocultural de las intervenciones de salud
pública debe llevarse a cabo de la mejor ma-
nera posible, aplicando los cánones, bien
conocidos, de la ciencia. Todos los investi-
gadores, cualitativos o cuantitativos, deben
emplear los métodos más rigurosos. Los en-
cuestadores de miles de individuos deberían
desear capturar, y entender, la vida cotidiana
de sus respondientes anónimos. Los etnó-
grafos que trabajan con una n igual a uno de-
berían desear cierta garantía de que otro
colega llegaría básicamente a las mismas con-
clusiones tras contemplar básicamente el
mismo fenómeno. En otras palabras, el rigor,
el método y la integridad de la investigación
no son específicos de paradigma alguno.


El año pasado, en una conferencia cele-
brada en Australia sobre la mejora de los
métodos de investigación sobre la salud, re-
sultó sorprendente observar el duro tra-
tamiento recibido por David Silverman y
Robert Dingwell, ambos investigadores cua-


litativos británicos de reconocido prestigio,
por insistir en la aplicación de normas de in-
vestigación más rígidas. La procedencia del
ataque fue aún más sorprendente: sus pro-
pios colegas investigadores cualitativos.
Ocurre, sin embargo, que los investigadores
cuantitativos no se hallan exentos de dog-
matismos y estrechez de perspectivas simi-
lares. Por ejemplo, muchos epidemiólogos
creen que el estudio de cohorte es intrínse-
camente superior a cualquier diseño de
casos y controles, cualquiera que sea la
situación (52). Estos enfoques observa-
cionales tienen distintas potencias y defectos
(53). Uno puede ser preferible a otro en de-
terminadas circunstancias: ninguno ofrece
ventajas intrínsecas.


En conclusión, la tesis central resulta muy
fácil de resumir. Por distintas razones, los es-
fuerzos de promoción de la salud deben su-
perar el nivel del individuo para alcanzar el
nivel del sistema social. Aunque, en general,
los métodos cuantitativos bien probados y
auténticos funcionan correctamente cuando
el foco se limita al estudio de los cambios vo-
luntarios del estilo de vida individual, no
siempre resultan útiles cuando el interés se
desplaza al sistema social. Algunas técnicas
no se aplican correctamente, mientras que
otras son intrínsecamente inadecuadas. El
concepto de "metodología apropiada" sub-
raya la necesidad de equivalencia entre el
nivel de intervención y el enfoque de inves-
tigación más adecuado, con elección del en-
foque más pertinente según el problema, el
estado de los conocimientos, la disponibili-
dad de fuentes, la audiencia, etc. No existe
ningún enfoque metodológico que sea bueno
o malo; lo más importante es su adecuación
al objetivo.


Todos aplican sus herramientas al trabajo
común y todos los oficios tienen sus propios
trucos. ¡Imaginemos el evidente absurdo de
comparar la contribución intrínseca de un
fontanero con la de un electricista o de
averiguar si un destornillador es más útil y
fiable que un pincel! Como es lógico, ciertos
obreros trabajan mejor que otros y gozan de


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mismo fenómeno. En otras palabras, el rigor,
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no son específicos de paradigma alguno.


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74 Políticas públicas saludables


la consiguiente reputación. Sin embargo,
comparar las etnografías con las encuestas,
o los estudios de caso con los ensayos
aleatorios controlados es como comparar
destornilladores con pinceles. Servirá para
reducir temporalmente la inseguridad de los
miembros de cada gremio (estadísticos, so-
ciólogos, psicólogos, antropólogos) pero,
pese a todo, seguirá siendo una comparación
engañosa.


Reconocimiento. Agradezco a la Dra.
Milling Kinard del Instituto de Investigación
de Nueva Inglaterra su valiosa ayuda en la
preparación de este artículo.


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AUSTRALIA: PLANIFICACIÓN
PARA UNA SALUD MEJOR


Oportunidades para la promoción de la salud a través del
desarrollo de objetivos y metas de salud nacionales


Don Nutbeam1 y Marilyn Wise2


La promoción de la salud es el proceso que
capacita a individuos y comunidades para
ejercer un mayor control sobre los determi-
nantes de su salud y lograr así la mejora de esta
(1). Esta definición fue incorporada a la Carta
de Ottawa para la Promoción de la Salud
(1986), que desde entonces ha guiado gran
parte de las estrategias y actividades de pro-
moción de la salud realizadas en los países in-
dustrializados (2). Tal como se señala en la
Carta, la promoción de la salud se basa en una
combinación de acciones llevadas a cabo por
las personas, las comunidades y los gobiernos
con objeto de afectar al máximo los estilos y
condiciones de vida que influyen en el estado
de salud y en la calidad de vida. La salud se
considera un recurso para la vida y no un fin
en sí mismo.


Entre los aspectos esenciales de la promo-
ción de la salud se encuentra la necesidad de
quelosgobiemosasumanelliderazgoyactúen
para asegurar la adopción de políticas salu-


Fuente: Promotion and Education 1993;0:19-24.
Se publica con permiso de la International Union for


Health Promotion and Education, Vanves, Francia.
'Profesor de Salud Pública, Departamento de Salud


Pública, Universidad de Sidney, Australia.
'Investigadora Asociada, Departamento de Salud


Pública, Universidad de Sidney, Australia.


dables, sobre todo de aquellas orientadas a
la creación de entornos que favorezcan la
salud. Uno de los componentes principales de
las políticas públicas saludables, según
lo destaca la Carta de Ottawa, es la necesi-
dad de reorientar los servicios de salud para
asegurar la aplicación óptima de los recursos
disponibles a la consecución de una salud
mejorpara la población.


Este artículo describe el enfoque adoptado
por Australia para desarrollar políticas públi-
cas saludables por medio de una estrategia de
objetivos y metas. Este enfoque refleja muchas
de las características de la promoción de la salud
antes definida y subraya algunos de los dilemas
prácticos que aparecen al intentar convertir en
acdón política los prindpios de la promoción
de la salud. Los primeros objetivos y metas de
salud de Australia fueron publicados en 1988;
en 1993 se publicó una revisión de los mismos.


SALUD PARA TODOS LOS
AUSTRALIANOS Y EL PROGRAMA


NACIONAL PARA UNA SALUD MEJOR


El informe Health for AU Australians (3)
(Salud para los australianos) fue un "primer
intento realizado en Australia a nivel nacional


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Nutbeam y Wise 77


para reunir un conjunto de metas y objetivos
destinados a mejorar la salud y a reducir las de-
sigualdades del estado de salud entre los gru-
pos de población". Los 20 objetivos y 65 metas,
publicados en 1988, se agrupaban en tres cate-
gorías principales: grupos de población, causas
principales de muerte y enfermedad y factores de
riesgo. Se establecieron metas y objetivos para
todas las causas principales de muerte pre-
matura, factores de riesgo más importantes y
causas de morbilidad prematura de todas las
áreas en las que se había demostrado una posi-
bilidad de cambio. El conjunto reflejaba la ex-
periencia internacional adquirida hasta la
fecha y coincidían con los objetivos estableci-
dos por otros países occidentales.


El informe contenía un conjunto de re-
comendaciones sobre prioridades, con su
correspondiente presupuesto. Se proponían
cinco campos para la acción a nivel nacional:
mejorar la nutrición, actuar sobre los cánceres
prevenibles, actuar sobre la hipertensión, pre-
venir los accidentes y mejorar la salud de los
ancianos. Se estableció un Programa Nacional
para una Salud Mejor, financiado con fondos
de la Mancomunidad y del Estado por un total
de 39 millones de dólares australianos para un
período de cuatro años, con el fin de iniciar las
estrategias destinadas a alcanzar las metas
propuestas en cada uno de estos campos prio-
ritarios.


El informe también incluía una meticulosa
exploración y una síntesis de los conocimien-
tos sobre el estado de salud de los aus-
tralianos, las necesidades percibidas de la
comunidad y de la infraestructura, los meca-
nismos de financiación y la dirección que
habría que tomar para mejorar el estado de
salud. Se destacaba la necesidad de influir en
otros determinantes de la salud situados a
niveles más altos que los factores de riesgo
propios de la conducta, así como de reducir
las desigualdades del estado de salud de la
población. El informe sirvió como dirección y
base, sobre todo a los que trabajaban en los
sectores de salud y no gubernamentales, para
la promoción de la salud y la prevención de
la enfermedad y la muerte prematuras. Se


comprometieron nuevos recursos y actua-
ciones (a través del Programa Nacional para
una Salud Mejor) destinados a promover la
salud. Varios estados comenzaron a desarro-
llar planes estatales propios, basados en ver-
siones de los objetivos y metas nacionales,
adaptados a sus circunstancias, y compro-
metieron recursos adicionales para la promo-
ción de la salud y prevención de la enfer-
medad.


La evaluación del Programa Nacional para
una Salud Mejor, realizada por un grupo de
expertos independientes, subrayó los dis-
tintos logros asociados al programa, tales
como la facilitación del desarrollo de una in-
fraestructura más adecuada para las activi-
dades de promoción de la salud y el apoyo a
la creación de gran número de proyectos des-
tinados a mejorar la salud en todas las re-
giones de Australia. Sin embargo, los expertos
señalaron también la facilidad con que un pro-
grama de este tipo podía verse marginado en
un sistema de salud dominado por las grandes
instituciones y grupos profesionales estable-
cidos (4), particularmente en los casos en que
no existían mecanismos que permitieran
orientar la financiación y gestión del sistema
hacia la mejora del estado de salud.


ESTUDIO Y REVISIÓN
DE LOS OBJETIVOS Y METAS


DE SALUD NACIONALES


Con estos antecedentes, un grupo del De-
partamento de Salud Pública de la Universi-
dad de Sidney (que incluía a los autores) fue
encargado en 1991 de estudiar y replantear
los objetivos y metas establecidos en el in-
forme.


El proceso de revisión comprendía tres
tareas principales: el desarrollo conceptual
de un marco revisado y ampliado para
establecer los objetivos y metas de salud; la
evaluación técnica de las metas existentes y el
desarrollo de nuevas metas, si procedía, y la
consulta con una gama de grupos guberna-
mentales y no gubernamentales, comunitarios


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78 Australia: planificación para una salud mejor


y de usuarios y personas, lo más amplio que
fuera posible en el tiempo de que se disponía.


UN NUEVO MARCO PARA
LOS OBJETIVOS Y METAS


Mediante un proceso de consulta, se ela-
boró un nuevo marco para los objetivos y
metas de salud, que se incluyó en el informe
definitivo Objetivos y metas para la salud en
Australia en el año 2000 y después, publicado
en 1993 (5). Este informe, basado en la expe-
riencia adquirida durante el desarrollo de los
objetivos y metas del informe de 1988, ofrece
una gama más refinada de metas relacionadas
con la mortalidad y la morbilidad, los estilos
de vida saludables y los riesgos para la salud,
pero refleja asimismo la importancia de las
causas mediatas e inmediatas de la pérdida
de la salud. En consecuencia, el informe de
1993 incluye metas que se refieren a los
conocimientos sobre la salud y las capaci-
dades para la salud, reconociendo la impor-
tancia de tales capacidades para que los
individuos puedan mejorar su propia salud,
lograr un uso óptimo de los recursos de salud
disponibles y actuar colectivamente para con-
seguir los cambios necesarios. También se pro-
pusieron metas para mejorar el entorno, y se
esperaba que sirvieran para articular de una
forma más completa los determinantes so-
ciales y medioambientales de la salud.


Aunque el propio informe reconoce las li-
mitaciones de este enfoque, en él se afirma
que un marco tan extenso ayuda a legitimar
un conjunto más amplio de medidas desti-
nadas a mejorar la salud y la calidad de vida
de los australianos, como reflejo de las es-
trategias fundamentales propuestas en la
Carta de Ottawa. La presentación de las metas
no implica jerarquía alguna de los resultados
o acciones. Las características básicas de los
cuatro grupos de objetivos y metas son:


• mortalidad y morbilidad prevenibles,
• estilos de vida saludables y factores de


riesgo.


• conocimientos de salud y capacidades de
salud, y


• entornos saludables


En la figura 1 se presenta una revisión es-
quemática de las relaciones básicas que exis-
ten entre los cuatro grupos. En ella puede
verse claramente que el progreso en relación
con la mortalidad, la morbilidad y la calidad
de vida depende de una serie de medidas rela-
cionadas en las áreas restantes. También se de-
muestra la estrecha relación que existe entre
las medidas a tomar en cada grupo y la forma
en que pueden emplearse las diferentes puer-
tas de acceso a la acción (por ejemplo, edu-
cación para mejorar los conocimientos acerca
de la salud y legislación y regulación para crear
entornos sanos).


Este nuevo marco conceptual permitió es-
tablecer metas en una gama mucho más am-
plia de aspectos, reflejando de una forma más
evidente la gran cantidad de determinantes
personales, sociales y medioambientales que
influyen en la salud y que definen con mayor
claridad el papel que desempeña el gobierno
en los distintos sectores. Trata directamente
el tema de la equidad en la construcción de
las metas, muchas de las cuales se orientan
fundamentalmente a mejorar la salud de las
"poblaciones prioritarias" desfavorecidas y a
corregir las causas subyacentes a la mala
salud, que tienden a ejercer una influencia de-
sigual en los grupos menos favorecidos de la
sociedad.


El informe de 1988 implicaba, más que es-
pecificaba, tareas específicas a desarrollar por
el sistema de salud en la consecución de las
metas. En un análisis retrospectivo, puede
verse que esta redacción contribuyó a im-
pedir que el Programa Nacional para una
Salud Mejor pudiera influir de forma impor-
tante en la financiación, gestión y dirección
del sistema de salud principal. El informe
de 1993 propone una reorientación de la
prestación de servicios que refleja los obje-
tivos y las metas y que establece de una forma
mucho más explícita los mecanismos básicos
para alcanzarlos.


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Nutbeam y Wise 79


CUADRO 1 . Resumen de las características fundamentales de los cuatro grupos de objetivos y metas
a. Mortalidad y morbilidad prevenibles


Los objetivos y metas de este grupo comprenden todos los considerados en 1988, con varias adiciones. Como ejem-
plos de indicadores que pueden utilizarse para las metas de este grupo se encuentran las tasas de mortalidad, la preva-
lência de morbilidad, los días de actividad limitada o de baja laboral, y la utilización de hospitales/servicios de salud. Se
presta especial atención a las diferencias del estado de salud de los grupos de población.


b. Estilos de vida saludables y factores de riesgo


Este grupo incluye los estilos de vida y los factores de riesgo que contribuyen a incrementar el riesgo de mortalidad y
morbilidad prematuras de la población, junto con los comportamientos que pueden contribuir positivamente al estado
de salud. Al igual que en 1988, se incluyen la nutrición, el ejercicio físico, el consumo de tabaco y el uso y abuso de otras
drogas, junto con la vacunación y la protección frente a los rayos solares. También en este caso, las metas se expresan en
forma de reducción de las desigualdades del estado de salud, con especial atención a los subgrupos de población que
corren mayores riesgos.


c. Conocimientos y capacidades en salud


Es el primero de los nuevos grupos que incluye el marco revisado. Se ha demostrado que el grado de conocimientos
sobre la salud personal y las actitudes positivas favorables al cambio de comportamiento influyen claramente en la ca-
pacidad de las personas para adoptar estilos de vida saludables, acceder a los servicios de salud adecuados y actuar en
consonancia con la información y el asesoramiento relacionados con la salud recibidos. Entre los indicadores que pueden
aplicarse a este grupo se encuentran los conocimientos sobre los riesgos básicos de las enfermedades del corazón, los
conocimientos acerca del sistema de salud y ciertas capacidades, como los primeros auxilios.


Además de los conocimientos sobre salud, las personas necesitan capacidades especiales, como la resistencia y el
afrontamiento, para poder adaptarse y superar los problemas y conseguir el bienestar mental. Los indicadores que pueden
aplicarse a este grupo son la autoestima, el acceso a la ayuda para afrontar el duelo y la pérdida, y la oportunidad de de-
sarrollar habilidades para resolver problemas.


La autoayuda, el autocuidado y el apoyo social son categorías adicionales incluidas en este grupo. Se admite que la
capacidad de los individuos para cuidar de sí mismos y su acceso a la autoayuda y al apoyo social son factores impor-
tantes en la consecución y conservación de la buena salud. Ejemplos de los indicadores de este grupo son los conocimien-
tos y capacidades que permiten el autocuidado, la oportunidad de participar en grupos de autoayuda y el acceso a un
apoyo social suficiente y adecuado.


d. Entornos saludables


Los determinantes del entorno social y medioambiental de la salud ejercen un efecto desproporcionado en las pobla-
ciones más desfavorecidas de la comunidad. El cambio de estos determinantes podría reducir en gran medida las de-
sigualdades injustas en relación con la salud.


Se ha adoptado un enfoque de base sectorial para definir las metas, a fin de expresar explícitamente la naturaleza de
la acción intersectorial necesaria para conseguir los objetivos y metas de salud de este informe. Este enfoque resulta igual-
mente ventajoso para definir las disposiciones a tomar en cuanto a responsabilidad y vigilancia.


Los objetivos y metas se estructuran en los seis subgrupos siguientes: el entorno físico; alojamiento, infraestructuras de
vivienda y comunidad; transporte; trabajo y centro de trabajo; escuelas, e instalaciones de atención de salud.


En estos subgrupos se proponen un conjunto de indicadores que reflejan la diversidad de los temas incluidos y la es-
casez de información relacionada con la salud recogida por los otros sectores. Será preciso afinar mucho más todas estas
propuestas.


EVALUACIÓN DE LOS PROCRESOS Y
DEFINICIÓN DE NUEVAS METAS


Las revisiones realizadas por el Instituto
Australiano de la Salud y publicadas du-
rante los años 1989-1990 (6-10) fueron de
gran ayuda para la evaluación técnica del
progreso del conjunto de metas establecidas


en 1988. Estos estudios informaban sobre los
fallos y deficiencias de las fuentes de obten-
ción de los datos y formulaban recomenda-
ciones para la revisión de los objetivos y
las metas en relación con las prioridades
del Programa Nacional para una Salud
Mejor. En conjunto, durante el proceso de
revisión técnica los obstáculos principales


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FIGURA 1. Relaciones entre los cuatro grupos principales de objetivos y metas


80 Australia: planificación para una salud mejor


fueron, por un lado, la escasez de datos se-
riados (o, en muchos casos, la escasez de
datos de cualquier tipo) sobre muchas de las
metas de 1988 y, sobre todo, el escaso inter-
valo transcurrido desde la definición de las
metas y la revisión de "los progresos" al-
canzados.


Así pues, la tarea técnica de evaluación
se centró sobre todo en actualizar la infor-
mación en el caso de las metas conser-
vadas, y en desarrollar una gama mucho
más amplia de metas para reflejar el nuevo
marco conceptual indicado en los párrafos
anteriores. Este proceso suponía una re-
visión exhaustiva de toda la bibliografía
publicada y de las fuentes de datos de
Australia, junto con la consulta a expertos
reconocidos sobre asuntos específicos. En
distintas áreas caracterizadas por la com-
plejidad de los temas o que planteaban
dudas evidentes, se organizaron talleres de
expertos para lograr mejores definiciones y
establecer acuerdos sobre la manera de
desarrollar las metas y los objetivos. Fue
necesario organizar talleres de este tipo
para varios aspectos de la sección sobre en-
tornos saludables y para cuestiones más
complicadas, como las relacionadas con las
lesiones y con la salud mental. En otro
artículo (12) se describe en forma más de-


tallada este proceso de construcción de
consenso acerca de las metas para lograr
entornos saludables.


En conjunto, la tarea técnica de definir las
metas fue muy amplia y, siempre que fue posi-
ble, las metas propuestas fueron establecidas
por organizaciones gubernamentales y no gu-
bernamentales con responsabilidades sustan-
ciales en áreas específicas, o bien derivadas de
sus recomendaciones. Así, se consultó a la
Campaña Nacional contra el Abuso de Drogas
sobre temas relacionados con el tabaco, el uso
de drogas ilegales y el consumo de alcohol.
Las grandes organizaciones no gubernamen-
tales, inclusive la Fundación Nacional del
Corazón y la Sociedad Australiana contra el
Cáncer, contribuyeron con importantes pro-
puestas relacionadas con sus intereses.
Además, se aprovechó el trabajo de varios
proyectos paralelos que existían ya o que
fueron creados como complemento de la re-
visión. De ellos, los más notables fueron los
referentes a objetivos y metas provisionales
para los aborígenes e isleños del estrecho de
Torres (13), y los objetivos y metas de salud
para niños y jóvenes (14). En consecuencia, el
conjunto de metas y objetivos representa el
saber colectivo de un gran número de per-
sonas y organizaciones que contribuyeron a la
elaboración del informe.


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Nutbeam y Wise 81


LA CONSULTA SOBRE LAS
PROPUESTAS NUEVAS


El nuevo marco y la gama más amplia de
objetivos y metas fueron articulados primero
mediante un informe de progreso publicado
en mayo de 1992 y que fue extensamente di-
fundido durante un período de consultas de
tres meses de duración (15). En todos los
departamentos de salud de los estados y
territorios, se organizaron reuniones para
discutir este informe, involucrando a los
funcionarios, gerentes y proveedores de ser-
vicios y grupos locales de las comunidades.
En total, se recibieron más de 200 respuestas
escritas, además de la información obtenida
en las diferentes reuniones. De este modo se
logró afinar en gran medida las propuestas y
se obtuvieron numerosos consejos sobre la
forma de hacer que las metas sirvieran de es-
tímulo para la acción destinada a mejorar la
salud de Australia. Si bien no fueron consul-
tados todos los grupos que quizás lo hubieran
deseado, ni tampoco fue posible incorporar
todos los consejos recibidos, las propuestas
incluidas en el informe sobre objetivos y
metas para la salud de Australia en el año
2000 y después, constituyen una base de gran
valor sobre la que edificar un programa ge-
neral de actuación. A este reto a la acción se
dedica el resto del artículo.


CUMPLIMIENTO DE OBJETIVOS Y
METAS: EL DESAFÍO DE LA EJECUCIÓN


En sí mismo, el informe sobre objetivos y
metas resulta útil como fuente de referencias.
Las metas identifican los grandes desafíos de
la mejora de la salud de los grupos definidos
como "población prioritaria". Aunque las más
de 400 metas no pueden ser prioritarias para
todos al mismo tiempo, ayudan a tomar deci-
siones sobre las prioridades y sirven para vi-
gilar el progreso. Además, pueden utilizarse
como un patrón con el que comparar las políti-
cas existentes y juzgar la eficiencia del gasto
destinado a los servicios y programas, e


igualmente como plataforma común para
coordinar las actividades.


Sin embargo, este uso neutral del informe
no será muy útil para mejorar la salud de los
australianos. Para enfrentarse a los desafíos
descritos en él, sería preciso un programa de
cambio mucho más general y sustancial. El
informe no contiene un "plan maestro" para
establecer tal programa, sino que defiende un
conjunto de actuaciones estratégicas que, si
se usaran en combinación, dirigirían la
política y constituirían una base firme para la
acción coordinada destinada a la consecución
de las metas. Estas actuaciones estratégicas
han sido ya consideradas con detalle en otro
lugar (16), pero aquí haremos un resumen de
las mismas.


Proporcionar un liderato nacional


• obteniendo el compromiso de los go-
biernos estatales y federal con las políti-
cas que influyen en mayor medida en la
posibilidad de que los australianos con-
sigan una salud mejor. En muchos casos,
hacen falta decisiones políticas ajenas al
sistema de salud. En el propio sistema,
la actuación destinada a conseguir las
metas dependerá en gran parte de los
criterios que se empleen a la hora de
asignar los recursos para los servicios y
programas.


• creando una Autoridad Nacional de
Promoción de la Salud (17) a la que se
otorguen la autoridad y los recursos nece-
sarios para que se responsabilice del
liderazgo y la coordinación nacionales
necesarias para lograr las metas y obje-
tivos.


Desarrollar un programa nacional
coherente de promoción de la salud


• volviendo a estudiar las actuales priori-
dades en la promoción de la salud, las es-
tructuras organizativas existentes y los


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se obtuvieron numerosos consejos sobre la
forma de hacer que las metas sirvieran de es-
t-ímulo para la acción destinada a mejorar la
salud de Australia. Si bien no fueron consul-
tados todos los grupos que quizás lo hubieran
deseado, ni tampoco fue posible incorporar
todos los consejos recibidos, las propuestas
incluidas en el informe sobre objetivos y
metas para la salud de Australia en el año
2000 y después, constituyen una base de gran
valor sobre la que edificar un programa ge-
neral de actuación. A este reto a la acción se
dedica el resto del artículo.


