La estrategia de municipios saludables como política pública, Antioquia, Colombia, 2007 ...

La estrategia de municipios saludables como política
pública, Antioquia, Colombia, 2007


Healthy cities strategy as public policy, Antioquia, Colombia, 2007


Blanca M. Chávez
Doctora en salud pública. Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia, Medellín,
Colombia. Correo electrónico: myro@guajiros.udea.edu.co


María P. Arbeláez
Doctora en epidemiología. Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia


Recibido: 15 Noviembre 2007. Aprobado: 12 junio 2008


Chávez BM, Arbeláez MP. La estrategia de municipios saludables como política pública, Antioquia, Colombia, 2007. Rev. Fac. Nac.
Salud Pública. 2008;26(1): 40-9


Resumen
Objetivo: evaluar el proceso de formulación e implementa-
ción de la estrategia de municipios saludables como política
pública en Antioquia, Colombia, en el periodo 2001-2005.
Métodos: la investigación se realizó en dos componentes:
uno cualitativo, para el cual se realizaron entrevistas se-
miestructuradas y grupos focales con los actores claves de-
partamentales, subregionales y locales comprometidos en el
proceso de formulación e implementación de la política; el com-
ponente cuantitativo incluyó una encuesta a los responsables
institucionales municipales de la política y la revisión de los
planes de desarrollo municipal del periodo 2004-2007. Re-
sultados: la decisión política manifestada por las autoridades
departamentales y locales acerca de la política de municipios


saludables no fue suficiente para el desarrollo de la misma, la
intención gubernamental no tuvo viabilidad en sus diferentes
dimensiones y los planes de desarrollo municipal tampoco
consideraron la viabilidad y sostenibilidad de la estrategia de
municipios saludables como política pública. Conclusiones:
el proceso de formulación de la política pública no fue deli-
berado, argumentado ni negociado; tampoco tuvo en cuenta
el contexto político, económico, social ni el desarrollo insti-
tucional municipal. La decisión departamental no fue el re-
sultado de un proceso incluyente para asegurar el desarrollo
de la política.
----------Palabras clave: política pública, municipios saluda-
bles, formulación, implementación, evaluación


Abstract
Objective: to evaluate the formulation and implementation
processes of the Healthy Cities Strategy as public policy in
Antioquia, Colombia, from 2001 to 2005. Methods: the research
was carried out in two sections. A qualitative component was
conducted through semistructured interviews and focus groups
with the actors involved in the formulation and implementation
process of the public policy at the departmental, subregional
and local level. The quantitative component is a cross-sectional
study in a sample of towns that implanted the public policy.
A survey was applied to local health directors of each town
selected. Municipality development plans were also reviewed
during the period 2004-2007. Results: politic decision taken


for the departmental and local authorities about the policy
was not enough to assure its development, the governmental
intention did not go along viability in different dimensions,
and Municipal Development Plans did not guarantee viability
or sustentability of the healthy cities strategy as public policy.
Conclusions: public policy formulation process was not
deliberated, discussed or negotiated, nor political, economic,
social or institutional context was taken into consideration.
Departamental decision was not the result of an inclusive
process intended to assure policy achievement.
----------Key words: public policy, healthy towns, formulation,
implementation, evaluation




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Introducción
Las políticas públicas pueden considerarse como “el con-
junto de sucesivas respuestas del Estado frente a situa-
ciones consideradas socialmente como problemáticas”.1
Sin embargo, el concepto de política pública es producto
de discusiones que han ido cambiando a lo largo de la
historia.2-8 Igualmente las clasificaciones de las políticas
públicas son variadas dependiendo de la intención y ám-
bito político social en que se realizan.1, 9-12 Las etapas del
proceso de formulación son diferentes de acuerdo con los
autores que han tratado el tema. De Salazar13 distingue
tres etapas: predicción, decisión y acción; Parson,14 tres:
formulación, implementación y evaluación; y Howlett y
Ramesh15 tienen en cuenta formulación, toma de decisio-
nes, implementación y evaluación. Existen otros autores
que mencionan diferentes etapas que no se incluyen en
las anteriores.2, 16 Con relación a los modelos de formula-
ción de políticas públicas, Salazar1 incluye: modelos ra-
cional, incremental, de las élites, de sistemas, de grupos
e institucional, mientras que Meny y Thoenig3 se refieren
al ascenso democrático representativo, la tiranía de la
oferta y la ilusión natalista.


La implementación de la política pública se desa-
rrolla dos etapas: discusión y práctica. Para Vargas, “la
implementación es la materialización de las decisiones
tomadas e involucra instituciones estatales, y una amplia
participación de empresas y comunidad”. La implemen-
tación es fundamental porque es ahí que la política, hasta
ese entonces hecha de discursos y palabras, se transforma
en hechos concretos, en realidad palpable.2, 17


En el proceso de evaluación de las políticas públicas,
De Salazar comenta que “es cada vez más una necesi-
dad apremiante, en la medida en que se busca que estas
sean más coherentes con las necesidades y expectativas
de la población, con la capacidad de respuesta institucio-
nal y con la evidencia social y científica disponible”.13
Igualmente, otros autores mencionan la importancia de
la evaluación de las políticas públicas.1, 2, 18-20 La Ofici-
na de la Organización Mundial de la Salud de Europa
creó en 1987 el proyecto de ciudades saludables, basán-
dose en la doctrina de la promoción de la salud de la
Carta de Ottawa.21 A partir de 1991, la Organización
Panamericana de la Salud22 impulsa la estrategia en
América, denominándola “municipios saludables” y los
define “como aquellos en donde las autoridades políti-
cas y civiles, las instituciones y organizaciones públicas
y privadas, los empresarios y los trabajadores y la co-
munidad en general, dedican constantes esfuerzos para
mejorar las condiciones de vida, trabajo y cultura de
la población”.23 En Colombia, mientras tanto, se daba
el proceso de descentralización del sector público de la
salud con el decreto 77 de 198724 y la Ley 10 de 1990,25
que más tarde se amplió con la Ley 60 de 1993,26 luego
se articuló con la reforma al sistema de seguridad social


