2014 Atención Integral en Violencia de Género Norma Técnica 2 Código 613...

2014


Atención Integral en
Violencia de Género


Norma Técnica




2


Código 613


E19 Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
Norma Técnica de Atención Integral en Violencia de Género:
Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de
Normatización - MSP; 2014—130p;tabs: gra:15x21 cm.
ISBN 978-9942-07-621-2
1. Norma 3. Ecuador
2. Atención Integral Violencia de Género 4. Norma Técnica


Ministerio de Salud Pública
Subsecretaría Nacional de Gobernanza de la Salud
Dirección Nacional de Normatización
Subsecretaría Nacional de Promoción de la Salud e Igualdad
Dirección Nacional de Derechos Humanos, Género e Inclusión


Av. República de El Salvador N36-64 y Suecia
Quito - Ecuador Teléfono: 593-2 381-4400
www.somossalud.msp.gob.ec


Atención Integral en Violencia de Género. Norma Técnica.


Edición general: Dirección Nacional de Derechos Humanos, Género e Inclusión
Dirección Nacional de Normatización – MSP


Publicado en Diciembre 2014
ISBN 978-9942-07-621-2


CC
BY NC SA


$


Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-Com-
partirIgual 3.0 Ecuador, y puede reproducirse libremente citando la fuente sin necesidad de
autorización escrita, con fines de enseñanza y capacitación no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud.


Como citar esta obra:


Ministerio de Salud Pública. Norma Técnica de Atención Integral en Violencia de Género.
Quito: MSP; 2014. Disponible en: http://somossalud.msp.gob.ec/


Diseño: HealthEditor Cía. Ltda.
Impresión: HealthEditor Cía. Ltda.
Tiraje: 3000 ejemplares










6


Autoridades
Mgs. Carina Vance Mafla


Ministra de Salud Pública


Dr. David Acurio Paéz


Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud


Dra. Marysol Ruilova Maldonado


Viceministra de Atención Integral en Salud


Dra. Ana Lucía Torres Castillo


Subsecretaria Nacional de Promoción de la Salud e Igualdad


Dra. Patricia Granja Hernández


Subsecretaria Nacional de Provisión de Servicios de Salud


Dr. Patricio Costa Paladines


Subsecretario Nacional de Garantía de la Calidad de los Servicios de Salud


Mgs. Patricio Aguirre Arauz


Director Nacional de Derechos Humanos, Género e Inclusión


Dr. Roberto Carlos Ponce Pérez


Directora Nacional de Calidad de los Servicios de Salud


Dr. Andrés Corral Aguilar


Director Nacional de Hospitales


Dra. Paula Cisneros Onitchenko


Directora Nacional de Primer Nivel de Atención en Salud


Dra. Gabriela Aguinaga Romero


Directora Nacional de Normatización




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


7


Contenido


Acuerdo ministerial 3-4-5


I Presentación 8


II Introducción 9


III Antecedentes y justificación 9


IV Marco Legal 10


V Propósito 11


VI Objetivos específicos 11


VII Alcance 11


VIII Definiciones 11


IX Disposiciones Generales 16


X Procedimiento de Atención integral en violencia de género 28


XI Anexos 54


XII Referencias 122




8


I. Presentación
La violencia de género es una problemática social que afecta profundamente el proyecto de vida de mu-
chas personas, particularmente mujeres y niñas, repercutiendo en el desarrollo de las comunidades y la
sociedad. Ocho de las quince causas de la muerte en personas de 15 a 29 años están relacionadas con
algún tipo de violencia de género en la Región de las Américas.


En el Ecuador, los problemas asociados a la violencia de género aparecen entre las primeras causas de
enfermedad y muerte: una de cada tres mujeres y uno de cada dos niños o niñas y adolescentes refieren
haber vivido algún tipo de violencia de género e intrafamiliar. La violencia de género en el país afecta a
diversos sectores de la población y se constituye en un grave problema de salud pública, en la medida de
que tiene efectos devastadores en la vida y en el desarrollo integral de quienes la sufren.


Considerando esta realidad el Ministerio de Salud Pública del Ecuador, en su calidad de rector de la polí-
tica de salud, y consciente de la importancia que tiene la prevención y la atención integral a las personas
que sufren violencia de género, pone a disposición de las y los profesionales del Sistema Integral de
Salud, esta Norma Técnica de Atención Integral en Violencia de Género (NTAIVG).


La NTAIVG es una respuesta al complejo fenómeno social de la violencia de género y una herramienta de
obligatorio cumplimiento para la prestación de servicios integrales, en el marco de las competencias del
ámbito de la salud. Así, la Norma parte de evidenciar que son múltiples los factores que acompañan las
prácticas de la violencia y reconoce las necesidades que enfrentan tanto las víctimas o sobrevivientes,
como quienes les brindan atención en salud.


Las variaciones observadas en la prevalencia de la violencia en las diversas comunidades y regiones del
país, pone de manifiesto que la violencia de género se puede prevenir y disminuir. La atención integral
a víctimas o posibles víctimas de la violencia de género en todo el ciclo de vida es un deber, un derecho
y un bien social y se incorpora en el Sistema Integral de Atención en Salud mediante la aplicación de
procedimientos y la utilización de instrumentos para la restitución de los derechos a la salud y a una vida
libre de violencia.


La NTAIVG incorpora los principios básicos de respeto a los derechos humanos, con una perspectiva de
género, interculturalidad e intergeneracionalidad, en concordancia con los lineamientos de trabajo del
Ministerio de Salud Pública del Ecuador.


La elaboración de la Norma Técnica de Atención Integral en Violencia de Género (NTAIVG), fue posible
gracias al apoyo del Ministerio de Coordinación de Desarrollo Social (MCDS) y la Agencia Española de
Cooperación Internacional al Desarrollo (AGECID), lo que pone en evidencia que la acción interinstitucio-
nal es fundamental para generar acciones frente a esta compleja problemática.


Con este trabajo, el Ministerio de Salud Pública ratifica su compromiso con la promoción de la salud en el
país, como un camino hacia la construcción de la sociedad del buen vivir.


Carina Vance Mafla
Ministra de Salud Pública


del Ecuador


Cecilia Vaca Jones
Ministra Coordinadora de Desarrollo


Social del Ecuador




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


9


II. Introducción
El Ministerio de Salud Pública del Ecuador respondiendo al Modelo de Atención Integral de
Salud con enfoque familiar, comunitario e intercultural ha creado mecanismos para la atención
integral a víctimas de violencia de género.


Para alcanzar esta meta uno de los objetivos del Ministerio de Salud Pública es la actualización
de las normas y la optimización de procesos que permitan a los y las servidoras de la Institu-
ción realizar estándares clínicos de gestión y calidad en la prestación de servicios de atención
a víctimas de violencia de género y de servicios forenses que involucran al trabajo coordinado
entre el MSP y la Fiscalía General del Estado, siempre que guarden concordancia con las leyes
establecidas y las competencias del MSP.


El presente trabajo es una “Norma Técnica de Atención Integral de Salud en Violencia de
Género”, actualiza la “Norma y Protocolo de Atención Integral de la Violencia de Género, Intra-
familiar y Sexual por Ciclos de Vida” y responde a la Integralidad del servicio.


Esta norma asesora a las y los profesionales de salud en el uso de herramientas estandariza-
das para la realizar la valoración del estado y necesidades de las personas afectadas por la
violencia de género.


III. Justificación
Esta norma está orientada al resarcimiento de derechos, a evitar la revictimización y a asegurar
una debida atención a las personas víctimas de violencia de género y su acceso oportuno a la
justicia, y, por tanto, contribuir a la erradicación de la violencia de género. Rige específicamen-
te la atención integral en violencia de género, y excluye violencia colectiva y auto infligida.


La Constitución ecuatoriana aprobada en el 2008 incluye como mandato la responsabilidad
del Estado de garantizar el derecho a vivir una vida libre de violencia desde una perspectiva
integral de prevención, protección, garantía, restitución y reparación del derecho, en todos los
ámbitos.


Estas medidas normativas se sustentan en la repetida incidencia de la violencia de género en
la integridad de las personas. La Encuesta de Relaciones Familiares y Violencia contra la Mujer
elaborada en el 2011 por el Instituto Nacional de Estadística y Censos INEC, en colaboración
con la Comisión de Transición hacia el Consejo de las Mujeres y la Igualdad de Género y el
Ministerio del Interior nos muestra que en Ecuador, 6 de cada 10 mujeres han sufrido algún
tipo de violencia de género y 1 de cada 4 ha sido víctima de violencia sexual. El 53,9% del total
de estas mujeres, han vivido violencia psicológica, el 30% violencia física (el 87,3% en sus
relaciones de pareja), y el 35,3% violencia patrimonial.


Si bien los datos no indican que haya una relación directa entre la experiencia de la violencia
y la identidad étnica o la edad, si se presenta un mayor porcentaje de violencia contra mujeres
indígenas y afro ecuatorianas, así como en niñas y jóvenes, además la violencia que se ejerce
contra mujeres con menos niveles de instrucción llega al 70% según los datos de la misma
encuesta.




10


Con estos antecedentes el Ministerio de Salud Pública evidencia la necesidad de trabajar con
procedimientos específicos que permitan atender con calidad y calidez a las personas víctimas
de violencia en el marco de una estrategia interinstitucional que asegure una atención debida
y oportuna a las presuntas víctimas de delitos sexuales tanto en el ámbito clínico como en el
ámbito forense evitando su revictimización para ello la Fiscalía General del Estado ha colabo-
rado proporcionando los protocolos, formatos y manuales que se utilizaron en la elaboración
de este documento.


IV. Marco Legal
El Ecuador en ejercicio de su soberanía, ha suscrito varios tratados internacionales, que tienen
como fin erradicar la violencia de género en todas sus expresiones, y con los que el Estado
guarda absoluta concordancia el momento de elaborar leyes y normas a favor de precautelar
estos derechos.


Además, la Ley Orgánica de Salud (LOS) determina que el Ministerio de Salud tiene como
responsabilidad la prevención y atención a las víctimas de violencia en todas sus formas, con
énfasis en los grupos vulnerables (Art. 6)


Así mismo la LOS establece en el Art. 31 que el Estado reconoce a la violencia como problema
de salud pública. Es responsabilidad de la autoridad sanitaria nacional, de los servicios de
salud, organismos seccionales, otros organismos competentes y de la sociedad en su conjunto,
contribuir a la disminución de todos los tipos de violencia, incluidos los de género, intrafamiliar,
sexual y su impacto sobre la salud. 1


En el Art. 32 estipula que En todos los casos de violencia intrafamiliar y sexual, y de sus conse-
cuencias, se brindará atención de salud integral a las personas afectadas. 1


Por otro lado, el Código Orgánico Integral Penal dispone que el MSP realice las siguientes
actividades:


Art 450.- Informes o exámenes de las entidades públicas y privadas.- En el caso de localidades
donde no se dispone de personal del Sistema especializado integral de la investigación, de
medicina legal y ciencias forenses, con el fin de asegurar los vestigios, objetos e instrumentos,
podrán intervenir, a solicitud de la o el fiscal, profesionales de centros de salud, clínicas u hos-
pitales públicos acreditados por el Consejo de la Judicatura. En caso de no existir unidades de
salud pública se podrá recurrir al sector privado acreditado por el Consejo de la Judicatura. 2


Esta norma tiene concordancia con los Decretos Ejecutivos: Decreto Ejecutivo No. 179 de 13
de junio de 2005, que garantiza los Derechos Humanos de los Niñas, Niños y Adolescentes;
Decreto Ejecutivo No. 620 del 10 de septiembre del 2007 que declara como política de Estado
la Erradicación de la violencia de género hacia la niñez, adolescencia y mujeres; y Decreto Eje-
cutivo No. 1109 que incluye al Ministerio de Justicia en el Plan de erradicación de la violencia
hacia la niñez, adolescencia y mujeres.




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en Violencia de Género Norma Técnica 2014


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Los siguientes Acuerdos Ministeriales sustentan la presente norma: Acuerdo Ministerial del
MSP sobre VIF. 1998; y el Acuerdo Ministerial Nº 3393 reformatorio al 4708 (Registro Oficial
431 del 29 de septiembre del 2004) para elaborar e implementar una política de prevención de
los delitos sexuales en el espacio educativo.


V. Propósito
Normar la atención integral en salud en casos de violencia de género, mediante la prevención,
identificación, atención oportuna, derivación, transferencia y seguimiento de las presuntas
víctimas de hechos de violencia de género, en cualquier momento de su ciclo de vida en los
establecimientos de salud del Sistema Nacional de Salud.


VI. Objetivos
a. Implementar herramientas técnicas para facilitar la atención integral de violencia basada


en género.


b. Implementar acciones básicas que requieren coordinación, articulación y la mejor utiliza-
ción de los recursos interinstitucionales y del Sistema Nacional de Salud.


c. Adoptar medidas tendientes a evitar la violencia de género y su réplica.


d. Facilitar el acceso al Sistema Nacional de Justicia de las víctimas de violencia de género.


e. Articular y coordinar con los sistemas de protección del país.


VII. Alcance
La presente Norma es de aplicación obligatoria en todos los establecimientos de la Red Pública
Integral de Salud (RPIS), de la Red Complementaria, y otros prestadores del Sistema Nacional
de Salud (SNS), y comprende todos los niveles de atención establecidos en el Modelo de Aten-
ción Integral en Salud (MAIS).


VIII. Definiciones
Para efectos de esta norma se utilizarán las siguientes definiciones:


Atención clínica: implica la atención en salud desde la especialidad médica. Cualquier pro-
fesional de salud capacitado/a puede constituirse en testigo/a experto/a en función de la aten-
ción brindada a una presunta víctima y los hallazgos encontrados, desde una perspectiva de
testigo de hecho. 3


Atención sensible: el cuidado sensible se identifica con la solidaridad, empatía y afectividad
de los contactos profesionales; en la disponibilidad, en la entrega, en la escucha atenta; en
el diálogo objetivo e interesado, en la conversación dedicada, en la conversación terapéutica.
Es todo aquello que implica la práctica humanizada del cuidado desde una perspectiva que
considera la subjetividad en la atención. 4




12


Asistencia forense: la asistencia forense implica un conocimiento relevante especializado,
y tiene el fin de asistir al sistema legal en el logro de una decisión justa. El forense no debe
solamente conocer los hechos encontrados en la atención, sino que debe conocer parámetros
forenses que le permitan clasificar y analizar lo encontrado desde una perspectiva legal. 5


Cadena de Custodia: la cadena inicia en el lugar donde se obtiene, encuentra o recauda
el elemento de prueba y finaliza por orden de la autoridad competente. Son responsables de
su aplicación, el personal del Sistema especializado integral de investigación, de medicina
legal y ciencias forenses, el personal competente en materia de tránsito y todos los servidores
públicos y particulares que tengan relación con estos elementos, incluyendo el personal de
servicios de salud que tengan contacto con elementos físicos que puedan ser de utilidad en la
investigación. 2


Confidencialidad: el término significa “lo que se hace o dice en confianza o con seguridad
recíproca entre dos o más personas”. Así se denomina al derecho de los/as usuarios/as de que
todos aquellos que lleguen a conocer datos relacionados con su persona, por su participación
directa o indirecta en las funciones propias de las instituciones sanitarias, respeten su intimi-
dad y cumplan con el deber de secreto profesional. La salvaguarda de la confidencialidad es un
deber de la institución, responsable de garantizar la protección de los datos frente a un mal uso
o acceso injustificado a los mismos.6


Consejo de la Judicatura: es el órgano de gobierno, administración, vigilancia y disciplina
de la Función Judicial. 7


Consentimiento informado: derecho exigible que contempla la autonomía para tomar de-
cisiones de parte de una persona o de su familia en caso de no ser competente en lo que
concierne a su salud y, en casos de violencia sexual, violencia intrafamiliar o lesiones, respecto
al procedimiento de examinación pericial y administración de antirretrovirales y anticoncepción
de emergencia. 5


Contención emocional: procedimiento terapéutico que tiene como objetivo tranquilizar y es-
timular la confianza de la persona que se encuentra afectada por una fuerte crisis emocional. 8


Delito: es la infracción penal, es la conducta típica, antijurídica y culpable, sancionada con
pena privativa de libertad mayor a treinta días.2


Discriminación: denota toda distinción, exclusión, restricción o preferencia basada en cual-
quier condición biológica, relacional o cultural que tenga por objeto o por resultado anular o
menoscabar el reconocimiento, goce o ejercicio, en condiciones de igualdad, de los derechos
humanos y libertades fundamentales en las esferas política, económica, social, cultural o en
cualquier otra esfera de la vida pública de cualquier persona. 10


Enfoque de Género: categoría de análisis que nos permite entender las relaciones de poder
existentes entre los sexos y la construcción sociocultural de las identidades de género, y como
las mismas se estructuran en un sistema social que jerarquiza a las personas según sus marcas
corporales, creando condiciones de desigualdad, inequidad, discriminación y marginación de
tipo socio-económico, étnico, sexo-genérico y generacional. 11




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


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Enfoque de género en salud pública: parte del reconocimiento de las diferencias entre
hombres y mujeres y sirve para determinar cómo difieren los resultados, experiencias, riesgos
sanitarios y factores sociales, culturales y biológicos entre hombres y mujeres, niños y niñas,
y para actuar en consecuencia mejorando la eficiencia, cobertura y equidad en la gestión en
salud. En la mayoría de las sociedades existen entre hombres y mujeres relaciones de poder
desiguales. El enfoque de género en salud pública ha servido para comprender mejor los pro-
blemas sanitarios de las mujeres durante su ciclo de vida y determinar formas de abordarlos. 12


Fiscalía General del Estado: es un órgano autónomo de la Función Judicial, único e indi-
visible, funcionará de forma desconcentrada y tiene autonomía administrativa, económica y
financiera.


Género: es una construcción social que hace referencia a las relaciones de poder entre hom-
bres y mujeres, por lo tanto, se convierte en una categoría de análisis desde el punto de vista
social. 11


Género Sensible: variable que determina la inclusión del enfoque de género en todas las
políticas y/o acciones institucionales. 11


Identidad de género: de conformidad con los Principios de Yogyakarta, la identidad de género
es la vivencia interna e individual del género tal como cada persona la siente profundamente,
la cual podría corresponder o no con el sexo asignado al momento del nacimiento, incluyendo
la vivencia personal del cuerpo (que podría involucrar la modificación de la apariencia o la fun-
ción corporal a través de medios médicos, quirúrgicos o de otra índole, siempre que la misma
sea libremente escogida) y otras expresiones de género, incluyendo la vestimenta, el modo de
hablar y los modales. 13


Igualdad: es un principio transversal en el derecho internacional de derechos humanos. Refie-
re a la situación real en la que todas las personas tienen las mismas posibilidades de acceder
al bienestar, de manera potencial, teniendo para ello los mismos derechos y obligaciones. El
principio se aplica a toda persona en relación con los derechos humanos y las libertades, y
prohíbe la discriminación sobre la base de una lista no exhaustiva de categorías tales como
etnia, pertinencia a un pueblo o nacionalidad, color, sexo, idioma, religión, opinión política,
orientación sexual, identidad de género, o de cualquier otra índole, origen nacional o social,
posición económica, nacimiento o cualquier otra condición. 11


Intervención en Crisis: es un procedimiento estructurado de intervención diseñado para res-
tablecer la capacidad del individuo para afrontar las situaciones de estrés en las que se en-
cuentra; implica proveer asistencia a la persona para reordenar y reorganizar su mundo social
destruido en una crisis psicológica. El procedimiento no requiere formación en psicología pero
sí conocimientos específicos de intervención en crisis. 14


Junta Cantonal de Protección de Derechos: son órganos de nivel operativo, con autono-
mía administrativa y funcional, que tienen como función pública la protección de los derechos
individuales y colectivos de los niños, niñas y adolescentes, en el respectivo cantón. 15




14


Lesiones graves: las lesiones, son todo acto que causa perjuicio o deterioro en el cuerpo
o en la salud de una persona; concurriendo siempre la intención de causar daño, sin llegar
lógicamente a provocar la muerte, pues de concurrir dicho acto estaríamos frente a un caso de
homicidio preterintencional. 16


Medicina forense: llámase medicina legal o forense a la medicina científica que está al
servicio de la justicia y de la ley, e interviene en todos los casos en que se requiere un peritaje
médico para dilucidar interrogantes de carácter médico para deslindar responsabilidades. Se
utilizan como sinónimos: jurisprudencia médica, medicina del derecho o medicina jurídica.


Es el conjunto de conocimientos médicos y biológicos necesarios para la resolución de los
problemas que plantea el derecho, tanto en la aplicación práctica de las leyes, como en su
perfeccionamiento y evolución. 17


Orientación Sexual: es la atracción física, emocional y sexual que una persona mantiene
hacia otra. Las orientaciones sexuales pueden ser:


Heterosexual - atracción hacia el sexo opuesto
Homosexual - atracción hacia el mismo sexo
Bisexual - atracción hacia ambos sexos. 13


Negligencia: falta de cuidado o interés al desempeñar una obligación. 18


Personas con Discapacidad: toda aquella que, como consecuencia de una o más deficien-
cias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales, con independencia de la causa que la hubie-
ra originado, ve restringida permanentemente su capacidad biológica, sicológica y asociativa
para ejercer una o más actividades esenciales de la vida diaria19


Evidencia: todo aquello dejado por el autor del delito. Son los vestigios que constituyen seña,
muestra o indicación de los hechos investigados. 9


Prueba en el derecho penal: la prueba constituye una fase esencial del proceso en la que el
órgano jurisdiccional debe formar su convicción sobre la veracidad de las alegaciones vertidas
por las partes en el proceso. La prueba es la demostración de la existencia de un hecho o de la
verdad de una afirmación, tratando de obtener la convicción psicológica del juzgador respecto
a un dato procesal determinado. 20


Es todo dato que proviene de la realidad y que se incorpora al proceso investigativo. La prueba
tiene por finalidad llevar a conocimiento del o la juzgadora más allá de toda duda razonable,
los hechos y circunstancias materia de la infracción y los de la responsabilidad de la persona
procesada o, a su vez, desestimarlos.


Revictimización: “son repetidas situaciones por las que tienen que pasar las víctimas des-
pués de haber sido afectada por algún tipo de violencia interpersonal en dos o más momentos
de la vida (especialmente el abuso sexual), ante los organismos judiciales, viéndose obligadas
a testificar un número infinito de veces, perjudicándose psicológica y emocionalmente de ma-
nera más profunda y traumática a la víctima”. 21




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


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La revictimización o victimización secundaria se define como aquellos sufrimientos que a las
víctimas, a los testigos y mayormente a los sujetos pasivos de un delito, les infieren las ins-
tituciones más o menos directamente encargadas de hacer justicia: policías, jueces, peritos,
criminólogos, funcionarios de instituciones penitenciarias, etc. 21


Salas de Primera Acogida: son espacios diseñados en los hospitales y centros de salud para
dar atención integral y especializada, con servicios médico, psicológico, social, y con calidad y
calidez a víctimas de violencia de género, sexual e intrafamiliar. 12


Seguimiento: “periodo de tiempo que transcurre, en el ámbito de los estudios clínicos, desde
que el paciente recibe el tratamiento en estudio hasta la fecha de último control”.5


Tamizaje: es todo procedimiento por el cual se identifican personas aparentemente sanas que
pueden estar en riesgo de padecer una enfermedad o poseer una condición. Una vez identifi-
cadas, se les debe proveer de una atención integral para reducir el riesgo o las complicaciones
relativas a la condición detectada. 22


Violencia contra la mujer: cualquier acción o conducta, basada en su género, que cause
muerte, daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico a la mujer, tanto en el ámbito público
como en el privado. 11


Violencia de Género: la violencia de género es aquella que se ejerce contra las personas en
distintos ámbitos de forma sistemática; es una manifestación extrema de la desigualdad entre
los géneros que someten a las mujeres, a las niñas y todas aquellas personas que no reprodu-
cen los patrones dominantes de masculinidad, como por ejemplo las personas transgéneros,
transexuales y los hombres gays entre otras. 11


Las consecuencias de la violencia de género a menudo son devastadoras y prolongadas y afec-
tan la salud física de las personas y de la sociedad en general. Sus manifestaciones son muy
variadas: malos tratos físicos y psicológicos dentro del ámbito de la salud; agresiones sexuales,
acoso sexual, violación. Una de las manifestaciones más sofisticadas es la publicidad sexista.


Violencia Física: todo acto de fuerza que cause daño, dolor o sufrimiento físico en las perso-
nas agredidas cualquiera que sea el medio empleado y sus consecuencias. 11


Violencia Psicológica: constituye toda acción u omisión que cause daño, dolor, perturbación
emocional, alteración psicológica o disminución de la autoestima de la mujer o familiar agre-
dido. 11


Violencia Sexual: se considera violencia sexual la imposición en el ejercicio de la sexualidad
de una persona a la que se le obligue a tener relaciones o prácticas sexuales con el agresor
o con terceros, mediante el uso del engaño, de fuerza física, intimidación, amenazas, la ge-
neración de dependencia emocional, o material, el abuso de poder, o cualquier otro medio
coercitivo. 11


Violencia Intrafamiliar: se considera violencia intrafamiliar toda acción u omisión que con-
sista en maltrato físico, psicológico, sexual o patrimonial, ejecutado por un miembro de la
familia en contra de la mujer o demás integrantes del núcleo familiar. 23




16


IX. Disposiciones Generales
1. Naturaleza
Esta norma está orientada a contribuir en el resarcimiento de derechos, en la prevención, aten-
ción en violencia de género y contribuir a la no discriminación y la no revictimización así como a
evitar que se repitan los hechos de violencia de género a través de una efectiva familiarización
con el acceso a la justicia y a los servicios integrales de salud. Rige específicamente la aten-
ción integral en violencia de género, y excluye violencia colectiva y autoinfligida.


La presente norma regula la atención integral de salud en violencia de género, entendiendo
que es una parte de la atención multidisciplinaria, interinstitucional e intersectorial que se
requiere en casos de violencia.


La norma enlaza la atención en salud con la protección y con el sistema judicial, para garan-
tizar los derechos de las personas. Esta norma está encaminada a que la atención integral en
casos de violencia de género sea de calidad, con un alto sentido ético de responsabilidad y
compromiso social.


2. Principios de la atención integral en violencia de género
Respeto a los derechos de los y las usuarias: la atención integral en violencia de género
se desarrollará asegurando el respeto de los derechos humanos de los y las usuarias de las
instituciones y servicios involucrados.


Respeto a los principios de la Bioética: en todos los aspectos relacionados a la asistencia
en violencia de género se deben respetar los cuatro principios de la bioética como son autono-
mía, no maleficencia, beneficencia y justicia.


Calidad y calidez: la atención en violencia de género se desarrollará asegurando la calidad
técnica en las actividades que se realizan en el ámbito de la prestación del servicio. Y la calidez
expresada en el respeto a los derechos y las expectativas de los y las usuarias considerando
sus particularidades.


Participación interinstitucional: en casos de violencia de género, sexual, o violencia in-
trafamiliar se debe trabajar de manera interinstitucional con conocimiento claro de los roles
de cada institución. El proceso de examinación pericial debe realizarse por orden de autoridad
judicial competente. De igual manera, el personal de salud debe conocer e informar a los y las
usuarias sobre las acciones de protección desde diversas instituciones.