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82 Australia: planificación para una salud mejor


patrones de asignación de recursos. Para
ello, será preciso valorar si los patrones
tradicionales del gasto en salud guardan
o no correlación con las metas prioritarias
de salud y decidir sobre los posibles cam-
bios del contenido, estructuras, organi-
zación y recursos del programa que
pueden ser necesarios para lograr efectos
óptimos.


Trabajar con los organismos más
importantes


o mediante la designación formal del con-
junto de organismos o agencias más im-
portantes, tanto dentro como fuera del
gobierno, con capacidad de vigilancia y
control de los progresos relacionados con
metas definidas y, en la mayor parte de
los casos, de coordinación de las actua-
ciones destinadas a lograr las metas
prioritarias individuales. Este enfoque
ofrece la ventaja de hacer participar de
una manera más formal a un amplio con-
junto de departamentos ministeriales y
de organizaciones no gubernamentales.


Trabajar con otros sectores


o mediante la identificación de las oportu-
nidades específicas de acción intersecto-
rial productiva, basadas en la obtención
de resultados previamente acordados
por los sectores.


Reorientar el sistema de salud


o logrando un acoplamiento mayor entre
el estado de salud de la población y los
servicios que esta recibe y ampliando la
gama de herramientas de gestión uti-
lizadas por el sistema de salud con el
fin de incluir medidas de los resultados
de salud obtenidos por la provisión de
servicios.


AVANCES EN LA EJECUCIÓN
Las primeras actividades realizadas como


respuesta a la publicación de los objetivos y
metas nacionales de salud han sido estimu-
lantes. Los objetivos y las metas fueron
aprobados por los ministros de salud federal
y estatales de Australia y han sido adaptados
al acuerdo Medicare nacional, mecanismo
fundamental que regirá la financiación de los
servicios nacionales del país durante los pró-
ximos cinco años (1993-1998). El gobierno la-
borista reelegido recientemente incorporó los
objetivos y las metas a su plataforma política
y, junto con los gobiernos estatales, ha es-
tablecido las prioridades para la acción, que
son las enfermedades cardiovasculares, el
cáncer, los accidentes y la salud mental. El
compromiso alcanzado consiste en tratar cada
una de estas prioridades a través del marco
diseñado en el informe sobre las metas,
abriendo así la puerta a toda la gama de es-
trategias de promoción de la salud que cons-
tituyen el núcleo del informe, incluso la
acción intersectorial para crear entornos fa-
vorables para la salud.


Se ha emprendido el análisis de las activi-
dades realizadas en relación con estas cuatro
prioridades (inclusive la provisión de la gama
completa de servicios clínicos y de promoción
de la salud) y se han creado grupos directores
para cada una de estas prioridades con la mi-
sión de desarrollar el programa nacional en
cada una de estas áreas. El programa incluirá
promoción de la salud, provisión de servicios
de salud y las actuaciones intersectoriales
necesarias para alcanzar las metas.


Dentro del sistema de salud, el Consejo
Nacional Australiano de Investigación
Médica y de Salud ha establecido un pro-
grama de proyectos de investigación y
demostración a fin de introducir progresiva-
mente la dimensión de "resultados de salud"
en la gestión y financiación de los servicios.


Todos estos primeros pasos importantes re-
flejan la enérgica voluntad del gobierno fe-
deral y de los gobiernos estatales de Australia
de alcanzar los objetivos y metas de salud a


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Nutbeam y Wise 83


través de un marco para la acción que coincide
con las estrategias más importantes de la Carta
de Ottawa. Sin embargo, este buen comienzo
precisará un apoyo político importante y pro-
longado para poder mantenerse. A medida
que el tiempo transcurra, la estrategia deberá
adaptarse a las lecciones aprendidas de la ex-
periencia en la ejecución, y responder a los
desafíos más difíciles que suponen la re-
orientación del sistema de salud y la acción
intersectorial.


Durante los próximos años, el éxito de la
estrategia australiana será juzgado median-
te distintos "indicadores de rendimiento"
que, aunque específicos de la situación de
Australia, pueden ser útiles a un nivel más
general en el planteamiento de una estrate-
gia nacional de salud desde la perspectiva
de la promoción de la salud.


"SIGNOS VITALES" DEL ÉXITO
DE LA EJECUCIÓN


El concepto de "signos vitales" del éxito en
la promoción de la salud ha sido propuesto re-
cientemente por Catford, que identifica un
conjunto de temas comunes que pueden uti-
lizarse para saber que la promoción de la salud
está "viva y sana" (18). Estos temas abarcan la
importancia de establecer relaciones con todos
los sectores y marcos, el uso de enfoques com-
plementarios a nivel individual y del entorno
y la aplicación efectiva de la información.
Mediante este enfoque, se proponen los signos
vitales siguientes para valorar la respuesta na-
cional al desafío de ejecutar la Estrategia
Nacional de Salud de Australia, basada en los
objetivos y metas nacionales de salud:


1. Utilización del marco global de análisis y
acción propuesto en el informe sobre
objetivos y metas


Para ello, es preciso abandonar la respuesta
tradicional y cómoda, centrada en los factores
de riesgo, con objeto de conseguir una acción
intersectorial eficaz compartida tanto por los


departamentos del gobierno como por los sec-
tores público y privado, y respaldar la "ca-
pacitación" en salud de los ciudadanos y
comunidades.


2. Compromiso total del sistema de salud en
el cumplimiento de las metas


Ello supone juzgar todos los programas y
servicios que se ofrecen a través del sistema
de salud australiano según su contribución
a la consecución de los objetivos y metas na-
cionales de salud y, en última instancia,
basar progresivamente la asignación de los
recursos y la gestión de los servicios en la
demostración de su efecto en relación con la
inversión.


3. Integración efectiva de los programas de
promoción de la salud


Implica evitar la creación de un gran
número de "programas paralelos" que operen
independientemente unos de otros, y asegu-
rar la fertilización cruzada entre los distintos
elementos de los programas y servicios.


4. Establecimiento de un sistema de
rendimiento de cuentas basado en una
vigilancia eficaz


Supone que la obtención y gestión de la in-
formación sobre salud deben orientarse a
identificar el progreso (o su ausencia) en
relación con las metas y que se establecerá un
sistema de notificación regular sobre los pro-
gresos alcanzados.


Aunque estos cuatro indicadores de rendi-
miento no ofrecen por sí mismos una evalua-
ción global del progreso, sí demuestran
claramente la magnitud del desafío político y
organizativo que supone la consecución de
una salud mejor para todos los australianos.
Habrá que ver si la respuesta positiva inicial
del gobierno del país al desafío de la ejecución
se mantendrá a lo largo del tiempo. El proceso


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84 Australia: planificación para una salud mejor


de ejecución debe vigilarse estrechamente en
los años por venir, a fin de que las lecciones
aprendidas puedan aplicarse en otros lugares.


Agradecimiento. Los autores desean
agradecer a Monika Bhatia su ayuda en la
preparación del manuscrito, 1989.


REFERENCIAS


1. Nutbeam D. Health promotion glossary. Véase la pág.
de este libro.


2. World Health Organization. Ottawa Charter for Health
Promotion. World Health Organization/Canadian
Public Health Association. Véase la pág. 367 de este
libro.


3. The Health Targets and Implementation Committee.
Health for AU Australians. Report to the Australian
Health Ministers' Advisory Council and the Aus-
tralian Health Ministers' Conference. Australian
Government Publishing Service (AGPS), Canberra,
1988.


4. Commonwealth Department of Health. Housing and
Community Services. Tomarás Health for All and Health
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Program, AGPS, Canberra, 1993.


5. Nutbeam D, Wise M, Bauman A, Harris E, Leeder S.
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7. Australian Institute of Health. The National Better
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Canberra, 1989.


8. Australian Institute of Health. The National Better
Health Program. Injury Prevention: Monitoring Tar-
gets Tomarás 2000. Australian Institute of Health,
Canberra, 1989.


9. Australian Institute of Health. The National Better
Health Program. Preventable Cancers: Monitoring Tar-
gets Tomarás 2000. Australian Institute of Health,
Canberra, 1989.


10. Australian Institute of Health. The National Better
Health Program. High Blood Pressure: Monitoring Tar-
gets Tomarás 2000. Australian Institute of Health,
Canberra, 1989.


11. Australian Institute of Health. The National Better
Health Program. Health of Oláer People: Monitoring
Targets Towards 2000. Australian Institute of Health,
Canberra, 1989.


12. Nutbeam D, Harris E. The role of the health sector in
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13. Wronski I and Smallwood G. Aboriginal and Torres
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15. Nutbeam D, Wise M, Bauman A, Leeder S. Review and
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16. Nutbeam D, Wise M, Bauman A, Leeder S. Achieving
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17. National Health Strategy. Pathways to Better Health,
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CUANDO LA PROMOCIÓN DE LA SALUD
FUNCIONA, LA OPOSICIÓN EMPIEZA:


UNA OPINIÓN PERSONAL
James Cowley1


INTRODUCCIÓN
Todos hemos pasado por eso: casi todos


hemos participado en esos interminables de-
bates sobre educación para la salud y promo-
ción de la salud, en esos debates sobre
terminología y en las interminables discu-
siones acerca de si es posible cambiar los com-
portamientos.


Muchos de los colegas con los que he tra-
bajado reconocen que, más allá de las teorías
sobre educación para la salud y promoción de
la salud, existen muchas otras disciplinas y ac-
tividades que no se plantean problema alguno
a la hora de motivar, cambiar y formar la con-
ducta humana. El contacto creciente con
políticos y otros responsables de ejecutar las
decisiones políticas en países o regiones pone
de manifiesto que la teoría no les interesa y
que, incluso aunque les interese, lo que más
les importa son la acción y los resultados.


Poco a poco, me he ido planteando una ter-
cera duda: y si la promoción de la salud fun-


Fuente: Health Promotion 1986;l(2):201-209. Se publica
con permiso de la Oxford University Press, Oxford,
Inglaterra.


'Director, Servicios de Promoción de la Salud,
Comisión de Salud, Australia Meridional, Australia
1980-1985.


cionara . . . ¿Acaso no produciría enormes
cambios potenciales que podrían llegar a lo
más profundo de muchos y variados grupos
de presión? . . . ¿Qué pasaría en ese caso?
¿Podríamos aprender alguna lección?


Con esta preocupación acerca de la im-
portancia de tanta teoría, aceptando la
necesidad de resultados y no de ideas o pa-
labras y previendo que, si funcionara, podría
abrir todo un nuevo campo de debate, acepté
el puesto de director de promoción de la
salud en un gobierno que se había compro-
metido a obtener resultados, con un ministro
y un presidente que respaldaban el concepto
de promoción de la salud.


El estudio de caso que sigue es, natural-
mente, un relato sesgado, pero algunos de
mis colegas han considerado que las partes
que podían ser escritas deberían serlo. Los
resultados citados no están sesgados. Han
sido descritos por investigadores indepen-
dientes.


Todo llegó a su fin tras un cambio de go-
bierno, con el nombramiento de un ministro,
un presidente y una comisión reorganizada.
El final, en el centro de un huracán político,
demostró con demasiada claridad que la pro-
moción de la salud es un tema político.
Cuando funciona, la oposición empieza.


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86 La oposición: una opinión personal


ANTECEDENTES


Australia Meridional, el estado que se des-
cribe, tiene su propio sistema parlamentario
con dos cámaras, alta y baja, su propio
Consejo de Ministros y sus propios sistemas
de salud, educación y bienestar social.
Dispone de una amplia cobertura de medios
de comunicación, electrónicos y de otro tipo.
Posee una Comisión de Salud, responsable
ante el Ministro del ramo, que es un miem-
bro del Gobierno. También cuenta con más
de 100 consejos locales elegidos de forma no
partidista. Tiene grandes áreas industriales
y una abundante población de clase media,
y se extiende por un área geográfica que
es unas cinco veces mayor que las Islas
Británicas.


Mi experiencia me indica que Australia
Meridional es un microcosmos de poderes,
presiones, problemas y oportunidades simi-
lares a los que he visto en acción en pobla-
ciones mucho mayores. Los procesos de
gobierno, los problemas de los sistemas de
salud y bienestar social, la influencia de los
grupos de presión, el pronóstico económico,
los patrones de desempleo de la juventud
y otros sectores y el envejecimiento de la
población son comparables a los de otros
países occidentales. El tamaño de la comu-
nidad permite estudiar de un modo más de-
tallado los procesos de toma de decisiones y
las presiones ejercidas sobre las políticas gu-
bernamentales relacionadas con la salud.
Como es lógico, existen muchas diferencias
sutiles, pero para los fines de este estudio, la
situación general es comparable a la de otros
países occidentales.


El gobierno, el ministro y el presidente de
la Comisión de Salud que establecieron los
servicios de promoción de la salud querían
que demostráramos o que la promoción de la
salud funciona o que no funciona. No les in-
teresaban las meras palabras ni los gestos.
Mientras ese gobierno, con su interés por los
programas innovadores, se mantuvo en el
poder, nuestro mandato fue desarrollar un
servicio de acción rápida orientado hacia los


resultados. Sin ese apoyo al nivel más alto,
pronto fue imposible operar de la misma
manera.


QBIETIVQS INICÍALES
Los objetivos iniciales para los tres primeros


años eran muy sencillos:


o Demostrar que los programas preven-
tivos podían funcionar.


o Separar los programas preventivos de la
medicina curativa e integrarlos en la vida
diaria. Había que desafiar la ideología so-
cial dominante, que reducía a las per-
sonas a ser meros receptores de un estado
de bienestar, carentes de autoestima y or-
ganizados por la próxima ola de idealis-
tas sociales que siempre saben lo que hay
que hacer mejor que nadie. Nuestro ob-
jetivo consistía en estimular a las per-
sonas a ser usuarios de la salud, a hacer
sus propias elecciones acerca de cómo
mantenerse sanos y a liberarse del yugo
de los conceptos populares de bienestar,
enfermedad y dependencia.


o Influir en el sistema de salud de forma tal
que este aceptara la promoción de la salud
como parte legítima y a largo plazo del
mismo y que, en última instancia, re-
conociera el componente preventivo de
muchas áreas de su trabajo.


Resultaba evidente que, a menos que nues-
tros primeros resultados demostraran ya el
éxito de la promoción de la salud en los dos
años siguientes a su instauración, se desarro-
llaría una oposición creciente a seguir gas-
tando dinero en ese rubro mientras se
recortaban los presupuestos de otros.


De inmediato surgieron numerosos mitos
acerca del dinero que gastábamos en este
nuevo enfoque, pero la verdad es que, incluso
hoy, el presupuesto es una fracción minúscula
del presupuesto de salud.


Enseguida comprendimos que era preciso
desarrollar una organización fuerte para He-


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Cowley 87


var a cabo la tarea. Hicimos un estudio de
viabilidad para investigar las capacidades de
las distintas organizaciones que tenían pro-
gramas preventivos y nos reunimos con un
amplio corte transversal de la población del
estado para discutir las necesidades en el
campo de la promoción de la salud. A ello,
añadimos el asesoramiento de un departa-
mento de epidemiología excelente, que pudo
indicamos los aspectos más importantes de
las enfermedades prevenibles. Al conjunto se
sumaron las políticas del gobierno en cam-
pos tales como la prevención de las toxico-
manías, la reducción del tabaquismo, la
vacunación y la detección precoz del cáncer
de mama, así como una difusión general de
los conocimientos acerca de la salud a la
población.


El estudió de viabilidad reveló que había
muchas organizaciones y grupos involucra-
dos en la promoción de la salud, pero que se
necesitaba:


• una organización que pudiera dirigir
programas a gran escala en la comunidad
y en los medios de comunicación,


• la disponibilidad de materiales y publi-
caciones de buena calidad que las per-
sonas pudieran elegir para obtener de
ellos respuestas a las preguntas rela-
cionadas con la salud,


• oportunidades para que un mayor
número de profesionales de la salud de-
sarrollaran habilidades en el campo de la
promoción de la salud,


• sistemas de recolección y difusión de in-
formación de los programas, tanto exi-
tosos como fallidos,


• instalaciones para el uso adecuado de
datos epidemiológicos y de otro tipo
necesarios para planificar los programas
y para investigar los resultados de los
mismos,


• un grupo defensor que pudiera sugerir
políticas sobre la promoción de la salud
e iniciar medidas tendientes a dirigir
preferentemente la atención hacia la
salud y no hacia la enfermedad.


La unidad existente no funcionaba de esta
manera y gran parte de su trabajo había sido
una labor "cara a cara" en la comunidad, en
las escuelas o en la formación de profesio-
nales. Puesto que la nueva unidad debía tener
una función central, era preciso incorporar
nuevas personas.


La plantilla inicial aportó a la organización
una amplia gama de experiencias procedentes
de muchos campos no relacionados con la
educación sanitaria o la promoción de la salud.
De ella surgió un equipo formado por sujetos
experimentados en la organización de pro-
gramas comunitarios y en medios de comu-
nicación a gran escala; un director creativo de
categoría mundial que venía de Nueva York;
investigadores; expertos en ciencias políticas,
editores; un empresario que llevaría la tienda
situada en el centro de la ciudad; periodistas
y muchas otras personas de antecedentes
igualmente diversos. Casi todos tenían algo
en común: estaban acostumbrados a ser re-
munerados según los resultados que obtu-
vieran y no por hablar acerca de la posibilidad
de obtener resultados.


Un equipo formado por más de 30 personas
de este tipo es muy dinámico, pero también
exige una enorme flexibilidad, dados los dife-
rentes planteamientos propios de cada disci-
plina. Al final, llegué a la conclusión de que
un equipo así no podía funcionar adecuada-
mente en el marco del servicio público. Las
grandes diferencias que existen entre las téc-
nicas de gestión modernas aplicadas al
mundo de los negocios y que facilitan el de-
sarrollo de estos equipos y las técnicas de
gestión preferidas por los departamentos de
salud están tan lejos unas de otras que es casi
imposible conservar un equipo innovador.


La estructura organizativa desarrollada se
muestra en la figura 1. Los programas se basa-
ban en un modelo muy simple, que podía ser
comprendido por todos y comunicado con fa-
cilidad. La primera fase consistía en definir el
problema a partir de los datos epidemiológi-
cos, sociopsicológicos, medioambientales, de
comercialización y otros. Una vez obtenida la
definición del problema, se elegían distintas


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88 La oposición: una opinión personal


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de operaciones Equipos de administración y oficina


Programas


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Servicios


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de programa


Gestor
de la Unidad
de Desarrollo
de la Salud
(Un gestor


de programa)


Gestor de Gestor
Comercialización de Medios
y Promociones de


Comunicación


FIGURA 1. Estructura de la oreai


Gestor
Creativo


lización


Gestor
de


Investigación


Gestor
de


Producción


estrategias para intentar reducirlo en la co-
munidad. El modelo se halla ilustrado en la
figura 2.


Los resúmenes siguientes se refieren a dis-
tintos programas que fueron establecidos en
Australia Meridional y que demuestran que
es posible la promoción de la salud.


Es necesario comprender que la fuerza de
estos programas radicaba en la participación
masiva de muchos grupos y organizaciones
procedentes de la comunidad y que no se
debía simplemente a la organización que rea-
lizaba la coordinación central de los mismos.


Los programas establecidos se dividen en
las secciones siguientes:


1. Definición del problema
2. Estrategias principales
3. Resultados
4. Grupos de presión opuestos más impor-


tantes
5. Costo per cápita del programa, incluso


gastos de personal de los servicios de
promoción de la salud; excluye los cos-
tos de apoyo comunitario.


Respaldo para el
desarrollo comunitario


Campaña


Intervención y formación
actualizada de profesionales


Uso de los medios de
comunicación


Política fiscal


Legislación


Medio ambiente


Respaldo para la continuación y
desarrollo de servicios (médicos,
de salud comunitaria, hospitales)


Tratamiento


Influir en las políticas


Cambios de la tecnología


Educación en las escuelas,
la comunidad y los medios
de comunicación


FIGURA 2: El abanico de estrategias


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Programa para reducir el consumo de tabaco


1. Definición dei problema


En aquel momento, alrededor de la tercera
parte de la población era fumadora. En
Australia, la comercialización del tabaco es
agresiva. Se realizaron estudios demográficos
a gran escala en todo ei estado para estable-
cer la naturaleza y magnitud del problema y
para obtener opiniones variadas de la comu-
nidad. La investigación nos demostró que
existía un amplio respaldo de la población en
este campo, ya que más del 80% apoyaba las
campañas del gobierno. A continuación,
se encomendaron dos programas de investi-
gación de mercado, que segmentaron a los
fumadores y nos proporcionaron datos acerca
de sus motivaciones para abandonar el hábito
de fumar (Steidl y Cowley, 1982; Bowden,
1984). Después, se hizo una investigación de
mercado para poner a prueba conceptos y se
determinaron los tipos de comunicaciones
que podrían tener más éxito.


2. Estrategias principales


Medios de comunicación. Se hicieron pro-
gramas de seis semanas de duración en los
medios de comunicación, utilizando un anun-
cio que hacía surgir las emociones en tomo al
tabaco al comienzo de las pausas publicitarias,
y otro que demostraba las circunstancias en
las que los fumadores se veían "tentados" a
fumar de nuevo, al final de las mismas. Uno
de ellos fue el muy alabado anuncio del
proyecto de Bemie McKay para la costa norte
de Nueva Gales del Sur, puesto que no merecía
la pena crear un producto nuevo cuando el
existente funcionaba bien.


Se dieron seis semanas de publicidad en la
radio, también basadas en la investigación de
mercado y en los testimonios escritos de per-
sonas que estaban intentando dejar de fumar.
También se organizaron seis semanas de cober-
tura informal en medios de comunicación para
generar amplias discusiones en la comunidad.


Simultáneamente, los maestros hicieron
programas en las escuelas y se redactó un
manual para actualizar los conocimientos de
los profesionales.


Los médicos recibieron materiales destina-
dos a sus pacientes; los hospitales participaron
repartiendo estos materiales y fueron muchos
los grupos comunitarios involucrados.


Se organizaron algunos grupos de "Dejar
de Fumar" para las escasas personas que
necesitaban asesoramiento en grupo para
abandonar el hábito. Se prepararon exposi-
ciones en los centros comerciales. Las comu-
nidades locales organizaron barbacoas y los
atletas hicieron carreras entre ciudades en las
que recolectaban firmas de personas que
agradecían al gobierno su ayuda en este
campo. Estas peticiones se llevaron a la ciu-
dad capital y fueron presentadas al gobierno
por la Asociación Médica del Estado de
Australia.


Se trabajó en la industria para favorecer los
ambientes libres de humo.


3. Resultados


Tomando como base el asesoramiento de
investigadores experimentados y de la
Oficina de Estadísticas de Australia, a los tres
meses de la terminación del programa se
hizo una encuesta domiciliaria. El área ex-
perimental demostró una disminución del
11,4% de los fumadores que se mantenía a lo
largo de tres meses. El área de control pre-
sentó un descenso del 4,9%, pero este resul-
tado probablemente fue artificialmente alto
a causa de los efectos intercurrentes de otra
campaña estatal.


En una ciudad, el 13,5% de la población
mantenía el abandono del tabaco y, lo que re-
sulta más interesante, fue precisamente en ella
donde los trabajadores del área de bienestar
social se opusieron a la campaña con más
fuerza, pues consideraban que el tema no era
realmente adecuado. Estas ciudades corres-
pondían sobre todo a áreas industriales
(McDonald, 1983).


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90 La oposición: una opinión personal


4. Grupos de oposición más importantes


Los principales oponentes fueron, sin duda,
una parte de los trabajadores de las áreas de
salud y bienestar social, ya que en su opinión
el tabaquismo no era un problema prioritario.
También se opusieron al uso de los medios de
comunicación. Otros creían que la tarea debía
realizarse a través de grupos para dejar de
fumar, en actividades cara a cara. Sin em-
bargo, nosotros descubrimos que solo el 2%
de los fumadores necesitaban realmente este
tipo de ayuda.


Afortunadamente, la inmensa mayoría de
los trabajadores de salud comunitarios nos
prestaron todo su apoyo, que fue de gran
ayuda al programa. Sin embargo, la minoría
opuesta era muy activa y se transformó en
una presencia constante.