en salud establecida en diciembre de 1993, con la aproba-
ción de la Ley 100.27 Ambos procesos se enmarcaron en la
Reforma Constitucional de 199128 y también en la Ley 715
de 2001,29 incluyeron medidas neoliberales en materia de
política social y de ajuste fiscal, respondiendo a exigencias
de los organismos de financiación internacional, con una
legislación restrictiva en promoción de la salud dentro de
la política social neoliberal. En ese escenario, Colombia
hace el lanzamiento de la estrategia de municipios saluda-
bles en 1992, siendo pionera en América en esta iniciativa.
En 1996, se denomina Estrategia de municipios saludables
por la paz debido a la situación de violencia que vivía el
país.30 Antioquia, partiendo de las experiencias en el país,
retoma la estrategia de municipios saludables y la formula
como una política pública en el marco del plan de desa-
rrollo Una Antioquia nueva 2001-2003,31 promulgando el
Decreto 2152 del 15 de noviembre de 2001,32 continuando
con esta iniciativa en el plan de desarrollo departamental
del período 2004-2007.33 Para conocer el desarrollo de esta
experiencia única en el país, se realizó el presente estudio,
en el periodo 2001-2005.


Metodología
El estudio descriptivo se realizó entre los años
2005-2006. Para el componente cualitativo se analizó
el proceso de formulación e implementación de la estra-
tegia de municipios saludables como política pública,
se tomaron las personas claves que participaron direc-
tamente en la política pública, en los niveles departa-
mental, subregional y local. La unidad de análisis fue el
proceso de formulación e implementación de la política
pública. La validez se logró considerando las categorías
y etapas del proceso de formulación e implementación
que comprende la política pública desde los propios
actores. La generalización se planteó como teórica por
las categorías identificadas en el proceso y validadas
mediante la triangulación de fuentes. La fiabilidad se
dio al evaluar la consistencia de las apreciaciones entre
diferentes actores. Las técnicas utilizadas fueron gru-
pos focales y entrevistas semiestructuradas, facilitando
la triangulación entre fuentes que permitió establecer
relaciones de comparación entre los actores entrevista-
dos, con lo cual se enriqueció el escenario intersubjeti-
vo desde donde se construyeron los significados.


Las 17 entrevistas semiestructuradas, aplicadas a los
funcionarios departamentales y coordinadores subregio-
nales se realizaron en el lugar de trabajo y en otros sitios
que dispusieron los participantes, en fecha y hora previa-
mente acordada con ellos. Se obtuvo el consentimiento
informado por escrito y se desarrolló la guía de entrevista
en dos horas, las cuales fueron grabadas en su totalidad.
Los 5 grupos focales conformados por 42 miembros del
grupo coordinador municipal (6 alcaldes, 5 directores




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locales de salud, 24 funcionarios municipales y 7 miem-
bros de la comunidad) se realizaron en Rionegro, Puerto
Berrío, Andes, Santa Fe de Antioquia y Turbo. En cada
sede se organizó una reunión, se nombraron un modera-
dor y un evaluador del evento, los participantes firmaron
el consentimiento informado y se procedió a desarrollar
la guía orientadora; además, se registró la asistencia y
se evaluó la reunión, todo en formatos preparados para
tal fin. Las reuniones duraron un día en cada sede y las
sesiones fueron grabadas en audio y video. Con la infor-
mación contenida en los casetes, se realizó la trascrip-
ción de cada entrevista y grupo focal, utilizando el pro-
cesador de texto Microsoft Word 2003. La codificación
de los registros se hizo con el software de investigación
cualitativa Atlas.ti versión 4.2, se obtuvieron como resul-
tado cada uno de los códigos ordenados alfabéticamente
con los fragmentos de texto seleccionados para cada una
de las categorías. A partir de esto se utilizaron los frag-
mentos más relevantes para la construcción del análisis.


Para el componente cuantitativo, la población estu-
vo compuesta por los 36 municipios que tenían la políti-
ca desde el año 2001, se aplicó la fórmula de población
finita ajustada y se adicionó un 30% de sobremuestreo,
previendo las no respuestas de algunos de ellos; se obtu-
vo así una muestra definitiva de 22 municipios seleccio-
nados de forma aleatoria (Yarumal, Cáceres, Concor-
dia, Carmen de Viboral, Giraldo, Anzá, Tarso, Betulia,
Alejandría, Cañasgordas, Gómez Plata, Santa Rosa
de Osos, Cisneros, Retiro, Guadalupe, Maceo, Turbo,
Puerto Berrío, Peñol, Rionegro, Andes y Tarazá). Se-
gún la clasificación del Departamento Nacional de Pla-
neación de Colombia, la mayoría de los municipios del
país pertenecen a la categoría sexta y la distribución en
Antioquia es similar. Como criterios de inclusión se to-
maron los municipios de cualquier categoría, ubicados
en las subregiones de Antioquia, que tenían desde 2001
la política; se excluyeron los municipios de la subregión
del Valle de Aburrá, donde se realizó la prueba piloto.


Las técnicas utilizadas fueron la encuesta a los direc-
tores locales de salud, personas en las cuales el alcalde
había delegado la política y la revisión de los planes de
desarrollo municipal de los periodos 2004-2006. Se en-
tregaron los formularios a los directores locales de salud
y se les dio plazo de dos meses para diligenciarlos. Se
mantuvo comunicación telefónica y por correo electró-
nico para resolver dudas y reenviar formularios en caso
de pérdida; respondieron 20 municipios de los 22 selec-
cionados. Las encuestas fueron digitadas en una base de
datos en Microsoft Access 2003. El análisis se realizó con
el apoyo del software estadístico SPSS 11.5 y de la hoja de
cálculo Microsoft Excel 2003. Para obtener la información
de los planes de desarrollo, se recurrió al Archivo de Pla-
neación Departamental, previa autorización, y se obtuvo
la información física de 42 planes de los periodos 2001-


2003 y 2004-2007, correspondientes a 21 municipios.
Solo un municipio no tenía los planes disponibles en el
momento de la investigación. Los datos se recolectaron a
partir de la lectura del plan de desarrollo y se consignaron
en tablas de resumen y se digitaron en la hoja de cálculo
Microsoft Excel 2003.