En caso de duda (In dubio pro hominem): en caso de duda sobre el alcance de las disposi-
ciones legales, éstas se aplicarán en el sentido más favorable y progresivo a la protección del
o la usuaria.


No Revictimización: si bien, la elaboración de esta norma implica evitar la revictimización,
esta se puede dar en cualquier momento de la atención. Por ende, quienes participen en los
procesos de atención deben de conocer cómo evitarla.




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


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Acción sin daño: al momento de atender a un paciente, haya sido víctima o no de violencia
basada en género, se debe de propender a realizar la acción que conlleve el mayor bien para
este, evitando siempre la posibilidad de dañar a estos.


3. De los derechos de los y las usuarias
En todo momento de la atención en violencia de género se respetarán los derechos de los y las
pacientes como están establecidos en la normativa nacional:


a. Derecho a una atención digna: Los y las paciente tiene derecho a ser atendido oportu-
namente en el servicio de salud de acuerdo a la dignidad que merece todo ser humano y
tratado con respeto, esmero y cortesía. 6


b. Derecho a no ser discriminado: Todas las personas son iguales y gozarán de los mismos
derechos, deberes y oportunidades. Nadie podrá ser discriminado por razones de etnia, lu-
gar de nacimiento, edad, sexo, identidad de género, identidad cultural, estado civil, idioma,
religión, ideología, filiación política, pasado judicial, condición socio-económica, condición
migratoria, orientación sexual, estado de salud, portar VIH, discapacidad, diferencia física;
ni por cualquier otra distinción, personal o colectiva, temporal o permanente, que tenga
por objeto o resultado menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio de los de-
rechos.7


c. Derecho a la confidencialidad: Los y las pacientes tienen derecho a que la consulta,
examen, diagnóstico, discusión, tratamiento y cualquier tipo de información relacionada
con el procedimiento médico a aplicársele, tenga el carácter de confidencial. 6


d. Derecho al consentimiento informado: Es la aceptación de una intervención médica
por el o la paciente en forma libre, voluntaria y consiente; después que el o la profesional
de salud le ha informado de la naturaleza de la intervención con sus riesgos y beneficios,
así como de las alternativas posibles y de también con sus riesgos y beneficios respectivos.6


e. Derecho a la información: El objetivo de la información es procurar que el paciente ad-
quiera una información realista sobre su propio estado de salud y una valoración adecuada
de las alternativas que se ofrecen. El paciente tiene derecho a que el servicio de salud le
informe quién es el médico responsable de su tratamiento. 6


f. Derecho a decidir: Los y las pacientes tienen derecho a elegir si acepta o declina el
tratamiento médico. En ambas circunstancias el servicio de salud deberá informarle sobre
las consecuencias de su decisión. 6


g. Derecho a la no revictimización: Los y las pacientes víctimas de violencia de género
tienen derecho a recibir una atención institucional que no genere maltrato físico y/o psico-
lógico y que propenda a evitar la violación a sus derechos a la integridad personal.24




18


4. Responsables de la aplicación de esta Norma
Los y las profesionales de la Salud, así como el personal administrativo que trabaja en los esta-
blecimientos de salud, están obligados a atender a las víctimas de violencia de género basados
en los principios que anteceden en este documento.


5. Equipo de atención integral a víctimas de violencia de género
Para garantizar la atención integral a víctimas de violencia de género, cada establecimiento de
la Red Pública Integral de Salud (RPIS) debe conformar un equipo de atención integral a vícti-
mas de violencia de género constituido por: médica/o, psicóloga/o, enfermera/o, trabajador/a
social, de acuerdo a la disponibilidad existente en la unidad operativa de salud. Además de las
funciones inherentes a su formación profesional, los miembros del equipo tendrán las siguien-
tes funciones:


Funciones del o la médica: El o la médica responsable será el coordinador del equipo de
trabajo. Realizará tamizaje rutinario en la anamnesis. Brindará la atención clínica siguiendo los
parámetros establecidos. Será el contacto con la Dirección del establecimiento de Salud en
temas relacionados a la atención en violencia de género y a la puesta en conocimiento de la
autoridad competente de los casos que lo requieran.


Funciones del o la psicóloga: El o la psicóloga del equipo se encargará de la contención
emocional y del proceso psicoterapéutico de ser necesario. Coordinará el establecimiento de
grupos de apoyo para víctimas de violencia de género.


Funciones del o la enfermera: El o la enfermera será responsable del triaje inicial, así como
del tamizaje rutinario inicial de violencia de género. Asistirá al o la médica en la atención
clínica cuando sea necesario.


Funciones del o la trabajadora social: El o la trabajadora social tendrá la función de valorar
la situación social de la víctima. Será el encargado de realizar las visitas domiciliarias en los
casos que lo requieran y definirá las rutas de apoyo social en coordinación con otras institu-
ciones públicas.


En caso de no contar con todos los perfiles del equipo en un establecimiento de salud, los profe-
sionales disponibles cumplirán con las respectivas funciones bajo la delegación del o la médica
responsable, o del o la jefa de la unidad de servicios del establecimiento de salud; en los casos
de establecimientos muy pequeños y de difícil acceso, los y las profesionales cumplirán con
las respectivas funciones bajo la delegación del o la responsable del establecimiento de salud.


6. De la atención
El médico o la médica del equipo de atención integral en violencia de género será responsable
de atender a la o el paciente. En los establecimientos de salud que tengan un o una médica
acreditada en Violencia Sexual por el Consejo de la Judicatura, será responsable de realizar el
peritaje, pero no podrá ser el o la médica tratante de este paciente, porque tendrá que dar su
testimonio en el proceso, en el caso de ser requerido por las autoridades competentes. En los




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


19


establecimientos que no cuenten con un equipo de atención el o la primera médica en dar la
atención será responsable del o la paciente.


En casos de procesos psicoterapéuticos relacionados con violencia de género, el o la psicóloga
del equipo de atención integral será el o la responsable del proceso psicoterapéutico; de no
existir psicólogo o psicóloga, se derivará a un establecimiento de mayor complejidad en el que
quien realiza la atención inicial en psicología es el o la responsable del proceso.


Es responsabilidad del o la trabajadora social el seguimiento en cuanto al servicio de pro-
tección y valoración de riesgos de la víctima. De no haber trabajador o trabajadora social, se
remitirá a un establecimiento de mayor complejidad en casos que lo requieran.


Es responsabilidad del o la enfermera el triaje y el tamizaje inicial de violencia de género garan-
tizando el respeto y la no revictimización al inicio, durante y después del proceso.


7. Del seguimiento
El seguimiento se realizará en el establecimiento de salud que refirió inicialmente el caso.
En casos de atención en violencia sexual en los que se realizó un examen pericial, el médico
responsable referirá el caso a otro profesional de la salud para el seguimiento. En los casos de
procesos psicoterapéuticos, el seguimiento quedará a cargo del o la psicóloga que atiende el
caso cuando estuviera disponible en el establecimiento de salud.


Los técnicos de atención primaria en salud (TAPS) realizarán el seguimiento de los casos a
través de visitas domiciliarias garantizando la confidencialidad de los mismos.


8. Salas de primera acogida (SPA)
Las salas de primera acogida son espacios específicos que se han creado para atención espe-
cializada en situaciones de emergencia por violencia de género y peritajes en casos de violen-
cia sexual. Las salas posibilitan la atención integral, interdisciplinaria, la privacidad y respeto
a los derechos de los y las usuarias de los servicios de salud.


En establecimientos de salud que cuenten con salas de primera acogida, todos los casos de
violencia de género serán remitidos a las mismas. Dichas salas brindarán atención integral y
multidisciplinaria y deberán estar licenciadas bajo los estándares del Ministerio de Salud Públi-
ca. Estas salas deberán contar con una sala de espera y con un o una médica perito acreditada
por el Consejo de la Judicatura quien ha sido capacitado y habilitado como parte del Sistema
Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses - SNMLCF por la Fiscalía General del Estado.


Las SPA, además, tienen un espacio para entrevista en la que la persona atendida recibe apoyo
emocional inmediato, en forma tranquila y sin interrupciones; en caso de ser necesario, en este
espacio la autoridad competente puede tomar la declaración a la víctima, quien recibe informa-
ción de sus derechos y del proceso legal.


Además, cuenta con un consultorio médico, o ginecológico. Aquí la persona recibe atención
clínica general, ginecológica y/o proctológica; se realizan los exámenes periciales por parte de
los y las médicas acreditadas como peritos forenses por el Consejo de la Judicatura siguiendo




20


el protocolo de actuación, kit y demás procedimientos indicados para el Sistema Nacional de
Medicina Legal y Ciencias Forenses - SNMLCF organizado por la Fiscalía General del Estado.


Las SPA en relación a la atención a víctimas de violencia sexual deberán cumplir con lo estipu-
lado en el Código Orgánico Integral Penal - COIP:


“Artículo 463: Obtención de muestras.- Para la atención de muestras de los fluidos corpo-
rales, componentes orgánicos y genéricos-moleculares se asegurarán las siguientes reglas:


1.- No se podrá realizar pruebas de carácter biológico, extracciones de sangre, de objetos
situados en el cuerpo u otras análogas, si se teme menoscabo en la salud y dignidad de la
persona objeto de examen.


2.- Cuando el examen deba realizarse en víctimas de infracción contra la integridad sexual o
en una niña, niño o adolescente, se tomarán las medidas necesarias en función de su edad y
género para precautelar su dignidad e integridad física y psicológica.


Los exámenes se practicarán con estrictas condiciones de confidencialidad y respeto a la in-
timidad. Salvo que sea imprescindible, se prohibirá someterle a la persona nuevamente a un
mismo examen o reconocimiento médico legal.


Los profesionales de la salud que realicen estos exámenes estarán obligados a conservar los
elementos de prueba encontrados en condiciones de seguridad, que serán entregados inme-
diatamente al personal del Sistema especializado integral de investigación, de medicina legal
y ciencias forenses, y deberán rendir testimonio anticipado o podrán ser receptados mediante
video conferencia de acuerdo con las reglas del presente Código”. 2


Los médicos o las médicas que están a cargo de las SPA, realizarán el peritaje solo en caso de
delito sexual y no realizarán otras actividades periciales fuera de las competencias estableci-
das en esta Norma con el fin de garantizar la atención integral a las víctimas de violencia de
género y delito sexual.


Además, para garantizar la custodia de la cadena de evidencia en casos de delito sexual, estas
evidencias tienen que ser retiradas de las Salas de Primera Acogida por personal del Sistema
especializado integral de investigación, de medicina legal y ciencias forenses de la Fiscalía
General del Estado.


9. Atención integral de la víctima
El o la responsable de la atención está obligado a cumplir con los Procedimientos de Atención
de Integral a Víctimas de Violencia de Género especificada en esta Norma. Además:


a. Mantener una atención sensible y no discriminatoria
b. Garantizar la confidencialidad
c. Garantizar la no revictimización
d. Cumplir con las especificaciones del consentimiento informado
e. Realizar contención emocional e intervención en crisis
f. No abandonar al paciente hasta que se complete todo el procedimiento




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


21


g. En casos de violencia sexual, el responsable debe garantizar el seguimiento de los casos,
que incluye tamizaje, tratamiento profiláctico, y seguimiento en los tiempos respectivos


h. Informar a la autoridad competente


10. Tamizaje de violencia de género
Todos los pacientes deberán ser tamizados para violencia de género como parte de la historia
clínica. Aquí se valorarán los indicadores de sospecha de violencia de género: El tamizaje rá-
pido será realizado por la enfermera con el uso de Preguntas de Tamizaje Universal. El médico
o la médica responsable realizará el tamizaje en la anamnesis siguiendo lo descrito en esta
Norma.


El o la Directora del establecimiento de salud está obligado a garantizar que se realice este
tamizaje.


11. Sobre el procedimiento
El o la médica responsable debe identificar el problema, documentar y tratar las lesiones o
enfermedades encontradas, y coordinar las acciones del equipo. En caso de detectar indica-
dores de sospecha de violencia de género, deberá informar a la persona víctima de violencia
sobre sus derechos con el fin de desnaturalizar la violencia conforme a lo estipulado en los
Procedimientos e indicarle los pasos que debe seguirse para garantizar sus derechos y la no
impunidad.


En todos los casos se debe priorizar la atención clínica, especialmente en aquellos que implican
riesgo vital.


El establecimiento de salud garantizará la atención en violencia de género siguiendo los proce-
dimientos específicos para cada tipo de violencia descritos en los procedimientos de atención
integral en violencia de género.


12. Identificación de casos sospechosos de violencia de
género
La identificación de los casos de violencia de género puede darse por tres vías distintas:


a. Demanda manifiesta de atención en violencia de género por parte del usuario del Servicio
de Salud.


b. Transferencia del caso desde el Sistema de Justicia u otras Instituciones.
c. Detección de caso de violencia de género desde el tamizaje por indicadores de sospecha.


Una vez identificado el caso, el médico responsable debe referirse, en todo el proceso, a los
Procedimientos de Atención en Violencia de Género para la atención específica.


13. Responsabilidades del médico
El o la médica está obligada a priorizar la atención clínica de la víctima. El o la médica deberá
realizar el examen físico en función del caso o tipo de violencia de género que afecta a la o el
paciente.




22


En ningún caso el médico podrá oponerse a la entrega de anticoncepción oral de emergencia a
una víctima de violencia sexual dentro de las 72 horas siguientes a la agresión.


a. Para atención de violencia sexual.


En los lugares donde la demanda de pacientes en la Sala de Primera Acogida no permita la
atención oportuna, o en los lugares donde no exista una sala de primera acogida, el o la médi-
ca deberá referir, para la atención de salud de los y las usuarias, a las salas de emergencia y
coordinar con la Fiscalía del territorio, a fin de asegurar la investigación oportuna del supuesto
delito sexual.


b. En la actuación pericial


El o la médica deberá ser capacitado y obtener la acreditación correspondiente por el Consejo
de la Judicatura, previo a ejercer como perito en la Sala de Primera Acogida definida por el
MSP.


Una vez acreditado, la o el médico puede realizar el procedimiento de examen pericial en vio-
lencia sexual siguiendo los lineamientos de la Fiscalía General del Estado.


En el caso de peritajes de violencia sexual manejados en las Salas de Primera Acogida, el o la
médica guardará las pruebas cuidando la cadena de custodia, hasta que sean retiradas median-
te trámite correspondiente según se establece en el presente documento. Para ello se referirá
a los lineamientos especificados en el protocolo para peritajes forenses VIF-delitos sexuales de
la Fiscalía General del Estado (anexo 13).17


Para que el o la médica pueda realizar un informe pericial, no solo debe estar acreditado en el
Consejo de la Judicatura, sino que debe ser habilitado para interactuar con el proceso penal
mediante un acta de posesión de autoridad competente.


En casos de contra pericia, el médico o la médica deberá excusarse si él o ella misma realizó
la pericia del caso; los y las profesionales de la salud no están obligados a realizar un segundo
examen pericial de la víctima.


El o la médica podrá entrar al Sistema de Protección de Víctimas y Testigos de la Fiscalía Ge-
neral del Estado en caso de que sea necesario.


En los casos excepcionales de peritaje, calificados como tal de acuerdo a las disposiciones de
la normativa vigente y que sean solicitados por la autoridad competente, el o la médica deberá
coordinar con la Fiscalía, quien es la entidad responsable de la judicialización de los casos. En
este sentido, a fin de cumplir con las disposiciones, el médico deberá solicitar a la Fiscalía el
formato de informe, protocolos de actuación y la capacitación respectiva.


El o la médica debe guardar una copia de los informes presentados y de los formularios del
caso para su archivo personal. Entregará una copia de cada informe al o la Directora del esta-
blecimiento de salud.


En casos de violencia de género contra la niñez y la adolescencia, los médicos pueden realizar
informes periciales sin haber sido acreditados como peritos, sin embargo deberán contar con la




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


23


delegación de la autoridad competente, de acuerdo como lo dispone el artículo 80 del Código
Orgánico de la Niñez y Adolescencia.


14. Procedimiento General de Atención
1. Durante todo el procedimiento se seguirán las indicaciones de los Procedimientos de


Atención Integral a víctimas de Violencia de Género


2. Todos los casos de Violencia de Género deberán ser priorizados como emergencia inde-
pendientemente del riesgo vital del/la paciente.


3. El personal administrativo y de recepción direccionarán al o la paciente sin hacer pregun-
tas sobre el detalle de lo ocurrido y garantizando un trato respetuoso.


4. El enfermero/a o médico/a que recepta el caso durante el triaje realizará el tamizaje de
violencia inicial.


5. Si detecta violencia sexual o la demanda es manifiesta en atención por violencia sexual,
debe remitir a la sala de primera acogida o emergencias donde exista un médico acredi-
tado como perito. De no existir una persona acreditada en el territorio de influencia, se
pondrá en conocimiento de la Fiscalía General del Estado para la asignación de un perito
forense o del proceso indicado en coordinación con el Sistema de Atención Integral (SAI)
de Fiscalía.


6. Si el paciente llega por consulta externa o no presenta riesgo vital, en casos detectados
de violencia de género el médico responsable procederá a la anamnesis.


7. El caso puede darse en tres escenarios diferentes. El médico responsable se orientará en
las acciones correspondientes a cada escenario:


a. Escenario 1: Personas con indicadores de sospecha de violencia, que no reconocen
esta situación y que pueda o no estar en riesgo eminente.


b. Escenario 2: Personas con diagnóstico y reconocimiento de violencia, sin riesgo ex-
tremo


c. Escenario 3: Personas con diagnóstico y reconocimiento de violencia que se encuen-
tran en riesgo extremo


8. El o la médica responsable realizará el examen físico en función del caso.


9. El o la médica responsable realizará una valoración del estado mental y referirá el tra-
tamiento psicológico al psicólogo/a del establecimiento de salud o a un mayor nivel de
complejidad de ser necesario. De no existir un profesional de la salud mental, el médico
responsable realizará contención emocional e intervención en crisis.


10. El o la médica responsable garantizará el tratamiento de lesiones o condiciones médicas
específicas de acuerdo con la capacidad resolutiva del establecimiento de salud y en fun-
ción de la especificidad del caso.




24


11. El o la médica responsable debe realizar el registro del caso en todos los formularios y
formatos especificados en el Manual de Procedimientos.


12. Los y las médicas están obligadas a poner en conocimiento de la autoridad del estableci-
miento los casos en los cuales se ha identificado un caso de violencia de género; para los
casos donde se realiza peritajes de violencia sexual deben usar el formulario de referencia
al sistema judicial que consta en el Protocolo para peritajes forenses de VIF y violencia
sexual de la Fiscal General del Estado (anexo 13). Cuando la vida o la integridad de la
persona está en peligro debido a la situación de violencia, debe comunicar a la policía
nacional inmediatamente.


13. Las autoridades de los establecimientos están en la obligación de poner de inmediato la
noticia del presunto delito a conocimiento de la policía nacional, la fiscalía o los jueces o
juezas especializados contra la violencia de la mujer y la familia.


14. El seguimiento clínico debe ser garantizado por el Jefe de Servicio del establecimiento de
salud. El seguimiento incluirá la programación de consultas periódicas y/o visitas domici-
liarias por el equipo de atención a víctimas de violencia de género.


15. En casos de violencia sexual en niños, niñas o adolescentes, el niño, niña o adolescente no
volverá a ser sometido a un examen forense por violencia sexual. Por esto es fundamental
que dichos procedimientos se realicen con orden de autoridad competente.


16. En casos de violencia sexual es obligatorio garantizar la administración de anti concepción
oral de emergencia, anti retrovirales y profilaxis para Infecciones de Transmisión Sexual.


15. Sobre la anticoncepción oral de emergencia y profilaxis en VIH y en
Infecciones de Transmisión Sexual
El o la Directora o Gerente del establecimiento de salud deberá garantizar la disponibilidad per-
manente de anticoncepción oral de emergencia, antirretrovirales y antibióticos para la atención
de estos casos.


Se debe garantizar la administración de estos medicamentos al usuario dentro de las 72 horas
siguientes en casos de violencia sexual.


Para los establecimientos de salud del Ministerio de Salud Pública, el ministerio será el res-
ponsable de proveer de estos medicamentos a los establecimientos de salud a través de los
mecanismos institucionales vigentes. Las instituciones de la Red Pública Integral de Salud
- RPIS deberán asegurar el abastecimiento de estos medicamentos a sus respectivos estable-
cimientos en todo el país.


16. Vigilancia epidemiológica
La Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica deberá establecer los procedimientos ade-
cuados para el registro y control de estos casos, usando el formulario RDACAA.




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


25


17. De la puesta en conocimiento a las autoridades
De conocer algún caso de violencia de género que podría ser considerado como delito, o que
ponga en riesgo la integridad o la vida de la persona o sus familiares, el o la médica responsa-
ble de la atención deberá comunicar a la autoridad del establecimiento de Salud. A su vez ella
deberá reportar a la policía nacional, a la Fiscalía General de la Nación o jueces y juezas de
Violencia contra la Mujer y la Familia


En casos de violencia sexual, el o la médica responsable llenará el formulario de referencia al
sistema judicial que consta en el Protocolo para peritajes forenses de VIF y violencia sexual de
la Fiscal General del Estado (Anexo 13) y lo entregará al o la directora del establecimiento de
salud, guardando una copia para su archivo personal. El o la Directora garantizará la entrega
del formulario de referencia al sistema judicial, a la autoridad competente y archivará una
copia de los documentos enviados.


Los tiempos establecidos en la ley para la puesta en conocimiento de la autoridad competente
son: hasta 48 horas en caso de adultos y hasta 24 horas en caso de niños, niñas o adolescentes.
Estos tiempos aplican todos los días del año.


Sin embargo de ello y en caso de presuntas víctimas que pueden estar en riesgo inminente
el o la médica del equipo y la autoridad del establecimiento deberán responsabilizarse de la
inmediata coordinación con el sistema judicial.


18. Sobre el procedimiento judicial
El personal de salud puede ser llamado a declarar, ser citado hasta tres ocasiones por el mis-
mo caso. Esto no implica que el o la médica deba esperar al tercer llamado, por el contrario,
tratándose de violencia de género debe acudir al primer llamado garantizando con ello la res-
puesta judicial debida a la víctima. El Código Orgánico Integral Penal, en los artículos 463 y
502 establece la opción de la videoconferencia para rendir testimonio. El o la Directora del
establecimiento de salud garantizará la salida de los y las funcionarias, sin perjuicio de sus
vacaciones o permisos y sin que esto sea descontado.


19. Sobre las evidencias obtenidas durante la atención
El o la médica acreditada como perito forense debe responder a los lineamientos del SNMLCF
de la FGE. Todas las evidencias deberán ser remitidas a la Policía Judicial para su custodia de
acuerdo al protocolo formulado por la FGE.


20. Sobre el tiempo para la elaboración de la pericia
forense
El tiempo promedio para realizar una pericia forense es de aproximadamente 1 hora y 30 mi-
nutos. Esto incluye el examen físico, la digitalización del protocolo forense, la impresión del
mismo.




26


21. Sobre la seguridad de las víctimas y sus familiares
En los casos en que la integridad o la vida de la víctima o de su familia estén en riesgo social,
el médico responsable deberá solicitar participación de la Policía Nacional y garantizar la se-
guridad de las personas involucradas. De ser necesario, se puede hospitalizar como medida de
seguridad.


Cuando exista un/a trabajadora social en el establecimiento de salud, esta deberá hacer la
evaluación del riesgo social y solicitar las medidas de protección pertinentes a las autoridades
competentes. Para ello, se deberá establecer rutas de cooperación interinstitucional e inter-
vención locales.


22. En caso de lesiones graves
De encontrarse con lesiones graves y si es una unidad que no tiene el nivel resolutivo adecua-
do, el médico o la médica responsable deberá referir el caso a un establecimiento de salud de
mayor complejidad con el formulario de referencia y contra referencia del Ministerio de Salud
Pública. De ser necesario, se solicitará resguardo policial para la persona. En todos los casos
deberá ponerse en conocimiento de la FGE la noticia del presunto delito.


23. Insumos y materiales
Todo establecimiento de salud deberá contar con los siguientes insumos, adicional a los formu-
larios y suministros permanentes:


Fiscalía General del Estado


1. Todos los formularios provistos por la Fiscalía General del Estado: Protocolo para peritajes
forenses VIF-delitos sexuales y lesiones cuando la vida de la víctima no corre riesgo por
lesiones (anexo 13 de este documento).


Ministerio de Salud Pública del Ecuador


1. Instrumentos de Tamizaje –Preguntas de Tamizaje universal provistos por el Ministerio de
Salud Pública.


2. Matriz de consolidación de datos provista por el Ministerio de Salud Pública.


3. Formulario de transferencia al sistema de justicia provisto por el Ministerio de Salud Pú-
blica.


24. Prevención y Promoción de Salud
El Ministerio de Salud Pública está obligado a realizar actividades de prevención y promoción
de salud en relación a la Violencia de Género.


25. Indicadores de aplicación de esta Norma
Los indicadores para poder medir la norma son los siguientes:




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


27


1. Número de personas atendidas por violencia de género a partir de los registros a nivel
nacional y en salas de primera acogida.


2. Número de personas a las que se aplicado el tamizaje de violencia de género.


3. Número de informes clínicos emitidos.


4. Número de informes periciales de violencia sexual enviados al sistema judicial desde la
unidad de salud por médicos acreditados y posesionados para el efecto.


5. Tiempo de resolución de casos en establecimientos de salud en base al seguimiento en
todos los tipos de violencia de género.


6. Número y porcentaje de embarazos tras la violencia sexual.


7. Número de víctimas de violencia sexual que reciben tamizaje y profilaxis adecuada de
VIH y de Infecciones de Transmisión Sexual y anticoncepción oral de emergencia dentro
de las 72 horas post evento.


26. Monitoreo, control y seguimiento de la Norma
El responsable del monitoreo, vigilancia y seguimiento de la Norma es la Dirección Nacional
de Derechos Humanos, Género e Inclusión del MSP. A nivel zonal, los responsables serán los
directores del distrito.


27. Ejecución de esta Norma
El o la Directora/a del establecimiento de salud deberá ejecutar la presente norma en un lapso
no mayor a seis meses a partir de su publicación. Para ello deberá generar un plan de imple-
mentación.




28


X. Procedimientos de Atención integral en
violencia de género
Se detallan los procedimientos específicos de atención integral en violencia de género


1. Procedimiento de ingreso al Sistema de Salud
Todo el personal que trabaje en un establecimiento de salud debe priorizar la vida y la salud
del paciente. El procedimiento general está graficado en el flujograma de Atención Integral en
Violencia de Género.


Personal de recepción:


Paso 1: Demanda de atención en salud por consulta externa o emergencia. Cuando la
demanda de atención en salud por consulta externa no es específica de violencia, el personal
de recepción debe direccionar al paciente a la atención solicitada, donde se continúa con el
paso 3 de tamizaje rutinario si el paciente está estable, pero si llega inestable debe continuarse
con el paso 4.