Aun antes de que el programa comenzara,
algunos académicos se opusieron al mismo,
afirmando que carecía de base ideológica. Una
de las demostraciones más llamativas de este
prejuicio fueron las actas de un comité, en las
que se afirmaba que "la calidad de la investi-
gación debe ser puesta en duda y los resulta-
dos no son concluyentes". En esa fase, todavía
no se había terminado el informe del estudio,
que no había llegado a las manos del director
de investigación, a las mías o a las del minis-
tro, por lo que nadie había tenido la posibili-
dad de estudiarlo.


Como es de esperar, la industria se opuso a
todo esquema que en su opinión atacara su
derecho legal y legítimo a vender sus pro-
ductos. Sin embargo, en general, en Australia
Meridional se mantuvo a la sombra.


5. Costo del programa


El costo del programa fue de unos US$ 5 per
cápita para el esquema piloto y de 40 centavos
para el esquema a nivel estatal.


El programa se aplicó en todo el estado,
pero no pudieron obtenerse resultados medi-
bles comparables. Los motivos principales
fueron, al parecer:


• la financiación fue demasiado baja (40
centavos, en comparación con $5 por
persona, pues el presupuesto inicial
sufrió varias reducciones),


• en el momento de la encuesta de
seguimiento, algunas marcas de tabaco
habían adoptado nuevas posiciones, lo
que pudo haber incrementado el con-
sumo de cigarrillos en algunos segmen-
tos e influido en la muestra,


• el nivel de cobertura informativa de los
medios de comunicación fue considera-
blemente menor.


Resultó interesante observar que el fracaso
de este programa produjo más interés que el
éxito de todos los restantes juntos. Los demás
fueron considerados menores a la luz de este
único fracaso. En otros campos de la modifi-
cación de conductas, como la publicidad, se
admite que hay tantos éxitos como fracasos,
mientras que las demandas que se hicieron a
la prevención fueron demasiado exigentes y
poco realistas.


Programa para incrementar la
autoexploración mamaría


7. Definición del problema


Tanto la investigación epidemiológica
como las recomendaciones federales habían
demostrado que era necesario tomar medi-
das en cuanto al cáncer de mama. Se obtu-
vieron datos básales sobre la autoexploración
mamaria, las biópsias y las actitudes de la
población. Mujeres investigadoras hicieron
una prueba de conceptos (Bowden, 1982;
Bowden, 1984).


2. Estrategias principales


Se preparó un anuncio para televisión que
utilizaba un médico como figura de autoridad
(la investigación de mercado había revelado la


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necesidad de dicha figura) para demostrar la
autoexploración mamaria. Se organizó una
cobertura informal de prensa a gran escala. Se
diseñaron carteles para situarlos en lugares
frecuentados por las mujeres. Numerosos gru-
pos femeninos participaron y los centros de
salud comunitarios organizaron reuniones. Se
distribuyeron mamas de demostración y ma-
teriales docentes en los departamentos de ropa
interior femenina de los grandes almacenes.


Se diseñaron paquetes de enseñanza para
formar a los profesionales de la salud y se
logró la participación de numerosos grupos
comunitarios. Se organizaron seminarios para
profesionales de la salud.


3. Resultados


Se produjo un incremento autonotificado
del 16% del número de autoexploraciones ma-
marias. En el período de seguimiento de 3
meses, se comprobó un aumento del 30% en
las tasas de detección del cáncer de mama, con
un ascenso del 53% en las tasas correspon-
dientes a las mujeres menores de 50 años y del
21% para las mayores de esa edad. Se encon-
tró un descenso importante del número de
casos con cuatro ganglios linfáticos afectados
o más. También disminuyó el tamaño de los
tumores (McDonald, 1982).


4. Grupos de oposición más importantes


Los grupos de oposición fueron escasos, en
general, solo un pequeño número de espe-
cialistas médicos que temían una redistribu-
ción del presupuesto y un grupo minoritario
dentro del movimiento feminista.


5. Costo del programa


Los costos del programa fueron de 5 cen-
tavos por persona, sin contar gastos de per-
sonal, y de 20 centavos por persona en total.


Programa de vacunación


7. Definición del problema


En aquel momento, solo entre 50 y 55% de
los niños eran vacunados contra el sarampión.
Cada año, la enfermedad producía 360 hospi-
talizaciones. El 27% de las mujeres de 21-30
años de edad no estaban vacunadas contra la
rubéola. Se hizo una investigación de mercado
acerca de los conceptos relacionados con la
rubéola y se probaron distintos materiales
(Bowden, 1981).


2. Estrategias principales


Se hicieron anuncios para televisión que
fueron sometidos a pruebas de mercado,
anuncios para la radio y un controvertido car-
tel sobre el tema de la rubéola. Se favoreció la
cobertura informal de los medios de comuni-
cación sobre temas relacionados con las va-
cunaciones a fin de mantener el interés de la
población.


Se prestó atención a los grupos comunita-
rios a fin de estimularlos a tratar el tema y se
actualizaron los conocimientos de los profe-
sionales acerca de la vacunación. Se facilitó el
acceso a los servicios a través de los consejos
locales y de las escuelas.


En un programa de seguimiento se hizo un
importante trabajo orientado a grupos étnicos
específicos y se utilizaron sus propias redes
comunitarias.


3. Resultados


Programa principal. Las tasas de vacu-
nación contra el sarampión se incrementaron
en un 64%; las correspondientes a la rubéola
se elevaron en un 57% (SAHC, 1982).


Programa de seguimiento. Las tasas de in-
munización entre la población del sudeste
asiático con el antígeno triple aumentaron en
un 42% y las de la poliomielitis, en un 28%.
Uno de los grandes fracasos de las fases su-


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92 La oposición: una opinión personal


plementarias del programa fue que se intentó
abarcar un número demasiado grande de gru-
pos étnicos al mismo tiempo. Si bien las tasas
de los distintos grupos étnicos continuaron
elevándose paralelamente con las tasas ge-
nerales de vacunación, las cifras tan altas ob-
servadas en la comunidad del sudeste asiático
no se produjeron en todos los grupos. Las prue-
bas parecen indicar que cuando los recursos
son limitados es preciso trabajar con un solo
grupo étnico en cada ocasión.


4. Grupos de oposición más importantes


Algunos trabajadores de salud comunitarios
no aprobaron el uso de medios de comuni-
cación. A ciertos miembros de los movimien-
tos feministas no les gustó la importancia dada
a la vacunación de la mujer contra la rubéola,
aunque esta opinión quedó descartada por la
reacción masiva de las mujeres de la comu-
nidad en su conjunto, que aprobaron el pro-
grama en más de un 80%.


5. Costo del programa


Los costos del programa fueron de 3 cen-
tavos por persona, si se excluyen los gastos de
personal, y de 15 centavos por persona en
total.


Programa de reanimación cardiopulmonar


7. Definición del problema


Si más gente conociera los métodos de
reanimación, se salvarían más personas afec-
tadas por accidentes o ataques al corazón.


2. Estrategias principales


Fue un esquema generado a nivel comuni-
tario con la colaboración de un hospital, St.
John, de la Cruz Roja, y posteriormente de


Apex, Woolworths y una agencia de publici-
dad. La Comisión de Salud proporcionó la fi-
nanciación inicial y la ayuda necesaria para la
promoción del programa en los medios de co-
municación, la búsqueda de patrocinadores y
el material impreso. Las estrategias funda-
mentales consistieron en publicidad masiva
del esquema, enseñanza de pequeños grupos
de la comunidad y el fomento de la partici-
pación de la población a través de los medios
de comunicación.


3. Resultados


Durante los 18 meses en que se mantuvo el
programa, se salvaron ocho vidas gracias al
efecto directo del mismo.


4. Grupos de oposición más importantes


Muy pocos.


5. Costo del programa


El costo del programa fue de 3 centavos per
cápita (presupuesto gubernamental antes de
encontrar patrocinadores).


Se llevaron a cabo muchos otros programas,
cada uno con un interés propio y con diferentes
combinaciones de estrategias, pero no puedo
referirme a todos ellos aquí con detalle. Sin em-
bargo, algunos merecen ser mencionados.


Un programa de promoción de la salud di-
rigido a los ancianos, para ayudar a las fa-
milias que atienden a sus parientes ancianos
con demencia senil. Consistió en respaldar a
un grupo de voluntarios, a los que se apoyó
tanto en el uso de los medios de comunicación
como en los ensayos previos y en la publi-
cación de un folleto dirigido a las familias. El
costo fue de un centavo per cápita (Manfield,
1983).


Un programa diario de ejercicio físico en
las escuelas, que produjo importantes cam-


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bios mensurables de la salud física de los
niños, de su estilo de vida, comportamientos
y conocimiento del propio cuerpo. Parte de la
oposición inicial al mismo procedió de los
educadores sanitarios escolares tradicionales,
que opinaban que debía darse más importan-
cia a la autoestima y a las relaciones de
convivencia que a la salud física. Como
producto secundario, el proyecto incrementó,
de hecho, la autoestima de los niños. El costo
fue de 12 centavos per cápita.


Un programa de accidentes laborales, cen-
trado en unir las fuerzas de los empresa-
rios y de los sindicatos para producir,
sobre todo, cambios del entorno en las indus-
trias. El proyecto piloto demostró un
descenso del ausentismo debido a accidentes
de 428,2 a 56 horas, durante períodos
comparables de 8 meses. Fue un programa
piloto con buenos resultados patrocinado
conjuntamente con el Consejo Nacional de
Seguridad (National Safety CouncU, 1982).


Alcohol y conducción de vehículos en el
grupo de edad de 16 a 24 años. Se realizó un
programa a gran escala utilizando los medios
de comunicación y con participación de la co-
munidad. No fue posible comparar las tasas
de mortalidad a causa de los parámetros de
investigación utilizados, pero las tasas de ac-
cidentes de este grupo de edad descendieron
durante el período de prueba (McDonald,
1984).


Una tienda en el centro de la ciudad. Se
diseñó un proyecto absolutamente inno-
vador para crear una tienda en el centro de
la capital del estado, a la que pudiera acudir
la población como usuaria de la información
sobre la salud. Se montaron varios es-
caparates que resultaron muy atractivos
para los consumidores. La tienda tuvo mu-
chos clientes y muchas organizaciones la uti-
lizaron como forma de entrar en contacto
con la población general en un ambiente no
medicalizado.


EL FINAL DEL EXPERIMENTO


Tras estos éxitos a corto plazo, se hicieron
considerables esfuerzos por desarrollar una
política sobre promoción de la salud por parte
de la Comisión de Salud. Para ello se iniciaron
las tareas de investigación a fin de reorientar
los programas hacia períodos más prolongados
y con el propósito de obtener tendencias posi-
tivas mantenidas a largo plazo de los índices de
salud (Cowley, 1982; Laurence, 1984).


El experimento se había basado en el
propósito central de obtener resultados que
pudieran ser medidos. Los métodos usados
fueron alabados por muchos visitantes de
otros países y el estilo de gestión, relacionado
con la innovación e iniciativa de un equipo in-
troducido en el sector público, fue conside-
rado por muchos como totalmente distinto
de los enfoques tradicionalmente aplicados a
la educación para la salud y los servicios de
salud.


Uno de los grandes estímulos del experi-
mento fue que otros gobiernos solicitaron la
revisión de sus propias organizaciones de pro-
moción de la salud y la creación de otras
nuevas, basadas en la experiencia de Australia
Meridional (Cowley y Rubinstein, 1982;
Cowley, 1982,1983,1984).


El final del experimento es hoy amplia-
mente conocido. Cambió el gobierno, cambió
el ministro y cambió el presidente de la
Comisión. Las relaciones se volvieron tensas.
La oficina del Ministro instigó una revisión de
la promoción de la salud, cuyos resultados se
presentaron bajo privilegio parlamentario,
una peculiaridad australiana por la cual no se
aplica la legislación normal sobre difamación.


Las discusiones finales ignoraron los resul-
tados y el reconocimiento de lo conseguido,
centrándose por el contrario en los aspectos,
intangibles y discutibles, de los estilos de
gestión. Era la forma más segura de ganar,
puesto que los estilos de gestión de los grupos
innovadores y de los sectores empresariales
con iniciativa difieren siempre de los aplica-
dos al sector público.


Se llegó a la conclusión de que era necesario


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94 La oposición: una opinión personal


aplicar cambios radicales y yo dimití como di-
rector, junto con otros miembros del equipo, en
medio de un tumulto político entre los dos par-
tidos. Desde entonces, la tendencia se ha incli-
nado hacia enfoques no muy distintos de los
que existían cuando comenzó el experimento.


¿QUÉ OPOSICIÓN COMENZÓ
CUANDO LA PROMOCIÓN DE LA
SALUD EMPEZÓ A FUNCIONAR?


Los grupos de presión consideraron agredi-
dos sus intereses en ciertas áreas particulares:


Profesionales de la atención de salud


En general, recibimos un apoyo importante
de los miembros de la profesión médica. Casi
todos ellos mostraron un alto grado de com-
promiso con la promoción de la salud y los
grandes grupos profesionales nos prestaron
un respaldo excepcional. Sin embargo, hubo
ciertos aspectos que crearon cierta oposición.


• La incapacidad para comprender lo que
es la salud por parte de algunos planifi-
cadores de salud. En generad, estos deben
destinar su tiempo a equilibrar los pre-
supuestos y a asegurarse de que los hos-
pitales no gasten demasiado. Pasar de
esta tarea a un pensamiento más general
y a la planificación a largo plazo de la
forma de mejorar la naturaleza real de la
salud experimentada por la población es
un paso de gigante. Algunos funciona-
rios nunca pudieron dejar de considerar
la promoción de la salud como una moda
transitoria.


• La incapacidad de los sistemas de salud
de considerar la eficacia en el mismo
plano que la eficiencia. Los sistemas se
centran en valorar si el dinero rinde, no
en pensar si el gasto en un área supone
un beneficio mayor que el gasto en otra
área.


• En el campo de la salud, las novedades


deben financiarse, en general, a partir de
presupuestos rígidos.


• Los departamentos de salud dedican más
tiempo a intentar sobrevivir la próxima
crisis política que a la planificación a
largo plazo.


• Los grupos de presión de la práctica
médica consideraron, en ocasiones, que
el dinero destinado a la promoción de
la salud salía de sus presupuestos.
Pensaban que si se había reducido una
parte del sistema, era porque el dinero se
estaba gastando en la promoción de la
salud.


• La creencia de que la promoción de la
salud es sumamente cara. Un gasto de
$100.000 en una campaña de promoción
se consideró un despilfarro enorme, mien-
tras que el gasto diario en equipamientos
de una cantidad diez veces mayor se con-
sideraba necesario.


Profesionales de la salud y el bienestar social
en tareas preventivas y trabajo comunitario


Aunque casi todos los trabajadores del área
de bienestar social respaldaron los progra-
mas, un grupo minoritario, pero escuchado,
se opuso a ellos. Este grupo planteó los si-
guientes problemas:


• Los programas debían moverse a gran ve-
locidad y adaptarse a las necesidades de
los usuarios. No era necesario diseñarlos
en interminables comités. Algunos traba-
jadores rechazaron esta opinión.


• Parte de la izquierda intelectual del
movimiento de bienestar social ha ten-
dido a desarrollar una "jerga" y un
lenguaje "retórico" en los periódicos, uti-
lizando términos tales como "desarrollo
comunitario" o "participación comuni-
taria", mientras que al mismo tiempo
mantienen escasos contactos con la co-
munidad en la que desempeñan sus
tareas, excepto por motivos de trabajo.
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Cowley 95


Inglaterra a África pero no duermen allí:
visitan el país desde sus cómodos am-
bientes izquierdistas con el propósito de
corregir los "problemas" de las comu-
nidades, pero huyen despavoridos ante
la mera sugerencia de que deberían com-
prar, beber o mezclarse con la población
de esas comunidades.


Al final, estos fueron los grupos de presión
más influyentes. Su respuesta ante cualquier
cosa era "pero". Se preguntaban: "¿Es ade-
cuado?" "¿Es políticamente correcto?" "¿Se
han hecho suficientes consultas?" y otras
muchas preguntas que destruyen y desgarran
cualquier posibilidad de acción. Los teóricos
han basado su disciplina en un negativismo
que invalida la innovación y la preocupación
social real de nuestra sociedad. Reducen todo
a descripciones y nunca buscan los resultados.


• Algunos trabajadores se oponían al uso
de medios de comunicación.


• Algunos trabajadores exigían siempre
más consultas con todos los involucrados
en el trabajo comunitario. Pocas veces
sugerían solicitar la opinión de los pro-
pios miembros de la comunidad.


• Algunos pedían siempre nuevas investi-
gaciones, como si la investigación fuera
una ameba que se autoperpetúa para fa-
cilitar la definición del problema.


• Algunos reclamaban siempre más recur-
sos, sin comprender que el estado ya los
había proporcionado.


• Algunos reclamaban siempre el trabajo
cara a cara, sin aceptar el costo de estos
enfoques y el escaso atractivo que tienen
para la mayor parte de la población, que
no desea ser considerada un "cliente"
que necesita ayuda y que debe ser tratado
de forma terapéutica.


• Casi todos los que se opusieron a los
programas pretendían representar, erró-
neamente, a las comunidades en que tra-
bajaban. Las veían a través de sus ojos de
viajero; denigraban la cultura de la clase
obrera acusándola de ser demasiado


consumista; criticaban sus relaciones pa-
terno-filiales; les acusaban de con-
formismo por no comprender las
ideologías izquierdistas o del feminismo
radical y desarrollaban programas desti-
nados fundamentalmente a obtener para
sí mismos una búsqueda de identidad
tranquilizadora y no a ayudar a otras per-
sonas a sentirse orgullosas de las culturas
a las que pertenecían.


LOS GRUPOS DE PRESIÓN
POLÍTICOS


La salud es política y la promoción de la
salud es política. Entre los aspectos que es
necesario reconocer, destacan:


• el desarrollo del "político de medios de
comunicación", que existe en todo el
mundo y que desea políticas y progra-
mas que engrandezcan su imagen;


• la creciente exigencia de los gobiernos de
obtener resultados a corto y no a largo
plazo;


• la necesidad de responder a las preocu-
paciones de la población, como el sida,
las drogas o la aspiración de pegamento,
que muchas veces crean inquietudes des-
proporcionadas con la realidad epi-
demiológica;


• la necesidad de supervivencia política de
los ministros.


LOS GRUPOS DE PRESIÓN
INDUSTRIALES


Existen intereses que se oponen a la pro-
moción de la salud. Pueden citarse muchos
ejemplos de la aplicación de poderes corpo-
rativos para influir en las decisiones. Sin em-
bargo, todo el que quiera dedicarse a la
promoción de la salud debe entender que
estos grupos consideran sus acciones como to-
talmente necesarias y que intentan conservar
el empleo y la estabilidad económica.


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96 La oposición: una opinión personal


Quizás uno de los campos de trabajo más
importantes del futuro sea el de la asociación
de la salud y la industria para ver si es posi-
ble desarrollar al mismo tiempo la salud y la
prosperidad económica. Estas negociaciones
deben afrontarse con el mayor grado de com-
promiso posible.


¿MERECIÓ LA PENA?
Los primeros cinco años del experimento


realizado en Australia Meridional propor-
cionaron importantes lecciones para el
desarrollo de la promoción de la salud:


Confirmaron que:


• pueden obtenerse resultados mensu-
rables;


• un enfoque tendiente a resolver los pro-
blemas puede dar lugar a estrategias
efectivas en el campo de la promoción de
la salud;


• los medios de comunicación, el desa-
rrollo comunitario, la formación y la ac-
ción política no se excluyen unos a otros,
sino que todos pueden ser aplicados en
forma paralela;


• si se da más importancia a la práctica que
a la teoría, podrán obtenerse resultados,
y


• pueden establecerse lazos firmes entre la
promoción de la salud y la profesión
médica.


También demostraron que:


• la promoción de la salud es políticamente
inestable;


• la promoción de la salud ataca los in-


tereses de muchos grupos de presión,
• es necesario establecer un enfoque


ecológico global que enlace el desarrollo
de la salud con otros aspectos de la so-
ciedad, particularmente con el desarrollo
económico e industrial.


REFERENCIAS


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TERCERA SECCIÓN
FORTALECIMIENTO


DELA
ACCIÓN COMUNITARIA ,


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ESTRATEGIA BASADA EN LA COMUNIDAD PARA
PREVENIR LAS CARDIOPATÍAS ISQUÉMICAS:


CONCLUSIONES DE LOS PRIMEROS 10 AÑOS
DEL PROYECTO DE CARELIA DEL NORTE


Pekka Puska; Aulikki Nissinen,1 Jaakko Tuomilehto,1
Jukka T. Salonen/ Kaj Koskela,3 Alfred McAlister/


Thomas E. Kottke,5 Nathan Maccoby6 y John W. Farquhar6


INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares como
problema de salud pública


Las enfermedades cardiovasculares (ECV)
son una causa importante de muerte en todo
el mundo, si bien sus tasas de mortalidad
varían mucho de región a región. En los paí-
ses desarrollados, aproximadamente la mitad


Fuente: Se publica con permiso de Annml Review qf
Public Health, Volumen 6, © 1995, por Annual Reviews
Inc., Palo Alto, California, Estados Unidos de América.


'Instituto Nacional de Salud Pública, Departamento
de Epidemiología, Helsinki, Finlandia.


universidad de Kuopio, Departamento de Salud Co-
munitaria, Kuopio, Finlandia.


Comisión Nacional de Salud, Oficina para la Educa-
ción en Salud, Helsinki, Finlandia.


universidad de Texas, Centro de Ciencias de la Salud
en Houston, Estados Unidos de América.


universidad de Minnesota, División Cardiovascular,
Departamento de Medicina, y División de Epidemiolo-
gía, Escuela de Salud Pública, Minneapolis, Estados Uni-
dos dé América.


'Universidad de Stanford, Facultad de Medicina, Pro-
grama de Stanford para la Prevención de las Enfer-
medades del Corazón, California, Estados Unidos de
América.


de todas las muertes, casi la tercera parte de
las discapacidades permanentes y una gran
proporción de la utilización de los servicios
sanitarios se deben a las ECV (65).


Durante el último siglo, la salud pública de
los países industrializados ha experimentado
un gran cambio: las consecuencias de las en-
fermedades infecciosas han disminuido es-
pectacularmente gracias a las medidas socia-
les e higiénicas generales y a la prevención
y terapéutica específicas. Como resultado, las
enfermedades crónicas, particularmente las
cardiovasculares, se han convertido en el
nuevo problema principal de la salud públi-
ca. El análisis de los datos procedentes de
varios países industrializados indica que la
prevención y el control de las ECV, son los
que podrían tener mayor influencia en la lon-
gevidad de la población adulta (16). Así pues,
el progreso de la salud pública dependerá de
que se logre el control de las enfermedades
cardiovasculares y de otros problemas no
transmisibles relacionados con la salud.


Las elevadas tasas de morbilidad y mortali-
dad que hoy día provocan las ECV no pueden


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100 Proyecto de Carelia del Norte


justificarse solo por el envejecimiento de la
población. En muchos países desarrollados,
alrededor de 40% de las muertes en la pobla-
ción de edad media se deben a esta causa.
Alrededor de tres cuartas partes de las mis-
mas corresponden a la cardiopatía isquémica
(CI), sobre todo al infarto agudo de miocardio
(IAM). Desde la Segunda Guerra Mundial, la
mortalidad por CI de las personas de edad
media ha experimentado un notable incre-
mento, y ha llevado a hacer de esta enferme-
dad una de las peores epidemias de todos
los tiempos.


Existen diferencias considerables en las ta-
sas de ECV y CI incluso entre países indus-
trializados, como demuestran repetidamente
las estadísticas de mortalidad (p.ej., 37, 38).
Según las cifras de la Organización Mundial
de la Salud (OMS) de 1975, los hombres fin-
landeses presentaban las tasas de mortalidad
por CI más altas del mundo, seguidos por los
de los Estados Unidos, Australia, Inglaterra y
el Canadá (cuadro 1).


Las diferencias regionales de las tasas de
mortalidad por ECV, fueron confirmadas
también tanto en el Estudio de Siete Países
(25), en el que se encuestaron y siguieron
muestras de población masculina de edad
madura de distintas partes del mundo, como
en un registro de IAM coordinado por la OMS
(67). Ambas investigaciones demostraron que
las tasas más altas correspondían a Finlandia.
Ya en los aflos 1950 las estadísticas de mortali-
dad indicaban que las tasas de ECV de Fin-
landia eran mas altas en el este del país que
en el oeste; esta información también fue con-
firmada por el Estudio de Siete Países y el
registro de IAM.