Resultados
En el componente cualitativo se presentan los resul-
tados en tres apartes correspondientes a formulación,
implementación y evaluación de la política, con las res-
pectivas categorías sustentadas por los argumentos de
los actores involucrados. Las abreviaturas que van al
pie de los comentarios aluden a los actores participan-
tes en la investigación: funcionario departamental: fd,
coordinador subregional: cs y grupo focal: gf.


Las categorías relacionadas con el proceso de for-
mulación fueron verticalidad institucional, problema a
enfrentar, fundamento teórica de la política, decisión
política gubernamental, viabilidad política, puesta en
común con actores y puesta en marcha de la política. En
cada una de ellas se anotan algunos comentarios del in-
vestigador apoyados por las respuestas de los diferentes
actores entrevistados, como se dispone a continuación:
• Verticalidad institucional (emergente): a pesar de


existir diferentes modelos para la formulación de una
política pública descritos en la literatura, en el caso
de Antioquia no se encontró evidencia de haber to-
mado un modelo para abordar este proceso. La po-
lítica surgió como una iniciativa de la subdirección
de salud pública de la Dirección Seccional de Sa-
lud de Antioquia, en el marco del Plan Estratégico
de Desarrollo Departamental 2001-2003. No hubo
presión de los actores sociales para la formulación,
lo que resultó así en una política vertical, impuesta
de arriba hacia abajo. “No se cumplió con todo el
proceso que está definido para una política pública”
(fd). “La política se hizo una prioridad para la sub-
dirección de salud pública de la dssa; se trabajó en
el diseño, en su formulación” (fd). “La política nace
como política del orden departamental, pero muy
aislada a la realidad de nuestras localidades”(gf).


• Problema a enfrentar: se encontró que el problema
era el bajo desarrollo humano, tomado del diag-
nóstico participativo que realizó el departamento
de Antioquia como base para formular el Plan de
Desarrollo Departamental. “El problema en el de-
partamento era el bajo desarrollo humano, y eso le
dio una plataforma muy especial a la realización de
la estrategia de municipios saludables” (cs).


• Interés del gobierno departamental: no se evidenció
la fase de consenso de intereses entre el departa-
mento y los municipios; primaron los intereses de




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los técnicos, como se aprecia en sus comentarios:
“Actuar sobre los determinantes en salud, renovar
la atención primaria, generar conciencia, estrategia
nueva de promoción” (fd).


• Fundamento teórico de la política: se encontraron
dos enfoques, de un lado las cinco líneas de la Carta
de Ottawa, en las que se basaron quienes formularon
la política y que quedaron plasmadas en el decreto
de la gobernación, y del otro, el desarrollo humano
en el que se basaron quienes implementaron la polí-
tica. “Para ese proyecto se formularon unos compo-
nentes basados en las 5 líneas de la carta de Ottawa”
(fd). “El valor agregado que se empezó a trabajar en
el proyecto fue el enfoque de Manfred Max-Neef,
que fueron las seis esferas del desarrollo” (cs).


• Decisión política del gobierno departamental: el De-
creto 2152/01, expedido por la autoridad departa-
mental, expresó la decisión de tomar la estrategia de
municipios saludables como política pública. Hasta
ese momento los municipios estaban ausentes de la
negociación con el departamento. El Segundo Con-
greso Internacional de Salud Pública, realizado por
la Facultad Nacional de Salud Pública de la Univer-
sidad de Antioquia, fue el escenario escogido para el
lanzamiento de la política. “En ese decreto se hace
la formalización de la voluntad del departamento
para trabajar la estrategia de municipios” (fd). “Se
hace un lanzamiento de la política en el Congreso de
Salud Pública en el 2001” (fd).


• Viabilidad de la política pública: la viabilidad se
consideró en sus cuatro dimensiones. La viabilidad
financiera, dada al destinar recursos para contratar a
los profesionales que daban la asistencia técnica en
los municipios. “La viabilidad financiera la habíamos
asegurado desde el artículo 4 del Decreto 2152 que
promulga la política” (fd). “Realmente el munici-
pio, de su presupuesto, tenía que entrar a financiar
los proyectos específicos” (cs). La viabilidad políti-
ca, que implica la adecuación institucional y moder-
nización del municipio para acoger la política, fue
escasa, como se observa en las apreciaciones de los
actores. “Se viabilizó la disponibilidad política, se les
contó acerca de la estrategia y los alcaldes que esta-
ban interesados respondieron mediante carta diciendo
que querían participar en la política” (fd). “Se dio el
apoyo político mediante acuerdo municipal para la
estrategia” (gf). La viabilidad institucional, relacio-
nada con la capacidad ejecutora y operativa, logró el
apoyo de las instituciones, principalmente de la Di-
rección Local de Salud, en la cual la mayoría de los
alcaldes habían delegado la responsabilidad. “Ha
habido apoyo económico, el recurso humano aun-
que no, pero en el momento en que se requiere se
convoca a todas las instituciones y se maneja desde


la Dirección Local de Salud” (gf). “En la parte ins-
titucional contamos con el apoyo de las institucio-
nes educativas, el hospital y la parte administrativa”
(gf). La viabilidad técnica, relacionada con las con-
diciones de seguridad de la tecnología disponible,
factores institucionales y actores involucrados, fue
escasa. “Se revisó la viabilidad técnica por parte de
la DSSA, igual que por parte de la gran mayoría de
los municipios” (fd). “Técnicamente la viabilidad
estaba, había una gran oportunidad” (cs). “Se logra
que la estrategia se adopte por acuerdo municipal,
lo cual dispuso toda la parte técnica y financiera por
parte del municipio” (gf).