Paso 2: Demanda manifiesta de atención en violencia de género o referencia del
sistema judicial. El personal administrativo receptará los casos que asistan derivados del
Sistema Judicial o de la Policía Nacional por Violencia de Género, y los casos en que la persona
solicita atención específica por Violencia de Género.


El recibimiento debe ser respetuoso, sin hacer más preguntas innecesarias, debe evitarse la
re-victimización y los juicios de valor.


En caso de que exista riesgo vital, continúe con el paso 4.


Cuando la demanda de atención en violencia es manifiesta, o cuando las personas son referi-
das desde el sistema judicial, siempre y cuando no exista riesgo vital, el tamizaje rutinario ya
no es necesario por lo que debe pasar al paso 5.


Recordar: Toda atención en violencia sexual de menos de 72 horas deberá considerarse
como una emergencia y deberá direccionarse inmediatamente a la atención en Sala de
Primera Acogida o Servicio de Emergencia.


Personal de salud:


Paso 3: Tamizaje Rutinario. La enfermera/o realizará el tamizaje rutinario en violencia de
género en todas las personas que ingresan al sistema de salud, siguiendo el procedimiento de
tamizaje descrito en el subproceso 1. De ser un caso de violencia, continúa con el paso 5. De
no ser un caso, continúa con el paso 6.


Paso 4: Emergencia o riesgo vital. En todos los casos de riesgo vital deberá priorizarse la
atención en salud, por lo que el o la médica responsable debe seguir los protocolos estableci-
dos de acuerdo al caso.


Paso 5: Direccionamiento. Una vez que se ha confirmado un caso de violencia de género,




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


29


el o la médica responsable, la enfermera/o o el personal administrativo debe direccionar in-
mediatamente a la persona a las Salas de Primera Acogida o emergencias que cuenten con un
médico/a acreditado. Si el establecimiento de salud no cuenta con dichas salas, el o la médica
responsable de la atención seguirá el procedimiento de atención específico según el tipo de
violencia y ciclo de vida correspondiente al caso.


Paso 6: Continuar con la atención solicitada. En función de la demanda inicial, y de no
detectarse violencia de género, se continúa con la atención en salud inicialmente demandada.


Recordar: a fin de evitar la revictimización de las personas, se referirá los casos inmedia-
tamente a la atención médica.




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Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


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2. Subproceso 1: Tamizaje en Violencia de Género
Todo el personal de salud debe conocer los indicadores de sospecha de violencia. Cuando no
se pregunta específicamente por violencia, se observa que transcurre un intervalo medio de
10 sesiones (16 meses) hasta que la paciente lo relata. Este resultado pone de manifiesto la
necesidad de contar con algún sistema de detección de la violencia.


Paso 1: Respetará la confidencialidad y la no revictimización.


De detectar violencia con el tamizaje rápido, la enfermera/o dará contención emocional y no
hará más preguntas.


Paso 2: La enfermera/o realizará un tamizaje rápido al momento del triaje. Para esto, utilizará
preguntas de tamizaje universal encontrada en el Anexo 1.


Paso 3: El enfermero/a informará al médico/a que la persona presenta sospecha de violencia
de género.


Paso 4: El médico que recepte el caso identificado como violencia de género deberá seguir el
procedimiento de atención correspondiente al tipo de violencia y ciclo de vida.


Recordar: un tamizaje y un procedimiento de atención en casos de violencia de género
debe abstenerse de sugerir al paciente lo que puede haber sucedido. No ponga palabras
en la boca del paciente, no induzca respuestas, mantenga una actitud de escucha y de
contención emocional.


3. Procedimientos Generales de la Atención integral en violencia de gé-
nero
La atención integral en violencia de género tiene especificidades en función del tipo de violen-
cia sufrida, el ciclo de vida de la persona, y características específicas que deben considerarse.
El procedimiento de atención debe darse en un ambiente cálido y con privacidad, respetando la
confidencialidad. Sin embargo, existen algunos puntos generales que deberán seguirse en to-
dos los casos, como se especifica en el Flujograma de atención integral en violencia de género,
en el que se especifican los siguientes pasos:


En relación a este procedimiento es necesario tomar en cuenta los siguientes aspectos:


Adultos/as mayores y personas con discapacidad:


a. Los / las adultas mayores y las personas con discapacidad requieren de una atención espe-
cial en función de sus derechos y necesidades.


b. Las personas con discapacidad son todas aquellas que, como consecuencia de una o más
deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales, con independencia de la causa
que la hubiera originado, ven restringida permanentemente su capacidad biológica, psico-
lógica y asociativa para ejercer una o más actividades esenciales de la vida diaria, en la
proporción que establezca el reglamento.




32


c. Entre los tipos de abuso que sufren los adultos mayores y personas con discapacidad se
encuentran: físico, sexual, emocional, psicológico, negligencia, abandono, explotación fi-
nanciera o material, y auto-negligencia.


d. El abuso a ancianos tiene una prevalencia del 2% al 10%.


e. Los peligros potenciales de la evaluación de abuso y negligencia de ancianos incluyen la
vergüenza, la culpa, miedo de venganza o abandono de los agresores y la repercusión de
falsos positivos.


Población Gays, Lesbianas, Bisexuales, Transgénero, Transexuales, Travestis e Intersex, GLBTI


a. La atención en violencia de género a población GLBTI debe ser de calidad y calidez como
en todos los casos de violencia.


b. La dinámica de violencia intrafamiliar en población GLBTI tiene los mismos parámetros
que se consideran en la valoración de violencia intrafamiliar y de violencia de la pareja
íntima por lo que el triaje inicial debe aplicarse por la enfermero/a.


Tomando en cuenta los aspectos presentados, siga el proceso de consideraciones generales de
atención integral en violencia de género.


Paso 1: Intervención en crisis. En caso de que la persona se encuentre en estado de cri-
sis psicológica, deberá realizarse la contención emocional por parte del o la médica y del
enfermero/a. Referirse al procedimiento de intervención en crisis descrito más adelante. De no
requerirse, continúe con el paso 2.


Paso 2: Anamnesis. El o la médica responsable debe realizar un recibimiento cálido, abierto
a escuchar, sanar, facilitar y responder a la demanda de ayuda.


La entrevista se realizará una sola vez, a solas con la persona, sin emitir juicios de valor u opi-
niones sobre lo relatado. Seguir una secuencia lógica de preguntas más generales e indirectas
a otras más concretas y directas. Cuando la persona esté preparada, aborde directamente el
tema de violencia.


Paso 3: Examen físico. El o la médica responsable realizará un examen médico/a general
detallado, focalizado, que incluya valoración de signos vitales, previa explicación del procedi-
miento a seguir con el consentimiento de la persona.


Paso 4: Valoración del estado mental. El o la médica responsable realizará una evaluación
del estado emocional: angustia, bloqueo emocional, pánico, otros y de funciones psíquicas a
partir de la orientación témporo-espacial. De ser necesario y contarse con el recurso, un profe-
sional de la salud mental apoyará en esta evaluación.


Paso 5: Diagnóstico y Tratamiento. En todos los casos el o la médica responsable garanti-
zará los procedimientos diagnósticos y terapéuticos en función del caso.El tratamiento deberá
realizarse en todos los casos atendidos, ya sea que se realice un peritaje o no.


Paso 6: Registro del caso. Todos los casos de violencia de género atendidos deberán ser
registrados en el formulario 008 o Historia Clínica y formulario 005 y consolidados en el Parte




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


33


Diario por el o la médica responsable, utilizando códigos CIE-10.Registrar el formulario EPI 2
y en el RDACAA, o en el formato que defina la Autoridad Sanitaria, a través de la Dirección
Nacional de Vigilancia Epidemiológica


Paso 7: Valoración de nivel de riesgo social. El o la médica responsable debe garantizar
la seguridad de la persona partiendo de la evaluación conjunta con la persona afectada sobre
la probabilidad inminente de sufrir un evento con peligro para su integridad y vida, o la de sus
dependientes.


No existe riesgo: continúe con el paso 9.
Si existe riesgo: Continúe con el paso 8.


Paso 8: Plan de emergencia. Si se ha detectado que la persona está en peligro o en riesgo,
debe informar sobre alternativas de protección, derivando a Fiscalía General del Estado o con-
siderando la remisión a algún albergue de la localidad, tratando de precautelar la integridad
de la persona.


El o la médica informará al Director del establecimiento de Salud para que ponga en conoci-
miento de la autoridad competente para conocer, juzgar y sancionar los posibles delitos de
violencia de género (Policía, Fiscalía o Jueces de Violencia contra la Mujer y La Familia).


El o la trabajadora social debe construir una estrategia de seguridad ante el riesgo social soli-
citando acompañamiento de la Policía Nacional, y Fiscalía General del Estado.


Paso 9: Referencia y Contrareferencia. Está orientada a los servicios de salud. El o la
médica responsable garantizará que todos los casos que requieran atención especializada, en
caso de que su capacidad resolutiva no lo permita, serán referidos al establecimiento de salud
que cuente con la misma.


Todos los casos serán contrareferidos para el seguimiento al establecimiento de salud en el
cual esté adscrita la persona, excepto en el caso que se encuentre en riesgo la seguridad de la
persona. Este procedimiento debe realizarse en el formulario 053.


Paso 10: Puesta en conocimiento de la autoridad competente. El o la Directora del es-
tablecimiento de salud es responsable de poner en conocimiento de la Fiscalía o del personal
del Sistema especializado integral de investigación, de medicina legal y ciencias forenses. El
o la médica o la persona responsable entregará al o la directora los formularios de registro
correspondientes que detallen la atención realizada


Paso 11: Seguimiento. El médico que hizo la atención inicial es el responsable del
seguimiento del caso El o la psicóloga que atendió el caso deberá realizar el seguimiento
psicoterapéutico. El o la trabajadora social realizará el seguimiento de las condiciones sociales
de la persona atendida. Deberá programar visitas domiciliarias de seguimiento para valorar la
situación de la persona. De no contar con este personal, el o la médica responsable realizará
el seguimiento clínico del caso.




34


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ATENCIÓN INTEGRAL EN VIOLENCIA DE GENERO


SALA PRIMERA ACOGIDA/EMERGENCIA/MÉDICO EN SERVICIO


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Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


35


4. Procedimiento de atención integral en violencia física.
Paso 1: Intervención en crisis. Referirse al procedimiento No. 8. Una persona violentada
físicamente puede acudir al servicio en estado de crisis, por lo que se requiere hacer la inter-
vención y adecuar la situación antes de realizar la anamnesis.


Paso 2: Anamnesis. El o la médica responsable realizará una anamnesis orientada a obtener
los datos relacionados con el episodio de violencia física. El informe debe incluir fecha en
que ocurrieron las lesiones (para facilitar el seguimiento y la evolución) y descripción de lo
sucedido.


Paso 3: Examen físico. El o la médica deberá describir las lesiones físicas en dirección céfalo
caudal; naturaleza de la lesión (contusión, hematoma, erosión, herida, excoriación, mordedu-
ra, quemadura); origen de las lesiones (contusas, arma blanca, arma de fuego, quemadura);
descripción de la lesión (forma, color, longitud, trayectoria, fecha, número); y signos clínicos
de patologías médicas. Cuando la violencia física se acompaña de violencia sexual, se deberá
aplicar el proceso específico para estos casos.


Paso 4: Valoración de estado mental. Remitirse a las consideraciones generales de la aten-
ción integral en violencia de género. Siga el procedimiento específico de violencia psicológica
para orientarse en el abordaje.


Paso 5: Diagnóstico y tratamiento. Se tratará las lesiones físicas según la capacidad reso-
lutiva de la unidad operativa. Además, deberá poner en conocimiento del o la Directora de la
Unidad de Salud.


Paso 6: Registro del caso. Historia Clínica y formularios correspondientes.


Paso 7: Valoración del riesgo social. Siga las indicaciones de procedimientos generales


Paso 8: Plan de Emergencia. Siga las indicaciones de procedimientos generales.


Paso 9: Referencia y Contrareferencia. Realice el informe de referencia cuando el caso
clínico lo amerita, según la capacidad resolutiva, utilizando el formulario correspondiente.


Paso 10: Puesta en conocimiento de la autoridad competente. El o la responsable de la
atención referirá el caso a la autoridad competente.


Si requiere examen médico legal, la realización de este deberá ser efectuado por un perito
acreditado por el Consejo de la Judicatura. El o la Directora de la Unidad de Salud deberá
ponerse en contacto con la autoridad competente para contar con un perito.


Paso 11: Seguimiento. El seguimiento estará enfocado en ver la evolución de las lesiones
atendidas, así como detectar el aparecimiento de nuevas lesiones. Todo el equipo de atención
en violencia de género es responsable del seguimiento.




36


5. Procedimiento de Atención integral en violencia
psicológica.
Paso 1: Intervención en crisis. Siga el proceso establecido anteriormente.


Paso 2: Anamnesis. La anamnesis se dirigirá hacia la situación familiar, interacciones, víncu-
los, formas de resolver conflictos, roles, etc. Además, se preguntará sobre la situación econó-
mica del hogar, actividad laboral de la familia, los apoyos personales, familiares y amistades
con que cuenta la persona afectada, además de vínculos con organizaciones o grupos. Se in-
cluirán datos del probable agresor. Se buscará signos y síntomas psicológicos y psicosomáticos
a partir de los indicadores de sospecha de la Guía de Atención Integral en Violencia de Género.


Paso 3: Examen Físico. Enfatice la sintomatología que la persona afectada refiere. Se valo-
rarán los signos vitales y se realizará el examen médico general detallado.


Paso 4: Valoración del estado mental. Se evaluará el estado emocional de la persona,
grado de afectación de su salud mental, manifestaciones psicológicas y áreas comprometi-
das.


Paso 5: Diagnóstico y Tratamiento. El o la psicóloga debe brindar tratamiento tanto a la
persona como a su grupo familiar. El o la psicóloga debe elaborar un plan terapéutico, en el cual
se constaten signos, síntomas y lesiones de existir, así como número de sesiones y periodici-
dad. La prescripción de ansiolíticos o antidepresivos debe realizarse únicamente bajo criterios
clínicos, y recetados por un médico o una médica calificada.


Paso 6: Registro de Casos. Deben ser registrados en el parte diario y en los formularios
correspondientes.


Paso 7: Valoración de nivel de Riesgo social. El o la trabajadora social, el o la psicóloga
debe evaluar si la vida de la persona o de su familia se encuentra en riesgo.


Si existe riesgo: pase al paso 8.


No existe riesgo: pase al pase 9.


Se debe poner en conocimiento de esta situación al o la Directora de la Unidad de Salud.


Paso 8: Plan de Emergencia. Si se ha detectado que la persona o su familia se encuentran
en factor de riesgo o a la integridad, debe informar sobre alternativas de protección, derivando
a Fiscalía General del Estado o considerando la remisión a algún albergue de la localidad.


Paso 9: Referencia y Contrareferencia. Realice el informe de referencia cuando el caso
clínico lo amerita, según la capacidad resolutiva, utilizando el formulario correspondiente.


Paso 10: Puesta en conocimiento de la autoridad competente. En caso de ser necesario
remítase a las indicaciones generales.


Paso 11: Seguimiento de los casos. El seguimiento deberá realizar el equipo que atendió el
caso, en función de procedimientos establecidos, y de la gravedad de la violencia psicológica
diagnosticada.




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


37


6. Procedimiento de atención integral en negligencia a
niños, niñas y adolescentes (NNA)
En relación a este procedimiento es necesario tomar en cuenta los siguientes aspectos:


a. Considere los tipos de negligencia a los que pueden estar expuestos los niños, niñas y
adolescentes.


b. El principio básico que rige la negligencia es el de un conocimiento previo por parte del
cuidador de una situación de peligro y la posibilidad de tomar una medida de protección o
prevención oportuna que mitigue o elimine el riesgo al que está expuesto el niño, niña o
adolescente.


c. Un segundo elemento está constituido por la intencionalidad en no tomar la medida o
precipitar los eventos, a pesar de conocer los riesgos a los que está expuesto el NNA.


d. Las diferentes situaciones de negligencia o descuido se pueden presentar por:


• ambientes físicos inadecuados,


• presencia de situaciones de riesgo ambiental,


• cuidado inapropiado de las niñas, niños y adolescentes,


• negligencia en el acompañamiento a sus procesos de desarrollo.


e. Recuerde que los indicadores de sospecha de negligencia alertan de la posibilidad de otras
formas de violencia.


Paso 1: Intervención en Crisis. No se considera necesario a menos que se detecte crisis
psicológica.


Paso 2: Anamnesis. El o la médica o el enfermero/a realizarán preguntas orientadas a buscar
negligencia de acuerdo a los siguientes indicadores:


• Descuido dental


• Necesidad de lentes no cubierta


• Problemas en el aseo o el cuidado personal


• Presencia de situaciones de riesgo ambiental


• Cuidado inapropiado de los niños


• Negligencia en el acompañamiento a sus procesos de desarrollo.


Paso 3: Examen Físico. Es deber del o la médica realizar el examen físico completo.


Paso 4: Valoración del estado mental. Es deber del o la psicóloga o médico/a evaluar y
registrar las maneras y actitudes, aspectos de las funciones psíquicas, desarrollo y grado de
afectación de su salud mental y física.




38


Paso 5: Diagnóstico y tratamiento. El o la médica realizará el tratamiento de acuerdo al
caso.


Es deber del o la psicóloga elaborar un plan de atención terapéutica para el niño, niña o ado-
lescentes, que además contenga acciones con su grupo familiar.


Es deber del o la psicóloga proponer un trabajo terapéutico con los cuidadores para trabajar
los problemas identificados.


Paso 6: Registro del Caso. Utilice los formularios correspondientes.


Paso 7: Valoración de riesgo social. Es deber del o la trabajadora social utilizar la ficha
para la valoración social del niño, niña o adolescente y de su familia en visitas domiciliarias.
El o la médica responsable debe garantizar la seguridad del niño, niña o adolescente partiendo
de la evaluación conjunta con la persona afectada sobre la probabilidad inminente de sufrir un
evento con peligro para su integridad y vida.


Si existe riesgo: continúe con el paso 8.


No existe riesgo: continúe con el paso 9.


El o la médica informará al o la Directora del establecimiento de Salud para que ponga en
conocimiento de la autoridad competente.


Paso 8: Plan de Emergencia. Si se ha detectado que el NNA está en peligro o en riesgo,
debe informar sobre alternativas de protección, derivando a Fiscalía General del Estado, o
considerando la remisión a algún albergue de la localidad.


Paso 9: Referencia y Contrareferencia. En función de las necesidades específicas del caso.


Paso 10: Puesta en conocimiento de la autoridad competente. En casos en que se re-
quiera atención por riesgo vital y no se cuenta con el consentimiento de los representantes,
deberá ponerse en conocimiento del o la Directora del establecimiento inmediatamente, se
debe hospitalizar. De encontrarse con indicadores de otros tipos de violencia deberá poner en
conocimiento del o la Directora del Establecimiento. En caso de riesgo social del niño, niña o
adolescente, debe poner en conocimiento del o la Directora. Los trabajadores sociales pondrán
en conocimiento de la Junta Cantonal de protección de derechos de Niños, Niñas y adolescen-
tes.


Paso 11: Seguimiento. Todo el equipo de atención integral en violencia de género es respon-
sable del respectivo seguimiento del caso. Es deber del trabajador/social desarrollar un plan
de visitas domiciliarias para hacer seguimiento al caso y determinar aparecimiento de nuevas
situaciones de violencia o de riesgo.




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


39


7. Procedimiento específico de Atención Integral en Violencia Sexual
Este procedimiento responde a un Convenio entre la Fiscalía General del Estado y el Ministerio
de Salud Pública del Ecuador para el trabajo interinstitucional con el fin de evitar la re-victimi-
zación y efectivizar el procedimiento integral de atención. Estos lineamientos deben seguirse
también en la atención integral en violencia sexual a NNA, como se especifica más adelante.
El proceso está descrito en el flujograma de atención en violencia sexual, y en el anexo 12 se
encuentran los subprocesos.


En el Anexo 12 de esta norma se encontrarán los flujogramas de los subprocesos implicados. En
relación a este procedimiento es necesario tomar en cuenta los siguientes aspectos:


A. Adultos
a. La pericia no debe de realizarse en todos los casos. Algunas veces la víctima puede referir


eventos que han sucedido años atrás en los cuales no se debe realizar el peritaje, pero si
realizar el proceso de atención integral.


b. De ser necesario un examen pericial este debe ser ejecutado por un perito forense acre-
ditado por el Consejo de la Judicatura. En caso de no contar con un perito, el Fiscal puede
designar a un médico o una médica para realizar este procedimiento.


c. Para la realización del examen pericial se debe de utilizar el procedimiento establecido por
fiscalía, y los insumos y formularios establecidos por esta institución.


d. Es obligación mantener la cadena de custodia de cualquier prueba o evidencia encontrada
en el procedimiento de atención.


e. El mantenimiento de fluidos biológicos (sangre/ orina) tomados como muestras a usuarios/
as deben permanecer refrigerados entre 4ºC y 8ºC según norma internacional. Se debe
realizar el control de esta temperatura mediante registro gráfico.


B. Niños, niñas y adolescentes
a. Cuando se trata de niños, niñas o adolescentes, bajo ningún concepto se realizará el exa-


men pericial dos veces.


b. De no haber sala de primera acogida en el establecimiento de salud o un médico/a capaci-
tado por el Consejo de la Judicatura, el o la médica que realiza la atención es responsable
por el proceso pericial, por lo que deberá guiarse por los lineamientos de la Fiscalía General
del Estado.


c. Si se detecta amenazas contra la vida es deber del o la médica, psicólogo o psicóloga,
enfermero o enfermera, o trabajador, trabajadora social comunicar al Director o Directora
de la Unidad de Salud para que dé a conocer a la Fiscalía y pueda ingresar al Programa de
protección de Víctimas y Testigos.




40


d. En el caso de no contar con Sala de Primera Acogida, el examen médico servirá como exa-
men pericial.


Paso 1: Intervención en Crisis. En todos los casos de violencia sexual, deberá realizarse la
contención emocional por parte del o la médica y del o la enfermera. Referirse al procedimiento
de intervención en crisis descrito más adelante.


Paso 2: Anamnesis. Se concentrará en el episodio de violencia. Preguntará respecto a los
hechos referidos en relación con la agresión (fecha, lugar, hora, tipo de agresión sexual) y los
actos realizados después de la agresión y antes de la exploración (aseo personal, toma de
medicamentos o alimentos, etc.). El o la médica responsable debe investigar todo lo relaciona-
do con antecedentes de intervenciones, medicamentos, consumo asociado de alcohol y otras
drogas. Deberá indagar sobre la historia ginecológica: menarquía, fecha de la última mens-
truación, método anticonceptivo, última relación sexual y disfunciones sexuales. El o la médica
deberá seguir las buenas prácticas establecidas en la Guía de Atención Integral en Violencia
de Género respecto al abordaje de casos de violencia sexual.


Paso 3: Examen físico clínico. En estos casos el consentimiento informado se realizará
con los representantes del niño, niña o adolescente, y los adolescentes de entre 12 y 18 años,
deben firmar el consentimiento informado. El objetivo del examen físico clínico consiste en
identificar lesiones y dar el tratamiento adecuado y oportuno. El examen físico debe identificar
todas las lesiones corporales, signos clínicos y evaluar sobre posibles derivaciones. El examen
físico incluirá un examen segmentario, ginecológico, génito-urológico y proctológico


El objetivo del examen pericial consiste en buscar evidencias del presunto delito para el siste-
ma judicial. Para tal caso se debe seguir lo establecido en el Protocolo de la Fiscalía General
del Estado.


El informe de la atención clínica tiene validez legal.


Independientemente de la edad y del sexo de la víctima, con el objetivo de respetar los dere-
chos de paciente, debe estar presente otra persona profesional a parte del profesional que está
realizando el examen:


• Si la víctima es hombre debe estar presente otro hombre.


• Si la víctima es mujer debe estar presente otra mujer.


En casos de niños, niñas o adolescentes, el examen no puede repetirse para evitar la revic-
timización, por lo que, de encontrarse con un caso de violencia sexual en este grupo, deben
seguirse los pasos del Manual de Fiscalía. El informe de la atención clínica tiene validez legal.


Paso 4: Valoración del estado mental. El o la psicóloga responsable realizará una evalua-
ción del estado mental tomando en cuenta la posibilidad de afectación de las funciones por
toxicidad y considerando las fases de desarrollo del niño, niña o adolescente.


Paso 5: Diagnóstico y tratamiento:: En todos los casos se seguirán los siguientes procedi-
mientos con el consentimiento informado de la persona o de los representantes (apoderados o
cuidadores) del niño, niña o adolescente:




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


41


a) Exámenes de laboratorio: de acuerdo a la capacidad resolutiva de la unidad se realizan
los siguientes exámenes, tomando en cuenta el tiempo transcurrido desde la agresión:


• Biometría hemática, perfil hepático y química sanguínea.


• Tamizaje para infecciones de transmisión sexual: VDRL o RPR, gram y fresco de se-
creciones, KOH, Herpes, Clamidia, Gonorrea, Hepatitis B y Hepatitis C para descartar
infección/es previas.


• Tamizaje para VIH, para descartar infección previa.


• El equipo de atención deberá dar consejería pre y pos-prueba a padres y/o cuidadores
del niño/a previa a la solicitud exámenes de VIH y realizará un nuevo examen a los 3,
6 meses y al año de ocurrida la agresión.


• Tamizaje de embarazo en orina o sangre (diagnóstico de embarazo previo).


• Pruebas toxicológicas en orina y sangre en caso de sospecha de intoxicación por dro-
gas (cocaína, marihuana, opiáceos, tranquilizantes, ansiolíticos, heroína, etc).


• Auscultación y muestreo de secreción vaginal, anal y oral, en busca lesiones así como
de sangre o semen (según corresponda).


• Muestra de residuos en uñas en busca de piel o sangre.


b) Tratamiento El o la médica responsable debe administrar el tratamiento profiláctico respec-
tivo, tomando en cuenta que la efectividad de estos tratamientos depende del tiempo transcu-
rrido desde el evento. A continuación se detalla los tratamientos profilácticos a administrarse:


• Prevención de embarazo: Anticoncepción oral de emergencia, dentro de las 72 ho-
ras de ocurrida la agresión. Administrar en forma gratuita (levonorgestrel 1,5 mg. dosis
única) a las mujeres en edad fértil.


• Prevención de VIH: la primera dosis de medicamentos antirretrovirales deberá
administrarse en la Unidad de Salud de referencia (con capacidad resolutiva) más cer-
cana al evento, las siguientes dosis de medicamentos antirretrovirales serán entre-
gadas y administradas bajo estricta supervisión profesional de la Unidad de Atención
Integral de VIH, de acuerdo a los siguientes esquemas, según el riesgo de transmisión
del virus.


• Consejería: sobre efectos adversos que la medicación profiláctica puede causar tanto
los antirretrovirales como de los antibióticos y hormonas a ser suministradas.


• Seguimiento: de los pacientes en tratamiento profiláctico para asegurar adherencia
al tratamiento antirretroviral por 28 días.




42


Cuadro de Esquema #. 1 Profilaxis para VIH en niños y adolescentes.