El efecto de las ECV, y de otras enferme-
dades no transmisibles (ENT) en la mortali-
dad prematura de Finlandia queda clara-
mente demostrado por el hecho de que 5 de
cada 10 muertes en las edades medias se de-
ben a ECV; del resto, 2 se deben al cáncer, 1
a enfermedades respiratorias no neoplásicas,
1 a causas violentas y 1 a todas las demás
causas. Esta situación no es muy distinta de
la de otros países industrializados. Según el


registro coordinado por la OMS, a comienzos
de los años 1970, la tasa de incidencia anual
de IAM en la población de 40 a 59 años de
edad era 18 por 1.000 habitantes en Carelia
del Norte (Finlandia oriental), 9 en Helsinki,
7 en Dublin, 6 en Perth (Australia), 5 en Lon-
dres, 4 en Heidelberg (República Federal de
Alemania), 3 en Praga y 2 en Bucarest. Las
estadísticas de mortalidad mostraban igual-
mente que las tasas de cáncer de pulmón en
los hombres finlandeses eran altas, y mayores
aún en la región oriental del país.


Historia y organización del Proyecto de
CareOia deD Norte


Estas cifras despertaron el interés y la pre-
ocupación de la población finlandesa, par-
ticularmente de los habitantes de Carelia del
Norte, al este de Finlandia, donde se inició
el Estudio de Siete Países en los años 1950.
Las estadísticas confirmaban las propias ob-
servaciones de la población acerca de las ele-
vadas tasas de enfermedad. A comienzos del
decenio de 1970, se producían alrededor de
1.000 infartos de miocardio al año en una po-
blación total de 180.000 habitantes. Casi la
mitad de los infartos afectaban a hombres
menores de 65 años de edad y alrededor de
40% de los casos eran mortales. En 1972,27%
de la población de 45 a 59 años de edad de
Carelia del Norte recibía pensión por disca-
pacidad, un tercio de la cual se debía a una
ECV (45;.


El 12 de enero de 1971, el gobernador, todos
los representantes de Carelia del Norte en
el Parlamento Nacional y los dirigentes de
muchas organizaciones oficiales y volunta-
rias de la zona firmaron una petición de
ayuda nacional para reducir el problema car-
diovascular de la región. Dicha petición des-
tacaba la elevadísima frecuencia de ECV en
la zona y proponía a las autoridades y organi-
zaciones nacionales pertinentes que "se aco-
metieran con urgencia a planificar y ejecutar
eficientemente un programa que tuviera el
fin de reducir este grave problema de salud


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CUADRO 1. Tasas de mortalidad por cardiopatía isquémica por 100.000 habitantes normalizadas
para la edad (grupo de edad, 40 a 69 años), 1975
País


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Nueva Zelandia
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Estados Unidos de Amériica
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RU, Inglaterra y Gales
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Noruega
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Hungría
República Federal de Alemania
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Italia
Suiza
Yugoslavia
Francia
Rumania
Japón


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615
614
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534
528
508
498
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410
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398
370
368
363
328
325
312
308
237
229
226
226
180
152
146
69


País


RU, Escocia
Israel
RU, Irlanda del Norte
Australia
Estados Unidos de América
Irlanda
Nueva Zelandia
Canadá
Finlandia
RU, Inglaterra y Gales
Checoslovaquia
Hungría
Dinamarca
Bulgaria
Suécia
Austria
Holanda
Noruega
Bélgica
República Federal de Alemania
Yugoslavia
Rumania
Italia
Polonia
Suiza
Francia
Japón


Mujeres
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193
189
180
171
168
167
143
142
138
128
125
114
110
102
89
87
86
84
81
70
64
63
56
50
37
29


pública del condado". Simultáneamente, se
dio un debate nacional acerca de los aspectos
afines de salud pública. En 1972, una nueva
Ley de Salud Pública reorganizó la atención
primaria de la salud y ese mismo año se
estableció la Universidad de Kuopio (que
incluye una facultad de medicina) en Fin-
landia oriental.


Como respuesta a la petición de Carelia
del Norte, se reunió un panel formado por
expertos finlandeses, expertos internacio-
nales convocados por la OMS, autoridades
sanitarias nacionales y representantes del
condado para establecer la magnitud del tra-
bajo que era necesario realizar y para re-
comendar el curso de acción a futuro, que
incluía la creación de la organización del
proyecto.


El Proyecto de Carelia del Norte, un gran
estudio de prevención de las enfermedades
cardiovasculares con base en la comunidad,
se formuló y lanzó según esas recomenda-


ciones. Desde un principio, el proyecto se
concibió como un programa planificado y
orientado a la acción, con investigación sobre
evaluación y otros aspectos. Al mismo tiem-
po, debía funcionar en estrecha colaboración
con las autoridades de salud y la OMS, y
servir como proyecto piloto o de demostra-
ción para probar si este enfoque podría ser
de utilidad para su posterior aplicación na-
cional e internacional.


Casi simultáneamente con el proyecto fin-
landés, en los Estados Unidos de América se
diseñó y puso en marcha un estudio análogo
llamado Estudio de las Tres Comunidades de
Stanford (15). Más tarde, los dos proyectos
establecieron un intercambio científico mu-
tuamente beneficioso y los progresos logra-
dos en ambos países fueron pioneros en el
campo del trabajo con base en la comunidad
para la prevención de las ECV (véase más
adelante).


Una vez establecida la organización inicial


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102 Proyecto de Carelia del Norte


del proyecto de Carelia del Norte, se planifi-
caron el programa de intervención y su eva-
luación. Puesto que se reconocía la importan-
cia de las mediciones básales y la comunidad
estaba presionando para que se tomaran me-
didas, el primer trabajo del equipo del pro-
yecto consistió en establecer mediciones bá-
sales adecuadas y métodos de vigilancia de
la enfermedad para su evaluación posterior.
Para ello, los planificadores se ciñeron a las
normas de la OMS y a otras recomendaciones
internacionales y establecieron contacto con
distintos expertos finlandeses y represen-
tantes clave de Carelia del Norte.


Después del lanzamiento de esta encuesta
para obtener mediciones básales (primavera
de 1972), el equipo del proyecto pudo per-
mitirse planificar las actividades de interven-
ción. Se instaló una oficina de campo en el
departamento de sanidad del condado y se
crearon comités asesores locales con partici-
pación de diversos organismos comunitarios.
También se desarrollaron contactos para or-
ganizar a la comunidad, se lanzaron las pri-
meras campañas de condenciación, se ela-
boraron materiales y planes de acción y se
empezaron las actividades de adiestramien-
to local.


Carelia del Norte es el más oriental de los
siete condados de Finlandia. Tiene una su-
perficie de 18.000 km2 (casi 300 km de sur a
norte) con grandes bosques, lagos, colinas,
granjas pequeñas, pueblos y numerosas al-
deas. En 1972, tenía 180.000 habitantes, con
una densidad de población relativamente
baja. Además, y en comparación con otras
regiones de Finlandia, puede decirse que se
trata de una zona de situación socioeconómi-
ca baja, alto desempleo y renta proveniente
de la agricultura y la industria maderera, y
pocos servicios, incluso médicos.


Así pues, en respuesta a la petición de sus
habitantes, el Proyecto de Carelia del Norte
se inició en la primavera de 1972 a fin de
llevar a cabo un programa comunitario am-
plio y planificado de control de las ECV,
particularmente la CI, en toda la región. Se
trataba de un programa orientado a toda la


población, aunque con especial hincapié en
la atención a los hombres de edad media, en
los que las tasas de enfermedad eran espe-
cialmente alarmantes. Se diseñaron evalua-
ciones para valorar la viabilidad, efectos, pro-
ceso de cambio, costos y otras consecuencias
relacionadas con el proyecto, el que en un
principio se estableció para ejecutar el pro-
grama y para evaluarlo tras un período de
cinco años, desde 1972 hasta 1977. Como la
experiencia resultó alentadora, se decidió
prolongarlo (45); en la primavera de 1982, se
llevó a cabo una gran encuesta de los prime-
ros 10 años de duración del programa (44).


Los propósitos de este informe son a) des-
cribir el marco teórico del proyecto, la in-
tervención y la evaluación; b) analizar y
presentar los resultados más importantes ob-
tenidos hasta la fecha y c) comparar el pro-
yecto de Carelia del Norte con otros estudios
realizados o que están aún en marcha en otras
partes del mundo.


EL MARCO TEÓKDCO


Principios gemerales


Los antecedentes históricos del proyecto
de Carelia del Norte llevaron a adoptar un
enfoque comunitario. Al mismo tiempo,
dado que las ECV eran un problema de salud
muy diseminado y sus precursores se presen-
taban en grandes segmentos de la población,
se consideró necesario que el programa tuvie-
ra alcance comunitario. En consecuencia, el
proyecto por principio, consistió en tratar es-
tas enfermedades en toda la comunidad,
como se haría en el caso de cualquier otra
epidemia.


El enfoque comunitario supone que la
magnitud y naturaleza del problema impiden
adoptar una solución sencilla de procedencia
extema. Por el contrario, el programa debe
integrarse en la estructura de los servicios
sociales y de salud presentes en la comuni-


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ll v a cabo una gran encuesta de los prime-
ros 10 años de duración del programa (44).


Los propósitos de este informe son a) des-
cribir el marco teórico del proyecto, la in-
tervención y la evaluación; b) analizar y
presentar los resultados más importantes ob-
tenidos hasta la fecha y c) comparar el pio-
yecto de Carelia del Norte con otros estudios
realizados o que están aún en marcha en otras
partes del mundo.


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Puska et al. 103


dad. Dado que el problema está íntimamente
relacionado con los estilos de vida, la propia
población debe tomar la decisión de organi-
zarse para resolverlo, con la ayuda de los
expertos del proyecto. Un programa comuni-
tario para el control de las ECV (y enferme-
dades afines que no sean cardiovasculares)
supone que es posible aplicar el conocimiento
científico existente al servicio de la población
(o que es posible ayudar a la comunidad al
facilitar su acceso a los conocimientos dis-
ponibles).


Si bien aún es necesario lograr nuevos
avances médicos y tecnológicos, también es
obvio que es posible conseguir el control de
las ECV y de otras enfermedades afines con
los conocimientos ya existentes, siempre que
la población pueda aplicarlos eficazmente.
Aunque todavía no hay (y quizás nunca
haya) pleno acuerdo sobre las relaciones cau-
sales entre los hábitos sanitarios y la enferme-
dad, tenemos que actuar según nuestro mejor
saber. Esta necesidad se confirma si tenemos
en cuenta la magnitud del problema y el he-
cho de que no hacer nada es también una
decisión. La decisión de esperar a las "prue-
bas definitivas" no ayudará a las muchas per-
sonas de nuestra sociedad que mueren
prematuramente o sufren discapacidades gra-
ves. Aunque nuestro saber no sea com-
pleto, pocas enfermedades no transmisibles
conocemos tan bien como conocemos la CI y
el accidente cerebrovascular agudo (ACVA).


La historia de la salud pública está repleta
de ejemplos de acciones que no se basaron
en el conocimiento profundo de la patogenia
y de la etiología de una enfermedad y que,
sin embargo, han tenido éxito. Este se ha debi-
do a menudo a la ejecución de una interven-
ción efectiva realizada sobre algún eslabón
de la cadena causal que provoca las manifes-
taciones graves. Los programas comunitarios
bien evaluados forman un nexo de gran im-
portancia entre la investigación básica de la-
boratorio y clínica y la aplicación a gran
escala de los programas de salud pública a
la sociedad. De este modo, tales programas
pueden resolver nuestras dudas acerca de la


eficacia de la acción, informamos sobre el uso
eficiente de los recursos disponibles (servicio
y otros recursos comunitarios) e indicamos
otras posibles consecuencias de esa interven-
ción. Por tanto, la ejecución de un progra-
ma comunitario evaluado meticulosamente,
como es el caso del Proyecto para Carelia del
Norte, sirve no solo para atender las necesi-
dades de la región diana, sino como "piloto",
"demostración" o "modelo" para poner a
prueba la metodología en aplicaciones más
amplias.


Dado que por naturaleza los programas
comunitarios son proyectos de campo, se im-
pide el control experimental de muchas va-
riables. En consecuencia, el investigador no
puede probar de una forma rigurosa sus hi-
pótesis epidemiológicas o del comportamien-
to específicas. Por el contrario, un estudio
comunitario pone a prueba un programa
complejo pero práctico basado en la teoría
previa y de carácter tal que podría aplicarse
en otros lugares, si los resultados demostra-
ran su éxito. De este modo, la "validez in-
terna" limitada queda compensada por la
mayor "validez extema" de los resultados,
es decir, por la validez de su aplicación en
las circunstancias de la vida real.


Una característica esencial de un programa
"de demostración" o "piloto" es que la in-
tervención está bien concebida y se ejecuta
en forma de programa planificado y sistema-
tizado. Sus contenidos se basan en los conoci-
mientos médicos, epidemiológicos, del com-
portamiento y sociales existentes aplicados
de forma inteligente y adaptados al escenario
de la comunidad local. La evaluación com-
prende tanto el seguimiento continuo y la
evaluación formativa para orientar el pro-
grama como la evaluación global aditiva para
determinar los resultados generales.


La figura 1 describe un modelo de los pre-
cursores y etapas que se suceden en la historia
natural de la enfermedad cardiovascular. Los
resultados de la enfermedad están precedidos
por sus orígenes en el ambiente y en el com-
portamiento a través de los factores biológicos
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104 Proyecto de Carelia del Norte


<— Sociología, Antropología >
< Psicología Social >•
■< Comunicación >
< Nutrición


■ E p i d e m i o l o g í a ­
Medicina Clínica


AMBIENTE
­social
­ físico


P­ej­, •
• •

• • • • •



creencias
normas culturales
influencia de los
iguales


influencia de los
medios


líderes de opinión
clima
hábitos dietéticos
oferta comercial
de alimentos


políticas sobre el
tabaco


servicios sanitarios


COMPORTAMIENTOS
INDIVIDUALES


p. ej.. • tabaco
• dieta
• ejercicio físico
• manejo del estrés
• seguimiento de la


medicación


FACTORES DE
RIESGO BIOLÓGICOS


• lípidos en la sangre
• presión arterial
• condición física
• peso corporal


ENFERMEDAD
CLÍNICA
(ATEROSCLEROSIS)


• Cl
• ACVA


RESULTADO DE
LA ENFERMEDAD


• discapacidad
• muerte


FIGURA 1 . Precursores y secuencia de factores inductores de la enfermedad cardiovascular
(cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular agudo)


Nota: se enumeran las disciplinas más importantes que se consideran necesarias para una investigación eficaz de la
enfermedad cardiovascular (ECV) basada en la comunidad. El ámbito tradicional de cada una se indica en la parte sólida
de la línea. La parte punteada de la línea indica las extensiones menos habituales de esa disciplina en particular hacia
aspectos más amplios de los componentes relacionados.


de los individuos) y por las manifestaciones
clínicas. Un rasgo esencial de los programas
comunitarios es que usan simultáneamente
los conocimientos médicos y epidemiológicos
para identificar los problemas de salud y es­
tablecer prioridades en la selección de los ob­
jetivos de salud, y los conocimientos sociales y
del comportamiento para diseñar los contenidos
y actividades mismos. Ello supone la utiliza­
ción de un enfoque multidisciplinario tanto en
la planificación y en la ejecución como en la
investigación para la evaluación.


El marco médico y epidemiológico


La petición y los antecedentes históricos
del Proyecto de Carelia del Norte condujeron
a la adopción de los objetivos principales.
En consecuencia, las ECV más importantes,
responsables del mayor exceso de mortalidad
prematura de la población, sobre todo de los
hombres, constituyeron la diana central del
programa. Se sabía que el éxito del proyecto


permitiría lograr otros objetivos de salud pú­
blica más amplios, puesto que a) la ECV era,
por sí sola, responsable de casi dos terceras
partes de todas la muertes de la población
de edad media y b) la reducción del factor
de riesgo diana traería consigo, muy pro­
bablemente, efectos beneficiosos para algu­
nas otras enfermedades no transmisibles y
para la salud en general.


El objetivo médico principal, el control de
la epidemia de ECV, supone emprender todas
las acciones posibles para reducir la carga de
la enfermedad, y abarca desde la prevención
primaria hasta el tratamiento, la rehabilita­
ción, otras formas de prevención secundaria
y la investigación afín. Sin embargo, solo la
prevención primaria permite lograr el control
de las enfermedades crónicas, ya que toda
intervención aplicada a las etapas clínicas de
la misma tendrá solo un impacto limitado.
Así pues, el mayor potencial de control de
las ECV radica en la prevención primaria: la
"epidemia masiva" debe contraatacarse con
una "prevención masiva".


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Puskaetal. 105


Cuando se hizo la petición inicial del Pro-
yecto de Carelia del Norte, ya había mucho
conocimiento sobre los precursores e indica-
dores de riesgo de CI. La investigación había
pasado de los estudios epidemiológicos des-
criptivos de poblaciones de alto y bajo riesgo
y de estudios retrospectivos en pacientes con
CI, a estudios prospectivos de seguimiento,
de los cuales el más importante es el de Fra-
mingham de los Estados Unidos (7). Como
informe definitivo del Proyecto de Agrupa-
ción (Pooling Project), se había publicado un
resumen de los resultados de otros estudios
prospectivos iniciados en los Estados Unidos
durante los años 1950 y 1960 (39) y también se
disponía de los resultados de un gran estudio
prospectivo internacional, el Estudio de Siete
Países (25). A finales de los años 1960, comen-
zaron a presentarse los primeros resultados
del estudio sueco "Hombres nacidos en 1913"
(59). Todos estos trabajos indicaban que algu-
nos factores, particularmente el tabaco, la ele-
vación del colesterol sérico y el aumento de la
presión arterial, permitían predecir una gran
parte del riesgo futuro de CI, con indepen-
dencia de otros factores potenciales estudia-
dos. Los resultados de los estudios bio-
químicos básicos, al igual que los de ciertos
estudios experimentales o cuasi-experimen-
tales sobre los diferentes factores de riesgo,
se conocen también desde hace tiempo: sobre
el abandono del tabaco (8), sobre las dietas
para reducir el colesterol (62) y sobre el trata-
miento de la hipertensión (63).


A comienzos de los años 1970, estos estu-
dios habían sido ya objeto de varias revi-
siones excelentes (p.ej., 3,11,56,57). Diversos
grupos de expertos habían publicado re-
comendaciones para que se llevasen a cabo
nuevas investigaciones o se aplicaran activi-
dades preventivas a nivel nacional. En 1970,
un grupo de expertos de la OMS propuso
que los ensayos preventivos se basaran en la
intervención combinada sobre el tabaco, la
hipertensión, el aumento del colesterol sérico
y la inactividad física (64). Ese mismo año,
el Informe de la Comisión de Sociedades de
Recursos para las Enfermedades Cardíacas


(47) de los Estados Unidos recomendó que
los esfuerzos de prevención prúnaria se diri-
gieran a erradicar el hábito de fumar, a cam-
biar la dieta con el fin de reducir las con-
centraciones de colesterol sérico y a dar trata-
miento para la hipertensión. Asimismo, su-
brayó la importancia de la combinación de
estos factores de riesgo.


Puesto que era posible identificar los fac-
tores de riesgo probables más importantes y
dado que era obvio el origen multifactorial
de la CI, varios centros habían comenzado a
planificar ensayos multifactoriales. A lo largo
del decenio de 1970, se iniciaron varios de
estos ensayos, con el diseño clásico de asigna-
ción aleatoria de los sujetos entre grupos de
experimentación y control. Sin embargo, rápi-
damente se vieron los problemas de este dise-
ño, particularmente que se necesitaba tener
un gran número de personas y muchos años
para probar la hipótesis y la íntima relación
que existe entre los factores de riesgo, por un
lado, y los estilos de vida de la comunidad
y el ambiente, por otro. Se vieron, pues, las
ventajas indudables de un nuevo enfoque,
consistente en involucrar a toda la comuni-
dad en la modificación del perfil de los fac-
tores de riesgo mediante una intervención
planificada y bien evaluada. Esa fue la elec-
ción del Proyecto de Carelia del Norte.


Fue relativamente fádl elegir los factores
de riesgo principales sobre los que intervenir.
Los trabajos internacionales habían puesto de
manifiesto el papel, evidentemente impor-
tante, del tabaco, del colesterol (relacionado
con los hábitos dietéticos) y de la presión
arterial. Ya se sabía que los niveles de estos
factores de riesgo eran muy altos en la pobla-
ción finlandesa y, sobre todo, en la de Carelia
del Norte. Además, en esta región no había
prevalência de otros factores de riesgo posi-
bles, como la vida sedentaria, la obesidad o
el comportamiento de tipo A.


La validez del foco al que dirigir la in-
tervención quedó asimismo confirmada por
los resultados de otro estudio de seguimiento
del Proyecto de Carelia del Norte (53). En
ese estudio se siguió durante siete años una


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disponía de los resultados de un gran estudio
prospectivo internacional, el Estudio de Siete
Países (25). A finales de los años 1960, co en-
zaron a presentarse los primeros resultados
delestudio sueco "Hombres nacidos en 1913"
(59). Todos estos trabajos indicaban que algu-
nos factores, particularmente el tabaco, la ele-
vación del colesterol sérico y el aumento de la
presión arterial, permitían predecir una gran
parte del riesgo futuro de Cl, con indepen-
dencia de chos factores potenciales estudia-
dos. Los resultados de los estudios bio-
químicos básicos, al igual que los de ciertos
estudios experimentales o cuasi-experimen-
tales sobre los diferentes factores de riesgo,
se conocen también desde hace tiempo: sobre
el abandono del tabaco (8), sobre las dietas
para reducir el colesterol (62) y sobre el trata-
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consistente en involucrar a toda la co uni-
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planificada y bien evaluada. Esa fue la elec-
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106 Proyecto de Carel ia del Norte


muestra aleatoria de población de alrededor
de 3.800 hombres que tenían entre 30 y 59
años de edad al inicio del estudio y sin ECV
evidente. Un análisis de función logística múl-
tiple demostró que, además de la edad, los
indicadores predictivos independientes más
potentes del desarrollo posterior de un IAM
eran el consumade tabaco, el colesterol sérico
y la presión arterial. Dé las distintas variables
adicionales incluidas, solo la inactividad físi-
ca (negativo) y el consumo de alcohol autono-
tificado (positivo) mostraron cierta potencia
predictiva independiente! Asimismo, se com-
probó que estos factores eran igualmente
buenos para predecir la mortalidad total.


En un programa, una vez se ha logrado
acuerdo sóbrelos factores de riesgo, es preci-
so elegir la estrategia de intervención. El
enfoque "de alto riesgo" (o "clínico", o "enfo-
cado") intenta identificar a las personas que
presentan el mayor grado de factores de ries-
go para intervenir sobre ellas. El enfoque "co-
munitario" (o "de población total" o "de
salud pública) intenta modificar el perfil ge-
neral de factores de riesgo de la población
en conjunto.


Aunque el riesgo individual de CI aumenta
con el incremento de los niveles de factores
de riesgo (hecho de interés evidente para la
práctica clínica), es fundamental comprender
que los individuos de alto riesgo constituyen
solo una pequeña fracción de los casos de
enfermedad que se producen en la comuni-
dad. Muchos casos corresponden a personas
que solo tienen elevaciones moderadas de los
factores de riesgo, si bien de varios de ellos.
Puesto que hay muchas más personas con
riesgo moderado que sujetos con verdadero
alto riesgo, y puesto que la concurrencia de
varios factores de riesgo ejerce un impacto
sinérgico, solo podrá lograrse una reducción
significativa del número de casos de enferme-
dad de la comunidad si se modifican los ni-
veles generales de factores de riesgo de la
mayoría, que en la práctica, equivale a toda
la población.