• Puesta en común con actores: la puesta en común
para articular las decisiones de los distintos actores
y comprometerlos durante el proceso de formula-
ción no fue prevista sino hasta después de la pro-
clamación de la política pública. “Una vez formu-
lada quisimos devolvernos en el proceso y hacer la
concertación con los municipios, cuando se empezó
a trabajar, una de las cosas era que los municipios
aceptaran la política” (fd).


• Puesta en marcha de la política: una vez proclamada
la política, la Dirección Seccional de Salud de An-
tioquia convocó públicamente la contratación de una
institución que implementara la política en el ámbito
local, la cual debía presentar una propuesta metodo-
lógica para cumplir con el objetivo, siendo elegida la
Universidad de Antioquia. “Dados los escasos recur-
sos humanos de la Dirección Seccional de Salud de
Antioquia, se establecieron términos de referencia para
contratar el acompañamiento de los municipios para la
implementación de la estrategia” (fd). “La propuesta
fue diseñada para ser cumplida en tres fases; una de
sensibilización, información y difusión de la pro-
puesta en los municipios; una segunda fase que se
denominó de ejecución, en donde se pensaba que
se podía poner en marcha el plan de trabajo que se
hubiera preparado en esa primera fase, y una tercera
fase de consolidación de los procesos” (cs).
Las categorías analizadas en el proceso de imple-


mentación de la estrategia de municipios saludables
como política pública fueron: concertación con los
actores locales, participación comunitaria, intersecto-
rialidad, apoyo departamental y local para la política,
actividades desarrolladas por todos los actores y las di-
ficultades presentadas en la implementación, todas las
cuales se describen a continuación:
• Concertación con los actores locales como proceso


que posibilitan el encuentro entre sectores, actores
sociales y gobierno: realizada por los coordinadores
subregionales, quienes contactaron a alcaldes, direc-
tores locales de salud, sectores sociales, instituciones
públicas y privadas y comunidad, teniendo en cuen-




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ta que la política fue departamental y los municipios
descentralizados y autónomos debían decidir sobre
su implementación. “Nosotros empezamos a hacer
un trabajo de sensibilización en los talleres subregio-
nales” (fd). “Inicialmente la concertación se dio en
una convocatoria que se hizo a todos los alcaldes de
los municipios para que manifestaran su voluntad po-
lítica de participar en la estrategia” (cs).


• Participación comunitaria: la participación social
organizada de los ciudadanos es un requisito indis-
pensable para la toma de decisiones. Por eso, los
coordinadores convocaron a diversas instancias de
participación social y de organismos comunitarios,
tanto a escala urbana como rural, logrando la parti-
cipación de la comunidad aunque no de manera sos-
tenida. “La participación comunitaria ha sido la base
de la política actual, y gracias a esto se ha facilitado
el desarrollo de la estrategia, la cual se ha difundido
por distintos medios de comunicación” (gf).


• Intersectorialidad: la intervención coordinada de
instituciones de más de un sector social puede con-
vertir la cooperación casual en acciones que orien-
ten estratégicamente la política pública. Al respecto
se encuentran expresiones contradictorias. “Se rea-
lizó un inventario de las diversas instituciones y sus
respectivas funciones. Se nombran representantes y
se empiezan unas reuniones bimensuales para hacer
la articulación de acciones y optimización de recur-
sos” (gf). “La intersectorialidad ha sido también un
factor que no ha conducido a que realmente se jalo-
nee la misma en el ente local, la intersectorialidad
solamente es el poder convocar a las instituciones
públicas, y los demás agentes o entes casi brillan por
su ausencia” (gf).


• Apoyo departamental y local para la política: el del
departamento para implementar la política pública de
municipios saludables se relaciona con la capacita-
ción y asesoría que contrató para realizarla en los
36 municipios. El apoyo municipal se limitó al aspec-
to político para aprobar el acuerdo municipal median-
te el cual acogía la política y al apoyo logístico para
algunos eventos. “En mi municipio, la capacitación,
el hecho del departamento contratar con la Universi-
dad y mandar a los municipios a instalar la estrategia”
(gf). “El solo hecho de aprobar el proyecto de acuerdo,
ya es un compromiso de orden político adquirido por
la administración municipal en pleno” (gf).


• Las actividades desarrollados por todos los actores:
la organización de una agenda de trabajo, la realiza-
ción de los talleres de socialización y sensibilización,
foros con los alcaldes y comunidad en general, ca-
pacitación, organización del comité coordinador mu-
nicipal, como lo manifiestan los entrevistados. “Se
elaboró una agenda para hacer la socialización de la


política en el departamento a través de talleres teórico
prácticos en las nueve subregiones, con el propósito
de evaluar la voluntad política y la factibilidad técni-
ca para la acogida de la política” (fd). “Trabajamos
con los candidatos a las alcaldías, con los concejos
municipales, con los distintos grupos y en esa pri-
mera fase de sensibilización dejamos organizados el
grupo gestor semilla; en términos generales, ese fue
el proceso de implementación de la política en los
municipios” (cs). “La comunicación se dio de forma
amplia y participativa a través de foros zonales, rura-
les y urbanos, con el apoyo de volantes, emisoras y
líderes comunitarios” (gf).