Esquema 1


AZT + 3TC


LPV/r
(Lopinavir / Ritonavir)


+


(Zidovudina + Lamivudina)


Medicamento Presentaciones


Sol. Oral 10 mg./ml.


Tablea 100 mg.


Jarabe (80 mg./20mg) / ml.


Tableta 200 mg. / 50 mg.


Sol. Oral 10 mg/ml


Tableta 150 mg.


AZT


(Zidovudina)


LPV/r


3TC


(Lamivudina)


a. a) Cuadro de Tratamiento Esquema 1
Medicamento


AZT
(Zidovudina)


3TC
(Lamivudina)


LPV/r
(Lopinavir / Ritonavir)


Edad


6 semanas a <
18 años


Adolescentes ≥ 18 años


Adolescentes ≥ 16 años con peso <
a 50 kg
Adolescentes ≥ 16 años con peso >
a 50 kg


≥ 12 meses a 18 años con peso ≥ 15
kg hasta 45 kg


≥ 12 meses a 18 años con peso < a
15 kg


Fuente: (Guía de prevención y control de la transmisión materno infantil de VIH y Sífilis Congénita, y de la Atención Integral
de Niños/as con VIH/Sida, 2013, págs. 69-71, 123)
(Clinical Managements of Rape Survivors, 2004, pág. 61)
(Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, 2014, págs. 5-30)
Elaborado por: (Banderas García, 2014)


14 días a 12 meses


< 4 semanas


≥ 4 semanas


4 kg a < 9 kg.
9 kg a < 30 kg.
≥ 30 kg.


12 mg / kg. Cada 12 horas. Por 28 días.


2 mg / kg. Cada 12 horas. Por 28 días.
4 mg / kg. (Hasta 150 mg). Cada 12 horas.
Por 28 días.
4 mg / kg. (Hasta 150 mg). Cada 12 horas.
Por 28 días.


(16 mg / 4 mg) / kg. Cada 12 horas. Por
28 días.
(13 mg / 3.25 mg) / kg. Cada 12 horas.
Por 28 días.
(11 mg / 2.75 mg) / kg. Cada 12 horas.
Por 28 días.


Dosis de adulto


9 mg / kg. Cada 12 horas. Por 28 días.
300 mg / kg. Cada 12 horas. Por 28 días.
300 mg / kg. Cada 12 horas. Por 28 días.


Peso Dosis




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


43


Cuadro Nro. 2de Esquema de Profilaxis para VIH en niños/as y adoles-
centes


Esquema # 2
TDF + FTC


LPV/r
(Lopinavir/Ritonavir)


+


(Tenofovir + Emtricitabina)
Medicamento Presentaciones


Polvo oral 40 mg/g.


Jarabe (80 mg./20
mg) / ml.


Tableta 200 mg. /50
mg


Tableta 300 mg.
Sol. Oral 10 mg/ml
Cápsulas 150 mg.


Tabletas 300 mg/150
mg.


TDF
(Tenofovir)


LPV/r


FTC
(Emtricitabina)


TDF/FTC
Tenofovir/Emtricitabina


b.b) Cuadro de Tratamiento esquema 2
Medicamento


TDF
(Tenofovir)


FTC
(Emtricitabina)


LPV/r
(Lopinavir/Ritonavir)


Edad


≥ 2 años a <12 años


≥ 2 años y
peso ≥ 17 kg.


Adolescentes ≥ 12 años y
peso ≥ 35 kg


8 mg / kg dosis. Cada 24 horas. Por
28 días


6 mg / kg (máximo 240 mg/dosis)
Cada 24 horas. Por 28 días.


(16 mg / 4 mg) / kg. Cada 12 horas.
Por 28 días.
(13 mg / 3.25 mg) / kg. Cada 12 horas.
Por 28 días.
(11 mg / 2.75 mg) / kg. Cada 12 horas.
Por 28 días.


150 mg. Cada 24 horas. Por 28 días
200 mg. Cada 24 horas. Por 28 días
250 mg. Cada 24 horas. Por 28 días
300 mg. Cada 24 horas. Por 28 días


200 mg. cada 24 horas. Por 28 días


240 mg. cada 24 horas. Por 28 días


300 mg. Cada 24 horas. Por 28 días


3 mg. Cada 24 horas. Por 28 días


Adolescentes ≥ 18 años


14 días a 12 meses


≥ 12 meses a 18 años con
peso a < 15 kg
≥ 12 meses a 18 años con
peso a ≥ 15 kg hasta 45 kg


O a < 3 meses


≥ 3 meses a 17 años


≥ 3 meses a 17 años con
peso ≥ 33 kg.


17 kg a < 22
22 kg a < 28
28 kg a < 35


≥ 35 kg


Dosis


Fuente: (Guía de prevención y control de la transmisión materno infantil de VIH y Sífilis Congénita, y de la Atención Integral
de Niños/as con VIH/Sida, 2013, págs. 69-71, 123)
(Clinical Managements of Rape Survivors, 2004, pág. 61)
(Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, 2014, págs. 5-30)
Elaborado por: (Banderas García, 2014)




44


Cuadro Nro.3 Esquema de profilaxis para VIH en niños/as y adolescentes


Esquema # 3
AZT + 3TC


EFV
(Efavirens)


+


(Zidovudina + Lamivuldina)
Medicamento Presentaciones


Sol. Oral 10 mg./ ml.
Tableta 100 mg.


Sol. Oral 10 mg./ ml.
Tableta 150 mg.


Tableta a 600 mg.


AZT
(Zidovudina)


EFV
(Efavirens)


3TC
(Lamivudina)


Fuente: (Guía de prevención y control de la transmisión materno infantil de VIH y Sífilis Congénita,
y de la Atención Integral de Niños/as con VIH/Sida, 2013, págs. 69-71, 126)
Elaborado por: (Banderas García, 2014)


c. c) Cuadro de Tratamiento Esquema 3
Medicamento


AZT
(Zidovudina)


3TC
(Lamivudina)


EFV‡
(Efavirens)


(de preferencia
en la noche)


‡EFV: No recomendado para uso en < de 3 años.


Edad


6 semanas a <
18 años


Adolescentes ≥ 18 años


Adolescentes ≥ 16 años con peso <
a 50 kg.


Adolescentes con peso ≥ 40 kg.


10 kg a < 15 kg.
15 kg a < 20 kg.
20 kg a < 25 kg.
25 kg a < 32.5 kg.
32.5 kg a < 40kg.
≥ 40 kg.


200 mg. Cada 24 horas. Por 28 días.
250 mg. Cada 24 horas. Por 28 días.
300 mg. Cada 24 horas. Por 28 días.
350 mg. Cada 24 horas. Por 28 días.
400 mg. Cada 24 horas. Por 28 días.
600 mg. Cada 24 horas. Por 28 días.
600 mg. Cada 24 horas. Por 28 días.


Dosis de adulto


12 mg / kg. Cada 12 horas. Por 28 días.
9 mg / kg. Cada 12 horas. Por 28 días.
300 mg. Cada 12 horas. Por 28 días.
300 mg. Cada 12 horas. Por 28 días.
2 mg / kg. Cada 12 horas. Por 28 días.
4 mg / kg. ( Hasta 150 mg). Cada 12
horas. Por 28 días.
4 mg / kg. ( Hasta 150 mg). Cada 12
horas. Por 28 días.


Adolescentes ≥ 16 años con peso >
a 50 kg.


< 4 semanas


≥ 4 semanas


≥ a 3 años y
peso ≥ 10 kg


4 kg a < 9 kg.
9 kg a < 30 kg.
≥ 30 kg.


Peso Dosis


Fuente: (Guía de prevención y control de la transmisión materno infantil de VIH y Sífilis Congénita, y de la Atención
Integral de Niños/as con VIH/Sida, 2013, págs. 69-71, 126)
(Clinical Managements of Rape Survivors, 2004, pág. 61)
(Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, 2014, págs. 5-30)
Elaborado por: (Banderas García, 2014)




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


45


A ser considerado por el personal de salud:


• Si hay sospecha de infección con una cepa resistente y se conoce la historia antirretro-
viral de la fuente (agresor/a), pueden introducirse las modificaciones pertinentes, pero
estas decisiones nunca retrasarán el inicio de la Profilaxis Pos Exposición y se tomarán
con la concurrencia de un experto en infección por VIH.


• Se informará al paciente, de forma acorde con su edad, y a su tutor legal de los posi-
bles efectos secundarios de los medicamentos indicados.


• En casos de niños y niñas menores de tres años, debe solicitar asesoría del programa
de VIH/Sida-ITS.


Profilaxis para infecciones de transmisión sexual


Cuadro de profilaxis para Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) en
niños y adolescentes con peso < a 45 kg.


ITS


Gonorrea


Clamidia


Tricomoniasis


Sífilis y
concroide


Hepatitis B


pacientes alérgicos/as a la penicilina
o pacientes embarazadas


< 2 años


< 45 kg


Ceftriaxona
125 mg IM, monodosis


o
40 mg/kg IM (máximo 9 g), monodosis


o (si es > a 6 meses)
8 mg/kg VO, monodosis


Tratar de acuerdo al protocolo de adultos.


20 mg/kg VO, monodosis
(no recomendado en embarazadas)


o
50 mg/kg/día VO (máximo 2g), dividido en 4 dosis por


7 días.


500 mg VO, 4 veces al día por 7 días
(no recomendado en embarazadas)


o


50 000 UI/kg IM (máximo 2.4 millones UI), monodosis
+


Azitromicina 20 mg/kg VO, monodosis.
(no recomendado en embarazadas)


(Nota: también es activo para clomidio)


50 mg/kg/día VO (máximo 2g), dividido en 4 dosis por
14 días


o
Referir a Unidad con capacidad resolutiva para realizar


desensibilización o la penicilina (embarazadas).


0.06 ml IV, Inmunoglobulina hiperinmune frente a la
hepatitis B


+
Vacuna HBsAg a los 0,1 y 6 meses.


Si no ha recibido la vacuna en los últimos 10 años, si
no recuerda o no posee su carnet de vacunación que lo
avale, se recomienda vacunar.


1 g VO, monodosis


Tratar de acuerdo al protocolo de adultos


5 mg/kg VO, 3 veces al día por 7 días.
Tratar de acuerdo al protocolo de adultos


(contraindicado en el primer trimestre del embarazo)


Espectinomicina


Cefixime


Azitromicina


Azitromicina


Eritromicina


Eritromicina


Metronidazol


Benzil penicilina
+


Azitromicina


Gammaglobulina
hiperinmune


Vacuna


Eritromicina


≥ 45 kg


≥ 45 kg


≥ 12 años
y/o gestante


< 12 años


≥ 12 años


< 45 kg


< a 12 años
pero


Tétanos


Peso o edad Dosis


Fuente: (Guía de Atención integral de las Infecciones de Transmisión Sexual, 2011, págs. 26-36)
(Clinical Managements of Rape Survivors, 2004, pág. 58)
(Profilaxis post exposición ocupacional y no ocupacional al VIH, Virus de la Hepatitis B y C y normas
de bioseguridad, 2011, págs. 35-37)
Elaborado por: (Banderas García, 2014)




46


• Todo el personal de salud del equipo de atención integral en violencia de género de-
berá estar involucrado en la atención inicial y deberá involucrarse con el seguimiento
del caso.


• Deberá suministrarse el tratamiento antirretroviral profiláctico durante 4 semanas.


• Continuar la profilaxis de Infecciones de Transmisión Sexual de acuerdo al esquema
utilizado.


• Se realizarán nuevos controles de exámenes de laboratorio siguiendo los tiempos es-
tipulados en la tabla siguiente:


Adultas/os víctimas de violencia sexual
a) Exámenes de laboratorio. De acuerdo a la capacidad resolutiva de la unidad se realizan
los siguientes exámenes, tomando en cuenta el tiempo transcurrido desde la agresión:


• Biometría hemática, perfil hepático y química sanguínea


• Tamizaje para infecciones de transmisión sexual: VDRL o RPR, para descartar enfer-
medad previa.


• Tamizaje para VIH, para descartar infección previa.


• El equipo de atención deberá dar consejería pre y pos-prueba a padres y/o cuidadores
del niño/a previa a la solicitud exámenes de VIH y realizará un nuevo examen a los 3,
6 meses y al año de ocurrida la agresión.


• Tamizaje de embarazo en orina o sangre (diagnóstico de embarazo previo).


• HBsAg, AntiHBc (si no tienen vacunación completa), AntiHBs (si tiene vacunación pre-
via), Hepatitis C, para descartar infección previa.


• Pruebas toxicológicas en orina y sangre en caso de sospecha de intoxicación por dro-
gas (cocaína, marihuana, opiáceos, tranquilizantes, ansiolíticos, heroína, etc.).


• Auscultación y muestreo de secreción vaginal, anal y oral, en busca lesiones así como
de sangre o semen (según corresponda).


• Muestra de residuos en uñas en busca de piel o sangre.


b) Tratamiento El médico/a responsable debe administrar el tratamiento profiláctico respec-
tivo, tomando en cuenta que la efectividad de estos tratamientos depende del tiempo transcu-
rrido desde el evento. A continuación se detalla los tratamientos profilácticos a administrarse:


• Prevención de embarazo: Anticoncepción oral de emergencia, dentro de las 72 ho-
ras de ocurrida la agresión. Administrar en forma gratuita (levonorgestrel 1,5 mg. dosis
única) a las mujeres en edad fértil.


• Prevención de VIH: la primera dosis de medicamentos antirretrovirales deberá
administrarse en la Unidad de Salud de referencia (con capacidad resolutiva) más cer-
cana al evento, las siguientes dosis de medicamentos antirretrovirales serán entre-




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


47


gadas y administradas bajo estricta supervisión profesional de la Unidad de Atención
Integral de VIH, de acuerdo a los siguientes esquemas, según el riesgo de transmisión
del virus.


• Consejería: sobre efectos adversos que la medicación profiláctica puede causar tanto
los antiretrovirales como de los antibióticos y hormonas a ser suministradas.


• Seguimiento: de los pacientes en tratamiento profiláctico para asegurar adherencia
al tratamiento antiretroviral por 28 días.


Profilaxis para Adolescentes y Adultos por peso incluidas mujeres
embarazadas y en lactancia


Profilaxis para VIH en adolescentes con peso > 40 ky y adultos incluidas
mujeres embarazadas y en lactancia.


Esquema #1
DosisTratamiento


1 tableta diaria. Por 28 días.


2 tabletas cada 12 horas. Por
28 días.


Fuente: (Guía de atención Integral para Adultos y Adolescentes con
Infeccción por VIH/Sida, 2013, págs. 87-89)
(Clinical Managements of Repe Survivors, 2004, pág. 61)
Elaborado por: (Banderas García, 2014)


TDF 300 mg/FTC200 mg
(Tenofovir/Emtricitabina)


+
LVP/r
200 mg/50 mg


Esquema #2
DosisTratamiento


1 tableta cada 12 horas. Por
28 días.


2 tabletas cada 12 horas. Por
28 días.


Fuente: (Guía de atención Integral para Adultos y Adolescentes con
Infeccción por VIH/Sida, 2013, págs. 87-89)
(Clinical Managements of Repe Survivors, 2004, pág. 61)
Elaborado por: (Banderas García, 2014)


AZT 300 mg/3TC 150 mg
(Zidovudina/Lamivudina)


+
LVP 200 mg/ r50 mg
(Lopinavir/Ritonavir)


Esquema #3
DosisTratamiento


1 tableta cada 12 horas.
Por 28 días.


1 tableta cada 24 horas.
Por 28 días.


Fuente: (Guía de atención Integral para Adultos y Adolescentes con
Infeccción por VIH/Sida, 2013, págs. 87-89)
(Clinical Managements of Repe Survivors, 2004, pág. 61)
Elaborado por: (Banderas García, 2014)


AZT 300 mg/3TC 150 mg
(Zidovudina/Lamivudina)


+
EFV 600 mg.
(Efavirens)
(de preferencia en la noche)
(no recomendable el primer
trimestre de embarazo)




48


Profilaxis para Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) en adolescentes
con peso > 45 kg, adultos incluidas mujeres embarazadas y en lactancia.


ITS


Gonorrea


Ciprofloxacina


Ceftriaxona


Espectinomicina


Gentamicina


Azitromicina


Doxiciclina


Eritromicina


Amaxocilina


Metronidazol


Clotrimazol


Nistatina
(en gestantes)


Benzil penicilina
+


Azitromicina


Tetraciclina


Doxiciclina.


TMP/SMX


Eritromicina


Gammaglobulina
hiperinmune


Vacuna


500 mg VO. Monodosis
(contraindicado en embarazadas y adolescentes < de 18


años)
o


125 mg IM. Monodosis
o


2 g IM. Monodosis
o


280 mg IM. Monodosis
500 mg VO. Monodosis


o
100 mg VO, dos veces al día por 7 días.


500 mg VO, 4 veces al día por 7 días
o


500 mg VO, 3 veces al día por 7 días.
2 g VO. Monodosis.


(contraindicado en el primer trimestre del embarazo)


200 mg. un óvulo vaginal, por 5 noches


100.000 UI. Una tableta vaginal por 14 noches


2.4 millones UI, IM
+


Azitromicina 500 mg VO, Monodosis
(Nota: También es activo para clamidia)


500 mg, cada 6 horas. Por 7 días
100 mg VO dos veces al día (contraindicado en el embarazo


(Nota: También es activo para clamidia)


800 mg / 160 mg. cada 12 horas. Por 7 días
500 mg VO, 4 veces al día por 14 días


o
Referir a Unidad con capacidad resolutiva para realizar


desensibilización a la penecilina


Inmunoglobulina hiperinmune frente a la hepatitis B
+


Vacuna HBsAg a los 0,1 y 6 meses.


Si no ha recibido la vacuna en los últimos 10 años, si no
recuerda o no posee su carnet de vacunación que lo avale, se
recomienda vacunar.


Clamidia


Clamidia en
embarazadas


Tricomoniasis


Candidiasis


Sífilis y Chancroide


Sífilis en pacientes
alérgicos a la
penicilina


Sífilis en embarazadas
alérgicas a la penicilina


Hepatitis B


Tétanos


Tratamiento


Fuente: (Guía de Atención integral de las Infecciones de Transmisión Sexual, 2011, págs. 26-36)
(Clinical Managements of Repe Survivors, 2004, pág. 58)
(Profilaxis post exposición ocupacional y no ocupacional al VIH, Virus de la Hepatitis B y C y normas
de bioseguridad, 2011, págs. 35-37)
Elaborado por: (Banderas García, 2014)


Paso 6: Registro del caso. El caso debe registrarse en los formularios correspondientes.


Paso 7: Valoración de nivel de riesgo social. El o la médica responsable debe garantizar
la seguridad de la persona, partiendo de la evaluación conjunta con la persona afectada sobre
la probabilidad inminente de sufrir un evento con peligro para su integridad y vida, o la de sus
dependientes.


Si existe riesgo: Continúe con el paso 8


No existe riesgo: continúe con el paso 9.




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


49


El o la médica informará al o la Directora del establecimiento de Salud para que ponga en
conocimiento de la autoridad competente.


Paso 8: Plan de Emergencia. Si se ha detectado que el NNA está en peligro o en riesgo,
debe informar sobre alternativas de protección, derivando a Fiscalía General del Estado, o
considerando la remisión a algún albergue de la localidad.


Paso 9: Referencia y Contrareferencia. Está orientada a los servicios de salud. El o la mé-
dica responsable garantizará que todos los casos que requieran atención especializada serán
referidos al establecimiento de salud que cuente con la misma.


Todos los casos serán contrareferidos para el seguimiento al establecimiento de salud en el
cual esté adscrita la persona, excepto en el caso que se encuentre en riesgo la seguridad de la
persona. Este procedimiento debe realizarse en el formulario 053.


Paso 10: Puesta en conocimiento de la autoridad competente. El o la Directora de la
Unidad de Salud es el responsable de poner en conocimiento a la Fiscalía. El o la médica
responsable entregará al director o directora los formularios de registro correspondientes que
detallen la atención realizada garantizando la confidencialidad del caso y de la víctima.


• Derivación de los usuarios y usuarias víctimas de delitos sexuales a otro
profesional médico o la médica que hará el seguimiento. El o la médica será
responsable de derivar a estos pacientes a otras instancias para llevar a cabo el se-
guimiento.


• Responsabilidades en el proceso penal. La o el perito forense o médico, médica
designada, debe rendir testimonio anticipado o hacerlo mediante video conferencia
de acuerdo a las disposiciones del Código Orgánico Integral Penal (artículo 463). Su
actuación es reservada.


• Medios de verificación. La o el perito forense o el o la médica designada para el
examen pericial serán notificados por medio de un documento oficial de su compare-
cencia en la audiencia.


• Audiencia. Es deber del perito forense o del o la médica designada para el examen
pericial haber estudiado el caso, llevar consigo todos los documentos de soporte de su
peritaje, y revisar las recomendaciones de preparación para audiencias incluidas en la
Norma de Atención Integral en violencia de género.


• Tiempo de realización de pericias y entrega de informes. En caso de haber rea-
lizado un examen pericial, deberá seguir lo especificado en el Manual de Fiscalía. El
tiempo estipulado para un peritaje es de 1 hora y 30 minutos.


Paso 11: Seguimiento. Todo el personal de salud del equipo de atención integral en violencia
de género deberá estar involucrado en la atención inicial y con el seguimiento del caso.


• De encontrarse con un embarazo, deberá referir el caso a ginecología para el segui-
miento.




50


• El o la médica, el o la psicóloga deberá informar sobre la imposibilidad de practicar
un aborto, salvo en los casos estipulados en el Código Integral Penal COIP, art. 150:


“1. Si se ha practicado para evitar un peligro para la vida o salud de la mujer embara-
zada y si este peligro no puede ser evitado por otros medios.


2. Si el embarazo es consecuencia de una violación en una mujer que padezca de
discapacidad mental.”


• El o la médica o el o la psicóloga debe de realizar apoyo y contención emocional e
informar de los peligros de un aborto no seguro.


• Cuando el caso lo requiera, deberá suministrarse el tratamiento antirretroviral profi-
láctico durante 4 semanas, y deberá brindarse asesoría, tratamiento y seguimiento en
casos donde se determine que existe riesgo de transmisión vertical de VIH.


• Continuar la profilaxis de Infecciones de Transmisión Sexual de acuerdo al esquema
utilizado.


• Se realizarán nuevos controles de exámenes de laboratorio siguiendo los tiempos es-
tipulados en la tabla siguiente:


Calendario de controles y exámenes a realizarse
Calendario de controles y exámenes a realizarse


FECHAS / CONTROLES ANÁLISIS A REALIZAR
– Serelogía: VIH, VHB, VHA, VHC y Sifilis
– Biometría Hemática
– Química sanguínea
– Perfil hepático
– Prueba de embarazo


– Serelogía para Sífilis y control a las 6,12 y 24
semanas
– Prueba de embarazo
– Vacuna anti VHB
– Biometría hemática
– Perfil hepático y química sanguínea al completar
profilaxis para VIH.
– Serelogía para VIH, VHB
– Serelogía para VIH, VDRL, VHC


Laboratorio Inicial


De 2 y a las 4 semanas


A las 6,12 y 24 semanas
A las 12 y 24 semanas
Además se requiere seguimiento por Psicólogo, Ginecólogo, Proctólogo e Infectólogo,


Fuente: (Profilaxis post exposición ocupacional y no ocupacional al VIH, Virus de l Hepatitis B y C normas de bioseguridad,
2011, págs. 38-39)
Elaborado por: (Banderas García, 2014)




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


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ATENCIÓN INTEGRAL EN VIOLENCIA SEXUAL


SALA PRIMERA ACOGIDA/EMERGENCIA/MÉDICO EN SERVICIO


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8. Procedimiento para la intervención en crisis
En relación a este procedimiento es necesario tomar en cuenta que:


El objetivo es Ayudar a la persona a recuperar un nivel de funcionamiento equilibrado que tenía
antes del incidente que precipitó la crisis o potencialmente creativo que le permita superar el
momento crítico.


Paso 1: Realización del contacto psicológico. Es deber del profesional que realice in-
tervención en crisis escuchar cómo la persona en crisis visualiza la situación y se comunica
cualquiera que sea el entendimiento que surja. Es deber de profesional invitar a la persona a
hablar, escuchar lo que pasó (los hechos) y la reacción de la persona ante el acontecimiento
(sentimientos), establecer lineamientos reflexivos, y así cuando los sentimientos están presen-
tes de manera obvia (señales no verbales).


Paso 2: Analizar las dimensiones del problema. Es deber del profesional que realiza in-
tervención en crisis analizar las siguientes dimensiones: pasado inmediato, presente y futuro
inmediato en relación al problema vivido.


Paso 3: Sondear las posibles soluciones. Es deber del profesional que realiza intervención
en crisis sondear las soluciones al problema, las cuales muchas veces no solo refieren al even-
to, sino a actividades relacionadas a la salud, denuncia, etc.


Paso 4: Elaborar un plan de acciones para el futuro inmediato. El profesional que realiza
intervención en crisis debe realizar en conjunto con la víctima un plan de actividades a ejecutar
en el futuro inmediato, las cuales pueden ir desde la atención médica hasta el ingreso, terapia
psicológica, denuncia, etc.


Paso 5: Seguimiento al Plan de acciones. El profesional que realiza intervención en crisis
debe hacer un seguimiento a las actividades establecidas en el plan de acciones para el futuro
inmediato.


9. Procedimiento para la preparación para participar en
audiencias
En relación a este procedimiento es necesario tomar en cuenta lo siguiente:


a. Asegúrese de tener claridad en relación con el caso en audiencia.


b. Mantenga siempre orden en sus archivos y revise el caso antes de la audiencia o compare-
cencia.


Paso 1: Conocer la ley. Es deber del o la médica o psicólogo/a llamado a testificar en una
audiencia conocer el marco legal que regula su accionar profesional. Es deber del o la médica
o psicólogo/a conocer los principios bioéticos y los códigos de conducta que rigen su profesión.
Es deber del o la médica o psicólogo/a conocer su rol como clínico y su rol en la corte.


Paso 2: Conocimiento empírico. Es deber del o la médica o psicólogo/a apoyar su declara-
ción con evidencias empíricas, así como estudios académicos al respecto.




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


53


Paso 3: Contra examinación de la defensa. Para evitar cuestionamientos de la defensa es
deber del o la médica o psicólogo/a presentar su currículum con información verídica. Es deber
del o la médica o psicólogo/a responder a las preguntas desde los conocimientos relacionados
a su ámbito, sin incluir juicios de valor o información errónea.


Paso 4: De su declaración. El o la médica o psicólogo/a debe responder en función del caso
y no de los estudios consultados, los cuales si pueden servir para sostener los argumentos. El
o la médica o psicólogo/a debe responder en función de conclusiones relacionadas al informe
pericial correspondiente. El o la médica o psicólogo/a deben dar información objetiva en sus
declaraciones.


10. Procedimiento para el autocuidado de los equipos
El personal de salud, por la naturaleza del trabajo que realiza, se encuentra constantemente
enfrentado a casos de violencia de género, lo que implica una relación cotidiana con el sufri-
miento, la angustia e incluso el peligro en el que se encuentran muchas personas. El cuidar
a otros puede tener un costo en las personas, por lo que es necesario entender los posibles
efectos que su trabajo puede generar y las alternativas de auto-cuidado que pueden ayudarle
a lidiar con los mismos.