El potencial del enfoque comunitario, cla-
ramente mayor, en comparación con el de


CUADRO 2. Coeficientes normalizados de las
variables que predicen el riesgo de IAM y de
muerte en el análisis logístico múltiple y durante
un seguimiento de siete años de 3811 hombres de
30 á 59 años de edad en 1972 que inicialmente
no tenían IAM, angina de pecho ni accidente
cerebrovascular agudo


Variable


Edad
Colesterol sérico
Tabaco
Presión arterial diastólica
Inactividad física (laboral)
Consumo de alcohol (autonotificado)
Nivel de educación
Historia familiar de ECV
Peso relativo (IMC)
Estrés psicosocial
Historia de diabetes


Coeficiente
normalizado
IAM


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0,42a
0,35a
0,25a
0,19''


-0,17a
-0,06


0,09
0,07


-0,04
-0,03


Muerte


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0,34a
0,23b
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-0,26a


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-0,16
-0,04


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*= p < 0,01.
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alto riesgo en cuanto a reducir las tasas de
CI de la comunidad se ha demostrado al mo-
delar los distintos métodos utilizando los da-
tos procedentes del proyecto de Carelia del
Norte (27). Rose también describió este hecho
con base en los datos de Framingham (50).
Los resultados del proyecto de Carelia del
Norte muestran también que los cambios de
los estilos de vida de la comunidad no pue-
den, predecirse correctamente a partir de los
niveles iniciales de factores de riesgo de la
población, lo que reduce aún más la utilidad
del enfoque de alto riesgo (53). En consecuen-
cia, y desde un punto de vista epidemio-
lógico, solo podrán conseguirse grandes re-
ducciones de las tasas de enfermedad de una
comunidad mediante una disminución am-
plia de los niveles de los factores de riesgo
múltiples. Esto supone el esfuerzo de toda la
comunidad por promover los estilos de vida
que tienen mayores probabilidades de redu-
cir el riesgo de ECV. Al mismo tiempo, es
probable que estos estilos de vida sean benefi-
ciosos para la prevención de otras enferme-


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significativa del número de casos de enferme
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probable que estos estilos de vida sean benefi-
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Puskaetal. 107


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FIGURA 2. Proyección de los efectos de las diferentes estrategias de prevención en la reducción
de las tasas de IAM en la comunidad: datos del Proyecto de Carelia del Norte


Nofa: Logrado y Meta se refieren a las experiencias de los estudios recientes (27).


dades no transmisibles y para mejorar la
salud en general.


El marco social y del comportamiento


Una vez establecido que influir en los esti­
los de vida y factores de riesgo de toda la
comunidad es el objetivo del programa, la
tarea pasa al campo de las ciencias sociales
y del comportamiento. La práctica médica se
basa desde hace mucho tiempo en la premisa
de que, tras la identificación de los agentes
del comportamiento que producen la en­
fermedad, bastará con darle la información
a los sujetos para cambiar la situación. Tanto
la práctica diaria como los numerosos estu­
dios efectuados demuestran que rara vez
sucede así. El comportamiento está entrete­
jido de una forma muy compleja en la trama
del ambiente físico y social.


En este momento, no podemos ignorar la
vieja sabiduría de la salud pública, que con­
sidera la totalidad de huésped, agente y
ambiente. Gran parte del trabajo sobre la pre­
vención de las enfermedades crónicas se ha
centrado en la relación que existe entre los
agentes (factores de riesgo) y el huésped
(hombre). De hecho, sin embargo, muchos,
por no decir todos, los grandes éxitos de la
salud pública se han logrado interviniendo
sobre el ambiente. Esta relación con el entor
no puede aplicarse al control de las ECV y es
una de las grandes justificaciones del enfoque
comunitario. Los agentes (comportamiento y
factores de riesgo) de la enfermedad cardíaca
dependen en gran medida de las fuerzas so­
ciales y de otros factores propios del ambiente.
Cualquier avance importante en el control
de las tasas de enfermedad deberá tratar las
fuerzas y estructuras de ese ambiente. La for­
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108 Proyecto de Carelia del Norte


AMBIENTE
p. ej., • Forma de vivir de la comunidad


• Creencias, normas y valores generales
• Organizaciones comunitarias
• Entorno físico (oferta comercial de alimentos,


áreas de limitación del tabaco, etc.)
• Servicios de salud


P- ej.,
HUÉSPED
• Edad
• Sexo
• Herencia
• Personalidad


FIGURA 3. Modelo epidemiológico clásico de agente-huésped-entorno
aplicado a las enfermedades no transmisibles


veles de riesgo de una población consiste en
trabajar a través de la comunidad: esta, y no
los individuos que la componen, debe ser la
gran diana de la intervención.


La tarea de influir en los comportamientos
y estilos de vida de las personas pertenece al
dominio de las ciencias sociales y del com-
portamiento. Sin embargo, uno de los gran-
des problemas ha sido la ausencia de una
teoría unificadora que sirva como guía. Las
personas orientadas hacia los programas y la
acción suelen frustrarse ante la incapacidad
de los profesionales de las ciencias sociales y
del comportamiento de decirles lo que tienen
que hacer. A pesar de todo, creemos con fir-
meza que existen principios sólidos de ambas
disciplinas que pueden guiamos en la planifi-
cación, ejecución y evaluación de los progra-
mas de salud basados en la comunidad. Nos
referimos al viejo aforismo: "No hay nada tan
práctico como una buena teoría".


A continuación, describiremos brevemente
cuatro marcos teóricos, hasta cierto punto
superpuestos, para el cambio de comporta-
miento. Por último, presentaremos un modelo
que combina estos enfoques en un programa
de salud basado en la comunidad.


El enfoque del cambio de comportamiento


Este enfoque psicológico social trata de
los factores determinantes del cambio de
comportamiento del individuo y se basa en el
trabajo de Bandura sobre el proceso de apren-
dizaje. Al menos en los ensayos, los nuevos
comportamientos tienden a surgir de la expo-
sición circunstancial a modelos potentes; los
factores que posteriormente determinan la
persistencia de los nuevos comportamientos
son, por un lado, externamente y autoimpues-
tos y cognoscitivos (2). Este enfoque contiene
también elementos de la teoría de campo clá-
sica de Lewin (29) y del modelo de intención
conductista de Fishbein (17).


En un artículo anterior, presentábamos un
marco compatible con este enfoque que utili-
zaba ejemplos obtenidos de las distintas acti-
vidades realizadas en Carelia del Norte (32).
La pertinencia de su aplicación a las distintas
situaciones culturales ha obtenido respaldo
en la obra reciente de Kar (23); este autor
ha demostrado que los factores útiles para
predecir el comportamiento saludable (p.ej.,
el uso de anticonceptivos) son, en las distintas
culturas, la intención, el apoyo de las perso-


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Puskaetal. 109


nas que nos importan y la accesibilidad a los
conocimientos y servicios.


Nuestro modelo subraya que, para ayudar
a las personas a modificar su comporta-
miento, es necesario incluir las siguientes eta-
pas esenciales en el proceso de planificación
y evaluación del programa:


1. Mejores servicios preventivos para
ayudar a las personas a identificar sus
factores de riesgo y proporcionar la
atención y asistencia adecuadas.


2. Información, para educar a las perso-
nas acerca de las relaciones existentes
entre comportamientos y salud.


3. Persuasión, para motivar a las personas
y favorecer su intención de adoptar una
actitud saludable.


4. Formación, para aumentar la capaci-
dad de autogestión, control del am-
biente y acción necesaria.


5. Respaldo social, para ayudar a las per-
sonas a perseverar en la acción iniciada.


6. Cambio del ambiente, para crear las
oportunidades para las acciones saluda-
bles y mejorar las condiciones desfa-
vorables.


7. Organización comunitaria, para movi-
lizar a la comunidad a fin de conseguir
un amplio abanico de cambios (me-
diante un aumento del respaldo social
y a través de la modificación del
entorno) a fin de facilitar la adopción
de los nuevos estilos de vida colectivos.


En lo que se refiere a la persuasión, una de
las etapas esenciales del modelo, el Proyecto
de Carelia del Norte destacaba la credibilidad
de los emisores del mensaje (OMS, gobierno,
expertos académicos, motivos de salud, etc.),
distintos aspectos "afectivos" (referencia a
la petición, "orgullo ciudadano", interés
internacional, etc.) y los contenidos de los
mensajes, que anticipaban los argumentos en
contra y se amoldaban a la cultura local. En
conjunto, el propósito fue inspirar "la acción
comunitaria para el cambio" en la que las


personas participarían no necesariamente
por su propio bien, sino por el de Carelia
del Norte y por el de un proyecto que había
llegado a ser conocido y cercano a sus habi-
tantes (así se subrayaban incentivos que no
estaban relacionados con el riesgo de enfer-
medad a largo plazo). Uno de los lemas más
utilizados fue: "Estoy en el Proyecto".


Al igual que en el Estudio de Tres Comuni-
dades de Stanford (15), el proyecto de Carelia
del Norte daba gran importancia a los dis-
tintos esfuerzos destinados a enseñar'habili-
dades prácticas para el cambio, por ejemplo:
técnicas para dejar de fumar y formas de com-
prar y cocinar alimentos más saludables. Con
respecto a estos últimos, la estrecha coopera-
ción de la asociación local de amas de casa
(MARTTA) resultó sumamente valiosa. Se lle-
varon a cabo distintas actividades simul-
táneas para conseguir apoyo social, crear
mejores posibilidades en el ambiente (p.ej.,
producción y comercialización de alimentos
más saludables) y, en última instancia, orga-
nizar a la comunidad para que pudiera cubrir
mejor esas necesidades.


El enfoque de comunicación-cambio de
comportamiento


La tarea de introducir nuevos comporta-
mientos en una comunidad se logra, básica-
mente, mediante la comunicación: comunica-
ción de masas y comunicación interpersonal.
Un proyecto comunica su mensaje a la pobla-
ción a través de los medios de comunicación
masiva y también a través de la comunicación
directa a los dirigentes de la comunidad.
Además de la teoría del aprendizaje social de
Bandura (2), el modelo de comunicación-
persuasión clásico de McGuire (33), su
modificación por Flay et al. (18) y el modelo
de creencia-actitud-intención de Ajzen y
Fishbein (1) proporcionan un trasfondo teó-
rico bien documentado a este enfoque.


El Proyecto de Carelia del Norte ha desa-
rrollado un modelo, relacionado sobretodo


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110 Proyecto de Carelia del Norte


con los programas de educación para la salud
de la televisión nacional (42,46), que reconoce
las distintas etapas del cambio de comporta-
miento, desde la exposición y la atención,
pasando por la comprensión y la persuasión,
hasta la acción y al mantenimiento del com-
portamiento nuevo. Además, el modelo toma
en consideración los factores relacionados,
por una parte, con el mensaje comunicado y,
por otra, con los factores propios de la comu-
nidad que influyen en los distintos estadios
del cambio de comportamiento (véase la
Figura 4). Las probabilidades de obtener
resultados positivos aumentarán si se res-
petan cuidadosamente estos aspectos en la
planificación del mensaje y se presta atención
a los factores comunitarios, o incluso si se
trata de influir sobre ellos (p.ej., incremen-
tando la interacción social).


La tarea de influir en el comportamiento
a través de los medios de comunicación es
sumamente difícil, dada la complejidad del
proceso. El mayor peligro radica en que al
recibir muchos mensajes, a veces conflictivos,
la gente tiende a conservar sus hábitos bien
establecidos. No obstante, han podido obser-
varse efectos reales sobre el comportamiento
producidos por varios de los programas de
televisión del Proyecto de Carelia del Norte.
Por ejemplo, una encuesta nacional llevada
a cabo dos o tres meses después del comienzo
de la serie de televisión de 1982, mostró que
alrededor de 25% de la población había visto
al menos dos capítulos del programa, de 1 a
2% de los fumadores afirmó que había dejado
de fumar, y aproximadamente 5% de la po-
blación había hecho auténticos cambios dieté-
ticos (42). Estas tasas representan cifras abso-
lutas notablemente altas. En comparación
con otros métodos, la cobertura televisiva
presenta una buena relación entre costo y efi-
cacia y es, sin duda, un componente útil del
programa total. Se han publicado descripcio-
nes detalladas de este tipo de uso planificado
de los medios de comunicación, tanto en lo
que concierne a los programas de Finlandia
(40, 42, 46) como a los del Estudio de. Tres
Comunidades de Stanford (31).


El enfoque de innovación-difusión


Los estilos de vida nuevos son innovacio-
nes que, con el tiempo, difunden a través de
las redes naturales de la comunidad hasta
alcanzar a los miembros de un sistema social
dado. Esta difusión, que es la que causa el
cambio social, se produce a través de la comu-
nicación progresiva. La teoría de la innova-
ción-difusión defiende que los medios de
comunicación son más eficaces para dar a
conocer las innovaciones y que resultan útiles
para "establecer agendas", mientras que los
canales interpersonales son más eficaces para
lograr el cambio real de actitudes y comporta-
mientos. El proceso de innovación se produce
en cuatro estadios (obsérvese su parecido con
el enfoque anterior): a) conocimiento, b) per-
suasión, c) decisión y d) confirmación.


Según esta teoría, las personas se pueden
clasificar, de acuerdo con su aptitud para
innovar, en innovadores, adoptadores pre-
coces, mayoría temprana, mayoría tardía y
rezagados. La estructura social tiene varias
normas (efectos del sistema) de gran influen-
cia en la tasa de difusión. Cuando las normas
de la comunidad son más modernas que tra-
dicionales, es más frecuente encontrar adop-
tadores precoces y una tasa alta de difusión.
Los primeros suelen tener gran influencia
sodal en la comunidad y, por tanto, se hallan
en posiciones clave para inducir la adopción
de una innovación por los sectores restantes.
Un agente de cambio es un profesional que
intenta influir en este proceso de innovación-
difusión. Se han sugerido tres tipos princi-
pales de decisiones de innovación: a) decisiones
opcionales (individuales), b) decisiones colec-
tivas (tomadas por consenso) y c) decisiones
autoritarias (tomadas por un poder de orden
superior).


El desarrollo de estos principios centrales
de la teoría de la innovación-difusión se debe
sobre todo a Rogers (48), y se complementa
muy bien con la idea clásica del flujo en dos
pasos de las nuevas ideas y actitudes a través
de los líderes de opinión (24). Este modelo
simplificado sostiene que las ideas nuevas, a


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Puska et al. 111


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del comportamiento


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• Exposición


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y pertinencia
de la fuente


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• Adaptación a
la cultura local


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Motivación -< -


► Comprensión


>­Aprendizaje de la información


Cambio de actitud ­ < ­
(persuasión)


• Enseñanza de habilidades »
sobre comportamientos
relacionados con la salud a
través de la práctica guiada por
la demostración


■ Aprendizaje de
capacidades
relacionadas
con la salud


• Pistas ■ ­> ­ Aplicación de las
capacidades aprendidas


• Formación en
autoeficacia


Mantenimiento de la
aplicación de las


capacidades aprendidas


­> ­ «Audiencias diana
(segmentación)


­> ­ • Participación de los
líderes de opinión


»Reclutamiento y formación
de adoptadores tempranos


->- • Aumento de los contactos
interpersonales importantes


­ > ­ • Aumento de la oportunidad
para discusión y
retroalimentación


• Acontecimientos comunitarios
(concursos en dfas diana,
actividades desarrolladas
localmente, etc.)


• Apoyo social
Ayuda práctica


• Factores del ambiente
• Apoyo social
• Organización comunitaria


FIGURA 4. Modelo del proceso de comunicación en la intervención comunitaria con objeto de
inducir el cambio de comportamiento, según se aplicó en el Proyecto de Carelia del Norte


menudo surgidas de los medios de comunica­
ción, son mediadas y modificadas por ciertos
líderes de opinión y que, a continuación, el
resto de las personas reciben su influencia,
sobre todo mediante los contactos interperso­
nales con esos líderes de opinión. Estos últi­
mos pueden identificarse por su posición o
experiencia particulares, o pueden ser infor­
males e indistinguibles con criterios formales.
Asimismo, pueden favorecer u oponerse al
proceso de innovación­difusión.


Los principios de la innovación­difusión
son de gran importancia en muchos progra­
mas comunitarios. Un proyecto de salud se
basa en ciertas innovaciones saludables que


los agentes del cambio intentan difundir a
los miembros de la comunidad a través de la
red social por medio de la comunicación. El
tiempo de difusión es un componente básico
de este método. La difusión puede resultar
más fácil cuando se aplican hábilmente los
principios teóricos del proceso de comunica­
ción. El grado de resistencia de la comunidad
(efecto del sistema) desempeña, también, una
función claramente importante.


El equipo central del Proyecto de Carelia
del Norte hizo lo posible por atenerse a varios
principios que bien se sabe son exitosos como
agentes del cambio, p.ej., entender las necesi­
dades de la comunidad y diagnosticar sus


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112 Proyecto de Carelia del Norte


problemas, representar una fuente creíble,
establecer una relación estrecha y empatia,
inculcar la intención de cambiar en las perso-
nas y mostrarles cómo traducir la intención
en acción. Desde su concepción, el personal
del Proyecto trabajó en íntima colaboración
con los distintos líderes formales de opinión
(dirigentes municipales, de organizaciones
de voluntarios y empresariales, personal de
salud, medios de comunicación, y otros). Más
tarde, se identificaron sistemáticamente los
líderes de opinión informales a fin de comuni-
car las innovaciones al condado por su inter-
medio (35,41).


El enfoque de organización comunitaria


En última instancia, los grandes cambios
de una comunidad solo se consiguen a través
de sus propias estructuras. Toda comunidad
posee una red compleja que ejerce una gran
influencia en los comportamientos y estilos
de vida individuales. El enfoque de organiza-
ción comunitaria subraya los esfuerzos para
influir en el individuo a través del cambio de
las organizaciones, con objeto de lograr el
fin deseado. El concepto se basa tanto en el
autodesarrollo de la comunidad (la comuni-
dad identifica un problema y se organiza para
resolverlo) como en las influencias exteriores
necesarias para promover la reorganización.


La petición comunitaria que dio inicio al
Proyecto de Carelia del Norte produjo un
clima subjetivo favorable a la reorganización
de la comunidad. Sin embargo, el equipo del
Proyecto proporcionó el impulso exterior y
los recursos necesarios para el cambio. Como
consecuencia, los principios de la persuasión
y de la misión del agente del cambio han sido
fundamentales. El impacto depende en gran
medida del grado en que las organizaciones
existentes en la comunidad consideran que
las acciones propuestas se adaptan a sus nece-
sidades particulares. Por tanto, para conse-
guir el éxito en el autodesarrollo de la co-
munidad es imprescindible que el programa


ofrezca incentivos para la colaboración
propuesta.


El equipo del Proyecto de Carelia del Norte
intentó, a lo largo de todo el programa (aun-
que con mayor intensidad al comienzo del
mismo), permanecer en contacto con muchos
representantes de las organizaciones comuni-
tarias. Con ese fin, trabajó en estrecha colabo-
ración con los representantes de los medios de
comunicación (periódicos, radio), con miem-
bros de los servicios de salud y otros (adminis-
tradores, médicos, personal de enfermería,
maestros y profesores, trabajadores sociales,
escuelas, etc.), con los dirigentes empresaria-
les (productos lácteos, fábricas de salchichas,
panaderías, comercios de comestibles, etc.) y
con personas clave de las organizaciones de
voluntarios (asociaciones en defensa del cora-
zón, de amas de casa, sindicales, deportivas,
etc.). Se trataba de enseñar a todas estas orga-
nizaciones las formas más prácticas y fac-
tibles de colaborar, aún reconociendo las
necesidades específicas de cada una. Eviden-
temente, el objetivo era lograr que el cambio
así iniciado llegara, en última instancia, a in-
fluir en el comportamiento de la comunidad.


Un modelo unificado


Los enfoques descritos en las páginas pre-
cedentes se han unificado en la figura 5 para
mostrar el modelo social y del comporta-
miento de la intervención comunitaria que
consideramos más apropiado para el Pro-
yecto de Carelia del Norte. La aportación
exterior del proyecto influye en la comunidad
tanto a través de la comunicación trasmitida
por los medios de difusión masiva, que
alcanza a la población general (en la que su
efecto se halla mediado por la comunicación
interpersonal) como, e incluso más, a través
de los líderes de opinión formales e informa-
les que actúan como agentes del cambio para
intervenir en los distintos aspectos de la or-
ganización comunitaria. Esta doble influen-
cia pretende incrementar los conocimientos,
persuadir, enseñar habilidades prácticas y


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ganización comunitaria. Esta doble influen-
cia pretende incrementar los conocimientos,
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Puskaetal. 113


C O M U N I D A D


APORTACIÓN
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DEL PROYECTO


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­ medios de comunicación
­ servicios sanitarios


y otros
­ otras organizaciones
­ industria, comercio
­ legislación


" ► Líderes de opinión
­ formales


­ informales


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­ capacidades
­ apoyo social
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comportamientos j


> relacionados con
la salud y de los
factores de riesgo*"


Cambios de
i las tasas de
' enfermedad
y la salud


FIGURA 5. Modelo de intervención comunitaria utilizado en el Proyecto de Carelia del Norte


proporcionar el soporte social y ambiental
necesario para que la población utilice y
mantenga las habilidades adquiridas. A su
vez, la adquisición y conservación de los
nuevos comportamientos conllevan un perfil
de factores de riesgo más favorable, tasas
de enfermedad más bajas y mejor salud.


COMPONENTES PRINCIPALES DEL
PROYECTO


El marco práctico del Proyecto de Carelia
del Norte, como cualquier otro proyecto de
este tipo, consta de los componentes de pla­
nificación, ejecución del programa de in­
tervención y evaluación, por lo general en
ese orden cronológico, que es el natural. Sin
embargo, en muchos casos los tres com­
ponentes pueden darse simultáneamente, a
medida que el proyecto avanza (figura 6).


Planificación


Los elementos fundamentales de la planifi­
cación del proyecto son la definición de los
objetivos, el análisis de la comunidad, el
establecimiento de la organización del pro­
yecto y los pasos preparatorios.


Los objetivos fundamentales del programa
suelen establecerse según las necesidades de
salud de la comunidad, ya sean objetivas,
percibidas o ambas; en Carelia del Norte, las
necesidades eran de ambos tipos. Los objeti­
vos intermedios se definen en función de
los conocimientos médicos y epidemiológi­
cos acerca de la forma de influir en el pro­
blema o problemas de salud. A continuación,
los objetivos prácticos y las medidas de inter­
vención reales se basarán en el análisis
meticuloso de la comunidad y en la compren­
sión de los determinantes estratégicos de los
objetivos intermedios (figura 7).


En la mayor medida posible, el análisis de
la comunidad ("diagnóstico de la comuni­
dad") debe proporcionar un conocimiento
profundo de la situación existente al comienzo
del programa. Debe aportar la base sobre la
cual se seleccionen las prioridades y los méto­
dos más adecuados de intervención. Asi­
mismo, debe indicar la forma de realizar el
seguimiento continuo para orientar las activi­
dades. La información básica sobre Carelia
del Norte se reunió según estos principios
(45,60). Se recopiló la información disponible
de estudios previos, estadísticas y opiniones
de expertos, la cual se analizó en seminarios
de planificación. Más tarde, se emplearon los


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114 Proyecto de Carelia del Norte


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Planificación


• Diagnóstico
comunitario


• Definición de
objetivos


• Diseño de la
organización
del proyecto


• Pasos
preparatorios


Ejecución
(Programa de intervención)


► Basado en la comunidad
­ Diana: comunidad en conjunto
­ Organización comunitaria


> General
­ Combinación de estrategias


distintas
­ Difusión e interacción


»Organización del programa
­ Participación de la comunidad


Evaluación


• Formativa / aditiva
• Objetivos de la evaluación


­ Viabilidad
­ Efectos en los factores de


riesgo de enfermedad
­ Proceso
­ Costos


• Diseño de la evaluación del
estudio
­ Cuasi experimental
­ Comunidades de referencia
­ Encuestas de población
­ Vigilancia de la enfermedad
­ Análisis de las mediciones


• Distintos marcos de
investigación


FIGURA 6. Modelo de los elementos de un proyecto basado en la comunidad, correspondiente al
usado en el Proyecto de Carelia del Norte


resultados de la encuesta inicial para com­
pletar el cuadro.


La información relevante al diagnóstico de
la comunidad incluyó los datos epidemiológi­
cos de la región, es decir, las tasas de morbili­
dad y mortalidad de los distintos problemas
de salud de la población en su conjunto y de
distintos subgrupos y las tasas de prevalência
de los posibles factores que influyen en esas
enfermedades en la población blanco. Asi­
mismo, se revisaron las características geo­
gráficas, demográficas y socioeconómicas de
la comunidad. Además se obtuvo informa­
ción sobre los distintos estilos de vida relacio­
nados con los factores de riesgo, las diversas
facetas de la comunidad que influyen en estos
complejos de comportamientos, el liderato
comunitario y los canales de interacción y
comunicación social, y otros factores pertinen­
tes del marco social y del comportamiento.


Puesto que el éxito de un programa
depende en gran medida del apoyo que
reciba de la población, también se obtuvo
información sobre la forma en que los ciuda­
danos y sus representantes veían el problema


y sobre cómo se sentían acerca de la posibili­
dad de resolverlo. Dado que el programa
dependería de la cooperación de los dirigen­
tes locales y de los profesionales de la salud,
se hizo también una encuesta de estos grupos
al inicio del proyecto (43). Antes de decidir
las formas de ejecución del programa, se
tomaron igualmente en consideración los
recursos comunitarios y la estructura de los
servicios.