• Grandes dificultades encontradas en el proceso so-
ciopolítico de implementación, que contribuyeron en
parte al fracaso de la política: los cambios de admi-
nistración y la falta de compromiso de la administra-
ción local y departamental, decadencia de la voluntad
política de los gobernantes, poco empoderamiento de
la comunidad, escasos recursos económicos, conflic-
to armado, celos institucionales, falta de continuidad
de los convenios y procesos, visión a corto plazo so-
bre el desarrollo de políticas públicas, poca capacidad
de gestión y liderazgo de los municipios, pérdida de
credibilidad por parte de la comunidad, celos y ri-
validades institucionales, pérdida de continuidad en
convenios y poco acompañamiento. “Los cambios de
administración, los cambios políticos, la voluntad, se
va cambiando” (fd). “El asunto tenía un riesgo muy
alto, y es que acabados los períodos administrativos
se rompe, se fractura el proceso, y eso se vivió fuer-
temente” (cs). “Considero grave sí esas interrupcio-
nes, cuando se dan en proyectos que son importantes
como este, hablan de la debilidad de las voluntades
políticas comprometidas” (cs).
Con relación al proceso de evaluación de la polí-


tica pública, se buscaron infructuosamente diferentes
fuentes, por ello se plantearon las siguientes categorías
que podían darnos indicio del proceso de evaluación:
evaluación de la política pública por los actores, cam-
bios percibidos por los actores, actitud de los actores
locales, conocimiento de la política pública, estrategias
consideradas exitosas para el desarrollo de la política y
expectativas frente a la política pública. A continuación
se presentan los hallazgos:
• Evaluación de la política pública por los actores: los


diferentes actores opinan que no hubo seguimiento
ni evaluación de la política y no se definieron in-
dicadores de evaluación. Sin embargo, realizaron
algunas actividades que estuvieron relacionadas con
el cumplimiento de las obligaciones pactadas en los
convenios. “Que yo conozca, no se han hecho eva-
luaciones” (fd). “No, yo digo que uno de los proble-
mas más grandes que tenemos en todos los progra-




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mas es que no evaluamos, no monitoreamos, es muy
pobre la evaluación” (fd). “En cuanto a evaluación,
no sé, evaluaciones no hemos hecho, todo ha sido
muy subjetivo, no podemos decir que cuantitativa y
cualitativamente se ha mejorado” (gf).


• Cambios percibidos por los actores: los coordinado-
res subregionales y los funcionarios departamentales
expresan que hubo cambios importantes. “La gente
ha entendido que salud es una resultante de la calidad
de vida y que es desarrollo y que tienen que participar
los otros sectores” (fd). “Se abrió un poco la concien-
cia de la gente, que es una de las cosas más difíciles
para mí de lograr” (cs). Sin embargo, los actores mu-
nicipales comentan que no hubo cambios importantes.
“No ha sido significativo el cambio porque estamos
haciendo lo mismo desde tiempo atrás por norma-
tividad, antes de que se haya creado la política por
decreto, entonces no es ningún cambio significativo”
(gf). A pesar de los escasos cambios señalados por los
actores, se lograron metas de corto plazo establecidas
en los convenios: concertación con actores, participa-
ción comunitaria y coordinación, participación en el
comité de política social, conformación y sensibiliza-
ción de los grupos coordinadores municipales, diag-
nósticos participativos y materialización de voluntad
política en acuerdos que no pasaron del papel. “Se
logró una concertación grande de los actores en la
mayoría de municipios” (fd). “Se logró reactivar los
consejos de política social” (cs). “El mayor logro que
se ha conseguido es la participación comunitaria en
las decisiones que toma el municipio” (gf).


• Actitud de los actores locales frente a la política pú-
blica: los grupos coordinadores municipales de la
política muestran entusiasmo, compromiso e inte-
rés de trabajar en la política. “Nos comprometimos
con la estrategia de municipios saludables a trabajar
en el grupo gestor semilla” (gf). “En un principio,
cuando se organizó el grupo gestor semilla en nues-
tro municipio fue de mucho agrado y de mucha aco-
gida, fueron muchas las personas que se manifesta-
ron en el municipio, se sensibilizaron, hubo mucha
asistencia” (gf).


• Conocimiento de la política pública por actores muni-
cipales: los miembros del grupo coordinador municipal
conocen la importancia de la política mediante capaci-
taciones hechas por los coordinadores subregionales,
saben que es beneficiosa para la comunidad y para las
instituciones. “Sí, hemos recibido capacitación sobre
la estrategia, vinieron los facilitadores, nos dieron
tres capacitaciones. Sí conocemos de la estrategia a
través de volantes y difusión que se hizo en el muni-
cipio en el 2001” (gf). “Conocemos la importancia
de la política, primero que todo... beneficia más a la
comunidad y es el objetivo del gobernador” (gf).


• Estrategias de éxito para el desarrollo de la política:
entre las más importantes consideradas por los dife-
rentes actores para que la política sea exitosa están
el compromiso de los diferentes actores, principal-
mente de quien proclama la política pública, com-
promiso de las administraciones locales y de la co-
munidad, diálogo permanente entre la gobernación
y el municipio y entre este y la comunidad y una
postura ética frente a la política. “Compromiso, de-
cisión política, una alta sensibilización, un gran tra-
bajo intersectorial, un fortalecimiento muy grande
de la participación y buscar un cambio de paradig-
mas en el sentido de que reconozcamos la magnitud
de lo que es salud, la estrecha relación entre salud y
desarrollo” (fd). “Un factor de éxito muy importante
es la comunicación y la divulgación” (fd). “Lo fun-
damental es que haya un compromiso real y efectivo
de los ciudadanos, de la administración local y de
las autoridades departamentales” (cs).


• Expectativas de los actores frente a la política pública:
relacionadas con el nivel de bienestar y las condiciones
de calidad de vida así como la generación de concien-
cia por parte de los municipios. “Las expectativas en el
departamento iban orientadas a mejorar la calidad de
vida” (fd). “Constituye el reto más grande que pueda
tener un país, constituye realmente un cambio de mo-
delo de desarrollo” (cs). “Se miró el proyecto como
una alternativa para resolver la problemática social que
se vivía en los municipios” (gf).
El componente cuantitativo se presenta en tres apar-


tes: generalidades de los municipios estudiados, resul-
tados de la encuesta a los directores locales de salud y
revisión de los planes de desarrollo:
• Generalidades de los municipios: la mayoría de los


municipios estudiados están clasificados en la ca-
tegoría sexta, lo que indica que son pequeños, con
escasos recursos económicos y de incipiente desa-
rrollo político, social e institucional, a excepción del
municipio de Rionegro, clasificado en la categoría
dos. La situación de los servicios públicos en los
municipios de Antioquia, según la carta de genera-
lidades de 2005, presenta una cobertura con acue-
ducto en la zona urbana de los municipios estudia-
dos que oscila entre 89 y el 100%. En la zona rural,
75% de los municipios tienen coberturas inferiores a
50%. La cobertura con sistema de alcantarillado en
la zona urbana de 80% de los municipios está entre
el 84 y 99%. La zona rural tiene cifras bajas de ser-
vicio de alcantarillado. La recolección de basuras en
la zona urbana del 60% de los municipios está entre
84 y 100% y en la zona rural la mayoría de los mu-
nicipios registran coberturas por debajo del 20%.