Paso 1: Poner límites. Los profesionales que trabajan en situaciones de violencia deben
poner límites entre su desempeño profesional y su vida privada.


Paso 2: Respetar los tiempos de descanso. Los profesionales que trabajan en situaciones
de violencia deben mantener tiempos de descanso necesarios para que su cuerpo recupere el
nivel de agotamiento.


Paso 3: Practicar actividades físicas. Los profesionales que trabajan en situaciones de
violencia deben desarrollar actividades físicas que les permitan soltar la frustración propia del
trabajo que desempeñan.


Paso 4: Sesiones grupales. Los profesionales que trabajan en situaciones de violencia de-
ben tener sesiones grupales al mando de un psicoterapeuta externo, para trabajar distintos
aspectos psicológicos.


Paso 5: Psicoterapia individual. Los profesionales que trabajan en situaciones de violencia
deben asistir por lo menos una vez al año a un proceso de psicoterapia individual.




54


XI. Anexos
Anexo 1: Tamizaje Universal


Anexo 2: Tamizaje violencia a Niñas, Niñas y Adolescentes, Intrafamiliar y adultos mayores.


Anexo 3: Intervención en crisis


Anexo 4: Registro diario automatizado de consultas y atenciones ambulatorias (RDACAA)


Anexo 5: Consentimiento informado


Anexo 6: Formulario EPI – 2


Anexo 7: Formulario de anamnesis y examen físico


Anexo 8: Epicrisis


Anexo 9: Laboratorio


Anexo 10: Histopatología


Anexo 11: Referencia y Contrarreferencia


Anexo 12: Flujogramas:


Atención de Violencia de Sexual: Examen Pericial


Atención de Violencia de Sexual: Diagnóstico y Tratamiento


Atención de Violencia de Sexual: Referencia y Contrarreferencia


Atención de Violencia de Sexual: Conocimiento de la autoridad


Anexo 13: Protocolo para peritajes forenses VIF-delitos sexuales y lesiones cuando la vida de
la víctima no corre riesgo por las lesiones.


Formato de Consentimiento informado


Formato de informe forense delitos sexuales


Formulario de inventario fotográfico


Formato de Solicitud de Análisis de Laboratorio


Formulario de Referencia


Anexo 14: Recomendaciones para preparación de las audiencias




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


55


Anexo 1:


Preguntas de Tamizaje Universal 22
Indagación previa para reconocer posibles indicios de violencia de género. La evidencia cien-
tífica recomienda que “independientemente de la presencia o ausencia de indicadores de vio-
lencia, se realice un tamizaje de rutina”.


Un tamizaje de rutina comprende una intervención en la que el/la profesional de salud pregunta
sobre la posibilidad de la violencia para determinar con certeza la existencia de la misma


Los agente de salud deben “preguntar sistemáticamente a todas las personas que consulten en
nuestros servicios, sobre situaciones de violencia; esto favorecerá, la detección de cualquier
situación de violencia, lo que mejorará la atención, evitando la revictimización”.22


En este contexto la prevención de la violencia basada en género se enfoca en su desnaturali-
zación y en su adecuada identificación, objetivos iniciales claves para ser desarrollados tanto
en los espacios de las unidades de salud de primer nivel como en todos los niveles de atención
a través de herramientas determinadas con evidencia sustancial.


Para esto, los/as profesionales de la salud podrán usar como herramienta Preguntas de Tamiza-
je Universal. Esta es una herramienta que consta de dos grupos de preguntas:


• El primer grupo de preguntas de Tamizaje Universal pueden ser aplicadas a las y los
pacientes que van por primera vez y cuando el profesional de la salud tiene sospe-
chas de que la/el paciente es víctima de violencia de género o intrafamiliar. Estas
preguntas pueden ser aplicadas iniciando con texto introductorio donde el profesio-
nal de la salud socializa con la/el paciente sobre la gravedad del problema de vio-
lencia y como afecta a las víctimas y su entorno; en otros casos se puede aplicar sin
ningún texto introductorio.


• El segundo grupo de preguntas de Tamizaje Universal son circulares y busca generar
auto-reflexión sobre las experiencias de violencia vividas por las o los pacientes y el
entorno donde se han desarrollado. Esta preguntas también pueden ser dirigidas a
partir del conocimiento del caso que tenga el profesional de la salud


Las preguntas de Tamizaje Universal pueden ser utilizadas por las/os profesionales de la salud
de acuerdo a la pertinencia del caso. No es obligatorio realizar todas las preguntas estable-
cidas en esta herramienta e incluso pueden se pueden combinar los dos grupos con texto
introductorio y circulares de acuerdo al caso. Es necesario que las y los profesionales de la
salud realicen estas preguntas con el mayor respeto evitando el prejuicio, prejuzgamiento, y la
revictimización.




56


1.- Preguntas con texto Introductorio


“La violencia en la vida de las mujeres es un problema frecuente y puede ser muy grave. Por
eso, de forma rutinaria pregunto a todas mis pacientes si han sufrido o sufren algún tipo de
violencia a lo largo de su vida”
Sin introducción
1. Le veo preocupada
2. ¿Cómo van las cosas en su familia?
3. ¿Tiene algún problema con su pareja?
4. ¿Siente que no le tratan bien en casa?
5. ¿Ha sentido miedo alguna vez?
6. ¿Le controla sus salidas?
7. ¿Se siente segura?
8. ¿Le controla el dinero?
9. ¿Le ha amenazado alguna vez?
10. ¿Tiene armas en casa?
11. ¿Se lo ha contado a algún amigo o familiar?
2.- Preguntas circulares: generan reflexión sobre la experiencia vivida y exploran
el entorno de las mujeres
¿Qué diría su madre si usted sufriera maltrato por parte de su pareja? ¿Qué dirían sus ami-
gas? ¿Y sus hijos?
Dirigidas
Ante la información obtenida de sus
antecedentes


•“Herevisadosuhistoriayencuentroalgunosas-
pectos que me gustaría comentar con usted (re-
latar los hallazgos) ¿A qué cree que se debe?,
¿cree que todo está relacionado?


Ante síntomas emocionales •Laencuentronerviosaytriste,¿tienealgúnpro-
blema con su pareja?, tal vez con sus hijos o con
su trabajo?


•¿Quéopinasumaridodeloquepasa?,¿Conqué
lo relaciona él?




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57


Ante lesiones físicas •Tengoalgunadudasobreestalesión.¿Puedeser
consecuencia de algún tipo de agresión sufrida
por usted?


•Enmuchoscasos,eltipodeproblemasqueus-
ted presenta (cicatrices, fracturas antiguas o
actuales, hematomas, abortos espontáneos…)
son debidos a algún tipo de violencia que está
recibiendo la mujer, ¿es ese su caso?


El o la profesional de salud al terminar su entrevista de rutina, debe promocionar el conoci-
miento generalizado sobre la problemática de violencia de género para todo el público que
visita el servicio de salud haya o no encontrado indicios de violencia.


Además, se recomienda en esta norma lo que no debe hacer la o el profesional de la salud
durante el desarrollo de la entrevista de tamizaje:


• Violación de la confidencialidad.- Intervención delante de la familia, hablando con
lo colegas, discutiendo cuestiones en confidencia sin su consentimiento. Llamando a
la policía sin su consentimiento.


• Normalizando la violencia machista.- Fracaso al responder a la revelación del
abuso. Aceptando la intimidación como normal en las relaciones. Creer que el abuso
es resultado natural cuando las mujeres desobedecen a sus parejas varones.


• Trivializando y minimizando el abuso.- no tomar en serio los sentimientos de pe-
ligro de las mujeres que son víctimas de violencia. Asumiendo que si ha sufrido abuso
tantos años entonces no serán tan malos.


• Ignorando su necesidad de seguridad.- Fracaso en reconocer su sensación de
peligro. Fallo en preguntar ¿Se siente segura fuera de su casa?, ¿Tiene algún sitio a
donde ir si su situación empeora?


• No respetando su autonomía.- Prescribiendo divorcio, medicación sedativa, que se
vaya de su casa, terapia de pareja o participación de la policía sin su consentimiento
informado. Castigándola por no seguir su consejo.


• Culpando a la víctima.- Preguntándole que hizo para provocar la violencia de la cual
fue objeto. Focalizando en la víctima el problema. ¿Por qué no se va ya? ¿Cómo puede
soportar tanta violencia? ¿Por qué no deja a su agresor y ya?


El o la profesional de la Salud deberá tomar en cuenta estas recomendaciones a fin de no re-
victimizar o poner a la defensiva a la víctima de violencia durante la entrevista.




58


Anexo 2: Tamizaje de violencia a niñas/os y adolescentes


I. Tamizaje de violencia a niñas/os y adolescentes
La violencia hacia niños, niñas y adolescentes debe examinarse desde las cuatro categorías
en las que usualmente se manifiesta. Por esta razón, los criterios del Departamento de Salud
y Servicios Humanos de los Estados Unidos para detección de violencia hacia esta población
se han clasificado en función de las distintas manifestaciones. A continuación, se encontrarán
criterios que facilitan la detección según el caso:


a) Considere abuso o negligencia en niños cuando encuentre las siguientes manifes-
taciones conductuales:


Niños:


• Presentan cambios comportamentales súbitos o cambios en la escuela


• No ha recibido ayuda para problemas médicos o físicos llevados a la atención de los
padres


• Tiene dificultades de aprendizaje o de concentración no atribuibles a causas físicas o
fisiológicas


• Siempre está alerta como preparándose para que pase algo malo


• Le falta supervisión adulta


• Es demasiado complaciente, pasivo o distante


• Va a la escuela temprano y se queda hasta tarde, no quiere ir a casa


Padres:


• Muestra poca preocupación por el niño


• Niega la existencia – o culpa al niño – de problemas en la escuela o la casa


• Pide a los profesores ser duros con los niños


• Mira al niño como malo, sin valor, o como una carga


• Demanda un nivel de logro académico o físico que el niño no puede cumplir


• Mira al niño para atención o cuidado y satisfacción de necesidades emocionales


Padres y niños:


• Raramente se tocan o se miran


• Consideran la relación enteramente negativa


• Dicen que no les agrada el otro




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b) Considere la posibilidad de abuso físico cuando encuentre las siguientes mani-
festaciones:


En el niño:


• Tiene quemaduras no explicadas, mordidas, morados, huesos rotos u ojos morados


• Se ven signos de morados o de otras marcas incluso al estar de vacaciones de la
escuela


• Se ve asustado de los padres y llora o protesta cuando debe ir a casa


• Se encoge ante la proximidad de adultos


• Reporta heridas o daños perpetrados por padres o adultos cuidadores


En el padre o el cuidador:


• Ofrece explicaciones de las heridas de niños de manera conflictiva, no convincente, o
no las explica


• Describe al niño como malo o de manera muy negativa


• Usa disciplina fuerte con el niño


• Tiene una historia de abuso en su propia infancia


c) Considere negligencia cuando vea las siguientes manifestaciones:


En el niño:


• Esta frecuentemente ausente de la escuela


• Pide caridad o roba dinero


• Le falta cuidado dental o médico, inmunizaciones o lentes


• Esta constantemente sucio y tiene mal olor corporal


• Le falta ropa en relación con el clima


• Abusa alcohol u otras drogas


• Dice que no hay nadie en casa que lo cuide


En el padre o el cuidador:


• Parece ser indiferente hacia el niño


• Parece apático o deprimido


• Se comporta de manera bizarra o irracional


• Abusa alcohol u otras drogas




60


d) Considere la posibilidad de abuso sexual cuando encuentre las siguientes mani-
festaciones:


En el niño:


• Tiene dificultad para caminar o sentarse


• Se opone a cambiarse de ropa para educación física o a participar en actividades
físicas


• Reporta pesadillas o mojar la cama


• Experimenta un cambio súbito en el apetito


• Demuestra comportamientos sofisticados o inusuales sexuales, o da cuenta de cono-
cimiento inusual sobre sexo


• Se embaraza o contrae una enfermedad venérea, particularmente si tiene menos de
14 años


• Huye de casa


• Reporta abuso sexual


En los padres o cuidadores:


• Limitan el contacto del niño con otros niños, especialmente del sexo opuesto


• Son celosos o controladores de otros miembros de la familia


e) Considere la posibilidad de maltrato emocional cuando encuentre las siguientes
manifestaciones:


En el niño:


• Muestra extremos en el comportamiento, como muy complaciente o demandante, pa-
sividad extrema o agresión


• Es inapropiadamente adulto (cuida a otros niños, por ejemplo) o inapropiadamente
infantil (se golpea la cabeza o se mece)


• Está atrasado en su desarrollo emocional o físico


• Ha intentado suicidarse


• Reporta falta de cercanía con los padres


En el padre o cuidador:


• Constantemente culpa, empequeñece o habla mal del niño


• No le importa el niño y rehúsa ofertas de ayuda para los problemas del niño


• Rechaza al niño




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II. Tamizaje para Violencia Intrafamiliar
Dada la naturaleza de la violencia intrafamiliar, se recomienda un tamizaje a través de pregun-
tas que el personal de salud hará a la población que usa los servicios de salud.


Preguntas de Tamizaje Universal22


(Ver cuadro de Anexo 1)


El o la profesional de la salud deberá abrir el tema con algún comentario que señale compren-
sión como: “Debido a que la violencia es tan común en la vida de las mujeres, yo siempre pre-
gunto”. Aun si en esa primera vez la paciente no responde, ya ha recibido el mensaje de que el
personal de salud se preocupa y de que está consciente de que la violencia es una posibilidad
real. Esta preocupación validará sus propios sentimientos y reforzará su capacidad de pedir
ayuda cuando pueda o esté lista para hacerlo.


Las preguntas de rutina sobre violencia no sólo permiten identificar a las mujeres violentadas
que están acudiendo a consulta, sino también para evaluar el riesgo/seguridad de las que ya
han sido violentadas y para aumentar la conciencia de las que no han estado expuestas a re-
laciones de abuso. También son especialmente importantes para detectar a las que han salido
de una situación de abuso, abandonando al agresor o divorciándose, pues esto puede haber
aumentado el riesgo de sufrir agresiones.


Hacer preguntas sobre abuso puede parecerles difícil a muchos profesionales de la salud, aun-
que sólo sucede al principio, ya que una vez que se reconoce su importancia como una forma
legítima de ayudar en los procesos de salud-enfermedad, e inclusive para salvar vidas, la mayo-
ría de los y las profesionales superan sus dudas iniciales y se sienten más cómodos. Además, a
la larga se dan cuenta de que clínicamente hablando es lo mismo llevar a cabo un tamizaje de
rutina para detectar violencia que para detectar prácticas sexuales de riesgo, dietas tendientes
al aumento del colesterol o condiciones que propician el cáncer cervico-uterino.


Por último, es importante que se lleven a cabo preguntas de rutina cuando la pareja de la pa-
ciente se encuentre en un programa de rehabilitación de drogas o alcohol. Existen estudios que
indican que 75% de las esposas de alcohólicos han sido amenazadas de violencia y 45% han
sido atacadas por sus parejas/esposos alcohólicos. También, es de vital importancia evaluar
rutinariamente a las mujeres embarazadas.


La segunda perspectiva consiste en observar la presencia de indicadores clínicos que llevan a
considerar la posibilidad de violencia doméstica en la vida de una mujer. Considere la posibili-
dad si encuentra los siguientes indicadores:


a. Indicadores Generales


• Historia clínica inconsistente


• Antecedente de presentar lesiones a diferentes edades de la vida




62


• Visitas médicas repetidas


• Persona que se niega a dejar sola a su pareja durante la consulta


b. Examen físico


• Múltiples lesiones en múltiples sitios


• Lesiones serias, repetidas y en diferentes estadios de curación


• Lesiones se asemejan a una caída por las escaleras


• Lesiones por defensa


• Lesiones con patrón o marcas


• Quemaduras por fricción o por objetos


c. Psicológico


• Depresión, ataques de pánico, estrés postraumático


• Abuso de sustancias


• Trastorno alimentario


d. Médicos
• Dolor crónico, consultas inespecíficas y vagas


• Enfermedades psicosomáticas


• Infecciones de transmisión sexual, síntomas ginecológicos crónicos


c. Comportamiento


• Ansiedad desproporcionada a la severidad de las lesiones o por el contrario subestima-
ción de las mismas con negación, minimización de las lesiones


• Rechazo a hablar enfrente de su pareja


• Auto culpabilidad


• Posesividad, celotipia, sobreprotección por parte de la pareja del paciente


Mujeres embarazadas: El embarazo no protege a la mujer de la violencia de género, y al
contrario se convierte en factor de vulnerabilidad y riesgo, con efectos físicos y emocionales.
La mujer violentada desarrolla cuadros de estrés con angustia, depresión, y sentimientos de
aislamiento Los factores de riesgo para homicidio son mayores en mujeres maltratadas durante
el embarazo. Lo que más sorprende en este caso es que el responsable de la violencia es el
mismo copartícipe del embarazo quien tendría que contribuir al cuidado de la mujer y su bebé.


Los efectos son múltiples: aborto espontáneo, desprendimiento prematuro de placenta (abrup-
tio placentae), muertes fetales, infección de membranas amnióticas (corioamnionitis), parto
prematuro y recién nacidos de bajo peso. Las mujeres embarazadas maltratadas también son




Atención Integral
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más proclives al abuso de drogas, provocando bajo peso al nacer, lo que se agrava en madres
adolescentes.


Los golpes directos al abdomen afectan a la madre y al bebé y pueden ocasionar: muerte fetal,
fracturas fetales, ruptura del útero, hígado o bazo de la madre, fracturas de pelvis y hemorragia
antes del parto.


El maltrato incrementa, también, la morbimortalidad materna al incidir en el retraso en los
controles prenatales y la limitación para detectar tempranas complicaciones. El impacto psi-
cológico de la violencia en la mujer embarazada provoca aislamiento social, baja autoestima,
angustia y depresión, que muchas veces puede conducir a intentos de suicidio o realización del
acto y a veces feminicidio.


III. Tamizaje de violencia para adultos mayores
El abuso de adultos mayores es un problema serio y creciente que puede observarse en varios
países. Este complicado problema engloba el abuso físico o la negligencia, el abuso psicológi-
co, y la explotación financiera. Si bien se han propuesto algunas teorías para explicar el abuso
de adultos mayores, una sola teoría puede no ser adecuada para describir un fenómeno mul-
tifacético. Algunos investigadores sugieren que la progresiva fragilidad y el declive cognitivo
del adulto mayor producen estrés en el cuidador, lo que puede llevar al abuso, o que una red
social disminuida tanto para el cuidador como para el adulto mayor aumenta la probabilidad
de abuso. Sumado a esto, el comportamiento provocativo o agresivo de los adultos mayores,
como aquellos que tienen demencia, puede gatillar una respuesta agresiva por parte de los
cuidadores.


La identificación de un set de factores de riesgo asociados con potencial abuso al adulto mayor
puede permitir a los médicos y trabajadores del sector de la salud una intervención temprana
para detener el abuso, pero no existe un consenso sobre los factores de riesgo.


Considere la posibilidad de abuso hacia adultos mayores cuando identifique alguno de los
siguientes indicadores:


a. El adulto mayor tiene temor de un miembro de la familia o un cuidador;


b. El adulto mayor usualmente mantiene una pobre higiene;


c. El adulto mayor presenta lesiones no explicadas, huesos rotos o quemaduras;


d. El adulto mayor aparece pobremente cuidado o mal tratado (negligencia);


Observa en el adulto mayor signos de restricción física tales como marcas en los brazos, usos
de correas de cama, correas en la silla, etc.




64


Anexo 3: Intervención en crisis


Contención Emocional: Conceptos Básicos de las
Emergencias Psicológicas


Una crisis es un estado temporal de trastorno y desorganización, caracterizado básicamente
por una incapacidad del sujeto para manejar (emocional y conceptualmente) situaciones parti-
culares utilizando métodos acostumbrados para la solución de problemas que antes le llevaban
a lograr resultados importantes. Una crisis es una situación en la cual, eso que antes servía
para resolver problemas, de pronto ya no funciona, y el sujeto se ve desbordado, sin posibilidad
de superar el acontecimiento traumático.22 Los recursos que la persona tenía fracasaron, de-
jando al sujeto desvalido, desamparado, paralizado. Una persona que atraviesa por un estado
de crisis se encuentra en una etapa vitalmente clave para continuar el curso de su vida. En las
víctimas de violencia que desarrollan una crisis, el evento es emocionalmente significativo e
implica un cambio radical en su existencia. El individuo enfrenta un problema ante el cual sus
recursos de adaptación, así como sus mecanismos de defensa usuales, no funcionan. El proble-
ma rebasa sus capacidades de resolución y por lo mismo se encuentra en franco desequilibrio.
Como resultado de todo esto la persona experimenta una mayor tensión y ansiedad, lo cual la
inhabilita aún más para encontrar una solución.


Podría decirse que una crisis es un estado de desestructuración de la personalidad, producto
de un hecho o acontecimiento vivido como traumático, que nos imposibilita responder de la
manera en que habitualmente lo hacemos. Como momento de desestructuración, la crisis tiene
una duración aproximada de seis semanas, período durante el cual el equilibrio se restaura;
aunque esto no necesariamente implica una resolución satisfactoria de la misma.


Slaikeu plantea que las fases que suceden a una crisis, y que conducen hasta su resolución,
pueden dividirse en cinco: 26


1. Desorden. Es la primera reacción ante el suceso traumático; donde pueden hacerse pre-
sentes el llanto, la angustia, los desmayos, etc. El momento de desorganización puede
conducir a dos tipos de respuesta: la negación o la intrusión. Algunas personas no pasan
por la fase de negación y saltan directamente la siguiente, la intrusión.


2. Negación. Es un mecanismo de defensa que se expresa mediante un “no querer pensar” o
actuar como si nada hubiese sucedido.


3. Intrusión. En esta fase, abundan ideas acerca del hecho vivido. Son comunes las pesadi-
llas, o imágenes que regresan del pasado a nuestra mente.


4. Translaboración. Es el momento de elaboración del suceso traumático. Algunas personas
pueden hacerlo solas, y otras necesitan de ayuda.


5. Terminación. Es la etapa final, que implica la integración de la experiencia dentro de la
vida de la persona.




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


65


La violencia genera crisis accidentales o circunstanciales – eventos externos, ajenos
al sujeto. Las crisis circunstanciales son aquellas crisis que se despliegan luego de que un
hecho las precipita; por ejemplo, la aparición de una enfermedad física en la persona o en
algún integrante de la familia; una muerte repentina; ser víctima de un hecho criminal o un
desastre (natural o provocado por el hombre); problemas económicos; divorcios destructivos;
guerras; situaciones prolongadas de estres, entre otros. Este tipo de crisis suelen ser difíciles
de sobrellevar y de resolver; dado que son de carácter imprevisible, accidental e inesperado; a
diferencia de las crisis de desarrollo, las cuales son esperables.


Desde la categorización médica, las personas que han sufrido victimizaciones violentas pueden
desarrollar:


a) Reacción a estrés agudo (CIE 10: F43.0) o trastorno de estrés agudo (DSM-IV):


Este es un trastorno transitorio, de gravedad importante, que aparece en personas sin otros
trastornos mentales, a partir de niveles excepcionales de estrés físico o psicológico, y gene-
ralmente remite en horas o días. El agente estresante puede ser una experiencia traumática
devastadora que implica una amenaza seria a la seguridad o integridad física del enfermo o de
persona o personas queridas (en el caso de la presente Norma, la violencia de género en sus
distintas manifestaciones puede generar este tipo de respuestas), o un cambio brusco y ame-
nazador del rango o del entorno social del individuo. El riesgo de aparición de este trastorno es
mayor si hay agotamiento físico o factores orgánicos (por ejemplo, en el adulto mayor).


Otros factores que influyen en la aparición y gravedad de este trastorno son la vulnerabilidad
y la capacidad de adaptación individuales, como se deduce del hecho de que no todas las
personas expuestas a un estrés excepcional lo desarrollan. Entre los síntomas característicos
puede observarse un estado de embotamiento con alguna reducción del campo de la con-
ciencia, estrechamiento de la atención, incapacidad para asimilar estímulos y desorientación.
De este estado puede pasarse a un grado mayor de alejamiento de la circunstancia (incluso
hasta el grado de estupor disociativo) o a una agitación e hiperactividad (reacción de lucha o
de huida). Generalmente, se presentan signos vegetativos de las crisis de pánico (taquicardia,
sudoración y rubor). Los síntomas suelen aparecer a los pocos minutos del estímulo estresante
(evento traumático) y desaparecen en dos o tres días (a menudo en el curso de pocas horas).
Puede existir amnesia completa o parcial para el episodio. 24


Consideraciones diagnósticas
Debe existir una clara relación entre el impacto de un agente estresante excepcional y la apa-
rición de los síntomas, que aparecen al poco tiempo o inmediatamente. Debe considerarse que
los síntomas:


a. Aparecen mezclados y variantes: embotamiento inicial, depresión, ansiedad, ira, desespe-
ración, hiperactividad o aislamiento, sin que uno de ellos predomine.


b. Se resuelven rápidamente, en unas horas en los casos en los que es posible apartar al
enfermo del medio estresante. En los casos en que la situación estresante es por su propia




66


naturaleza continua o irreversible, los síntomas comienzan a apagarse después de 24 a 48
horas y son mínimos al cabo de unos tres días.


b) Trastorno de estrés post-traumático (F43.1)


El Trastorno de Estrés Post Traumático es una respuesta tardía a un acontecimiento estresante
o a una situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catas-
trófica. Se caracteriza por: episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de
reviviscencias o sueños (flashbacks) que tienen lugar sobre un fondo persistente de una sen-
sación de "entumecimiento" y embotamiento emocional, de desapego de los demás, de falta
de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitación de actividades y situaciones
evocadoras del trauma. En algunos casos presenta estallidos dramáticos y agudos de miedo,
pánico o agresividad, desencadenados por estímulos que evocan un repentino recuerdo, una
actualización del trauma o de la reacción original. Otro síntoma es la hipervigilancia, un incre-
mento de la reacción de sobresalto e insomnio. Puede acompañarse de depresión, ansiedad, e
ideaciones suicidas.


En una pequeña proporción de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos años un
curso crónico y evolución hacia una transformación persistente de los rasgos de personalidad.


Consideraciones diagnósticas
Primeramente, debe haber un acontecimiento traumático. Además del trauma, están presentes
evocaciones o representaciones del hecho como recuerdos o imágenes durante la vigilia o de
ensueños reiterados. Si bien no son esenciales para diagnóstico, suele observarse síntomas
como desapego emocional claro, con embotamiento afectivo y la evitación de estímulos que
remiten al trauma. Los síntomas vegetativos, los trastornos del estado de ánimo y el compor-
tamiento anormal contribuyen también al diagnóstico, pero no son de importancia capital para
el mismo.