La historia de la formación de la organiza­
ción del proyecto y de sus pasos preparato­
rios ha sido descrita en las páginas anteriores.
La organización del proyecto comprende un
investigador principal (director del proyecto),
investigadores co­principales, un comité di­
rectivo y un centro coordinador constituido
por el Departamento de Epidemiología del
Instituto Nacional de Salud Pública (previa­
mente en la Universidad de Kuopio). Esta
organización central del proyecto coordina
las actividades de campo en Carelia del
Norte, las actividades de investigación (Ins­
tituto Nacional de Salud Pública, Universi­
dad de Kuopio y otras) y otras actividades


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Puskaetal. 115


OBJETIVO GLOBAL
(mejorar la salud)


OBJETIVOS PRINCIPALES
(resultados de enfermedad)


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OBJETIVOS INTERMEDIOS


(factores de riesgo, comportamientos,
tratamientos, etc.) / / I \ \


OBJETIVOS PRÁCTICOS Y MEDICIONES DE INTERVENCIÓN J


Conocimientos médicos
y epidemiológicos
1. Investigación previa
2. Tasas de prevalência locales


Conocimientos sociales y del
comportamiento
1. Teoría
2. Análisis de la comunidad


FIGURA 7. Definición de la jerarquía de objetivos de un programa basado en la comunidad


nacionales e internacionales. La oficina de
campo del proyecto está situada en el Depar-
tamento de Sanidad (y Servicios Sociales) del
condado. Existe un comité asesor local del
proyecto que contribuye a incrementar la par-
ticipación de la comunidad y obtener retro-
alimentación.


Ejecución del programa de intervención


La meta fue, siempre, ejecutar el programa
según sus objetivos y principios. Dentro de la
estructura general del programa, su ejecución
fue lo bastante flexible como para ajustarse a
las oportunidades que ofrecía la comunidad.
Tras definir las medidas necesarias, se consi-
guió el apoyo formal de la comunidad y se
identificaron los recursos comunitarios para
realizar las tareas.


Era preciso integrar el programa en la orga-
nización social de la comunidad, puesto que
de esta forma se garantizaban la participación
de aquella y el acceso a sus recursos. Es así que
el Proyecto estableció los objetivos y elaboró
el marco general, pero fue fundamentalmente
la propia comunidad la que realmente llevó a
cabo las actividades. El Proyecto actuó como
catalizador de este conjunto de tareas propor-
cionando materiales, formación, el apoyo ofi-
cial necesario, la colaboración de los medios
de comunicación y el seguimiento.


Las actividades del programa eran senci-
llas y prácticas con el fin de que llegaran
a una comunidad más amplia. En lugar de
proporcionar servicios muy sofisticados a
una fracción de la población, se ofrecieron
servicios simples y básicos al mayor número
posible de personas, con lo cual se facilitó la
difusión de la información y la formación del
personal. La integración de medidas globales
no solo permitió ahorrar recursos, sino que
evitó la repetición y solapamiento de las acti-
vidades, que redundó en una mejor utiliza-
ción de los recursos comunitarios.


Para identificar y movilizar los recursos de
la comunidad, el Proyecto trabajó en estrecha
colaboración con los organismos oficiales y
las organizaciones de voluntarios. Como pro-
grama piloto oficial, las nuevas actividades
del servicio de salud iniciadas por el Proyecto
pasaron a formar parte de las actividades for-
males de salud pública de la zona, con lo cual
la participación en estas actividades formaba
parte del trabajo normal de los profesionales
de la salud y no era, simplemente, una tarea
adicional o una diversión. En consecuencia,
estas actividades del Proyecto se sostuvieron
sobre decisiones de las autoridades, además
de basarse en la formación y la motivación.
Con el fin de incrementar esa motivación y
promover la realización de estas tareas, se
mantuvo vm estrecho contacto con el personal
de salud local.


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116 Proyecto de Carel ¡a del Norte


El uso de la amplia red de otras organiza-
ciones y líderes de opinión estimuló la partici-
pación ciudadana. En su mayor parte, estas
organizaciones valoraron positivamente la
posibilidad de contribuir al éxito de un pro-
yecto importante. Se hicieron muchos contac-
tos personales, se discutieron los problemas
locales y se revisaron las posibilidades de
contribución práctica. El interés y apoyo de
la población que generaron estas actividades,
avivado por los medios de comunicación,
facilitaron el establecimiento de nuevas acti-
vidades de intervención.


Puesto que la motivación y el apoyo de la
población general constituían el pilar de la
intervención, fueron ciudadanos comunes y
organizaciones de voluntarios los que hicie-
ron gran parte del "trabajo práctico del pro-
yecto". El personal de enfermería de salud
pública, bien formado y motivado, mantuvo
las actividades básicas sistemáticas de los
centros de salud y la base administrativa
necesaria (p.ej., dispensarios de hipertensión,
cursos para dejar de fumar, grupos de rehabi-
litación, registros de enfermedades). En esta
estructura los médicos actuaron como
expertos.


Las actividades del programa del Proyecto
de Carelia del Norte pueden dividirse en los
grupos siguientes:


1. actividades relacionadas con los medios
de difusión y de educación general;


2. formación del personal local y de otros
grupos activos;


3. organización de los servicios de salud
(atención primaria de salud y otros);


4. otras actividades de organización
comunitaria, y


5. actividades del proyecto destinadas a
vigilar el desarrollo del mismo para su
gestión y retroalimentación.


Las actividades relacionadas con los medios
de comunicación consistieron en colaborar
con la prensa y la radio locales, producir dis-
tintos tipos de material de educación para la
salud y respaldar distintas reuniones y cam-


pañas en la comunidad. La formación incluyó
a médicos, personal de enfermería, trabaja-
dores sociales, maestros y representantes de
las organizaciones de voluntarios. En una fase
posterior del proyecto, se identificaron y for-
maron sistemáticamente los líderes informa-
les de opinión (35). Casi todo este adiestra-
miento se organizó en cooperación con la
administración del condado y con otras or-
ganizaciones.


La reorganización de los servicios de salud
que se estimó necesaria se llevó a cabo por
medio de un conjunto de decisiones formales,
capacitación, demostraciones, distribución de
pautas y suministro de materiales. Las activi-
dades más importantes fueron la reor-
ganización del servicio de control de la hiper-
tensión en la zona (clínicas de hipertensión y
un registro de la enfermedad) y la reprogra-
mación del seguimiento y de las actividades
de prevención secundaria destinadas a los
pacientes con infarto de miocardio (36,45).


Otras actividades de organización comu-
nitaria estaban relacionadas con un gran
número de instituciones de voluntarios (aso-
ciación en defensa del corazón, de amas de
casa, deportivas), la industria de alimentos
(productos lácteos, fábricas de salchichas,
panaderías) y comercios de comestibles. Me-
diante la elaboración y el uso de diversos
sistemas de información (p. ej., encuestas,
registros, estadísticas) el proyecto llevó a cabo
la monitorización de los avances del pro-
grama, información que se utilizó en la gestión
continua y retroalimentación del mismo.


La monografía de la OMS sobre el Proyecto
de Carelia del Norte proporciona una des-
cripción detallada de las actividades de in-
tervención realizadas entre 1972 y 1977 (45).


Evaluación


Principios


La evaluación puede ser interna y for-
mativa o extema y aditiva. La evaluación
interna se lleva a cabo durante el programa


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Puska et al. 117


y desde su interior con objeto de proporcio-
nar una información rápida a los trabajadores
y a la dirección del mismo. Superpuesto en
parte, se halla el concepto de evaluación for-
mativa, que proporciona datos durante el pro-
grama acerca de la experiencia obtenida con
sus distintos componentes y, de esta forma,
contribuye a su formulación. Esta sección
trata de la evaluación aditiva del programa a
lo largo de un período dado de tiempo, en
la que se valoran los efectos globales y otros
resultados. Generalmente esta evaluación la
lleva a cabo un grupo de expertos que, de
algún modo, son ajenos al trabajo comunita-
rio cotidiano.


Los propósitos de la evaluación pueden
separarse en cuanto al análisis de la viabili-
dad, los efectos (comportamientos, factores
de riesgo, tasas de enfermedad), el proceso,
los costos, y otras consecuencias.


Viabilidad. En la evaluación de la viabili-
dad del programa se valoró el grado en que
era posible ejecutar las actividades previstas,
es decir, qué era lo que verdaderamente estaba
sucediendo en la comunidad. Se refería a la
cantidad de recursos disponibles y a la forma
en que ellos se utilizaban en el seno de la
comunidad, y a la medida en que las activi-
dades llegaban a la población objeto. La eva-
luación de la viabilidad es particularmente
importante en un programa grande y com-
prensivo como el de Carelia del Norte, en el
que la propia comunidad lleva a cabo las
actividades en una zona geográfica muy
extensa. Antes de poder plantear el tema de
los efectos, es preciso definir las intervencio-
nes reales. Los resultados de la evaluación
de la viabilidad del proyecto de Carelia del
Norte se basaron en encuestas y otros datos
(estadísticas del proyecto) obtenidos durante
y después de ciertos períodos del programa.


Efecto. La evaluación del efecto del pro-
grama se hizo para valorar si se habían lo-
grado los objetivos principales e intermedios,
y a cuánto alcanzaban estos logrosTPor tanto,
se definieron los indicadores de los distintos


objetivos, de los cuales se tomó una medición
al comienzo del programa y después de un
período preestablecido. Con la evaluación del
efecto se obtiene la respuesta a dos preguntas:


1. ¿Sirvió el programa para producir cam-
bios en los comportamientos y factores
de riesgo diana (y otros posibles indica-
dores de los objetivos intermedios)? Si
fue así,


2. ¿Se encontró alguna asociación entre
estos cambios y las variaciones de las
tasas de ECV (u otra enfermedad)?


Puesto que la diana del programa era la
comunidad en su conjunto, se recogió infor-
mación representativa de toda la población.
Para obtener los datos de prevalência (com-
portamientos, factores de riesgo), se estudió
una muestra con esas características al co-
mienzo (encuesta inicial de 1972) y después
de 10 años (en 1982) de iniciado el proyecto.
Se usaron muestras transversales indepen-
dientes de la población para evitar que las
mediciones básales o las pérdidas selectivas
sucedidas durante el seguimiento influyeran
en los hallazgos del seguimiento posterior.


Las muestras se obtuvieron del registro
nacional de población. Se incluyeron perso-
nas de ambos sexos y de una amplia gama
de edades, a fin de obtener una imagen global
del cambio. Las muestras fueron de un ta-
maño suficientemente grande como para
detectar los cambios de las medias de los
factores de riesgo, que serían pequeñas para
los individuos pero significativas para el con-
junto de la población. Las muestras grandes
sirven también para hacer algunos análisis
interesantes de los subgrupos.


La comparación entre los resultados de la
encuesta inicial y la de seguimiento reveló
los cambios que se habían producido en la
comunidad diana durante el período investi-
gado. Sin embargo, dado que los cambios
ocurridos durante este período de varios
años podrían muy bien deberse, en parte o
en su totalidad, a causas no relacionadas con
el programa de intervención, se usó una zona


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nes reales. Los resultados de la evaluación
de la viabilidad del proyecto de Carelia del
Norte se basaron en encuestas y otros datos
(estadísticas del proyecto) obtenidos durante
y después de ciertos períodos del programa.


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118 Proyecto de Carelia del Norte


de referencia. Esta zona debe ser lo más
parecida posible a la del programa, sin haber
recibido las aportaciones de este. En el Pro-
yecto de Carelia del Norte se eligió el con-
dado de Kuopio, vecino y situado al oeste y
con una población de 250.000 habitantes. El
diseño puede llamarse "cuasi-experimental",
puesto que es una situación en la que el estu-
dio puede controlar la intervención experi-
mental y la elección de la zona de referencia,
pero no la asignación de unidades a una u
otra área.


Las encuestas inicial y de seguimiento se
hicieron al mismo tiempo en los dos conda-
dos siguiendo estrictamente la misma meto-
dología y procedimientos de muestreo. Los
resultados del estudio sobre los cambios que
se produjeron en el área de referencia no son
resultado del programa ("cambios naciona-
les", "tendencias seculares", "cambios espo-
ntáneos"). En consecuencia, se consideró que
el efecto del programa era igual al cambio
observado en la zona del programa (Carelia
del Norte) menos el cambio observado en el
área de referencia (denominado cambio neto).


Un problema en cuanto a la zona de
referencia es que es muy probable que un
programa piloto nacional de gran magnitud
influya también en las áreas circundantes.
Además, tras el período inicial de cinco años,
el Proyecto de Carelia del Norte tuvo que
colaborar con las medidas de intervención
nacionales (como los programas emitidos por
la televisión nacional). Además, en el con-
dado de Kuopio se estableció una universi-
dad nueva (con una facultad de medicina) el
mismo año en que se inició el proyecto. Estos
factores, que podrían haber influido en los
comportamientos relacionados con la salud
y en los factores de riesgo de los habitantes
de la zona de referencia no se tomaron en
consideración en la evaluación formal del
efecto. Por lo tanto, los resultados obtenidos
pueden considerarse como estimaciones cau-
telosas de los efectos.


Se recogieron y analizaron las tasas de mor-
talidad según categorías de enfermedad para
Carelia del Norte y la zona de referencia (y


de todos los demás condados del país). Se
utilizaron tasas específicas por edad y sexo
y se calcularon las tendencias con base en
la regresión para eliminar la variación anual
aleatoria. Se recogió otra información con el
fin de evaluar los cambios del estado de en-
fermedad, como son los datos de egresos hos-
pitalarios procedentes del registro nacional,
y la información del registro nacional del cán-
cer. Siguiendo los criterios de la OMS, se crea-
ron registros especiales en Carelia del Norte
para el IAM y el ACVA, a fin de vigilar las
tasas de incidencia respectivas. Dado que se
consideró que estos registros podrían ser
herramientas de intervención muy potentes
y que podrían evaluarse como parte del pro-
grama global, no se establecieron registros
nuevos permanentes en la zona de referencia.
En consecuencia, estos registros sirvieron para
evaluar el proceso y para validar los datos
de mortalidad y morbilidad procedentes de
otras fuentes.


Proceso. La evaluación del proceso se hizo
tanto según las tendencias del cambio du-
rante el funcionamiento del programa como
según los cambios de las variables intercu-
rrentes. En el primer caso, se estudió el mo-
mento en que los cambios tuvieron lugar den-
tro del intervalo temporal investigado; en el
segundo, se analizaron aspectos relacionados
con el marco social y del comportamiento
adoptado y con la definición de las variables
intercurrentes (independientes). La medición
de todos estos aspectos permitió ver la forma
en que el proceso de cambio de la comunidad
produjo, o no produjo, los cambios deseados
del comportamiento y de los factores de
riesgo.


Costo. La evaluación del costo midió los
recursos totales del proyecto y la forma en
que se asignaron (particularmente en cuanto
a los fines de intervención y evaluación, res-
pectivamente). También se intentó evaluar
los costos comunitarios, constituidos tanto
por los costos comunitarios totales como por
los costos adicionales que el programa su-


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Puskaeta l . 119


puso para la comunidad. Junto a los costos
comunitarios directos, se intentó calcular los
indirectos. Estos últimos pueden haber sido
negativos, ya que el programa puede haber
producido ciertos tipos de ahorro (una aten-
ción de salud más eficiente, menor necesidad
de recurrir a la hospitalización, menos pen-
siones por discapacidad). Esta información
se recogió de fuentes de datos estadísticos,
encuestas del proyecto y otras fuentes (45).


Otras consecuencias. En un programa
piloto nacional importante, debe intentarse
en la medida de lo posible evaluar también
las consecuencias no buscadas. Si en el pro-
grama participa profundamente la comuni-
dad y se modifica el estilo de vida, es muy
probable que el proceso lleve a cambios
adicionales. Por ejemplo, pueden producirse
efectos relacionados con la salud pero no con
las ECV. Puede haber consecuencias positivas
o negativas para la salud subjetiva y la sinto-
matologia de las personas; pueden surgir
consecuencias socioeconómicas, sociales y
afectivas que también pueden ser positivas
o negativas. En el Proyecto de Carelia del


Tasas de incidencia
y mortalidad 1972


Norte se evaluaron algunos de estos aspectos,
sobre todo, por medio de datos obtenidos de
las encuestas de población.


La figura 8 resume el diseño de la evalua-
ción principal del Proyecto de Carelia del
Norte. Los distintos principios y aspectos uti-
lizados se han presentado con mayor detalle
en otras publicaciones (5, 12, 68, 70). Estos
aspectos se refieren, por ejemplo, al número
de comunidades, a su tamaño, a la duración
del programa o de la observación, al número
y tipo de encuestas, al tamaño de las mues-
tras, a la selección de las comunidades, a los
supuestos sobre retraso temporal, a los méto-
dos de análisis, etc.


Materiales y métodos de la evaluación
principal


En la primavera de 1972, se llevaron a cabo
sendas encuestas iniciales en Carelia del Norte
y en la zona de referencia, con objeto de eva-
luar los cambios de los factores de riesgo. Con
base en los datos censales, se extrajo una
muestra aleatoria de 6,6% de la población de


1977 1982


Recolección y análisis de los datos
de mortalidad por IAM y ACVA
Registro de egresos hospitalarios
Concesión de pensiones
Registro de cáncer


Tasas de
prevalência de
factores y
comportamientos
de riesgo


ENCUESTA
INICIAL
(muestra aleatoria
independiente)


Carelia del Norte
(zona de
intervención)


Encuestas bianuales
más pequeñas
por correo para
análisis de tendencias*


Intervención
especial


Encuesta de
seguimiento a
los 5 años
(muestra aleatoria
independiente)


Encuestas anuales
más pequeñas por
correo para análisis
de tendencias*


Encuesta de
seguimiento a los
10 años
(muestra aleatoria
independiente)


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Kuopio
(zona de
referencia)


Desarrollo
nacional
Desarrollo
nacional
(Sin intervención
especial)


(con participación
del proyecto)


1972 1977 1982
•Referido solo a Carelia del Norte (registro de IAM en la zona de referencia en 1977 y desde 1982).


FIGURA 8. Diseño de la evaluación principal del Proyecto de Carelia del Norte


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120 Proyecto de Carelia del Norte


ambos condados. Cada muestra estaba for-
mada por ciudadanos de ambos sexos y de
25-59 años de edad (nacidos entre 1913 y
1947). En 1977, exactamente cinco años des-
pués, se llevó a cabo en ambos lugares una
segunda encuesta transversal para el segui-
miento de los cinco años. Los métodos emple-
ados en esta encuesta fueron idénticos a los
de la primera. Se obtuvo una muestra aleato-
ria independiente de 6,6% de individuos de
ambos sexos y de 30 a 64 años de edad (es
decir, de la misma cohorte de nacimiento).


En la primavera de 1982, exactamente 10
años después del comienzo del programa, se
realizó una tercera encuesta para el segui-
miento a los 10 años. Una vez más, se utilizó
una muestra aleatoria que, en esta ocasión,
estaba formada por el grupo de edad de 25
a 64 años; la muestra se estratificó de forma
que para cada sexo y grupo específico de
edad de 10 años hubiera aproximadamente
500 individuos. Se seleccionó este procedi-
miento para seguir el protocolo del proyecto
MÓNICA iniciado por las OMS, ya que esta
encuesta constituía también la encuesta basal
para la participación finlandesa en ese pro-
yecto internacional (68).


Las encuestas comprendían un cuestiona-
rio que se respondía en el domicilio (sobre
antecedentes generales, situación socioeco-
nómica, historia médica, comportamientos
relacionados con la salud, etc.) y un examen
de la talla, el peso y la presión arterial. Se
extrajo una muestra de sangre de cada per-
sona para estudio del colesterol sérico, y se
midió la presión arterial casual en posición
sedente, según la técnica habitual. La quin-
ta fase se registró como presión diastólica
(44,45).


En las encuestas de 1972, 1977 y 1982 se
siguieron, en lo posible, los mismos métodos
y las encuestas de ambos lugares recibieron
idéntico tratamiento, p.ej., las muestras de
sangre de una y otra se analizaron según un
orden mixto. Las cifras de colesterol de 1972
y 1977 se midieron en muestras congeladas,
mientras que las de 1982 fueron determina-
das en suero fresco por un laboratorio central.


normalizado contra las referencias interna-
cionales de la OMS.


La tasa de participación de la encuesta ini-
cial fue de 94% en Carelia del Norte y 91%
en la zona de referencia (en 6% de estos
sujetos, solo pudo disponerse de los datos
del cuestionario); en 1977, las tasas fueron de
89 y 91%, respectivamente, y las de 1982, de
80 y 82%. Para los resultados que se analizan
en este trabajo, solo se utilizaron los datos
correspondientes a las edades de entre 30 y
59 años de las tres muestras (cuadro 3).


Para el análisis de los cambios de la morta-
lidad se emplearon los fallecimientos acaeci-
dos entre los años 1969 y 1979 según cate-
gorías de enfermedad obtenidos de la oficina
estadística central de Finlandia. Estos datos
se estratificaron en tres grupos de edad (35
a 44, 45 a 54 y 55 a 64) y según el sexo. Los
diagnósticos de los certificados de defunción
individuales se habían revisado previamente
según las normas de la OMS. Para clasificar
las enfermedades correspondientes a la tota-
lidad de la duración del estudio, se usó la
8" Revisión de Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE), que Finlandia había
adoptado en 1969. Los datos de población
correspondientes a 1970 se basaron en el
censo y los de los años restantes, en el registro
de nacimientos, defunciones y migraciones.


En la computación de la mortalidad anual
se utilizaron como denominadores las pobla-
ciones a mitad de año. Las tasas de defun-
ción se estandarizaron según la edad por
el método directo, para lo cual se usaron
las distribuciones de población de hombres
y mujeres de 1969 en todo el país como
patrón de referencia. Se hicieron pruebas de
significación de las pendientes de regresión.
Para el análisis de la mortalidad de origen
coronario se usaron los códigos 410 a 414
de la CIE.


Se obtuvo la diferencia del cambio de la
pendiente de la mortalidad estandarizada
por edad entre Carelia del Norte y los 10
condados restantes de Finlandia y se inves-
tigó su significación mediante un análisis de
regresión de múltiples series temporales. Se


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adoptado en 1969, Los datos de población
correspondientes a 1970 se basaron en el
censo y los de los años restantes, en el registro
de nacimientos, defunciones y migraciones.


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Puskaetal. 121


CUADRO 3. Número de hombres y mujeres e
en Carelia del Norte y la zona de referencia


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sexo (años)
Hombres
30 a 39
40 a 49
50 a 59
Total
Mujeres
30 a 39
40 a 49
50 a 59
Total


1972


588
699
547


1.834


598
716
659


1.973


1977


640
607
538


1.785


595
616
634


1.845


compararon las pendientes de los intervalos
de 1969 a 1973 y de 1974 a 1979. Puesto que
el programa se había iniciado en 1972, se utili-
zaron los datos de los años 1969 a 1973 para
reflejar la situación previa y los de los años
1974-1979 para investigar los posibles efec-
tos (54).


ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS MÁS
IMPORTANTES


Efectos principales del programa


Comportamiento relacionado con la salud y
factores de riesgo


En 1972, 52% de los hombres de 25 a 59
años de edad de Carelia del Norte eran fuma-
dores. Esta tasa disminuyó a 44% en 1977 y
a 38% en 1982. Los cambios de las tasas de
consumo de tabaco de las mujeres fueron
pequeños, con cierto incremento durante el
período de 1978 a 1982.


El cuadro 4 muestra la cantidad notificada
como fumada diariamente (número diario de
cigarrillos, cigarros y pipas por sujeto) en
Carelia del Norte y en la zona de referencia,
según los datos de las encuestas de 1972,1977
y 1982. En los hombres de Carelia del Norte
se produjo un claro descenso; en las mujeres,
hubo un cierto aumento. Durante el período
de 1972 a 1977, se apreció una disminución
neta del consunto de tabaco en los hombres


en las tres encuestas transversales realizadas


Zona de referencia
1982 1972 1977 1982


420
371
459


1.250


222
423
440


1.285


891
1024
750


2.665


879
1003
887


2.769


954
885
777


2.616


928
903
'925


2.756


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343


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340
293
358
991


(14% p < 0,01) y en las mujeres (11%, n.s.)
del área de intervención. Entre 1977 y 1982,
se produjo una reducción adicional en los
hombres que también fue más intensa en
Carelia del Norte que en la zona de referencia.
En consecuencia, la reducción neta corres-
pondiente al período de 10 años fue de 27%
(p < 0,001) en Carelia del Norte. En las
mujeres del condado, la reducción neta en el
mismo período fue de 14%.