• La encuesta fue respondida por 20 directores loca-
les de salud de los municipios, con los siguientes




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resultados: la política departamental se legitimó en
60% de los municipios mediante acuerdos de los
concejos municipales. La voluntad política estaba
presente en 95% de los municipios. La inclusión de
la política en el plan de desarrollo se reportó en 90%
de los municipios, pero al revisar los planes de desa-
rrollo no se encontró evidencia de ello. En la actuali-
dad, solo 55% de los municipios dicen aplicar la política,
25% afirman tener un plan operativo de acción y 75% ha
creado por acuerdo el grupo coordinador municipal
de la política pública, denominados grupo gestor se-
milla. En cuanto a la participación comunitaria, los
municipios tienen en promedio 28 organizaciones
comunitarias, de estas, 15 participan en la imple-
mentación de la política: juntas de acción comunal,
seguidas por espacios que pertenecen al sector sa-
lud como las veedurías en salud, las asociaciones de
usuarios, los comités de participación comunitaria
en salud y el Consejo Territorial de Seguridad Social en
Salud. La participación se analizó en seis aspectos:
desde la conciencia social, pasando por puntos in-
termedios de participación, hasta la toma de deci-
siones y planificación del desarrollo municipal; se
encontró que ninguno de los ítems alcanzó un de-
sarrollo superior a la mitad y solo en 60% de los
municipios se hacen reuniones periódicas. Respecto
a la intersectorialidad, solo 50% de los municipios
cuentan con una red de apoyo social, el sector que
más participó fue el de salud y el grupo coordinador
municipal de la política. A pesar de los esfuerzos y
mecanismos utilizados para incrementar la intersec-
torialidad, los resultados son incipientes. En cuanto
al apoyo institucional para la política, la mayoría de
los municipios lo delegaron en la Dirección Local
de Salud, instancias con un desarrollo administra-
tivo-técnico y científico incipiente, con estructuras
débiles para apoyar dicha política. El 85% de los
municipios están certificados para asumir la salud
según la Ley 715 de 2001 y el Consejo Territorial de
Seguridad Social en Salud está constituido en el 80%
de los municipios. Con relación a la organización del
municipio para la minimización de los riesgos y de-
sastres, se encontró que en la mayoría de ellos están
constituidos los comités de emergencias y desastres,
pero las actividades para el análisis de vulnerabili-
dad por zonas de riesgo, elaboración de los mapas
de zonificación de riesgo y los protocolos o planes de
emergencia, son aún incipientes.
Análisis comparativo de los planes de desarrollo mu-


nicipales: la revisión de los planes de desarrollo se centró
en cinco aspectos que permitían conocer si los mandata-
rios locales habían incluido la política: principios filosó-
ficos, marco legal, marco estratégico, metodología, diag-
nóstico y plan financiero. Los fundamentos filosóficos


coincidentes en los dos periodos fueron la participación
efectiva, la solidaridad social y el desarrollo humano; el
más destacado en los dos periodos fue la participación
efectiva de la comunidad. Con relación al marco legal,
durante los dos periodos los municipios se basaron en la
Constitución Política, en la Ley orgánica 152 de 1994 del
plan de desarrollo y la Ley 388 de 1997 de ordenamien-
to territorial. La diferencia que se observa en el perio-
do 2004-2007 es que los municipios se apoyaron en los
planes de desarrollo nacional y departamental, buscando
una integración de la planeación en todos los niveles. En
el periodo 2001-2003, se destaca el método altadir de
planificación popular, mientras que en el periodo 2004-
2007 se impone la metodología de planeación estratégica
situacional. El marco estratégico de los planes del perio-
do 2004-2007 comprendía la definición, propósitos, mi-
sión, visión y los objetivos generales del municipio, as-
pectos no considerados en el periodo anterior. En cuanto
al diagnóstico para los planes, se encontró que en el pri-
mer periodo el 50% de los municipios, 82% en el segun-
do, realizaron diagnósticos participativos, observándose
un avance importante. Los principales participantes en
la elaboración del diagnóstico en el periodo 2001-2003
fueron los miembros del gabinete municipal, seguido de
la participación del concejo municipal y, en tercer lugar,
representantes de la comunidad; la diferencia con el se-
gundo periodo estuvo dada por la presencia del Consejo
Territorial de Planeación. Por último, se analizó el plan
plurianual de inversiones con las proyecciones financie-
ras y las fuentes de financiación, al respecto se encuentra
que en los dos periodos la asignación definitiva de los
recursos se hace por sectores y no se observaron proyec-
tos integrales con financiación múltiple relacionados con
la política.