Intervención en crisis
Los métodos por los cuales se auxilian a las víctimas de una crisis a lograr su recuperación son
conocidos genéricamente como técnicas de intervención en crisis, y tienen un par de propósitos
esenciales:


a. Restablecer la capacidad del individuo para afrontar las situaciones de estrés en las que se
encuentra.


b. Proveer asistencia a estos individuos para reordenar y reorganizar su mundo social destrui-
do.


Existen otros enfoques útiles para el abordaje del trauma y crisis emocionales con matices
distintos a intervenciones comunes, por ejemplo; los primeros auxilios emocionales o trauma-
tología emocional y la psicoterapia breve, intensiva y de urgencia.


Para guiar las actividades terapéuticas es necesario que el terapeuta posea un esquema teó-
rico que organice sus observaciones e interacciones con las víctimas. Un modelo útil se basa




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67


en considerar al individuo en términos de un organismo biopsico-sociocultural que interactúa
con su medio ambiente con el objeto de – continuamente– recuperar su nivel homeostático.
Las reacciones de crisis que ocurren después del impacto de violencia están relacionadas con
las siguientes variables:


• Edad, sexo, grupo étnico, nivel socio-económico.


• Estructura de la personalidad y estado de salud psicológica.


• Mecanismos habituales de defensa.


• Intensidad de los múltiples estresores que aparecen después del impacto.


• Disponibilidad y educación de las redes de apoyo social.


• Extensión del significado de las pérdidas personales experimentadas.


• Recursos de ayuda de emergencia disponibles.


Integrando esta información y usándola en beneficio de cada individuo se puede estimar los
problemas que cada víctima habrá de enfrentar y su manera usual de resolverlos apoyándolo a
lograrlo en mejores condiciones.


Principios clínicos rectores de una intervención en crisis:
Oportunidad: La terapia breve de urgencia con tiempo limitado, es el tratamiento que se elige
en situaciones de crisis; el proceso de ayuda para que las personas puedan recuperar el equili-
brio después del incidente puede tomar en promedio de 1 a 6 semanas. Puesto que la experien-
cia de crisis es un periodo de alto riesgo para la persona como para su familia, se requiere que
la ayuda esté disponible de modo inmediato y en una ubicación de fácil acceso. El énfasis en la
oportunidad se calcula para reducir el peligro y, al mismo tiempo, para capitalizar la motivación
del paciente para hallar un nuevo planteamiento (lo mismo de actitud que conductual) para
enfrentarse con las circunstancias de la vida.


Metas: Ayudar a la persona a recuperar un nivel de funcionamiento equilibrado que tenía
antes del incidente que precipitó la crisis o potencialmente creativo que le permita superar el
momento crítico.


Valoración: Es importante que la valoración abarque tanto la fortaleza como la debilidad de
cada una de los sistemas (Perfil CASIC: Conductual, Afectiva, Somática, Interpersonal y Cogni-
tiva) implicados en la crisis. La información acerca de qué está vulnerable en la vida de una per-
sona se complementa con la información acerca de qué es aún funcional. Las fuerzas y recursos
sociales pueden y deben utilizarse para ayudar a una persona a arreglárselas con la crisis.27




68


Los 5 componentes de los primeros auxilios emocionales:28


1. Realización del contacto psicológico:


Se define este primer contacto como empatía o "sintonización" con los sentimientos de una
persona durante una crisis. La tarea primaria es escuchar cómo la persona en crisis visualiza
la situación y se comunica cualquiera que sea el entendimiento que surja. Así mismo, se debe
invitar a la persona a hablar, escuchar lo que pasó (los hechos) y la reacción de la persona ante
el acontecimiento (sentimientos), establecer lineamientos reflexivos, y así cuando los senti-
mientos están presentes de manera obvia (señales no verbales). Existen varios objetivos para
la realización del primer contacto psicológico, el primero es que la persona sienta que la escu-
chan, aceptan, entienden y apoyan, lo que a su vez conduce a una disminución en la intensidad
de la ansiedad; el contacto psicológico sirve para reducir el dolor de estar solo durante una
crisis, pero en realidad se dirige a algo más que esto.


2. Analizar las dimensiones del problema:


La indagación se enfoca a tres áreas: pasado inmediato, presente y futuro inmediato. El pasado
inmediato remite a los acontecimientos que condujeron al estado de crisis (como un episodio
agudo de violencia, una amenaza de muerte, un intento de suicidio, un episodio depresivo,
etc.). La indagación acerca de la situación presente implica las preguntas de "quién, qué, dón-
de, cuándo, cómo"; se requiere saber quién está implicado, qué pasó, cuando, etc. El futuro
inmediato se enfoca hacia cuáles son las eventuales dificultades para la persona y su familia;
por ejemplo: las necesidades que puede tener un adolescente para pasar la noche o la semana,
después de haberse fugado de la casa.


3. Sondear las posibles soluciones:


Se refiere a identificación de un rango de soluciones alternativas tanto para las necesidades
inmediatas como para las que pueden dejarse para después, identificadas de manera previa.
Esto es llevar a la persona en crisis a generar alternativas, seguido de otras posibilidades. Una
segunda cuestión es la importancia de analizar los obstáculos para la ejecución de un plan en
particular.


4. Asistir en la ejecución de pasos concretos:


Involucra ayudar a la persona a ejecutar alguna acción concreta, el objetivo es en realidad muy
limitado: no es más que dar el mejor paso próximo, dada la situación. El interventor tomará una
actitud facilitadora o directiva en la ayuda al paciente para tratar con la crisis.


5. Seguimientos para verificar el progreso.


Implica el extraer información y establecer un procedimiento que permite el seguimiento para
verificar el progreso. El seguimiento puede suceder mediante un encuentro cara a cara o por
teléfono. El objetivo es ante todo completar el circuito de retroalimentación, o determinar si se
lograron o no las metas de los primeros auxilios psicológicos: el suministro de apoyo, reducción
de la mortalidad y cumplimiento del enlace con fuentes de apoyo.




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en Violencia de Género Norma Técnica 2014


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Escucha activa:
En casos de violencia la técnica de escucha activa puede proporcionar alivio al paciente. La es-
cucha activa consiste en una forma de comunicación que demuestra al hablante que el oyente
le ha entendido. Existen varios niveles de escucha que se pueden emplear dependiendo de que
del nivel de entendimiento que se alcanza en cada caso:


• Parafrasear, es decir, resumir lo que ha dicho. Si alguna parte ha llamado la aten-
ción, puede resaltarse las palabras que más han impactado. Es una forma de dirigir
la conversación, porque el hablante va a ampliar la información sobre lo que hemos
subrayado.


• Reflejar el estado emocional. Además de que se le ha entendido, se le muestra que
se sabe cómo se siente.


• Validar: mostrar que se acepta lo que dice aunque no se esté de acuerdo. Es acepta-
ble lo que se dice, se entiende; aunque no se esté totalmente de acuerdo.


• Estar completamente de acuerdo. Hay gente que la única forma que tiene de acep-
tar la empatía del otro es a través del acuerdo completo de la otra persona.


• En cualquier caso se puede cualificar lo que se dice como una opinión propia y no
como una afirmación indiscutible. Se hace introduciendo un tono en la expresión que
relativice lo que se dice o utilizando frases como: desde mi punto de vista, en mi
opinión, etc.


Aspectos que deben evitarse en la escucha activa:


• No rechazar las emociones que el otro manifiesta. Es necesario tener en cuenta que la
persona no puede modificar el sentimiento que tiene en ese momento.


• No juzgar.


• No solucionar el problema. Parte del proceso de intervención implica facilitar el empo-
deramiento en las acciones que apuntan a solucionarlo.


• No interrumpir.


• No contar la propia historia.


• No aconsejar innecesariamente.


• No descalificar a la persona con opiniones.


Metas:


a. Ayudar al paciente a lidiar con la experiencia traumática.


b. Ayudar al paciente a ajustarse a la nueva situación.


c. Devolver al paciente su nivel anterior de funcionamiento.




70


Las metas de la intervención en crisis a través de invitar a la persona a hablar de lo ocurrido
se logran a partir de permitir que el paciente mire el episodio desde otras perspectivas y tome
distancia. La palabra facilita la organización y el reconocimiento de los sentimientos asociados
al evento traumático y sus consecuencias. Por otra parte, posibilita la resolución de los proble-
mas inicialmente prácticos e inmediatos.


Metas a corto y a largo plazo
En medio de una crisis las personas pierden las perspectivas. Lo abrumador del evento trau-
mático dificulta la priorización; esto lleva a preocupación sobre lo que no se puede resolver y
a evitar o ignorar las preocupaciones inmediatas que sí pueden resolverse. Por esta razón es a
menudo útil ayudar al paciente a que organice sus pensamientos en dos grupos de metas - un
grupo de metas a corto plazo y un grupo de metas a largo plazo.


Las metas a corto plazo apuntan a tranquilizar al paciente, intentar manejar el miedo intenso,
poner en palabras lo sucedido, conseguir resguardo de ser necesario (casas de acogida, hos-
pitalización, etc.).


Las metas a largo plazo pueden relacionarse con conseguir un empleo, mudarse, etc. La inter-
vención en crisis requiere de una actitud activa y directiva, sobre todo cuando la persona está
profundamente afectada.


Elaboración de un plan
La crisis dificulta la capacidad de concentración y de juicio. Parte de la contención puede incluir
la toma de apuntes para priorizar acciones de manera consensuada e involucrando a la persona
en todos los pasos. Al final del proceso puede ser de utilidad el escribir un plan que la persona
pueda llevarse consigo. Entre los puntos que pueden incluirse están:


1. Acceder a espacios de atención y a procedimientos.


2. Buscar ayuda del psicólogo si se siente perturbada (o).


3. Contactarse con un familiar que pueda apoyar.


4. Acudir a instancias de protección de ser necesario.


Fin de la intervención:
La intervención en crisis es un proceso muy corto, muchas veces se realiza una sola interven-
ción. La intervención de crisis concluye con un plan concreto a seguir por la persona que ha
sido victimizada. El plan puede incluir el proceso de atención en casos de violencia de género.


Niños, Niñas y Adolescentes e intervención en crisis
Lo anterior se aplica con niños, niñas y adolescentes, con la salvedad de que para ellos, puede
ser más fácil trabajar lo traumático desde lo lúdico. Pueden utilizarse pinturas y hojas para
facilitar la elaboración del evento o eventos que generaron la crisis.




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


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Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


73


Anexo 5: Consentimiento informado




74


Anexo 6: Formulario EPI – 2




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


75


Anexo 7: Formulario de anamnesis y examen físico




76




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


77


Anexo 8: Epicrisis
N° HOJAESTABLECIMIENTO NOMBRES APELLIDOS SEXO (H-M)


SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 EPICRISIS (1)


RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO


3


N° HISTORIA CLÍNICA


1


HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS


2 RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES




78


6PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PREPRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO


2


DIAGNÓSTICOS EGRESOCIE PRE DEF DEFDIAGNÓSTICOS INGRESO


5


6


33


4


ASINTOMATICO


ALTA DEFINITIVA


4


6


5


5


SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 EPICRISIS (2)


4


DÍAS DE ESTADAALTA TRANSITORIA


9


1 1


2


RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS4


PERIODO DE RESPONSABILIDAD


FECHA NOMBRE DEL PROFESIONALHORA


DEFUNCIÓN MENOS DE 48
HORAS


DÍAS DE INCAPACIDADINCAPACIDAD MODERADA INCAPACIDAD GRAVE


FIRMA


CODIGO
NUMERO DE


HOJA


REFERENCIA


RETIRO NO AUTORIZADO


INCAPACIDAD LEVE


8


EGRESO
DEFUNCIÓN MAS DE 48


HORAS


1


3


MÉDICOS TRATANTES


2


NOMBRES ESPECIALIDAD SERVICIO


CONDICIONES DE EGRESO Y PRONOSTICO EN CASO DE REFERENCIA INDICAR EL ESTABLECIMIENTO DE DESTINO7




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


79


Anexo 9: Laboratorio




80


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ASTO


LATEX


NUMERO DE
HOJA


5 SEROLOGIA OTROS


PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO


NOMBRE DEL
PROFESIONAL


FECHA


CODIGO


HORA FIRMA


AGLUTINACIONES
FEBRILES


VDRL


6


LEUCOCITOS


CÉDULA DE CIUDADANIA


PRIORIDAD


HEMOGLOBINA


FECHA DE ENTREGACAMA


TIEMPO DE
SANGRÍA


SEGUNDO NOMBRE


SALA


EDAD


QUISTE


GLÓBULOS
ROJOS


COLOR


COPROLÓGICO


APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE


COD. UOUNIDAD OPERATIVAINSTITUCIÓN DEL SISTEMA


1
RETICULOCITOS


HEMATOLÓGICO
g / dl VCM


ELEMENTAL


POIQUILOCIT.


PLAQUETAS CHCM MOCOGRUPO - FACTOR
Rh


HELMINTOS


URGENTE


PROTOZOARIOS


CONTROL


ESPORAS


3
FIBRAS


POLIMORFOS


ALMIDÓN


RUTINA


LARVAHUEVO


MICELIOS


GRASA


TROFO
ZOITO


NUMERO DE
HISTORIA CLÍNICA


COD. LOCALIZACIÓN
PROVINCIAPARROQUIA CANTÓN


CÉLULAS ALTAS


TRIGLICÉRIDOS


FOSFATASA ALCALINA


VALOR DE
REFERENCIA


FOSFATASA ACIDA


ERITROCITOS
POR CAMPO


GLUCOSA 2 HORAS


TIEMPO
DEPROTROMBINA


SEGME


POLICROMAT.


MICROCITOSISLINFO


EOSIN ATIPI


RESULTADOMICROSCÓPICO
4


TIEMPO T. PARCIAL


DETERMINACIÓN


seg


QUÍMICA


COOMBS
INDIRECTO


LEUCOCITOS HIPOCROMIAmmc


METAM ANISOCITOSISBASOF


CAYAD MONOC


HCM


pH


DREPANOCITOS CONSIST.


DENSIDAD LEUCOCITOS POR
CAMPO
PIOCITOS POR
CAMPO


UNIDAD DE
MEDIDA


UNIDAD DE
MEDIDA


VALOR DE
REFERENCIA


RESULTADODETERMINACIÓN


COLESTEROL TOTAL


ALBÚMINA HIERRO SERICO


COLESTEROL HDL


NITRITO


CRISTALES


HEMOGLOBINA


CILINDROS


BILIRRUBINA COLESTEROL LDLACIDO ÚRICO


CETONA


HONGOS


BACTERIAS


UROBILINOGENO


MOCO


BILIRRUBINA DIRECTA


BILIRRUBINA TOTAL


pH


2


PROTEÍNA


GLUCOSA


mmc


UROANÁLISIS


GLOBULINA AMILASA


COOMBS DIRECTO


GLUCOSA EN AYUNAS TRANSAMINASA
PIRUVICA (ALT)


seg


PROTEÍNA TOTAL


UREA


CREATININA


TRANSAMINASA
OXALACETICA (AST)


mmh
VELOCIDAD DE


SEDIMENTACIÓN


HBHCTO


SNS-MSP / HCU-form.010B / 2008


BACTERIOLOGÍA 7


LABORATORIO CLÍNICO - INFORME




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


81


Anexo 10: Histopatología


FECHA HORA NOMBRE DEL PROFESIONAL


TRATAMIENTO QUE RECIBE


5


5


SEGUNDO NOMBRE


RESUMEN CLINICO


4


DEF MUESTRA O PIEZA DESCRIBIR EL PROCEDIMIENTO, ORIGEN, NUMERO Y ZONA


APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO


ESTUDIO SOLICITADO




PRIMER NOMBRE


SERVICIO SALA


2


3


RUTINA CONTROLURGENTE


COD. UO


CANTÓN


HISTOPATOLOGIA


CAMA


1


2


PARROQUIA


PRIORIDAD FECHA DE TOMA


CÉDULA DE CIUDADANIAEDAD


NUMERO DE
HISTORIA CLÍNICA


1


COD. LOCALIZACIÓN
PROVINCIA


PRE= PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO


CITOLOGÍA DESCRIPCIÓN


INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA


3 CIEDIAGNÓSTICOS PRE 4


SNS-MSP / HCU-form.013A / 2008 HISTOPATOLOGÍA - SOLICITUD
FIRMA NUMERO DE HOJA




82


4


DESCRIPCION


FECHA NOMBRE DEL
PROFESIONAL


DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA EL INFORME DE CITOLOGIA VAGINAL SE COMPLEMENTARÁ EN EL BLOQUE 52


SEGUNDO NOMBRE


2


RECOMENDACIONES3


3


1


NUMERO DE
HOJA


FIRMA


PRIORIDAD




HISTOPATOLOGÍA - INFORMESNS-MSP / HCU-form.013B / 2008


5


CODIGO


HORA


CÉDULA DE CIUDADANIAEDAD


CONTROL


NUMERO DE
HISTORIA CLÍNICA


COD. LOCALIZACIÓN
PARROQUIA PROVINCIACANTÓN


PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA


INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA


PERSONA QUE RECIBE


APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE


COD. UO


FECHA DE ENTREGA


DESCRIPCIONNUMERO DEL
INFORME


1 DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA


RUTINA


DIAGNÓSTICO HISTOPATOLOGICO 4CIE


HISTOPATOLOGIA CITOLOGÍA


NUMERO DE LA PIEZA


URGENTE




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


83


Anexo 11: Referencia y Contrarreferencia




84




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


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en Violencia de Género Norma Técnica 2014


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MÉDICO TRATANTE


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en Violencia de Género Norma Técnica 2014


89


FISCALÍA GENERAL DEL ESTADO


ECUADOR


Anexo 13: Protocolo para peritajes forenses VIF-delitos sexuales y lesio-
nes cuando la vida de la víctima no corre riesgo por las lesiones17


Nota: si usted encuentra cualquiera de estos signos que ponen en riesgo la vida de la víctima
gestione su traslado a una sala de emergencias de un hospital público o privado:


a. Alteraciones notorias de conciencia
b. Hemorragia activa
c. Fracturas óseas
d. Lesiones numerosas que comprometan la vida


No. ACTIVIDAD RESPONSABLE REGISTRO
1 Coordinación de la agenda de atención


de peritos


Los(as) peritos organizan la agenda diaria
de servicios de peritaje con la secretaría o
la coordinación de la Unidad de Atención en
Peritaje Integral (UAPI)


Si Usted es médico(a) legal de la Policía Judi-
cial, coordine la agenda con la Secretaría del
Departamento Médico Legal (DML).


Si no cuenta con servicio de Unidad de Aten-
ción en Peritaje Integral elabore la solicitud
de informe pericial


Peritos forenses


Coordinación con:


Coordinador/a o
secretario/a de la UAPI1


Secretaría del Departamen-
to Médico Legal (DML)


Secretario(a) del fiscal


Agenda de peri-
tos


Solicitud de infor-
me pericial


1 En todas aquellas unidades donde no se encuentre habilitada la secretaría de la coordinación de la Unidad, será la
coordinación la que asuma las responsabilidades emanadas de este protocolo.


continúa




90


2 Recepción y revisión por parte de la
Coordinación o Secretaría de las unida-
des de medicina legal y ciencia forense
de los requisitos documentales


Los documentos a ser receptados y revisa-
dos por la coordinación o secretaría son: a)
Solicitud de informe pericial despachado
por el(a) fiscal; b) y c) Actas de designación
y posesión de peritos; d) Documento que le
identifica a la usuaria(o) y copia.


En las unidades de peritaje integral de la Fis-
calía General del Estado existirá un Oficio de
Solicitud de Pericia. Incluya el traslado de las
muestras realizadas al centro forense corres-
pondiente o al laboratorio de ADN de la Fis-
calía General del Estado. Sólo si el análisis
solicitado no consta en la tabla de servicios
de los centros forenses o al laboratorio de
ADN de la Fiscalía General del Estado acuda
a otros laboratorios del Sistema Nacional de
Medicina Legal y Ciencias Forenses (Minis-
terio de Salud Pública y Policía Nacional) o
en el exterior.


Si el(a) usuario(a) no tiene documento de
identidad o es niño, niña, adolescente o per-
sonas con discapacidad, escriba el nombre y
realice una anotación al respecto para que
sea tomado en consideración por el(a) perito
médico(a) legal al momento de llenar el con-
sentimiento informado.


El representante legal, acompañante o cu-
rador debe identificarse con su respectivo
documento.


Si en su unidad no hay servicio de Unidad de
Atención en Peritaje Integral deberá tener
solicitud de informe pericial y acta de pose-
sión del perito.


Coordinador/a o
secretario/a de la UAPI


Secretaría del Departamen-
to Médico Legal


Secretario(a) del fiscal


Despacho del fis-
cal.


En el mismo Des-
pacho se indicará
el transporte de
la muestra al la-
boratorio o centro
forense corres-
pondiente para el
análisis de evi-
dencias.


Archivo electró-
nico y manual de
documentos habi-
litantes.


Se traslada do-
cumentación ha-
bilitante al perito
legal.


3 Procedimiento de peritajes médicos
legales en delitos sexuales, violencia
intrafamiliar y lesiones


Peritos forenses Formularios úni-
cos


continúa




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


91


FISCALÍA GENERAL DEL ESTADO


ECUADOR


3a Información y orientación al usuario(a)
sobre el procedimiento forense y el con-
sentimiento informado


Revise los datos constantes en los documen-
tos entregados por la coordinación y secre-
taría de la unidad de medicina legal corres-
pondiente.


Realice contención emocional a la víctima
para que el proceso sea menos traumático y
revictimizante: Infórmele y oriéntela(o).


Peritos forenses Ingreso de aten-
ciones brindadas
a las y los usua-
rios al parte dia-
rio (matriz elec-
trónica); registro
manual en libro
de consultas.


continúa




92


3b Cumplimiento obligatorio del consenti-
miento informado.
Recuerde que Usted cuenta con el anexo de
consentimiento informado que debe ser co-
nocido y firmado por el(a) usuaria(o).
Explíquele con suavidad y claridad lo que es
el consentimiento informado y lo que suce-
derá durante el peritaje legal; especialmente
hágale sentir protegida(o), comprendida(o) y
asegúrese que está totalmente informada(o)
sobre la utilidad del procedimiento.
Remítase al formulario y antes de entregarlo
al(a) usuaria(o) use cada ítem constante allí
para cumplir con su obligación de informar.
De encontrarse con una víctima niña, niño
o adolescente o que por alguna condición
física o mental no puede comunicarse ase-
gúrese de que el consentimiento informado
es conocido y firmado por su representante
legal.
Si el representante legal se opone al consen-
timiento de un niño, niña o adolescente, so-
licite al(a) fiscal que nombre un(a) curador(a).
Si la usuaria(o) en capacidad de consentir se
opone al procedimiento de peritaje forense,
recuerde que Usted no puede obligarla a
realizarlo; deje constancia de ello en las ob-
servaciones del anexo de informe pericial y
comuníquelo al o la fiscal de la causa para
que la usuaria(o) sea referida(o) a apoyo psi-
cológico y entorno social.
Si la persona no posee documento de identi-
dad tome su huella dactilar y anote sus nom-
bres y apellidos al margen. Si cuenta con la
tecnología, utilice el escáner de huellas dac-
tilares, sino, realícelo con el procedimiento
manual.
En caso de violencia sexual la víctima sin
excepción alguna será referida a la unidad
de salud del Ministerio de Salud Pública o de
la red pública más cercana para seguimiento
psicológico y clínico además de recibir, si lo
consiente, profilaxis antiretroviral o para En-
fermedades de Transmisión Sexual (ETS).


Peritos forenses


Coordinación con:


Secretarías, coordinacio-
nes o direcciones de unida-
des médico le gales.


Consentimiento
informado legal-
mente diligen-
ciado


Segundo original
del consentimien-
to debe ser ingre-
sado a archivo


continúa




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


93


FISCALÍA GENERAL DEL ESTADO


ECUADOR


3c Kit de peritaje forense en delitos
sexuales
Recuerde que Usted tendrá en el kit
de peritaje forense de delitos sexuales
instrucciones específicas para la realiza-
ción del procedimiento.
En este kit además de encontrar los in-
sumos que requiere también encontrará
los formularios obligatorios para su pe-
ricia y los demás que requiera según el
caso.
Siempre tenga en cuenta que no se
debe sentar tiempo de incapacidad
en las pericias forenses por delitos
sexuales pero sí debe describir el
daño causado de modo que posibili-
te al fiscal de la investigación y pos-
teriormente al juzgador parámetros
para tomar decisiones sobre recur-
so efectivo para las víctimas.


Formulario de
peritaje
Formulario de
inventario foto-
gráfico
Formulario de
exámenes fo-
renses a reali-
zarse
Formulario de
derivación de la
víctima a la uni-
dad de salud


3d Anamnesis (entrevista)
Recuerde: si la víctima refiere ame-
nazas contra su integridad infórme-
le de modo inmediato al(a) fiscal
para que evalúe el ingreso al Sistema de
Protección y Atención a Víctimas, Tes-
tigos y otros Participantes del Proceso
Penal (SPAVT).


Peritos forenses Cumplimiento
de formulario
de peritaje fo-
rense


3e Examen físico
El peritaje forense al usuario/a,
debe realizarse utilizando para cada
reconocido/a, materiales descartables.
Anexo a este protocolo se encuentran
establecidos los kits descartables en
cada procedimiento.
Las lesiones que guarden relación con el
hecho deben ser fotografiadas y docu-
mentadas siguiendo lo indicado en este
protocolo.


Peritos forenses Registro de des-
cargo de insu-
mos utilizados
en procedimien-
tos
Formulario de
peritaje forense
Formulario de
inventario foto-
gráfico


continúa




94


3e.1 Toma de fotografías e informe pe-
ricial
De haber sido consentido por la vícti-
ma, en los peritajes médicos legales
por violencia intrafamiliar y lesio-
nes se imprimen las fotografías para
que consten en el formato de informe
pericial.
En los peritajes médicos legales por
delitos sexuales, las fotografías de
las lesiones se realizan con la utiliza-
ción del colposcopio o cámara fotográ-
fica digital.
Tome una primera fotografía con los
siguientes datos: caso, nombre del(a)
perito, fecha y hora. Esta será su pri-
mera foto de secuencia.
Recuerde, todas las lesiones que guar-
den relación con el hecho deben ser
fotografiadas y documentadas.
Tome la fotografía desde varios ángu-
los que evidencie la lesión.
No borre fotografías aun cuando
alguna de ellas salga borrosa; las
fotografías deben guardar la se-
cuencia.
No olvide tomar la primera foto
que identifica su peritaje y la foto
final que concluye su labor. Debe
constar la hora de inicio y cierre
del procedimiento, caso, su nom-
bre. La secuencia nunca debe ser
alterada ya que puede invalidar la
prueba.
Las fotografías deben permanecer en
custodia del perito responsable. Serán
ingresadas a archivo indexado.
Copia de las mismas reposarán en ar-
chivo físico de la Coordinación o Secre-
taría de las unidades únicamente con
código de barras.
Llene el anexo de inventario foto-
gráfico en cada procedimiento.