A fin de validar estos datos autonotifica-
dos, se hicieron determinaciones de tiocia-
nato en todas las muestras de sangre tomadas
en la encuesta de 1982. La correlación parcial
ajustada para la edad entre la cantidad diaria
notificada y el tiocianato sérico de los hom-
bres fue de 0,72 en Carelia del Norte y de
0,67 en la zona de referencia. En las mujeres,
las cifras fueron de 0,69 y 0,70, respectiva-
mente. En 1982, el tiocianato sérico medio de
los hombres fue de 71 mmol/1 en Carelia del
Norte y de 79 mmol/1 en la zona de referencia
(p < 0,001) y el de las mujeres, de 54 mmol/1
y 57 mmol/1, respectivamente (p < 0,01).


Los cambios dietéticos se evaluaron en las
encuestas mediante las preguntas uniformes
sobre hábitos alimentarios. Los resultados
demostraron que se habían producido cam-
bios favorables importantes autonotificados
de varios hábitos dietéticos relacionados con
los objetivos del programa, particularmente
en lo que concierne a la ingesta de grasa.
También se apreciaron ciertos cambios favo-


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Edad y
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122 Proyecto de Carelia del Norte


CUADRO 4. Número medio notificado de unidades de tabaco fumadas diariamente en Carelia del
Norte y en la zona de referencia, según las encuestas independientes inicial (1972), y de seguimiento
a los 5 años (1977) y a los 10 años (1982)


Carelia
Año del Norte


1972 10,0
1977 8,5
1982 6,6
% de cambio neto en Carelia


del Norte
1972-1977 15a
1972-1982 28t,


Hombres
Zona de
referencia


8,5
8,5
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1,1
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Mujeres
Zona de


referencia


1,2
1,3
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"p < 0,01.
bp< 0,001.


rabies en la zona de referencia como reflejo
de los cambios ocurridos nacionalmente, si
bien dichos cambios fueron menores a los
identificados en Carelia del Norte.


Durante el período de 1972 a 1979, el pro-
grama tuvo un efecto global sumamente sig-
nificativo en las concentraciones medias de
colesterol sérico (p < 0,01). En el análisis
según el sexo, dicho efecto fue significativo
en los hombres (4%; p < 0,001) pero no en
todos los grupos de edad de las mujeres (1%).
Durante los años de 1977 a 1982, las concen-
traciones de colesterol sérico mostraron un
descenso casi paralelo en Carelia del Norte
y en la zona de referencia, de modo que, para
el período completo de los 10 años entre 1972
y 1982, la reducción neta fue de 3% para los


hombres (p < 0,001) y de 1% (n.s.) para las
mujeres (cuadro 5).


Las cifras medias de presión arterial sistó-
lica y diastólica disminuyeron más en Carelia
del Norte que en la zona de referencia du-
rante el período de 1972 a 1977. Ambas regio-
nes no mostraron descensos adicionales de
la presión sistólica en los años de 1977 a 1982.
En consecuencia, la reducción neta de la pre-
sión sistólica en hombres y mujeres permane-
ció prácticamente igual entre 1972 y 1982 y
entre 1972 y 1977 (ambos sexos p < 0,01). En
cuanto a la presión diastólica, las medias de
1982 fueron inferiores a las de 1977. La reduc-
ción neta producida en Carelia del Norte fue
menor durante el período entre 1977 y 1982,
pero siguió siendo significativa en ambos


CUADRO 5. Concentraciones medias de colesterol sérico en Carelia del Norte y en la zona de
referencia, según las encuestas independientes inicial (1972), y de seguimiento a los 5 años
(1977) y a los 10 años (1982)


-


Carelia
Año del Norte


1972 7,1
1977 6,7
1982 6,3
% de cambio neto en Carelia


del Norte
1972-1977 4a
1972-1982 3a


Hombres
Zona de
referencia


6,9
6,8
6,3


Carelia
del Norte


7,0
6,6
6,2


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1


Mujeres
Zona de
referencia


6,8
6,5
6,0


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Puska et al. 123


CUADRO 6. Niveles medios de presión arterial sistólica y diastólica en Carelia del Norte y en la
zona de referencia, según las encuestas independientes inicial (1972), y de seguimiento a los 5
años (1977) y a los 10 años (1982)


Año


1972
1977
1982


% de cambio neto en
Carelia del Norte


1972-1977
1972-1982


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Carelia


del Norte
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Hombres
Zona de


referencia
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146 93
146 93
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Carelia
del Norte


PAS


153
142
142


5a
5a


PAD


93
87
85


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Mujeres
Zona de


referencia
PAS PAD


148 92
144 89
144 85


ap < 0,001.
"p < 0,05.


sexos (p < 0,05) para el período total de 1972
a 1982 (cuadro 6).


El cuadro 7 resume la reducción neta de
las medias de los factores de riesgo en Carelia
del Norte. En conjunto, durante el segundo
período de cinco años (1977 a 1982), el efecto
favorable del programa observado durante
1972 a 1977 fue mayor en lo que se refiere al
tabaco y se mantuvo para las concentraciones
de colesterol sérico y la presión arterial sis-
tólica.


Mortalidad coronaria


Se disponía de datos comparables corres-
pondientes al período 1969-1979 para eva-


luar la mortalidad por CI, la cual durante ese
período, disminuyó 24% en los hombres de
edad media (35 a 64 años) en Carelia del
Norte. Gran parte de este descenso tuvo lugar
tras la iniciación del programa. Así, para
el período de 1974 a 1979, la reducción de
la mortalidad masculina estandarizada por
edad fue de 22%. En comparación, en ese
mismo período, la reducción correspondiente
de la zona de referencia fue de 12% y en toda
Finlandia menos Carelia del Norte, de 11%
(p < 0, 05).


La mortalidad por CI también disminuyó
en las mujeres de Carelia del Norte, con un
descenso significativo en comparación con el
resto del país. Puesto que la cifra absoluta
de muertes por CI era mucho menor en las


CUADRO 7. Reducciones netas relativas (± DE) de las medias de los factores de riesgo de los
hombres y mujeres de Carelia del Norte con edades comprendidas entre 30 y 59 años observadas
en 1972-1977 y 1972-1982


Tabaco diario
Colesterol sérico
Presión sistólica
Presión diastólica


"p < 0,01.
*p < 0,001.
cp < 0,05.
Nota: Los valores se indican


1972-1977


15(10)a
4(1)"
3(1)"
3(1)"


como porcentajes


Hombres


de los valores


1972-1982


28(11)"
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3(1)"
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iniciales de Carelia del Norte


1972-1977


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Mujeres
1972-1982


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124 Proyecto de Carelia del Norte


mujeres que en los hombres, la reducción del
número real de muertes fue mucho mayor en
estos que en aquellas. En cuanto a la mortali­
dad total y cardiovascular, las diferencias
entre Carelia del Norte y el resto de Finlandia
fueron similares a las de la mortalidad por
CI, aunque menores (cuadro 8). Un análisis
de regresión de series temporales indicó
que la aceleración de la disminución por CI
(p < 0,05), ECV (p < 0,001) y todas las causas
(p < 0,001) entre los períodos de 1969 a 1973
y 1974 a 1978 había sido mayor en Carelia
del Norte que en los restantes condados de
Finlandia (54).


Aspectos del proceso
Tendencias temporales de cambio en Carelia
del Norte


En lo que se refiere al tabaco, el consumo
sufrió un descenso brusco durante el primer
año. A partir de entonces, las reducciones
adicionales solo tuvieron lugar después de
1978, posiblemente en relación con varias
campañas antitabaco producidas por el pro­
yecto y emitidas por la televisión. En las
mujeres, los cambios del hábito de fumar fue­
ron pequeños durante todo el período.


Los cambios dietéticos se produjeron gra­
dualmente a lo largo de la duración del pro­


yecto. Estas tendencias reflejaron los grandes
cambios de la política de precios del gobierno.
Las concentraciones séricas de colesterol de
los habitantes de Carelia del Norte descendie­
ron de forma lineal de 1972 a 1977 y de 1977
a 1982.


Hubo un aumento de la frecuencia de las
determinaciones de la presión arterial du­
rante los dos primeros años de la interven­
ción. Después de 1974, alrededor de 80% de
la población se había tomado la presión arte­
rial al menos cada dos años. En los hombres,
la proporción de personas sometidas a trata­
miento antihipertensivo subió de 3% en 1972
a 10% en 1975 y en las mujeres, de 9% a 14%
para los mismos años, respectivamente. Estos
nuevos niveles permanecieron estables du­
rante el resto del período. Después de 1977
hubo escasos cambios de las cifras de pre­
sión arterial.


En cuanto a otros factores de riesgo "posi­
bles" que no eran metas de la intervención,
como el ejercicio físico, el peso corporal
relativo o el estrés social percibido, los cam­
bios observados fueron pequeños a lo largo
de todo el proyecto.


El registro de IAM que cubría toda la zona
de Carelia del Norte mostró una meseta de
las tasas de incidencia de los hombres entre
1972 y 1975. Posteriormente se produjo un
descenso progresivo. La mortalidad por CI


CUADRO 8. Disminución media anual basada en la regresión de la mortalidad por CI estandarizada
en 1974­1979 y 1969­1979 en Carelia del Norte, en la zona de referencia y Finlandia menos
Carelia del Norte (± intervalos de confianza del 95%) y estimación de la mortalidad de 1969


Zona
Carelia del


Norte
Zona de


referencia
Finlandia


menos
Carelia del
Norte


Tasa de
por CI
(por 1


Hombres
663
606
501


mortalidad
en 1969
00.000)


Mujeres
140
125
103


% descenso anual
Hombres


1974­1979
3,7 ± 1,5
1,9 ± 2,3
1,7 ± 2,2a


1969­1979


2,2 ± 1,1
1,9 ± 1,3
1,1 ± 0,9"


Mujeres
1974­1979
2,2 ± 3,4
1,8 ± 1,4
1,2 ± 2,4


1969­1979
4,3 ± 1,4
3.1 ± 1,0


2.2 ± 1,0a


■"Diferencia con respecto a Carelia del Norte en relación con la variación aleatoria p < 0,05.


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Puskaetal. 125


presentó una clara reducción después de
1974. En las mujeres se observaron patrones
similares pero, dado que las cifras absolutas
eran mucho menores, los cambios también
fueron menos significativos. El registro de
ACVA de la zona reveló una caída brusca de
la incidencia en los hombres alrededor de
1974; en las mujeres se produjo una disminu-
ción más lenta.


Cambios en los subgrupos


En general y en consonancia con los objeti-
vos del proyecto, los cambios de los factores
de riesgo fueron mayores en los hombres que
en las mujeres. El desglose por edad reveló
que los cambios observados en Carelia del
Norte habían sido, en términos generales,
algo mayores en los grupos de mayor edad
que en los jóvenes. Puesto que los cambios
observados en las personas más jóvenes de
la zona de referencia fueron menores que en
Carelia del Norte en lo que se refiere a los hom-
bres y aproximadamente iguales en las
mujeres, los cambios netos relativos de Carelia
del Norte fueron más marcados en los hom-
bres jóvenes y mayores, mientras que en las
mujeres solo fueron superiores en los grupos
de edad media o mayor.


También se analizaron los cambios de los
comportamientos relacionados con la salud
y los factores de riesgo según los subgrupos
socioeconómicos. El hallazgo general fue que
los cambios no se habían concentrado en
ningún subgrupo determinado, sino que se
habían extendido prácticamente a toda la
comunidad. El consumo de tabaco dismi-
nuyó algo más en los hombres con menos
educación que en los más educados; la reduc-
ción neta mostró una diferencia similar. Las
diferencias de los cambios del hábito de
fumar entre las poblaciones urbana y rural
fueron pequeñas. También los cambios dieté-
ticos, del colesterol sérico y de la presión arte-
rial fueron bastante uniformes en los distintos
grupos socioeconómicos.


Los cambios de los comportamientos rela-
cionados con la salud se analizaron asimismo
en relación con la estimación del nivel inicial
de CI. El cambio del comportamiento no mos-
tró relación constante alguna con el nivel de
riesgo previo al programa. Se llegó igual-
mente a la conclusión de que el cambio del
comportamiento relacionado con la salud de
la población se basaba en los cambios del
estilo de vida habitual de la zona.


Una encuesta entre los líderes de opinión
formales (médicos, personal de enfermería
de salud pública, concejales de los ayunta-
mientos) realizada en 1972 y 1977 demostró
que los médicos y el personal de enfermería
de salud pública de Carelia del Norte habían
disminuido notablemente su consumo, con
escasa variación en la zona de referencia. En
ninguno de los dos condados se produjeron
cambios notables entre los dirigentes locales.


Cambios de las variables intercurrentes


Las encuestas realizadas en 1972 y 1977
indicaron que los conocimientos relacionados
con los factores de riesgo habían experimen-
tado cierto aumento durante ese período, si
bien solo un poco más en Carelia del Norte
que en la zona de referencia. Distintas medi-
ciones de las actitudes hacia la salud revela-
ron ausencia de variaciones importantes
durante el período estudiado y escasas dife-
rencias entre ambas zonas.


A lo largo del programa, el proyecto dis-
tribuyó distintos materiales de educación
para la salud a través de los centros de
salud y otros canales. Se hizo una encuesta
de la prensa local, y pudo verse que, entre
1972 y 1977, se habían publicado de tres a
cuatro veces más artículos sobre la preven-
ción y control de las ECV en Carelia del
Norte que en la zona de referencia. La
formación de los grupos locales de personal
por el proyecto fue frecuente. La encuesta
de los profesionales de la salud demostró
que los de Carelia del Norte eran mucho
más activos en la administración de educa-


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126 Proyecto de Carelia del Norte


ción para la salud que sus colegas de la zona
de referencia. Las encuestas de población
revelaron pocas diferencias entre ambas
zonas en lo que se refiere a la frecuencia
de discusiones sobre comportamientos rela-
cionados con la salud en el centro de trabajo
o en el hogar. Quizás el número de personas
que habían participado en reuniones organi-
zadas de educación para la salud fue algo
mayor en Carelia del Norte. Los fumadores
habían recibido asesoramiento para dejar de
fumar de sus médicos con la misma fre-
cuencia, pero el asesoramiento del personal
de enfermería había sido dos veces más
frecuente en Carelia del Norte.


Las encuestas de población mostraron que
los intentos para dejar de fumar habían sido
claramente más frecuentes en Careüa del
Norte que en la zona de referencia entre 1972
y 1977. La evaluación de los programas de
televisión emitidos después de 1977 indicó
que las tasas mayores de intento se asociaban
también a mayores tasas de éxito. Más tarde,
las diferencias de las tasas de intento fueron
menores, pero las de mantenimiento de Care-
lia del Norte fueron mucho más evidentes.


El personal médico y de enfermería de
salud pública había sido, en general, mucho
más activo en Carelia del Norte que en la zona
de referencia en cuanto a establecer contactos
con las distintas organizaciones comunitarias
para reahzar actividades de promoción de la
salud. Los dirigentes locales habían recibido
asesoramiento del personal sanitario para
dejar de fumar y cambiar los hábitos dietéti-
cos con una frecuencia doble. A partir de
1975, se habían identificado y formado siste-
máticamente los líderes informales de opi-
nión de Carelia del Norte, habiéndose ca-
pacitado a unas 800 personas. Una encuesta
efectuada en 1983 indicó que aproximada-
mente la mitad de ellas habían permanecido
activas. Esta evaluación demostró que el tra-
bajo de los líderes no especializados había
sido un componente claramente útil de la
intervención.


El aumento de las determinaciones de la
presión arterial y del tratamiento antihiper-


tensivo ya se ha comentado. El proyecto
reorganizó el sistema de atención a la hiper-
tensión de Carelia del Norte, de modo que
los pacientes fueran registrados y seguidos
de forma sistemática en dispensarios especia-
les. El número de hipertensos registrados y
seguidos por el nuevo sistema había llegado
casi a 17.000 a fines de 1976. A partir de ese
año, el número de casos prevalentes perma-
neció bastante estable. También se produjo
cierto aumento del número de determina-
ciones de la presión arterial, del tratamiento
antihipertensivo y de los contactos del perso-
nal sanitario en la zona de referencia. El
seguimiento más sistematizado y mejor cum-
plimiento contribuyeron, evidentemente, a
los resultados del control de la hipertensión
en Carelia del Norte.


En Carelia del Norte, se hizo un recluta-
miento específico de los pacientes con infarto
agudo de miocardio para formar grupos es-
pedales de prevención secundaria después
del episodio. Desde 1975, más de la mitad de
los supervivientes a un IAM participaron en
estos programas. La rehabilitación y las acti-
vidades de prevención secundaria fueron
mucho menos frecuentes en la zona de re-
ferencia. Los pacientes con IAM de Carelia
del Norte presentaron cambios más favora-
bles de los factores de riesgo después del
ataque que los pacientes de la zona de re-
ferencia.


Cambios de los patrones de enfermedad
cardiovascular


Pese al descenso de la incidencia y mortali-
dad de causa coronaria, no se observaron
cambios de las tasas de letalidad de 28 días,
según el registro de IAM de 1972 a 1977.
Durante ese mismo período, se encontró una
tendencia a la disminución de la mortalidad
un año después del infarto en los pacientes
con IAM recidivante de Carelia del Norte. En
el mismo intervalo no se produjeron varia-


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Puskaetal. 127


ciones significativas de las tasas de letalidad
a tres semanas y a un año de los casos de
ACVA. La reducción relativa de las tasas de
incidencia de IAM de Carelia del Norte fue
mayor en los grupos de edad más jóvenes de
ambos sexos.


El descenso de las tasas de incidencia de
episodios isquémicos de los hombres fue algo
superior para los infartos recurrentes que
para los primeros infartos. Cuando los ata-
ques se clasificaron, siguiendo los criterios
de la OMS, en "definitivos" y "posibles", se
comprobó que la disminución se debía solo
al número de los "definitivos". El hallazgo
de que los casos de IAM "posibles" no habían
disminuido pudo deberse a que los pacientes
con síntomas menos graves acudían antes a
los hospitales, dados su mayor conocimiento
y la existencia de mejores servicios en la
comunidad.


En las encuestas de 1972, 1977 y 1982, se
preguntó a la gente, a través de los cuestiona-
rios autoadministrados, si habían sufrido
cuadros de angina de pecho diagnosticados
o tratados por un médico durante el año ante-
rior a la encuesta. La prevalência de angina
de pecho en los hombres de 50 a 59 años de
edad cambió durante el período de 1972 a
1982 de 10,4 a 5,6% en Carelia del Norte y
de 6,1 a 6,2% en la zona de referencia.


Otras consecuencias y aspectos
relacionados con el costo


Discapacidad y morbilidad de otro tipo


Desde 1972, tanto las encuestas como los
datos estadísticos del Instituto Nacional de
Seguridad Social reflejaron una tendencia
más favorable de las pensiones por discapaci-
dad en Carelia del Norte, en comparación con
la zona de referencia. Según las encuestas,
las proporciones de todas las pensiones por
discapacidad aumentaron 16% en Carelia del
Norte y 25% en la zona de referencia entre


1972 y 1977. Esta tendencia más favorable fue
atribuible en gran parte a la CI, pero también
lo fue, en parte, a las enfermedades respirato-
rias. Las tasas de prevalência ajustadas por
edad de la discapacidad relacionada con ECV
desde 1968 se calcularon a partir de las esta-
dísticas nacionales de discapacidad. Entre
1971 y 1977, la reducción fue de 27% en los
hombres y de 12% en las mujeres de Carelia
del Norte.


Según las encuestas de 1972 y 1977, la pro-
porción de personas de Carelia del Norte que
habían sufrido alguna enfermedad crónica
durante el año anterior aumentó de 51 a 53%,
mientras que en la zona de referencia pasó
de 46 a 51%. Por otra parte, las enfermedades
respiratorias fueron de 8,8 a 9,4% en Carelia
del Norte y de 7,7 a 10,1% en la zona de
referencia. El análisis de los subgrupos reveló
la existencia de una asociación entre los cam-
bios netos del consumo de tabaco y los sínto-
mas de tos. Los hallazgos preliminares del
registro nacional de cáncer indican una ten-
dencia más favorable del cáncer de pulmón
en Carelia del Norte que en otras áreas.


El número medio autonotificado de días
de enfermedad durante el año anterior en los
hombres pasó de 32 en 1972 a 25 en 1977 en
Carelia del Norte y de 27 a 24, respectiva-
mente en la zona de referencia. En las
mujeres, los cambios correspondientes fue-
ron de 17 a 14 días y de 14 a 15 días para los
mismos períodos.


/Aspectos relacionados con el costo


El presupuesto del proyecto se usó como
aporte adicional destinado a intensificar la
prevención y la atención cardiovasculares en
Carelia del Norte. Durante el período de 1972
a 1977 (evaluado hasta 1979), el presupuesto
directo del proyecto fue de US$ 1,75 millones.
De este presupuesto, $0,73 millones se desti-
naron a los gastos de intervención y $1,02
millones, a los de la evaluación. Fue posible
mantener un presupuesto tan modesto por-
que muchos gastos reales se cubrieron con


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128 Proyecto de Carelia del Norte


fondos de la Universidad o de otras insti-
tuciones.


La intervención se orientó a mejorar la acti-
vidad preventiva cardiovascular de la zona
a través de los recursos comunitarios existen-
tes. La atención sanitaria y otros recursos de
Carelia del Norte experimentaron un au-
mento natural durante el período de ejecu-
ción del proyecto. Este incremento fue, por
lo menos, de igual magnitud que en la zona
de referencia. Además, en esta última se
estableció en 1972 una facultad de medicina
nueva con un hospital universitario, que se
ha ido desarrollando progresivamente a par-
tir de entonces.


En Carelia del Norte, el sistema de atención
primaria proporcionó la mayor parte de los
servicios relacionados con el proyecto. Los
costos estimados indicaron que no había
diferencias importantes de los recursos desti-
nados a las ECV en la atención primaria en
las zonas del proyecto y la de referencia. La
diferencia estimada correspondió a un costo
neto de $2 millones que utilizara el programa
entre 1972 y 1977. En cuanto a la atención a
la hipertensión, gran parte del incremento del
costo se debió al aumento de la medicación
antihipertensiva. La estructura más siste-
matizada de los servicios con participación
de la enfermería trajo consigo un ahorro
presupuestario.


Del total de los costos en atención primaria,
alrededor de 25% pudieron atribuirse a gas-
tos relacionados con las ECV; estos estuvieron
en tomo a 20% en los servicios sanitarios
totales. Los costos directos del proyecto fue-
ron solo 1% del total de los gastos operativos
totales de los servicios sanitarios generales y
4% de los costos relacionados con las ECV
similares de Carelia del Norte durante el
período de 1972 a 1979."


En ese mismo período, el menor número
de casos de IAM y de ACVA produjo un
ahorro de $2 millones. A partir de 1972, se
produjo una reducción relativa importante
de las pensiones por discapacidad debida a
ECV que fue específica de Carelia del Norte.


Los ahorros producidos en estas pensiones
fueron de $4 millones entre 1972 y 1977.


Salud subjetiva y experiencias personales
Los cuestionarios de las encuestas incluían


preguntas precodificadas que se emplearon
para evaluar las consecuencias psicosociales
del programa. En 1972, los habitantes de
Carelia del Norte autonotificaron un estado
de salud peor que el notificado por las perso-
nas de la zona de referencia. Después de 10
años, en 1982, tendieron a clasificar su estado
de salud como "muy bueno" o "bueno" con
mayor frecuencia que en 1972. Esta mejoría
del estado de salud subjetivo fue significati-
vamente mayor en Carelia del Norte que en
la zona de referencia (p < 0,005). Se encontró
algo similar en cuanto al riesgo percibido de
enfermedad cardíaca; el descenso presentado
por Carelia del Norte fue, también en este
caso, superior al de la zona de referencia
(P < 0,01).


Además de estas dos variables, las pregun-
tas de la encuesta se referían a mediciones
del estrés psicosocial, interacción social, sín-
tomas psicosomáticos, síntomas somáticos,
estado físico subjetivo, días de enfermedad,
etc. De las 20 variables (con un total de 56
preguntas) que trataban de síntomas o pro-
blemas emocionales o psicosociales, 11 mos-
traron un descenso neto, 3 un aumento neto
y 6 no presentaron cambios netos en los hom-
bres, entre 1972 y 1977; en las mujeres, las ci-
fras fueron 12,6 y 2, respectivamente.