Discusión
Componente cualitativo
La formulación de políticas públicas en Colombia tiene
sus raíces en la Constitución Política de 1991, desde la
concepción del Estado social y democrático de derecho
hasta hoy, con los cambios de enfoque, de gobierno y
las orientaciones de los organismos internacionales. El
departamento de Antioquia decidió tomar la estrategia
de municipios saludables y formularla como una política
pública, con el objeto de trascender el sector salud, sin
lograrlo. A pesar de la autonomía que tienen los muni-
cipios para decidir su propio desarrollo, la mayoría de
ellos legitimaron la política pública mediante acuerdos
de los concejos municipales. Sin embargo, el proceso de
formulación e implementación tuvo muchos vacíos. El
primero, que se formula sin participación de los actores
objeto y sujeto de la política. Puesto que “las políticas




La estrategia de municipios saludables como política pública, Antioquia, Colombia, 2007


Facultad Nacional de Salud Pública | 47


públicas deben incluir y comprometer a los diferentes
sectores de la sociedad, las comunidades y los propios
grupos sociales sujetos de las políticas”;34 el segundo
factor que intervino negativamente fue la dualidad del
enfoque teórico, la falta de consenso entre los que formu-
laron y los que implementaron la política llevó a trabajar
simultáneamente con el enfoque de la carta de Ottawa35
y el enfoque de desarrollo humano basado en la teoría
de Manfred Max–Neef. 10 “El enfoque de toda política
pública se relaciona con los principios y valores políti-
cos y éticos que animan la formulación y el diseño de la
política es una consecuencia del enfoque, que requiere
del conocimiento científico y técnico de la realidad con-
textual, los sujetos sobre los que se quiere intervenir y
de los procedimientos y estrategias viables para lograr
los fines”.34 Otro vacío importante es que la intención del
gobierno departamental no estuvo acompañada de un es-
tudio sobre la viabilidad política, económica, técnica e
institucional para respaldar la política en el departamento
y en los municipios, lo que terminó en un proceso tec-
nocrático y vertical de formulación que, parafraseando a
Meny y Thoenig,3 se puede clasificar como la “tiranía de
la oferta”, que consiste en que las autoridades son quie-
nes modelan las necesidades y estructuran y condicionan
la acción pública que requiere la población, en este esce-
nario terminan los administrados por aceptar como aspi-
raciones propias las políticas públicas que son capaces de
ofrecerles quienes deciden en lo público.


La implementación de la política pública fue con-
tratada con terceros, algo problemático porque “cuan-
do la implementación se deja en manos de quienes no
participaron en la formulación, los resultados son bajos
y pueden ser muy diferentes a los esperados, además,
cuando hay varias instituciones y actores involucrados
en la implementación y no se ha logrado el consenso en
los objetivos y metas, cada una intenta lograr sus pro-
pios intereses”.22 Además, en Antioquia la implemen-
tación se tomó como un problema administrativo, un
problema técnico de simple ejecución, pero desde “la
perspectiva del análisis de las políticas públicas, esta
etapa es fundamental porque es ahí que la política, hasta
ese entonces hecha de discursos y palabras, se trans-
forma en hechos concretos, en realidad palpable”.2 Si
bien el departamento destinó recursos para cubrir la
capacitación y asesoría en los niveles locales, no asig-
nó recursos económicos para la materialización de la
política, dejando a los municipios esta responsabilidad,
a pesar de que el impacto de la política dependía del pro-
ceso de negociación entre actores, del compromiso de
las instituciones gubernamentales, de la financiación de
los proyectos específicos, del seguimiento y de la eva-
luación. Una política ideal que carezca de credibilidad
y esté implementada y aplicada de manera deficiente
puede crear más distorsiones que una política regular


pero estable y debidamente implementada. La formula-
ción e implementación “depende no tanto de seleccio-
nar políticas acertadas, desde el punto de vista técnico,
sino más bien de negociarlas, aprobarlas y ejecutarlas
de una forma conducente a la supervivencia política y
su aplicación efectiva”.36


La evaluación, entendida como “una práctica seria
de argumentación basada en una información pertinen-
te, permite opinar de manera más acertada, con menos
subjetividad, acerca de los efectos de la política públi-
ca”.2 Para Vargas,20 Roth2 y Salazar,1 la evaluación puede
darse en tres momentos importantes que pueden aplicar-
se a las políticas públicas, a saber evaluación ex ante,
concomitante y ex post. La evaluación tiene importancia
mayor cuando las instituciones y los gobiernos tienden
a fundamentar su legitimidad no solo en la legalidad de
sus decisiones, sino en lo que hacen, es decir, en los re-
sultados. “El enfoque tradicional de la acción pública,
fundamentada en el respeto a las reglas y procedimientos
jurídicos, tiende a ser desplazada por la legitimidad de la
acción pública basada en el logro de los resultados”.2 Si
las autoridades que formulan e implementan las políticas
públicas no limitan el ámbito de actuación y señalan los
cambios que se pretenden, cualquier resultado es bueno.
Los cambios que se obtuvieron con la aplicación de la
política pública de municipios saludables son escasos y
los actores mencionan desde un cambio del concepto de
salud hasta la falta de cambios importantes.


Componente cuantitativo
La mayoría de los municipios estudiados son de cate-
goría sexta, carentes de condiciones institucionales para
emprender el desarrollo de la política. Puesto que “las
instituciones y los procesos no son neutrales, son el crisol
en el cual las políticas se forjan, se moldean y adquieren
su forma y significado verdadero”.36 Los municipios, a
pesar de su voluntad política, tienen limitaciones técnico
administrativas, económicas, institucionales y de recur-
sos humanos para acoger la política pública, aspectos que
disminuyen la capacidad y autonomía. “La tendencia de
pensar primero en las políticas y después en las institu-
ciones puede ser fuente de muchos problemas y errores,
las políticas y las instituciones son inseparables y deben
considerarse en forma conjunta en el análisis y formula-
ción de las políticas publicas”.2


En Colombia existen normas para la organización
de los planes de desarrollo, pero estos siguen siendo
sectoriales, de la misma forma como se distribuyen
los recursos desde el nivel nacional, dificultando una
integración de todos ellos para un desarrollo armónico
e integral. La planificación es un proceso de toma de
decisiones para alcanzar un futuro deseado, teniendo en
cuenta la situación actual y los factores internos y ex-




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ternos que puedan influir en el logro de los objetivos y
los planes de desarrollo municipal son instrumentos de
planificación. Infortunadamente, los mandatarios loca-
les no incluyeron de forma explícita la política pública
de municipios saludables en sus planes porque los mu-
nicipios están inmersos en un marco nacional de desa-
rrollo, con un modelo económico que excluye a grandes
masas de la población de los productos del desarrollo,
y una política pública no era suficiente para transformar
la realidad; había que darle su justa dimensión.