Peritos forenses Formulario de
informe peri-
cial
Anexo de in-
ventario foto-
gráfico
Transferencia
de los archi-
vos de las
fotografías al
informe peri-
cial de modo
inmediato a
la toma de fo-
tografías y al-
macenamien-
to en carpeta
indexada con
clave de segu-
ridad.


continúa




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


95


FISCALÍA GENERAL DEL ESTADO


ECUADOR


3e.2 Toma de muestras (fluidos biológicos,
hisopados, sangre y orina, entre otros)
y transporte al laboratorio correspon-
diente (cadena de custodia)
Si de la pericia forense es necesaria la toma
de muestras usted debe asegurarse de iden-
tificarlas, colectarlas, embalarlas, rotularlas,
preservarlas, conservarlas y transportarlas al
laboratorio correspondiente, asegurando y
respetando la cadena de custodia.
Recuerde que las prendas de vestir son
asiento frecuente de muestras biológicas,
por lo que deben ser dobladas una a una,
protegiendo la muestra y siempre secadas
a la sombra. Cumpla con el procedimiento
antes descrito.
En cada unidad SAI existirá una bodega tem-
poral para que se preserven las muestras
biológicas hasta que Usted las lleve al labo-
ratorio correspondiente.
En el DML de la Policía Judicial existe un
servidor(a) policial responsable de llevar las
muestras al(os) laboratorio(s) correspondien-
tes asegurando cadena de custodia.
En las Unidades de Salud Pública deben
existir bodegas temporales para que se pre-
serven las muestras biológicas. Una vez al
día la policía judicial recogerá las muestras
biológicas para llevarlas al(os) laboratorio(s),
según corresponda, guardando la cadena de
custodia.
Recuerde que debe tomar las fotogra-
fías de todos los procedimientos rea-
lizados siguiendo las indicaciones del
punto 3e.1.


Peritos forenses


Coordinación con:
Policía Judicial
Secretarías, coordinacio-
nes o direcciones de las
unidades de medicina legal


Registro:
Boletas de cade-
na de custodia.
Entrega y recep-
ción de muestras
biológicas
Anexo de inventa-
rio fotográfico


continúa




96


3e.3 Entrega física o electrónica del informe
pericial
Usted es el(a) responsable de entregar el
informe pericial al(a) fiscal del caso y de in-
formar a la coordinación o secretaría de las
unidades de medicina legal mediante docu-
mentos de entrega y recepción sobre la dili-
gencia cumplida.
La coordinación o secretaría de la unidad
realizará el registro de salida del informe y
verificación de que conste en el sistema.
La entrega se realizará por vía digital y con
firma electrónica.
En las unidades de medicina legal y de sa-
lud pública donde no esté implementado
el sistema electrónico, el(a) servidor(a)
administrativo(a) institucional delegado(a)
para el efecto entregará los informes pericia-
les a los(a) fiscales correspondientes.


Peritos forenses


Coordinación con:
Policía judicial
Coordinación UAPI
Secretaría de la DML
Ministerio de Salud Pública


Entrega de in-
forme pericial al
Fiscal con cons-
tancia de recibido
Registro en la
coordinación o
secretaría de sa-
lida del informe
y verificación de
que conste en el
sistema


3f Análisis de muestras en el laboratorio
En los laboratorios de los Centros de Inves-
tigación Forense y de ADN de la Fiscalía Ge-
neral del Estado, el(a) coordinador(a) designa
por turno el perito que realizará el análisis
de la muestra.
El(a) perito designado(a) por turno realizará
el procedimiento y análisis, consignará el re-
sultado respectivo y emitirá su informe para
el(a) fiscal de la causa.
El(a) perito mediante informe remite al fiscal
los resultados y adjunta el acta de posesión.
El(a) fiscal recibe y remite copia del informe
al médico legal para que agregue a su expe-
diente y en caso necesario complemente sus
conclusiones.
Solo si el análisis solicitado no consta en la
tabla de servicios de los centros forenses o
al laboratorio de ADN de la Fiscalía General
del Estado acuda a otros laboratorios del Sis-
tema Nacional de Medicina Legal y Ciencias
Forenses (Ministerio de Salud Pública y Poli-
cía Nacional) o en el exterior.


Informe de aná-
lisis de muestras
para el(a) fiscal
de la causa
Recepción del(a)
fiscal de la causa
(verifica acta de
posesión de pe-
rito)


continúa




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


97


FISCALÍA GENERAL DEL ESTADO


ECUADOR


3g Procedimiento de denuncia en caso de
delitos
Si el informe pericial se refiere a un delito,
el(a) perito forense debe orientar a la víctima
sobre el procedimiento de denuncia.
Asegúrese que la víctima ha llegado al mó-
dulo de asesoría que recepta los informes en
la fiscalía.
El(a) asesor(a) registra el informe y guía a la
víctima al proceso correspondiente si es deli-
to o si es contravención.
Los(as) médicos(as) peritos de otras unidades
indican a la víctima, sus familiares y/o a sus
acompañantes la necesidad de realizar la de-
nuncia en la fiscalía más cercana. Entréguele
por escrito la dirección y contacto.
Los(as) médicos(as) peritos de las unidades
de salud llamarán al número de emergencia
de policía nacional para que un servidor(a)
policial acompañe a la víctima a presentar
su denuncia.


Peritos forenses


Coordinación con:
Víctima y acompañantes
Asesores(as) de fiscalía
Servidores(as) policiales


Denuncia adecua-
damente ingresa-
da por medio de
asesor del módu-
lo de recepción
de informes peri-
ciales de la FGE


3h Derivación a unidades judiciales de
violencia intrafamiliar en caso de con-
travenciones
Si el informe pericial determina que los
hechos configuran una contravención, el(a)
asesor(a) digitador(a) que recepta los infor-
mes procede a la entrega a la víctima de un
segundo original impreso con marca de agua.
Le indica la unidad judicial especializada
más cercana y, en todo lo que esté al alcance
de la unidad fiscal, acompaña a la víctima al
juzgado especializado más cercano.
Recuerde que si no hay juzgado de violencia
intrafamiliar en su localidad debe acudir al
juzgado de familia.
De modo inmediato los(as) asesores(as)
digitadores(as) deben enviar por vía elec-
trónica a las unidades judiciales el informe
pericial.


Asesor(a) de atención al
público


Coordinación con:
Unidades judiciales de vio-
lencia intrafamiliar de la
judicatura


En caso de con-
travención direc-
cionamiento de la
víctima a la uni-
dad judicial más
cercana


El original del
informe quedará
archivado en la
UAPI


continúa




98


continúa


3i Suministro de Anticoncepción Oral de
Emergencia y Antiretrovirales
Revise el consentimiento informado para
determinar si la usuaria consintió la adminis-
tración de la Pastilla de Anticoncepción de
Emergencia (PAE).
En los peritajes médicos legales de delitos
sexuales se administra en forma gratuita
anticoncepción oral de emergencia (levonor-
gestrel 1,5mg dosis única) a las mujeres en
edad fértil.
Recuerde que la víctima está expuesta a un
embarazo aún cuando no haya iniciado sus
ciclos menstruales.
Revise el consentimiento informado para de-
terminar si la usuaria consintió la administra-
ción del Anti Retro Viral ARV).
Si la o el usuario consintió la primera dosis
del ARV será suministrada por el(a) médico(a)
familiar en las unidades en la que exista y si
no, lo hará el(a) médico(a) perito(a) forense.
No olvide comunicarle al(a) usuario(a) que
será referido(a) a la unidad de salud pública
para seguimiento.


Peritos forenses Debe constar en
conclusiones del
informe pericial
y en el consenti-
miento previo




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


99


FISCALÍA GENERAL DEL ESTADO


ECUADOR


3j Derivación de los usuarios/as víctimas
de delitos sexuales hacia las casas de
salud del Ministerio de Salud Pública
Se priorizará la transferencia a las unidades
del Ministerio de Salud Pública para su se-
guimiento clínico.
La derivación se realizará mediante la hoja
de referencia suministrada por el Ministerio
de Salud Pública y deberá estar firmada por
el perito forense. Se solicitará seguimiento,
investigación y tratamiento de infecciones
de transmisión sexual, tamizaje y seguimien-
to antiretroviral, investigación de gestación
y realización de exámenes por imagen y/o
laboratorio que correspondiera.
Cuando la víctima llegue a la unidad de sa-
lud, tome en consideración si es una víctima
protegida. Comuníquese con la Coordinación
Provincial del SPAVT.
Cuando se realizan exámenes desde uni-
dades de salud pública solicitados por el(a)
fiscal deberán seguirse las reglas del proce-
so penal por medio del cumplimiento de lo
solicitado.
Los(as) profesionales de las unidades
de salud pública están obligados a de-
nunciar las infracciones penales. Si
realizan exámenes y/o pericias estas deben
ser referidas al fiscal de la causa siguiendo
la norma penal.


Peritos forenses Recomendacio-
nes del informe
Formulario de re-
ferencia


continúa




100


4 Certificados médicos a detenidos(as)
Recuerde que las unidades de medicina le-
gal de la Fiscalía General del Estado y de la
Policía Judicial realizan los peritajes médicos
legales de las víctimas.
Sólo en los siguientes casos, es posible que
las o los detenidos sean enviados a las uni-
dades de peritaje forense donde se encuen-
tran los(as) médicos(as):
1. Cuando se realiza la valoración para de-
terminar si es consumidor o no de sustancias
estupefacientes y psicotrópicas.
2. Cuando se solicita muestra de orina, la
misma que se la realiza en presencia médica,
con consentimiento de la persona detenida o
por medio de orden judicial.
4. Si el(a) juez(a) ordena una nueva valora-
ción del(a) detenido(a).
5. En el caso de que el presunto infractor so-
licite examen médico legal.
La institución responsable de realizar valora-
ciones a las personas detenidas en las unida-
des de flagrancia es el Ministerio de Justicia,
Derechos Humanos y Cultos.


Peritos forenses Certificados


5 El proceso penal y la comparecencia de
peritos(as)


5a Responsabilidades en el proceso penal
Las y los peritos forenses deben asistir a las
audiencias de juzgamiento que así se asigne.
Estas audiencias se realizan en Tribunales de
Garantías Penales o Juzgados en las cuales
rendimos testimonio oral sobre el contenido
de la pericia.
El(a) fiscal de la causa personalmente o
a través de un miembro de su equipo to-
mará contacto con usted para compren-
der los aspectos técnicos de su pericia.


Peritos forenses Mediante provi-
dencia el tribunal
convoca a audien-
cia y notifica a los
testigos


Puede también la
Fiscalía valerse
de otros medios
para notificar


continúa




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


101


FISCALÍA GENERAL DEL ESTADO


ECUADOR


5b Medios de notificación
La notificación es un documento oficial me-
diante el cual usted está obligado a compa-
recer en audiencia. Este documento deberá
ser entregado directamente a Usted.
En las unidades de peritaje de la Fiscalía y
la Policía Judicial pueden ser notificados
los(as) peritos forenses que trabajan en es-
tas dependencias. En este caso la notifica-
ción deberá ser trasladada por la secretaría
o coordinación al perito correspondiente con
firma de recibido, fecha y hora.
Recuerde que también pueden ser notifica-
dos vía electrónica.


Peritos forenses


Coordinación o secretaría
de la UAPI


Secretaría de la DML


Notificación


Copia de la no-
tificación será
archivada en las
secretarías


5c Audiencia
La norma procesal penal dispone la compa-
recencia obligatoria del(a) perito a la audien-
cia. Usted debe acudir con su documento de
identidad.
En caso de no asistir puede ser obligado por
la fuerza pública.
Para cada audiencia Usted debe haber:


- Estudiar el caso
- Llevar consigo todos los docu-


mentos de soporte de su peritaje


Peritos forenses Presencia 15 mi-
nutos antes a la
audiencia


6. Manejo de desechos infecto-contagio-
sos


6a Infraestructura en consultorio
Los consultorios deben estar provistos de los
equipamientos y procedimientos normados y
licenciados por la autoridad sanitaria nacio-
nal para bioseguridad.
Ver anexo de Reglamento de Desechos Infec-
ciosos del Ministerio de Salud Pública.


Administración de las uni-
dades médicos legales
Administración de las uni-
dades operativas MSP
Personal de aseo y mante-
nimiento


Suministros e in-
formes de admi-
nistración


continúa




102


6b Manejo, almacenamiento y eliminación
de desechos
Usted debe manejar, almacenar y eliminar
los desechos según consta en los procedi-
mientos normados internacionalmente y por
la autoridad sanitaria nacional en bioseguri-
dad.
Es su responsabilidad el manejo adecuado
de los desechos tóxicos, cortopunzantes,
infectocontagiosos y hospitalarios; utilice
adecuadamente la infraestructura instalada
en su consultorio.
Para el almacenamiento temporal de la basu-
ra infectocontagiosa se encuentra un espacio
rotulado en su consultorio.
La eliminación se realiza por medio de servi-
cios especializados en manejo de desechos
tóxicos y hospitalarios contratados.


Peritos forenses


Administración UAPI


Administración DML


Personal de aseo y mante-
nimiento.


Documentación
de entrega de
desechos a la em-
presa de servicios
especializados.


Informes del per-
sonal de aseo y
mantenimiento


Informes de admi-
nistración


7 Tiempo de realización de pericias y en-
trega de informes


7a El tiempo promedio para realizar una pericia
forense es de aproximadamente 1 (una) hora
y treinta minutos, incluye examen físico, di-
gitalización de protocolo forense, impresión
del mismo y entrega del informe pericial en
la fiscalía correspondiente.
En los casos en que se toman muestras se
debe verificar haber realizado las siguientes
actividades: rotulación de contenedores de
las muestras, toma de muestras, embalaje,
lacrado, llenado de datos de la boleta de
custodia, llenado de los formularios de La-
boratorio de ADN de la Fiscalía para la entre-
ga recepción de las muestras, transporte de
muestras por medios propios del médico/a
legal o usuario/a, sin sobrepasar estas ac-
tividades en un tiempo de 24 horas para su
realización.
En los casos en que se realiza análisis de
expedientes clínicos o judiciales, el tiempo
para la realización de informes depende de
la disposición del Fiscal, que en promedio es
de 8 a 10 días.


Peritos forenses Registro determi-
nado en el acta de
Designación y Po-
sesión de Perito.


8 Disposiciones generales


continúa




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


103


FISCALÍA GENERAL DEL ESTADO


ECUADOR


8a Todas las unidades deben poseer permiso
de funcionamiento de las direcciones provin-
ciales del Ministerio de Salud Pública y del
gobierno autónomo descentralizado corres-
pondiente2.


Coordinación de la Unidad
Secretaría del DML


Documentos y re-
quisitos en norma


8b Recuerde que el mantenimiento de fluidos
biológicos (sangre/ orina) tomados como
muestras a usuarios/as deben permanecer
refrigerados entre 4ºC y 8ºC según norma
internacional (máximo 96 horas).
Usted debe realizar el control de esta tempe-
ratura mediante registro gráfico.
Estamos obligados(as) al “Registro de Pin-
chazos” siguiendo la norma de la autoridad
sanitaria nacional.


Peritos forenses Hoja de registro
de temperatura
y hoja de regis-
tro de Pinchazos
mensual.


8c Recuerde que Usted está obligado(a) a utili-
zar el material descartable en toda pericia.
En la exploración de heridas utilice guantes,
gasas y equipo de curación estéril. De no dis-
ponerse personal designado que mantenga
instrumental limpio y estéril, el(a) médico/a
realizará este procedimiento.


Peritos Médico/a legal E s t e r i l i z a c i ó n
de material de
acuerdo a nece-
sidades de aten-
ción.


2 Actualmente el permiso de funcionamiento lo otorga ARCSA y no las DPS




104




CONSENTIMIENTO INFORMADO
DATOS GENERALES:


Fecha Año: Mes: Día: Hora en formato de 24 horas


DATOS DE LA AUTORIDAD SOLICITANTE:


Nombre y cargo de la autoridad que solicita:


NOMBRE COMPLETO DE LA PERSONA A QUIEN SE LE REALIZARÁN LOS PROCEDIMIENTOS FORENSES:
Nombres: Primer apellido: Segundo apellido:


Documento de identidad Fecha de nacimiento:


Sexo: H: M: Idioma:
Comunidad, pueblo o
nacionalidad:


Requiere traductor o
intérprete Si: No:


¿Es una persona con
discapacidad?


Si:
No:


¿Tiene carnet del
CONADIS? Si: No: Tipo de Discapacidad:


Nombre del Representante legal (si aplica):
Nombres Primer apellido Segundo apellido
Documento de
identidad
CONTENIDO DEL CONSENTIMIENTO
A los. …… días del mes de…………….. del ………, Yo, (nombres completos)………………………………………………………., identificada(o) con la cédula
de ciudadanía número …………………., una vez informada(o) sobre la importancia de los procedimientos de pericia forense que se van a realizar para la
investigación; otorgo de manera libre, voluntaria y sin coacción alguna el consentimiento para:
1. La realización del examen físico médico legal. SI: NO:
2. Obtención de mis fluidos corporales o muestras biológicas y la realización de los exámenes forenses complementarios. SI: NO:
3. Administración del tratamiento de anticoncepción oral de emergencia (Si aplica). SI: NO:
4. El retiro de prendas de vestir para investigación forense SI: NO:


Y además para:
5. Toma de fotografías o registros visuales, exámenes de imagen y se lleve un registro de los mismas SI: NO:
Siendo informada(o) de la posibilidad de un contagio de VIH:
6. Consiento en que se me administre la primera dosis de retrovirales: Sí: No:










AUTORIZACIÓN PARA LA PRESENCIA DE PERSONAS CON CONOCIMIENTO FORENSE DURANTE EL PROCEDIMIENTO: (Si aplica)
SI: NO:


OBSERVACIONES:
declaro que he entendido el presente documento y como constancia de ello firmo. HUELLA PULGAR DERECHO


FIRMA:


Cédula de identidad o Pasaporte:






Examinado Quien autoriza


Nombre del Perito: Número de cédula:
Mail:


Si la víctima es de otra nacionalidad o presenta discapacidad se podrá tomar la huella del
índice derecho.
En caso de niños o niñas menores de 1 año de edad se tomará la huella plantar derecha.




Toda víctima sin excepción será derivada, por el perito forense, al sistema integral de salud pública para seguimiento
clínico. El(a) Fiscal deberá verificar que dicha derivación haya sido realizada.


Número de acreditación: Firma:




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


105


FISCALÍA GENERAL DEL ESTADO


ECUADOR


II. INFORMACION ADICIONAL
Nombres del acompañante: CI Nro.:


Parentesco: Dirección: Telf.


Nombres de un familiar: Telf.


Parentesco: Dirección: Telf.




III. ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS E HISTORIA SEXUAL Y REPRODUCTIVA


Menarquia: Si: No: Fecha de la última menstruación:


Embarazos: Partos: Abortos: Cesáreas:


Embarazo actual: SI NO Edad gestacional en semanas:


Hijos vivos: Hijos muertos: Lactancia: Si: No: ¿En qué periodo?
¿Utiliza métodos de
planificación familiar? Si: No: ¿Cuál?


¿Ha tenido relaciones sexuales en las últimas 72 horas antes de la agresión? Si: No:




FORMATO DE INFORME FORENSE DELITOS SEXUALES


Institución: Informe número: Número de
expediente:


Fecha del
examen:


Día: Mes: Año: Hora:


Autoridad:
Lugar del examen: Provincia: Cantón: Parroquia:
Unidad o servicio:
Domicilio Dirección:


Casa de salud: Clínica / Hospital: Cama No: HC No:


Se comunicó al 911 Si: No: ¿Requirió ingreso hospitalario? Si: No:




I. DATOS GENERALES DEL(A) USUARIO(A)


Apellidos y nombres: Cédula de identidad / pasaporte No:


Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:


Sexo: Edad: Estado civil:
H M C S V D


Relación actual:


Idioma: Comunidad, pueblo o
nacionalidad:


Requiere traductor
o intérprete:


Si: No:


Lugar de residencia y dirección domiciliaria: Teléfonos:


Se encuentra en situación de migración: Si: No: Observaciones:
Estudios
cursados:


Ninguno Inicial: Básica: Bachillerato: Superior:


¿Abandonó sus
estudios?


Si: No: A qué nivel
los
abandonó:


Inicial: Básica: Bachillerato: Superior: Técnica:


Por qué abandonó sus estudios:


Realiza actividades
laborales con su
consentimiento


Si: No: Ocupación: Trabajo del hogar: Estudiante: Jubilado/a:
Empleado/a
público/a


Empleado/a
privado/a:


Desempleado/a:


Trabajador/a independiente:
Discapacidad: Si: No: Física: Si: No: Psicológica: Si: No:
Intelectual: Si: No: Sensorial: Si: No:
Porcentaje de incapacidad (Carnet del CONADIS):
Alergias: Si: No: Especifique:
¿Usa medicamentos? Si: No: ¿Cuáles?




106


IV. RELATO DE LA VÍCTIMA SOBRE EL PRESUNTO AGRESOR


Número de agresores ¿Conoce usted al presunto agresor? Si: No: Parentesco


Nombres o alias del
presunto agresor/a: Relación con la víctima:


Dirección habitual o
ubicación del presunto/a
agresor/a


Ocupación:


Descripción física:








V. HISTORIA MEDICO LEGAL (Recuerde tener en consideración la edad de los niños, niñas y adolescentes para formular las preguntas que
constan a continuación).




Tipo de violencia:


Física Psicológica Sexual


Lugar de los hechos: Hogar Trabajo Vía Pública Institución educativa Otros Especifique


¿Qué ocurrió y cómo ocurrió?:








¿Utilizó intimidación?
(Realice esta pregunta
indirectamente tipo
conversatorio)


Verbal Física Arma blanca
Arma de
fuego


Objeto
contuso


Otros
Especifique


¿Cómo?




¿Usó alcohol o drogas? Si: No: ¿Cuáles?


¿Cuándo ocurrió? día: mes: año: Hora: H


Penetración: Si: No: Vaginal Anal: Oral:
¿Usó condón? Si: No: No sabe:
Besos:
Tocamientos:
Mordeduras:
Uso de objetos:
Usó dedos:
Usó los labios o la lengua:
¿Eyaculó el agresor?


SI NO No sabe:
SI NO No sabe:
SI NO No sabe:
SI NO No sabe:
SI NO No sabe:
SI NO No sabe:
SI NO No sabe:


Especifique:
Especifique:
Especifique:
Especifique:
Especifique:
Especifique:
¿En qué lugar?:


Se ha cambiado de ropa: SI NO ¿Trajo las prendas? SI NO


¿Cuáles prendas trajo?






¿Se ha
bañado?: SI NO ¿Se lavó? ano SI NO vagina SI NO boca SI NO


Recibió tratamiento médico: SI NO ¿En qué lugar recibió
atención médica?


Tratamiento recibido:


Ha sufrido hechos similares
anteriores: SI NO


¿Por el mismo
agresor? SI NO


¿Por otro
agresor? SI NO


¿Las ha denunciado? SI NO


¿Tuvo una evaluación ginecológica o proctológica
previa por este hecho? SI NO


¿Cuándo?
¿Le practicaron reconocimiento
médico legal?
SI NO




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


107


FISCALÍA GENERAL DEL ESTADO


ECUADOR




VI. EXAMEN GENERAL






























































1 Descripción general de la
víctima


2 Cabeza:


3 Cuello:


4 Tórax anterior y posterior:


5 Mamas:


6 Abdomen :


7 Regiones lumbares:


Recuerde:
1. Cada ítem del Examen General debe estar acompañado de fotografías de respaldo de su procedimiento.
2. En la primera foto debe constar su nombre, el número de caso, la hora de la primera fotografía y la fecha.
3. Ubique en el gráfico la región y las lesiones; en caso de niñez y adolescencia utilice el gráfico Tanner.
4. Relacione las regiones con los gráficos.
5. Usted debe realizar una descripción completa de las lesiones: tipo, forma, mecanismo, región anatómica, data; hematomas,


excoriaciones/erosiones, heridas, esguinces/luxación, fracturas simples/complicadas, TCE, lesiones viscerales, no se aprecia lesiones).
6. Si la víctima es mujer no olvide referir en las conclusiones su estado de gestación de encontrarse en gravidez.



8 Región glútea:


9 Miembros superiores:


9.1 Brazo


9.2 Antebrazo


10 Manos


11 Uñas:


12 Miembros inferiores:


13 Monte de Venus:


14 Vulva:


15 Vagina:


16 Escroto:


17 Pene:


18 Periné:


19 Región anal: ¡Error! Marcador no definido.


Recuerde:
1. Al concluir el examen no olvide tomar la última fotografía con su nombre, número de caso, hora de finalización del procedimiento y fecha.
2. Copia de las fotografías en formato físico quedan en archivo de su unidad únicamente con código de barras.
3. Usted es custodio del informe pericial y las fotografías digitales.
4. Cada procedimiento tiene una foto de inicio y una foto de fin.




108




VII. MUESTRA RECOGIDAS


FROTIS:


Bucal: Especifique:


Peneana: Especifique:


Vaginal: Especifique:


Anal: Especifique:


Perianal: Especifique:


MUESTRAS:


Sangre: Especifique:


Orina: Especifique:


Cabello: Especifique:


Otras: Especifique:


EVIDENCIAS: Uñas: Especifique:


Otras: Especifique:


VIII. ESTUDIOS SOLICITADOS:




IX. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES


1.- El(a) usuario(a) de nombres: ……………………………………………………..., es una persona de……………… años de edad




























































Microscópico en fresco


Coloración (investigación de
Espermatozoides)


Proteína P 30


Citobacteriológico


KOH


Histopatológico


ADN


Toxicológico


VIH (con consentimiento)


Hepatitis B


VDRL


Embarazo BHCG cuantitativa


Otros exámenes Especifique:




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


109


FISCALÍA GENERAL DEL ESTADO


ECUADOR


Observaciones:






































Dr. (a).
Perito (a) médico (a) legista


Acreditación del Consejo de la Judicatura No.
Mail:



















VISTA INFERIOR VISTA SUPERIOR




110
























VISTA DERECHA VISTA IZQUIERDA


VAGINA















Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


111


FISCALÍA GENERAL DEL ESTADO


ECUADOR




FORMULARIO DE INVENTARIO FOTOGRÁFICO


Hoja de Inventario
Número de Caso __________________________Número de
informe_______________________
Fecha/Hora
_______________________________Institución____________________________
__


Perito/Investigador__________________
Mail:_________________________________________


Ítem
N ro .