En un alto número de estos problemas se
produjo una disminución en ambas zonas, si
bien fue mayor en Carelia del Norte, ya que
hubo un descenso neto de 6% en los hombres
(p < 0,05) y de 10% en las mujeres (p < 0,001).
Cuando el análisis se limitó a las personas con
altos niveles de riesgo de las dos encuestas, se
identificó también un descenso neto del índice
de síntomas psicosomáticos.


Estos hallazgos excluyen la posibilidad de
que el programa de prevención haya produ-
cido consecuencias emocionales generales no
deseadas. Por el contrario, tienden a sugerir


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algo similar en cuanto al riesgo percibido de
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FIGURA 9. Cambios de la salud subjetiva


Nota: Diferencias de las respuestas a la pregunta: "¿Cómo califica usted su estado actual de salud?" en las encuestas
realizadas en Carelia del Norte y en la zona de referencia entre 1972 y 1982. Los cambios a "muy bueno" y "bueno"
fueron significativamente mayores en Carelia del Norte, p < 0,005.


un efecto general positivo de la intervención
en lo que a salud subjetiva y calidad de vida
se refiere.


En la encuesta efectuada en 1977 a médicos,
personal de enfermería de salud pública y
dirigentes locales se preguntaba cómo se sen­
tían estas personas acerca de las distintas acti­
vidades de prevención y control de las ECV
de su comunidad. Con respecto a todas las
actividades y en todos los grupos, el grado de
satisfacción expresado fue claramente mayor
en Carelia del Norte que en la zona de re­
ferencia. En cuanto a otros tipos de activi­
dades, las diferencias fueron escasas (cuadro
9). Los resultados dados y las experiencias
personales del equipo del proyecto indican
nítidamente una amplia satisfacción generali­
zada de la población de Carelia del Norte con


el programa preventivo iniciado y coordinado
por el proyecto. Las personas participaron
bien en las actividades, la cooperación con las
diferentes organizaciones comunitarias y líde­
res de opinión fue buena y las actividades
se asociaron obviamente con consecuencias
generales positivas, incluso las subjetivas.


DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS Y
EXPERIENCIAS DEL PROYECTO


Generales
El Proyecto de Carelia del Norte se estable­


ció como respuesta a la sobrecarga de enfer­
medades cardíacas de esa parte del país.
Puesto que el problema no era muy distinto


CUADRO 9. Opiniones del personal de salud y de los dirigentes locales sobre la suficiencia de las
actividades locales de control de las ECV en Carelia del Norte (CN) y el condado de
referencia (Ref.)


Actividades de control
Control ECV en general
Antitabaco
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Control de la hipertensión
Rehabilitación de


pacientes con
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130 Proyecto de Carelia del Norte


en otras regiones de Finlandia ni en muchos
otros países, también se diseñó como pro-
grama "piloto" o "de demostración" para su
aplicación a otras zonas. Al mismo tiempo,
puesto que en la prevención y el control de las
ECV intervenían muchos aspectos científicos
no resueltos, se añadió al programa una in-
vestigación de evaluación cuidadosa. Tanto
los antecedentes del proyecto como la natura-
leza del problema indujeron a adoptar el en-
foque comunitario como estrategia principal.


Las decisiones de salud pública sobre re-
ducción de factores de riesgo y prevención
de la CI deben basarse en una información
amplia sobre las consecuencias globales pre-
visibles de la intervención, ya sean favorables
o dañinas. Así pues, además de evaluar los
cambios de los factores de riesgo y de la pro-
pia enfermedad, el proyecto de Carelia del
Norte ha proporcionado información so-
bre la viabilidad del programa de prevención;
asimismo, ha demostrado otros hallazgos
positivos, tales como la disminución de los
gastos por discapacidad, de los problemas de
salud generales y emocionales notificados y
la satisfacción popular con el programa.


Cabe destacar que, aunque las característi-
cas principales del programa y el diseño de
la evaluación se decidieron durante la fase
de planificación inicial, muchas de las teorías
relacionadas con la intervención comunitaria
se comprendieron y elaboraron solo durante
la fase de trabajo real. Por lo tanto, al princi-
pio, el marco teórico solo se había establecido
en parte. Aquí, hemos pretendido situar la
ejecución del proyecto en una perspectiva
teórica tanto para contribuir al diseño de acti-
vidades similares como con fines de eva-
luación.


Hemos descrito de forma limitada las acti-
vidades de intervención del Proyecto de Care-
lia del Norte. Su descripción completa puede
encontrarse en la monografía publicada sobre
los resultados a los cinco años (45). La mayor
parte de los resultados analizados y comenta-
dos aquí han sido ya publicados en distintos
artículos, algunos de los cuales han sido cita-
dos. Dado que los resultados de los primeros


cinco años (1972 a 1977) han sido evaluados,
con una profundidad mucho mayor, hasta
ahora, muchos de los resultados de la evalua-
ción del proceso aquí mencionados se refie-
ren a ese período.


Sin embargo, los principales resultados
epidemiológicos de la evaluación de tipo de
efecto "duro", incluyen los hallazgos más
recientes de la encuesta de seguimiento a los
10 años (1982) y el seguimiento posterior de
la mortalidad.


Efectos del programa
Cambios de los comportamientos
relacionados con la salud y de los factores
de riesgo


Las grandes preguntas de la evaluación se
refieren, como es lógico, a si es posible influir
en los niveles de factores de riesgo de la po-
blación y, si es así, si estos cambios producen
modificanciones equivalentes de las tasas de
CI. Para medir este efecto se utilizó un diseño
cuasi-experimental. Los cambios observados
en la población de Carcha del Norte se com-
pararon con los de una zona de referencia
equiparada con el fin de obtener el cambio
neto producido durante el período de estu-
dio. Esta estimación del efecto es conserva-
dora, puesto que es muy probable que el
proyecto también influyera en la zona de
referencia. Se emplearon encuestas en mues-
tras aleatorias repetidas independientes con
cuestionarios normalizados similares para
evaluar los cambios de los factores de riesgo
en la población total. Las tasas de participa-
ción fueron altas.


En conjunto, las reducciones de los niveles
de factores de riesgo observados en Carelia
del Norte durante los 10 años del programa
fueron importantes en los hombres: 36% del
consumo de tabaco, 11% de la concentración
media de colesterol sérico y 5% de la presión
arterial diastólica media. Los cambios de los
factores de riesgo biológicos (colesterol sérico
y presión arterial) fueron mucho menores que
los del hábito de fumar, como era de esperar.
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Puskaetal. 131


de riesgo pueden ser pequeños si se refieren
al individuo, pero representan cambios me-
dios de la población total y, por tanto, deben
ser importantes para las tasas de enfermedad
de esa población. Los cambios de los factores
de riesgo biológicos observados en las mujeres
fueron similares a los de los hombres, salvo en
lo que se refiere al consumo de tabaco, dada
las pequeñas tasas iniciales del hábito de
fumar en la población femenina.


También se produjo cierto descenso de los
niveles de factores de riesgo en la zona de
referencia, como pudo observarse ya durante
el primer período de cinco años. En el
segundo período, la diferencia neta favorable
a Carelia del Norte aumentó aún más en lo
que se refiere al tabaco, permaneció práctica-
mente igual para la concentración de coleste-
rol sérico y la presión arterial sistólica y
disminuyó para la presión arterial diastólica.
En consecuencia, los resultados de 1982 con-
tribuyen a poner de manifiesto los efectos del
programa de intervención en Carelia del
Norte.


Influir en los comportamientos relaciona-
dos con la salud y en los factores de riesgo
no es tona tarea fácil. Incluso en los casos
en que los peligros para la salud eran bien
conocidos, muchas intervenciones han en-
contrado tan solo un éxito limitado. Creemos
que los resultados y experiencias presentados
aquí son un signo de esperanza, pues indican
que, al menos cuando las condiciones son
favorables, una actividad general, compro-
metida y bien planificada puede, de hecho,
producir mejorías importantes de los pa-
trones de los factores de riesgo.


En los resultados del Estudio de Tres Co-
munidades de Stanford notificados a los 2 y
3 años (15,19,68) se describen cambios de los
factores de riesgo similares a los observados
a los 10 años en Carelia del Norte. En una
sección posterior se hacen algunos co-
mentarios adicionales sobre este estudio.
Dadas las analogías de la teoría subyacente y
de su aplicación a comunidades totales como
estudio multifactorial de reducción del riesgo
de ECV, el Proyecto de Carelia del Norte,


finlandés, y el Estudio de Tres Comunidades
de Stanford, estadounidense, pueden con-
siderarse reproducciones que demuestran la
viabilidad e indican un comienzo o posibili-
dad pardal de generalización de este tipo de
estudios comunitarios.


Los efectos del Proyecto de Carelia del
Norte te sobre los factores de riesgo pueden
compararse con los de otros estudios recien-
tes e importantes de intervención sobre fac-
tores de riesgo. En comparación con los
resultados a los seis años del estudio multi-
céntrico MRFIT de los Estados Unidos, los
resultados obtenidos en la población total de
Carelia del Norte son algo mayores en lo que
se refiere al tabaco y al colesterol sérico, pero
algo menores en cuanto a la presión diastólica
(34). En consecuencia, el impacto global de la
intervención basada en la comunidad parece
haber sido mayor en Carelia del Norte, si bien
el estudio estadounidense se refería tan solo
a unos 6.500 hombres de alto riesgo que reci-
bieron intervenciones individuales de inten-
sidad y costo considerables.


Los resultados globales de Carelia del Norte
también parecen ser considerablemente su-
periores a los del proyecto británico de pre-
vención de las enfermedades del corazón,
aun cuando solo se consideren sujetos de alto
riesgo de ese estudio fabril multicéntrico (51).
Los resultados del proyecto belga posterior
fueron algo mejores que los del Reino Unido,
pero también inferiores a los de Carelia del
Norte, sobre todo en el seguimiento a los seis
años (26). En un ensayo clínico de menor
escala, el estudio de Oslo (21), el efecto de la
intervención sobre el tabaco y el colesterol
sérico fue mayor que en Carelia del Norte.
En ese estudio, sin embargo, la intervención
se dirigió a tan solo unos 600 hombres con
cifras muy altas de colesterol y la llevaron a
cabo unos pocos profesionales muy dedica-
dos en un único centro. Como es natural,
otras intervenciones especiales en grupos
limitados de la población han producido
cambios de los factores de riesgo mucho
mayores que los de Carelia del Norte. Por
ejemplo, en un estudio de intervención dieté-


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132 Proyecto de Carel ¡a del Norte


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nutricional intensivo produjo una disminu-
ción de 24% de la cifra media de colesterol
sérico de los adultos de edad media de esas
familias (11). No obstante, estas medidas
tan costosas no pueden utilizarse, eviden-
temente, cuando se trata de modificar los
factores de riesgo de toda una población.


Lógicamente, la cuestión esencial es la
forma en que es posible conseguir y mantener
cambios favorables de los factores de riesgo
y estilos de vida relacionados con las ECV
de toda la población con una buena relación
entre costo y eficacia. La respuesta obtenida
tras el Proyecto de Carelia del Norte, apoyada
también por los resultados del estudio de
Stanford, respalda las intervenciones defini-
das y de ámbito extenso aplicadas a toda la
comunidad. Las actividades prácticas inte-
gradas en las organizaciones ya existentes en
la comunidad deben basarse en principios
teóricos sólidos.


Es difícil, evidentemente, saber con exacti-
tud cuáles de los muchos factores determi-
nantes potenciales, ya sea de las propias ca-
racterísticas básales o de los métodos de in-
tervención, pueden ser los responsables de
los cambios favorables de los factores de
riesgo y si es posible reproducirlos con cierta
facilidad en otros lugares. Un programa co-
munitario de este tipo prueba, en última ins-
tancia, si un programa específico en su totali-
dad (que debe ser diseñado así, para poder
ser aplicado a una escala mayor) es viable y
eficaz en ciertas condiciones. El efecto de las
diferentes circunstancias de cada comunidad
y de los diferentes componentes del proyecto
en el éxito o fracaso del mismo solo pueden
evaluarse hasta cierto punto. Parece claro que
la gran magnitud del problema en Carelia del
Norte (y en la zona de referencia), el sistema
de servicios sanitarios finlandés y los factores
culturales han contribuido a los logros del
Proyecto de Carelia del Norte. Sin embargo,
durante la fase de planificación había gran
preocupación porque el carácter rural de la
región, su situación socioeconómica baja, el
alto nivel de desempleo y la escasez de


recursos médicos, además de la dedicación a
la industria lechera de la zona impedirían
conseguir buenos resultados.


La estrategia aplicada a Carelia del Norte
consistió en introducir una acción comunita-
ria general, con la estructura de los servicios
como su espina dorsal. El proyecto tuvo la
función de catalizar y promover las activi-
dades que permitieran a la propia población
modificar sus hábitos de la forma deseada.
El equipo del Proyecto, en estrecho contacto
con la comunidad, diseñó las distintas activi-
dades y proporcionó los materiales y la
formación. Desde un principio quedó claro
que la mera provisión de información no
sería suficiente. Se hizo hincapié en enseñar
a la gente las capacidades prácticas necesa-
rias. Se aplicaron varios métodos de persua-
sión: se pidió a las personas que participa-
ran, no necesariamente para reducir sus
propios factores de riesgo, sino como parte
de una acción común y en defensa de su
condaelo. Puesto que influir en los estilos
de vida es, en último término, un problema
de la comunidad, el Proyecto de Carelia del
Norte hizo participar a todos los segmentos
de la población en la consecución de las
metas deseadas.


Los resultados de la evaluación del proceso
y las experiencias del Proyecto indican que
el éxito no se consiguió por aumentar los
conocimientos relacionados con la salud o
mediante cambios de las actitudes relaciona-
das con la salud, sino gracias a la extensa
organización comunitaria (incluso la provi-
sión de servicios de atención primaria y la
participación de las distintas organizaciones
de la comunidad), que fue de importancia
fundamental. El proyecto pudo difundir su
mensaje a través de los medios de comunica-
ción y de los líderes de opinión, con lo que
se creó una atmósfera social más favorable
al cambio. La población adoptó los nuevos
estilos de vida poco a poco. El plazo de 10
años es suficientemente largo como para
poder documentar un proceso de cambio per-
manente y descartar un efecto de campaña
transitorio.


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Puskaetal. 133


Cambios de la enfermedad


Dados los cambios de los factores de riesgo
de CI observados, la segunda pregunta de la
evaluación debe ser si se produjeron varia-
ciones significativas de las tasas de enferme-
dad. La primera evaluación demostró que las
tasas de mortalidad de origen coronario
habían empezado a disminuir durante los 5
años iniciales, pero sin diferencias claras
entre las zonas de intervención y referencia.
Durante el período de 1974 a 1979 (cuando
el efecto de la reducción de los factores de
riesgo podía comenzar a manifestarse), la
reducción de la mortalidad por CI masculina
estandarizada por edad fue de 23% en Carelia
del Norte, 12% en la zona de referencia y de
11% en todo el país, excepto Carelia del
Norte. Por lo tanto, la reducción de la mortali-
dad coronaria en los hombres residentes en
esta última no solo había sido importante,
sino que era, de hecho, el doble que en la
zona de referencia y en el resto de Finlandia.
Este resultado respalda la opinión de algunos
expertos, según los cuales existe un retraso
entre los cambios de los factores de riesgo y
los cambios correspondientes de las tasas de
CI (28, 50).


Los resultados obtenidos en Carelia del
Norte demuestran no solo que es posible
cambiar los factores de riesgo, sino que estos
cambios conllevan el descenso de las tasas
de CI. Por tanto, los resultados del Proyecto
de Carelia del Norte corroboran los de los
estudios de Bélgica y Oslo (21,26) y coinciden
con los obtenidos en numerosos estudios
prospectivos y en varios estudios de inter-
vención unifactorial sobre hipertensión y ele-
vación de las cifras de colesterol sérico f22,
30, 58, 63) en lo que se refiere a establecer un
nexo causal entre factores de riesgo y CI. Los
resultados negativos del estudio británico
(51) se debieron, probablemente, a los cam-
bios relativamente pequeños de los factores
de riesgo que se consiguieron. Los resultados
igualmente negativos del estudio MRFIT (34)
muestran los problemas de los ensayos clíni-
cos aleatorios y pueden deberse a varias cau-


sas, sobre todo a las complicaciones del tra-
tamiento diurético con dosis grandes.


Además de los efectos sobre la mortalidad
coronaria, los resultados del proyecto mues-
tran consecuencias generales positivas en la
salud de la población. Los patrones de la mor-
talidad total y de todas las ECV siguen a los
de la mortalidad por CI. También se obtuvie-
ron efectos favorables en otras enfermedades
no transmisibles, particularmente en las de
origen respiratorio. La evaluación de las con-
secuencias sanitarias y emocionales subjeti-
vas demuestra una salud subjetiva mejor,
menor número de problemas emocionales y
psicosociales y una satisfacción general con
las actividades que se llevaron a cabo en
Carelia del Norte.


Perspectivas nacionales e internacionales
Perspectiva finlandesa


Antes de 1977, la política del Proyecto con-
sistió en no promover cambios de los factores
de riesgo de las ECV en la zona de referencia
ni a nivel nacional. Sin embargo, el proyecto
recibió mucha publicidad positiva ya durante
este período. Después de 1977, el equipo del
proyecto comenzó a participar en aplicacio-
nes nacionales. Los comités sobre educación
para la salud y control de la hipertensión del
Gobierno recomendaron que muchas de las
experiencias del proyecto se aplicaran a todo
el país. También recomendaron que se esta-
bleciera una nueva oficina dedicada a la edu-
cación para la salud como parte de la Comi-
sión Nacional de Salud. Los materiales de
educación para la salud del proyecto se han
distribuido ampliamente a todo el país. Una
de las actividades nacionales más importan-
tes ha consistido en una serie de programas
sobre educación para la salud emitidos por
la televisión finlandesa y que se habían lle-
vado a cabo como parte del proyecto en 1978
(40,46). La legislación antitabaco se introdujo
en 1977.


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referencia y otros datos disponibles indican


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riesgo podía co enzar a anifestarse), 1a
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estandarizada por edad fue de 23 en Carelia
del Norte, 12% en la zona de referencia y de
11% en todo el país, excepto Carelia del
Norte. Por lo tanto, la reducción de la ortali-
dad coronaria en los hombres residentes en
esta última no solo había sido importante,
sino que era, de hecho, el doble que en la
zona de referencia y en el resto de Finlandia.
Este resultado respalda la opinión de algunos
expertos, según los cuales existe un retraso
entre los cambios de los factores de riesgo y
los cambios correspondientes de las tasas de
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nexo causal entre factores de riesgo y I. Los
resultados negativos del estudio británico
(51) se debieron, probablemente, a los ca -
bios relativamente pequeños de los factores
de riesgo que se consiguieron. Los resultados
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muestran los problemas de los ensayos clíni-
cos aleatorios y pueden deberse a varias cau-


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de las actividades nacionales más importan-
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sobre educación para la salud emitidos por
la televisión finlandesa y que se habían lle-
vado a cabo como parte del proyecto en 1978
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134 Proyecto de Carelia del Norte


que los estilos de vida relacionados con las
ECV han empezado a cambiar en toda Finlan-
dia. Junto con estos cambios nacionales, se
ha producido una variación favorable de las
tasas de enfermedad cardiovascular. La mor-
talidad por cardiopatía isquémica de los
hombres finlandeses, que era la más alta del
mundo, ha disminuido y Finlandia está per-
diendo su posición como país con mayores
tasas de mortalidad coronaria.


El programa de Carelia del Norte y su
seguimiento continúan, al igual que sus apli-
caciones nacionales. Este factor es imprescin-
dible a la hora de calibrar todo el impacto de
la actividad. Al mismo tiempo, sería necesa-
rio disponer de programas similares ejecuta-
dos en otros países para poder confirmar los
resultados obtenidos en Finlandia y demos-
trar el efecto de los distintos factores cultura-
les y las diferentes estrategias de inter-
vención. Por fortuna, ya se han iniciado
varios de estos estudios. Además de en Fin-
landia, se han iniciado estudios comunitarios,
particularmente en los Estados Unidos.


Perspectivas en los Estados Unidos e
internacionales


En 1970, un grupo de la Universidad de
Stanford (California, E.U.A.) se convenció de
que las ciencias del comportamiento debían
asociarse a las ciencias biomédicas tradicio-
nales para llevar a cabo un ataque multidis-
ciplinario que pudiera aliviar el sufrimiento
humano relacionado con las enfermedades
crónicas que son tan prevalentes en los Esta-
dos Unidos. En este marco, el grupo de Stan-
ford diseñó un estudio de educación para la
salud de la población a escala comunitaria
que incluyera elementos procedentes de las
tradiciones de las ciencias biomédicas y socia-
les. El resultado fue el Estudio de Tres Comu-
nidades. El trabajo de campo se inició en 1972,
con la introducción de programas educativos
en la comunidad general con el fin de modifi-
car los conocimientos, actitudes y comporta-
mientos asociados con la enfermedad car-


diovascular e intentar demostrar la viabili-
dad de reducir el riesgo cardiovascular de los
adultos en un ambiente comunitario.


La estrategia consistió en identificar cla-
ramente los antecedentes de las enferme-
dades cardiovasculares propios del estilo de
vida de los adultos de los distintos grupos
étnicos y profesionales. A continuación, las
subpoblaciones así identificadas pasaron a
ser las "audiencias" que debían ser informa-
das y ayudadas a llevar a cabo modificacio-
nes a largo plazo de sus comportamientos de
riesgo. Para lograr algo así en grandes grupos
de individuos, como la comunidad total, era
necesario reducir hasta un nivel práctico los
costos de la educación.


Se eligió una estrategia de educación para
la salud cuyo medio pudiera aplicarse am-
pliamente a cualquier comunidad. Por tanto,
se seleccionaron dos comunidades de inter-
vención en las que se aplicó un programa
de educación de masas para reducción del
riesgo. Para contribuir al esfuerzo, se recluta-
ron los dirigentes comunitarios entre los pro-
fesionales de la salud y los medios de comu-
nicación.


El estudio lanzó varias grandes campañas
en los medios de comunicación a lo largo de
un período de dos años en las dos comuni-
dades; en una de ellas proporcionó también
asesoramiento cara-a-cara al pequeño sub-
conjunto de sujetos de alto riesgo. Una tercera
comunidad sirvió como control. En cada
comunidad, se seleccionó una muestra de la
población a la cual se entrevistó y examinó
antes de las campañas y uno y dos años des-
pués de las mismas, a fin de evaluar sus cono-
cimientos y comportamientos relacionados
con la enfermedad cardiovascular (p.ej., dieta
y tabaco) y también para medir los indica-
dores fisiológicos de riesgo (p.ej., presión arte-
rial, peso relativo y colesterol plasmático). En
la comunidad de control, el riesgo de enferme-
dad cardiovascular aumentó durante esos dos
años, mientras que las comunidades de
intervención mostraron un descenso impor-
tante y mantenido del mismo. En la comuni-
dad en que se proporcionó cierto asesora-


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necesario reducir hasta un nivel práctico los
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antes de las ca pañas y uno y dos años des-
pués delas is as, a fin de evaluar sus cono-
ci ientos y co porta ientos relacionados
con la enfermedad cardiovascular (p.e¡., dieta
y tabaco) y también para medir los indica-
dores fisiológicos de riesgo (p.ej., presión arte-
rial, peso relativo y colesterol plasmático). En
la comunidad de control, el riesgo de enferme-
dad cardiovascular aurnentó durante esos dos
años, mientras que las comunidades de
intervención mostraron un descenso impor-
tante y mantenido del mismo. En la comuni-
dad en que se proporcionó cierto asesora-




Puska et al. 135


miento cara-a-cara, la mejoría inicial fue ma-
yor y la educación para la salud tuvo mejores
resultados en la reducción del consumo de
cigarrillos. Sin embargo, al final del segun-
do aflo la disminución del riesgo resultó
similar en las dos comunidades de trata-
miento. Estos resultados sugieren claramente
que los programas comprensivos de educa-
ción dirigidos a comunidades enteras pueden
ser muy eficaces en cuanto a reducir el riesgo
de enfermedad cardiovascular (15,31).


La reducción del riesgo conseguida en las
dos comunidades de prueba superó a la de la
ciudad de referencia con márgenes muy
parecidos a los descritos en el Proyecto de
Carelia del Norte. Lo