Conclusiones
• No fue posible lograr el salto conceptual que se


pretendía con la política pública de municipios sa-
ludables al sacarla del sector salud, puesto que los
alcaldes la delegaron en la Dirección Local de Sa-
lud, instancia incipiente en los municipios con bajo
desarrollo institucional, poca capacidad para tomar
decisiones y mínimo desarrollo científico para so-
portar la política.


• Los aspectos políticos no favorecieron el desarro-
llo de la política pública de municipios saludables
debido a la inestabilidad en la administración, de-
cadencia del compromiso político-administrativo,
disminución de la voluntad política y, como conse-
cuencia, la discontinuidad del proceso a nivel depar-
tamental y local.


• La expresión de la voluntad política del municipio en
un acto administrativo, como los acuerdos municipa-
les, no fue garantía para desarrollar la política pública
de municipios saludables porque esta es exigente en
la aplicación y no solo depende de la voluntad política
de un gobernante, sino de aspectos complejos como
el desarrollo institucional, la participación abierta y
decidida de todos los actores, la intersectorialidad
formal y comprometida y la financiación adecuada
para alcanzar las metas propuestas.


• La participación social y la intersectorialidad, a pesar
de los esfuerzos de todos los actores, mostraron desa-
rrollos limitados. No se establecieron redes de apoyo
social e intersectorial para sostener la política, más
bien se logró una participación e intersectorialidad
puntual, aprobatoria, sin compromisos concretos.


• La política no produjo cambios importantes; solo
se evidenciaron algunos logros relacionados con las
metas contractuales como concertación con algunos
actores, creación de grupos coordinadores munici-
pales y algunos diagnósticos participativos. Ade-
más, ni el departamento ni los municipios estable-
cieron indicadores para evaluar la política pública
de municipios saludables.


• Los planes de desarrollo no incluyeron de forma ex-
plícita la política pública de municipios saludables,


estos deben pasar de ser un simple formalismo a
constituirse en la guía más importante para orientar
el desarrollo de los municipios.


Reconocimientos
A los actores departamentales, subregionales y locales,
por la información suministrada. A la Facultad Nacional
de Salud Pública y la Universidad de Antioquia, por el
apoyo logístico y financiero para la realización de esta
investigación.


Referencias
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Pontificia Javeriana, Bogotá: Editorial JAVEGRAF; 1999. p. 41.
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11 Vianna MJ. Fundamentos de políticas públicas. IDEA-INPES,
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12 Políticas Públicas en México. Majone Giondomenico: Argumen-
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La estrategia de municipios saludables como política pública, Antioquia, Colombia, 2007


Facultad Nacional de Salud Pública | 49


20 Vargas A. El estado y las políticas públicas. Bogotá: Almudena Edito-
res .1999; p. 76


21 Organización Panamericana de Salud. Carta de Ottawa para la promo-
ción de la salud. Conferencia internacional sobre promoción de la salud:
hacia un nuevo concepto de la salud pública. Ottawa : OPS; 1986.


22 OMS. Ministerio de Salud. Municipios Saludables por Paz. Bogo-
tá: OMS, El Ministerio; 1992. p. 19.


23 OPS/OMS. Municipios Saludables: una estrategia para la promoción
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[Consultado: 09/04/2005]. Disponible en http://www.iadb.org/Etica/.


24 Medellín. Departamento Administrativo de Planeación. Decreto 077
de 1987: Manual instructivo para la presentación del proyecto de pre-
supuesto municipal al Departamento Administrativo de Planeación de
Antioquia. Medellín: Dap; 1987.


25 Colombia. Congreso de la República. Ley 10 de 1990, por la cual se
reorganiza el Sistema Nacional de Salud y se dictan otras disposicio-
nes. Bogotá: El Congreso; 1990.


26 Colombia. Congreso de la República. Ley 60 de 1993, por la cual se
dictan normas orgánicas sobre distribución de competencias y recur-
sos en salud y educación. Bogotá: El Congreso; 1993.


27 Colombia. Congreso de la República. Ley 100 de 1993, por medio
de la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral y se dictan
otras disposiciones. Bogotá: 1993.


28 Jaramillo PI. Evaluación de la descentralización de la salud y la re-
forma de la Seguridad Social en Colombia. Revista Gaceta Sanitaria.
2000; 16(1): 48-58.


29 Colombia. Congreso de la República. Ley 715 de 2001, por medio de
la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y compe-
tencias en salud y educación. Bogotá: El Congreso; 2001


30 Espinosa H. Municipios saludables lecciones aprendidas y desafíos.
En Jornadas de Municipios Saludables. Buenos Aires. Argentina
marzo 18- 19, 2004.


31 Antioquia. Gobernación de Antioquia. Plan de desarrollo “Una An-
tioquia Nueva 2001-2003” Medellín. p. 5


32 República de Colombia. Gobernación de Antioquia. Decreto 2152 de
noviembre 15 de 2001; por el cual se proclama una política pública
en el departamento de Antioquia. Medellín: La Gobernación, 2001.


33 Antioquia. Gobernación Antioquia. Plan de desarrollo 2004-2007
Medellín-2004. p.8.


34 Sarmiento L. Las Políticas Públicas y el Desarrollo Local. En: Semi-
nario de capacitación para integrantes del Comité Técnico Nacional
y el Comité Consultivo Nacional de Discapacidad. Bogotá 3-4 de
febrero-2005.


35 Organización Panamericana de la Salud. Carta de Ottawa para la pro-
moción de la salud. Conferencia internacional sobre promoción de la
salud: hacia un nuevo concepto de la salud pública. 17-21 Noviembre
1986. Ottawa (Ontario) : OPS; 1986.


36 Calvo G, Jarque C. Informe del Banco Interamericano de Desarrollo
2006. En: Capitulo 12. Nueva óptica para el futuro. Washington, D.C:
BID; 2006.p. 277.




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