Cantidad Descripc ión de los ítem s












































112






In fo rmación de l caso (describa la in fo rmación pertinente de l caso que pueda ayudar
en e l aná lis is)






















Persona encargada _______________ Fecha/Hora__________ Número de
acreditación_________
Firma______________________




Fotografías (descripción )


1


2


3


4


5


6


7


8




9


10


11


12


13


14


15


16


17


18


19


20




Persona encargada ___________ Fecha/Hora__________ Número de
acreditación____________


Mail: ___________________________________________


Firma___________________________________________




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ECUADOR


FORMATO DE SOLICITUD DE ANALISIS DE LABORATORIO
Solicitud de Análisis de Laboratorio Recomendados por el Perito Forense
Número de Caso________________________ Número de
informe_____________________________
Fecha/Hora
_____________________________Institución______________________________
______ Perito/Investigador__________________
Nombre de la Víctima _____________________


Ítem N ro . Descripc ión de l ítem T ipo de aná lis is o aná lis is
requerido


P lazo











































Nota: Los números de ítems deben ser los mismos que los números usados en la
hoja de inventario
In fo rmación de l caso (describa la in fo rmación pertinente de l caso que pueda ayudar
en e l aná lis is)




















Persona que solicita ______________ Laboratorista que recibe_____________
Fecha/Hora__________
Firma______________________




114






FORMULARIO DE REFERENCIA




I. Datos del usuario/a








Apellido paterno Apellido materno Nombres Edad Sexo










años meses (Especifique)










Cédula de
identidad Lugar de residencia actual Dirección Domicilio Nº Telefónico de Referencia


Seguro de
Salud












Provincia Cantón Parroquia


2, Datos del Acompañante




Apellido paterno Apellido materno Nombres Edad Sexo










años meses




Cédula de
identidad Lugar de residencia actual Dirección Domicilio Nº Telefónico de Referencia






17




II. REFERENCIA O DERIVACIÓN








1. Datos Institucionales








Institución del sistema Establecimiento Distrito/Área Historia clínica No.






















Refiere a: Fecha








Institución del sistema Establecimiento de Salud Servicio Especialidad/subespecialidad día mes año




2. Motivo de la referencia








REQUIERE VALORACIÓN MÉDICA Y PSICOLÓGICA POSTERIOR A EVENTO Y05 (VIOLENCIA SEXUAL)








3. Resumen del cuadro clínico




















4. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos























5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF




1




2




3








6. Tratamientos y procedimientos terapéuticos realizados






















7. Reporte de actividades realizadas en la unidad de (referencia para uso interistitucional)
































Nombre del profesional:


Código: Firma:





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ECUADOR


Anexo 14: Recomendaciones para preparación de las audiencias
Es necesario que los peritos en delito sexual que laboran en las Salas de
Primera Acogida sepan cómo proceder antes y durante una audiencia de
juzgamiento.
“Los Peritos, son aquellas personas que acrediten tener experticia en una determi-
nada profesión, ciencia, disciplina, arte u oficio”29. Los peritos pueden ser o no titulares:
son peritos titulares los que tienen título oficial de una ciencia, técnica o arte cuyo ejercicio
esté reglamentado por la ley ecuatoriana. Son peritos no titulares los que, careciendo de tí-
tulo oficial, tienen, sin embargo, conocimientos o práctica especiales en alguna ciencia, técnica
o arte. El Fiscal se valdrá de peritos titulares, en todos los casos cuando sea posible.


El artículo 511 del COIP establece que las y los peritos deberán:


1. Ser profesionales expertos en el área, especialistas titulados o con conocimientos, expe-
riencia o experticia en la materia y especialidad, acreditados por el Consejo de la Judi-
catura.


2. Desempeñar su función de manera obligatoria, para lo cual la o el perito será designado
y notificado con el cargo.


3. La persona designada deberá excusarse si se halla en alguna de las causales establecidas
en este Código para las o los juzgadores.


4. Las o los peritos no podrán ser recusados, sin embargo el informe no tendrá valor alguno si
el perito que lo presenta, tiene motivo de inhabilidad o excusa, debidamente comprobada.


5. Presentar dentro del plazo señalado sus informes, aclarar o ampliar los mismos a pedido
de los sujetos procesales.


6. El informe pericial deberá contener como mínimo el lugar y fecha de realización del pe-
ritaje, identificación del perito, descripción y estado de la persona u objeto peritado, la
técnica utilizada, la fundamentación científica, ilustraciones gráficas cuando corresponda,
las conclusiones y la firma.


7. Comparecer a la audiencia de juicio y sustentar de manera oral sus informes y contestar
los interrogatorios de las partes, para lo cual podrán emplear cualquier medio.


8. El Consejo de la Judicatura organizará el sistema pericial a nivel nacional, el monto que se
cobre por estas diligencias judiciales o procesales, podrán ser canceladas por el Consejo
de la Judicatura.


De no existir persona acreditada como perito en determinadas áreas, se deberá contar con
quien tenga conocimiento, especialidad, experticia o título que acredite su capacidad para
desarrollar el peritaje. Para los casos de mala práctica profesional la o el fiscal solicitará una
terna de profesionales con la especialidad correspondiente al organismo rector de la materia.




116


Cuando en la investigación intervengan peritos internacionales, sus informes podrán ser incor-
porados como prueba, a través de testimonios anticipados o podrán ser receptados mediante
video conferencias de acuerdo a las reglas del presente Código.


El artículo 572 expresa que son causas de excusa y recusación de las o los juzgadores, en este
caso también de los peritos, las siguientes:


1. Ser cónyuge, pareja en unión de hecho o pariente dentro del cuarto grado de consangui-
nidad o segundo de afinidad de alguna de las partes, de su representante legal, de su
mandatario o de sus defensores.


2. Ser acreedor, deudor o garante de alguna de las partes, salvo cuando sea de las entidades
del sector público, de las instituciones del sistema financiero o cooperativas. Da lugar a la
excusa o recusación establecida en este numeral solo cuando conste el crédito por docu-
mento público o por documento privado reconocido o inscrito, con fecha anterior al juicio.


3. Tener juicio con alguna de las partes o haberlo tenido dentro de los dos años precedentes
si el juicio es civil y cinco años si el juicio es penal. La misma regla se aplicará en el caso
de que el juicio sea con su cónyuge, pareja en unión de hecho o pariente dentro del cuarto
grado de consanguinidad o segundo de afinidad.


4. Tener interés personal en la causa por tratarse de sus negocios, de los de su cónyuge,
pareja en unión de hecho o de sus parientes dentro del cuarto grado de consanguinidad o
segundo de afinidad.


5. Ser asignatario, donatario, empleador o socio de alguna de las partes.


6. Fallar en otra instancia y en el mismo proceso la cuestión que se ventila u otra conexa
con ella.


7. Intervenir en el proceso como parte, representante legal, apoderado, juzgador, defensor,
fiscal, acusador, perito, testigo o intérprete.


8. Tener amistad íntima o enemistad manifiesta con alguno de los sujetos procesales.


9. Ser penado, multado o condenado en costas en la causa que conoce, en caso de que la
sanción sea impuesta por otro juzgador.


10. Tener vínculo con las partes, la víctima o sus defensores por intereses económicos.


11. Dar consejos o manifestar su opinión sobre la causa.


12. No sustanciar el proceso en el triple del tiempo señalado por la ley.


En relación a las pericias
El artículo 498 del COIP establece que los medios de prueba son: el documento, el testimonio y
la pericia. Una o un perito puede ser a su vez una o un perito técnico cuando realiza la pericia
o, una o un perito testigo, cuando se le solicita su testimonio. Por lo tanto, su rol puede estar
presente en dos momentos durante el proceso.




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


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ECUADOR


El artículo 501 del COIP expresa que el testimonio es el medio a través del cual se conoce la
declaración de la persona procesada, la víctima y de otras personas que han presenciado el
hecho o conocen sobre las circunstancias del cometimiento de la infracción penal. El artículo
505 dice que los peritos sustentarán oralmente los resultados de sus peritajes y responderán al
interrogatorio y al contrainterrogatorio de los sujetos procesales.


El nuevo COIP trae como innovación el rediseño de la prueba pericial (directa e indirecta), en
presentación en un nuevo modelo de audiencias y valoración ,mediante el convencimiento más
allá de toda duda razonable para condenar, abandonando tanto al método de valoración de la
prueba fundado en la sana crítica como al estándar de la certeza y, en su lugar, asumiendo nue-
vos criterios de valoración de la prueba “teniendo en cuenta su legalidad, autenticidad, someti-
miento a cadena de custodia y grado actual de aceptación científica y técnica de los principios
en que se fundamenten los informes periciales”.


El o la Jueza podrá, por su propia iniciativa o por reclamación de las partes
presentes o de sus defensores, hacer a los peritos, cuando produzcan sus con-
clusiones, las preguntas que estime pertinentes y pedirles las aclaraciones ne-
cesarias.


Consideraciones generales previas a una audiencia
1. Tener siempre en cuenta:


Si conoce y anticipa que va a ser llamado a un proceso legal, se recomienda revisar sus archi-
vos, buscar un orden, así como la información completa con precisión. Cualquier profesional
puede estar convocado a un proceso legal cualquier momento.


2. Reflexione respecto de su rol, prepárese (18) (19)


• Conozca las leyes que regulan su profesión y su función.


• Conozca los procedimientos estandarizados en el país para su trabajo.


• Conozca los códigos de ética que rigen su profesión.


• Conozca su mandato legal.


• Conozca su rol como peritoanalista y su rol como perito testigo en un tribunal. Piense
en las diferencias entre ambos roles.


• Piense en sus fortalezas y sus debilidades como perito testigo y trabaje en sus debi-
lidades.


3.- Probablemente sea llamado como testigo experto. El proceso implica una examinación y una
contra-examinación. El fiscal le hará preguntas:


• Lleve su identificación personal y laboral.


• Conozca la naturaleza de su trabajo y la metodología utilizada en su estudio; el testi-




118


monio debe enfatizar que el empleo y la paga no están conectados con la evaluación
que realizó sino que es su trabajo y que está debidamente capacitado.


• Busque datos y literatura que apoyen su opinión, así como datos y literatura científi-ca
que apoyan una opinión distinta.


• Su trayectoria no es suficiente, debe citar estudios recientes para sostener lo que ha
formulado en su evaluación. Los profesionales deben sostener su testimonio en
bases científicas.


• Evite términos técnicos. Explique esos términos en lenguaje simple, comprensible
para el tribunal.


• Responda sólo lo que se le pide que responda. No de su opinión cuando no le piden.


• De respuestas claras, concisas y cortas.


4. Contra-examinación de la Defensa: Posteriormente la defensa también puede hacerle
preguntas. Esta parte es diferente de la examinación inicial. Usualmente es hostil y desagrada-
ble, pues el trabajo del defensor es desacreditar al adversario. El proceso de contra-examina-
ción puede incluir un ataque a los siguientes puntos:


• Las audiencias suelen ser hostiles y desagradables, esto es parte del funcionamien to
del proceso legal.


• Su educación y su experiencia pueden ser cuestionadas.


• Su currículum vitae será revisado con claridad microscópica, y los errores serán resal-
tados. Si usted alega más formación de la que tiene, eso puede salir a la luz.


• Sea honesto con su currículum y sus credenciales.


• El abogado puede alegar que usted está tomando una posición que es inconsistente
con posiciones previas o testimonios previos.


• Su historial personal, sus antecedentes penales, sus pagos de pensión alimenticia, sus
registros de juicios anteriores, su historia marital y legal y cualquier asunto público son
material para los abogados defensores y fiscales. Téngalo siempre en cuenta.


• La decisión final la toma el juez, no debe dar un veredicto, tan sólo presente lo que
usted encontró y permítale al juez hacer su trabajo. A usted no le corresponde dar una
opinión legal, sino técnica y científica desde el contexto de estudios e investigaciones
científicas.


4. Sobre el testimonio:


• No es necesario testificar sobre una conclusión u opinión que usted no ha determinado
personalmente.


• Si usted llega a una conclusión, asegúrese de que la misma se apoya en datos científi-
cos, un cuerpo sustancial de literatura científica profesionalmente aceptada (journals).




Atención Integral
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ECUADOR


• No es necesario ser categórico, evite conclusiones inapropiadas o alegaciones for-
zadas por los abogados. Solo diga lo que usted conoce, no lo que el fiscal o el juez
quieren escuchar. Sus respuestas deben sostenerse en lo que usted hizo respecto al
caso, y en la literatura que apoya lo que usted encontró. No elucubre nada, refié rase
únicamente a su trabajo en función dela pericia que usted realizó. Jamás de un juicio
de valor respecto a una persona que usted no analizó.


5. Preparación para un juicio:


• Incluya la revisión de todos los documentos que pueden afectar su testimonio en cual-
quier manera.


• Prepárese psicológicamente y esté calmado.


• Haga un juego de roles, con el fiscal o con un abogado para prepararse.


• Cualquier petición de protección debe hacerse cuando se considere necesario.


Acudiendo a la audiencia de procesamiento de juzgamiento oral
1. Es responsabilidad del perito acudir a las audiencias, las mismas que deben ser notifica-


das con por lo menos 72 horas de anticipación. El artículo 575 del COIP dice cuando se
convoque a la celebración de una audiencia o se adelante un trámite especial,
deberá notificarse al menos con setenta y dos horas de anticipación a las partes,
testigos, peritos y demás personas que intervendrán en la en la actuación, salvo
en los casos de delitos flagrantes.


2. El perito debe acudir a la audiencia con al menos quince minutos de anticipación portando
la cédula de ciudadanía y vestido con traje semi formal.


3. Luego de constatar la presencia de los testigos, el perito debe ser trasladado a una sala
de peritos.


4. El perito tiene la obligación de revisar el expediente del caso antes de que se desarrolle la
audiencia y llevar el expediente a la misma.


Durante la audiencia
El artículo 615 dice la o el presidente del tribunal procederá de conformidad con las siguientes
reglas:


1. Después del alegato de apertura, ordenará la práctica de las pruebas solicitadas por la o
el fiscal, la víctima y la defensa pública o privada.


2. Durante la audiencia, las personas que actúan como peritos y testigos deberán prestar
juramento de decir la verdad y ser interrogadas personalmente o a través de teleconfe-
rencia.




120


3. Su declaración personal no podrá ser sustituida por la lectura de los registros en que
consten anteriores versiones, declaraciones u otros documentos que las contengan, salvo
el caso de prueba anticipada. La declaración de los testigos se sujetará al interrogatorio y
contrainterrogatorio de los sujetos procesales.


4. Los peritos deberán exponer el contenido y las conclusiones de su informe y a continua-
ción se autorizará a interrogarlos. Los interrogatorios serán realizados primero por la parte
que ha ofrecido esa prueba y luego por las restantes.


5. Si en el juicio intervienen como acusadores la o el fiscal y la o el defensor público o
privado que representa a la víctima o el mismo se realiza contra doso más personas proce-
sadas, se concederá sucesivamente la palabra a todos las y los acusadores o a todas las
personas acusadas, según corresponda.


6. El tribunal podrá formular preguntas al testigo o perito con el único fin de aclarar sus
testimonios.


7. Antes de declarar, las y los peritos y testigos no podrán comunicarse entre sí ni ver ni oír
ni ser informados de lo que ocurre en la audiencia.


Recomendaciones para el testimonio del o la perito durante la audiencia
1. Debe fijar bien el motivo de la intervención, utilizando material que le asegure una res-


puesta estandarizada, organizada, adecuada y sin prejuicios.


2. El perito podrá ser interrogado sobre su formación académica, con énfasis en los antece-
dentes que acrediten su conocimiento científico y técnico sobre la experticia que realizó y
su experiencia profesional.


3. Debe comprender la pregunta para que su respuesta vaya de acuerdo al informe emitido,
si no entiende la pregunta puede solicitar que se le repita.


4. Hacer pausas, pensar antes de contestar y contestar solo lo que le preguntan.


5. No aumentar el tema o desviar la atención a otros.


6. Decir la verdad y no sacar conjeturas.


7. Contestar con una voz fuerte y segura, demostrando abiertamente que no existen secretos.


8. No buscar al fiscal o a la defensa como apoyo cuando está testificando, fijar la mirada
hacia el tribunal.


9. Utilizar un lenguaje entendible en la audiencia.


10. Antes de contestar al abogado de la defensa hacer una pausa, el fiscal tal vez quiera hacer
una objeción.


11. Prepararse para esperar por varias horas.


12. El perito responderá de forma clara y precisa las preguntas que le formulen las partes,




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


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ECUADOR


teniendo el derecho a consultar el documento, notas escritas con la finalidad de funda-
mentar y aclarar sus respuesta.


En caso de ser citado como testigo experto:


• Debe tener un conocimiento que el común de las personas no tiene.


• Debe asistir en la toma de decisión por parte del o la jueza (no olvide que es el o la
jueza quien toma la decisión, mientras que usted informa desde su ciencia)


• La metodología utilizada para llegar a las conclusiones que usted plantea debe ser
confiable y relevante. No asuma nada respecto a un caso, limítese a presentar lo que
encontró, no lo que usted cree que ocurrió.


Consideraciones sobre la inadmisión de una prueba
El artículo 454 del COIP 2 establece que toda prueba o elemento de convicción obtenidos con
violación a los derechos establecidos en la Constitución, en los instrumentos internacionales
de derechos humanos o en la Ley, carecerán de eficacia probatoria, por lo que deberán excluirse
de la actuación procesal. Se inadmitirán aquellos medios de prueba que se refieran a las con-
versaciones que haya tenido la o el fiscal con la persona procesada o su defensa en desarrollo
de manifestaciones pre-acordadas.


Los partes informativos, noticias del delito, versiones de los testigos, informes periciales y
cualquier otra declaración previa, se podrán utilizar en el juicio con la única finalidad de recor-
dar y destacar contradicciones, siempre bajo la prevención de que no sustituyan al testimonio.
En ningún caso serán admitidos como prueba.


El artículo 455 del COIP 2 establece que la prueba y los elementos de prueba deberán tener un
nexo causal entre la infracción y la persona procesada, el fundamento tendrá que basarse en
hechos reales introducidos o que puedan ser introducidos a través de un medio de prueba y
nunca, en presunciones.




122


XII Referencias
1. Estado Ecuatoriano. Ley Orgánica de Salud. Ley 67, Registro Oficial Suplemento 423.


Ecuador 2006


2. Estado Ecuatoriano. Código Orgánico Integral Penal. Registro Oficial Nro. 180. Ecuador
2014


3. The Sphere Project. "The Sphere Project. Humanitarian Charter and minimum response
in Humanitarian Response" Southampton: Belmont Press Ltd. 2011


4. Pereira A, Souza da Silva R, De Camargo CL. Volviendo a los planteamientos de la
atención sensible. Enfermería Global; 2012


5. Fiscalía General del Estado. Instructivo para la aplicación de Protocolo para peritajes
forenses VIF-delitos sexuales y lesiones cuando la vida de la víctima no corre riesgo
por las lesiones. Quito; 2014


6. Estado Ecuatoriano. Ley de Derechos y Amparo del Paciente. Ecuador; 1995


7. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Guía de Atención integral en Violencia de
Género Quito; 2012.


8. Vidales Laura. Contención Emocional en la Urgencia Psiquiátrica. [Internet]. 2014
[citado el 14 mayo 2014]. Disponible en: http://psicopedagogia.weebly.com/
uploads/6/8/2/3/6823046/contencion_emocional.pdf


9. Manual de cadena de Custodia de la Policía Nacional. Quito - Ecuador; 2007.


10. Consejo Nacional de las Mujeres. Género y discapacidad. Discapacidad y Género. Una
cuestión de derechos. Quito, 2007


11. Comisión de Transición hacia el Consejo de la Mujeres y la Igualdad de género. ¿Sa-
bías qué? Un Glosario Feminista. Quito; 2010


12. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. "Norma y protocolo de Atención Integral de la
Violencia de Género, intrafamiliar y sexual por ciclos de vida" Quito; 2009.


13. INEC. Comisión de transición para la Definición de la institucionalidad pública que
Garantice la igualdad Entre Hombres y Mujeres. “Estudios de caso sobre condiciones
de vida, inclusión social y cumplimento de derechos humanos de la población LGBTI
en el Ecuador”. Quito; 2013.


14. OPS. Salud Mental y Desastres. “Intervención en Crisis”; [Internet]. 2007 [citado el 5
abr 2014]. http://www.ops.org.bo/textocompleto/nde28704.pdf


15. Estado Ecuatoriano. Código de la Niñez y Adolescencia. 2003


16. Vanesis P. "Forensic medicine, past, present and Future". Medicine, Crime and punish-
ment. 2004 Diciembre; 364.




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


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17. Fiscalía General del Estado. Reglamento del Sistema Especializado Integral de Investi-
gación, de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Quito; 2014.


18. Farlex. TheFreeDictionary. [Internet]. 2014 [citado el 5 mar 2014]. Disponible en http://
es.thefreedictionary.com/negligencia


19. Estado Ecuatoriano. Ley Orgánica de Discapacidades. Registro Oficial Nº 796. Quito;
2012.


20. Estado Ecuatoriano. Código Penal, legislación Conexa, Concordancias, Jurisprudencia.
Quito 2010.


21. Convención sobre la Eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer.
"Recomendación general Nº 28 relativa al artículo 2 de la Convención sobre la Elimina-
ción de todas las formas de discriminación contra la Mujer". 2010


22. U.S. Preventive Services Task Force, Screening for Family and Intimate Partner Violen-
ce: Recommendation Statement Annals of Family Medicine. 2004


23. Estado Ecuatoriano. Ley Contra la Violencia a la Mujer y la Familia. Quito 1995


24. Asamblea Constituyente 2008. Constitución del Ecuador. Registro Oficial 449. 2008.


25. Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito. El uso del anticipo de prue-
ba para disminuir la revictimización de los niños, niñas y adolescentes en la República
de Panamá. Opinión Técnica Consultiva N° 001/2014 [Internet]. 2014 [citado el 5 de
nov 2014]; Disponible en:


http://www.unodc.org/documents/ropan/Technical_Consultative_Opinions_2014/
OTC_001_2014.pdf


26. Slaikeu K. Intervención en Crisis: Manual para práctica e investigación México:
El Manual Moderno; [Internet]. 2014 [citado el 23 jun 2014] http://es.scribd.com/
doc/243092724/Intervencion-en-Crisis-Manual-para-Practica-e-Investigacion-Karl-A-
Slaikeu-docx


27. Cerezo Huerta Héctor. Principios clínicos rectores de la intervención en crisis. [Inter-
net]. 2005. [citado el 14 nov 2014]. Disponible en:


http://intervencionencrisisydesastres.wordpress.com/2005/07/02/principios-clinicos-
rectores-de-la-intervencion-en-crisis/


28. García Ramos Juan Carlos. Primeros Auxilios Psicológicos para intervenir con personas
en Crisis Emocional. [Internet]. 2010 [citado el 14 nov 2014]. Disponible en: http://
psicoaymara.wordpress.com/2010/08/06/45/




124


29. González Andrade Fabricio E nuevo Código de la Niñez y Adolescencia y la Prueba del
ADN [Internet] 2004[citado el 13 nov 2014]. Disponible en: http://books.google.com.
ec/books?id=H1SqvbYw2hgC&pg=PA16&dq=El+Nuevo+Codigo+de+la+Ninez+y+la+A
dolescencia+y+la+Prueba+...&hl=es-419&sa=X&ei=Y3RrVMKlEdDdsASA6YJA&ved=
0CB0Q6AEwAA#v=onepage&q=El%20Nuevo%20Codigo%20de%20la%20Ninez%20
y%20la%20Adolescencia%20y%20la%20Prueba%20...&f=false


30. Banderas García, P. (2014). Calendario de controles y exámenes a realizarse. Quito.
Recuperado el martes 18 de Noviembre de 2014


31. Ministerio Salud Pública del Ecuador. Guía de Atención integral de las Infecciones de
Transmisión Sexual. (2011). Quito, Pichincha, Ecuador.


32. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Guía de prevencion y control de la transmisión
materno infantil de VIH y Sífilis Congénita, y de la Atención Integral de Niños/as con
VIH/Sida. [Internet] 2013 [Citado el 10 de nov de 2014]. Disponible en:


http://instituciones.msp.gob.ec/images/Documentos/vih/Guia_de_prevencion_con-
trol_trasmision_materno_infantilVIH.pdf




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


125


Abreviaturas utilizadas
CIE Clasificación Internacional de Enfermedades


COIP Código Orgánico Integral Penal


COS Código Orgánico de Salud


EPI Reporte epidemiológico obligatorio


GLBTI Gays, lesbianas, bisexuales, transexuales, intersexuales


FGE Fiscalía General del Estado.


LOS Ley Orgánica de Salud


MSP Ministerio de Salud Pública


NNA Niños, niñas y adolescentes


RDACAA Registro diario automatizado de consultas y atenciones ambulatorias


SPA Salas de Primera Acogida


SNMLCF Sistema Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses


UAPI Unidad de atención de peritaje integral.


VIH Virus de inmunodeficiencia adquirido.


ARCSA Agencia Nacional de Regulación , Control y Vigilancia Sanitaria




126


Grupo de redacción
Ana Jácome Consultora
Juan Villalobos Universidad Politécnica Salesiana
Gabriel Tenorio Universidad de Loja
Edison Martínez Universidad Salesiana
Sofía Cañadas Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y control MSP
Myriam Pérez Ministerio Coordinador de Desarrollo Social
Fabricio González Consultor Universidad Central del Ecuador
Ariadna Reyes Fiscalía General del Estado


Grupo de Validación:
Alejandra Guerrón ONU Mujeres
Ana Saltos Dirección de Género del Ministerio del Interior del Ecuador
Ana Vera Asesora Ministerio de Salud Pública del Ecuador


Augusta Valencia
Dirección Jurídica de la Comisión de Transición hacia el Consejo
de las Mujeres e Igualdad de Género del Ecuador


Carlos Villavicencio Consejo Nacional de la Niñez y Adolescencia del Ecuador
Carolina Zevallos Asesora Ministerio de Salud Pública del Ecuador
Christian Paula
David Hidrovo


Ministerio de Justicia, Derechos Humanos y Cultos del Ecuador
Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud. MSP


Gabriela Aguinaga Dirección Nacional de Normatización
Helena Carrión Fiscalía General del Estado del Ecuador


Ibeth Orellana


Javier Cárdenas


Comisión de Transición hacia el Consejo de las Mujeres e Igual-
dad de Género del Ecuador
Dirección Nacional de Primer Nivel de Atención en Salud.


Johanna Barragán Agencia Española de Cooperación internacional (AECID)
José Ignacio Almeida Consejo de la Judicatura del Ecuador
José Tupac Yupanqui Consejo Nacional de la Niñez y Adolescencia del Ecuador
Lorena Castellanos Pasante Ministerio de Salud Pública del Ecuador
Marcia Elena Álvarez Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA)
María Sol Espinoza Consejo Nacional de Igual de Discapacidades del Ecuador
Marisa Romero Ministerio de Educación del Ecuador
Nidia Rodríguez Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control


Rocío Nasimba Defensoría del Pueblo del Ecuador


Sandra Barral
Unidad de Salud Mental en la Dirección Nacional de Promoción
de la Salud MSP


Sandra Duque Hospital Baca Ortiz




Atención Integral
en Violencia de Género Norma Técnica 2014


127


Revisado:
Patricio Aguirre Arauz Director Nacional de Derechos Humanos, Género e Inclusión


– MSP


Adita Jácome Villalva


Ana Luz Ávila Ávila


Tatiana Medina Villacreses


Dirección Nacional de Derechos Humanos, Género e Inclu-
sión- MSP


Dirección Nacional de Derechos Humanos, Género e Inclu-
sión- MSP


Dirección Nacional de Derechos Humanos, Género e Inclu-
sión- MSP


Dra. Ximena Raza


Dra. Martha Gordón


Dirección Nacional de Normatización


Dirección Nacional de Normatización




EMBAJADA
DE ESPAÑA
EN ECUADOR FISCALÍA GENERAL DEL ESTADO


ECUADOR




2014 Atención Integral en Violencia de Género Norma Técnica 2 Código 613...
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