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Sexo: Femenino Masculino


Estado Civil: S C V D UL


Grupo sanguineo: O A B AB Rh


Alergias:


Establecimiento de Salud:


Provincia:


Ciudad:


Parroquia:


Historia Clínica:


C.I.:


Ministerio de Salud Pública del Ecuador


CARNÉ SOCIO-SANITARIO


DEL ADULTO MAYOR


Apellidos y Nombres:


A"liado al IESS


Si No


Si No


Si No


Si No


A"liado al ISSPOL


A"liado al ISSFA


Otros


Recibe el bono de
desarrollo humano:


Recibe
complemento
nutricional:


Si No


Si No


Si NoCarné del CONADIS:


Nº. de Carné:


INFORMACIÓN INTERINSTITUCIONAL


Fecha de
Nacimiento:


Día Mes Año
1.
2.
3.
4.


5.
6.


1.


2.


3.


4.
5.


6.
7.
8.


9.


La actividad física de intensidad moderada,
debe realizarla diariamente, o casi todos los
días con una duración mínima de 30 minutos.


¿Cuándo debe acudir
a la Unidad de Salud?


¿Por qué hacer actividad física?


Estará menos expuesto a accidentes.
Se mantendrá independiente por más tiempo.
Se sentirá más relajado, tendrá más energía.
Podrá prevenir o controlar mejor las enfermedades del
corazón, obesidad, presión alta y diabetes.
Gastará menos en salud.
Podrá mejorar su memoria y concentración.


¿Qué hacer?


La edad no es un obstáculo, manténgase activo a su manera,
todos los días y durante toda la vida. Comience poco a poco y
vaya aumentando.
Escoja el ejercicio que más le guste y practíquelo 3 veces a la
semana previo control médico.
Incorpore la actividad física a su rutina diaria. Haga las mismas cosas
que suele realizar comúnmente, pero más a menudo.
Trasládese caminando para ir de compras.
Camine siempre que pueda y donde pueda. Recuerde utilizar un
calzado cómodo para caminar.
Encuentre actividades que le sean placenteras.
También se puede hacer ejercicio sentado.
Si siente algún malestar detenga la actividad física y consulte
a su médico.
Forme parte de un club de adultos mayores.


Familiar o cuidador principal:


Nombre:


Grado de parentezco:


Teléfono:


Domicilio:


Vive con: Solo Familiar Cuidador


1. Cuando hay confusión mental.


2. Cuando no tiene deseo de hacer nada.


3. Cuando se le va la orina.


4. Cuando tiene di"cultad para respirar.


5. Cuando esta sudando mucho.


6. Cuando quiere solo llorar.


7. Cuando sufre caídas.


8. Cuando hay lastimaduras en la piel.


9. Cuando pierde peso sin explicación.


um.


Él
UDD


M U U U UMWJ MEM' un


UU
Í)


DE




L E C H E
LECHE


Aceite
Vegetal


Jalea


ACTIVIDAD FÍSICA DIARIA


CONSUMO OCASIONAL


(2 - 4 PORCIONES)(2 - 4 PORCIONES)


CONSUMO DIARIOCONSUMO DIARIO


(2 - 3 PORCIONES)(2 - 3 PORCIONES)


(6 - 10 PORCIONES)


AGUA (4 - 8 VASOS/DÍA)


GUÍA ALIMENTARIA


Una alimentación adecuada y
actividad física frecuente son parte de


un envejecimiento activo, saludable
e independiente


1.


2.


3.


4.


5.


6.


7.


8.


9.


MENSAJES DE ALIMENTACIÓN


Consuma diferentes tipos de alimentos durante el día.


Realice 5 comidas al día: 3 comidas (desayuno, almuerzo


y merienda) y 2 refrigerios (media mañana, media tarde).


Aumente el consumo diario de: frutas (2-3) porciones,


verduras (2-3) porciones y legumbres.


Use de preferencia aceites vegetales (maíz, soya, girasol,


canola y oliva) y limite las grasas animales.


Pre$era carnes como pescado, pollo o pavo, cocido,


al horno, al vapor o a la plancha.


Reduzca el consumo de sal.


Reduzca el consumo de azúcar.


Beba bastante agua.


Consuma lácteos semidescremados 2 - 4 porciones


al día.Riesgo social: 5 o menos= bajo // 6-9= aceptable // 10-15= alto


Puntaje total


Fecha


Responsale


Valoración Social- GIJÓN


Puntaje total


Fecha


Responsale


Valoración Psíquica
Depresión-YESAVAGE modificada


Normal (0-5); Probable depresión (6-9);


Depresión estable (10 o más)


Puntaje total


Fecha


Responsale


Valoración Nutricional


Sin riesgo de desnutrición 12 - 14


Con riesgo de desnutrición 11 o menos


Valoración Funcional


Hasta 8 puntos= independientes; de 9 a 20 puntos= necesita cierta ayuda;
+ de 20 puntos necesita mucha ayuda


Puntaje total


Fecha


Responsale


Actividad Instrumental-LAWTON Y BRODY modificada


Deterioro cognitivo: 14 - 19 = ausente / 13 o menos = presente


Puntaje total


Fecha


Responsale


Cognitiva-MMSE modificado


2 7VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL - Resultados ALIMENTACIÓN


I: independiente=2 A: ayuda=1 D: dependiente=0


Nota: Si en alguna de estas actividades no es independiente, actuar inmediatamente
sobre ella.


Se baña


Se viste y
desviste


Apariencia
personal


Uso de inodoro


Continencia,
micción y defecación


Trasladarse,
acostarse, levantarse


Caminar


Se alimenta


Fecha


Responsable


Actividades
básicas-KATZ
modificado


I A D I A D I A D I A D¦¦¦¦iii iiii .


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6 3CONTROL DE SALUD


SALUD BUCAL


ESQUEMA DE VACUNACIÓN


Fecha Fecha Fecha Fecha ObservacionesTipo de Vacuna


In uenza estacional


Neumococo
polisacárido


Otras


Acciones


Visita al Odontólogo
una vez al año


SI NO SI NOSI NO SI NO


Presencia de caries


Presencia de enfermedad
periodental


Presencia de prótesis


Fecha


Observaciones:


Presencia de focos sépticos


Problemas de masticación
que dificultan la alimentación


Fecha de
Control Responsable


Próximo
Control


Próximo
Control


Fecha de
Control Responsable


Fecha de
Control Responsable


Próximo
Control


Próximo
Control


Fecha de
Control Responsableff' á




4 5SIGNOS VITALES, ANTROPOMETRÍA Y LABORATORIO DIAGNÓSTICO Y TRATAMENTO


Pulso


Presión


Arterial


Peso


IMC


Perímetro


de Cintura


Glucosa


Hb A1C


Otros


Fecha


ObservacionesValorValorValorValorValorValorValorValorValorValorValorValor Fecha ObservacionesEnfermedad Tratamiento


__
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